clase 03. medidas en epidemiologia
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Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiología Clínica
Escuela de Medicina-USAT
Instituto Efectividad Clínica y
Sanitaria IECS -
www.iecs.org.ar
El fenómeno epidemiológico se
percibe cuando se presenta
más de un caso, es decir
cuando hay indicios de que un
problema de salud se esta
propagando
Conocer las principales tipos de medidasusadas en epidemiología: Medidas de frecuencia
Medidas de asociación
Medidas de impacto
4
Tipo:
Categórica/cualitativa
Numérica/cuantitativa
Escala:
Categórica/cualitativa
Numérica/cuantitativa
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Nominal
Ordinal
Razón
Proporción
Medidas de frecuencia o distribuciónresponden a:
› ¿Cuánto?, ¿Cuántos?, ¿Qué tanfrecuentemente?, ¿Qué tan probable?,¿Qué tan riesgoso?.
Medidas de asociación responden a:
› ¿Cuál es la fuerza de la asociación?
Medidas de impacto responden a:
› ¿Qué tan importante?
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Medidas de
Frecuencia de
enfermedad
Medidas de
Asociación
(de efecto)
Medidas de
Impacto
Incidencia PrevalenciaMedidas de
Diferencia
Absoluta
Medidas de
Diferencia
Relativa o
de Razón(Riesgo Relativo)
7
Impacto de
remover la
exposición
sobre los
expuestos
Impacto de
remover la
exposición
en la
población• Incidencia
Acumulada
• Proporción
de Incidencia
• Puntual
• Periodo • Diferencia
de riesgo
• Exceso
de riesgo
• Riesgos
Atribuible
• Razón de
Riesgo
• Razón de
Incidencia
Acumulada
• Razón
de tasas
• Razón de
Tasa de
Incidencia
• Densidad de
Incidencia
• Tasa de
Incidencia • Número
necesario a
tratar
• Riesgo
Atribuible
• Exceso de
Riesgo
• Riesgo
Atribuible
Poblacional
• Riesgo
Atribuible
Porcentual
• Fracción
Etiológica
Porcentual
• Riesgo
Atribuible
Poblacional
Porcentual
• Fracción
Atribuible
Poblacional
• Odds Ratio
• OR prevalencia
• Odds de
Prevalencia
De recuentos o frecuencia absoluta
Indica la magnitud de un evento o característica,es decir, las veces que ésta se repite en número depersonas, episodios o eventos.
Ejemplos: número de personas expuestos aplomo, número de mujeres y hombres afectadospor cáncer de páncreas, número total de viviendascomprometidas.
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MEDICIONES USADAS EN
EPIDEMIOLOGIA
De frecuencia relativa
Para comparar adecuadamente la frecuencia de loseventos de salud es necesario construir una medida quesea independiente del tamaño de la población en la que serealiza la medición.
Estas medidas se obtienen, en general, relacionando elnúmero de casos (numerador) con el número total deindividuos que componen la población (denominador).
Las más usadas son:
RAZONES, INDICES, PROPORCIONES Y TASAS
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MEDICIONES USADAS EN
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
Incidencia:
› Incidencia acumulada
› Densidad de Incidencia
3 aspectos esenciales SIEMPRE deben estar claros:
Tiempo (cuándo)
Qué es un caso (definición de caso)
Población (quién y dónde)
Casos Existentes/población de
referencia
› Definición de caso
› Población
Prevalencia de punto.
Enfermedad particular en un único punto o
momento en el tiempo (“fotografía”),
Prevalencia de periodo
Enfermedad particular en un periodo de tiempo
Medición de la
Frecuencia de la Enfermedad
N° de personas con la enfermedad
en un período y lugar determinado
Número de personas de la
población en el período y
lugar
X 10n
Tasa de
Prevalencia
Factores que influyen:
La gravedad de la enfermedad: si muchas de las
personas que contraen la enfermedad mueren, su
tasa de prevalencia disminuye.
La duración de la enfermedad: si una
enfermedad dura poco tiempo, su tasa de
prevalencia será menor.
El número de casos nuevos: si son muchas las
personas que contraen la enfermedad su tasa de
prevalencia será mayor.
Diabetes: alta prevalencia y baja
incidencia
Resfriado común: alta incidencia
y baja prevalencia
•Mayor
duración
•Prolongación
de la vida de
los pacientes
•Aumento de
casos nuevos
•Inmigración de
casos
•Emigración de
personas sanas
•Inmigración de
personas
susceptibles
•Mejora del
diagnóstico
Menor duración
de la enfermedad
Tasa de letalidad
elevada
Disminución de
casos nuevos
Inmigración de
personas sanas
Emigración de
casos
Aumento de la
tasa de curación
de los casos
Factores que influyen sobre
la tasa de prevalencia
Nuevos casos:
› Estudio sobre efecto de la simvastatina en
la ocurrencia de Infarto de Miocardio
› Ocurrencia de gonorrea en adolescentes.
› Se refiere al número de casos nuevos de
una enfermedad que se presentan en
una población en un tiempo determinado, generalmente un año.
Tasa de Incidencia
N° de personas que contraen enfermedad
en un período y lugar determinado
N° de personas de la población
en dicho período y lugar
X 10n
Incidencia de Dengue* 2001
0 casos (9 países)
ArubaBahamasBermudaIslas CaymánCuraçãoGuadalupeIslas Turkas & Caicos
1 a 9 (5 países)
Dominica St. Vincent & Grenadines
Jamaica
<1 (2 países)
* por 100.000 habitantes
10 a 99 (14 países)
Grenada
R.D.
Antigua y BarbudaGrenadaIslas Vírgenes BritánicasMonserrat
Hawaii
Trinidad y Tabago
>100 o más (14 países)
Barbados
P.R.St. Kitts y NevisAnguilla
St. Lucia
Incidencia acumulada: Población es fija
se utiliza una proporción
2390 mujeres 16-49 años sin bacteriuria
en 1973: 482 usaban ACO
en 1976: 27 de las que usaban ACO tenían
bacteriuriaIA = casos nuevos de una enfermedad en un periodo
Total de la población a riesgo
IA= 27/482= 5,6 en el periodo de 3 años
Densidad de Incidencia (incidencia
persona tiempo) : Población inestable
Denominador es el tiempo durante el cual los
individuos estuvieron expuestos a la ocurrrencia
del evento en un periodo especifico
Casos nuevos de una enfermedad en un periodo
Total persona tiempo de observación
En riesgo: 4
Eventos: 2Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
Eventos: 2
Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
individuos en riesgo: 4
Eventos: 2
Tiempo en riesgo:
1x2+2x1+1x3=7
Individuos en riesgo: 4
Eventos: 2
Incidencia Acumulada (%)
2/4= 50% 2/4=50
Densidad de Incidencia (x 100 personas-mes)
2/11=18,2% 2/7=28.6%
10 Episodios de una enfermedad en una
Población de 20
1990
A S O N D E F M A M J J A S O N D0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1991
Oct. 1 Abr. 1 Sept. 30
Verde no padeció la enfermedad.
Rojo padeció la enfermedad.
DIP P: prevalencia puntual
I: Incidencia
D: duración
Tasa
La tasa se calcula dividiendo el número de
casos por el número de personas de la
población y se expresa como casos por 10n
personas.
Tasas crudas: incluyen a toda la población.
Tasas específicas: consideran diferenciasentre subgrupos (edad, género grupoétnico, etc.)
Tasas ajustadas o estandarizadas (sirvenpara hacer comparaciones sumariasvalidas entre 2 o mas grupos poblacionalesque difieren en edad u otra característicaque se quiera ajustar.
Tasas:
Están compuestas por un numerador que expresa
la frecuencia con que ocurre un suceso (por
ejemplo, 973 muertes por cáncer de mama en
1999 en Chile) y un denominador, dado por la
población que está expuesta a tal suceso
(7.583.443 mujeres).
Cuando en el denominador se trata de población
general, para fines del cálculo de la población
expuesta, se usa como convención la existente al
30 de junio en ese lugar durante ese año (mitad
de año).
Por razones prácticas, el cociente obtenido se
amplifica por algún múltiplo de 10 (ya sea 1.000,
10.000, 100.000).
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Tasa de Ataque
N° de enfermos de una
determinada enfermedad
Personas expuestas
al riesgo para esa
enfermedad
X 100
Es la probabilidad de que una persona
expuesta al factor de riesgo desarrolle la
enfermedad
Es una tasa de incidencia que se utiliza cuando ocurre un número
elevado de casos en períodos cortos de tiempo. Se expresa como un
porcentaje.
Medida de gravedad de una enfermedad
N° de muertes de una enfermedad en un
período determinado
N° de casos diagnosticados de la
enfermedad en el mismo período
X 100
Tasa Bruta de Mortalidad
Número de muertes en un
período y lugar determinado
Población total durante dicho
período y lugar
X 10n
Tasa de Mortalidad Específica por
Edad y Sexo
Total de muertes en un grupo de edad y
sexo de la población de una zona definida
durante un período determinado
Población total estimada del mismo grupo
de edad y sexo en la misma zona y durante
el mismo período
x10n
Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Incidencia Mortalidad
Incidencia 25,96 28,24 27,94 32,03 27,06 30,28 31,98 31,57 37,66 37,22 37,88
Mortalidad 12,09 9,85 11,26 12,01 13,23 12,7 12,93 11,29 11,72 11,96 10,76
incidencia
mortalidad
Incidencia y mortalidad por cáncer de mama femenina
Costa Rica 1990-2000(tasas ajustadas por 100 000 mujeres)
Incidencia por cancer de m am a segun grupo de edad.
Costa Rica 1990-1999( cifras absolutas y tasas por 100.000 mujeres .)
Fuente: Ministerio de Salud,Unidad de Estadistica, Registro Nacional de Tumores
0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y +
grupo edad
0
100
200
300
400
500
600
ca
so
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
Ta
sa
po
r 10
0.0
00
mu
jere
s
casos tasa
casos 0 0 0 0 7 39 140 311 496 593 464 456 388 418 315 499
tasa 0 0 0 0 0,48 2,68 10,06 26,08 52,53 82,26 82,78 99,89 101,46 135,2 137,35 139,76
Número de muertes de menores de
un año de edad en un año y lugar
determinado
Número de nacidos vivos
en el mismo año y lugar
X 1000
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Muertes maternas relacionadas con
el embarazo, parto y puerperio en un
año y lugar determinado
Total de nacimientos en ese
año y lugar
X 10n
Tasa Mortalidad Materna Costa RicaTasa por 10.000 hab.
Año Tasa
1970 11.3
1980 2.1
1990 1.5
2000 3.6
Mortalidad Materna en Costa Rica
1990-2003
Fuente: Ministerio de Salud
Incidencia 1995-2003 Mortalidad 2000-2005
Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud INEC
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Razones: expresan la relación entre dos
sucesos. A diferencia de las tasas el
numerador no está incluido en el
denominador y no hacen referencia a
una población expuesta.
En éste caso, la interpretación del
cociente no alude a una probabilidad o
a un riesgo, como es el caso de la tasa.
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Proporciones: Expresan simplemente el peso
(frecuencia) relativo que tiene un suceso respecto a
otro que lo incluye (el denominador incluye al
numerador).
Por ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas
en Perú el año 1999 fue causada por enfermedades
cardiovasculares?
Esto se calcula construyendo el cociente entre el
número de muertes ocurridas por causa cardiovascular
(22.730) y el número total de muertes ocurridas ese año
(81.984) amplificado por 100 (27.7% de las muertes de
1999 fueron causadas por enfermedades
cardiovasculares).
Las proporciones no se interpretan como una
probabilidad ni tampoco otorgan un riesgo puesto que
no se calculan con la población expuesta al riesgo.
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Índices: Surgen de la comparación de dos
tasas o dos razones.
Por ejemplo, el cociente entre la tasa de
mortalidad general en varones respecto de
las mujeres en 1999. Este indicador da una
idea de la existencia de mayor o menor
riesgo de una condición dependiendo si su
valor es mayo o menor de 1 (o de 100%). En
este caso, se tiene:
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Cuando se tiene en un estudio de prevalencia es posible el cálculo de una Odds, la que corresponde a:
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Por ejemplo, si la prevalencia de hipertensión arterial en varones
es de 12,5% la chance u Odds de prevalencia de hipertensión
será: Odds de prevalencia = 12,5 % =14%
(100 -12,5)
Disponibilidad: los datos básicos para la construcción del indicadordeben ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo.
Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración.
Validez: la validez de los indicadores significa que éstos deben tener lacapacidad de medir realmente el fenómeno que se quiere medir y nootros.
Especificidad : si un indicador no mide realmente lo que se deseamedir, su valor es limitado, pues no permite la verdadera evaluación de
la situación al reflejar características que pertenecen a otro fenómenoparalelo.
Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción del indicadordeben ser fidedignos (fuentes de información satisfactorias).
Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de poder identificar las
distintas situaciones de salud aún en áreas con distintasparticularidades, independientemente de la magnitud que ellas tenganen la comunidad.
Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número posible decondiciones o de distintos factores que afectan la situación descrita pordicho indicador. En lo posible el indicador debe ser globalizador.
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Conocer la frecuencia de la enfermedad permite a los
servicios de salud:
Organizar los servicios de salud para la atención de
los enfermos.
Establecer prioridades de atención de acuerdo a la
ocurrencia de la enfermedad y mortalidad
Observar si la atención de los casos impacta sobre
la frecuencia de la enfermedad en la población.
Comparar la importancia relativa de las
enfermedades en diferentes períodos de tiempo
Comparar la importancia de una enfermedad entre
comunidades distintas .
Son indicadores epidemiológicos quepermiten evaluar la fuerza con que undeterminado evento (o enfermedad) se asociaa un determinado factor (o causa).
Compara el riesgo de que una enfermedad sedesarrolle entre personas expuestas al factorbajo sospecha con aquellos que no estánexpuestos. Se pueden comparar de dosmaneras:› Medidas de diferencia : Diferencia de riesgos
› Medidas de efecto relativo : RR, OR
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Considerando al primer grupo, los sujetos enfermos, ¿Cuál es la Odds de antecedente de exposición al factor de riesgo?
Odds de exposición en enfermos = 120/ 200 / 80/200
= 120 / 80
= 1,5
Considerando al primer grupo, los sujetos controles (sanos), ¿Cuál es la Odds de antecedente de exposición al factor de riesgo?.
Odds de exposición en enfermos = 75/ 200 / 125/200
= 75 / 125
= 0,6
Odds Ratio = Odds de exposición en enfermos
Odds de exposición en controles (sanos)
OR = 120/80
75/ 125
OR = 120 x 125 = 2,5 o bien
80 x 75
OR = 1,5 / 0,6 = 2,5
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Compara la frecuencia con que ocurre el daño
entre los que tienen el factor de riesgo y los que no
lo tienen.
Como base para su cálculo se utilizan los valores
de incidencia acumulada, correspondiendo al
cociente entre la incidencia en expuestos en
relación con la del grupo no expuesto:
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¿Cuánto riesgo más o menos tienen aquellos sujetos expuestos a un factor
en relación con aquellos que no lo están?
Además de establecer le existencia de riesgo o deprotección el riesgo relativo tiene la propiedad deidentificar su magnitud (fuerza de asociación), lo quepermite hacer comparaciones.
Vale la pena mencionar que el RR no puedeutilizarse en los estudios de casos y controles pues porlas características de este de diseño, no se puedeconocer las tasas de incidencia del resultado.
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La literatura anglosajona hace la distinción en el cálculo relativodel efecto cuando se utiliza como información básica ladensidad de incidencia (incidence rate).
En nuestro medio, este indicador es usualmente reconocidoindistintamente como Riesgo relativo, independiente se useincidencia acumulada o densidad de incidencia.
Su interpretación es como la del RR.
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Para poder estimar la importancia de una
exposición en una población y que sucedería
en términos de eliminar esta exposición en los
individuos expuestos o en la población.
› Riesgo atribuible absoluto
› Riesgo atribuible poblacional (absoluto) (RAP)
› Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto
(RAP Exp)
› El Riesgo Atribuible Proporcional en la Población
(RAPP)
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El riesgo atribuible establece el riesgoadicional de enfermar relacionado con laexposición estudiada y responde a lapregunta.
RA = Tasa incidencia expuesto - tasa incidencia no expuestos = I(+) - I(-)
El valor de riesgo atribuible obtenido apartir de una determinada población nodebe ser generalizado a una poblacióndistinta.
Debe notarse que esta medición poseeunidades de medida a diferencia de lasmediciones relativas del efectopreviamente señaladas.
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En este caso podemos ver como dos factores de riesgo parauna determinada enfermedad con el mismo valor de riesgorelativo pueden tener un impacto diferente. El impactopoblacional que tiene el control del factor B respecto del Aes notoriamente mayor.
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Dado que en nuestro ejemplo previo el RR era 1,4, el RA% quedaría en:
RA% = (1,4 – 1)/1,4 x 100 = (0,4 / 1,4) x 100 = 29%
Responde a la pregunta ¿Cuál es el nivel de riesgo para
toda la población derivado de la exposición al factor?
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Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)
Responde a la pregunta ¿Qué porcentaje de la población enferma es
consecuencia de la exposición al factor?.
Ejemplo:
Factor estudiado: Cefalea tensional en funcionarias de una
institución
Tasa incidencia en secretarias dactilógrafas = 14,5 por cada
100 funcionarias
Tasa incidencia resto del personal sin actividades de secretaría = 8,5 por cada 100 funcionarias
Tasa de incidencia en todo el personal femenino = 9,6 por
cada 100 funcionarias.
Asumiendo una relación causal entre el factor (trabajo de secretaría) y el daño (cefalea tensional) se tiene:
a) Riesgo Atribuible:
RA = ( 14,5 – 8,5) = 6 por cada 100 funcionarias
b) Riesgo Atribuible Poblacional (RAP):
(9,6 – 8,5) = 1,1 por cada 100 funcionarias
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Gracias