CARDIOPATIA Y EMBARAZODr. Raul Armengol Arriaza EspinozaMedico Residente de Emergencia

CARDIOPATIA Y EMBARAZOES LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD NO OBSTETRICA EN LA EMBARAZADA. SE PRESENTA EN EL 1% DE LOS EMBARAZOS

CARDIOPATIA Y EMBARAZOAlteraciones fisiolgicascardiovasculares en el embarazoFactores causales

Cambios hormonales

El complejo circulatorio tero-placentario

Aumento uterino

CARDIOPATIA Y EMBARAZOIncremento del volumen plasmtico y la masa celular sangunea Hasta un 50% mayor que el nivel basal

Factores determinantes:

Relajamiento musculatura lisa vascular Factores entoteliales: ProtacilinaEstrgenos circulanteAngiotensina IIRetensin hidrosalina por las concentraciones hormonales

CARDIOPATIA Y EMBARAZOAlteraciones fisiolgicas cardiovasculares en el embarazo

Incremento del gasto cardiaco (GC) de hasta un 30-50% al rededor de las 24-26 semanas

Cambios bruscos del descenso del GC e hipotensin al final del embarazo

Descenso de la resistencia vascular perifricaEfecto hormonal

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Cambios Fisiolgicos en la gestacin Volumen Sanguneo40 -50 % Masa Eritrocitaria20 40 % Volumen plasmtico50 60 % Retencin de agua y edema 1 2 Lts. Edema50 80 % Aumento de la frecuencia cardiaca10 20 Latidos/M

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Alteraciones fisiolgicas cardiovasculares en el embarazoEstado de hipercoagulabilidadAumento de viscosidad plasmtica

Factores causales:Mayores concentraciones de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X.Fibringeno sricoAumento de Actividad plaquetaria y actividad fibrinolitica

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Alteraciones fisiolgicas cardiovasculares en el embarazo

Disminucin de las resistencias vasculares perifricas

Factores causalesAccin hormonalEfecto Fstula de la circulacin tero-placentariaDisminucin de la presin sistmica en el segundo trimestre

Cambios circulatorios durante el embarazo normal

Debito cardiacoVolumen sistlicoFrecuencia cardiaca 10 latidos por minutoVolumen sanguneo40-50%Presin arteriallevementeResistencia vascular perifricaResistencia vascular pulmonar

FACTORES QUE AGRAVAN LAS CARDIOPATAS DURANTE EL PARTO Y EL POST PARTOLAS CONTRACCIONES UTERINAS Y EL ESFUERZO EXPULSIVO AUMENTAN

LA PRESIN ARTERIAL Y LA PRESIN VENOSA.

EL VOLUMEN SISTLICO Y EL VOLUMEN MINUTO.

LA PRESIN INTRATORCICA.

FACTORES QUE AGRAVAN LAS CARDIOPATAS DURANTE EL PARTO Y EL POST PARTOLAS CONTRACCIONES UTERINAS Y EL ESFUERZO EXPULSIVO

LA COMPRESIN CAVA AORTA. PRDIDA SANGUNEA FISIOLGICA DEL ALUMBRAMIENTO.

INGRESO AL ESPACIO VASCULAR DEL LQUIDO RETENIDO EN EL ESPACIO INTERSTICIAL.

CAMBIOS HEMODINMICOS DEL POST PARTO INMEDIATOFAVORABLES

CESE DE LA DERIVACIN ARTERIO VENOSA.

CESE DE LA COMPRESIN DEL TERO SOBRE LA CAVA.

RECUPERACIN DE LA MOVILIDAD DIAFRAGMTICA CON VUELTA A LA PRESIN INTRATORCICA NORMAL.

CAMBIOS HEMODINMICOS DEL POST PARTO INMEDIATODESFAVORABLES

PRDIDA SANGUNEAS DEL ALUMBRAMIENTO COMPENSADA POR LA SANGRE UTERINA .

RESORSIN BRUSCA DEL EDEMA (CLNICO O SUBCLNICO), CON AUMENTO DE LA VOLEMIA Y LA PRESIN ARTERIAL.

CARDIOPATIA Y EMBARAZODiagnostico:

Considerar los cambios hemodinmicas del embarazo?Fatiga Disnea, ortopnea lipotimiaHallazgos de soplos fisiolgicos funcionales Desdoblamiento del segundo ruidoEdema de miembros inferiores

CARDIOPATIA Y EMBARAZODiagnostico:Evaluar Sntomas Disnea severa Sincope con ejercicio

Disnea Paroxstica nocturna

Hemoptisis

Dolor precordial con el ejercicioSignos CianosisSoplo diastlicoSoplo sistlico mayorArritmia persistente

CLINICA

CLASIFICACION FUNCIONAL

LESIONES CARDIACAS Y RIESGO DE COMPLICACINES EN EL EMBARAZO

PERIODOS DE MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACION EN EL EMBARAZOEL PRIMERO

ABARCA DESDE LA SEMANA 12 A LA 32, EN DNDE SE DESARROLLAN LAS MODIFICACIONES HEMODINMICAS DE LA GESTACIN.

EL PERODO MS CRTICO ES EL QUE VA DESDE LA SEMANA 28 A LA 32, EN EL CUAL LAS MODIFICACIONES HEMODINMICAS ALCANZAN SU PICO Y LA DEMANDA CARDACA ES MXIMA. APROXIMADAMENTE EL 50% DE LAS GESTANTES CARDIPATAS DESARROLLAN INSUFICIENCIA CARDACA COGESTIVA (ICC), AN PERTENECIENDO AL GRUPO I Y II DE CAPACIDAD FUNCIONAL

PERIODOS DE MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACION EN EL EMBARAZO Y PARTOEL SEGUNDO

PARTO CADA CONTRACCIN UTERINA EMPUJA LA SANGRE DE LA CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA AL TORRENTE SANGUNEO MATERNO, AUMENTANDO EL GASTO CARDACO EN UN 15 - 20 % .

ESTA CONTINUA SOBRECARGA CARDACA PUEDE DESENCADENAR INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC).

EN EL SEGUNDO PERODO DEL PARTO, LOS ESFUERZO EXPULSIVOS DE LA MADRE DIFICULTAN EL RETORNO VENOSO AL CORAZN CAUSANDO AS UNA DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO QUE PUEDE LLEGAR A SER CRTICA PARA ALGUNAS CARDIPATAS.

PERIODOS DE MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACION EN EL PARTO Y PUERPERIO INMEDIATOEL TERCERO

DESAPARECE EL EFECTO OBSTRUTIVO QUE EJERCA EL TERO GRVIDO SOBRE EL RETORNO VENOSO AL CORAZN

SE PRODUCE UN BRUSCO FLUJO DE SANGRE DESDE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL LECHO VASCULAR TERO PLACENTARIO HACIA LA CIRCULACIN SISTMICA.

ESTO HACE QUE ALGUNAS GESTANTES CARDIPATAS SE DESCOMPENSEN Y SE DESARROLLE ICC.

PERIODOS DE MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACION EN EL PUERPERIO

EL LTIMO PERODO DE RIESGO SE PRODUCE 4 - 5 DAS POST PARTO.

LAS MUJERES CON HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA, SINDROME DE EISENMENGER, ESTENOSIS ARTICA, Y CARDIOPATAS CIANTICAS, PUEDEN SUPERAR EL EMBARAZO, Y EL PARTO, SIN EMBARGO, PUEDE PRODUCIRSE MUERTE SBITA DURANTE EL PUERPERIO TEMPRANO

PERIODOS DE MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACION EN EL PUERPERIO

DEBIDO A LA DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICA CON CORTO CIRCUITO DE DERECHA A IZQUIERDA Y LA EMBOLIZACIN AL PULMN DE TROMBOS ILIOFEMORALES SILENTES.

VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS

ESTENOSIS MITRAL ES LA MAS FRECUENTE AFECTA AL 90% DE LAS EMBARAZADAS CON SECUELAS REUMATICAS SE PRODUCE ELEVACION DE LA PRESION DE LA AURICULA IZQUIERDA, LAS VENAS PUMONARES, Y CAPILAR PULMONAR PUDIENDO CULMINAR EN UN EDEMA PULMONAR AGUDO CON ALTA PROBABILIDAD DE MUERTE

VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS

ESTENOSIS AORTICAES POCO FRECUENTE QUE ESTA VALVULOPATIA SE ASOCIE CON UNA GESTACION EL EMBARAZO ES DE ALTO RIESGO PARA LA MADRE Y PARA EL FETOSE VE AFECTADA LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA LA MUJER PUEDE PRESENTAR ANGINA O DISNEA LO QUE AMERITA SU HOSPITALIZACION

VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS

INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL Y AORTICASON BIEN TOLERADAS DURANTE EL EMBARAZO HAY UN AUMENTO DEL VOLUMEN VENTRICULAR DURANTE EL EMBARAZO LO QUE FAVORECE LA TOLERANCIAPROTESIS VALVULARES CARDIACASTOLERAN BIEN EL EMBARAZO DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINAMICO

CARDIOPATIA Y EMBARAZOMorbilidad Materna

Incidencia: 1% Variaciones: 0.4 2%Resistencia fija a la mayor demanda: Estenosis mitral, coartacin aorticaCortocircuito de derecha izquierda: Tetraloga de Fallop Hipertensin pulmonar, tiene la condicin de mayor gravedadInsuficiencia cardiaca congestivaEdema agudo del pulmn

CARDIOPATIA Y EMBARAZOMortalidad MaternaAsociada especialmente a: CF III y IV (NYHA)Estenosis aortica descompensada: 17 %Valvulopatias funcionales III y IV: 5 %Fibrilacin auricularCardiopatas congnitas de alto riesgoHipertensin pulmonar: 25 53 %Coartacin de la aorta: 9 %Sndrome de Marfan: 50 %

Nota: Es importante sealar que la cardiopata empeora un grado de la clasificacin funcional NYHA durante la gestacin. Las cifras de mortalidad materna oscilan entre 0.1% en pacientes sintomticas hasta 6% en las clasificadas en CF IV

CARDIOPATIA Y EMBARAZORiesgo fetalFactores determinantesCapacidad funcional maternaInsuficiencia del riego tero-placentarioHipoxemiaDisminucin del aporte de nutrientesParto de pretermino: 20 30 %Retrazo del crecimiento intrauterino 10% Incremento de la mortalidad perinatal 18%Bajo peso al nacer

CARDIOPATIA Y EMBARAZOControl prenatalPrincipio bsico: MULTIDISCIPLINARIOAnamnesiaExamen fsicoEvaluacin cardiovascularIdentificar sntomas y signos sugestivos de cardiopata: Disnea paroxstica nocturnaHemoptisisCianosisSoplo sistlico >III/IVSoplo sistlicocardiomegaliaLaboratorio y estudios de gabinete

CARDIOPATIA Y EMBARAZO

Control prenatalDiagnostico de cardiopataReferencia al servicio especializado de cardiologaCompartir diagnostico y plan de manejo conjunto Monitorizar clnicamente y mediante exmenes de laboratorio y gabinete la funcin cardiacaReevaluarse cada 2-4 semanas, especialmente entre las 28 -32

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Control prenatal Indicaciones compartidas de cuidado general

Disminucin de la actividad fsicaRestriccin de la sal, dieta hiposdicaTerapia ferrica profilctica Deteccin temprana de infeccin urinariaDiurticosGlicocidos cardiacos: basado en la indicacin medica habitual

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Control prenatal Indicaciones compartidas de cuidado general

Anticoagulantes: Evitarse en el primer trimestreProfilaxis antibitica en situaciones de riesgoVigilancia de la unidad feto-placentaria: Crecimiento fetal Perfil Bio-fsico Liquido amnitico

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Criterios de hospitalizacin

Por causa Materna:Manifestaciones de descompensacin cardiacaPresencia de alguna patologa concomitante especialmente InfecciosaReadecuacin de la terapia medicamentosa

CARDIOPATIA Y EMBARAZO Criterios de hospitalizacin

Causa fetal: Retardo del crecimientoDeterioro del perfil bio-fsicoInicio de trabajo de partoPacientes clasificadas CF* III o IV con 37 semanas

CARDIOPATIA Y EMBARAZOAtencin al partoMantener la asistencia multidisciplinaria

Protocolo: reducir al menor tiempo posible el trabajo de parto

Inducir el trabajo de parto previa valoracin clnica de la actividad uterinaProfilaxis antibiticaAnestesia epidural. Se recomienda vigilancia atencin a la hipotensinDisminuir al menor tiempo posible el periodo expulsivo

CARDIOPATIA Y EMBARAZOAtencin al partoMantener la asistencia multidisciplinaria

Protocolo: reducir al menor tiempo posible el trabajo de parto

5. Vigilar funcin cardiaca en el postparto inmediato. Valorar el factor retorno venoso y el aumento brusco de la volemia. 6. Atencin calificada del parto: Episiotoma restrictiva y manejo activo del 3er, periodo del parto, evitar perdidas por el uso de anticoagulantes. 7. Vigilancia activa del postparto inmediato 8. Deambulacin temprana 9. Consejeria en Planificacin Familiar y dotacin del mtodo mas apropiado 10. Cita de control en 1-2 semanas

RIESGOS MATERNOS DE LA EMBARAZADA CARDIOPATACOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES MAYORES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ARRITMIA MIOCARDITIS DEL PERIPARTO

CARDIOPATIAS CON SUGERENCIAS DE EVITAR EL EMBARAZO HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA O SECUNDARIASINDROME DE MARFAN CON DILATACION DE LA AORTA CARDIOPATIA CIANOTICA COMPLEJACOARTACION DE LA AORTA COMPLICADA DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA CAPACIDAD FUNCIONAL IV

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FARMACOS UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CARDIOPATA

FARMACOS UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CARDIOPATA

CARDIOPATIA Y EMBARAZO

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