clases pregrado gastro 1-esofago y estomago

Patología gastrointestinal

Embriología

EMBRIOLOGÍA

Feto 80 mm: Dif Gland

4to mes vida intrauterina: Enzimas

4to mes de vida: Func Enzimatica Total

El estómago y esófago se desarrollan como una dilatación caudal del intestino anterior (feto 7 mm)

Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007.

Esófago

• Anatomía e histología aplicadas

• Esofagitis

• Anomalías congénitas

• Lesiones asociadas a disfunción motora

• Várices esofágicas

• Esófago de Barrett

• Tumores del esófago – Tumores benignos

– Tumores malignos • Carcinoma epidermoide

• Adenocarcinoma

ESÓFAGO ANATOMÍA:

• Tubo muscular, hueco, distensible, que se extiende de faringe a UGE.

• C6-T12

• 25 cm longitud

• 15-40 cm AD

• EES y EEI

HISTOLOGÍA: Mucosa, lamina propia, submucosa, muscular propia.

FUNCIÓN: Conducir la comida y líquidos desde la faringe al estómago y evitar la regurgitación.

Anatomía patológica

AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010 6

Histología

Histology for pathologists. 3 ed, 2007

8 SDG

14 SDG

8

Glándulas de lámina propia

1-16% esófagos

Glándulas submucosas

Histology for pathologists. 3 ed, 2007 9

Mucosa gástrica heterotópica

2-10% población

Histology for pathologists. 3 ed, 2007 Odze. Surgical Pathology of the GI tract, 2ª ed, 2009

10

Franco G. DeNardi, Robert H. Riddell. Histology for Pathologist, 3rd Edition. 2007: pag. 566-585

Unión esofagogástrica

Células endócrinas, melanocitos, células de Merkel, células de Langerhans y linfocitos intraepiteliales.

Síntomas Comunes

• DISFAGIA: Dificultad subjetiva para tragar.

• PIROSIS: Dolor retroesternal quemante.

• DOLOR Y HEMATEMESIS: Asociado a enfermedades

que producen ulceración e inflamación esofágica.

Anomalías Congénitas

• AGENESIA: RARO

• ATRESIA: Segmento del esófago constituido por cordón delgado no canalizado. Generalmente en carina.

• FISTULAS: Conexión del esófago con un bronquio o la tráquea.

• ECTOPIA: Tejido normal en localización anormal.

• ESTENOSIS: Constricciones no neoplásicas del esófago (atrofia de muscular propia)

• MEMBRANAS ESOFÁGICAS: Lengüetas mucosas que sobresalen menos de 5mm a la luz, son raras y generalmente del esófago superior. – Sx Paterson-Brown-Kelly ó Plumer-Vinson ME + anemia + glositis + queilosis .

• ANILLOS ESOFÁGICOS: Placas concéntricas de mucosa y submucosa tejido en esófago distal: – Tipo A : Sobre EEI

– Tipo B (Schatzki); Debajo de EEI

– Mujeres > 40 años

Atresia, Fistulae, and Duplications

Atresia, fistulae, and duplications may occur in any part of the GI tract. When present within theesophagus they are discovered shortly after birth, usually because they cause regurgitation duringfeeding. These must be corrected promptly, since they are incompatible with life. Absence, oragenesis, of the esophagus is extremely rare, but atresia, in which development is incomplete, is morecommon. In esophageal atresia a thin, noncanalized cord replaces a segment of esophagus, causing amechanical obstruction ( Fig. 17-1A ). Proximal and distal blind pouches connect to the pharynx andstomach, respectively. Atresia occurs most commonly at or near the tracheal bifurcation and is usuallyassociated with a fistula connecting the upper or lower esophageal pouches to a bronchus or thetrachea (17–1B). Fistulae can lead to aspiration, suffocation, pneumonia, and severe fluid andelectrolyte imbalances ( Fig. 17-1B,C ). Esophageal atresia is associated with congenital heart defects,genitourinary malformations, and neurologic disease. Intestinal atresia is less common thanesophageal atresia but frequently involves the duodenum and is characterized by a segment of bowellacking a lumen.

FIGURE 17-1 Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. A, Blind upper and lower esophageal segments. B,Blind upper segment with fistula between lower segment and trachea. C, Fistula between patent esophagus andtrachea. Type B is the most common. (Adapted from Morson BC, Dawson IMP, eds: Gastrointestinal Pathology.Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1972, p 8.)

Stenosis is an incomplete form of atresia in which the lumen is markedly reduced in caliber as a resultof fibrous thickening of the wall, resulting in partial or complete obstruction. Stenosis may involve anypart of the GI tract, although the esophagus and small intestine are affected most often. Imperforateanus, the most common form of congenital intestinal atresia, is due to a failure of the cloacaldiaphragm to involute. Stenosis can also be caused by inflammatory scarring, as may occur withchronic gastroesophageal reflux, irradiation, scleroderma, or caustic injury.

Congenital duplication cysts are saccular or elongated cystic masses that contain redundant smoothmuscle layers. These may be present in the esophagus, small intestine, or colon.

Atresia

Fístula

Estenosis

Membranas

Anillos

Lesiones Asociadas a Disfunción Motora

• ACALASIA: Dilatación progresiva del esófago proximal al EEI.

– 3 anomalías:

• Ausencia de peristaltismo

• Relajación parcial o incompleta del EEI en deglución

• Aumento del tono basal del EEI

– Primaria: anomalías neurales no bien conocidas

– Secundaria: Daño neural (Ej, Chagas).

– Jóvenes, disfagia progresiva, CA en 5%, divertículos.

– Histo Ausencia de plexos.

• HERNIA DEL HIATO: Separación de los pilares del diafragma. – Deslizante (95%) y no deslizante o parahiatal.

– 20% de adultos, 10% es sintomática.

• DIVERTICULOS: Prominencias saculares con todas las capas de la pared – Zenker Sobre el EES

– Por tracción Mitad del esófago

– Epifrénico Encima EEI

• LACERACIONES (Sx Mallory-Weiss): Desgarros longitudinales en la UEG por esfuerzo.

• VARICES: Venas dilatadas y tortuosas en esófago. Cirrosis y esquistosomiasis hepática. – 50% de muertes en cirrosis ocurren por hemorragia variceal.

Acalasia

Divertículos

Várices

Desgarro de Mallory-Weiss

ESOFAGITIS

CAUSAS.

• Esofagitis por reflujo

• Intubación gástrica prolongada

• Ingestión de irritantes (alcohol, ácidos o álcalis corrosivos)

• Terapia anticancerosa

• Infecciones (Bacteriemias o Viremias)

• Infecciones por hongos (inmunodeprimidos)

• Uremia

• Radiación

• En enfermedades sistémicas (epidermolis bulosa)

ESOFAGITIS

• La causa principal y mas frecuente de Esofagitis es la

Esofagitis por reflujo.

• Varios mecanismo etiológicos implicados.

– Disminución de la eficacia de los mecanismos antirreflujo

– Presencia de hernia hiatal por deslizamiento.

– Aumento del contenido gástrico

– Reducción de la capacidad reparadora de la mucosa

esofágica, debido a la exposición crónica a jugos gástricos.

ESOFAGITIS

HISTOLOGIA

Esofagitis por reflujo no complicada:

– Papilas elongadas que alcanzan el tercio superior

– Hiperplasia de la capa basal.

– Eosinófilos con o sin neutrófilos en el epitelio

* La lesión de la mucosa aparece cuando hay exposición prolongada al ácido

gástrico.

• Candidiasis: Mucosa cubierta con membranas blanquecinas, adherentes.

• Herpes: Ulceras en sacabocado e inclusiones nucleares.

• Citomegalovirus: Inclusiones en células del estroma en base de la

ulcera y endotelio.

• Irradiación: Mucosa atrófica, aplanamiento de papilas, fibrosis de

submucosa.

• Químicos: Necrosis de la pared, hemorragia, inflamación intensa.

Esofagitis por reflujo

Esofagitis por candida

Esofagitis por CMV

Shibu lijack

EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

31

Incidencia mundial 2008

http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp 32

8º CA, 9% muertes por cáncer

6ª causa de muerte

5% CA GI

SEER 4.5 /100,000 población, 7.8 /100,000

hombres y 1.9 /100,000 mujeres

15000 nuevos casos, 14000 muertes (2007)

70-95% Carcinoma epidermoide y

Adenocarcinoma

WHO Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 NEJM 2003;349(23):2241-52

http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html 33

http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp 34

http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/oesophagus.asp

N=1316

35

Sitio Anatómico N° %

Pulmón 6754 11.25

Estómago 5201 8.66

Hígado 4764 7.93

Próstata 4602 7.66

Cuello Uterino 4326 7.20

Mama 3933 6.55

leucemias 3588 5.97

Páncreas 2984 4.97

Colon 2436 4.06

linfomas 2178 3.63

Encéfalo 1582 2.63

Riñon 1475 2.46

Ovario 1403 2.34

Esófago 899 1.5

Vesícula 837 1.39

Laringe 814 1.36

Piel 768 1.28

mieloma 701 1.17

Vejiga 668 1.11

Sitio Anatómico N° %

CaCu In Situ 14867 13.50

Piel 14317 13.00

Mama 12488 11.34

Cuello uterino 9227 8.38

Linfomas 6911 6.2

Próstata 6536 5.94

Estómago 3584 3.26

Leucemias 3045 2.76

Ovario 2907 2.64

Colon 2381 2.16

Vejiga Urinaria 2272 2.06

Tiroides 1986 1.80

Pulmón 1870 1.70

Tejidos blandos 1804 1.64

Riñón 1588 1.44

Cuerpo Uterino 1552 1.41

Encéfalo 1503 1.37

Testículo 1287 1.17

Recto 1245 1.13

Mieloma 1121 1.01

INCIDENCIA GENERAL MORTALIDAD GENERAL

Total: 110094 Total: 60046 RHNM 2003

Esófago 161 0.8

INCAN

Subtipo H M

Epidermoide 52 24

Basaloide 1 1

Adenocarcinoma tipo intestinal 32 11

Carcinoma difuso 10 1

Adenoideo quistico 4 1

Anillo de sello 0 1

Reporte Hospitalario de cáncer 2000-2004

36

CLASIFICACIÓN OMS 2000

Tumores epiteliales:

Papiloma de células escamosas

Neoplasia intraepitelial •Escamosa •Glandular

Carcinoma epidermoide Carcinoma verrucoso Carcinoma basaloide Carcinoma fusocelular Adenocarcinoma Carcinoma adenoescamoso Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoideo quístico Carcinoma de células pequeñas Carcinoma indiferenciado

Tumores mesenquimatosos

Leiomioma Lipoma Tumor de células granulares GIST Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

Sarcoma de Kaposi

Otros

Melanoma Linfoma Tumores neuroendócrinos

Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 37

LESIONES BENIGNAS

<1% tumores esófago Riesgo de malignidad: 0

Papiloma escamoso Raro prevalencia 0.01-0.46%

Polipoide

< 5 mm

Solitarios

Tercio distal

HPV aprox. 50%

Variante gigante

Progresión muy rara Canadá 1 caso paciente con papilomatosis

Can J Gastroenterol 2009;23(6):415-9

Polonia 1 caso con papilomatosis

Am J Gastroenterol 2000;95(6)1592-3

Am J Surg Pathol 1993;17(8):803-12 J Gastroenterol Hepatol 2001;16(8):857-61

LESIONES BENIGNAS

Adenoma y pólipos Origen: gl submucosas o LP

Si se origina en Barrett = displasia polipoide

Descritos pólipos adenomatosos, hiperplásicos,inflamatorios y otros.

Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 40

LESIONES PRECURSORAS

<1% tumores esófago Riesgo de malignidad: RR 2.2->70

NIE CA pagetoide difuso

0.26-5.6% lesiones esófago Riesgo de malignidad: RR 30-125

Esófago de Barrett Metaplasia intestinal

Escamosas Glandulares

Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008

Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 41

LESIONES PRECURSORAS ESCAMOSAS

Pathology and genetics of the tumours GI tract 2000 42

Robbin’s Pathologic basis of the disease. 8ª ed, 2010 43

Hiperplasia de células basales (RR: 2.1)

Histogénesis del carcinoma de esófago:

Neoplasia intraepitelial

Displasia leve (RR: 2.2) Displasia moderada (RR: 15.8) Displasia severa/Carcinoma In Situ (RR: 72.6 / RR: 62.5)

Neoplasia intraepitelial esofágica

de bajo grado

(displasia leve - Displasia moderada)

Neoplasia intraepitelial esofágica de

Alto grado (Displasia severa / carcinoma In Situ)

Adyacente a CA en 60-90%

20% desarrollarán CA en 8 años vs 0.1%

J Gastroenterol 2009;44(3):103-12 Gut 2005; 54:187-192.

Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811

NIE BAJO GRADO (20%) Displasia leve = RR 2.2-8 Cai 15% progresa a alto grado.

Displasia moderada = RR 15.8

Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 Gut 2005; 54:187-192 45

NIE ALTO GRADO (14%)

Displasia severa = RR 34-72.6, 30% CAi

CA in situ = RR 62.5 En 38% se encuentra CA invasor en Bx subsecuente.

Gastroenterol Clin North Am 2007;36(4):797-811 Gut 2005; 54:187-192 46

CARCINOMA EPIDERMOIDE PAGETOIDE DIFUSO

Cancer 1997;79:1985-70 47

ESÓFAGO DE BARRETT

ACG Epitelio columnar endoscópicamente identificable con células caliciformes detectadas en Bx.

10% endoscopias por RGE, <1-5.6% Endoscopias Autopsias 1 EB Dx: 20 no Dx Reflujo crónico Lesión Metaplasia CA Reflujo RR 7.7-43.5 CA Riesgo de malignidad 0.39-0.75%/año

90% clínicamente silente

Se diagnostica 10-20 años después del inicio de síntomas.

Mayor el segmento = Mayor riesgo.

Segmento largo > 3 cm.

Segmento corto < 3 cm.

Am J Epidemiol 2008;168:237–249 Endoscopy 2008; 40: 1008-15 NEJM 2009;361(26):2548-56

48

Patología de esófago

Histogénesis del carcinoma de esófago

Esófago de Barret

Am J Gastroenterol 2005;100:1853-1867

Unión Esófago-Gástrica

Unión Escamo-Columnar

Mucosa tipo Cardias

3 cm

Segmento corto

Segmento largo

Segmento ultracorto

ESÓFAGO DE BARRETT EN MÉXICO

Prevalencia 9.6% 109 endosco altas consecutivas

Cuestionario Carlsson-Dent

Sintomáticos vs asintomáticos = Igual p

EB mayor prevalencia de hernia hiatal (90 vs 42%) p=0.004

EB mayor duración de síntomas (14 vs 7 años) p=0.018

:14-9 50

CC descriptivo Prevalencia = 0.26%

:20-4 51


Esófago de Barret

Scand J Gastroenterol. 2008;43 (5): 524-530

Hum Pathol. 2009;40(1): 65-74

Gatenby et al.

934 pacientes

322 MI 612 sin MI

Riesgo de displasia y/o carcinoma

19.8% 15.2%

Takubo et al.

141 pacientes con adecarcinoma

70% originados de mucosa tipo cardias o

fúndico

No se requieren células caliciformes para establecer el diagnóstico de Esófago de Barret


Esófago de Barret

Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010


Esófago de Barret

Incidencia de Adenocarcinoma en pacientes con EB

5.98/1000/año EB sin displasia

16.98/1000/año EB con displasia de bajo grado

65.8/1000/año EB con displasia de alto grado


World J Gastroenterol 2010 December 7; 16(45): 5669-5681

Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600

Riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con EB

<2% EB sin displasia

8%-12% EB con displasia de bajo grado

16%-31% EB con displasia de alto grado

HISTOLOGÍA 2 tipos celulares:

Columnares

Caliciformes AA+ pH 2.5, MUC2, CDX2, CK7

4 niveles detectan 99.9% CG *

Duplicación MM

Endoscopy 2008; 40: 1008-15 Am J Surg Pathol 2006;30:357–61 Am J Clin Pathol 2008;129:571-7 Am J Clin Pathol 2005;123:886-8

55

DISPLASIA EN BARRETT

Prev. 10%

Categorías de NIE:

Negativo Indefinido NIE bajo grado NIE alto grado

60% CA invasor

Macro: difícil de observar Varias Bx

World J Gastroenterol 2005;11(43):6807-6814 NEJM 2009;361(26):2548-56

56


Esófago de Barret


Displasia

• Arquitectura glandular

• Atípia nuclear

• Estratificación

• Pleomorfismo

• Patrón de la cromatina

• Nucleolo

• Perdida de la polaridad

• Actividad mitósica

Patólogos Occidentales:

Mayor peso al patrón arquitectural y estratificación nuclear

Japoneses:

Mayor peso a la característica nuclear y al nucleolo

Neoplasia invasiva

- Carcinoma intramucoso

- Carcinoma submucoso o mayor

Categoría 5

Neoplasia de alto grado no invasiva

- Adenoma de alto grado/displasia

- Carcinoma No invasivo (Carcinoma In Situ)

- Sospechoso de carcinoma invasor

Categoría 4

Categoría 3 Neoplasia de bajo grado No invasivo

(adenoma de bajo grado/displasia)

Indefinido para neoplasia/displasia Categoría 2

Negativo para neoplasia/displasia Categoría 1

Clasificación de Viena para la Neoplasia Epitelial Gastrointestinal

Gut 2000;47:251-255

Arch Pathol Lab Med. Vol 132, October 2008: 1577-1584

• Esófago de Barret, Negativo a Displasia

• Esófago de Barret, Indefinido para displasia

• Esófago de Barret, positivo para displasia

Displasia de bajo grado

Displasia de alto grado

• Adenocarcinoma, en Esófago de Barret


Esófago de Barret


Esófago de Barret sin displasia e indeterminado para displasia Esófago de Barret con displasia de bajo grado Esófago de Barret con displasia de alto grado

Arch Pathol Lab Med. Vol 134, November 2010: 1589-1600


Patogénesis molecular del carcinoma de Esófago

Genes

Regulación del ciclo celular Reparación del ADN

Regulación del ciclo celular

Controles + Controles -

-Ciclinas

-Quinasas ciclinas

-Dependientes (CDK)

A, B, C, D, E

Ciclinas G1, S, Ciclinas mitósicas

- 3 ciclinas D: D1, D2, D3

- Ciclina E <TGF> [11q13] CDK4 y CDK6

Inhibidores específicos de CDK

Inhiben CDK4 y CDK6

(INK4)

p15, p16, p18, p19

p21, p27, p57 (p53)

Bloquean el ciclo celular en G1

INK4: INK4a (p16)

MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247

• Sobre expresión de p16 en Carcinoma de células

escamosas y Adenocarcinoma (mayor sobrevida)



Genes reparadores del ADN

MMR Muts MutL

hMSH:

•hMSH2

•hMSH3

•hMSH6

hMLH:

•hMLH1 •hPMS2 •hPMS1

50% de los casos de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico

•hMSH2 – hMSH3

•hMSH2 – hMSH6

•hMSH1 – hPMS1

•hMLH1 – hPMS2

Reconocer al ADN mal apareado

Simples secuencias repetitivas

(microsatélites)

Medicina 2003; 63: 237-248

Am J Surg Pathol 2011;35:647-655



• Gen K-ras: asociado a la agresividad tumoral (recidivas y menor sobrevida)

• Gen COX-2: Produce prostaglandinas que inhiben la apoptosis y estimulan la angiogénesis y la invasión de los tejidos (Ca. Escamoso y adenocarcinoma).

MEDICINA. Vol 63 (3). 2003: 237-247

Histopathology 2007; 50:920-7

Gran variabilidad interobservador

Cambios regenerativos vs NIBG

NIAG vs Adenocacrinoma

40% discordancia

ACG Patólogo gastrointestinal

62

NEJM 2009;361(26):2548-56

Bx de los 4 cuadrantes cada 2 cm: Aumento en la detección

16% NIBG

3% NIAG

63

Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008;16:447–452 64

CLASIFICACIÓN DE VIENA

Categoría 1: Negativo para neoplasia / displasia

Categoría 2: Indefinido para neoplasia / displasia

Categoría 3: Neoplasia de bajo grado no invasora

Categoría 4: Neoplasia de alto grado no invasora

a) Displasia/adenoma de alto grado.

b) Carcinoma epidermoide in situ.

c) Carcinoma sospechoso de invasión.

Categoría 5: Neoplasia invasora:

a) Carcinoma intramucoso

b) Carcinoma con invasión > mucosa

Gut 2000;47:251–25 65

NEOPLASIAS INVASORAS

66

CARCINOMA EPIDERMOIDE 5-30/ 100, 000 y 1/100,000

Hasta 90% asociados y

OH alto sin tabaquismo RR 49.6

Tabaquismo alto no bebedores RR 7.6

Tabaquismo + OH RR 155.6

WHO. World cancer report 2003 67

FACTORES DE RIESGO

Nutrición Nitrosaminas

Bebidas calientes

HPV

Acalasia

Plumer-Vinson

Queratoderma palmoplantar no epidermolítica 50%

riesgo a los 50 años y 95% a los 65. (17q25)

Enfermedad celiaca

. Cancer 1993;72:17

NEJM 2003;349(23):2241-52 68

Factores de riesgo para el cáncer de esófago


Factor de riesgo Ca. de células escamosas Adenocarcinoma

Tabaco +++ ++

Alcohol +++ -

Esófago de Barrett - ++++

Reflujo gastro-esofágico - +++

Obesidad - ++

Pobreza ++ -

Acalasia +++ -

Lesión esofágica Cáusticos ++++ -

Queratoderma palmoplantar no epidermolítico

++++ -

Síndrome Plummer-Vinson ++++ -

Historia de Ca de CyC ++++ -

Historia de Ca Mama RxTx +++ +++

Bebidas calientes + -

Previo uso de β-Bloqueadores anticolinérgicos o aminofilina

- +/-

N Engl J Med 2003; 349: 2241-52

Papiloma esofágico con estudios de IHQ y ML Coilocitos

60 pacientes CA = Estudio morfológico comparando con cérvix

23 pacientes con HPV 38%

70

En los últimos 20 años la experiencia acumulada indica que HPV tiene un papel en la carcinogénesis.

Evidencia:

Detectado en papilomas 29 estudios = 239 n 51 c (21.3%)

Detectado en Ca y lesiones precursoras:

CA: ISH 22.9% (341/1485), PCR 15.2% (308/2020)

IS: 5.6 % (39/700)

Evidencia in vitro de transformación maligna

71

Total 59/82 72%

Total 23/82 28%

72

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Superior (15%) = 20-25 cm incisivos

Medio (60%) = 25-30 cm incisivos

Inferior (25%) = 30-40 cm incisivos

Ming:

Fungante

Ulcerado

Infiltrante

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2010. p.103–15 74

Carcinoma de células escamosas


Kaiyo Takubo. Pathology of the Esophagus. 2nd Edition. 2007: 166-210 WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44

Clasificación macroscópica

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000, 10:6 76

Clasificación de Kudo

HISTOLOGÍA

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009 77

VARIANTES SEGÚN GRADO DE INVASIÓN Carcinoma temprano Neoplasia confinada a mucosa o submucosa

independientemente del estado ganglionar.

Px bueno y progresión escasa.

7-28% es multicéntrico.

Recurrencia 2-4%

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007

Carcinoma de diseminación superficial Mide >5 cm de longitud y corresponde en su mayoría a

CA in situ con o sin invasión a submucosa.

10% de los CA epidermoides

Más común en mujeres.

Metástasis: < 5% mucosa, 35% submucosa

78

Carcinoma avanzado

Más allá de Submucosa

Metástasis en 80%

Superior Cervicales y mediastinales

Medio cervical, mediastinal, gástricos

superiores

Inferior Mediastinal y abdominal

Multicentricidad de NIE: 30%

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Annals of Surgery 2010; 251(1): 186-7 79

DISEMINACIÓN

Linfáticas:

16% nódulos satélite

21-64% gl mediastinales

19-60% gl cervicales

47% gl abdominales

40% tumor 1/3 sup Abdomen

38% tumor 1/3 inf Cervicales

Hematógenas:

Hígado 35-72%

Pulmón 20-60%

Adrenales 35%

Riñón 25%

Hueso 9-20%

Peritoneo 2%

Cerebro 2%


GRADIFICACIÓN

G1 = Bien diferenciado

G2 = Moderadamente diferenciado

G3 = Poco diferenciado

G4 = Indiferenciado

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Surgical Pathology Cancer Case Summary (Checklist) CAP 2009 81

VARIANTES

Verrucoso Basaloide

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 82

Fusiforme


PRONÓSTICO

Sobrevida a 5 años por etapa: I 50-80%

IIA 30-40%

IIB 10-30%

III 10-15%

IV Menos de 1 año

Sobrevida a 5 años 0 ganglios 92.2%

1-4 ganglios 58.4%

> 4 ganglio 21.3%


Tumores secundarios del Esófago


Metástasis al esófago son infrecuentes (Japón reporta en

autopsias 6.1%)

Estructuras vecinas como faringe y cardias gástrico

pueden extenderse vía linfática

Localización submucosa sin invasión de la mucosa es

característica

WHO. Classification of tumours of the Digestive System. 2010: 16-44

ADENOCARCINOMA

Tercio inferior Barrett

Otra localización Mucosa ectópica gástrica,

gl mucosas o submucosas.

Incidencia 5-10%/año, 4-5 / 100, 000

: 7:1

> 50% enf. localmente avanzada ó Mets.

Factores de riesgo: Metaplasia intestinal > 80% CA

Tabaco: 40%

IMC > 30 RR 16.2

RT por CA mama

NEJM 2003;349(23):2241-52 Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007

86

ADENOCARCINOMA

Macro: 1/3 inferior asociado

a mucosa de Barrett Infiltrativo 40-50%

Fungante 20-25%

Plano 10-15%

Polipoide 5-10%

Comunes: Papilares o tubulares

Gradificación:

Gx = No evaluable

G1 = Bien diferenciado

G2 = Moderado

G3 = Poco

G4 = Indiferenciado

Surgical Pathology Cancer Case Summary (Checklist) CAP 2009 87

VARIANTES

Difuso

Mucinoso

Adenoideo quístico

Mucoepodermoide * Px similar SCC

Adenoescamoso * peor Px


PRONÓSTICO

Sobrevida a 5 años por etapa: I 80-100%

IIA 50-80%

IIB 30-40%

III 10-20%

IV 5-10 %

Micrometástasis Peor px

EGFR positivo Peor Px

Profundidad de invasión

Metástasis ganglionares

Fletcher’s Histopathology of the tumours. 4th ed, 2007 Fenoglio-Preiser. Gastrointestinal pathology 3a ed, 2008 Odze. Surgical Pathology of the GI Tract. 2a ed 2009

89

ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN

Aquél que cruza la unión EG sin importar donde está el mayor volumen tumoral.

Se clasifican como en esófago.

TNM depende del órgano donde está el mayor volumen tumoral.


TUMORES ENDOCRINOS

Categorías: Carcinoide

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma mixto endocrino-exocrino

0.05% carcinoides de TGI

0.02% CA esófago

Predomina en hombres

Tabaquismo

Tercio inferior

Mal pronóstico


LINFOMAS

< 1% linfomas

Generalmente representan contiguidad (mediastino, estómago)

LDCGB ó MALT


TUMORES MESENQUIMALES Leiomioma 60%

Hombres

30-40 años

Polipoide

1/3 inferior

Sarcomas: 0.2% CE

Leiomiosarcoma: 4%

GIST: 20-30%,

Otros: Células granulares = 300 c

Sarcoma sinovial = 9 c

Rabdomiosarcoma = 16 c

Sarcoma de Kaposi

Liposarcoma = 15 c

Osteosarcoma = 2 c

Ewing = 1 c

World J Gastroenterol 2006;12(7):1149-52 Virchows Arch. 2006;449(2):262-7 93

GIST 5% GIST Multinodular o en placa

3 casos asociados a adenocarcinoma

World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:116

Acta Chir Belg. 2009;109(5):629-32.

94

MELANOMA

Metástasis > Primario

0.1-0-5 % tumores de esófago

< 30 casos

Polipoides

Crecimiento expánsil

World J Gastroenterol 2009 ;15(21): 2679-83 95

TUMORES SECUNDARIOS

6.1% casos autopsias

Linfática: Faringe y estómago

Hematógena: pulmón, mama, piel, riñón y próstata.

Tercio medio


Anatomía

ANATOMÍA

Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007 Imagen: http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/enfdiges.htm

Cuatro Regiones

Dos Curvaturas

Dos Caras

Dos Esfinteres

Histología

HISTOLOGÍA – Tracto GI Capas:

Comparación histológica entre las distintas regiones del tracto Gl: A. Esófago B. Estómago C. Intestino delgado D. Intestino grueso

Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008

• Mucosa (lámina propia, musc. de la mucosa)

• Submucosa

• Muscular propia

• Serosa o adventicia

HISTOLOGÍA

Milikowski & Berman's Color Atlas of Basic Histopathology. 2008


CARDIAS

PÍLORO

CUERPO- FONDO Fositas:

Células Mucosas Superficiales

Glándulas Cardiales Células Mucosas Glandulares Células Entero endócrinas escasas.

Fositas: Células Mucosas

(insoluble)

Istmo: Células Indiferenciadas Células en mitosis

Cuello: Células Mucosas (soluble) Células Parietales

(oxinticas) Células Entero endócrinas

Fondo Células Principales Células Entero endócrinas

Fositas: Células Mucosas

Superficiales

Glándulas Piloricas Células Mucosas

igual a Superficiales Células Entero

endócrinas escasas. Células Parietales

escasas.

HISTOLOGÍA – Epitelio Superficial

El cuello es la zona de regeneración. Contiene células germinales que migran hacia la superficie (células foveolares) o a la parte inferior (diferenciación glandular)


Histology for Pathologists, 3rd Edition. LWW 2007.

Enteroendocrinas y Principales: 60-90 días.

Histologia Texto y Atlas con Biolog Cel y Molec,Pawlina, 5ta Edic. 2007.

Estenosis pilórica congénita

• 1 de 900 nacimientos • H-M 4:1 • Sx Turner y Edwards • Vómito no biliar en proyectil en la 2a semana de vida. • Hiperplasia de muscular propia

Gastritis aguda

• Neutrófilos • Ocurre por la disrupción de algun mecanismo de protección.

• Disminución moco • Disminución de bicarbonato HP ó AINES • Inhibición de regeneración QT

• Mecanismos:

• Actividad = Neutrófilos en epitelio. • Erosión = Pérdida de epitelio superficial • Hemorragia = extravasación de eritrocitos. • Gastritis hemorrágica erosiva aguda

• Úlcera = defecto en la mucosa • Estrés Trauma • Curling Trauma y quemaduras • Cushing Enfermedades intracraneales

• Patogenia Defectos de mecanismos de protección o aumento de secreción ácida.

• GAU=Cualquier profundidad, cualquier sitio, redondas, < 1 cm, base café, margen no indurado, mucosa normal.

Gastritis crónica

• Síntomas poco severos y persistentes. • Causa más común = Helicobacter • Autoinmune = segunda causa, provoca atrofia. • Otras: química, RT, mecánica y asociada a otras enfermedades

• Gastritis por helicobacter pylori • Barry Marshall • 90% gastritis crónicas antrales, úlcera péptica y CA gástrico • Fecal-oral • Prevalencia 10-90% • Factores de virulencia : Flagelo, ureasa (eleva pH), adhesinas, toxinas CagA, • Gastritis folicular antral + actividad = HP

• Autoinmune: • 10% gastritis crónica • Respeta antro, hay hipergastrinemia • Anticuerpos vs parietales y factor intrínseco. • Hiperplasia endócrina • Deficiencia de Vit B12 • Acloridia

• Pérdida de parietales Ausencia de ácido Ee gastrina Hiperplasia de células G

• Cambios megaloblásticos • Daño difuso oxìntico y ausencia de daño antral • Atrofia, cambios megaloblásticos y metaplasia intestinal. • Hiperplasia de células G Solo con IHQ y precede neoplasias endocrinas.

• Otras gastritis: • Reactiva – Química o AINES • Eosinofílica • Linfocítica • Granulomatosa

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Virchow 1863: «El cáncer se origina en sitios con inflamación crónica» .

• Expansión e invasión del tumor

• Daña células y DNA (Mutación)

• Crecimiento celular del tumor

• Proliferación de células epiteliales

Genera oxígeno reactivo

Elabora citocinas

Elabora factores

crecimiento

Genera especies

nitrógeno

Radicales oxígeno

Riesgo para: Ca hígado Ca colon Ca gástrico Ca cérvix Ca ovario Ca pulmón

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005 Lesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Actividad inflamatoria (PMNs en lámina superficial)

Permeabilidad del epit. gland. «Gastritis activa»

Consecuencias: Pérdida

glandular Atrofia Carcinogénesis

Hiperplasia cuellos

epiteliales

Alteraciones ciclo celular

Apoptosis ó proliferación

celular

Lesiones Precursoras del cáncer gástrico. Revisión. 7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Madrid, España 2005.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005

– Entre más temprano inicie inflamación, mayor es el riesgo.

– Rol de COX2 en inflamación AINES agentes prometedores.

Cél. Neoplásicas

Microambiente Inflamatorio

Carcinogénesis

Edad al dx Co-factores ambientales cepa H. pylori Dieta (alta en sal/baja en vegetales) Tabaquismo Genética

Contribuyen:

El 1-2% de los infectados con H. pylori desarrollarán Ca gástrico.

Fenotipo de H. pylori (cagA+) determina extensión y severidad de gastritis

80% gastritis asintomáticas

10-15% úlcera péptica

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005

INFLAMACIÓN Y GASTRITIS

Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008. Imagen: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endoscopy.html

Manejo de Biopsias Gástricas

Inflamación

SI NO

Edema No edema

Considerar daño químico

Aguda Crónica

Granulomatosa Eosinofílica

Organismos Cpo extraño Metaplasia Hiperplasia

Atrofia

Difusa Focal Antral Fondo

Superficie Transmucosa

Glándulas Transmural Lám. Propia Tipo celular

ANTRO

CUERPO


Escala de SYDNEY renovada Grados 0 – 1- 2 - 3

Staging Gastritis: An International Proposal. Doi:10.1053/j.gastro.2005.09.044.

¿Mucosa «normal»?

¿Muestra representativa? Inflamación/etiología/riesgo Ca

Histiocitos Linfocitos Cél. Plasm.

Densidad inflamatoria en lámina propia: 2-5 linfos, en mucosa sup.: 2-3 entre foveolas, hasta 5/100 núcleos en cél. epit. superf. (Sydney 0).


GEMTA RM Ital J Gastroenterol Hepatol 1998 Oct, 30 Suppl 3: S273.

GASTRITIS: Inflamación generalizada de la mucosa gástrica producida por algún tipo de irritante y deterioro de los mecanismos de protección del estomago.

• Aguda/Crónica

Crónica superficial larga evolución: Por: H. pylori Dieta rica en sal Ocasiona:

Inflamación crónica (radicales libres , ác. ascórbico ) Atrofia gástrica (prolif. cel. , ác. ascórbico , hipocloridia ) Metaplasia Displasia

Precede cáncer gástrico TIPO INTESTINAL

Atrofia del epitelio

glandular

Aumento del espacio

interglandular

Condensación de fibras de reticulina en

lámina propia.

Asociada a METAPLASIA

Células inflamatorias en

lámina propia

Células Plasmáticas

Linfocitos

Otros (Eosinófilos, Neutrófilos)

Folículos


Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996 Oct;20(10):1161-81..

La gastritis crónica atrófica (GCA), tanto

autoinmune (corporal difusa),

como la “alimentaria”

multifocal, son aceptadas como precursoras de cáncer gástrico

ATROFIA

Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

Intensa Inflamacion

Atrofia Glandular

Gradificación: Leve a Severa Se requiere Muscular de la

Mucosa Espesor porcion Glandular –

Espesor de la Mucosa

ATROFIA

Genta RM . Atrophy and atrophic gastritis: one step beyond the Sydney system. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S273-5.

Atrofia

Ausente Indefinida Presente

Metaplasia

Leve Moderada Severa

Sin Metaplasia

Leve Moderada Severa

Tipo III Sulfomucinas acidas

MI incompleta Cel. caliciformes

Tipo II Sialomucinas acidas

MI incompleta Cel. caliciformes

Tipo I Sialomucinas acidas

MI completa Cel. Caliciformes Cel. absortivas Cel. Paneth

METAPLASIA INTESTINAL

Ito, M, Haruma, K, Kamada, T, et al Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1449.

ESCALA VISUAL ANÁLOGA

Dixon: Am J Surg Pathol, Volume 20(10).October 1996.1161-1181 J P Pathology, Vol 20(10).October 2008.234-250

Úlcera péptica

• HP 85-200% úlceras duodenales y 65% gástricas • Contexto de gastritis crónica • 10% de riesgo en la vida • Hiperacidez HP, ZES, trauma, tabaco, alcohol, esteroides, AINES • Duodeno-estómago 4:1 • Píloro o curvatura menor en interfase de cuerpo y antro. • 80% solitarias, redonda a oval en sacabocado, base limpia y margen

colgante en el lado superior a nivel de la mucosa, los márgenes elevados son más comunes en el CA.

• Capas: fibrina, detritus, tejido de granulación y fibrosis. • No maligniza • Dieulafoy

Gastropatías hipertróficas

• Infrecuentes caracterizadas por agrandamiento cerebriforme de los pliegues gástricos por hiperplasia o inflamación.

• Sx Zollinger-Ellison y Ménétrier • Ménétrier:

• Secreción elevada de TGF-α • Hiperplasia foveolar difusa e hipoproteinemia • Aumenta riesgo de CA gástrico

• Sx Zollinger-Ellison • Gastrinomas en intestino o páncreas • Aumento de espesor de mucosa oxíntica con hiperplasia de células

mucinosas del cuello. • Proliferación de células endocrinas TNE • 60-90% gastrinomas son malignos • 75% esporádicos, 25% asociados a MEN I

Tumores gástricos

PÓLIPOS GÁSTRICOS

“Lesiones luminales que

se proyectan sobre la

superficie de la mucosa

gástrica”

Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633–640.

Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008.

Hiperplásico

• Tipo usual (esporádico)

• Estoma de Gastroenterostomía

• Pólipos de la unión GE

Pólipo Fibroide Inflamatorio

Hamartomatoso y del desarrollo

• Peutz-Jegher

• Juvenil

• Enfermedad de Cowden

• Misceláneos

Síndrome de Cronkhite-Canada

CLASIFICACIÓN PÓLIPOS GÁSTRICOS

Pólipos No Neoplásicos

PÓLIPOS GÁSTRICOS


Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text.. LWW 2008.

Adenoma

Carcinoma (primario o secundario)

Carcinoide

Pólipos de las Glándulas del Fondo

Pólipos Neoplásicos

Xantelasma

Hiperplasia Linfoide/ Linfoma

Tumores Estromales Mesenquimales

• Tumores Gastrointestinales

• Tumores de Músculo Liso

• Tumores del Glomus

• Tumores Neurales

• Otros Tumores Raros

Tumores Vasculares

• Hemangioma

• Linfangioma

Lesiones Misceláneas Con Patrón Polipoide

PÓLIPOS GÁSTRICOS

Incidencia se incrementa conforme avanza la edad (media 65.5-75 años). Idiopáticos.

Mujeres 58-70.5%. 2/3 de los casos son solitarios. Medida más común >1 cm.

Distribución 24-60% localizados en el antro, 29-56.3 en fondo, 2.5% en cardias.

Mutaciones p53, inestabilidad de microsatélites y arreglos génicos.

Prevalencia displasia <2%, aumenta si la lesión mide >2 cm.

MANEJO: Remoción irritante, resección.

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.

PÓLIPOS GÁSTRICOS

«Granuloma gástrico de la submucosa con infiltrado eosinofílico».

Variedad poco común. 80% región antro-pilórica. Hallazgo incidental.

Idiopático (¿alérgico?). Algunos casos asociados a hipo/aclohidria.

Más en adultos, sin predominio de género. Asintomáticos.

MANEJO: Resección local completa, no selen recurrir.


PÓLIPOS GÁSTRICOS

Vidriosos, transparentes, sésiles. Múltiples. Tamaño < 1 cm.

Sin predilección de género ni edad. Muchos casos esporádicos.

Asociados a terapia con IBP, ¿origen hamartomatoso? Predisp. familiar.

Regresión espontánea. Poliposis familiar: 40% pólipos displásicos.

MANEJO: <0.5 cm, biopsia de uno de los pólipos; 0.5-1 cm, muestras de cada

uno; >1 cm se deberán remover Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.

DISPLASIA - ADENOMAS

“Lesiones polipoides circunscritas,

compuestas por estructuras

tubulares y/o vellosas, delineadas

por epitelio displásico” (OMS).

Suelen desarrollarse de una gastritis atrófica con metaplasia

intestinal.

Prevalencia: 0.5-3.75% (occidente), 9-20% (países con alto riesgo).

Incidencia aumenta con la edad. Tendencia : Poliposis familiar.


DISPLASIA - ADENOMAS

• Solitarias, exofíticas, sésiles, pedunculadas 3 a 4 cm

• Superficie aterciopelada y lobulada.

• Localización: Antro, seguidas x fondo.

Tipo de lesiones

• Incidencia de malignidad: 40-50% de lesiones >2 cm

• Riesgo se relaciona con el tamaño, grado de displasia y vellosidad del patrón de crecimiento.

Riesgo de malignidad

• Mapeo gástrico para determinar gastritis de origen

• Resección local: De mucosa o polipectomía endoscópica.

MANEJO

ADENOCARCINOMA:

Invasión del epitelio neoplásico

a la lámina propia.

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. May 2009; doi:10.1038/nrgastro.2009.70.


CLASIFICACIÓN DE VIENNA

Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.

CLASIFICACIÓN DE PADOVA

Gastric Dysplasia: The Padova International Classification. Am J Surg Pathol. 2001. May; 25(5): 694

1. Negativo para displasia.

1.0 Normal

1.1 Hiperplasia foveolar reactiva

1.2 Metaplasia intestinal

1.2.1 Metaplasia intestinal completa

1.2.2 Metaplasia intestinal incompleta

2. Indefinido para displasia

2.1 Hiperproliferación foveolar

2.2 Hiperproliferación con metaplásica

3. Neoplasia no invasiva (plana o elevada sinónimo de adenomas)

3.1 Bajo grado

3.2 Alto grado

3.2.1 Sospechoso de carcinoma sin invasión (intraglandular)

3.2.2 Carcinoma sin invasión (intraglandular)

4. Sospechoso de carcinoma invasivo

5. Adenocarcinoma invasivo

Tasa por 100,000 Habitantes

Mama

Próstata

Pulmón

Colorectal

Cérvix Uterino

Estómago

Hígado

Cuerpo Uterino

Esófago

Ovario

Vejiga

Linfoma No Hodgkin

Leucemia

Riñón

Páncreas

INCIDENCIA MUNDIAL DE CÁNCER

GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer

Mujeres Tasa por 100,000 Habitantes

Pulmón

Próstata

Colorectal

Estómago

Hígado

Esófago

Vejiga

Linfoma No Hodgkin

Leucemia

Cavidad Oral

Riñón

Páncreas

Laringe

SNC (cerebro)

Otros de Faringe

Hombres

Tasa por 100,000 Habitantes

Mama

Cérvix Uterino

Colorectal

Pulmón

Estómago

Cuerpo Uterino

Ovario

Hígado

Tiroides

Leucemia

Linfoma No Hodgkin

Esófago

Páncreas

SNC (cerebro)

Riñón

GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer

INCIDENCIA DE CÁNCER EN MÉXICO

RHNM (Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas) 2003.

3,584 casos (histológicamente)

3.3% de enfermedades malignas

Incidencia 3.3/100,000 habitantes

H: 1,721 casos, 3er lugar incid (57%)

M: 1,292 casos, 5to lugar incid (43%)

Incidencia aumenta con la edad

Entidades: DF (27.7%) y NL (8.9%)

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

2008.- Sexto Cáncer mas común en el mundo.

Alta Incidencia: >60 por 100mil • Este de Asia • Este de Europa • América Central

Tipo Intestinal Antro y Píloro Asintomáticos Tamizaje Alta proporción Ca Temprano.

Tipo Difuso Cardias

Baja Incidencia: <15 por 100mil • Norte Améca • Norte de Europa • África y Sureste de Asia

WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Bosman, Carneiro, Hruban, Theise IARC. 4ª Edic Lyon 2010.

TENDENCIA

• Declinación en incidencia y mortalidad comparado con décadas anteriores. • Numero absoluto de nuevos casos por año se incrementa Envejecimiento

poblacional. • Incremento en Carcinoma Difuso.

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

• < 30 años. Raro • Incrementa con edad • H>M

Tipo Difuso:

• Jovenes • M>H • Caracteristicas Hereditarias (inter con ambiente)


DEFINICIÓN

Neoplasias epiteliales malignas. Representan un grupo heterogéneo biológica y genéticamente de

tumores con etiología multifactorial genética y ambiental. Caracterizados por heterogenicidad

morfológica con respecto a patrones de arquitectura y crecimiento, diferenciación celular e histogénesis.


MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA Y SUS APLICACIONES

Rev Gastroenterol Peru 2003; 23:199-212.

WHO Clasificación de los tumores de estómago, 2010


• Lesiones Premalignas •Adenoma

•Neoplasia Intraepitelial (Displasia), Bajo Grado

•Neoplasia Intraepitelial (Displasia), Alto Grado

Tumores Epiteliales

• Carcinoma •Adenocarcinoma

•Adenocarcinoma Papilar

•Adenocarcinoma Tubular

•Adenocarcinoma Mucinoso

•Carcinoma Pobremente cohesivo (Carcinoma Cel Anillo de Sello y otrOS)

•Adenocarcinoma Mixto

•Carcinoma Adenoescamoso

•Carcinoma con Estroma Linfoide (Carcinoma Medular)

•Adenocarcinoma Hepatoide

•Carcinoma de Células Escamosas

•Carcinoma Indiferenciado

Tumores Epiteliales

• Neoplasias Neuroendócrinas •Tumor Neuroendócrino (TNE o NET)

•NET G1 (carcinoide)

•NET G2

•Carcinoma Neuroendócrino (NEC o CNE)

•NEC Células Grandes

•NEC Células Pequeñas (carcinoide)

•Carcinoma Adenoneuroendócrino Mixto

•NET productor de Serotonina, Cel EC

•NET productor de Gastrina (gastrinoma)

Tumores Epiteliales •Tumor Glomus

•Tumor de Células Granulares

•Leiomioma

•Fibromixoma Plexiforme

•Shwannoma

•Tumor Miofibroblástico Inflamatorio

•Tumor del Estroma Gastrointestinal

•Sarcoma de Kaposi

•Leiomiosarcoma

•Sarcoma Sinovial

Tumores Mesenquimales

Linfomas

Tumores Secundarios

CLASIFICACIÓN JAPONESA

Tipo 1 Polipoide

Tipo 2 Ulcerado con bordes definidos

Tipo 3 Elevado sin bordes definidos

Tipo 4 Infiltrante Difuso (linitis plástica)

Tipo 0

TI Protruido

IIa Elevado IIb Plano IIc Deprimido III Excavado

Carcinoma Gástrico

Avanzado

Carcinoma Gástrico

Temprano

JGCA: Japanese classification of gastric carcinoma-1998, 2nd Engl.ed..

Superficial 80%

Arquitectura: Papilar Tubular

> Riesgo Invasión

Linfática y Submucosa

CLASIFICACIÓN JAPONESA

JGCA: Japanese classification of gastric carcinoma-1998, 2nd Engl.ed..

Carcinoma Gástrico

Tipos Comunes

AdenoCa Papilar

AdenoCa Tubular

AdenoCa Poco Dif.

Carcinoma Cél. Anillo Sello

AdenoCa Mucinoso

Tipos Especiales

Carcinoma Cél. Escamosas

Carcinoma Adenoescamoso

Tumor Carcinoide

Otros tumores

(tub) Bien dif. (tub1) Mod. Dif (tub2)

(pap)

(por) Sólido (por1) No Sólido (por2)

(sic)

(muc)

Rel. Cancer-Estroma: Escaso,

Abundante, Intermedio

Patrón de Infiltración: Alpha, Beta o Gamma

CLASIFICACIÓN DE LAUREN

•Tipo Intestinal

•Tipo Difuso

•Tipo Indeterminado

•Tipo No Clasificable

Pekka Laurén. Acta Path.et microbiol.scandinav.64, 31-49,1965.

Rev Gastroenterol A.L.G. 2008; 14:99-105.

ETIOLOGÍA

DIETA • Asociación epidemiológica (princ Intestinal) • < riesgo en consumo Frutas y vegetales frescos, antioxidantes

(tocoferoles y folatos). • > riesgo en consumo alimentos preservados con sal y ahumados. • Carnes, Carnes rojas y alimentos procesados. • Controversiales: Alcohol, tabaco, exposición ocupacional a nitrosamidas.

↑ Efectos Carcinogénicos

Cag A +


ETIOLOGÍA

REFLUJO BILIAR: • > Riesgo 5 a 10 años: Cirugía

gástrica

ANTIOXIDANTES:

• Comparación de Suplementos Antioxidantes: Carotenos, Vit A, C, E y Selenio

• No mostró efecto protector significativo en Incidencia • Características controversiales: Nutrición

• Deficiencia al admon: ↓11% en mortalidad en <55 años.


ETIOLOGÍA

Infección por H. Pylori • Adquirida a Edad Temprana

• Causa más frecuente de Gastritis

Crónica

• Principal causa de Cáncer Gástrico Distal

• Persistencia Cambios Fenotípicos


ETIOLOGÍA

Protector: Antibióticos

• Positivo: Epit normal (moco) • Negativo: Metaplasia intestinal

• pre neoplásica efectos a distancia por

sustancias bact o por inflamación.

• > Riesgo princ en dx prev de 10 o + años

• Actúa como patógeno y afecta varios pasos en la cascada de carcinogénesis


ETIOLOGÍA

Gastritis Cronica Mucosa Atrófica Metaplasia

Intestinal Focal Neoplasia

Intraepitelial

Elevación de pH

↑ Producción de Reductasas

Nitratos de Alim Nitritos

Reaccionan con Aminas y Ureas

Alteración en Secreción Gástrica

Compuestos n-Nitrosos = Carcinógenos

Cambio de Flora (coloniz Bact Anaerobias)


Incidencia en México Ca Gástrico 7.3%, H:M 1.2:1, mayores 50 años. EBV(+) en: 100 % de linfoepitelioma-like, 2.83% de Intestinal 6.11% de Difusos. EBV(+) relacionado a atrofia y metaplasia intestinal. Mujeres EBV(+) Ca en porción media y distal, no proximal . Asociación Ca gástrico con alelo 0501 del HLADQB1* (más en difuso)

H:M (173:157) EBER-1(+) en 7.3% (media 65.3 años)

Retrospectivo 330 casos Ca gástrico INCAN E INCMNSZ (archivos)

H 7.5% M 7%

157 Casos: 45 casos Gastritis crónica 13 casos Ca gástrico difuso (INCAN) Base de datos (HLA-DQ) de 99

mexicanos sin síntomas gástricos . GC 53.3% H. pylori(+) HLA-DQA1 misma frec. en H. pylori (+) y (-)

Ca dif Locus DQA1 sin diferencia significativa con sanos Presencia de alelo HLA DQB1*0501 sólo en casos de Ca

Retrospectivo Comparativo en diversas

porciones del locus DQ

Tratamiento de erradicación de H pylori (lanzoprazol, amox y claritromicina) post-resección endoscópica, controles a 6,12, 24 y 36 meses.

Factores asociados con la patogenidad de H pylori: Proteínas de membrana. Factores de virulencia CagA ↑inflamación y se asoc a Lesiones

Precancerígenas y ↑ Riesgo de Ca No cardial. Citotoxina vacuolizante VacA

272 Tratamiento 272 Control

Multicéntrico a 3 años 544 Pacientes Japoneses con

Ca Temprano

9 pac 24 pac

Reducción significativa en la recurrencia de cancer: 1.4 a 4%

The Lancet, Volumen 372, Issue 9636, Pag 392-397. 2008.

Adenocarcinoma Tubular

Túbulos dilatados y ramificados Pueden tener acinos Cels Neoplasicas: columnares,

cubicas o planas. Mucina Intraluminal Variante: Cels claras Atipia Nuclear variable de bajo a

alto grado. Desmoplasia variable. Tumor con ↑ estroma linfoide:

Carcinoma con estroma linfoide, medular o Linfoepitelioma like. Frec > estomago proximal Hombres Asoc VEB >80% Mejor pronostico que el

típico.


Adenocarcinoma Papilar

Ca Exofítico Bien diferenciado con procesos elongados, cubierto por cels cilíndricas o cúbicas, inmersas en núcleos de tej conectivo fibrovascular.

Polaridad Nuclear conservada. Puede haber: diferenc Tubular o

micropapilar Atipia Celular e índice mitótico

variable. Infiltrado Inflamatorio Ag y Cron Borde invasor Bien Delimitado.


Adenocarcinoma Mucinoso

Cels malignas en lagos de mucina extracelular (>50% del tumor).

Puede contener Cels en Anillo de Sello dispersas.


Carcinomas Poco Cohesivos

Incluye Anillo de Sello y otras. Cels Neoplásicas aisladas o en

pequeños grupos. A. Sello:

Población en Anillos de Sello (centro ópticamente claro, vacuolas de mucina citoplasmática, núcleo excéntrico), las neoplásicas forman lagos o microtrabéculas en mucosa.

Marcada Desmoplasia Otras variantes:

Puede haber cels similares a histiocitos o linfocitos

Citoplasma eosinófilo Cels poco cohesivas y/o Núcleos irregulares bizarros

Gut. 2004 June; 53(6): 814–820. doi: 10.1136/gut.2002.010447.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774074/



Carcinoma Mixto

Mezcla de componentes: Glandular Tubular Papilar Anillo de sello

Reportarse el porcentaje La divergencia fenotípica se atribuye a:

Mutación somática (en gen E-Cadherina «CDH1»)


Carcinoma Hepatoide

Cel similares a hepatocitos. Presencia de αFetoproteina (papilar

bien dif, Tubular citoplasma claro, Saco de Yolk).

Glóbulos intracitoplasmaticos eosinofilos resistentes a Diastasa y PAS+

Coriocarcinoma Gastrico

Elementos de Cito y Sincitiotrofoblasto mezclados con Adenocarcinoma

GCH elevada Se asoc a diseminación hematógena y

mets a nódulos linfáticos.


Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications 3rd ed. Sauders. 505-511. 2010.

Adenocarcinomas Gastricos:

66.6% Difusa y Fuerte 33.3% En parches y Débil a Moderado CAM5.2

CK AE1/AE3 CK 35BH11.70 CK 18 CK 19

Difusa y Fuerte

Citoqueratinas:

INMUNOHISTOQUIMICA:


50% Fuerte y Difuso o en Parches 30% Fuerte en forma de racimos 20% Debilmente

CK 7

40% Fuerte y Difuso o en Parches 20% Débil y en Parches 40% Negativos.

CK 20

Adenocarcinomas Gastricos: INMUNOHISTOQUIMICA:

Interrelación Heterogénea

Punto de corte: 1 a 25% cel positivas Sin patrón predominante

35% CK7+ CK20+ 25% CK7- CK20+ 25% CK7+ CK20- 15% CK7- CK20-

Patrones:


Expresión 20% - 90% Heterogénea CDX2

Expresión Variable Mayor importancia que CdX2 Villina

MUC5AC Positivo en 38% a 70% de los casos. MUC6 Positivo en 30% a 40% de los casos. MUC2 Positivo en 50% de los casos. MUC4 Inconsistente. MUC1 Minoría de casos no cuantificados.

APOMUCINAS


EXPRESION DE CITOQUERATINAS DEN ADENOCARCINOMA GASTRICO



Artículo de revisión Antecedentes: 1986 1991 2004 Amplificación de Her2 particularmente en cáncer de tipo intestinal Trastuzumab exacerba efectos citotóxicos de antraciclinas en Her2

Elegibles aquéllos con sobreexpresión y/o amplificación

Estudios no estandarizados Resultados controversiales

IHQ FISH

Multicéntrico aleatorizado fase III 24 países, 5 continentes 3807 pac Ca gástrico avanzado

QT QT + Trastuzumab

Determinar la sobrevida , respuesta al tratamiento y progreso. HER2 positivo IHQ positivo (3+) ó FISH positivo 22.1% positivos mediante IHQ y/o FISH

Mayor en el tipo intestinal No diferencias significativas entre asiáticos y europeos QT + Trastuzumab Sobrevida de 11.1 a 13.5 meses, mejor respuesta y progreso

Pac IHQ+/FISH+ ó IHQ (3+) sobrevida aumentó a 16 meses

Patrón Histológico

HERCEPTIN

Intensidad de la reacción

Patrón de la tinción

Células positivas (>10%) HER-2 3(+) – Toda la membrana HER-2 moderado – bordes laterales

Número de células positivas (racimos 5 cél. en biopsia, >10% qx)

Patrón de tinción de membrana (no nec todo el borde, usualmente borde luminal negtivo)

Tipo histológico del tumor (Intest)

Sitio del tumor (cercano o unión GE)

Heterogenicidad en la tinción

Journal of Cytology 2007; 24(4): 173-177

86 Pacientes con una tumoración.

46.5% Hombres 53.5% Mujeres

83.3% (30p) Tb 11.1% (4p) Apendicitis 2.8% (1p) Teratoma Quístico Benigno 2.8% (1p) Leiomioma Intestinal

85.7% (36p)Adenocarcinomas 7.14% (3p) Carcinomas Indiferenciados 7.14% (3p) Tumores Carcinoides

48.8% (42p) Malignas 41.8% (36p) Benignas 6.97% (6p) Sospechosas 2.32% (2p) Inadecuadas

Resultados:

Br J Surg 1998; 85: 1713/5 J Postgrad Med 1991; 37: 84-7

Sensibilidad: 93.8%

Especificidad: 100%

Precisión Diagnostica: 94.4%

HERIOT (1998): KEDAR/SILVERMAN (1991): Sensibilidad: 94%

Especificidad: 100%

Precisión Diagnostica: 94.1%

Base Genética

1998 Parry Guilford

Mutación de la linea germinal del gen CDH1 (E-cadherina).

Cáncer Gástrico:

Agregación familiar en casi

10%

International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006

DEFINICION

Síndrome autosómico dominante de susceptibilidad al Cáncer, caracterizado por Cáncer Gástrico de células de anillo de sello (Difuso) y Cáncer Lobulillar de

Mama.

Criterios

1) 2 o mas Casos documentados de Cáncer Gástrico en familiares de primer grado; con al menos un caso documentado de Carcinoma Gástrico Difuso diagnosticado antes de 50 años.

2) 3 o mas casos de Cáncer Gástrico Difuso documentado en familiar de 1er o 2do grado; independientemente de la Edad.

3) Cáncer Gástrico Difuso antes de los 40 años sin una historia familiar.

4) Familias con ambos diagnósticos de Cáncer Gástrico Difuso y Cáncer Lobulillar de Mama; con un caso antes de los 50 años.


Epidemiologia

• 1 a 3 % asociados a predisposicion. • La prevalencia es incierta. (reciente

clasif)

International Journal of Surgical Pathology Vol. 14 No. 1 January 2006

Características:

Similar al de tipo esporádico.

Puede afectar todas las regiones topográficas.

Usualmente manifestación hasta estadios avanzados gral.

Guías de IGCLC recomienda en pacientes asintomáticos con mutación de CDH1 gastrectomía profiláctica o vigilancia endoscópica anual.

Incremento en la frecuencia de Cáncer de mama.

Perdida de expresión de E cadherina y morfología pobremente cohesiva.

Ca gástrico es la princ causa de muerte en mutaciones de CDH1.

Estadio y grado:

• Nuevo enfoque • Hay cáncer invasor:

Sin tumor Sin síntomas.

• Se recomienda mapeo patológico completo 96% focos múltiples de Ca de Cels en anillo sello. (estad T1a) Es cáncer invasor, bajo riesgo de metástasis

Histopatologicamente:

• Múltiples focos de invasión de carcinoma de cels de anillo de sello en la superficie de la mucosa gástrica. (T1a, difuso). • Cels con variación de

tamaños • Sin mitosis

ESTADIO TEMPRANO


• Pacientes asintomáticos con mutación de CDH1 presentan ↓ E-cadherina

Histopatologicamente:

• Variaciones: uno (0.1 a 10mm <1mm) a cientos de focos de invasión.

• Cualquier zona • Causa desconocida, pb genéticos

o ambientales. • Sin Metástasis a nódulos

ESTADIO TEMPRANO

1130-0108/2007/99/6/325-329 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.

Lesiones Precursoras: Tis

Carc In situ

Cels cercanas a la membrana basal.

Sustitución de epitelio normal.

Gral: Núcleos hipercromaticos y

sin polarización

Patrón Pagetoide

Preservación del epitelio de glándulas y foveolas

Dentro de la membrana basal.

Disminución o ausencia de E-cadherina


Histopatológicamente:

• Reacción Inflamatoria similar a Gastritis Crónica Moderada.

• Frecuente: Hiperplasia Foveolar y elevación del epitelio mucoso con: • Cambios globoides • Vacuolización de la superficie

epitelial

GASTRECTOMIAS PROFILACTICAS

• Gastritis Crónica Granulomatosa periglandular (colapsos).

• Áreas No Neoplásicas Cambios quísticos y de erosión .

• No hay metaplasia intestinal • Ausencia de infección por H. Pylori.


Base Genética


GIST

. Hirota S, Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumor. Pathol Int. 2006;56:1–9. Published online 2009 November 25

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto digestivo.

Células de Cajal

Tumores GIST

Expresan KIT (receptor tirosin cinasa)

Pared GI normal

KIT expresada por Células de Cajal

GIST familiar: Hiperplasia CC

GIST: C-kit (+)

GIST originados de Células de Cajal o precursores

Células intesticiales (marcapasos) en la capa muscular de la pared GI.

GIST

La localización mas frecuente es: Estomago 60% Intestino delgado 35% Otros (recto, esófago,

mesenterio) <5%

• Predominio en Sexo Masculino

Tamaño: varia (1 a 12 cm) Promedio : 4.3 cm.

• Miettinen's series, tamaño varia de 0.5 cm a con una mediana de 6.0 cm.

Int J Clin Exp Pathol. 2020, 3(2):162:168. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1466–1478.

Published online 2009 November 25


GIST Patrones de crecimiento:

EPITELIAL

FUSIFORME

Int J Clin Exp Pathol. 2010; 3(2): 162–168. Published online 2009 November 25












GIST INMUNOHISTOQUIMICA:

CD 34

C Kit













GIST ALTER GENETICAS:

KIT mutation in gastrointestinal stromal tumor. Point mutation at codon 822 (AAT →AAA) in exon 17 (Bar)


KIT mutation in gastrointestinal stromal tumor. Deletion of codons 557,558, and 559 of exon 17 (Bar)












Epidemiologia:

5 al 10% de Neoplasias Malignas del Estomago. H:M por igual

Predominio >50 años (rangos amplios) Asociación con H pylori como causal.

Asoc con Inmunodeficiencias tienen predilección extranodal, independiente de la causa.

Macroscópicamente:

Varían en tamaño y apariencia

Bajo Grado Superficiales

Alto Grado Lesiones mas agresivas

Endoscópicamente es difícil la diferenciación entre carcinoma y

linfoma.


Linfomas MALT

CELULAS DEL MANTO

CELULAS B GRANDE DIFUSO

BURKITT

CELULAS T

ENFERMEDAD DE HODGKIN

Subtipos Histologicos:

Primario: Si la lesión principal esta en el estomago.


LINFOMA MALT :

Extranodal

Cels de la Zona Marginal Cels tipo Monocitos Linfocitos pequeños Inmunoblastos Cels tipo Centroblastos Cels con diferenciación

Plasmática.

Tipicamente con lesión linfoepitelial de mucosa gástrica.

Neoplasia en la zona marginal alrededor y entre los centros folic

Células B pequeñas heterogéneas.

Rara asoc con VEB


LINFOMA MALT :

Cel Clásica: Cel de Tamaño Intermedio Citoplasma claro Núcleo ligeramente irregular

IHQ: + : CD20, CD79a, BCL2 - : CD5, CD10, CD23 Expresan: IgM, ↓ IgA, ↓ IgG y ↓IgD

Alteraciones Moleculares: • t(11;18) (q21;q21) • t(14;18)(q32;q21) • t(1;14)(p22;q32) • t(3;14)(p13;q32)


LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO:

Afecta Bazo e Intestino

Afect Gastrica en pacientes con diseminación o en Poliposis Linfomatosa Mult

Lesión Unica o en Múltiples Polipos Linfomatosos

Células mononucleares con escaso citoplasma y núcleo irregular de infiltración difusa

Similar al MALT


LINFOMA MALT :

IHQ: + : CD20, CD79a, CD43, CD5, Ciclina D1 (Neg→Sobreexp de SOX11)

Alteraciones Moleculares: • t(11;14) (q13;q32)



Tumores Secundarios

Son tumores del estómago que se originan de una neoplasia extra-gástrica o que no se continúan con un tumor primario del estómago

Epidemiología

2.6% en series de endoscopía

Incidencia en autopsias: 0.2-1.4%

Cuadro Clínico

Sintomáticos en el 50% (sangrado GI, dolor, dispepsia)

Tiempo de metástasis al dx: Apróx. 2 años

Endoscopía normal o nódulo (submucosa y seromuscular)


Tumores Secundarios

Estudios de Imagen

Endoscopía Ca gástrico avanzado con linitis plástica

TAC (con/sin contraste) Engrosamiento de la pared

Origen

Ext directa, disemin linfahematógena/intraperitoneal

Met más frec: Melanoma, mama, esófago, pulmón, páncreas

Pronóstico y Factores Predictivos

Pronóstico pobre (suele ser enfermedad avanzada)

Sobrevida de 0 a 14 meses (media 4.75 meses) Ca mama 10 meses


Tumores Secundarios

Solitarios, 2/3 superiores del estómago

Nódulos elev. cubiertos con mucosa norm, centro ulcerado

Mama: Linitis plástica

Macro Características del tumor primario

Submucosa o muscularis propia, poco en mucosa

IHQ del tumor primario

Micro

clases pregrado gastro 1-esofago y estomago

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