1. CLINICA QUIRURGICA Dr. Moran Delgadillo.Elaborado por: Barreto Alcal Marlen Montes Aledith Garca Irma Aid 21/09/09

2. LOCALIZACIN: Comienza en la unin gastroesofgica y se extiende ensentido distal hasta el principio del duodeno Ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte del epigastrio. 3. EMBRIOLOGA Inicia en la cuarta semana de vida embrionaria Dilatacin de intestino primitivo anteriorcrecimiento gstrico izquierdoAsimetra en las curvaturas y nervio vago (izq-anterior; der-detrs de esfago)Gira, asumiendo una orientacin en forma de J 4. ARTERIAS Est irrigado porarterias mayores y menores que nacen del tronco celiaco: Arteria gstricaderecha e izquierda Arteria esplnica/pilrica y sus ramas (vasos gstricos cortos) Arteria gastroduodenal y sus ramas (arteria gastroepiploica derecha e izquierda) 5. VENAS 6. LINFTICOS 7. NERVIOS 8. HISTOLOGA Se distinguen cuatro capas: Mucosa (la superficie difiere en las tres regiones funcionalesdel estmago) Submucosa Muscular Serosa 9. 1.- Mucosa 10. Regin del Sustancia que se secreta estmagoFuncinCardiasMocoLubricacin de los alimentos Proteccin contra el cidoFondo CuerpoIones hidrgeno y factor intrnseco PepsingenoJugo gstrico Pepsina (degradacin protenas)Ploro AntroMoco GastrinaProteccin contra el cido Secrecin de cido gstrico 11. 2.- Muscular de la mucosa: Msculo liso 3.- Submucosa: Tejido conjuntivo, arterias, venas, linfticos y nervios 4.- Muscular: Fibras en sentido oblicuo Fibras en sentido circular (antro y ploro msdesarrollado-mezcla comida) Fibras en sentido longitudinal 12. Funciones interrelacionadas en la fase de la digestin:cido/PepsinaReservorio (4 hrs) 13. Secrecin de cido Ac. Clorhdrico+AguaClulas parietalesEstimulantes: Gastrina, ACo, Histamina.Entre las comidas, el estmago secreta de 2 a 5 meq de cido por hora. Vara en la noche. 14. Fases en la respuesta a la comida Ceflica ACo Estimulacin del vago ACo: Est. de clulas parietales y cls G. 10 meq/ac. x hr 15. Fase gstrica Gastrina Estimulacin del crecimiento: *Mucosa gstrica *Duodeno *Pncreas *Colon -Distensin antral -AA -Pequeos pptidos -Aumento del PHMs G15-25meq/ac x hr. 16. Fase intestinal Entrada de quimo al duodeno 5% de la secrecin inducida por comida Efecto pequeo y variable 17. La secrecin gstricaPorcin proximal TD 18. Es la enfermedad producida por la agresin del cido clorhdrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que estn expuestas al jugo gstrico. 19. Ulceras ppticas Son defectos de la mucosa gstrica que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa mas profunda 20. Cronica sangrante 21. Por qu se forman? Desequilibrio entre la accin del ACIDO PEPTICO y las DEFENSAS DE LA MUCOSA AGRESIONDEFENSA cido Pepsina AINE H. Pylori Tabaquismo Bicarbonato Flujo Sanguneo Moco Uniones celulares Resistencia apical Restitucin 22. Clasificacin Proximales Distales 23. Otra clasificacin TIPO I DE JOHNSON TIPO II ENFERMEDAD ULCEROSA DUODENALACTIVA O LATENTE. TIPO III PROXIMAL AL PILORO TIPO IV CERCA DE LA UNIONGASTROESOFAGICA. 24. Acido 25. ETIOLOGIA Helicobacter pyloriAINE 26. Infeccin por H. pylori Ureasa urea amoniaco + bicarbonato. Inhibe somatostatina de las cel D =Hipergastrinemia. Toxinas vac-A y cag-A . Proceso inflamatorio. 27. 85% Ulcera gstrica. 95% Ulcera duodenal.* El riesgo de aparicin de ulcera = 3-8 veces > en personas colonizadas. 28. Adquisicin de Helicobacter pyloriInfeccin gstrica crnicaMetaplasia Gstrica> Gastrina < SomatostatinaIncremento en la secrecin De cidoColonizacin Duodenal de Helicobacter PyloriDuodenitis ActivaUlcera Duodenal 29. Antiinflamatorios no esteroideos Inhiben COX de forma no selectiva. COX 1 COX 2 A los 14 das 5% alteraciones en la mucosa A las 4 semanas 10% Crnicos 15-20% Riesgo 3 veces > de complicaciones en intervencin qx. 30. Tabaquismo Incrementa la secrecin deacido. Disminuye la produccin de bicarbonato. Aumenta reflujo duodenogastrico. Tienen el doble de riesgo de padecer ulcera pptica. 31. ALCOHOLISMO Gastritis Alcohlica SIUlceraNOriesgo de hemorragia si hay E.A.P 32. Sndrome de Zollinger-Ellison GASTRINOMA = Gastrina = Acido Ulceras duodenales bulbares y posbulbares. 33. Isquemia Por estenosis o oclusin del tronco celiaco o la arteria mesentrica superior mucosa Arterosclerosis. 34. Ulcera por estrs Alteracin medica grave . Lesin craneal Ulceras de Cushing Quemaduras extensas Ulceras de Curling 1-2% de terapia intensiva 35. ULCERA NO COMPLICADAAsintomtica (40%) Dolor epigstrico ( espalda, trax, abdomen) Dolor nocturno (Hambre dolorosa) Alivio con comidas Nauseas-Vomitos Pirosis Diarrea Sx ZE 36. ULCERA COMPLICADASANGRADOPERFORACIONOBSTRUCCION 37. HEMORRAGIA Hematemesis Melenas Palidez Anemia Historia previa desntomas de ulcera (80%) Dolor abdominal poco frecuente. SHOCK reanimacin + transfusin Aspiracin nasogstrica. Endoscopia 38. 75% ayuno + tx supresor de acido. 25% sigue sangrando o sangra tras un periodo de latencia. Intervenciones qx de emergencia vs Intervenciones qx en condiciones controladas. 39. PERFORACION Abdomen agudo= PERITONITIS Signos de irritacin peritoneal???Dolor abdominal intenso ReboteRigidez de abdomen Aire intraperitoneal libre (Rx trax) 40. PERITONITIS Qumica InfecciosaANALGESICOS +ANTIBIOTICOS + REANIMACION CON SOLICIONES + QUIROFANO. 41. OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA GASTRICO. (< 5%) Enfermedad duodenal o prepilorica Aguda Crnica Saciedad Incapacidad de ingerir alimento Eructos Nauseas-Vomitos sin contenido biliar Perdida de peso Dolor o molestias. 42. Aspiracin nasogstrica hidratacin IV restitucin de electrolitos medicacin antisecretora Confirmar con endoscopia Descartar Ca Procedimientos invasivos: Dilatacin con baln Intervencin qx 43. No complicada--- sin datos. Complicada Hemorragia palidez/hematemesis/melenas Perforacin signos de irritacin peritoneal. 44. MORFOLOGICO 1.- Gastroduodenoscopia 2.- Contraste de Bario 3.- Ecografa endoscpica. 4.-TC 45. ETIOLOGICO Pruebas de H. pylori. Examen histolgico de la mucosa gstrica. Prueba de antgeno en heces Prueba de aliento con urea-carbono 13 Anticuerpos sricos Ulcera asociada a AINE Historia de ingestin. Agregacin Plaquetaria disminuida Identificacin molecular. 46. Sx Hipersecretores cidos. Elevacin de la gastrina srica. Pruebas de provocacin de gastrina. Anlisis gstrico. 47. Dejar de fumar y evitar el consumo de alcohol y AINE. Infecciones por HELICOBACTER PYLORI TERAPIA TRIPLE CON BISMUTO BISMUTO METRONIDAZOL TETRACICLINA 48. TERAPIA TRIPLE CON IBP INHIBIDOR BOMBA PROTONES AMOXICILINA CLARITROMICINA METRONIDAZOL 49. TERAPIA CUADRUPLE INHIBIDOR BOMBA PROTONES BISMUTO METRONIDAZOL TETRACICLINATx antisecretor por 3 meses Antibiticos por 10-14 das Tx de mantenimiento . 50. INDICACIONES: SANGRADOPERFORACION OBSTRUCCION FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO O FALTADE CICATRIZACION 51. INTERVENCIONES QX Vagotoma superselectiva Vagotoma y drenaje Vagotoma y antrectoma Gastrectoma distal sin vagotoma 52. VAGOTOMIA SUPERSELECTIVA Vagotoma de clulas parietales o gstrica proximal.*Seccionar la inervacin vagal de los DOS TERCIOS PROXIMALES DEL ESTOMAGO. 53. Se conserva lainervacin del antro y el ploro Disminuye la secrecin total del acido gstrico entre 65-75% 54. Vagotoma y drenaje Vagotoma Troncal con piloroplastia Vagotoma troncal con gastroyeyunostomia Desventajas: Efectos colaterales: En el 10 % vaciamiento gstrico acelerado , diarrea Recurencia ulcerosa de 10% 55. Elimina la inervacin del mecanismo antro pilrico y por ello es necesario algn procedimiento que permita realizar la ablacin del ploro GASTROYEYUNOSTOMIAPILOROPLASTIA 56. GASTROYEYUNOSTOMIA Anastomosis entre porcin proximal del yeyuno y la parte mas baja de la curvatura gstrica mayor.Obstruccin de la salida gstrica o enfermedad grave de la porcin proximal del duodeno. 57. PILOROPLASTIA Tipo HEINEKE-MIKULICZ. Cierra una incisin transpilorica longitudinal en sentido transverso.Piloroduodenotomia para el tx de alguna complicacin ulcerosa (ulcera duodenal sangrante posterior) 58. Tipo FINNEY 59. Tipo JABOULAY 60. Vagotoma y antrectoma Tasa baja de recurrencia de ulcera. Aplicada en muchos pacientes con ulcera complicada. Tasa de mortalidad mayor Restablecer continuidad gastrointestinalGASTRODUODENOSTOMIA TIPO BILLROTH IGASTROYEYUNOSTOMIA EN ASA TIPO BILLROTH II 61. Gastrectoma distal sin vagotoma Procedimiento de eleccin para tratar ulcera ppticatipo I. Tipo II III Vagotoma troncal.50% 75% 62. La reconstruccin se puede realizar utilizando lastcnicas de Billroth I o Billroth IIAnastomosis gastroduodenalLa parte ms inferior de estomago se quita y un lazo del yeyuno se ensambla a l 63. Generalidades Adenocarcinoma 95% Linfoma 4% Leiomiosarcoma 1% Otras Carcinoma de clilas escamosas Angiosarcoma Metastasis de puntos primarios adyacentes o lejanos 64. Epidemiologa 65. Etiologa y factores de riesgo Alimentos conservados, ahumados y curados:Alta concentracin de nitritos. Mutgenos (cidos biliares) Dieta alta en sal. H. pylori Enfermedad ulcerosa gstrica Aclorhidria Anemia perniciosa Grupo sanguneo A 66. Patologa TIPOS DE CNCER GSTRICO Diseminante superficial Polipoide Bien diferenciado Ulceroso Escirroso (linitis plstica)Todas las capas del estmago. (componente importante de TC) Indiferenciado. Estmago en botella de cueroHISTOLOGICAMENTE: Intestinal *Cambios metaplsicos del epitelio por clulas de Paneth y caliciformes. *Factores ambientales *EPIDERMICO Difuso *Personas jvenes. No cambios metaplsicos. *Peor pronstico. *Mutacin en una clula 67. Otra clasificacin en base a caractersticas histolgicas: Papilar Tubular Mucinoso Anillo de sello Secrecin intracelular de mucina (cncer escirroso) 68. Manifestaciones clnicas Anorexia/prdida de peso Hematemesis >Cncer gstrico inicial 70% diferenciado > 30% mal diferenciado > 3% presenta compromiso ganglionar 73. Tipo I: Protruyente (se extiende a la luz gstrica)TIPO II: VARIANTE SUPERFICIAL Tipo IIa: Elevado (altura < al grosor de mucosa adyacente) Tipo IIb: Plano Tipo IIc: Deprimido (con apariencia erodionada, pero no ulcerada Ttipo III: Excavado (Pueden extenderse a la muscular sin invadir esta capa con clulas malignas) 74. Tratamiento Quirrgico Gastrectoma radical subtotal: Reseccin epipln gastroclico Ligadura y corte de las arterias gstrica derecha e izquierda,gastropoploica. Reseccin de ganglios linfticos y mesenterio 2 cm de duodeno 50-85% de estomago Gastrectoma: Depende de la localizacin y extensin deltumor Qx y Rx tienen fines principalmente paliativos. Adyuvante: 5-fluoturacilo, metil-lomustina, doxorrubicina,mitomicina C y arabinsido de citosina. 75. >>Linfoma (linfosarcoma)>Leiomiosarcoma