clinica medica 2009 anamnesi/esame obiettivo leucemie ... · i principi per il disegno dello studio...
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Clinica Medica 2009: Anamnesi/Esame obiettivoPatologie acute e croniche
Malattie infettiveLeucemie
Tumori solidiMalattie Cardiovascolari
Distrofie muscolariDiabete
University of MilanoBicocca, Monza, Italy
Clinica Medica 2009:
- Esami: 20/11/2009 ore 14:30- Testi- Files: www.ilte-cml.org/lezioni/NPM
University of MilanoBicocca, Monza,
l
RELAZIONE COL PAZIENTEE ORGANIZZAZIONE
STORIA (SOGGETTIVITA’)
ESAME OBIETTIVO
ANAMNESI Schema
• Fonte ed attendibilità dei dati
• Dati anagrafici
• Disturbo principale (motivo della visita o del ricovero)
• Anamnesi patologica prossima
• Anamnesi patologica remota
• Anamnesi lavorativa ed ambientale
• Anamnesi familiare
• Anamnesi psico-sociale
• Anamnesi sessuale, riproduttiva e ginecologica
• Anamnesi sistematica
Organizzazione cronologica
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TABLE 9–1. DEATH RATES* FOR 1995, MALE-FEMALE AND BLACK-WHITE RATIOS FOR 1995, AND PER CENT CHANGE IN DEATH RATES 1950 TO 1995 FOR 10
LEADING CAUSES OF DEATH† — UNITED STATES
RANK/CAUSE
AGE- ADJUSTE D 1995 DEATH RATE
MALE- FEMAL E RATIO
BLAC K- WHITE RATIO
% CHANGE 1950–1995
All causes 503.9 1.7 1.6 –
40.1
1. Diseases of heart 138.3 1.8 1.5 –
55.0
2. Malignant neoplasms 129.9 1.4 1.4 + 3.6
3. Accidents 30.5 2.5 1.3 –
47.0
4. Cerebrovascular diseases 26.7 1.2 1.8 –
69.9
5. Chronic obstructive pulmonary disease
20.8 1.5 0.8 + 372.7
6. HIV infection 15.6 5.0 4.7 + 59.2‡
7. Diabetes mellitus 13.3 1.2 2.4 – 7.0
8. Pneumonia and influenza 12.9 1.6 1.4 –
50.8
9. Suicide 11.2 4.5 0.6 + 1.8
10. Homicide and legal intervention 9.4 3.7 6.1 + 74.1
*Per 100,000 population, age adjusted to the 1940 U.S. population.
†Based on death rates.
‡Per cent change for 1990 to 1995. Categories for coding were introduced in 1987.
From National Center for Health Statistics: Health, United States, 1996–97 and Injury Chartbook. Hyattsville, MD,
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TABLE 39–1. 10-YEAR AGE-ADJUSTED CHD MORTALITY RATES NATIONAL COOPERATIVE POOLING PROJECT
NUMBER OF RISK FACTORS* ACTUAL RATE/1000
PREDICTED ADDITIVE
RATE/1000†
0 13 —
1 23 —
2 44 33
3 82 43
*Risk factors: cigarette smoking, cholesterol ≥
250 mg/dL, diastolic blood pressure ≥
90 mm Hg.
†Because any one risk factor has an attributable rate of 10/1000, the predictive additive rate for two risk factors = 13 + 10 + 10 = 33; for three risk factors, 13 + 10 + 10 + 10 = 43.
From Criqui MH, et al: Prev Med 9:525–533, 1980.
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TABLE 409–3. NUMBER AND RATES (PER 100,000) OF AIDS CASES BY RACE/ETHNICITY—UNITED STATES, REPORTED IN 1997
RACE/ETHNICITY
ADULTS/ADOLESCENTS
Males Females Total Children <13 years Total
No. Rate No. Rate No. Rate No. Rate No. Rate
White, not Hispanic 17,649 22.5 2,485 3.0 20,134 12.4 63 0.2 20,197 10.4
Black, not Hispanic 18,903 163.4 7,880 58.8 26,783 107.2 292 4.0 27,075 83.7
Hispanic 9,778 78.5 2,578 21.5 12,356 50.6 110 1.3 12,466 37.7
Asian/Pacific Islander 381 10.2 64 1.5 445 5.6 3 0.1 448 4.5
American Indian/Alaska Native 168 23.0 36 4.7 204 13.6 2 0.4 206 10.4
Total* 47,056 44.0 13,105 11.5 60,161 27.3 473 0.9 60,634 22.3
*Totals include 242 persons whose race/ethnicity is unknown. (Source: Center for Disease Control and Prevention: HIV/AIDS Surveillance Report, 9 [No. 21]: 17, 1997.)
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FASE IFASE IPrimi studi sullPrimi studi sull’’uomo, spesso volontari sani, per verificare la uomo, spesso volontari sani, per verificare la sicurezza del farmaco, studiarne la farmacocinetica e sicurezza del farmaco, studiarne la farmacocinetica e farmacodinamicafarmacodinamica
Sono il primo passo per trasformare dei dati di laboratorio in uSono il primo passo per trasformare dei dati di laboratorio in una na cura clinicacura clinica
LL’’obiettivo primario obiettivo primario èè determinare gli effetti tossici, la Massima Dose determinare gli effetti tossici, la Massima Dose Tollerata (MDT) di una terapia o tecnica, in previsione di Tollerata (MDT) di una terapia o tecnica, in previsione di sperimentazioni futuresperimentazioni future
I partecipanti allo studio sono pochi: meno di trenta personeI partecipanti allo studio sono pochi: meno di trenta persone
Rischi possibili: effetti collaterali imprevistiRischi possibili: effetti collaterali imprevisti
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FASEFASE IIIIStudi terapeutici pilota su pazienti per valutare la sicurezza aStudi terapeutici pilota su pazienti per valutare la sicurezza abreve termine.Si studia la via di somministrazione migliore, i breve termine.Si studia la via di somministrazione migliore, i dosaggi e gli schemi di trattamento, si valuta il rapporto dose dosaggi e gli schemi di trattamento, si valuta il rapporto dose risposta.risposta.
Sono studi che valutano lSono studi che valutano l’’efficacia di un farmaco in gruppo piefficacia di un farmaco in gruppo piùùvasto di persone (<100), il dosaggio usato vasto di persone (<100), il dosaggio usato èè stato definito nelle stato definito nelle sperimentazioni di fase 1.sperimentazioni di fase 1.
Sono degli studi dove generalmente non ci sono gruppi di Sono degli studi dove generalmente non ci sono gruppi di controllocontrollo
EE’’ impossibile determinare con sicurezza limpossibile determinare con sicurezza l’’influenza di altri influenza di altri fattori che hanno interagito con il trattamento in studiofattori che hanno interagito con il trattamento in studio
Possono accadere effetti secondari imprevedibili Possono accadere effetti secondari imprevedibili
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FASE IIIFASE IIISono studi condotti in diversi centri, sia nazionali che Sono studi condotti in diversi centri, sia nazionali che internazionaliinternazionali
In questa fase in genere lo studio In questa fase in genere lo studio èè in doppio cieco in doppio cieco randomizzato: i risultati danno garanzia di vera efficacia del randomizzato: i risultati danno garanzia di vera efficacia del trattamento sperimentale trattamento sperimentale vsvs quello standard quello standard
Rischi possibili: non sempre i nuovi trattamenti sono migliori Rischi possibili: non sempre i nuovi trattamenti sono migliori di quelli standard, si possono verificare effetti collaterali di quelli standard, si possono verificare effetti collaterali inattesi inattesi
Studi su campioni di popolazione ampi e diversificati (fase Studi su campioni di popolazione ampi e diversificati (fase della malattia, gravitdella malattia, gravitàà, diverso tipo di , diverso tipo di pzpz.) e si determina il .) e si determina il rapporto sicurezza/efficacia a breve, medio e lungo termine. rapporto sicurezza/efficacia a breve, medio e lungo termine. Interazioni con altri farmaci, fattori che ne modificano lInterazioni con altri farmaci, fattori che ne modificano l’’effetto effetto (et(etàà, insufficienza d, insufficienza d’’organoorgano).).
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FASE IVFASE IV
Studi eseguiti dopo la commercializzazione del Studi eseguiti dopo la commercializzazione del farmaco, con lo scopo di migliorarne e farmaco, con lo scopo di migliorarne e razionalizzarne lrazionalizzarne l’’uso.uso.
Possono essere condotti studi di fase IV per Possono essere condotti studi di fase IV per nuove indicazioni od estensioni di indicazione nuove indicazioni od estensioni di indicazione di farmaci gidi farmaci giàà in commercio.in commercio.
Spesso sono studi di puro marketingSpesso sono studi di puro marketing
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SCHEMA DI UNA SPERIMENTAZIONE SCHEMA DI UNA SPERIMENTAZIONE CLINICACLINICA
I I clinicalclinical trialstrials seguono rigorose linee seguono rigorose linee guida per la loro conduzione , che dettano guida per la loro conduzione , che dettano i principi per il disegno dello studio e per i i principi per il disegno dello studio e per i criteri di eleggibilitcriteri di eleggibilitàà dei dei pzpz..
Questo Questo èè garanzia di sicurezza per i garanzia di sicurezza per i pzpz e di e di risultati scientificamente attendibili e risultati scientificamente attendibili e riproducibiliriproducibili
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IL PROTOCOLLOIL PROTOCOLLOOgni sperimentazione clinica ha un documento che Ogni sperimentazione clinica ha un documento che descrive dettagliatamente come dovrdescrive dettagliatamente come dovràà essere condotto lo essere condotto lo studio.studio.RiportaRiporta
il razionaleil razionale, le basi scientifiche su cui si basa lo studio, le basi scientifiche su cui si basa lo studio
gli obiettivigli obiettivi, end , end pointpoint primari e secondariprimari e secondari
Il disegnoIl disegno, quale modello di sperimentazione si segue , quale modello di sperimentazione si segue ––controllata randomizzata, non controllata randomizzata, non randomizzatarandomizzata, disegno , disegno statistico, criteri di selezione statistico, criteri di selezione pzpz
ll’’organizzazione della ricercaorganizzazione della ricerca, quali controlli, i tempi, , quali controlli, i tempi, durata e durata e followfollow--upup
CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO e foglio de foglio d’’informazione al informazione al pzpz
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Modelli di sperimentazioneModelli di sperimentazione
NON CONTROLLATANON CONTROLLATA: il gruppo di controllo e: il gruppo di controllo e’’ assente. Il assente. Il trattamento sperimentale etrattamento sperimentale e’’ assegnato a tutti i assegnato a tutti i pzpz dello studiodello studioCONTROLLATA NON RANDOMIZZATACONTROLLATA NON RANDOMIZZATA: gruppo di controllo : gruppo di controllo confrontato con gruppo sperimentale. Lconfrontato con gruppo sperimentale. L’’assegnazione non eassegnazione non e’’randomizzata, ma con controlli paralleli (giorni pari, dispari) randomizzata, ma con controlli paralleli (giorni pari, dispari) o o con controlli storici con controlli storici CONTROLLATA RANDOMIZZATACONTROLLATA RANDOMIZZATA: i : i pzpz sono assegnati ai due sono assegnati ai due gruppi con un sistema di gruppi con un sistema di randomizzazionerandomizzazione, centrale o locale , centrale o locale RANDOMIZZATARANDOMIZZATA, ma in CIECO o IN DOPPIO CIECO? , ma in CIECO o IN DOPPIO CIECO? Randomizzando si diminuisce la variabilitRandomizzando si diminuisce la variabilitàà dei gruppi dei gruppi
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GOOD CLINICAL PRACTICEGOOD CLINICAL PRACTICE
Tutti gli studi devono essere condotti secondo le norme di buonaTutti gli studi devono essere condotti secondo le norme di buonapratica clinica.pratica clinica.
Uno standard di valore etico e qualitUno standard di valore etico e qualitàà scientifica riconosciuto a livello scientifica riconosciuto a livello internazionale per progettare, condurre, registrare e comunicareinternazionale per progettare, condurre, registrare e comunicare gli gli esiti degli studi clinici che coinvolgono esseri umani.esiti degli studi clinici che coinvolgono esseri umani.
In Europa rappresenta la prima forma di regolamentazione delle In Europa rappresenta la prima forma di regolamentazione delle sperimentazioni sperimentazioni –– II°° documento del 1987, ultimo (CPMP/ICH/135/1995) documento del 1987, ultimo (CPMP/ICH/135/1995) del 1995, recepito dalla normativa italiana nel 1997 e poi aggiodel 1995, recepito dalla normativa italiana nel 1997 e poi aggiornato col rnato col DLGS 211/03DLGS 211/03
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GCPGCPLL’’aderenza a questi standard garantisce :aderenza a questi standard garantisce :
Tutela dei diritti dei partecipantiTutela dei diritti dei partecipanti
Sicurezza e benessere dei partecipantiSicurezza e benessere dei partecipanti
AttendibilitAttendibilitàà dei datidei dati
ConformitConformitàà con i principi della Dichiarazione di Helsinkicon i principi della Dichiarazione di Helsinki
La GCP nasce negli USA, per poi essere implementata da Giappone La GCP nasce negli USA, per poi essere implementata da Giappone ed Europa, ed Europa, questo permette di abbattere i tempi di diffusione dei risultatiquesto permette di abbattere i tempi di diffusione dei risultati e e commercializzazione dei farmacicommercializzazione dei farmaci
Cuore
Organo centrale dell’apparato circolatorio funge da pompa capace di produrre una pressionesufficiente a permettere la circolazione del sangue
Posto nella cavità
toracica sopra il diaframma efra i due polmoni
Protetto anteriormente dallo sterno e dalle cartilagini costali
Lo spazio in cui è
situato è
detto mediastino
anteriore
Forma di un cono capovolto, alto 12 cmcompresso dall'avanti all'indietro
Facce
una posteriore e una anteriore
Base
guarda in alto, indietro e a destra
Apice
rivolto in basso, in avanti a sinistra
Costituito pressoché
esclusivamente da tessuto muscolare striato
Supportato da una sottile membrana che avvolge la superficie esterna aderendovi detta
Pericardio
P. Fibroso
strato esterno P. Sieroso
strato interno
Epicardio
Costituito da Tessuto connettivo contenentecapillari sanguigni, linfatici, fibre nervose
Miocardio
Costituito da fibre muscolari che sostengono lafunzione di pompaggio del sangue nel corpo umano
Endocardio
Membrana costituita da cellule endoteliali
Rivestimento interno che protegge la cavitàcardiaca
Funzione di favorire lo scorrimento del sangue all'interno del cuore
Le cavità
del cuore
Il cuore è
diviso in quattro cavità:
Atri
due cavità
superiori (dx
e sx)
Ventricoli
due cavità
inferiori (dx
e sx)
Non esiste alcuna comunicazione tra la partedestra e la parte sinistra del cuore dopo lanascita
Setti interatriale
e interventricolaredividono il cuore nelle due metà
suddette
Le cavità
destre
comunicano tra loro formando il cuore destro (sangue venoso)
Le cavità
sinistre
comunicano tra loro formando il cuore sinistro (sangue arterioso)
L'orifizio atrioventricolare
pone in comunicazione ogniatrio con il corrispondente ventricolo
Valvola Tricuspide
mette in comunicazione atrio e ventricolo dx
Valvola Bicuspide (mitrale)
mette incomunicazione atrio e ventricolo sx
Impediscono il reflusso ematico dai ventricoli agli atri
Orifizi di comunicazione esterno/interno
Sono anch'essi protetti da valvole che impediscono il reflusso ematico
Valvola semilunare polmonare»
ventricolo dx
–
a. polmonare
Valvola semilunare aortica»
ventricolo sx
-
aorta
Infarto Miocardico
Acuto
• Quadro clinico che insorge a seguito di una ischemia acuta che persiste sufficientemente a lungo da
provocare la necrosi cellulare
• Determinato da improvvisa riduzione del flusso coronarico
• Alterazione anatomica irreversibile
Epidemiologia
• Colpisce in prevalenza il sesso machile
(M/F= 4 /1)
• Incidenza di età
tra 40 e i 60 anni di vita
• Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte nel nostro Paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi
• E’
la prima causa di morte in Italia►28% di tutte le morti
Fattori di rischio
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito
• Fumo
• Obesità
e Ipercolesterolemia
• Fattore Ambientali ovvero il sistema di vita►Modificabilità
FA ► Prevenzione IMA
Localizzazione IMA
• La sede IMA è
in rapporto alla coronaria occlusa
• L’estensione della necrosi dipende dal punto in cui l’occlusione è
avvenuta
Coronaria destra• Irrora la porzione infero-basale del ventricolo sx.
parte posteriore del setto e il ventricolo dx.
Coronaria sinistra
• Irrora tutta la parte anteriore e laterale del cuore, la punta e gran parte del setto
• Dopo un breve tratto comune si divide in due rami
►Discendente anteriore
►Circonflessa
Sedi dell'infarto
• La sede dell'infarto varia in rapporto alla coronaria occlusa
►Infarto Anteriore: occlusione del ramo discendente della arteria coronaria sx
►Infarto Anterolaterale: occlusione della arteria coronaria sx
►Infarto Posteriore:
occlusione della arteria coronaria dx
Sintomi
• Non sempre la sintomatologia di un infarto è
chiara, a volte può essere mascherata da disturbi gastrici
• Può persino mancare e venire rilevata casualmente da un EGC eseguito per altri motivi
• Più
frequentemente la sintomatologia esordisce durante il riposo, o appena svegli
• Normalmente, i sintomi dell'infarto sono imponenti etipici, anche se non sempre a sintomi gravi corrispondeun infarto grave
• La sensibilità
al dolore è
del tutto soggettiva
• Solo un esame clinico potrà
valutare l'entità
del danno subito dal cuore.
Dolore
• Di tipo gravativo, costrittivo, oppressivo
• In regione precordiale (al petto) ed epigastrica (stomaco)
• Irradiato al collo, alla mandibola, al braccio, all’addome
• Non regredisce con il riposo
Accompagnato da:
• Dispnea
• Alterazioni del ritmo cardiaco
• Astenia, vertigini, perdita di coscienza, sudorazione
• Nausea, vomito, tremori e soprattutto ansietà
Esami Strumentali
ed Ematochimici
• ECG• Ecocardiogramma• Coronarografia• Test con radioisotopi
• Indici aspecifici
di necrosi/flogosi• Enzimi cardiaci
Elettrocardiogramma
Consiste nella rilevazione e nella contemporanea trascrizione grafica degli eventi elettrici emessi dalcuore
Le onde registrate su carta o visualizzate sul monitor corrispondono a vari momenti dell'attività
cardiaca
(contrazione e rilasciamento)
• I segni ecgrafici
di infarto in fase acuta non sono stabili la necrosi miocardica
è
un evento dinamico che
evolve nel tempo
• L’ECG testimonia con la propria evoluzione le successive alterazioni fisiopatologiche
a livello
miocardico
• Abitualmente si distinguono 4 stadi di evoluzione
I°
STADIO
sono presenti rilevanti segni di lesione sottoepicardica
(slivellamento
in alto del tratto ST)
L'entita' dello slivellamento
è
tale da mascherare del tutto o quasi l'ischemia
della zona periinfartuale
II°
STADIO
sono presenti contemporaneamente segni di necrosi, di lesione e di ischemia
( onda Q, tratto ST
slivellato
in alto, inversione dell'onda T ); l'entita' della lesione appare minore che nel I°
stadio
III°
STADIO
sono presenti segni di necrosi e di ischemia
( onda Q, inversione dell'onda T )
La negativita'
dell'onda T gradatamente diminuisce
IV°
STADIO
sono presenti unicamente i segni di necrosi ( onda Q )
L'onda Q, nella maggioranza dei casi, rimane a testimoniare pertutta la durata della vita il pregresso infarto
Ecocardiografia
• Metodica diagnostica che permette la visualizzazione dell'anatomia cardiaca tramite un fascio di ultrasuoni
• Indispensabile è
il contributo diagnostico che si può ottenere nelle cardiomiopatie
di diversa eziologia e
naturalmente nella cardiopatia ischemica
• Evidenzia le zone di alterata cinesi► ipocinesia► acinesia
• Conferma e definisce la sede dell’IMA
• Non distingue tra tessuto necrotico ed ischemico
Coronarografia
• Introduzione di cateteri (piccoli tubicini flessibili) nelle arterie dell'inguine per poter iniettare una sostanza (mezzo di contrasto) e visualizzare le arterie coronarie direttamente all'origine
• Permette di valutare l'anatomia del circolo coronarico evidenziando eventuali ostruzioni, come placche
aterosclerotiche, all'interno dei vasi coronarici
• Viene generalmente eseguita in previsione di un intervento di rivascolarizzazione
miocardica
tramite un
congegno a palloncino (angioplastica) oppure con by- pass aorto-coronarico
Enzimi Cardiaci
• In condizioni normali, sono presenti in circolo in minime quantità
• In caso di necrosi, vengono rilasciate in grandi quantità
nel sangue
► CPK (creatinfosfokinasi) MB► SGOT (transaminasi glutammico-ossalacetica)► LDH (latticodeidrogenasi)
Complicanze
• Aritmie: sono la più
importante causa di mortela più
grave è
la fibrillazione ventricolare
• Insufficienza cardiaca
• Pericardite
Terapia
►UTIC (Unità Terapia Intensiva Coronarica)
• Osservazione clinica continua del pz
• Monitoraggio ECgrafico
ed emodinamico
• Prevenzione complicanze IMA
• Razionale degli interventi terapeutici
Nitroglicerina
• Agisce rapidamente »
e.v. prime 48/h
• Azione vasodilatativa
in tutti i distretti vascolari
• A livello coronarico
produce vasodilatazione sia delvaso interessato dalla placca che dei vasi adiacenti
• Riduzione dei lavoro cardiaco e quindi della richiesta di ossigeno del miocardio
Acido AcetilSalicilico (ASA)
• Agisce attraverso una rapida inibizione dell‘aggregazione piastrinica
• Riduce l'incidenza di riocclusione
coronarica
e di recidive ischemiche
nei pazienti sottoposti a
trombolisi
β-Bloccanti
• La somministrazione nelle prime fasi dell'IMA ha dimostrato una riduzione di morbidità
e di
mortalità
già
dalle prime ore e che si protrae nelle settimane, nei mesi e negli anni seguenti
• Riduzione della richiesta miocardica
di ossigeno attraverso la riduzione della FQ della PA e della contrattilità
miocardica
ACE-Inibitori
• Diuretici normalmente utilizzati per il controllo dell'ipertensione
• Diversi studi dimostrano che il trattamento con questi farmaci riduce l'incidenza di infarto, ischemia
e morte nei pazienti con patologie coronariche
Angioplastica
Percutanea
Coronarica
(PTCA)
• Metodica che consente di dilatare le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie coronariche) nel caso che queste arterie siano totalmente o parzialmente occluse
• A livello dell'inguine, viene introdotto nell'arteria femorale un tubicino (introduttore)
• Questi cateteri, grazie ad una guida metallica di calibro estremamente ridotto, vengono fatti procedere all'interno delle coronarie fino a raggiungere il restringimento che occlude totalmente o parzialmente il vaso
• A questo punto il palloncino viene gonfiato restituendo in questo modo un adeguato diametro al vaso
• Scopo della angioplastica
coronarica
è
di ripristinare in una determinata regione del muscolo cardiaco un adeguato flusso sanguigno evitando la comparsa degli eventi clinici che caratterizzano l'ischemia
miocardica
Bypass aorto-coronarico
• Condotti prelevati dal paziente stesso (vena safena, arteria mammaria interna ed altre arterie)
• Si crea una connessione (bypass) tra l’aorta e la coronaria oltre la stenosi
• Ripristino di un normale afflusso di sangue al muscolo cardiaco
• Il beneficio è
in genere duraturo
• Migliora la sopravvivenza a distanza
• Solo una minoranza dei pazienti avrà
bisogno di nuova chirurgia
Scompenso Cardiaco
Stato fisiopatologico
in cui, per una alterata funzione, il cuore risulta incapace di pompare un flusso di sangue che soddisfi le necessità
dell’organismo
• Quando il cuore comincia a fare fatica a pompare, l'organismo risponde con una serie di contromisure che cercano di far fronte, il più
a lungo possibile, alle
esigenze di nutrimento dell'organismo stesso
• Per aumentare la quantità
di sangue che il cuore pompa in un certo periodo di tempo, si osserva per esempio un aumento della frequenza dei battiti (tachicardia)
Etiopatogenesi
• Cardiopatia ischemica
(angina e infarto )
• Aritmie: l’
alterato ritmo cardiaco non garantisce ai tessuti un adeguato quantitativo di sangue
• Ipertensione arteriosa
• Miocardiopatie
• Disfunzioni valvolari
Clinica
I principali sintomi e segni che si possono rilevare in caso di scompenso cardiaco sono diversi a seconda che si tratti di un'insufficienza soprattutto sinistra, soprattutto destra, o di entrambi le parti del cuore
Insufficienza prevalentemente sinistra
Sintomi e segni iniziali derivano soprattutto dalla tendenza dei liquidi a fermarsi a livello dei polmoni (la parte sinistra del cuore, infatti, non è
più
in grado
di pompare tutta la quantità
di sangue che gliarriva)
• dispnea all'inizio solitamente si presenta in seguito a sforzi impegnativi oppure caratteristicamente di notte
• tosse
dovuta alla congestione a livello dei bronchi, si tratta di una tosse secca e stizzosa
• tachicardia
nel tentativo di portare via la maggior parte della quantità
di sangue che gli arriva, ed
evitarne il ristagno, il cuore aumenterà
la frequenza dei suoi battiti
Edema polmonare acuto
• Si verifica in caso di uno scompenso acuto del ventricolo sinistro
• Solitamente dovuto alla comparsa di un improvviso aumento della pressione a livello dei vasi polmonari
• L’aumento pressorio
comporta un brusco aumento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e un conseguente travaso di liquidi a livello del tessuto polmonare
• Importante difficoltà
respiratoria
• Agitazione e ansia incontrollabile con sensazione di soffocamento
• Il soggetto diventa solitamente pallido e suda in maniera notevole
• Si tratta di una situazione di emergenza che richiede il ricovero immediato
Insufficienza prevalentemente destra
Sintomi e segni legati all'accumulo di sangue a monte del cuore, ossia in periferia, sia nei tessuti chenei vasi sanguigni venosi
• Edema
accumulo dei liquidi a livello periferico• le caviglie tenderanno a gonfiarsi e • la distensione delle vene superficiali (espressione• dell'aumento della pressione a livello del distretto
venoso • le vene del collo appariranno gonfie e tirate
Il paziente potrà
riferire
• Astenia
stanchezza generalizzata dovuta al ridotto apporto di sangue ai muscoli
• Tosse
secca e stizzosa dovuta all'edema dei bronchi
• Cianosi labiale e subungueale
espressione del ridotto apporto di ossigeno
• Confusione mentale
soprattutto negli anziani, legata a uno scarso apporto di ossigeno a livello del cervello
• Oliguria
ridotta eliminazione delle urine nelle 24 h secondaria alla ridotta funzionalità
renale
• Nicturia
nella notte i liquidi presenti nei tessuti vengono riassorbiti in circolo ed eliminati attraverso il rene e quindi con le urine
• Cute
fredda, sudata, pallida per scarso apporto di sangue soprattutto in periferia
• Disturbi addominali
dolori, nausea, tensione; dovuti allo stato di congestione delle vene e dei tessuti
• Aumento ponderale
secondario alla ritenzione di liquidi
Obiettività
Clinica
• Distensione e turgore delle giugulari
secondaria all'aumento della pressione a livello delle vene che si ha soprattutto in caso di scompenso destro
• Edemi
raccolta di liquidi nei tessuti a livello delle caviglie che appariranno più
o meno gonfie nel caso il
paziente sia in grado di camminare e a livello della zona dell'osso sacro nel caso il paziente sia allettato
• Epatomegalia
a volte dolente alla palpazione legata alla congestione delle vene del fegato
Classificazione-
New York Heart
Association
(NYHA)
• Classe I Nessuna limitazione L’attività
fisica abituale non
provoca astenia, dispnea né
palpitazioni
• Classe IILieve limitazione nell’attività
fisica: benessere a riposo
ma l’attività
fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
• Classe III Grave limitazione nell’attività
fisica: benessere e
riposo, ma attività
fisiche di entità
inferiore a quelleabituali provocano sintomi
• Classe IVIncapacità
a svolgere qualsiasi attività
senza disturbi.
Sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo,con aumento dei disturbi ad ogni minima attività
Terapia
La terapia farmacologica è
spesso complessa e non èpressoché
mai una monoterapia
I farmaci utilizzati sono in grado di:
►migliorare la forza di contrazione (inotropismo)►ridurre il carico di lavoro cardiaco►vasodilatare
Prognosi
• Solitamente infausta
• Exitus
entro 4/5 aa
dall’insorgenza dei sintomi• Nella metà
dei casi è
improvviso
• Progressivo deterioramentocardiaco
• In caso di mancata risposta alla terapia farmacologica
»
trapianto
cardiaco
• Sopravvivenza
a 5aa nel
60% dei
casi