COGAN SENDROMU

E Willian St Clair and Rex McCallum

Tanım

Cogan sendromu gözleri ve ortakulağı etkileyen sebebi bilinmeyen nadir, kronik enflamatuar bir hastalıktır.

Klinik özellikler

Cogan sendromunun belirtileri interstisyel keratisis ve sıklıkla kısa sürede sağırlığa yol açan tekrarlayan Méniere benzeri ataklardır.

Cogan sendromuna sistemik vaskulitis de eşlik edebilir. Cogan sendromunun farklı tanıları arasında oküler ve orta kulakta tezahür eden çeşitli

enfeksiyonlu ve enflamatuar hastalık vardır. Hastalığın doğurduğu işitsel sonuçlar kortikosterroid terapisinin zamanında uygulanmaya

başlamasıyla giderilebilir.

TARİHÇE

1945 yılında oftalmolog David Cogan non-sifilitik interstisyel keratitis ve odiyovestibuler semptomlu 4 hastayı rapor etti (1). Her olgudaki oküler ve orta kulak semptomları birbirlerinden birkaç gün arayla veya haftalarca önce başlamıştı. Cogan daha önce interstisyel keratitis, iritis, ve Méniere benzeri ataklarla karekterize, benzer göz ve orta kulak belirtileri olan genç bir hastayı anlatan bir rapor yayımladı(2). Cogan’ın hastalarının üçü, hızla gelişen çift taraflı sağırlık şeklinde ilerleyen şiddetli odiyovestibüler belirtileri olan genç bayanlardı. Erkek olan diğer olgu ise nispeten orta dereceli odiyovestibüler belirtiler ve geçici işitme kaybına sahipti. Bütün hastalar çift taraflı göz kızarıklığı, fotofobi, ve kısmi görme bozukluğuna sahipti. Cogan muayenesinde, kornea stromasının derinliklerinde sarı-beyaz renkte yama gibi nodüler bir sızma tespit etti. Ön odacıkta inflamatuvar bir reaksiyon eksikliği görüldü ve gözbebeğinde de bir anormallik yoktu. Olguların hepsi, hipoaktif veya tamamen eksik olan bir tür“sinirsel” işitme kaybı sergilediler. Sifilis yönündeki serolojik çalışmaların tamamı negatifti. Tek anormal laboratuar bulgusu orta dereceli lökositosis idi.

Cogan bu sendromu, interstisyel keratisis ve doğuştan gelen ve üçüncü derece sifilisten kaynaklı işitme kaybından ayrı tuttu. Cogan, sifiliste korneanın genellikle, iridiyosiklitis ile ilişkilendirilen, buzlu cam veya opalescent(opal renkte) opasitesi(donukluk) olduğunu açıklamıştır; hastalık aniden gelişir, 1-2 hafta içerisinde doruğa çıkar ve sonrasında da korneanın kalınlaşmasıyla vaskülerize olur. Bunu, kademeli iyileşme takip eder. Öte yandan, Cogan sendromlu olgulardaki göz rahatsızlığı yavaş gelişmiş ve korneanın görüntüsünde, aylar sonrasında bile, çok az değişiklik gözlemlenmiştir. Cogan, aynı zamanda, sifilisten kaynaklı sağırlığın şiddetli interstisyel keratisis ve yetersiz vestibüler belirtiyle meydana geldiğini vurgulamıştır; “hastalık yavaş gelişir ve oküler belirtilerden aylar veya yıllar sonra başlamaz”(1).

Daha sonra yapılan çoklu olgu sunumları ve küçük çaplı olgu çalışmaları, Cogan sendromunun özelliklerini daha detaylı olarak aydınlatmış ve Cogan sendromu ile sistemik vaskülitis arasında bir bağ kurmuştur(3-7). 1980 yılında Haynes ve meslektaşları National Institutes of Health (NIH)’te 13 tane Cogan sendromlu hasta üzerinde çalışma yaptılar ve ilgili

literatürü o noktaya kadar gözden geçirdiler. Bu çalışma, Cogan sendromunun klinik bulgularına yönelik önemli katkıda bulunmuş ve hastalığın etkin bir şekilde ele alınması için ilk kez olarak somut bir çerçeve sunmuştur. Bu çalışmada, yazarlar Cogan sendromunu “tipik” ve “atipik” türlere ayırmışlardır. “Atipik” türler gözde skleritis ve posterior uveitis gibi daha ciddi enflamatuar bir hastalık ve daha yüksek oranlarda sistemik vaskülitis ile ilişkili bir hastalığın ortaya çıkmasıyla ayırt edilir. 1986 yılında Vollersten ve arkadaşları (9)Mayo Clinik’ten Cogan sendromlu 18 olguyu daha rapor etmişlerdir.

Cogan sendromunun iki türe ayrılması, tipik Cogan sendromu olgularında sistemik vaskülitisi rapor eden çok sayıda örnek olmasından dolayı, artık geçerli görünmemektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Cogan sendromu, cinsiyet yatkınlığı olmaksızın, temel olarak genç yetişkinlerde meydana gelir. NIH(8) ve Mayo Clinic(9) çalışmalarında, hastalığın ortalama başlangıç yaşı 22 idi. Duke’te Cogan sendromlu 47 hastada (NIH çalışmalarından 13 hasta dahil) hastalığın ortalama başlangıç yaşı 29 idi. Cogan sendromuna çocuklarda(11) ve yaşlılarda(12) sık rastlanılmaktadır. Cogan sendromunun oluş sıklığı ve yaygınlığı üzerine popülasyon çalışmaları yoktur, fakat bu tanı nadiren de olsa üçüncü derece sağlık kuruluşlarında konulmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ

Göz Hastalığı

Cogan sendromunun belirgin oküler belirtisi, korneal bir enflamatuar hastalık olan interstisyel keratittir. Kornea, gözün ön yüzeyinde kubbemsi bir yapıdır. Normal olarak şeffaf ve non-vasküler olup gözün primer refraktif yapısı işlevindedir. Kornea, 5 katmandan oluşmuştur: epitelyum (harici) ve basement membran, Brown katmanı, stroma, Descement membran ve endotel. Kornea sinirleri trigeminal sinirden gelmektedir. Cogan sendromunda, korneadaki enflamatuar süreç başlangıçta yüzeyseldir ve orta tabakaları kapsar, ve daha sonra da daha derin katmanları etkiler. Tek bir otopsi numunesinden alınan kornea dokusunda, epitelde fokal kalınlaşma, Browmn membranında tahribat, lenfomatik stromal sızma ve neovaskülarizasyon görülmüştür.

İşitme Kaybı ve Vestibüler Bozukluk

Cogan sendromu, orta kulak yapılarını tahrip ederek işitme kaybına ve vestibüler bozukluğa yol açar. Orta kulak, temporal kemik içerisinde yerleşiktir ve kemiksi labirent, membranöz (zarımsı) labirent ve endolymphatic kanal ve keseden ibarettir. Endolymphatic kanal ve kese hem koklea hem de vestibüler aparat ile iletişim kurar. Kemiksi labirent, içerisinde koklea ve Corti organını, yarı-sirküler kanalları ve sakül ütrikülü barındırır. Membranöz labirent, potasyum açısından zengin bir endolymph içerisinde yüzen birbirleriyle bağlantılı bir boşluklar ağı oluşturur. Bu sıvı, normal orta kulak fonksiyonu için uygun bir fizyolojik ortam sağlar. Endolymph, koklear duvarının zengin vaskülerize epitelyum tabakası olan stria vascularis tarafından üretilmektedir.

Koklea, Cogan sendromunda birincil hedeftir. İşitsel fonksiyon için, sinir fiberleri ve gelişmiş hücreli kıvrımlı bir kanal olan intak bir koklea gereklidir. Ses koklea’ya harici işitsel kanal, tympanic membran ve orta kulağın küçük kemikleri (ossicles) (malleous, incus ve stapes) aracılığıyla mekanik transmisyon ile ulaşır. Osiküler zincir oral pencereyi titreştirir ve koklear kanalın endolymphatic sıvısını iter. Sıvının yer değiştirmesi Corti organının kıl hücrelerini hareket ettirir, sonrasında da mekanik enerjiyi sinirsel uyarılmaya dönüştürür. Sinir uyarıları, 8nci kranial sinirin içeri iletim yapan (afferent) Koklear sinir fiberleri aracılığıyla beyin sapına taşınır ve sonrasında da beynin konuşma merkezine iletilir.

Cogan sendromunda, semi-sirküler kanallar, ütrikül makülü ve sakül etkilenirler. Bu yapılar vücudun angular (köşeli/kemikli) ve lineer hızlanmasını tespit edip 8nci kranial sinirin koklear dalı aracılığıyla sinir uyarılılarını beyin sapının ipsilateral ve kontralateral vestibüler sinir çekirdeğine/merkezine göndeririler. Bu çekirdekler vücudun dengesini ve uyumunu sağlamak için resimleri retinaya odaklayacak şekilde gözlerin koordinasyonunu sağlamak için gövde ve ekstremite kaslarından, beyincikten (serebellum) ve görsel korteksten majör sinirsel uyarılar da alırlar. Orta kulaktan dengesiz gelen uyarılar tipik Cogan sendromu özellikleri olan vertigo, oscillapsia (nesnelerin ileri geri hareket ediyormuş gibi algılanması) ve nystagmusa (gözbebeğinin sağa sola titremesi) yol açabilir. Vestibüler sistem, denge için gerekli olan uyarı simetrisini muhafaza etmek için, sinaptik bağların tekrar organize olması aracığıyla, kendisini yenileme kabiliyetine sahiptir. Buna vestibüler telafi süreci denir. Bu telafi mekanizması sayesinde, akut enflamatuvar bir ataktan sonra vasküler fonksiyon genellikle gelişme gösterir. Orta kulak üzerine yapılan histopatolojik analizler Cogan sendromundan ölen dört hastanın otopsilerinden elde edilen temporal kemik numuneleriyle kısıtlıdır. Bu olgularda orta kulak patolojisinde, spiral ligamentte (bağdokuda) lymphocytic ve plasma hücresi sızması, endolymphatic hydroplar, Corti organında dejeneratif değişiklikler, neo-osteogenesis ve 8nci kranial sinirin vestibüler ve koklear dallarında demiyelinizasyon ve atrofi görülmüştür (7, 13-15).

Vaskulitis

Cogan sendromundaki vasküler bağlantı polyarteritis nodosa ve Takayasu arterititte görülene benzemektedir. Etkilenmiş olan orta-boyuttaki kas arterlerinin duvarları polyarteritin tipik histopatolojik değişikliklerini sergiler. Bunlara ek olarak, lenfosit ve plazma hücreli sızma intimal kalınlaşma ve fibröz ve anevrizmal kalınlaşma da görülür (8,16) (Şekil.155.1). Bu enflamatuvar (iltihap/alevlenme) süreç mikroskobik polyangitise benzer bir tarzda damarlar da içerebilir. Ana arterin karışması, Takayasu benzeri arterit formunu alır ve duvarlarda, polimorfonükleer hücreli, tek çekirdek hücreli, ve çok çekirdekli büyük hücreli sızma, intimada genişleme, fibrinoid nekroz ve esnek laminanın tahribatı ile karakterizedir(17,18).

Aort, Cogan sendromlu hastaların yüzde 10’una kadarında etkilenebilir. Proksimal aortit yukarıya giden aortta genişlemeye yol açabilir. Bu enflamatuvar süreç koroner ostiaya ve aort valfına kadar uzanıp koroner stenoza ve valflarda regurjitasyona (geri akma) yol açabilir (7,18,19) (Şekil 155.2). Cogan sendromlu hastalardan çıkarılan hasar görmüş aort valfları uç

kısımlarda ayrılma, outpouching (kese oluşumu), delikler, incelme, kalınlaşma, ve retraksiyon (geri çekilme) göstermiştir (16,17,19,21). Valf yapraklarının (kapaklarının?) histopatolojik analizi tek çekirdekli hücrelerde düzensiz sızma, myxomatous dejenerasyon ve endokardiyumda düzensiz kalınlaşma sergilemiştir (16,17,19,21). Cogan sendromlu iki hastanın aşağıya inen göğüs ve karın aortunda anevrizmal dilasyona (genişleme) sahip oldukları rapor edilmiştir (22). Bu vakalardan bir tanesinden alınan aortun histopatolojisi, media ve adventitiada, medial esnek laminada belirgin tahribatlı, yoğun lenfositik sızma göstermiştir.

Etiyoloji

Enfeksiyonun Cogan sendromunda bir tetikleyici olduğu uzun süredir bilinmektedir, ancak buna mikrobiyal etiyolojik bir kanıt göstermek mümkün olmamıştır. Bu hastalığın konjenital ve tersiyer sifilisin oküler ve odiyovestibüler belirtilerine benzerliği, ilk kez olarak 60 yıl öncesinde tasvir edilmesiyle başlayan, muhtemel enfeksiyonlu bir sebeple ilgili var olan bir ilgiyi daha da artırmıştır. Cogan sendromunu, Borrelia burgdorferi ve farklı klamidiyal türler dahil olmak üzere, çeşitli enfeksiyonlu ajanlarla ilişkilendirmek için teşebbüslerde bulunulmuş, ancak tutarlı olmayan ve büyük ölçüde negatif sonuçlar elde edilmiştir.

Chlamydia trachomatis kronik bir göz enfeksiyonuna yol açtığı için, bu patojenin bulgusu Cogan sendromunda sıklıkla araştırılmıştır. Örneğin, C. Trachomatis için IgM ve IgC antikorları, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH)’nde Cogan sendromlu 4/13 ve 9/13 hastada serum içerisinde tespit edilmiştir (8). Başka çalışmalar, bu hasta popülasyonunda klamidiyal enfeksiyon yönünde hem pozitif hem de negatif serolojik bulgular ortaya çıkarmışlardır. Bu organizmaları, etkilenmiş olan gözlerden direkt olarak izole etmek için bir çok çalışma yapılmış, ancak başarısız olunmuştur. Ancak, C. psittaci’nin konjuktivadan izole edildiği, ani gelişen interstisyel keratit, sensörinöral işitme kaybı, aort valfı kalınlaşması ve koroner vaskülit tanısı olan 15 yaşında ilginç bir kız vakası rapor edilmiştir (23). Halihazırda hiçbir bulgu, enfeksiyon ile Cogan sendromu arasında direkt bir ilişkiyi desteklememektedir.

BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI_________________________________________________

Bağışıklık mekanizmaları Cogan sendromunun patogenezinde muhtemelen önemli bir rol oynamaktadır. Bir zamanlar immünolojik olarak ayrıcalıklı bölgeler oldukları düşünülen kornea ve orta kulağın her ikisi de bir bağışıklık tepkisi verebilmektedir. Normal olarak, kornea ve gözün dış kısmı, ertelenmiş türden aşırı hassasiyeti baskılayan faktörler meydana getiriler, ki bu da dış kısımla ilişkili bağışıklık sapması olarak isimlendirilen bir süreçtir. Ancak, enfeksiyon, travma, veya toksinler çok güçlü bir enflamatuvar tepkiyi tetikleyebilirler. Örneğin, korneanın yaygın olarak araştırılan bozuklukları olan herpes simplex keratit ve kornean homogreft uyuşmazlığı, bir CD4 ve CD8 T hücrelerinin istilası ve aktive olmuş Langerhans hücreleri (gözün antijen sağlayan hücreleri) ve IL-1 ve TNF-α salgılanması ile karakterizedir.(24) Farelerde deneysel bir otoimmün keratit modeli geliştirilmiştir (25). Bu modelde, kornea-spesifik aktive olmuş T hücrelerinin ışın tedavisi uygulanmış farelere transferi, korneada T hücresi ve makrofaj sızmalı şiddetli bir keratite yol açar.

Orta kulak aynı zamanda çok sayıda saldırıya karşı güçlü bir bağışıklık tepkisi üretebilir (26) (Kutu 155.1). Bu durumun endolenfatik kesenin bütünlüğüne bağlı olduğu görünmektedir. Hareketsizlik dönemlerinde, endolenfatik kese IgM, IgC ve IgA’nın yanı sıra antijen sağlayan hücreler, T-hücreleri ve B hücreleri içerir. Bir bağışıklık tepkisi esnasında, IL-1, IL-2, ve dönüştürücü büyüme faktörü-β üretilir. Spiral modüler damar enflamasyonlu noktalara lökositleri yönlendirmede önemlidir (27). Spiral modüler damar alevlenmiş(enflamasyonlu) dokuya lökositleri yönlendirme fonksiyonu olan yüksek endotel venülün (toplardamarcık) morfolojisini edinir. Deneysel modellerde, antijenik zorluklar, spiral modüler damarın yüzeyinde, hücre içi adezyon molekülü (ICAM)-1 ve vasküler hücre adezyon molekülünün (VCAM)-1 yansımasını düzenler.(28) Bir fare modelinde, labirentit, başka şeylerden kaynaklı olarak ortaya çıkmış orta kulak antijenleriyle reaktive olmuş T hücresi çizgilerinden kaynaklanabilir (29). Bu çalışmalar, otoreaktif T hücrelerinin odiyovestibüler enflamasyona yol açtığını göstermektedir. Ancak, saldırıya bakmaksızın, hayvanlar üzerine yapılan çalışmalar immünolojik reaksiyonların yoğun bir ekstra hücresel matrisin çok hızlı bir şekilde birikmesiyle sonuçlandığını göstermektedir. Orta kulak, endostel hücre aktivasyonu, neo-osteogenez, ve geriye dönüştürülemez yaralanmaya yol açan bu matrisi temizleme kabiliyetine sahiptir.

Cogan sendromunun patogenezinde organ-spesifik otoimmünitenin rolünü destekleyen çok az sayıda bulgu vardır. Korneadaki antijenlere uygulanan serum IgG antikorlarının Cogan sendromu ile ilişkilendirilmelerine rağmen (30-33), bu çalışmalardaki hasta sayısının az olması, kontrol gruplarının olmayışı ve kötü karakterize edilmiş antijen preparatlarının olması bu çalışmaların yorumlanmasını zorlaştırmaktadır.

Araştırmacılar aynı zamanda orta kulak antijenleri için de serum antikorları araştırmışlardır. Moscicki ve arkadaşları (34) idiyopatik gelişen çift taraflı sensörinöral işitme kaybı olan 72 hastanın 42 tanesinde (%58) 68kDa ortakulak proteinine karşı serum antikorları bulmuşlardır. Ancak, bu çalışmada kontrol grubundaki 8 hastanın tamamından alınan serumda bu oto-antikorlar mevcut değildi. Cogan sendromlu 8 hastanın toplanmış serumundan afiniteden arındırılmış IgG kullanarak, Lunardi ve arkadaşları (35) potansiyel olarak ilişkili oto-antijenleri saptamak için çok sayıda rastgele seçilmiş bir peptid grubunu taradılar. Bu yaklaşım, SSA/Ro proteini, reovirus III’ün birinci derecede önemli proteini lambda 1, DEP-1 (yoğunluğu arttırılmış tyrosine phosphatase proteini)/CD148 ve connexin 26 (konjenital işitme kaybı ile ilişkili eksikliği (boşluğu) tamamlayan bir protein) ile sıralı bir homolojisi (türdeşliği) olan immüno-dominant bir peptidin saptanması ile sonuçlanmıştır. Cogan sendromlu serumdan alınan afiniteden arındırılmış IgG antikorlarının da doğal (native) SSA/RA proteini ve türdeş (homolog) viral seri (sequence) ile reaksiyona girdikleri de görülmüştür. DEP-1 orta kulağın duyusal (sensory) epitelinin destekleyici hücrelerinin yanı sıra endotel hücrelerde de görülmektedir. Çalışmalar aynı zamanda Cogan sendromlu serumdan alınan antikorların, insan koklear hücresinin yanı sıra umbilical (göbeğe yakın) endotel hücrelerinin yüzeyinde DEP-1’e bağlandıklarını göstermiştir. Son olarak, antikor patojenliği yönünde bulgu BALB/c’de yapılan deneylerle sağlanmıştır. Bu deneyler, bunların pasif transferinin hayvanlarda işitme kaybına yol açtığını göstermiştir. Aynı zamanda,

Cogan peptidi enjekte edilmiş fareler, duyma bozukluğu ve vaskülitle beraber, bağışıklık kazandıran peptide karşı antikorlar geliştirdiler.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Oküler Belirtiler

Cogan sendromu yaygın olarak oküler belirtiler ve semptomlarla dikkat çeker (Tablo 155.1). Oküler ağrı, kızarıklık ve fotofobi baskın şikayetler olmasına rağmen, bulanık görme, yaşarma, diplopi, yabancı maddeye hassasiyet ve görüş alanı bozuklukları da rapor edilmektedir (8-10, 30). Duke serisinde, oküler tanılar değişkendi ve interstisyel keratit (%72) (Şekil 155.3), konjüktivit (%34), iridocyclitis (%32), scleritis/episcleritis (%20) (Şekil 155.4), korneal ülser (%4), vitiritis, choroiditis ve subretinal neovasküler membran (%2),pars planitis (%2), orbital pseudotumor (%2) ve cottonwool (pamuk topu gibi) noktalar (%2) barındırıyordu (10). Oküler belirtiler kısa süreli olabilir ve oküler bir enflamatuvar hastalığı, özellikle de interstisyel keratiti, saptamak için tekrarlayan göz muayeneleri gerekebilir (9, 37, 38).

Cogan sendroMu ve interstisyel keratitli hastalardaki ilk korneal bulgular 0.5-1.00 çapında kısmi korneal sızmalardır. Bunlar adenoviral ve klamidiyal keratitte görülen lezyonları taklit ederler (38). Bu yüzden, ilk tanı, özellikle de odiyovestibüler semptomlara rastlanmadığında, viral keratit olabilir. Bu ilk korneal lezyonlar topikal veya sistemik kortikosteroid tedavisiyle çabucak çözümlenir. Hastaların yaklaşık % 15’inde subepitel yaralar ve % 5’inden daha azında da korneal erozyon (aşınma) gelişir (38). Bu ilk bulgular, daha sonra, progresif neovaskülarizasyonla, klasik “tanecikli (granüler) türden korneal sızmalara” dönüşürler (Şekil 155.5) (3, 37). Yara oluşumu ve vaskülarizasyon korneayı şeffaflaştırır ve görüş netliğini azaltır, ancak bu komplikasyonlar topical ve sistemik kortikosteroidlerle doğru bir şekilde tedavi edilmiş hastalarda yaygın değildir (1, 38).

Konjüktivit ve anterior uveitis Cogan sendromunda interstityel keratit ile birlikte veya bağımsız olarak gelişebilir (9, 10, 38). Başka tür göz hastalıkları Cogan sendromuyla ilişkilendirilmiştir ve posterior uveitis, vitritis, retinochoroiditis, papillitis, vitreous (cam gibi) kanama, konjüktival nodül, santral venöz oklüzyonu, ve retinal arterial hastalıkları barındırır (8, 10).

Odiyovestibüler Belirtiler

Cogan sendromunda odiyovestibüler bozukluk, baş dönmesi (vertigo), bulantı, kusma, kulak çınlaması ve işitme kaybı gibi Meniere’s benzeri ataklarla aniden gelişir (8-10, 39). Odiyovestibüler belirtiler Meniere’s benzeri ataklar olan işitme kaybı (%92), nystagmus (%32) ve oscillopsia (%15), Meniere’s benzeri işitme kaybı olmayan (%4) ve sadece işitme kaybı (%4) olan ataklar (10). Hastalığı kötüleştiren faktörler işitmede negatif yönde dalgalanmalara ve birçok vakada da nihayetinde sağırlığa yol açabilir. Ani Menier’s benzeri ataklar zayıflatıcıdır ve düşürücüdür ve ani müdahale için hastanın hastaneye alınmasını gerektirebilir.

Vaskülit

Vaskülit, Cogan sendromlu hastaların % 15’inde görülür (8-10) ve üç kategoriye ayrılabilir: aortit, aortu ve büyük damarları kapsayan büyük damar vaskuliti (Takayasu’s benzeri), veya başka vaskulit sendromu (40).

Aortit, Cogan sendromlu hastaların % 10’unda tipik olarak hastalığın başladığı birkaç haftadan birkaç yıla kadarki sürede gelişir. Proksimal aort enflamasyonu, aort çapını genişleterek kalp valflarına zarar verip aortik geri akmaya (regurgitation) yol açabilir. Aortit semptomları, asymptomatik üfürümden (mumur) efora dayalı dispne, göğüs ağrısı ve şiddetli aortik regurgitationlu konjestif kalp yetmezliğine kadar değişiklik gösterir (9, 16, 18, 41-44). Bu durumlu ilişkili bulgular koroner arterit (18, 43), miyokardial enfarktüs (3), perikardit (44, 45), sol ventriküler hipertropi (9) ve aritmileri (9) içerir.

Büyük damar vasküliti (Takayasu’s benzeri) Cogan sendromundaki en yaygın vaskülit tipidir (Şekil 155.6). Geniş damar vaskülitinin yol açtığı belirtiler çeşitlidir ve etkilenmiş olan damarın iskemik alanını yansıtır. Anjiyografiler aortun büyük kollarında okluzif bozukluk göstermiştir (10, 18). Çeşitli klinik belirtiler mezenterik yetmezlik, (7, 46), renal bir arterin spontane yırtılması veya renal arter stenozundan kaynaklanmıştır (47) (bkz. Şekil 155.6). Orta büyüklükteki vaskülit, gastrointestinal kanama (48), proteinüri ve mikroskobik hematüri (9, 10), iskemik uzuv kaybı (7), koroner arterit (18, 43) (bkz. Şekil 155.6) kas ilişkisi (ağrısı?) ve testiküler ağrı (7). Cogan sendromunda nörolojik ilişki (bozukluk?) ile pek karşılaşılmaz, fakat meningismus, enesefalit, psikoz, nöbetler, serebral enfarktüs, kavernöz sinüs trombozu ve trigeminal (üçlü) nevralji ile sonuçlanabilir (7-10, 49). Kütanöz vaskülit elle tespit edilebilen purpura, ürtiker veya nodül olarak ortaya çıkabilir (8-10, 49).

Başka sistemik özellikler

Cogan sendromlu hastalar sıklıkla, ateş, kilo kaybı, bitkinlik, baş ağrısı, arthlargia ve miyalji gibi spesifik olmayan sistemik semptomlar geliştirirler (Tablo 155.2) (8-10, 50). Yazarlardan biri Cogan sendromu ve persistan (kalıcı) oligoarthriti olan bir hastayı muayene etmiştir. Ayrıca,Cogan sendromu ile beraber Crohn hastalığı (8, 47), ülseratif kolit (51), sarkoidoz (8), hipertiroiditi (8) ve interstisyel nefrit (52) görülmüştür.

ARAŞTIRMALAR/ (ANALİZLER?)

Kan ve cerebrospinal sıvı

Cogan sendromlu hastalar sıklıkla anormal hematolojik parametrelere ve nadiren de laboratuar bulgularında bağışıklık düzensizliklerine sahip olmaktadırlar (Tablo 155.3). Serum-anti DNA antikorlarına yönelik direkt Coombs testleri ve analizler, anti-smooth (düzgün olmayan) kas antikorları, anti-Ro ve anti-La antikorları ve hepatit B yüzey antijeni Cogan sendromunda tamamen negatif olmuştur (8, 9). Cogan sendromlu hastaların % 25’i, pleoctosis (8, 9, 50),

yüksek seviyede protein (52) ve artan γ-globulinler (8, 9) gibi serebrospinal sıvı anormallikleri sergilerler.

Oküler Prosedürler

Gözün korneal ve dış kısmını değerlendirmek için slit-lamp muayeneleri düzenli olarak yapılmaktadır. Kornea ve başka hastalıklı kısımlardaki değişiklikler, takip eden esnasında çekilecek göz fotoğraflarıyla kaydedilebilir (37). Retinal vaskülit veya retinochoroiditis olan hastaların tanısını koymak ve takibini yapmada floresan anjiografisi faydalıdır (53).

Odiometri

Cogan sendromlu hastaların % 95’inden fazlası anormal bir odiyograma sahiptirler (8-10, 50). İşitme kaybından sıklıkla en yüksek ve en düşük frekanslarda, kısmen de orta-aralıkta, bahsedilir (Şekil 155.7). Bu durum Menieré sendromunda görülen paterne (şekle) benzemektedir. Koklear tahribat, beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyellerde anormalliklere yol açar. Vestibüler zedelenme mevcut olmayan veya anormal kalori tepkileriyle sonuçlanır (9).

Beyin Görüntüleme

Bazı Cogan sendromlu hastalarda, beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografisi (CT) vestibüler ve koklear yapılarda yumuşak doku ve kalsifiye obliterasyon göstermiştir (54, 55). Gadolinyumla yapılan MRI taramaları, kan-labirent bariyerinin tahribatı olarak yorumlanabilen, vestibüler ve koklear yapılarda gelişme göstermiştir (40).

Kardiyovasküler Prosedürler

Cogan sendromlu hastalarda ekokardiyografik anormallikler görülmüştür. Bunlar, dış mitral valf kapağının “titremesi/çırpınması” (9), valf uçlarının (cusp) kalınlaşması (9, 56), sistol esnasında yukarıya doğru giden aortun paradoksikal hareketi (18) ve sol ventrikülde genişlemenin (9, 18, 56) yanı sıra aort geri akmasını da (regurgitation) içerir. Kardiyak kateterizasyon aortik vulvular rahatsızlığın tanısında ve hemodinamiklerin değerlendirilmesinde faydalı olmuştur (17, 18, 37). Koroner anjiyografi distal koroner arteritin (30) yanı sıra ostial koroner stenozu (16, 44) da göstermiştir. Visceral (iç organ) anjiyografi Takayasu-benzeri veya poliarterit-benzeri vaskülitin tipik lezyonlarını göstermiştir (9, 17, 18, 56, 57).

HASTAYA YAKLAŞIM

Tanı

Cogan sendromlu hastaların bakımı, oftalmologlar, kulak-burun-boğaz uzmanları, odiyologlar ve romatologların ciddi koordinasyonunu gerektirir. Bakımı genelde romatolog organize eder. Oftalmolog, korneayı, dış segmentin diğer bölümlerini ve vitreous, koroidea ve ertinal vasculaturu değerlendirmede çok önemlidir. Ehil bir kulak-burun-boğaz uzmanı, ve bazen bir nörolog, odiyovestibüler lezyonun yerini tespit etmede yardımcı olabilir. İşitme kaybı, pure tone

(net ton) odiyogram kullanılarak ölçülür. Akustik nörom veya başka bir beyin lezyonu olasılığını ortadan kaldırmak için tipik olarak MRI taraması uygulanır.

Sistemik involvement (bozukluğu?) tespit etme ve başka tanıları ortadan kaldırmaya yönelik laboratuar çalışmaları yapılır. Bunlar, tam kan sayımı ve serum elektrolitler, kreatinin, karaciğer transaminasları ve eritrosit sedimantasyon oranının tespiti için idrar analizi ölçümlerini içerir. Sifilis ve Lyme hastalığı ihtimalini ortadan kaldırmak için serolojik testler düzenli olarak uygulanır. Cogan sendromunda aortit görülme sıklığından dolayı, aortik vulvular (valf ile ilişkili) fonksiyon bozukluğunu değerlendirmek için tanı safhasında iki boyutlu ekokardiyografi yapılmalıdır. Hemodinamik açıdan önemli olabilecek vulvular bir bozukluğun tespiti için kardiyak kateterizasyonu uygulanabilir. Bu amaçla kardiyak kateterizasyon uygularken, koroner ostial lezyonlar veya daha distal arter bozukluğunun tespiti için koroner anjiyografi de yapılmalıdır. İskemik kalp rahatsızlığı belirtileri veya semptomları var ise, koroner anjiyografi mutlaka yapılmalıdır. Başka bir noktada vaskülit şüpesi olan hastaların, tanısal amaçlı olarak, uygun anjiyografik testler veya doku biyopsisi yaptırmaları gerekir.

Cogan sendromunun tanısı geniş çaplıdır ve klinik bulgulara göre de değişiklik gösterir. Birkaç hastalık, Cogan sendromuna benzer oküler enflamasyon ve odiyovestibüler bozukluğa yol açar (Tablo 155.4). Bunlar arasında, sifilis, Lyme hastalığı, Vogt-Koyanagi-Harrada (VKH) sendromu, toksik maruziyetler ve Menieré hastalığı vardır. VKH sendromu, panuveitis, vitiligo, poliosis, aseptik menenjit ve, vakaların % 75’inde, işitme kaybına yol açar. VKH sendromunda interstisyel keratit görülebilecek olmasına rağmen, enflamasyon korneanın daha da ötesinde baskın olur ve görmeyi tehdit edicidir (45).

TEDAVİ

Göz

İnterstisyel keratit ve iridocyclitis, enflamasyonu kontrol altında tutmak ve synechiaeyi önlemek için, topical oküler kortikosteroidlerle tedavi edilir (58) (Grade C). Düşük potensli kortikosteroidler inerstisyel keratiti tedavi etmek için genellikle yeterlidir. Sistemik kortikosteroidler, interstisyel keratit veya iridocyclitis tedavisi için genellikle önerilmemekte, ancak topikal tedavinin nadiren başarısız olduğu durumlarda kullanılabilir (8, 58). İnterstisyel keratit topikal kortikosteroid tedavisiyle düzelmiyorsa, bu durumda enflamasyonun muhtemel sebebi olarak klamidiyal enfeksiyondan şüphelenilmeli ve tetrasilin antibiyotik tedavisi uygulanması değerlendirmeye alınmalıdır (59) (Grade C). Cogan sendromunda, interstisyel keratitin oküler belirtileri ve semptomları, tedavinin başlangıcını takip eden 3-7 günler içerisinde tedaviye cevap verir (8,9). Oldukça nadir durumlarda korneal opasite (donukluk) ve görme kaybının gelişmesi buna engel olur. (60). Tatminkar bir görüş elde etmek için kataraktların ve lens implantasyonlarının cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Görme, iletişim kurmak için dudak okumaya ve işaret diline dayanmak zorunda olan körler için özellikle önemlidir.

Konjüktivit, sklerit ve episklerit de topikal kortikosteroidlerle tedavi edilir. Alternatif olarak, episklerit ve sklerit topikal veya sistemik non-steroidal anti-enflamatuvar tedavi ile iyileştirilebilir (Grade B). Nodüler scleritis, sistemik kortikosteroidler veya başka potent bağışılık baskılayıcı ilaç kullanımı ile daha agresif tedavi gerektirir (61) (Grade B) (Şekil 155.8). Eğer enflamasyon progresif veya kalıcı ise veya görüşü engelliyorsa, posterior segment oküler enflamasyon sistemik kortikosteroid tedavi gerektirir (8, 58) (Grade B). Sistemik kortikosteroidlere rağmen ilerleyen posterior oküler enflamasyon methotrexate, azathioprine, siklofosfatamin veya cyclosporin eklenmesini gerektirebilir (18, 58) (Grade C).

Bir sistemik kortikosteroid tedavi denemesi, Cogan sendromu ve işitme kaybı tanısı yeni konulmuş bir hastaya uygulanmalıdır (8, 10, 58, 62) (Grade C). İşitme kaybının derecesi odiyometri kullanılarak tespit edilmelidir (Şekil 155.9). İşitsel bozukluğun derecesi tespit edildikten sonra, sistemik kortikosteroid tedavisine 1-2mg/kg/gün prednisone (veya muadili) dozunda başlanır (8, 58). Kortikosteroidler, ilk 3-7 gün için, genellikle bölünmüş dozlar şeklinde başlanır. Daha sonra da, sabah konsolide tek doz halinde uygulanır (58). 10-14 günler içerisinde yeterli gelişme kaydedilirse, bu dozda 2-4 hafta prednisone devam ettirilir. Prednisone tedavisini 6-8 haftalık bir süre içerisinde iki günde bir uygulanacak seviyeye çekmek için her türlü çaba sarf edilmelidir. İşitsel keskinliğin sabit kalması koşuluyla, takip eden 3-4 aylarda bu doz tamamen bırakılacak şekilde azaltılabilir. Tekrarlaya işitme kaybı atakları olan belirli hastalara, işitsel fonksiyonun muhafaza edilmesi için, uzun süreli günlük kortikosteroid tedavisi uygulanması gerekebilir (10). Bu vakalarda, mümkünse, prednisone dozu 10mg/gün veya daha düşük bir düzeyde tutulmalıdır.

Bazı hastalarda, 14 günlük prednisone 1-2mg/kg/gün tedavisini takiben gelişme görülmeyebilir. Bu durumlarda doz derhal azaltılıp bırakılmalı ve hastanın tedaviye yanıt vermediği dikkate alınmalıdır. Bireysel bulgular, başka bağışıklık baskılayıcı ilaçların kortikosteroid-dirençli işitme kaybının tedavisinde etkili olabileceğini göstermektedir (58) (Grade C). Bu durumda genellikle siklofosfatamin 1-2mg/kg/gün kullanılmıştır. Tedavinin süresi ve tedaviye cevap eşiği, düşük fayda ihtimali olan uzamış bir bağışıklık baskılanma süresine maruz kalmamak için, önceden tahmin edilmelidir. Örneğin, siklofosfatamin tedavisinde yeterli olabilecek cevap, 8 haftalık tedaviden sonra işitmede minimum 10dB olarak tanımlanabilir.

Cogan sendromlu bazı hastalar, bir hastalık alevlenmesi yaşamadan prednisone dozunu 10mg/günün altına çekememektedirler. Bu durumda, steroidi etkin kullanmak için başka bir bağışıklık baskılayıcı ajana yönelik ampirik deneme yapılmalıdır (58). Bu durumlarda methotrexate, azathioprine ve siklofosfatamin başarılı bir şekilde kullanılmıştır (40) (Grade C). Bir yıldan uzun bir süre siklofosfatamin tedavisinin uygulanması mesane kanseri hematolojik malignancy (habis tümör) riskini artırır ve mümkünse kaçınılmalıdır (63). Cogan sendromunda kortikosteroidlerin ve başka bağışıklığı baskılayıcı ilaçların olası etkinliği belirsizdir. Ancak, Duke serisinde, sadece kortikosteroidlerle tedavi edilen hastaların 16/22’sinde (% 73) ve

kortikosterodler ve başka bağışıklık baskılayıcı tedavinin beraber uygulanmasıyla tedavi edilen hastaların 9/11’inde (% 81) <60dB’lik bir işitme eşiği kaydedilmiştir (10).

Israrcı (persistan) veya tekrarlayan iç kulak hastalığı, işitmede birkaç saatten 3-5 güne kadar değişiklik gösteren kısa süreli dalgalanmalar meydana getiren koklear hyprodlara yol açabilir. Bu tür aşağı yönde dalgalanmalar, bayanlarda menstürasyon, tuzlu yiyecekler yeme, alerji veya üst solunum hastalıklarıyla ilişkilendirilebilir. Koklear hydrops kısa süreli bir iç kulak iltihabından güvenilir bir şekilde ayırt edilemez. Ancak, eşlik eden oküler iltihap, vestibüler semptomlar veya sedimantasyon oranındaki bir artış iltihabik bir süreci düşündürebilir. Koklear hydropstan kaynaklı işitmedeki dalgalamalar bir diüretik ile gözlemlenebilir veya tedavi edilebilir (58) (Grade C). Aşağı yöndeki dalgalanmayı takip eden 3-5 gün içerisinde işitmede bir iyileşme olmazsa, bu durumda ampirik bir prednisone tedavisi denemesi veya prednisone dozunda bir artış yapılması değerlendirmeye alınmalıdır. Son olarak, kalıcı sağırlık koklear implantlarla tedavi edilebilir (40) (Grade B).

Kardiyovasküler

Aortik yetmezliğin bulunması aortiti düşündürebilir ve sistemik vaskülite benzer bir tarzda yüksek dozlarda kortikosteroidlerle tedavi edilmelidir (18) (Grade C). Kortikosteroid tedavisi esnasında aotik yetmezlik gelişirse, tedavi programına başka bağışıklık baskılayıcı ajanlar eklenmelidir (18) (Grade C). Örneğin, siklofosfatamin 2mg/kg/gün potansiyel olarak ciddi veya yaşamı tehdit edici vaskülit vakalarının tedavisinde faydalı olmuştur (58). Cogan sendromlu hastalara, aortik yetmezliğin tespit edilmesinin hemen sonrasında aortik valf replasmanı başarılı bir şekilde uygulanmıştır (8, 9, 50). Aortik yetmezlik ayrıca agresif ilaç tedavisiyle de dengelenebilir (18).

Sistemik vaskülit, prednisone 1mg/kg/gün tedavisinin tek başına veya başka bir bağışıklık baskılayıcı ile kombinasyon içerisinde kullanılmasıyla tedavi edilir. Başka bağışıklık baskılayıcı ilaçlar arasından, siklosporin 3.5-5mg/kg/gün büyük damar vaskülitinin tedavisinde en etkili olanıdır ve siklofosfatamin 2mg/kg/gün polyarteritis-benzeri bozuklukları olan hastalarda faydalı sonuçlar vermiştir (8, 44) (Grade C). Prednison başka bir bağışıklık baskılayıcı ile birlikte uygulanırken, toxiciteyi en aza indirmek için prednisone dozu, 3 ay içerisinde, günde bir defadan iki günde bir defaya çıkarılmalıdır. Hastalığın kontrol altına alınmasıyla, prednisone dozu kademeli olarak azaltılıp bırakılmalıdır. Tipik olarak, hastalığın tam olarak kontrol altına alınmasının sonrasında siklosporin A veya siklofosfatamin bir yıl boyunca verilir (18, 58). Sistemik vaskülit tedavisine yönelik en son yaklaşımlar, hastalığın klinik olarak kontrol altına alınmış olması koşuluyla, tedavinin başlangıcından 3 -6 ay sonra siklofosfatamin tedavisinden azathioprine veya methotrexate tedavisine geçilmesini önermektedir.

Tıkanmış damarların baypası için ameliyat yapılamalıdır. Vasküler stenöz iskemik semptomlara yol açabilir veya bir organın veya dokunun fonksiyonunu tehdit edebilir. İdeal olarak, hastalık kontrol altında olduğunda cerrahi yöntemler uygulanır.

PROGNOZ

Cogan sendromlu hastalardaki oküler sonuçlar mükemmeldir. Duke serisinde, hastaların sadece % 6’sında herhangi bir gözde 20/30’dan daha düşük görmede netlik vardı, en kötüsü de 20/60 idi (10). Mayo klinikte, gözlerin % 5’inde körlük meydana geldi (9). Literatür taramasında, Cogan sendromlu hastaların sadece % 4’ünde ciddi görme kaybı ve gözün dış bölümünden uzakta oküler iltihap rapor edilmiştir (8).

Sağırlık, Cogan sendromunda, vakaların % 25-50’inde görülen yaygın bir sonuçtur (8-10). İşitme kaybı, bu sendromun önde gelen tahrip edici sekelidir. Çift taraflı sağırlık Mayo klinikten 12/18 hastada (%67) gelişti (9). Duke serisinde, 26/37 Cogan sendromlu hasta (% 70) 72 aylık medyan bir tedaviden sonra 60dB’den (ciddi işitme kaybı) daha düşük bir pure tone (net ton?) odiyometri eşiğine sahipti (10). Duke’te Cogan sendromlu hastaların retrospektif bir analizi kortikosteroid tedavisinin işitsel sonuçları iyileştirebileceğini göstermiştir. İşitme keskinliği kortikosteroid tedavisi almayan hastaların 1/6’sında (% 17) ve sistemik kortikosteroid tedavisi alan hastaların 25/31’inde (% 81) 60dB’den daha düşüktü (8). Cogan sendromlu birçok hastada vestibüler belirtiler düzelmektedir. Ancak, Duke serisindeki hastaların % 15’inde ısrarcı oscillopsia vardı (9).

Sistemik vaskülit, Duke serisindeki hastaların 4/5’inde başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir (10). Siklosporin A tedavisi alıyor olan bir hastada büyük damar vasküliti gelişti fakat daha sonra siklofosfatamin tedavisiyle başarılı bir şekilde tedavi edildi (10). Israrcı vasküliti olan başka bir hastanın, birkaç farklı bağışıklık baskılayıcı ilaç ile uygulanan agresif tedaviye rağmen öldüğü rapor edilmiştir (65).

SONUÇ

Cogan sendromunun tanısı, genellikle birbirlerinden birkaç hafta ile birkaç aya kadar bir süre içerisinde ilk kez olarak meydana gelen interstisyel keratit ve odiyovestibüler neuronitisin bulunmasına bağlıdır. Bazı Cogan sendromlu hastalarda daha ciddi iltihaplı göz hastalığı veya sistemik vaskülit gelişebilir. Bu yüzden, oftalmologlar, kulak-burun-boğaz uzmanları ve romatologlar ortay çıkan bu çeşitli belirtilere karşı dikkatli olmalıdırlar. Bu hastalığın nedeni bilinmemektedir, ancak patogenesisinin bağışıksal mekanizmalar içerdiği görünmektedir. Yeterli kontrollü çalışma olmamasına rağmen, deneyimler akut işitme eksikliklerini restore etmek için kortikosteroid tedavisinin derhal başlatılmasının en iyi alternatifi sağladığını göstermektedir. Koklear implantlar, kalıcı ve ciddi işitme kaybı olan hastaların işitsel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini geliştirebilir.

REFERANSLAR

(Resimlerle ilgili bilgiler)

(sayfa 1608)

Şekil 155.1 Cogan sendromlu bir hastada vasküler ve splenik iltihabın histolojisi. (a)Dermiste, sızıntı yapıp orta büyüklükte bir damarın duvarını çevreleyen eflamatuvar hücreler (ok). V, damar tüpü (hematoksilin ve eosin). (b) Tüpte (V) enflamatuvar sızma ve gastrik serozada sızıntı yapıp bir arterin duvarını çevreleme (hematoksilin ve eosin). (c) Spleende granulomatous enflamatuvar hücreler içerisinde devasa hücreler (oklar) (hematoksilin ve eosin). (d) enflamatuvar hücrelerin damar duvarı ve intraluminal thrombusun içerisine sızma ile beraber bir splenik müsküler arter (oklar) (hematoksilin ve eosin). (Allen ve arkadaşlarının izni ile (18)).

(sayfa 1609)

Şekil 155.2 Cogan sendromu ve aortit. Aortun histopatolojisinin düşük-kuvvette görüntüsü. Enflamatuvar tepki intima genişlemesi ve akut enflamatuvar sızma ile karakterizedir. A, adventitia; m, media; i, intima. Hematoxylin and eosin.

Kutu 155.1 İÇ KULAĞIN BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI

Endolenfatik kese, antijen-üreten hücreler, T hücreleri, B hücreleri, IgM, IbG ve IgA içerir

IL-1, IL-2 ve bağışıklık tepkisiyle üretilen dönüştürücü büyüme faktörü-β Spiral modüler damar yüksek endotel venüllerinin morfolojisini edinir ve bağışıklık

tepkisi esnasında ICAM-1 ve VCAM-1’i ifade eder. Böylece lökositlerin recruirmentine yol açar

İç kulak antijeninin heterolog preparatı ile reaktif Y hücreleri hatlarının transferi sıçan (rat) modelinde deneysel labirintite yol açar

‘Cogan peptide’ antikorları farelerde Cogan sendromunun özelliklerine yol açar

Tablo 155.1 COGAN SENDROMUNUN MAJÖR KLİNİK BELİRTİLERİ

Belirtiler Vaka oranı

Enflamatuvar göz hastalığı 100

İnterstisyel Keratit 70

Konjüktivit 35

İridocyclitis 30

Episklerit/sklerit 30

Papillitis 5

Posterior uveitis 5

Retinal vaskülit 5

Vitritis 5

Exophthalmos <5

Odiyovestibüler Fonksiyon Bozukluğu 100

İşitme Kaybı 95

Vertigo 90

Kulak Çınlaması 75

Bulantı ve kusma 65

Ataksi 45

Nistagmus 30

Oscillopsia 15

Sistemik vaskülit 15

Aort yetmezlik içeren veya içermeyen aortit 10

Büyük damar vasküliti 10

Orta damar vasküliti <5

From McCallum ve arkadaşları. (36)

(sayfa 1610)

Şekil 155.3 Cogan sendromlu ve interstisyel keratitli bir hastadan slit-lamp bulguları.

Interstisyel keratitin tipik bir bulgusu olan hafif bir stroma sızıntısı (ok) dar ışık bandında gösterilmektedir. (McCallum ve arkadaşlarının izniyle (36)).

Şekil 155.4 Cogan sendromlu bir hastada şiddetli posterior sklerit. Göz çukurlarının (orbita) CT taraması, posterior sklerit ile bağdaşan, posterior sklerada kalınlaşma göstermektedir.

Şekil 155.5 29 yıllık Cogan sendromu öyküsü bulunan bir hastanın sağ göz korneası. Neovaskülarizasyonun kalıntıları olan hayalet (ince?) damarların oluşumuna dikkat edin.

(sayfa 1611)

Şekil 155.6 Cogan sendromunda büyük/geniş? Damar vasküliti. (a) Sol subklavyen arterin stenotik lezyonu (ok). (b) Post-stenotik dilasyona sahip, sol anterior aşağıya doğru giden koroner arterde stenotik lezyonlar (oklar). Sağ innominate (isimsiz) arterde (sol ok) ve sol subklavyen arterde (sağ ok) stenotik lezyonlar. (d) Sadece sağ ve sol duplicated (kopya/eş?) renal arterlerde Çoklu lezyonlar (oklar). (Allen ve arkadaşlarının izni ile (18)).

Tablo 155.2 COGAN SENDROMUNUN SİSTEMİK BELİRTİLERİ

Belirtiler Vaka Yüzdesi

Ateş 25

Bitkinlik 20

Artralji/miyalji 15

Artrit 15

Kilo kaybı 15

Karın ağrısı 10

Gastrointestinal kanama 10

Lymphadenopathy 10

Hepatomegaly 10

Splenomegaly 10

Santral sinir sistemi bulguları 5

Kütanöz nodüller 5

Plörezi 5

Döküntü 5

Periferal sinir sistemi bulguları <5

Polychondritis <5

McCallum ve Haynes’den (52)

Tablo 155.3 COGAN SENDROMUNDA LABORATUAR ANORMALLİKLERİ

Laboratuar Çalışması Anormal Çalışmalar(%)

Ortalama Aralık

Beyaz kan hücresi sayımı 75 13,700/mm3 1600-47,000/mm

Nötrofil 50Rölatif lymphopenia 25Eozinofili (orta) 17Leukocytosis>24,000 hücre/ml 10Eritrosit sedimantasyon oranı >20mm/s 75 40mm/s 3-128mm/sHemoglobin/hematokrit (anemi) 33Trombosit 30Serebrospinal Sıvı 25Cryglobulins 17-23Düşük C3 21Düşük toplam hemolitik öğesi 17Düşük C4 17Anti nükleer antikorlar (düşük titer) 17Romatoid faktörü 14(McCallum ve arkadaşlarından (36))

(sayfa 1612)

COGAN SENDROMUNDA KORTİKOSTEROİDLER

Desibel olarak İşitme eşiği seviyesi

Şekil 155.7 Cogan sendromunda korkosteroidler. 8 Aylık bir period esnasındaki dizisel pure tone odiyogramları. Üst ve alt frekanslardaki daha yüksek olan işitme eşiklerine dikkat edin. (a) CS’nin başlangıcından iki ay sonra günlük kortikosteroid tedavisi devam ederken. (b) 4.5 yıl sonra, günaşırı kortikosteroid tedavisi uygulanırken. (c) 3 yıl sonra, test periyotları boyunca stabilden gelişmiş işitmeye geçişin işareti. (Haynes ve arkadaşlarından, yeniden çizilmiştir (8)).

(sayfa 1613)

Tablo 155.4 COGAN SENDROMUNUN FARKLI TANILARI

Hastalık Göz belirtileri Kulak belirtileri Başka özellikler

.

.

.

ANA, antinükleer antikorlar; ANCA, antinötrofil sitoğlazmik antikorlar; APA, antifosfolipid antikorlar; CHL, iletken işitme kaybı; CLL, kronik lemfositik lösemi; CNS, santral sinir sistemi; CSF, serebrospinal sıvı; FTA-ABS, floresan treponemal antikor absorpsiyon; IK, interstisyel keratit; KID, keratit, ichthyosis ve sağırlık; RPE, retinal renk epiteli;SLE, sistemik lupus erythematosus; SNHL, sensönörinal işitme kaybı.

McCallum ve arkadaşlarından (36).

Şekil 155.8 Cogan sendromlu bir hastada lateral olarak görülen nodüler sklerit. Işık refleksinin altındaki nodüle dikkat edin. Bu bulgu, göz enflamasyonu için agresif tedavi yönünde bir işarettir.

(sayfa 1614)

Şekil 155.9 Cogan sendromunda kortikosteroidler. Cogan sendromlu bir hastada kortikosteroid tedavisine tepkiyi gösteren odiyometri. (a) Tedavi öncesi işitme eşikleri. (b) Actif CS için uygulanan tedavi sonrası işitme eşikleri. (McCallum ve arkadaşlarından yeniden çizilmiştir. (36)).