Los avances en las imágenes y en las técnicas intervencionis-tas han transformado el diagnóstico y el manejo de una va-riedad de desórdenes urológicos comunes. Desde mediados de los años 1990, la urografía intravenosa ha sido reemplaza-da esencialmente por la tomografía computarizada (TC) o la urografía con resonancia magnética (RM). De manera similar, los tratamientos percutáneos de la litiasis renal ahora se rea-lizan de manera rutinaria con la colocación precisa de una cubierta de 20 a 30 Fr en el cálix renal para permitir la disrup-ción con láser o con ultrasonido de un cálculo renal con evacuación. Desde la última edición de este libro, la ablación por radiofrecuencia percutánea o la crioablación de pequeños carcinomas de células renales se ha establecido bien. Este capítulo discute las complicaciones en procedimientos tera-péuticos vasculares y percutáneos realizados por radiólogos.

PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS NO VASCULARES

Consideraciones generalesAntes de realizar cualquier procedimiento percutáneo, le pedimos a los pacientes que se abstengan de tomar cualquier agente antiplaquetario como aspirina, ibuprofeno por 5 a 7 días o anticoagulantes como clopidogrel (Plavix) por 3 días. También obtenemos la determinación sérica de hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario y una evaluación básica de la coagulación del paciente incluyendo tiempo de pro-trombina y tiempo parcial de tromboplastina. Cuando están elevados, el tiempo de protrombina se corrige hasta < 1,5 veces lo normal y el conteo plaquetario se aumenta hasta al menos 50.000 para minimizar las complicaciones de sangra-do. La hipertensión también se controla, se obtiene consen-timiento informado para el procedimiento y se interroga sobre una posible historia de sangrado. Se confecciona un régimen de antibióticos intravenosos profilácticos para la flora esperada durante la colocación de las nefrostomías percutáneas o de los stents durante los procedimientos de

ablación percutánea. Si el procedimiento se realiza en forma ambulatoria, el paciente se admite en una unida de observa-ción por 2 a 3 horas luego del procedimiento y se egresa con instrucciones escritas específicas en relación con el procedi-miento, los síntomas y signos que pudieran inducir a que ha ocurrido una complicación y los pasos necesarios a tomar si alguno de los síntomas descritos anteriormente aparece.

Nefrostomía percutánea por obstrucciónLa colocación de un tubo de nefrostomía percutánea es el procedimiento radiológico terapéutico más común en uro-logía. La azotemia que resulta de la obstrucción bilateral y la obstrucción de un riñón solitario funcionante son las indicaciones más comunes. En algunos casos, la colocación del tubo de nefrostomía percutánea es una medida tempo-rizadora hasta que se corrija la sepsis, el desbalance electro-lítico o la insuficiencia renal antes de la cirugía definitiva, para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad opera-toria. En pacientes con cáncer este procedimiento puede temporizar mientras se espera que la terapia hormonal, la quimioterapia o la radioterapia (RT) hagan efecto. En muchas obstrucciones malignas de uno o ambos uréteres, como puede ocurrir con el cáncer cervical, la nefrostomía percu-tánea permite que el riñón funcione normalmente y permi-te continuar el tratamiento con quimioterapia. También puede dar tiempo para la resolución del edema postopera-torio en la anastomosis ureteral o para el paso de un cálculo por el uréter. La nefrostomía percutánea también se usa para desviar la corriente de orina temporalmente cuando el paciente tiene una fuga anastomótica distal de orina o en presencia de cistitis hemorrágica. La tasa de éxito de la nefrostomía percutánea varía de 83% a 100%, dependiendo de la habilidad del operador.1 Se ha reportado que las complicaciones mayores ocurren en 15% a 28%.2-4 Las complicaciones incluyen infección, per-foración de colon, hemorragia y urinoma. Las complicacio-

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COMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS TERAPÉUTICOSSteven S. Raman MDProfesor Asociado de Radiología, División de Imágenes Abdominales y Radiología Intervencionista Transversal, Escuela de Medicina David Geffen, Universidad de California en Los Ángeles; Director del Internado de Imágenes Abdominales, Ciencias Radiológicas, Universidad de California en Los Ángeles, California, EUA

Sachiko T. Cochran MDProfesor Emérito, División de Imágenes Abdominales y Radiología Intervencionista Transversal, Escuela de Medicina David Geffen, Universidad de California en Los Ángeles, Los Ángeles, California, EUA

Capítulo 12

Sección III Complicaciones en procedimientos urológicos mínimamente invasivos144

cación de un tubo de nefrostomía percutánea y no se toma como una complicación. La TC demuestra hematoma en 13% de la colocación de tubos. Para minimizar el riesgo de hemorragia es impor-tante entender la anatomía vascular renal y su relación con el sistema colector. Puede ocurrir obstrucción por un coágu-lo de sangre (Fig. 12-2). El lavado intermitente con 5 a 10 cc de solución salina normal estéril mantiene la patencia del catéter hasta que cese el sangrado y la uroquinasa en la orina comience a hacer lisis del coágulo. La hematuria per-sistente que requiere transfusiones o el sangrado pulsátil durante el procedimiento debería plantear la posibilidad de una fístula arterial, en cuyo caso puede ser necesaria la em-bolización. Se ha reportado hemorragia masiva por una lesión mayor a la vena renal y puede ser tratada con la colocación de un catéter de Councill con balón en la punta.7

Perforación de colonDebido a que la relación normal de los riñones con los ór-ganos adyacentes varía, es posible la punción ocasional de estos órganos durante la nefrostomía percutánea. Los repor-tes de perforación iatrogénica del colon son raros (<1%). El colon puede estar en la vía del tracto de una nefrostomía percutánea que se origina cerca de la línea axilar posterior. Esta posición posterolateral del colon aparece más común-mente en pacientes con poca grasa retroperitoneal (es decir, en mujeres). Ocasionalmente, el colon puede incluso estar en una posición retrorrenal. La perforación del colon queda virtualmente eliminada cuando el procedimiento se realiza utilizando el US moderno o la TC en espiral como guía para el acceso y colocación de la aguja. Cuando la complicación ocurre, usualmente se descubre un tubo de nefrostomía que va a través del colon al momen-to del nefrostograma (Fig. 12-3). Los síntomas de presenta-ción incluyen fiebre, fecaluria, dolor abdominal y leucoci-tosis.8 Se debe comenzar con cobertura antibiótica parente-ral apropiada y se debe retirar el tubo. Para prevenir que ocurra una fístula, se debe colocar un catéter doble J para

nes relacionadas con el catéter incluyen desplazamiento y obstrucción. Para radiólogos experimentados que usan guía de imagen transversal como la TC o el ultrasonido (US) en la creación del tracto y la fluoroscopia para colocar el tubo, virtualmente no se han reportado complicaciones mayores y se ha reportado que las complicaciones menores ocurren en 2% de los pacientes, con desplazamiento del catéter en 1%.5 En una revisión de colocación de > 1.200 tubos de nefrostomía, Stables y colegas2 reportaron 2 muertes (0,2%). En la literatura se han reportado cuatro muertes por hemo-rragia. Este hallazgo está en contradicción con la tasa de mortalidad de la nefrostomía quirúrgica, la cual va de 6% a 8%, pudiendo alcanzar en pacientes sépticos hasta 12%.

InfecciónSe ha reportado que la sepsis ocurre en 1,5% a 21% de los pacientes. Los pacientes sometidos a nefrostomía percutánea por pionefrosis y los pacientes con cálculos renales infecta-dos son particularmente propensos a la septicemia. La bac-teriemia transitoria durante la nefrostomía percutánea por obstrucción infectada es inevitable porque el paso de agujas, dilatadores y catéteres a través del parénquima infectado y los sistemas colectores inoculan bacterias en la corriente sanguínea. Se pueden desarrollar temblores, escalofríos e hipotensión y el paciente puede ser mal diagnosticado como estar experimentando una hemorragia postprocedimiento. El tratamiento apropiado con antibióticos intravenosos antes del procedimiento es esencial en un sistema que se sabe infectado. Son aconsejables los antibióticos intraveno-sos profilácticos para todos los procedimientos de nefrosto-mía percutánea porque los pacientes pueden desarrollar signos de sepsis incluso cuando están en bajo riesgo.6

La elevación de la presión intrarrenal durante la colocación del tubo de nefrostomía percutánea eleva el riesgo de sepsis. Por lo tanto, se debe posponer la pielouretrografía retrógrada hasta que la orina esté clara. Si el organismo es desconocido, un régimen útil es con ampicilina, 1 gr administrado intrave-noso para cubrir Enterococos y Proteus, en combinación con un aminoglicósido como gentamicina, 80 mg IV para cubrir todos los organismos Gram-negativos, excepto los Enterococos. Una sola dosis dada una hora antes del procedimiento es suficien-te para la profilaxis. Alternativamente, se puede usar una ce-falosporina de primera generación como la cefazolina con relativo bajo costo. En casos de alergia a la penicilina, se puede usar vancomicina y ciprofloxacina. El absceso periné-frico es una complicación rara de la nefrostomía percutánea en pacientes con pequeños fragmentos de cálculos infectados que pueden extruir en el espacio perinéfrico (Fig. 12-1).

HemorragiaLa hemorragia seria que requiere tratamiento específico o que prolonga la hospitalización ocurre en 4% a 5% de los procedimientos de nefrostomía percutánea; este hallazgo es comparado con el 25% de nefrostomías quirúrgicas. Es más probable que la hemorragia seria ocurra en pacientes con coagulopatías. La hematuria transitoria que aclara en 24 horas ocurre en casi todos los pacientes después de la colo-

Figura 12-1 Fragmentos extruidos de cálculo en el espacio perinéfrico posterior izquierdo después del retiro de un tubo de nefrostomía per-cutánea que causó un absceso perinéfrico.

145Capítulo 12 Complicaciones en procedimientos radiológicos terapéuticos

se forma en la pelvis renal traccionando una sutura de an-claje en el extremo distal del catéter que está conectado con la punta proximal del catéter. Los catéteres de 10 y 12 Fr son los más útiles si el catéter va a permanecer por algún tiempo. Debido a que estos catéteres se autorretienen, no es necesa-rio el anclaje del catéter a la piel, excepto en los pacientes que no cooperan. En caso de un drenaje crítico por infección o drenaje por largo tiempo, las suturas de piel pueden ser útiles hasta que madure el tracto de la nefrostomía. Cuando el catéter se desplaza, la facilidad de reinserción de un nuevo catéter depende de la madurez del tracto, del tamaño del catéter y del tiempo transcurrido desde el des-plazamiento. Cuando se intenta la reinserción, se debe opacificar el sistema colector y se usa un catéter 5 Fr en conjunción con una guía flexible de alambre para facilitar la reentrada al sistema. En raras ocasiones, el catéter se pue-de romper en el sitio de entrada en la piel y migrar. Puede ser necesaria la fluoroscopia biplanar para localizar el catéter y recuperarlo con una pinza.

asegurar que no hay obstrucción urinaria y el tubo de ne-frostomía mal colocado se debe retirar por etapas: primero en el espacio perinéfrico, al día siguiente en el colon, al otro día pericolónico y el último día se retira por completo. El tracto usualmente se sella sin secuelas.

UrinomaLa fuga persistente de orina desde el sistema colector ha sido reportada en 0,6% a 2% de los procedimientos de nefrostomía percutánea. Las fugas pequeñas usualmente no tienen conse-cuencias. Las fugas masivas pueden llevar a fibrosis peripélvi-ca. La extravasación de orina infectada puede producir un absceso. El urinoma puede ocurrir cuando el catéter se coloca a través del sistema colector y forma inadvertidamente un asa en el seno renal o en el espacio perinéfrico (Fig. 12-4). Tal mala colocación puede que no se reconozca inmediatamente porque el sistema continuará drenando si alguno de los ori-ficios laterales del catéter sigue en el sistema colector.

Catéter desplazadoLa complicación del desplazamiento del catéter es mucho menos común cuando se usan catéteres de autorretención. El catéter con asa Cope tiene un asa de autorretención que

Figura 12-2 Coágulo de sangre. Pieloureterografía anterógrada a través de un tubo de nefrostomía. Toda la luz de la pelvis renal derecha está llena con un coágulo de sangre. La apariencia irregular del con-traste a lo largo del aspecto medial de la pelvis renal sugiere que algo del contraste está fuera de la pelvis renal y puede estar presente una perforación. El stent ureteral está en su lugar, aparentemente lleno con el coágulo y sin funcionar. En 24 horas, se produce lisis de la mayor parte del coágulo y desaparece.

Figura 12-3 Perforación de colon. Se descubrió el tubo de nefrostomía a través del colon en el momento de la TC.

Figura 12-4 Tubo de nefrostomía colocado inadecuadamente. Sólo la punta del tubo de nefrostomía izquierdo está en la pelvis renal. El resto probablemente está enrollado en el espacio perinéfrico.

Sección III Complicaciones en procedimientos urológicos mínimamente invasivos146

Colocación anterógrada de un stent ureteralCuando se requiere una desviación urinaria por largo tiem-po, es preferible un stent ureteral internalizado a un tubo de nefrostomía con bolsa de drenaje. La inserción retrógrada de un stent interno generalmente se intenta primero, pero puede no ser exitosa cuando el uréter está muy estenosado, es marcadamente tortuoso o ha sido anastomosado al intes-tino. Con los avances hechos en la ureteroscopia flexible, es inusual la falla en la inserción retrógrada. En consecuencia, la cateterización anterógrada es ahora un procedimiento menos común. La colocación anterógrada de un stent ureteral usual-mente se realiza en pacientes que tienen una nefrostomía existente y en quienes se desea la conversión a un drenaje urinario interno.11-13 El éxito de la colocación del stent de-pende de la escogencia adecuada del acceso. La entrada percutánea en el grupo medio-calicial permite un mejor control del torque del catéter que en el polo inferior del cáliz. Si se encuentran dificultades para avanzar el catéter en la zona de estenosis por la existencia de un tracto del tubo de nefrostomía que se ha enroscado en la pelvis renal, pue-de ser necesario establecer un nuevo tracto que ofrezca una mejor palanca. Puede ser necesario el uso de un alambre rígido con fuerza para atravesar la obstrucción, lo cual pue-de resultar en obstrucción ureteral o de la pelvis renal. La desviación continua de la orina por el tubo de nefrostomía permite que se cierre la perforación. Si el paso del stent a través de la zona de estenosis es difícil, puede ser necesario un balón de dilatación de la es-trechez (Fig. 12-6). Ocasionalmente, los intentos anteró-grado y retrógrado de colocación del catéter no tienen éxito y sólo la guía de alambre atraviesa la estenosis. En estas instancias, hemos tenido éxito usando un abordaje combi-nado con el urólogo en el cual se pasa una guía de alambre larga de 240 cm por la vejiga en dirección anterógrada y se avanza el stent ureteral en dirección retrógrada sobre la guía de alambre. Con ambos extremos de la guía de alambre disponibles, es posible una palanca máxima para la coloca-ción del stent desde abajo (Fig. 12-7).14

Pueden ocurrir síntomas irritativos de la vejiga si el stent ureteral es muy largo. Si el stent escogido es muy corto, el extremo proximal o distal puede no drenar ade-cuadamente en la vejiga o pueden perderse en el tracto antes de su asentamiento adecuado. La longitud apropiada del stent se determina en el momento de la internalización usando la guía de alambre como instrumento de medición. La punta de la guía de alambre se coloca en la unión urete-rovesical y se acoda la guía de alambre por donde sale el catéter. Luego se retira la guía hasta que la punta alcance la pelvis renal y se hace un segundo doblez. La distancia entre las dos marcas es la longitud del uréter. Si el stent no se cambia a intervalos regulares, se puede ocluir o calcificar (Fig. 12-8). El stent puede hacerse quebradizo y fracturarse. Los fragmentos de catéter rotos o perdidos se pueden recu-perar percutáneamente después de la dilatación del tracto y colocación de una vaina o cubierta para acomodar una pinza endoscópica (Fig. 12-9).15,16

Catéter obstruidoEl catéter usualmente se limpia con una irrigación vigorosa. Este procedimiento se debe realizar con precaución para no causar excesiva presión en el sistema colector que pueda llevar a ruptura del fórnix y sepsis. Si esto falla, se inserta el extremo rígido de una guía de alambre en el catéter bajo control fluoroscópico, lo cual a menudo limpia el tubo de restos. Si no se libera la obstrucción, un tracto maduro usualmente permite que pase la guía de alambre en el siste-ma colector a lo largo del catéter obstruido. Si esto falla, el catéter todavía se puede reemplazar sin volver a hacer pun-ción usando el método de la cobertura del catéter, en la cual se avanza una cubierta de teflón sobre el catéter de nefros-tomía obstruido hacia el sistema colector. Luego se remueve el tubo que no está funcionando a través de la cubierta, se inyecta material de contraste para verificar la posición de la cubierta y se inserta un nuevo catéter través de la cubierta. Como profilaxis para la obstrucción del tubo, los tubos de nefrostomía se deben cambiar cada 2 a 3 meses. Puede ser necesario enseñar al paciente el lavado diario del catéter para prevenir que se tape con orina.

Otros problemas de los catéteresOcasionalmente, la remoción de un catéter con autorreten-ción se intenta por alguien que no está familiarizado con su mecánica. El catéter puede removerse con el asa en posición cerrada, lo cual puede resultar en hemorragia y dolor. La remoción incompleta de la sutura de anclaje de un tubo de nefrostomía de Cope puede resultar en calcificación del cuerpo extraño.9

Se ha descrito la siembra de tumor en el tracto de la nefrostomía en presencia de un carcinoma de células tran-sicionales.10 Las cicatrices del parénquima renal y los quistes traumáticos también ocurren en el área de colocación de la nefrostomía (Fig. 12-5).

Figura 12-5 Quiste traumático desarrollado en el riñón izquierdo se-cundario a la colocación de un tubo de nefrostomía.