Urografía IV

Técnicas de imagen en el aparato genitourinario:

Guías y protocolos

Evidencia científica

Hospital de nuestro entorno: equipamiento, servicios

demandantes

HTA

CROCHANE

UIV

Definición y situación actual

Indicaciones / contraindicaciones

Técnica

Informe: hallazgos, diagnóstico, dd y exploraciones

complementarias

Definición

UIV = Pielografía intravenosa

Método de valoración de los sistemas colectores, ureteres y vejiga

urinaria mediante la realización RX de abdomen secuenciales antes

y después de la inyección de CIV

Secuencia Rx:

- Rx abdomen

- Inyección CIV

- Rx abdomen + Compresión ( 1-5 min)

- Liberar compresión + Rx abdomen 15 min (fluoroscopia)

- Rx abdomen 20- 30 min + oblícuas de vejiga

UIV: Situación actual UIV es un procedimiento raro en la mayoría de los hospitales

CTU remplaza UIV

- Órgano-sistema con uroradiología (universitarios)

- Sala CT con alta capacidad

IVU + CTU

- Órgano-sistema sin uroradiología o CT baja capacidad

Sólo UIV: raro

MRU: niños, embarazadas o pacientes con contraindicaciones

INDICACIONES UIV

1 Control posquirúrgico (ej. pieloplastia), LEOC, terapia

endourológica …………Urólogos

2 Presencia o control de una uropatía obstructiva

3 Valorar la integridad del tracto urinario después de un trauma

o intervención terapéutica, estudio de hematuria, infección,

lesiones uroteliales

……cuando US, CT, RM no estan disponibles o condiciones

clínicas inapropiadas para dichas técnicas

- Contraindicación de inyección de material de contraste iodado

ACR Manual on Contrast Media

ESUR guidelines on contrast media 8.0

- Paciente embarazada: ACR Practice Guideline for Imaging Pregnant

or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation

CONTRAINDICACIONES UIV

Técnica

Fase 1 UIV

Bowel preparation for excretory urography is not necessary:

a randomized trial. Jansson M et al. Br J Radiol 2007

Orinar justo antes de la exploración

1. Imagen: Rx abdomen… tomografía renal (técnica y nivel)

Adiccionales: oblícuas

Técnica:

- 65–75 kVp (alto milliamperage, tiempo de exposición corto)

para maximizar el contraste entre tejidos blandos y

calcificaciones en la vía urinaria

- Área suprarenal hasta la sínfisis púbica

- Localizar calcificaciones en la vía urinaria antes de la inyección del CIV

Interpretación fase 1 UIV

Técnica

Fase 2 UIV

Inyección de CIV: 100 ml [ 200-350 ], 2 ml/seg

2.- Imagen Nefrográfica (1–3 min despues de CIV)

3.- Nefrotomografías: colimadas a riñones: parénquima renal

Cuando o en quienes?:

- UIV inicial

- Gas/heces en Rx simple

- Necesario ver parénquima renal: masas, hematuria….

Nivel tomografía:

……Preliminar: (diam. anteroposterior abdominal [cm] x 1⁄2) - 2 cm

……3 imágenes separadas por 1-2 cm con una inclinación del arco de 20°

Contorno externo renal: liso

Tamaño: magnificación inherente. H > M

RD: 9 - 13 cm cefalocaudal, RI: 0.5 cm > que RD

- Asimetrias renales que requieren explicación:

RD > 1.5 cm que el RI, RI < 2 cm que RD

Localización renal: polo superior por encima de la 12ª costilla (RD

ligeramente inferior al izquierdo)

Interpretación fase 2 UIV

El eje vertical del riñón debe ser paralelo al músculo psoas

Alteraciones en el eje y posición pueden ser debidas a masas

retroperitoneales, aumento del tamaño visceral o anomalías

congénitas de posición o fusión

Interpretación fase 2 UIV

Sulcus interpolaris inf. Tm renal

Riñón en herradura

Simetría y evolución del nefrograma: flujo sanguíneo arterial y venoso

normales, función excretora normal sin obstrucción.

Interpretación fase 2 UIV

Tomo: 5 min

Tamaño R: normal

Nefrograma simétrico

Tomo: 10 min

Tamaño R: pequeños

Nefrograma persistente

Hipotensión ó reacción alérgica post CIV

Tomo: 1 min

Nefrograma asimétrico

Tomo: 80 min

Nefrograma D persistente

Obstrucción RD

Tomo: 5 min

RD pequeño

Nefrograma asimétrico

RX 5 min

Hiperconcentración CIV RD

Estenosis arterial RD

Tomo: 5 min

Riñones grandes

“ Queso suizo”Poliquistosis renal AD

Técnica

Fases 3 y 4 UIV

3. Imagen: Rx abdomen (5 min post-CIV) Simetría y evolución temporal

de la opacificación

Compresión despues de revisión de RX a los 5 min, salvo

- contraindicación (aneurisma abdominal, uropatía obstructiva, masas abdominales, dolor abdominal severo,

traumatismo abdominal, derivaciones urinarias, TX renal )

- Alrededor del paciente mejor que fijación a la mesa

4. Imagen a los 5 min y 10 min posCIV

-Colimada a riñones

-Tomografía y ó oblicuas son complementarias

Secuencia temporal

- Imagen a los 5 min: opacificación del sistema colector y menor

nefrograma

- Imagen a los 10 min: el pielograma es dominante

Interpretación fases 3 y 4 UIV

Observar detenidamente los calices y la pelvis renal porque la UIV

es una técnica muy eficaz en la detección de anomalías de la

mucosa urotelial ( CCT, estriaciones de la mucosa….)

Línea interpapilar normal:

Paralela a la línea del contorno renal

Evaluación óptima de los cálices y sistema pielocalicial

Grosor parénquima:

- 3 – 3.5 cm en las regiones polares

- 2 – 2.5 cm en regiones interpolares

Variantes de la normalidad

Impronta posterior papilar

Opacificación del sistema colector debe ser simétrica y

equivalente qualitativamente

Una disminución del grosor del parénquima con una anomalía

subyacente: cambios inflamatorios, cicatrices pos-litiasicas

Una disminución del parénquima sin distorsión contorno: origen

vascular ( infarto….)

Aumento del grosor del parénquima con distorsión calicial: masas

Ausencia de nefrograma dentro de una lesión: quiste

Apariencia clásica de un cáliz:

- Ángulos agudos a nivel de los fórnices

- Mínima obstrución: fórnices redondeados

- Obstrución importante o crónica: “ maza”, “porra”

- Si hay CIV en la papila: “papillary blush”, ectasia tubular benigna

o riñón medular en esponja

Atrofia por nefropatía de

reflujo

Distorsión del parénquima y calices por quistes

Quistes parapielicos

Ingurgitación papilar: “ papillary blush”

5 min 10 min con compresión

Ectasia tubular

- 5 min comp

- Estriaciones lineales

Riñón medular en esponja: cacchi-ricci

- Colección de CIV en papilas

- Litiasis

Colecciones de CIV en la papila reflejan un proceso inflamatorio (TB),

necrosis papilar, CCT con excavación papilar

Imágenes saculares de adicción al sistema colector representan

cálices abortados o divertículos

Defectos de replección de cálices o sistema colector (coáglos,

micetomas pólipos, CCT)

Divertículo calicial

Relleno con CIV temporal de una cavidad comunicada con el cáliz superior

Necrosis papilar

- Anemia de c. falciformes

- Extensión del CIV al

parénquima

Necrosis papilar

- Abuso analgésico

- Cavidades en papilas

- Nefrograma pobre

- Cálices ” fantasma” en RI

- Patrón moteado calicial

- Pielo. Retrógrada

- Cálices ” fantasma”

- Patrón moteado calicial

TB urinaria

DD: CCT

Tumor en sistema colector: CCT

- Oncocáliz - Defecto de repl. irregular

Carcinoma de C. Renales

Técnica

Fase 5 UIV Liberar compresión

Imagen 5: a los 15 min del CIV y después de liberar compresión

Complementarias: fluoroscopia, oblicuas, en prono, tardías

Después de liberar la compresión debe verse la columna ureteralcompleta desde la unión pieloureteral hasta la unión ureterovesical en 1o 2 imágenes

- Maniobras gravitatorias (prono, oblícuas) mejora la visualización deporciones ureterales no opacificadas

- Se deben obtener placas tardías hasta identificar el nivel de obstrución

Curso ureteral normal:

- Desde la pelvis renal baja lateral al músculopsoas

- A nivel de L3 se medializa y pasa a lo largodel tercio externo del proceso transverso deL1

- Cruza anterior a la vasculatura ilíaca

- En la pelvis el ureter va paralelo al margeninterno del hueso ilíaco hasta entrar en vejiga

Familiarizarnos con la normal peristalsisureteral, areas anatómicas deestrechamientos (unión ureteropielica,ureterovesical, cruce ilíaco)

Persistencia de la columna ureteral sinperistalsis indica obstrucción o ileo ureteral)

Interpretación fase 5 UIV

Visualización endoluminal de toda la columna ureteral

UIV dinámica funcional

Desviaciones ureterales

Desviación medial: una separación < 5 cm entre los ureteres

Desviación lateral: el ureter se aleja del borde del pedículo

vertebral 1 cm

Cualquier cambio abrupto en el curso ureteral debe ser

considerado

Conocer las variantes normales en el curso ureteral

- Dolor abdominal

- Desplazamiento

ureteral y rotación de

riñones

- Vejiga “pera”

- Desplazamiento

ureteral distal

- Desplazamiento

ureteral distal

medial

- Ureter proximal D en

“ jota inversa”

- Hidronefrosis

Adenopatías retrop. ilíacas Aneurisma ilíaca Hipertrofia M. Psoas Ureter

circumcava

Dilatación ureteral

Dilatación : ureter > 8 mm

Asimetría en el calibre de ambos ureteres es más significativo

Dilatación aguda, < dilatación ureteral que la dilatación crónica

Dilatación no-obstructiva ocurre con alto flujo urinario ( diabetes

insípida…), reflujo o procesos inflamatorios (pielonefritis)

- Hidronefrosis D.

- Alteración de la dinámica

- Edema ureter intramural ( < 3 mm)

- Hidronefrosis D.

- “Cabeza de cobra” ureter dstal

- Dilatación ureter terminal I.

- Estrechamiento ureter en unión

uret-vesical

Alteración de la dinámica de la columna CIV ureteral con +/- hidronefrosis

Litiasis obstructiva Ureterocele ortotópico Megaureter primario

Impresiones extrínsecas: venas gonadales

Defectos de llenado: únicos o múltiples

- Estenosis y saculación- Compresiones urete. Extrínsecas

- “ muescas” “ notching” ureterales

Compresiones vasculares Pseudodivertículo ureteral (riesgo de CCT)

- Defectos de repleción en pelvis y

ureter

- Forma de “ copa” en extremo inf:

crecimiento lento

- Hematuria persistente

- No se visualiza todo el ureter

- Defecto de repleción en fluoroscopia

Carcinoma de C. Transicionales

Técnica

Fase 6 UIV

Imagen vesical: 15–30 min. pos inyección de CIV la vejiga

debe estar rellena

- Opcionales : tardías, oblícuas, prono, posmiccionales

Con la distensión progresiva vesical, el contenido intraluminal debeser esférico y bien delineado y la pared progresivamente menosevidente

Se debe valorar la posición de la vejiga en la pelvis anatómica

- Compresiones extrínsecas

- Defectos de la pared

- Defectos de llenado

- Masas intravesicales

Interpretación fase 6 UIV

Compresiones extrínsecas

Desplazamientos por otras estructuras pélvicas normales o patológicas

Compresiones extrínsecas

Engrosamiento e irregularidad ( + divertículos

) de la pared vesical asociado a un defecto

basal es característico de la HBP

Defectos de la pared

Defectos de llenado / masas

Placas de llenado tempranos puede

ser altamente sensitivos para la

evaluación de los defectos de

llenado

Placa posmiccional

- Es importante para evaluar la dilatación. Si persiste la dilatación en la

posmiccional sugiere obstrución mientras que si se descomprime, indica

distensión fisiológica

-Para evaluar el volumen residual posvaciado

CONCLUSIONES

JUSTIFICACION

REALIZACIÓN OPTIMA

INTERPRETACIÓN DE CADA IMAGEN REALIZADA

INFORME:

- Valorar patologia encontrada

- Necesidad de otras pruebas complementarias

UIV

Pros

Rápida y bajo coste

Equipo barato y disponible

Flexible a la

individualización

Information funcional

Baja radiación

Urólogos *….

Cons

Función renal buena

Sólo imagen urográfica

Gas intestinal

No puesta al día en

literatura

CT Urografía

Pros

Imagen urográfica,

vascular, parénquima y

general

Todo en uno

Mejor resolución espacial

Litiasis

Imagen isotrópica

Especialistas jovenes

Puesta al día en literatura

Cons

Función renal

Multifásica

Alta dosis de radiación

Más cara

Difícil de optimizar

TC urografía

Desarrollo tecnológico TC ( TC

multicorte): resolución isotrópica

CTU: examen diagnóstico para

visualizar riñones, ureteres y vejiga

utilizando al menos una fase ( fase

excretora), despues de la

administración de contraste

intravenoso

Van Der Molen, A. et al. Eur. Radiol 2008. 18, 4–17

RADIACIÓN

CONCEPTO ALARA: “as low as reasonably achievable ”

UIV: 3.0-3.5 mSv

CTU: 9-15 mSv (3-5x dosis IVU)

DOSIS DE RADIACIÓN

RIESGO

RADIACIÓN

BENEFICIO

DIAGNÓSTICO

% cancer risk vs age per Sv Effective dose

% C

an

ce

r ri

sk

pe

r S

vE

ffe

cti

ve

do

se

Female

Male

BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiation) committee

• Justificación en cada pacientede forma individual

• Utilizar técnicas de baja dosis: care dose, r. iterativa, ct dual…

• MRU: niños, embarazadas, alérgicos al CIV

RM Urografía

MRU estática ( T2 MRU o MR hidrografía). T relajación de la

orina

- Secuencias: HASTE, disparo único SE, disparo único FSE)

MRU excretora ( T1 MRU). Se administra Gd + Furos.

Estudio de fase excretora

Leyendecker JR et al. Radiographics 2008.

Contraindicaciones: basadas en contraindicación de inyección de CIV y

radiación

Cowan, N. C. Nat. Rev. Urol. advance online publication XX Month 2012;

doi:10.1038/nrurol.2012.32

Hematuria

2006, HTA (Health technology assessment):

revisión sistemática –

”No hay evidencia científica suficiente sobre la

capacidad diagnóstica de los tests, técnicas o

algoritmo utilizado para el diagnóstico causal de la

hematuria”

Desde entonces si se ha acumulado literatura

científica sobre la utilización del Uro-Tc como

modalidad diagnóstica (“ one-step”) en el

diagnóstico inicial de la hematuria

TEST DIAGNOSTICO IDEAL : alta sensibilidad y especificidad en una

enfermedad altamente prevalente en la poblacion a estudiar.

HEMATURIA

CTU versus UIV

n Estudio

imagen

Gray Sears C

et al.

J. Urol. (2003).

115 CTU + UIV CTU> UIV

CTU sin CIV

Hematuria no visible

Litiasis

Albani et al.

J. Urol. (2007)

259

253

CTU

UIV

CTU> UIV Detección de TCC sup.

(sens.94% frente a 64%)

Wang et al.

J. Urol. (2010)

CTU + UIV CTU> UIV

CTU

UIV

Detección de TCC sup.

Sens. Especi. Acc.

0.958 1.000 0.996

0.750 0.860 0.849

Jinzaki et al.

AJR (2011)

104

(46:TCC)

CTU> UIV

CTU

UIV

Detección de TCC sup.

Sens. Especi. Acc.

0.94 0.95 0.94

0.81 0. 81 0.81

Optimización de TC Urografía

Opacificación y distensión del sistema excretor:

- Agua oral( 600 – 1000ml)

- Baja dosis de furosemida iv

- Movimiento del paciente (sobre la mesa o en la sala) para una buena

mezcla en vejiga

Optimización de TC Urografía

Bolus único, 3 fases:

- Fase sin Civ: para detectar litiasis

- Fase nefrográfica: para detectar masas renales

- Fase excretora: para detectar masas en sistema excretor (CCT)

Bolus doble, fase única o combinada: hematuria de probable

causa benigna, control de TCC---- menos radiación

Triple bolus fase única o combinada: donantes vivos,

nefrolitotomía

Optimización de TC Urografía

70-90 s

1oo ml[320

] 3 ml/s-

Bolus único

F. portal

300-400 s

- Función cardíaca

- Filtración glomerular.

F. excretora

Bolus doble

400 s80

ml[320] 2 ml/s-

90-s

40

ml[320] 2 ml/s-

Fase nefro-excretora

50 ml

[320] 2 ml/s-

30 ml

1.5 ml/s-

40 ml3 ml/s F. arterial- CM - Excretora

Bolus triple

SueroFurosemida

Planing LEOC

Post LEOC

Doble sistema

Bandas ureterales

Necrosis papilar

Tumor de cels. transicionales

Triple-bolus 1-fase CTU

Hematuria CTU/Cystoscopy Sens. Specif. PPV NPV

Turney BW, BJU Int 2006 Macroscopic hematuria(N:161)

Bladder cancer 93% 99% 98% 97%

Sung Big Park et al.Radiology 2007

Painless gross hematuria or repeated microscopic hematuria

Bladder cancer

- Lesions <10 mm

92%

83%

97%

Sudakoff GS et al.The Journal of Urology 2008

Macroscopic hematuria

Neoplasms detection 64% 98% 76% 96%

Muller-Lise UG.Eur Radiol 2007

Previous cancer and painless hematuria

Tumor detection 94% 78%

Cheryl A. Sadow Ch A. Radiology 2008

Hematuria or previous urothelial cancer (N: 779)

Bladder Cancer 79% 94% 75% 95%

CTU en Cáncer de vejiga

Turney BW.

BJU Int 2006. Flexible cystoscopy would only be required in patients

whose CTU findings are equivocal.

Sadow Ch A.

Radiology 2008. Forgot cystoscopy in low-risk patients with negative CTU .

. Reserve cystoscopy for patients with a history of urothelial

cancer.

CTU detección de ca vesical

0,5 cm

T3a

T4

Resección transuretral previa o instilación de quimioterapia

intravesical. La inflamación consecuente de la pared vesical

puede sugerir ca.

CTU falsos +

67 year-old man. Previous transurethral BC resection.CTU: Asymetric enhancing right wall thickeningCystoscopy: Fybrosis

Tumores planos

Tumores localizados en el suelo vesical ( adyacentes a próstata y

uretra)

El grupo mas problemático: pacientes que hayan recibido

tratamiento local para tumores no agresivos

CTU falsos -

75 year-old man. Previous transurethral resectionCTU: Small bladder, diffuse wall thickening and small enhancing nodule at bladder domeCystoscopy: BC

72 year-old man. CTU: Prostatic hypertrophy and diffuse wall thickening and small polipoidnodule in the posterior bladder wallCystoscopy: BC in small nodule

CTU en derivaciones urinarias

Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado

Detectar complicaciones inmediatas y tardías

Detectar recidiva

Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado

Detectar complicaciones inmediatas y

tardías

Detectar recidiva