complicaoninaendueen!...
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Complica*on ina,endue en
Radiologie Interven*onnelle
Florence BABRE Ins/tut Bergonié, Bordeaux Mai 2015
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Monsieur Jean, 70 ans Phéochromocytome avec métastases osseuses diagnos/qué en 2012 Rémission Récidive en 2014 : foie, poumon, os
• poussées hypertensives • confirma/on biologique : métanéphrines ì • confirma/on en imagerie : scanner, scin/graphie MIBG, IRM
è RCP : ablathermie au niveau des métastases osseuses ?
• non car trop nombreuses
è Seulement cimentoplas*e stabilisatrice antalgique T7 et S1
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• Consulta*on d’anesthésie
• perte de 15 kg en 1 an (70 kg, 1,72 m) • PA 120/80, FC 69.min-‐1
• décrit des poussées hypertensives avec flush • sueurs • céphalées • un malaise • bilan cardio : bonne fonc/on VG (2013)
• ]t antalgique
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• Appel de l’équipe spécialisée du CHU
è monitorage invasif de la PA
è Si PA élevée en peropératoire è urapidil
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Le jour J …..
• le pa/ent est prémédiqué par un béta bloquant • induc/on : propofol et sufentanil • entre/en : sévoflurane et sufentanil • la PA est monitorée au brassard (toutes les 3min)
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• Poussée hypertensive en per opératoire avec bradycardie
è approfondissement de l’anesthésie
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• en SSPI
• teint gris, TRC ì, hypoPA • O2 dépendant • retard de réveil
è ETT :
• FeVG îîî • ciné/que essen/ellement altérée en septo apical
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è dobutamine IVSE è transfert et bilan en USIC
= syndrome de Tako Tsubo
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= syndrome de ballonisa*on apicale transitoire du VG
Syndrome de tako-‐tsubo
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• = dysfonc*onnement aigu et transitoire du VG
• clinique + ECG + biologie évoquent un syndrome coronarien aigu mais absence d’obstruc/on coronarienne sus-‐épicardique iden/fiable
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Le syndrome de tako-‐tsubo (Syndrome de ballonisa/on apicale transitoire du ventricule gauche) : nouvelle cardiopathie péri-‐opératoire ? Mapar 2008
Claude Lentschener Service d’Anesthésie-‐Réanima/on, Hôpital Cochin, 75014 Paris
Le syndrome de tako-‐tsubo, syndrome de ballonisa/on apicale transitoire du VG Une nouvelle préoccupa/on pour l’anesthésiste JEPU 2012
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• Le syndrome de tako-‐tsubo est considéré actuellement comme une en5té unique qui inclut les dyskinésies transitoires du ventricule gauche rapportées au cours des hémorragies sous-‐arachnoïdiennes et du phéochromocytome
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• E*ologie
• = stress aigu sévère émo/onnel ou physique qq heures avant (45-‐85%)
• a surtout été rapporté chez des femmes ménopausées dans les premières publica/ons
• des cas rapportés en périopératoire
• 1,1 à 2,2% des sus décalages ST = Tako-‐tsubo
• ì du nombre de cas rapportés
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Circonstances du diagnos*c • Signe d’appel dans la série représenta/ve de 136 pa/ents rapportée par Sharkey en 2010 :
• douleur précordiale constric/ve médiane chez 85 pa/ents (63 %) • dyspnée d’effort chez 25 pa/ents • syncope chez 4 pa/ents • une mort subite chez deux pa/ents • une découverte fortuite au cours de la PEC d’une pathologie non cardio-‐vasculaire chez 20 pa/ents
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• ECG à la phase aigue :
• troubles de la repolarisa/on évoquant un syndrome coronarien aigu
• sus-‐décalage ou sous-‐décalage du segment ST • ondes T néga/ves
• dans les dériva/ons gauches ou diffuses et non systéma/sées • présence d’une onde Q durant quelques jours parfois
• ECG parfois normal les premières heures
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• Imagerie
• FeVG entre 20 et 49% • akinésie de la par/e distale du VG avec hyperkinésie de la par/e basale • ballonisa/on apicale du VG en systole qui paraît dilaté • avec rétrécissement du segment basal qui paraît hyperkiné/que • troubles non systéma/sés à un territoire artériel coronaire
• Enzymes cardiaques (CPK-‐MB et troponines I) moins élevées que ne le suggèrent l’intensité de la douleur précordiale et l’extension des signes ECG
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Diagnos*c
• Coronarographie : normale
• Morphologie typique du VG (échographie, coronarographie)
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• bon pronos/c : récupéra/on complète de la FeVG
• parfois, récupéra/on tardive (12 mois) • mais pronos/c vital engagé à la phase aigue :
• mortalité 1 à 3% • arythmies auriculaires et ventriculaires • choc cardiogénique, OAP • parfois dysfonc/on du VD associée • thromboses avec embolies • rupture du VG
• récidives possibles, même plusieurs années après
IRM • pour prédire capacité de récupéra/on du myocarde
• absence d’hyperfixa/on myocardique sur les clichés tardifs = absence de nécrose myocardique irréversible • et élimine formellement un autre diagnos/c (myocardite, infarctus du myocarde)
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Traitement
• empirique • béta bloqueur ? car hyperac/vité sympathique au départ
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Mécanisme
• on ne sait pas tout :
• S*mula*on catécholaminergique excessive è altéra*on des cardiomyocytes
= sidéra*on fonc*onnelle transitoire
• territoire akiné/que ≠ territoire artériel coronaire
• pas de spasme coronaire provoqué
• altéra/on de la microcircula/on coronaire probablement secondaire au tako-‐tsubo • alt secondaire du métabolisme cellulaire
• stress très souvent déclencheur • taux élevés de NAD, adrénaline, neuropep/des (comparé à IDM avec même i cardiaque)
• polymorphisme géné/que par rapport à la réponse périphérique aux catécholamines
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• si biopsie
• vacuoles remplies de glycogène non métabolisé dans les cardiomyocytes = priva/on énergé/que
• hypercontrac/on de l’ac/ne et de la myosine • cellules inflammatoires • pas de mort cellulaire
• mêmes images chez l’animal si perf con/nue de catécholamines • parfois si béta bloqueurs è préven/on de l’appari/on des lésions
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• a]en/on si stress aigu (soins intensifs, chirurgies) è savoir évoquer ce diagnos/c
• = En/té qui inclut les dyskinésies transitoires du VG des HSA et phéochromocytome
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Anesthésie du phéochromocytome …
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• médullosurrénale normale : • adrénaline (80%) • noradrénaline 16% • dopamine 4%
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PREPARATION
Anesthésiste
Endocrinologue
Chirurgien / Radiologue
Pa/ent
Cardiologue
• Risques Per-‐op: – Relargage de catécholamines – (Chutes catécholamines : Collapsus)
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Prépara*on pharmacologique préopératoire
• But : limiter les effets des catécholamines présentes en excès
• Corriger
• HTA et ses conséquences • a]einte myocardique
• Prévenir les épisodes hypertensifs perop
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• Blocage sympathique pharmacologique • blocage des récepteurs alpha adrénergiques en premier • blocage des récepteurs béta adrénergiques parfois
• molécules d’ac/on courte • poso croissante • prazosine
• inhibiteurs calciques • implica/on des canaux calciques dans la sécré/on et l’ac/on des catécholamines • ac/on surtout au niveau vasculaire • d’autant + efficaces que PA haute
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• Consulta*on anesthésique
• reten/ssement cardiovasculaire
• écho (HVG, trouble de la relaxa/on du VG) • holter ECG
• glycémie • kaliémie
• arrêt ]t selon t 1/2 • relais avec molécules à demi vie courte
• nicardipine • urapidil
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• 25% des pa/ents avec un phéochromocytome ont une a]einte cardiaque :
– Cardiopathie hypertrophique secondaire à l’HTA: FEVG normale ou augmentée – Cardiomyopathie adrénergique (rare) : FEVG abaissée, pas d’hypertrophie VG,
liée à l’imprégna/on chronique des catécholamines
Van Vliet P.D. N Engl J Med 1966; 274
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• Buts de la prépara*on
– normaliser la PA et la fréquence cardiaque en préopératoire – prévenir les réac/ons liées à une décharge de catécholamines en per
opératoire
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• Quel monitorage ?
– Monitorage standard – Mesure invasive de la PA – mesure du ΔPP ou VVE (Vigiléo®)
– Suffisant en l’absence d’une cardiopathie évoluée
è pour surveiller la PA è pour juger de l’efficacité des ]t è pour évaluer la volémie
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• Evénements peropératoires a,endus
• accès hypertensifs, plus rarement tachycardie • hypotension à abla/on tumeur
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• Molécules per anesthésiques
• pas de kétamine car effet sympathomimé/que • pas de succinylcholine car augmente le tonus sympathique • pas d’atracurium car histaminolibérateur
è propofol/ sévoflurane, sufentanil, cisatracurium
• An/cholinergique (Atropine)
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• Comment gérer l’accès hypertensif peropératoire ?
• approfondissement de l’anesthésie
• BIS en monitorage ? • ANI ?
• molécules d’ac/on rapide et de durée brève
• inhibiteur calcique • alpha bloquant • si tachycardie : esmolol
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Conclusion
• le tako-‐tsubo • y penser toujours • pas seulement dans un contexte de phéochromocytome
• le phéochromocytome
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