conducta adictiva - medicos.sa.cr 2014... · consumo de drogas modelo integral antecedentes ......

Dr. Luis Sandí Esquivel MD, MPH

Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia

Conducta Adictiva

Prescripción médica

No prescripción médica

Consumo recreacional

Abuso-consumo perjudicial

Dependencia

Adicción

Etapas de la Adicción

Consumo de drogas

Uso

Consumo

perjudicial

Adicción

Pérdida de control

Consumo compulsivo

Preocupación por el consumo

Patrón de recaídas

ADICCIÓN A DROGAS

Consumo de Drogas

Modelo Integral

ANTECEDENTES

SOCIALES

Características

Individuales

Efectos de

aversión

Aprendizaje de

abstención

NO

CONSUMO

Riesgo de

Consumo CONSUMO

NEURO

ADAPTACIÓN

Adicción

aprendizaje

de acercamiento

Efectos de

refuerzo

Situación

familiar

OMS 2010

• Herencia

• Vulnerabilidad neuropsicológica

• Refuerzo de la droga

• Co-morbilidad

Determinantes Individuales

Consumo de Drogas

Genes que codifican la alcohol deshidrogenasa ADH1B, ALDH2 (Alcohol)

Genes que codifican el citocromo P-450 2A6 (nicotina)

Polimorfismo genético en citocromo P-450 2D6 (codeína morfina)

Vulnerabilidad Genética

Genes protectores

• Grupo de genes CHRNA5/A3/B4

• Mayor riego de dependencia a nicotina

• Mayor riesgo de enfermedad pulmonar y vascular

• Genes GABAa, GABRA2, GABRG3 (Alcoholismo).

• Polimorfismo del receptor de D2 (Adicción).


Riesgo Aumentado

Tabaco 50-75%

Alcohol 55%

Canabis 33%

Estimulantes 44%

Heroína 43%


Tswang et al 2010.

• Herencia

• Vulnerabilidad neuropsicológica

• Refuerzo de la droga

• Co-morbilidad

Determinantes Individuales

Consumo de Drogas

Desarrollo Cerebral en la Adolescencia

Principalmente lóbulo frontal

Funciones ejecutivas

• Razonamiento

• Planificación

• Evaluación de riesgo

• Control de impulsos

• Toma de decisiones

El mal funcionamiento cognitivo ejecutivo

La Desregulación Psicológica

La Desregulación Psicológica

CortezaPrefrontal

FuncionamientoCognitivoEjecutivo

Genes

DesregulaciónAfectiva

DesregulaciónCognitiva

DesregulaciónConductual

DesregulaciónPsicológica

DesregulaciónAfectiva

DesregulaciónCognitiva

DesregulaciónConductual

Irritabilidad

Descontrol

Excitabilidad

Inflexibilidad

Problemas aprendizaje

Ejecutar tareas

Agresividad

Impulsividad

Hiperactividad

Inatención

Desregulación Psicológica

TemperamentoDifícil”

Agresividad

ProblemasDe Conducta

PersonalidadAntisocial

Infantil

Preescolar

Adolescencia

Genes

NormalidadConducta Adictiva

Irritabilidad

Descontrol

Excitabilidad

Flexibilidad

Planeación

Implementación

Aprendizaje

Agresividad

Impulsividad

Hiperactividad

Inatención

Consumo deDrogas

FracasoEscolar

DepresiónSuicidio

Violencia ParesProblema

• Cambios en la CPF reflejan mejoría en las funciones ejecutivas superiores:

– Orientación hacia el futuro

– Respuesta inhibitoria a estímulos

– Planificación, adaptación al medio

– Manejo del riesgo y recompensas

Implicaciones de la maduración cerebral

• Mejoría en las funciones ejecutivas superiores

– Orientación hacia el futuro

– Respuesta inhibitoria a estímulos

– Planificación, adaptación al medio

– Manejo del riesgo y recompensas

Implicaciones de la Maduración Cerebral

Corteza Prefrontal

Alteraciones Neurobiológicas

CFVM-CCA

• Pobre control de impulsos

• Dificultad para inhibir ciertos pensamientos

Potencializa la respuesta

¿ Donde y como

actúan las drogas ?

Areas Cerebrales de Importancia en las Conductas Adictivas

Corteza Orbitofrontal

• Procesamiento de información

•Toma de decisiones

• Control de emociones

• Adaptación al medio

Dorsolateral Ventromedial

Pensamiento a futuro

Inhibición de la respuesa

Regulación de emociones

Balancear riesgos y premios

Aprender de la experiencia

Corteza Cingulada Anterior: CCA

Conecta CPF a Amigdala N.ac, Hipotálamo

Detectar errores

Anticipación

Motivación

Modular respuestas afectivas

Dopamina: Placer, memoria, euforia, aprendizaje

Serotonina: Emociones, atención, memoria

GABA: Tranquilizante, sedación, incoordinación

Glutamato: Neurotransmisión exitatoria

Opiáceos: Analgesia, euforia, sedación

NEUROTRANSMISORES

Mecanismo de Acción de Nicotina

a4 b2b2b2a4

Receptores

Nicotínicos

a4b2

Opiodes Péptidos opiodes Núcleo acumbeusDopamina Área tegmental V.Endocanabinoides

Cocaína, anfetaminas Dopamina Núcleo acumbeusGABA Amígdala

Nicotina Dopamina Núcleo acumbeusGABA Área tegmental ventralPéptidos opiodes Amígdala

Marihuana Endocanabinoides Núcleo acumbeusPéptidos opiodes Área tegmental V.Dopamina

Alcohol Dopamina Núcleo acumbeusPéptidos opiodes Área tegmental ventral GABA AmígdalaGlutamatoEndocanabinoides

Droga de abuso Neurotransmisor Área cerebral

Sustrato neurobiológico del efecto de refuerzo agudo

Concentraciónde Dopamina en el Núcleo Accumbens

0

100

150

200

250

0 1 2 3 h

Tiempo después de la nicotina

% d

e lib

era

ción b

asa

l Nicotina

Fuente: Di Chiara e Imperato.

0

100

200

300

400

0 1 2 3 4 5 h

Tiempo después de la cocaína

% d

e lib

era

ción b

asa

l Cocaína

0

100

200

300

400

500600

700

800

900

1000

1100

0 1 2 3 4 5 h

% d

e lib

era

ción b

asa

l Anfetaminas

Tiempo después de las anfetaminas

Receptores

Exceso de actividad

dopaminérgica

Vesícula presináptica

Circuitos nerviosos de recompensa importantes en los efectos de reforzamiento de las drogas

Conducta Adictiva

Circuito Mesocortical y Mesolímbico

Conducta Adictiva

• Compulsión al consumo

• Pérdida de control

• Estado emocional negativo

Conducta Adictiva

• Preocupación / anticipación

• Tanda / Intoxicación

• Supresión / Estado emocional negativo

Bases Neurobiológicas

• Desregulación del sistema de recompensa

• Reclutamiento de sistema de antirecompensa

Refuerzo negativo

Supresión: Afecto Negativo

• Irritabilidad

•Dolor emocional

• Disforia

• Malestar

• Pérdida de motivación

Estados post consumo

• Síndrome de abstinencia

• Defécit de recompensa•

• Síndrome amotivacional

• Síndrome postconsum

Adicción y Condicionamiento

DROGAS

- heroína

- coaína

Estímulo neutral

- Jeringa

- ambiente (cantina, plaza)

Efecto Placentero

Estímulo condicionado

- Jeringa

- ambiente

Reactividad condicionada

- Insidia

- Respuesta física

Recaída

Condicionamiento

Instrumental

Condicionamiento clásico

PreocupaciónAnticipación

(Insidia)

SupresiónAfecto negativo

IntoxicaciónTanda

Deseo persistenteConsumir más de los esperado

ToleranciaSupresiónCompromiso social, laboral, recreacional

Preocupación para obtenerPersistentes problemas físicosy psicológicos

Ciclo de la Adicción

George F. Koob Neurobiology of addiction, Substance Abuse Treatment, 2008

ADICCION

Memoria(Hipocampo)

InsidiaSupresión

Pérdida control (DRI)ATV-N.Ac

CPF, COF, CCA

Expectativa droga(CPF- COF, CCA)

Volkow 2010

Circuito de Recompensa

CPF, CCA

Refuerzo positivoATV- N.Ac

Respuesta condicionada(Amigdala)

Tanda

Refuerzo Droga (Atribución de Relevancia)

Efectos del Abuso de Cocaína en los Receptores D2 de la Dopamina

Sujeto normal

Abusador de cocaína (1 mes después)

Abusador de cocaína (4 meses después)

Cocaine

Alcohol

DA

DA

DA

DA DADA

DA

Circuitos recompensa

DADA DA

DA

DA

Circutos de recompensas

DA

DA

DA

DA DA

DA

Adicto

No consumidor

Heroin

Meth

Los receptores de Dopamina D2 están disminuidos en la adicción

control Adicto

Adicción-Comorbilidad

• Trastornos de ansiedad

•Trastornos depresivos

• Trastornos de personalidad

• Défecit antencional e hiperactividad

• Dolor emocional

Tratamiento de la conducta adictiva

“He leído tanto de los daños que hace el alcohol que he decidido no volver a leer”

Negación

Involucramiento de múltiples circuitos:

Recompensa

Motivación

Aprendizaje

Control inhibitorio

Funciones ejecutivas

Tratamiento en Adicciones

Multicomponentes:

Inhibir efecto de refuerzo de la droga

Aumentar prominencia de refuerzos naturales

Fortalecer el control inhibitorio

Disminuir las respuestas condicionadas

Mejorar el ánimo

Mejorar funcionamiento general

Tratamiento en Adicciones

Ubicación en Tratamiento

1) Tratamiento médico intensivo

2) Hospitalización

3) Tratamiento ambulatorio

4) Tratamiento ambulatorio intensivo

5) Residencial breve ( 1 a 3 meses

6) Residencial prolongado (3 meses a 1 año)

1. Evaluación Médica

•Historia clínica•Examen físico •Complicaciones físicas•Estudios de laboratorio y gabinete

2.- Evaluación Psiquiátrica y Psicológica

•Examen mental•Complicaciones mentales

3.- Evaluación Psicosocial

•Historia biográfica•Historia escolar•Historia laboral•Relaciones Interpersonales•Estresores y áreas de conflicto

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Mccarty D.; et al. The Network for the inprovemente of adddiciton treatmente. Durg Alcohol Depend 2007, 138-145

4- Evaluación Adictiva

• Historia de consumo de sustancias psicoactivas• Cuestionarios específicos• Exámenes de detección en sangre y orina

5.- Evaluación Familiar

•Estructura• Roles •Límites•Comunicación•Relación con alcohol y otras drogas•Impacto de la adicción en los miembros familiares

Evaluación diagnóstica

6. Evaluación Educativa sobre Adicción

•Conocimiento de la enfermedad

• Conciencia de consecuencias de la adicción

• Conocimiento de la recuperación

7.- Evaluación de Recursos Internos y Externos

•Valores éticos, morales, religiosos

• Percepción responsable del dolor personal

• Disposición y apertura ante la ayuda

• Sentido de pertenencia

• Redes familiares y sociales de apoyo

• Relaciones significativas

Evaluación diagnóstica

Estrategias Terapéuticas

PSICOFARMACOLOGÍA

Entrevista Motivacional (EM)

Prevención de recaída (PR)

Psicoterapia cognitivo conductual (TCC)

Terapia de contingencias (TC)

Terapia en red (TR)

Terapia de los doce pasos (AA, NA)

Intervenciones psicofarmacológicas :

Manejo de

Síndrome de supresión

Síndrome de intoxicación

Complicaciones médicas

Complicaciones mentales


• Alcohol:

• Disulfiran, Naltrexone, Acamprosato

• Opiodes:

• Metadona, Buprenorfina, Naltroxone

• Estimulantes:

• Anticonvulsivantes?, antidepresivos? ,Disulfirán ?

• Canabis:

• Reemplazo de THC (Marinol)

• Nicotina:

• TRN – Bupropión - Varenicline

Psicofarmacología en adicciones

Entrevista Motivacional (EM)

Miller, Rollineck 1991-2002

• Habilidad esencial para trabajar con adictos

• Estimula cambio conductual interno, autoeficacia

y resolución de la ambivalencia

• Espíritu de EM:

• Colaboración (vs confrontación, argumentación)

•Evocación ( vs educar, sermonear)

• Autonomía ( vs autoritarismo)

• “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino lo que pensamos acerca de ellas” Albert Ellis

Terapia Racional Emotiva Conductual

El ABC de la TREC

Acontecimiento Sistema Consecuencias

activador de creencias emocionales

(estímulo) (Pensamientos situacionales

creencias)

A B C

• Abordaje cognitivo conductual

• Induce y práctica habilidades de afrontamiento

• Limitada, estructurada con metas específicas

• Abordaje flexible, se adapta a los obstáculos

• Sinérgica con la medicación

Prevención de Recaída (PR)

Marlatt, Gordon 1985; Carrot et al 1994

Michael J. ; et al. Drug for relapse preventión. 2006

• La recaída es parte del proceso

• Identificar disparadores

• Evitar situaciones de intenso estrés

• Estar atento a los síntomas iniciales

• Programa de vida de protección

Prevención de la Recaída

Terapia en Red (TR) Gallanter

• Involucra un o dos personas significativas en el tx.

• Revisa y práctica la PR

• Apoya la integridad de la red:

•Pone mucha atención a la comunicación

• Disipa los conflictos interpersonales

• Fortalece las habilidades

• Los otros: monitorear y apoyar

Terapia conductual de Manejo de Contingencias (MC)

Modelo conductual de la adicción

• Drogas de abuso son potentes reforzadores

• Consumo de drogas es considerado una conducta operante

• Consumo de drogas es una conducta aprendida

• En consecuencia es viable cambiarla por la misma vía

Kellog, SH,et al (2005). Something of valui: the introduction of contingency management

interervention techniques into the New York City Health Hospital Addiction Treatment Sevice

. J Subst Abuse Treat 26: 57-65

• Promueve un refuerzo positivo o incentivo contingente

para cambios positivos en el tratamiento (ej, abstinencia)

• Los incentivos, vales o fichas, son cambiados por variedad

de servicios o actividades

• La fichas pueden ganarse por adherencia a tratamiento

• Se complementa con ARC

Olmstead IA, Sandelar JL, Petry NR, 2007. Clinical variations of cost effectiveness of

contingency management. Am J Addict 16 (6) 457-60

Manejo contingencias MC, Huggins 1993

Terapia conductual de Manejo de Contingencias

Implicaciones para tratamiento

• Puede aumentar los refuerzos, las recompensas para conductas prosociales

• Puede agregar más consecuencias inmediatas negativas al consumo

• Contingencias de refuerzo y castigo son efectivas, pero preferible refuerzo

• MC establece un programa sistemático de consecuencias al :

• consumo de drogas

• abstinencia

• asistencia a terapias

• adherencia a terapias

• adherencia a medicación

Kellog, SH,et al (2005). Something of valui: the introduction of contingency management

interervention techniques into the New York City Health Hospital Addiction Treatment Sevice

. J Subst Abuse Treat 26: 57-65

Identificación: Un adicto conversando con otro

Comprensión de sufrimiento

Principios: Pone a su alcance los principios de recuperación, 12 pasos

Necesidad mutua: terreno de genuina mutualidad

Asistencia regular

Bases del programa de los 12 pasos

Cómo funciona el programa 12 pasos

• El ejemplo y la amistad ayudan al recién llegado

••Se basa en el “sólo por hoy” o “24 horas”

• Tiene que seguir un sencillo programa de 12 pasos

• Reuniones: comparten sus problemas y recuperación

• Ayuda a poner en orden sus pensamientos confusos y a deshacerse de la carga negativa de sus sentimientos

El clínico como un facilitador

del programa de los 12 pasos

•Explica en que consiste AA: como visualiza la enfermedad

• Atiende las resistencias del paciente

• Introduce los pasos de AA y conceptos utilizando la historia

del paciente

• Aboga por confianza y pertenencia en AA y su papel en la

recuperación

• Explica el papel del padrino

Zemore, S. et al. Involvement in twelve steps activities and treatment outcome. Subst. Abus. 2013: 34-60

• Responde a las dudas respecto al material escrito

• Favorece : reuniones, involucramiento, servicio e interacción

• Promueve tareas adicionales

• Cercano y conversacional: ofrece retroalimentación

• Gentil confrontación. Utilizando la enfermedad como responsable

El clínico como un facilitador del

programa de los 12 pasos

Conceptos claves del FP12P

• Aceptación e impotencia

• “ que somos impotentes ante la droga, que nuestras

vidas se volvieron ingobernables

• Impotencia para predecir la conducta al consumir

• No impotencia ante la recuperación

• No impotencia para evitar lugares de consumo

• No impotencia para ir las reuniones

• No impotencia para tomar la medicación

• No impotencia para venir a las citas de control

¿ Cuál es la dosis adecuada de los 12 pasos?

• Reuniones: 90/90 noventa días, noventa reuniones

• Lectura de la literatura de los 12 pasos

• Padrino

• Estudio de pasos

Reinserción social

Elaboración de un proyecto de vida

Establecimiento de estructura y contención

Establecimiento de una red de apoyo

Actividades familiares, escolares, laborales y recreativas


Principios del Tratamiento Efectivo

• Recuperación es a largo plazo

• Se requieren múltiples intentos

• Reconceptualizar éxito de tratamiento

•

Richard K. ; et al Principles of Addiction Medicine, 2009

• Plan debe se evaluado y modificado

•Permanecer por un tiempo adecuado

•

•T.C.C y consejería son esenciales


Nida 2014

• La medicación es importante

•Tratar los desórdenes co-existentes

•Desintoxicación es solo el primer paso


•Para ser efectivo no necesita se voluntario

•Monitorear consumo de drogas


• Evaluar:

• HIV•Hepatitis• tuberculosis


Duración de Tratamiento

Menos de 90 días de poca utilidad

Mínimo 12 meses

Tratamientos prolongados: indicados

•Recuperación es un proceso largo

•Intervención familiar es esencial

•Establecer una red de apoyo

•Monitorear el consumo de drogas

•Prevención de la recaída

Seguimiento

• Contacto regular es crucial

• Ayuda a los recaídos a volver a tratamiento

• El progreso en la etapa inicial determina el cuidado

subsecuente.

Mckay, J.R.; Lynch, K.G.; Shepard, D.S.; and Pettinati, H.M. 2005 The effectiveness of telephone – based

continuing care for alcohol and cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 62(2): 199-207.

Cuidado Continuo

Parámetros de éxito

• Cese del consumo

•Disminución del consumo

• Disminución de las conductas de riesgo

• Disminución de las actividades ilegales

• Mejoramiento de la calidad de vida

• Retención en el programa

• Evaluación

• Individualizado (apareamiento)

• Tratamiento de la co-morbilidad

• Servicios integrales

• Flexibilidad

• Duración suficiente

• Seguimiento a largo plazo

• Red de apoyo

Programas Exitosos

Lo que usted necesita, cuando quiere ayudar a la gente, son las cualidades de un buen

cantinero:

Simpatía

Disposición para escuchar

Intuición

Graciasemail: [email protected]

conducta adictiva - medicos.sa.cr 2014... · consumo de drogas modelo integral antecedentes ......

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