2Conferences 2001October

อาจารยทปรกษา รศ.น.พ.กจประมข

ตนตยาภรณ ผศ.น.พ.สรสทธ ชย

ทองวงศวฒนาจดทำาโดย นสพ.ศรญญา ยทธโกวท นสพ.ศรญา ไชยะกล นสพ.ศภรตน เขมนาค

•1.Given a patient with a tuboovarian complex discovered at the time of surgery , which organism associate with acute pelvic inflammatory disease is most likely to be cultured ? . group D enterococcus B .mixed anaerobes C . C. trachomatis D . N. gonorrhoeae E . E. coli

•

2. พยาธสภาพทเกดขนไดใน pelvic inflammatory disease คอ

ก . endometritis ข . Salpingitis ค. pelvic peritonitis ง. tuboovarian abscess จ . ถกทกขอ

3.เกณฑในการวนจฉย pelvic inflammatory disease ทตองม 3 ขอ คอ A . lower abdominal tenderness , fever >= 38 o c , cervical motion tenderness B. fever >= 38 o c , adnexal tenderness , lower abdominal tenderness C. fever >= 38 o c , cervical motion tenderness , abnormal discharge of vagina D. lower abdominal tenderness , cervical motion tenderness , adnexal tenderness

4. ผปวยทตดเชอ HIV แลวไมตองการตงครรภ วธใดเปนวธการคมกำาเนดทดทสด ก.กนยาคมกำาเนด ข.ใสหวงอนามย ค.ยาคมกำาเนดชนดฝง ง.ทำาหมน จ.ยาคมกำาเนดชนดฉด

5. ขอใดไมถกตอง ก.หญงทตงครรภซงตดเชอ HIV เมอปากมดลกเปด

4 cm แลวควรทำา ARM ข. ในทารกแรกคลอดสามารถหา Viral DNA ดวยวธ PCR แตถาตองการหา Antibody ในทารกตองมอาย - 1518 เดอนไปแลว ค.การทำา Cesarean section ทำาใหการตดเชอจากแมไปสลกนอยกวา normal labor ง.การตดเชอจากแมไปสลกสวนใหญเกดในระยะคลอดมากกวาผานทางรก

CASECASEผปวยหญงไทยหมายอาย 31 ปอาชพรบจาง ทำางานใน Night clubภมลำาเนาเดม จ.นครปฐม ทอยปจจบน กรงเทพFirst admission ทรพ.จฬาลงกรณ 1292544ประวตไดจากผปวย หนาปายและ OPD card เชอถอได Para - - - 0030 ( Illegal abortion )

CC : ปวดทองนอย 2วนกอนมารพ.PI :

2 วนกอนมารพ . : ผปวยมอาการปวดทองนอยทวๆ โดยปวดขางขวามากกวาขางซาย ปวดแบบบบๆ ไมราวไปไหน ปวดตลอดเวลา มไขไมหนาวสน จงไปรพ . แพทยใหยากลบบานไปทาน อาการดขน

1 วนกอนมารพ . : มอาการปวดทองขนมาอก โดยอาการปวดทองเปนมากขนเรอยๆ มอาการถายเหลว - 78 ครง ยงมไขอย ผปวยจงเดนทางไปรกษาทรพ.เอกชน แตมปญหาเรอง financial problem จงถก referred มาท รพ .จฬาลงกรณ

PH : เคยเปนปกมดลกอกเสบ 2 ครง ครงสดทายเมอ 1 ปท

แลว รกษาท clinic ไดรบยาฉดและ ยากน เคยมอาการคนทชองคลอดหลายครง แพทยวนจฉยวามเชอราบรเวณชองคลอด รกษาโดยซอยามาใชเองปฏเสธโรคประจำาตว ปฏเสธการแพยา อาหาร สารเคม ไมเคยประสบอบตเหตรายแรง

FH : มารดาเปนเบาหวาน เคย ผาตดเอามดลกออก เนองจากเปนมะเรง (ผปวยไมทราบ

วาเปนมะเรงทใด) พนอง 5 คน ผปวยเปนคนท

2 นองสาวมโรคประจำาตวคอเปนหอบ

สมาชกคนอนๆ ในครอบครวแขงแรงด

ปฏเสธโรคทางพนธกรรมอนๆในครอบครว

Menstrual history : Menarche : อาย 14 ปMenstruation :

RegularInterval 28 days

Duration 4 daysAmount 2-3 pads/day มามากชวง - 23 วนแรก

หลงจากนนคอยๆลดลง

ลกษณะเลอดทออก : สแดงสด มลมเลอดบาง

อาการรวม : มอาการปวดระดบรเวณทอง

นอยทกเดอน เรมปวดตงแตวนแรกหลงม

ประจำาเดอน ทานยาแกปวดบรรเทาอาการ

LMP : 1/9/2544

Personal Hx : สบบหร 2ซอง/วน นาน 5 ปดมเหลา ไมเกนครงขวดกลม/วน นาน 5 ปMarital Hx : เคยแตงงาน1 ครง ปจจบนหยาแลวปจจบน มคนอน 2 คนContraceptive Hx : คมกำาเนดโดยใชถงยางอนามยเปนครงคราว

OB-GYN Hx : Para 0-0-3-0

Illegal abortion 3ครง ครงสดทายเมอ 10

ปทแลว และไดรบการขดมดลกในครงสดทาย

มเพศสมพนธทกสปดาห

PE : A Thai female , aged 31 , looked acutely ill , normal growth and body build , good consciousness and co-operative

Vital signs : 392BT .oc BP 1 1 0 /7 0 mmHg 90 28PR /min RR /min

157Height cm Body 46weight Kg

HEENT : pppp p pp , icteric sclera

Lymph nodes : no lymphadenopathy

Breasts : no mass , no abnormal discharge

Heart : normal S1S 2 , nomurmur

Lungs : clear , no adventitious sounds

Abdomen : no hepatosplenomegaly ,

tender at both sides of lo wer abdomen , mild gu

arding , rebound tenderness , no palpablemass Extremities : no

edema Neurological examination : WNL

pppp

Pelvic examination : MIUB : pppp pp

Vagina : whiteppppppppp

Cervix : clean , os closed , cervical motion tendern

ess Uterus : N/S , A/V ,

tender Adnexa : tender at both

sides

Problems list• Acute lower

abdominal pain with fevep• GI symtomps :

nausea , diarrhea• Peritonitis : Lower abdominal

tenderness , guarding , r ebound tenderness

Cervical motion tenderness , Adnexal tenderness

•มประวต recurrent PID•มประวต Illegal abortion• Multiple sexualpartners•Smoking

Differentia ldiagnosisOB

-GYN

Acute lower abdominal pain Non OB

-GYNPregnancy

Nonpregnancy

•Abortion• Ectopicpregnancy

•PID•Endometriosis• Ruptured corpus luteal cyst•Twisted /torsion/Ruptured ovarian cyst

• GI :Appendicitis•Urology

Investigatio n CBC UA

Blood chemistry ( BUN , Cr , LFT , Electrolytes )

Serology : VDRL , HBsAg -, Anti HIV

Septic workup : Hemocu lture , cervical swab for gr

am stain and cultureUltrasound

Investigation Hematology :

3 47 10RBC . x 6 ppp p gb 10.5 g/dl Hct 32.4 %

MCV 93 fl MCH 30.3 pg MCHC 32.4 g/dl

210Platelets counts x103 ppp

WBC 11.6 x 103 ppp

p8 92 Lym 6.2 % Mono 4.4 %

01 01Eos . % Baso .%

Urinalysis color pale yellow , sp.gr. 1.

010 60, pH . Erythrocyte , Leukocyte Prot

ein , Glucose , Nitrite , Ur - - obilinogen , Bilirubin n

.

Appearance clear WBC - / hpf 3 5 RBC / hp - 01f Sq. epitheliu

- 13m / hpf Bacteria / hpf- - Ketone (urine) neg.

Blood chemistry : BUN 11 mg/dl Creatini

ne 0 .6 mg/dl SGOT 26 U/L SGPT 34

U/LElectrolytes

135Na mmol/ L K 31. mmol/ L

Cl 97 mmol/ L CO2 16mmol/ L

AGAP 25.1 mmol/ L

USG findings Uterus normal si

pp Rt. Adnexal mass 3 3x cm

TVS findings 561The uterus was . x

36 1 38 8. x . mm with endometrium 5 mm and

minimal fluid intrauterine cavity

Lt. Multiple cystic , mild echoic , diameter 1 5 .0

210 156x . mm and . x 12 6. mm

Rt. Tuboovarian complex di 471 35ameter . x

1. mm contained mixed ec hoic ovarian cyst diame

302 245ter . x . and Rt. Hydrosalpinx diame

97ter . mm

Complex mass.This mass (plus si gns mark orders) has multiple hy

poechoic and hyperechoic region s. This could represent a tubo ov

arian abscess,ectopic pregnancy, hemorrhagic ovarian cyst or ovari

an tumor

Diagnosis

Diagnosis

Minimal Criteria• Lower abdominal tenderness• Adnexal tenderness• Cervical motion tenderness

Additional criteria tha t support a diagnosis of

PID include the followi ng• 101Oral temperature > F

(> 3 8 .3 oC)•p ppppp pp pppppppp pp pppp

nal discharge•pppppppp ppppppppppp pppp

mentation rate• - Elevated C reactive protein• Laboratory documentatio

n of cervical infection with pp p p pppp. .homatis

The definitive criteria for dia gnosing PID, which are wa

rranted in selected cases, inc lude the following• Histopathologic evidence of

endometritis on endometrialbiopsy•pppppppppppp pppppppppp pp

other imaging techniques sh owing thickened fluid filled t

ubes with or without free pel - vic fluid or tubo ovarian com

pl ex• Laparoscopic abnormalities

consistent with PID

Criteria ofadmission• Uncertain

ofdiagnosis•pregnancy•adolescent•immunodeficiency

• tuboovarianabscess• severesymptoms• can’t follow up• treatment of

OPD case : n o response

Management•Hospitalization

IPD caseChula

Ampicillin 1 g IV every 6hours plus Gentamic in 2 4 0 mg drip IV1 ti

me plus Metronidazole 500mg drip IVevery

8 hours

• Antibioticstreatment

Center of Disease Control regimen A : Cefotetan 2 g IV

pppp1 2 . doxycycline 100 mg IV q 12 h

rs until relieve signs &sympt - oms after 24 48 hrs. And t hen give

doxycycline 100 mg orally 2 times for 14 days

regimen B : Clindamycin 900 p p pppp pppp pppppp p8 .

cin loading dose ( 2 mg/kg of body weight ) IV or IM f

ollowed by a maintenance d ose (1.5mg/kg ) every 8 hrs.

until relieve signs & sympto - ms after 24 48 hrs. An

d then give doxycycline 100 mg orally 2 times or clindam

ycin 450 mg orally 4 times fo 14r days

สำาหรบผปวยรายนไดรบการรกษาโดยการให Antibiotics ในโครงการวจย Triple therapy (Ampicillin Gentamicin Metronidazole) vs Gentamicin plus Clindamycin ซงม line of management ดงน

•เรมใหยาหลงเจาะเลอดสง lab investigation : CBC , BUN , Electrolyte , Hemoculture , Anti-HIV , HBsAg , VDRL

•ให Antibiotics เปนเวลาอยางนอย 48 hrs

Ampicillin 1 gm IV q 6 hrs

Gentamicin 240 mg ผสมใน 5% D/W 100 cc IV drip ใน 1 hr

Metronidazole 500 mg IV q 8 hrs

ลกษณะทางคลนกทบงชวามการตอบสนองตอการรกษาอยางชดเจน•อณหภมรางกายคนสระดบปกต•อาการแสดงของ peritonitis หายไป•ระดบ WBC กลบสคาปกต•อาการกดเจบของอวยวะในองเชงกรานลดลงอยางชดเจน

หลงจากนนอาการไขในผปวยรายนลดลง ลกษณะอาการทางคลนกดขน และ WBC ลดลงกลบสคาปกต แพทยไดให Doxycycline 100 mg 1 cap bid pc 14 วน และนดมา follow up เพอพจารณาการรกษาในขนตอไป

TOA managementสงสย /

Dx

TOA แตก

ยาปฏชวนะผาตดโดยดวน

TOA ยงไมแตกผปวย stableใหยาปฏชวนะ

ไมตอบสนอง

ตอบสนองปวดรนแรง

ไขสงกอนโตขนสงสยแตก ผา

ตด

กอนยงคงอยนดผาตดทหลง

กอนหายไป ตอบสนองถาวร

Indication forsurgery•รกษาดวยยาแลวไมไดผล•มอาการปวดทองนอยอยตลอดเวลา•มกอนฝในองเชงกราน เชน Tuboovarian abscess ทรกษาแลวไมยบลงหรอโตขน•วธการผาตดนนใหพจารณาตามอาย จำานวนบตร และพยาธสภาพ หลงผาตดตองพจารณาให ยาปฏชวนะตอไปอยางนอย - 1

2 สปดาห

Complications • - Ruptured tubo ovarian

abscess• - Perihepatitis or Fitz

- Hugh Curtis syndrome

• Increase risk of further episodes of PID

• Increase incidence of ectopic pregnancy

• Chronic pelvic pain•Infertility