conselho nacional de ergometria

7/26/2019 Conselho nacional de Ergometria

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INDICAES E CONTRA-INDICAES DOS TESTES

ERGOMTRICOS

Indicaes

As indicaes para a realizao de um testeergomtrico (TE) em pacientes com suspeita ou com do-ena cardaca conhecida envolvem, basicamente, a deter-minao do diagnstico e prognstico, alm de avaliar oestado funcional do sistema cardiovascular e procedimen-tos teraputicos clnicos e/ou cirrgicosl. Podem ser di-vididas didaticamente em gerais e especiais2-4.

Indicaes gerais - Referem-se s situaes em queo TE deve ser realizado por se mostrar de

grande utilidade no estabelecimento do diagnsticoe orientao das condutas a serem adotadas, participan-do especialmente no processo de preveno primria esecundria da coronariopatia aterosclertica obstrutiva.

Na doena arterial coronria- 1) Avaliao dehomens assintomticos com fatores de risco; 2) avaliaode homens com dor torcica; 3) avaliao de mulherescom dor torcica sugestiva; 4) avaliao prognstica eevolutiva de portadores de doena coronria crnica,com estudos seriados anuais, de acordo com a condioclnica; 5) modificaes no quadro clnico e/oueletrocardiogrfico, desde que se mantenha a situao decoronariopatia estvel e que no constitua contra-indica-o; 6) avaliao ps-infarto do miocrdio em evoluoprecoce e tardia, no complicada; 7) pr e ps-angioplastiatransluminal coronria; 8) pr e ps cirurgia derevascularizao do miocrdio; 9) avaliao de teraputicafarmacolgica, 10) avaliao inicial e seriada de pacientesem programas de reabilitao cardiovascular; 11)complementao de outros mtodos que tenham evidenci-ado suspeita de doena coronria; 12) investigao de al-teraes da repolarizao ventricular ao eletrocardiograma(ECG) de repouso; 13) percia mdica - pesquisa de doen-

a coronria aterosclertica obstrutiva para fins trabalhis-tas, profissionais ou de seguro.

Na hipe rtenso ar terial - 1) Avaliao dehipertensos com dois ou mais fatores risco para doenaarterial coronria; 2) estudo do comportamento da pres-so arterial (PA) frente ao esforo, fornecendo subsdiospara o diagnstico precoce e avaliao prognstica parao desenvolvimento de futuros hipertensos. Ainda, definirrespostas pressricas do tipo lbil, hipertenso reativae hipertenso mantida ou fixa; 3) avaliao para indiv-duos em programa regular de exerccios.

Nas arritrnias- 1) Estudo da reprodutibilidade ecomportamento das arritmias frente ao esforo; 2) estabe-

lecimento de correlao entre sintomas e arritmiasdesencadeadas pelo esforo; 3) avaliao de teraputicaespecfica em portadores de arritmias desencadeadas ouagravadas pelo esforo; 4) avaliao de pacientes comarritmias em programas de condicionamento fsico; 5)sndrome do intervalo QT longo, com antecedentes oucom histria familiar de sncope ou morte sbita; 6) recu-perados de parada cardiorrespiratria.

Populao sadia ou aparentemente normal - 1)Avaliao de indivduos com histria familiar decoronariopatia ou morte sbita precoce; 2) avaliao deindivduos com ocupaes especiais que possam colocarem risco a vida de terceiros (pilotos de avio, motoristas,

etc); 3) candidatos a programas de condicionamento fsi-co com idade superior a 30 (sexo masculino) e 45 (sexo fe-minino) anos;

Indicaes especiais- Referem-se s aplicaes dostestes em casos especficos e populaes selecionadas: 1)sadios, incluindo atletas para avaliao funcional ou comfins acadmicos; 2) avaliao funcional em coronariopatascom bloqueio do ramo esquerdo ou Wolff-ParkinsonWhite (WPW); 3) avaliao teraputica na hipertensoarterial; 4) estratificao de risco na sndrome de WPW;5) deteco de arritmias em portadores de miocardiopatiahipertrfica, forma no obstrutiva; 6) avaliao funcional

em portadores de valvopatias, destacando-se o subgrupode pacientes com prolapso valvar mitral (PVM); 7) avali-ao funcional de pacientes em uso de marcapasso (MP)artificial com resposta varivel de frequncia, pr determi-nada ou dependente de biosensores; 8) avaliao funci-onal e teraputica em pacientes com insuficincia carda-ca; 9) avaliao funcional em cardiopatias congnitas; 10)avaliao funcional em doenas no cardacas, comopneumopatias, doena arterial perifrica, asma brnquicae diabetes; 11) avaliao funcional em crianas, ressaltan-do-se as portadoras de sopro inocente ou com disfunesleves, arritmias e em ps operatrio (PO) de correo to-tal de cardiopatias congnitas.

Contra-indicaes - 1) Angina instvel progressivaou de repouso; 2) arritmias paroxsticas em crise; 3)arritmias ventriculares complexas no controladas; 4)miocardites e pericardites agudas; 5) bloqueioatrioventricular (BAV) de grau elevado e baixa frequnciaventricular; 6) infarto agudo do miocrdio (IAM) em evo-luo instvel; 7) estenose artica grave; 8) hipertensoarterial grave; 9) leso importante de tronco de coronriaesquerda ou equivalente; 10) embolia pulmonar; 11) qual-quer enfermidade aguda, febril ou grave; 12) limitao f-sica ou emocional; 13) intoxicao medicamentosa.

CONSELHO NACIONAL DE ERGOMETRIA


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ASPECTOS LEGAIS DA PRTICAERGOMTRICA

A despeito dos riscos controlados inerentes pro-

va de esforo e da mnima morbimortalidade5

, relacionadadiretamente ao procedimento, mesmo considerando-sepopulaes altamente selecionadas, como por exemplo,evoluo precoce do IAM (0,05% de morbidade e 0,02%de mortalidade), deve-se ter pleno conhecimento das pos-sveis implicaes jurdicas na ocorrncia deintercorrncias potencialmente letais ou deletrias ao pa-ciente. Tal envolvimento norteia-se no cdigo de proteoao consumidor6, que mencionado na lei 8078 de 11/09/90, nos seus artigos:

Art. 61- So considerados direitos bsicos doconsumidor: a proteo da vida, sade e segurana con-tra os riscos provocados por prticas no fornecimento de

produtos e servios considerados nocivos ou perigosos.Art. 6 3 - obrigao do fornecedor informar ade-

quada e claramente sobre os produtos e servios presta-dos, com especificao correta da quantidade, caracters-ticas, composio, qualidade e preo, bem como os riscosque eles apresentam.

Art. 14- O fornecedor de servios responde, inde-pendente da existncia de culpa, pela reparao dos da-nos causados ao consumidor, por defeitos relativos prestao de servios, bem como por informaes insufi-cientes ou inadequadas sobre sua funo e riscos.

1- O servio defeituoso quando no fornece asegurana que o consumidor espera, com relao aomodo de fornecimento, resultado, riscos e a poca que foifornecido.

Considerando-se as informaes acima expostascomo verdadeiras, sob o ponto de vista legal e, portanto,passveis de serem aplicadas sobre um servio prestado,h necessidade de se definir as responsabilidades mdi-cas bsicas, que podem ser traduzidas, como nos dizeresde Duarte e Alfieri7, de duas maneiras: 1) o paciente deveser conscientizado dos riscos previsveis do procedimen-to, alm de consentir na realizao do mesmo; 2) o proce-dimento deve ser realizado cuidadosamente e todas asprovidncias tomadas para minimizar os riscos.

O Consenso Nacional de Ergometria recomenda autilizao do termo de informao e consentimento a serfirmado pelo paciente previamente realizao do exame,seguindo-se alguns modelos passveis de utilizao.

Termo de consentimento para o teste

Sugesto 1- Declaro que fui informado sobre asfinalidades do exame ergomtrico a que irei me submeter,estando ciente de sua forma de execuo, de eventuaissintomas, cansao e/ou outras anormalidades que pode-

ro advir, conseqente aplicao do mtodo.Sugesto 2 - Concordo voluntariamente em me

submeter a um TE, que tem como finalidades principaisavaliar as respostas cardiovasculares e gerais, frente aplicao de esforo fsico progressivo. Este poder serrealizado em esteira rolante ou bicicleta eletromagntica,

com possibilidade do aparecimento de sintomas, comocansao, falta de ar, dor no peito, etc. sendo mnimas aschances de ocorrerem complicaes de difcil controle cl-nico. Tal exame foi indicado pelo meu mdico assistentepara complementao de avaliao.

Este documento dever ser assinado pelo pacientee por duas testemunhas. Na eventualidade de acidentesde natureza grave ou fatal decorrentes do procedimento,sugere-se a comunicao e solicitao de parecer da co-misso de tica do conselho regional de medicina, degrande valia em caso de contestaes jurdicas.

METODOLOGIA

A aplicao do esforo fsico graduado, com a fina-lidade de avaliar as respostas clnicas, eletrocardiogrficase hemodinmicas, necessita, obrigatoriamente, de rigoro-sa e inflexvel obedincia s condies bsicas que com-pem a metodologia dos testes ergomtricos, com a fun-o primordial de permitir resultados que sejam fiis,reprodutveis e mensurveis8. Tais aspectos podem serabordados didaticamente como: condies bsicas para aprogramao do teste, condies bsicas para a realizaodo teste e protocolos.

Condies bsicas para a programao do teste -Incluem: equipe mdica, rea fsica, equipamentos quecompem a sala de ergometria, material e medicamentospara emergncia, orientaes ao paciente e suspenso deteraputica vigente9.

Equipe mdica- O mdico com experincia no m-todo o responsvel pela conduo da prova, podendoser auxiliado por pessoal tcnico especificamente treina-do na execuo do teste de esforo e em eventual aten-dimento de emergncia.

rea fsica- Deve ter luminosidade, ventilao e di-menses suficientes para acomodao da aparelhagemnecessria e permitir circulao de pelo menos 3 pessoas,

com temperatura ambiente entre 18 e 22 C.Equipamentos- 1) cicloergmetro de frenagem me-cnica ou eletromagntica e/ou esteira rolante, com velo-cidade e inclinao variveis. Ergmetro de manivela comoalternativo; 2) monitor para observao contnua eeletrocardigrafo para registro do ECG e contagem da fre-qncia cardaca (FC); 3) esfigmomanmetro calibrado eestetoscpio; 4) cronmetro.

Ma te rial para emer gnc ia m di ca 9-l0 - 1)desfibrilador; 2) oxignio; 3) seringas descartveis de lml,5ml, l0ml e 20ml; 4) equipos de soro para gotas emicrogotas; 5) agulhas descartveis e jelcos de tamanhos

Consenso Nacional de Ergometria


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193Arq Bras CardiolVolume 65, (n 2), 1995

variados; 6) scalp ou butterfly; 7) esparadrapo; 8) equipa-mento de aspirao; 9) reanimador ambu-bag; 10)laringoscpio com pilhas novas, lminas curvas e retaspequenas, mdias e grandes; 11) cnulas orotraqueais detamanhos variados, sendo pelo menos duas para crianas,duas para adultos de pequeno e mdio porte e duas para

adultos de grande porte (numeraes variveis de acordocom a marca); 12) guia metlico para cnulas orotraqueais;13) abaixador de lngua (cnula) tipo Guedel; 14) cateterintravenoso: abocath e intracath de tamanhos variados;15) luvas; 16) gaze e algodo; 17) material convencionalpara curativos.

Medicamentos para emergncia mdica-Soluespara reposio volmica e energtica: soluo glicosada- 5%; soluo fisiolgica - 0,9%; soluo de glicose - 50%;

Solues de eletrlitos- Bicarbonato de sdio -NaHCO

38,4% lml=lmEq de NaHCO

3; cloreto de sdio -

NaCl 20% lml=3,4mEq de Na ou Cl; cloreto de potssio -KCl 19,1% lml=2,5mEq de K ou Cl; gluconato de clcio -gluc Ca 10% lml=1,3mEq de Ca; sulfato de magnsio -MgSO

410% lml=1,3 mEq de Mg ou SO.

Aminas vasoativas- Dopamina - 10ml = 50mg; dosedopaminrgica = 0,5 a 3 ug/kg.min; dose dopa + = 2 a 5ug/kg/min; dose = 5 a 10 ug/kg/min; dose + a = 10 a20 ug/kg/min; dose a >20 ug/kg/min; dobutamina 20 ml=250mg; dose somente = 2,5 a 10 ug/kg/min; adrenalinalml= 1.000 ug; dose = 0,005 a 0,02 ug/kg/min; dose + a= 0,02 ug/kg/min.

Bloqueadores dos canais de clcio- Nifedipinacaps= l0mg; verapamil - amp 2ml = 05mg.

B-bloqueadores- Metoprolol - amp 5ml = 5mg;

atenolol injetvel amp 10ml = 5mg.Antiarrtmicos- Lidocana fresco 20ml = 1 ou 2%

(200 ou 400 mg); dose inicial = lmg/kg; manuteno = 1-4mg/min; procainamida amp 5ml = 500mg - dose inicial =l00mg 5/5min at 1500mg; manuteno = 2-5mg/min;amiodarona - amp 3ml = 150mg - dose inicial = 5-10mg/kg;manuteno = 5ug/kg/min; quinidina sulfato - comprimi-dos e amp IV = 200mg; atropina amp l ml = 25 mg ;prostigmine - amp l ml = 0,5mg.

Digitlico- Lanatosdeo C - amp 2ml = 0,4mg.Diurtico- Furosemida - amp. 2ml = 20mg.Broncodilatadores- Teofilina - amp 10ml = 240mg;

dose inicial = 6mg/kg em 20min; manuteno = 0,2 - 0,9mg/kg/h; terbutalina - amp lml = 0,5mg - frasco para inalao=l0ml.

Inalatrios(-agonistas) - FenoterolAnalgsicos, sedativos, anestsicos e

anticonvuls ivantes- Meperidina amp 2ml= l00mg;diazepan amp 2 ml= l0mg.

Vasodilatadores- Nitropussiato de sdio 10ml=50.000 ug; dose mdia (varivel) = 0,5-8 ug/kg/min;dinitrato de isosorbitol sublingual cp = 2,5 e 5mg;mononitrato de isosorbida amp = l0mg; dose EV bolo de40 a l00mg/kg cada 8 ou 12h.

Antitrmico- Dipirona amp lml = 500mg.Antiemtico- Metoclopramida amp 2ml = l0mg.Antiespasmdico- Brometo de N-butilescopolamina

amp lml = 20mg.Antisspticos- Alcool; lcool iodado ou povidine.Corticoesterides- Hidrocortisona fresca = 25mg/

100mg/300mg/500mg; 20ml de hidrocortisona equivale a5mg de predinisona; dexametasona 2,4 e 20mg; 0,75mg dedexametasona equivale a 5mg de prednisona.

Anticoagulante - heparina 5ml= 25.000 unidades(5.000 U/ml); dose inicial = 50-l00 U/kg; manuteno= 10-20 U/kg.

Orientaes ao cliente para o teste de esforo

Recomendaes do clnico ao cliente- a) motivodo teste de esforo; b) decidir sobre a suspenso ou ma-nuteno da medicao vigente. Na primeira condio,

delegar ao laboratrio o tempo necessrio para suspensodos frmacos.

Recomendaes do clnico ao laboratrio- a) in-dicaes da prova de esforo e dados clnicos do pacien-te; b) informar sobre suspenso de frmacos ou delegarao laboratrio de teste de esforo o tempo (dias) de sus-penso dos medicamentos; c) caso julgue necessrio, in-dicar protocolos e/ou ergmetros.

Recomendaes do laboratrio de teste de esfor-o ao cliente na poca da marcao do exame- a) ves-turio - preferencialmente calo ou bermuda e caladocom solado de borracha tipo tnis. Para as mulheres, acon-

selha-se a utilizao de sutis (preferentemente de algo-do); b) medidas higieno-dietticas - abster-se de fumar 3hantes da prova, com refeio leve 1 ou 2h antes da reali-zao do exerccio. No incio da manh, tomar o desjejumhabitual. Evitar bebidas alcolicas 24h antes do teste; c)atividade fsica prvia - evitar esforos no habituais outreinamento fsico no dia marcado.

Preservar o horrio de sono na vspera do exame; d)suspenso da medicao - havendo a indicao prvia de

Tabela I - Tempo de suspenso dos medicamentos para a realizao

dos TE, quando a principal finalidade diagnstica

Medicao Dias de suspenso prviaAAS 1Amiodarona 30-bloqueadores de 4 a 8Bloqueadores dos canais de clcio de 1 a 4Dipiridamol 1Digoxina de 7 a 10Inibidores da ECA 1Diurticos 3Anti-arrtmicos de 3 a 5Nitrato 1Metil-dopa e clonidina 1

Obs: considerando-se que o fenmeno de rebote pode ser evidenciado nasuspenso dos -bloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos,salienta-se a necessidade de retirada gradual do frmaco antes do exame.



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suspenso dos medicamentos em uso, devem ser obede-cidos critrios baseados na meia vida biolgica destes(tab. I).

Condies bsicas para a realizao do teste

Representam a seqncia metodolgica mnima ne-cessria para a continuidade da prova ergomtrica, com-preendendo as fases pr, intra e ps esforo, alm da ava-liao da capacidade funcional atravs da estimativa doconsumo mximo de oxignio7,11.

Fase pr-teste - 1) dados da ficha cadastral; 2) pesoe estatura; 3) tricotomia, se necessria; 4)desengorduramento da pele nos locais determinados paracolocao dos eletrodos: a) gua e sabo, lcool anidro outer, b) abraso da pele com lixas ultra finas (n 400 oumaior), com mnimos movimentos (1 ou 2, no mximo), so-mente em um sentido; 5) eletrodos - reutilizveis: liga de

prata/ cloreto de prata (fixados preferentemente com ade-sivos antialrgicos. H necessidade de colocao de so-luo condutora na interface pele/eletrodo - gel ou solu-o salina); descartveis: liga de prata/cloreto de prata oucarvo, j possuem adesivos, pr-gelados ou no(opcional); 6) repouso preliminar; 7) anamnese dirigida,exame cardiovascular e ausculta pulmonar sumrios; 9)ECG clssico de 12 derivaes; 10) medidas da PAsistmica nas posies sentada (cicloergmetro), e em p(esteira).

Escolha dos sistemas de registro emonitorizao

Sistemas de uma derivao - (Fig. 1) - Empregamconvencionalmente uma derivao bipolar, sendo obriga-tria a derivao CM

5, de maior sensibilidade na

ergometria. Designada para observao da regio ntero-lateral do ventrculo esquerdo (VE), obtida com um cabode trs rabichos e registrada atravs da derivao D

1, da

seguinte maneira: eletrodo de brao direito - colocado jun-to frcula external; eletrodo de brao esquerdo - colo-cado na posio V

5do ECG clssico; eletrodo de perna

direita - posio preferencial de V5R (varivel).

Sistemas de trs derivaes - (Fig. 2) - Empregamconvencionalmente derivaes bipolares e unipolares,sendo denominados sistemas mixtos de derivaes. Ascomumente utilizadas so CM

5, aVF modificada (aVFM) e

V1ou V

2, sendo que a derivao aVFM presta-se obser-

vao da regio inferior e V1ou V

2 regio ntero-septal.

So obtidas com um cabo de 5 rabichos e registradas atra-vs das derivaes D

1aVF e V

lou V

2do ECG, da seguin-

te maneira: eletrodo de brao direito - colocado junto frcula external (manbrio); eletrodo de brao esquerdo -

colocado na posio V5do ECG clssico; eletrodo de per-na esquerda - colocado no abdome, prximo cristailacaesquerda; eletrodo de perna direita - posio preferencialde V

5R (varivel); eletrodos de V

lou V

2colocados nas

posies convencionais do ECG clssico.Obs:a conexo de brao direito e brao esquerdo,

nas posies descritas, resulta na derivao CM5. Brao

direito e perna esquerda resultam em DIIou aVF modifica-

das e a colocao de V1ou V

2resultam nas mesmas deri-

vaes do plano horizontal, modificadas tambm pela al-terao na forma original do tringulo de Einthoven.

Sistemas de 12 derivaes - (Fig. 3) - Utilizam o ECGmodificado de 12 derivaes, com a colocao dos eletro-

Fig. 1 - Derivao CM5, com o eletrodo negativo (RA = brao direito) prximo

frcula (manbrio), e o positivo (LA = brao esquerdo) em V5. O eletrodo comum

(RL = perna direita) nommalmente posicionado prximo a V5R.

Fig. 2 - Sistema de trs derivaes, com CM5

, aVFe V2

modificadas. Alm daderivao CM5(que mede a diferena de potencial entre braos direito e esquerdo- RA e LA), adiciona-se aVF (obtida entre RA = brao direito e LL = pernaesquerda) e V2(obtida em V2).



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dos segundo a orientao de Mason e Likar12 :

EletrodoPosio

Brao direito 2 espao intercostal direito, prxi-mo raiz do ombro

Brao esquerdo 2 espao intercostal esquerdo, pr-ximo raiz do ombro

Perna esquerda acima da crista ilaca esquerda

Perna direita - acima da crista ilaca direita

Precordiais nos pontos de V1a V

6do ECG cls-

sico.

Nos sistemas que utilizam 12 derivaes preservan-do a derivao CM

5, passa-se a utilizar uma distribuio

diferente das derivaes de Mason e Likar (Fig. 4): eletro-do de brao direito junto frcula external (manbrio); ele-trodo de brao esquerdo colocado na posio V

5do ECG

clssico; eletrodo de perna direita posicionado no rebor-do costal direito, em um ponto determinado pela linhahemiclavicular direita ou ainda, na crista ilaca; eletrodo deperna esquerda colocado em um ponto no rebordo costalesquerdo determinado pela linha hemiclavicular esquerdaou ainda, na crista ilaca; os eletrodos precordiais so co-locados nas posies de V

l, V

2, V

3, V

4e V

6e o eletrodo de

V5colocado imediatamente ao lado do eletrodo V5clssi-co.

Monitorizaco contnua- Poder ser obtida segundoas caractersticas dos monitores, de um a 12 canais, pre-dominando, em nosso meio, monitores 1 e 3 canais.

Fases de esforo e recuperao - Compreendem a

coleta de dados, controles clnicos e eletrocardiogrficosdurante e aps o exerccio, alm das precaues rela-cionadas segurana do procedimento e veracidade dasinformaes recebidas. obrigatria a existncia de umaplanilha de entrada de dados, capaz de receber todas asvariveis nestas duas fases, possibilitando sua anlise einterpretao momentneas ou imediatamente aps o tr-mino da fase de recuperao.

Freqncia cardaca - De observao contnua nomonitor ou medida no traado do ECG a cada minuto e/ou

estgio do exerccio. Aps o esforo, seu controle deveser feito por um perodo mnimo de 4 a 10min. O clculoda FC mxima comumente derivado da frmula de Langee Andersen1,13ou de Karvonen2,14, com uma margem deerro de 12bpm: FC mxima= [210 - (idade x 0,65)]bpm

1; FC

mxima= (220 - idade) bpm 2,

Presso arterial sistmica - Aferida a cada minutoou estgio de esforo e at 4 a 10min do perodo de recu-perao ou quando necessrio. De maior dificuldade tc-nica para obteno durante o esforco, notadamente nostestes realizados em esteira rolante, sua metodologia se-gue as diretrizes do Consenso Nacional de Hipertenso

Arterial.Outras medidas - Na investigao da integrao fi-

siolgica crdio-respiratrio-muscular durante o exercciofsico, vrias outras medidas podem ter utilidade clnica,incluindo, por exemplo, a anlise de gases expirados esangneos e a dosagem de lactato sangneo.

Registros eletrocardiogrficos - Devem obedeceruma seqncia lgica, com a obteno dos seguintestra-ados: controle (repouso) - na posio anloga do esfor-o; hiperventilao - para desvalorizao de eventuaismodificaes morfolgicas que ocorram durante o teste e

Fig. 3 - sistema de 12 derivaes segundo Mason e Likar.

Fig. 4 - Sistema modificado de 12 derivaes, com manuteno da derivao CM5,registrada atravs da derivao D

1. As 11 derivaes restantes so tambm

modificadas, devido alterao no formato original do tringulo de Einthoven.



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que se assemelhem s manobras respiratrias (valorquestionvel); durante cada estgio de exerccio ou a cri-trio mdico (condio clnico-eletrocardiogrfica impera-tiva); durante a fase de recuperao, at 4 a 10min ou acritrio mdico; na presena de arritmias, documentandoe relatando sua provvel origem, complexidade freqncia

e momento de aparecimento.Sintomas e sinais - Observao e anotao dos sin-

tomas e sinais, tais como palidez, sudorese, tonturas, es-tafa fsica e dispnia, relacionando-os condiohemodinmica e resposta eletrocardiogrfica frente aoesforo. H necessidade da caracterizao pormenorizadado sintoma dor torcica, avaliando seu modo de apareci-mento, momento, intensidade, evoluo, carter, fenme-nos acompanhantes e irradiao. As auscultas cardaca epulmonar, alm de obrigatrias no exame clnico inicial,devem ser obrigatoriamente feitas no ps-esforo imedi-ato.

Critrios de interrupo do esforo7,16-18

-Elevaoda presso arterial diastlica (PAD) 120mmHg nosnormotensos; elevao da PAD 140mmHg noshipertensos; queda sustentada da presso arterialsistlica (PAS); elevao acentuada da PAS 260mmHg;manifestao clnica de desconforto torcico que se exa-cerba com o aumento da carga ou que se associa com al-teraes eletrocardiogrficas de isquemia; ataxia, tontura,palidez e pr-sncope; dispnia desproporcional inten-sidade do esforo; infradesnvel do segmento ST 0,3mVou 3mm, adicional aos valores de repouso; supradesnveldo segmento ST 0,2mV ou 2mm, em derivao que obser-ve regio no infartada; arritmia ventricular complexa; apa-

recimento de taquicardia paroxstica supraventricular sus-tentada, taquicardia atrial, fibrilao atrial, BAV de 2 e 3graus; claudicao progressiva de membros inferiores;exausto de membros inferiores; exausto fsica; sintomasou sinais de insuficincia ventricular esquerda, com aten-o especial no indivduo idoso, uma vez que o achado deestertores crepitantes ausculta pulmonar no infreqente, mesmo na ausncia de sintomas; falncia dossistemas de monitorizao e/ou de registro.

Profilaxia das complicaes do teste de esforo -Referem-se aos procedimentos mdicos e tcnicosespecializados que tm como finalidade minimizar a pos-

sibilidade de intercorrncias, bem como sugerir condutasfrente aos eventos e em condies que necessitam de cui-dados especiais: permite-se o apoio das mos nos supor-tes laterais e frontais da esteira durante a realizao doexerccio, a despeito de prejudicar a avaliao do gastoenergtico; a desacelerao deve ser lenta na fase de re-cuperao, para evitar hipotenso arterial e bradiarritmiaocasionadas por interrupo brusca do esforo, comconcomitante reao vaso-vagal (posio supina); dian-te do cansao relatado pelo cliente aconselha-se: na 1vez, prosseguir com o exerccio desde que no haja sinaisobjetivos de anormalidades cardiovasculares. Na 2 refe-

rncia estimular novamente o continuar do esforo, inter-rompendo a fase de trabalho na 3 vez; entretanto, na even-tualidade de uma complicao de natureza grave, apesardos cuidados discutidos, ou as informaes obtidas naprova de esforo indiquem uma maior gravidade da doen-a, o laboratrio de TE dever localizar o clnico, decidin-

do-se conjuntamente a conduta. Na impossibilidade decontato, o mdico presente ao evento deve assumir a con-duta do caso, at que possa dividir ou transmitir a respon-sabilidade da conduta.

Duplo-produto - ndice que se correlaciona com oconsumo de oxignio do miocrdio, obtido pelo produ-to da FC e PAS, sendo o duplo produto mximo calcula-do na ltima fase de esforo, na maior FC e PAalcanadas.

Sensao subjetiva de cansao - A percepo sub-jetiva da intensidade do esforo pelo cliente pode ser ex-

pressa em valores numricos (grau de cansao), contribu-indo enormemente para a interpretao dos resultados.Mais comumente se emprega uma das duas escalas deBorg, que variam de 0 a 10 ou de 6 a 20, representando,respectivamente, sensao de esforo muito fcil ouexaustivo (explcitas no tema Respostas Clnicas eEletrocardiogrficas ao Esforo). Tal avaliao por par-te do paciente pode ser solicitada minuto a minuto ou acada estgio do exerccio.

Ergmetros - Equipamentosdestinados aplicaode esforo fsico graduado e capazes de medir o trabalhorealizado, sendo a esteira rolante e o cicloergmetro os demaior difuso. A despeito da semelhana de resultadosobtidos em testes realizados com os dois tipos deergmetros e da igual capacidade diagnstica quanto deteco de alteraes isqumicas, devem ser ressaltadasalgumas diferenas entre as duas metodologias, teis nadeciso sobre sua utilizao na rotina diria (quadro I).

Bicicleta ergomtrica - Sugestes para a utilizaode protocolos15: protocolo de Balke -incremento de cargas- de 25w a cada 2min; indivduos jovens e hgidos - inici-ar com 50w; indivduos limitados - iniciar com carga livre;demais indivduos - comear com 25w. Estimativa do

VO2mxpara cicloergmetro: VO2mx = 12 x W + 300/Peso(kg), onde W = carga em watts.

Testes de esteira rolante - sugestes para aplicaode protocolos9,10, 15:

Protocolo de Bruce - o mais utilizado em nossomeio, com aumentos progressivos da velocidade e da in-clinao. Como o incremento de trabalho grande (no li-near), deve ser usado com prudncia em indivduos comlimitaes clnicas. Est preferentemente indicado paraestabelecimento de diagnstico e/ou avaliao da



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capacidade funcional, em indivduos que tenham j algumgrau de atividade fsica (tab. II).

Equao para estimativa do VO2 mx

em esteira ro-

lante (sugesto 1) - Homens: VO2= 2,9 x t (min) + 8,33;

mulheres: VO2= 2,74 x t (min) + 8,03; t= durao em minu-

to s

Protocolo de Ellestad - De aplicao semelhante,mas menos utilizado do que o protocolo de Bruce, empre-ga tambm aumentos expressivos de carga a partir do 3estgio (tab. III).

Protocolo de Naughton - Reservado a indivduoscom limitao fsica importante, em especial idosos e se-dentrios, bem como a pacientes em evoluo recente deIAM e portadores de insuficincia cardaca congestivacompensada (tab. IV).

Protocolos para ergmetros de manivelas - A apli-cao do esforo se faz atravs dos braos, indicado em

situaes especiais (atletas, por ex, que trabalhem predo-minantemente com os membros superiores) ou para indi-vduos que tenham limitaes de membros inferiores.Quando no existem ergmetros especficos, pode-se in-verter o ergmetro de pernas e fazer o exerccio com osbraos. So utilizados os mesmos protocolos decicloergmetro para realizao do exerccio com as pernas,observando-se apenas que os incrementos de cargas se-jam reduzidos metade.

Protocolos de rampa - Recentemente tem havidomaior interesse clnico por protocolos de teste de esfor-

o que atendam as caractersticas de linearidade nas res-postas do consumo de oxignio. Estes protocolos, conhe-cidos genericamente pelo nome de rampa, ao invs deestgios de durao definida, utilizam uma razo de incre-mento constante para a intensidade do esforo. Isto per-

mite uma maior individualizao e adaptao do protoco-lo s condies do paciente, e podem ser realizados tan-to em cicloergmetros como em esteiras rolantes.

APLICAES CLNICAS DOTESTE ERGOMTRICO

Consoante s indicaes e contraindicaes dosTE, as aplicaes clnicas das provas de esforo abordamdiscusso ampla dentro das situaes comumentepropostas, tentando responder questes gerais relativas

Quadro I - Anlise comparativa entre cicloergmetro e esteira rolante

Aspectos operacionais Cicloergmetro Esteira rolanteCusto Muito menor Muito maiorDimenses Menores MaioresNvel de Rudo Menor MaiorManuteno Mais fcil Mais difcil

Aspectos tcnicos

Ausculta cardiopulmonar Possvel Mais difcilMedida da PA Mais fcil Mais difcilQualidade do traadode ECG Similar Similar

Aspectos fisiolgicosVO

2mximo Menor Maior

FC mxima Menor MaiorPAS mxima Maior MenorDP mximo Similar SimilarLimiar Anaerbico Menor MaiorEstimativa do gastoenergtico Mais precisa Menos precisa

Aspectos do cliente

Risco de acidentes Menor MaiorInsegurana/medo Menor MaiorAdaptao/facilidade Menor Maior

* Cicloergmetro clssico, usando somente membros inferiores, de frenagem

mecnica ou eletromagntica; FC- freqncia cardaca; PAS- presso arterialsist1ica; DP- duplo produto

Tabela II - Protocolo de Bruce

Estgio Km/h MPH Inclin % minutos VO2

MET

1 2,4 1,7 10 3 17, 5 52 4,0 2,5 12 3 24,5 73 5,5 3,4 14 3 35,0 104 6,7 4,2 16 3 45,5 13

5 8,0 5,0 18 3 56,0 166 8,8 5,5 20 3 665 197 9,6 6,0 22 3 77,0 22

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira ; Inclin % a elevao darampa em relao horizontal; VO

2o consumo de oxignio (ml.kg.min) e MET

o consumo de oxignio em unidades metablicas.

Tabela III - Protocolo de Ellestad


MET

1 2,4 1,7 10 3 17,5 52 4,8 3,0 10 2 24,5 73 6,4 4,0 10 2 31,5 94 8,0 5,0 10 3 42,0 12

5 8,0 5,0 15 2 49,0 146 9,6 6,0 15 3 56,0 17

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevao darampa em relao horizontal ; VO

2o consumo de oxignio (ml . kg . min) e

MET o consumo de oxignio em unidades metablicas.

Tabela IV - protocolo de Naughton


MET

1 1,6 1,0 0% 2 5,4 1,52 3,2 2,0 0% 2 7,0 2,03 3,2 2,0 3,5% 2 10,5 3,04 3,2 2,0 7% 2 14,0 4,05 3,2 2,0 10,5% 2 17,5 5,06 3,2 2,0 14% 2 21,0 6,07 3,2 2,0 17,5% 2 24,5 7,08 3,2 2,0 20% 2 28 8,0

km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevao darampa em relao horizontal ; VO

2o consumo de oxignio (ml . kg . min) e

MET o consumo de oxignio em unidades metablicas.



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ao motivo, tempo e modo de realizao, bem como aspec-tos inerentes a cada assunto. Para tanto, faz-se necess-ria definio inicial de termos, princpios gerais erescalonamento das aplicaes em trs grandes itens, vi-sando a melhor compreenso dos textos.

Doena coronria - Angina estvel; angina instvel;infarto do miocrdio em evoluo recente; infarto domiocrdio em evoluo tardia; angioplastia transluminalcoronria; cirurgia de revascularizao do miocrdio; ava-liao teraputica; programas de reabilitaocardiovascular.

Outras condies clnicas - Hipertenso arterial;miocardiopatias; doena oro-valvar; cardiopatia congni-ta; insuficincia cardaca congestiva; distrbios da con-duo e/ou formao do estmulo; arritmias cardacas;marcapasso artificial; avaliao de risco cirrgico; perciamdica: avaliao da capacidade laborativa; doenasextracardacas.

Indivduos aparentemente sadios

Princpios gerais - So aplicveis a todos os gru-pos, tendo como objetivo principal a avaliao da funocardaca (reserva cardaca e seus componentes), atravsda resposta do paciente a esforo padronizado, sendoque o desempenho desenvolvido depende de outras va-riveis alm da funo cardaca. Deve-se ressaltar que oresultado do exame no tem compromisso com o diagns-tico anatmico, uma vez que no existe correlao linear

obrigatria entre anatomia e funo cardaca avaliada peloTE.

Definio de termos - capacidade do corao ele-var seu dbito para compensar a maior demanda metab-lica da musculatura em exerccio, d-se o nome de reser-va cardaca, dependente da elevao da FC (reservacronotrpica), do aumento da velocidade da conduodos estmulos (reserva dromotrpica), da eficincia doenchimento e do esvaziamento ventriculares (reservainotrpica) e da capacidade da rede coronria adequar-seao maior fluxo de sangue, devido ao aumento da ativida-de metablica do miocrdio (reserva coronria).

Doena coronria- O comprometimento da reservacoronria por qualquer causa, gera isquemia miocrdica,que pode ser detectada no TE atravs de manifestaesdiretas e/ou indiretas (quadro II).

Caracterizao da resposto isqumica

Tolerncia ao esforo - Define o limite funcional glo-bal do sistema cardiovascular em testes limitados por sin-toma, sempre que o exame no tenha sido interrompido

por causas extra-cardacas. Pode estar diminudo em grausvariveis na doena isqumica.

Dor anginosa - Caracteriza resposta isqumica, inde-pendente de outras manifestaes. Sua ausncia no ex-clui o diagnstico de isquemia.

Dispnia desproporcional ao esforo - Correlaciona-se elevao da presso venocapilar pulmonar associa-da disfuno ventricular.

Incompetncia cronotrpica - Incapacidade do co-rao elevar sua frequncia acima do valor mximo previs-

to menos 2 desvios padro ou, mais raramente,exteriorizada por queda da FC com o progredir do esfor-o. Embora por si s no caracterize resposta isqumica,quando associada a ela atesta a gravidade do fenmeno.

Dficit inotrpico - Expresso por elevao inadequa-da da PAS durante o esforo (comportamento deprimido),ausncia de elevao (comportamento em plat) ou porqueda durante o exerccio 15mmHg em duas ou mais car-gas sucessivas de trabalho. Relaciona-se disfunoventricular importante induzida pelo esforo, sempre sinalde maior gravidade na presena de outros comemorativospara resposta isqumica.

Incompetncia dromotrpica - De baixo valor espe-cfico para o diagnstico de isquemia, tem tambm signi-ficado se acompanhada de outras manifestaesconcomitantes.

Fadiga de membros inferiores - Quando presenteem baixo nvel de esforo e na ausncia de insuficinciaarterial de membros inferiores, pode representar uma dasmanifestaes de baixo dbito por disfuno ventricular.

Quadro II - Principais manifestaes da isquemia induzida pelo esforo

Tolerncia ao esforoDiretas Dor anginosa

Alteraes da repolarizao ventricularAtividade ectpica ventricular

Indiretas Reserva cronotrpica Incompetncia cronotrpicaReserva dromotrpica Manuteno ou alongamento

do intervalo PR, distrbiosda conduo IV

Reserva Inotrpica Ritmo de galopeEstertores pulmonaresDispnia desproporcional aoesforoFadiga fsica global e/ou demembros inferioresQueda da presso arterialintra-esforo



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Alteraes da repolarizao ventricular - Na prti-ca restringem-se aos desnveis do segmento ST. Sua au-sncia durante o desenrolar do teste no invalida o diag-nstico de resposta isqumica.

Arritmia ventricular complexa - No necessariamen-

te associada resposta isqumica, sendo valorizada demaneira semelhante aos sinais anteriormente descritos.

Porque fazer - Para ir de encontro s suas finalidades,diagnstica, prognstica e teraputica respectivamente, asaber: diagnstica: a) definio da conduta clnica; b) ava-liao evolutiva; c) orientao scio-profissional; d) orien-tao para prtica de exerccios fsicos; prognstica: a)estratificao de risco; teraputica: a) avaliao do trata-mento medicamentoso; b) avaliao das intervenesinvasivas.

Quando fazer - Salvo contra-indicao especfica, oTE deve ser realizado em todo paciente coronariopata, qual-

quer que seja a forma clnica da doena.

Condies clnicas 3, 4, 17-21

Angina estvel - Para complementao diagnstica e,periodicamente, para avaliar a evoluo da doena e os re-sultados das intervenes teraputicas.

Angina instvel - A critrio mdico, aps 48h a 72hda estabilizao do quadro clnico, em ambiente hospita-

lar e com protocolo atenuado. Mais tardiamente (alm do

15 dia), considerar como angina estvel para efeito de re-alizao do exerccio.

Infarto em evoluo tardia - Comportamento seme-lhante angina estvel.

Infarto em evoluo recente - Somente em casos nocomplicados, aps a 1 semana do episdio agudo, em am-biente hospitalar, com protocolo atenuado e na vigncia damedicao.

Ps-angioplastia transluminal coronria (ATC) -No h consenso quanto poca ideal para a realizao. A

despeito de alguns estudos sugerirem o TE precoce comofator de complicao ps ATC, realizado desde 24/48haps um procedimento com sucesso ou, mais tardiamente,com intervalos de 30, 90, 180 dias e a cada ano ou ainda,sempre que houver modificaes significativas na evoluoclnica. O maior poder, tanto diagnstico quanto progns-tico, conseguido quando est disponvel, para compara-o, o TE pr-procedimento.

Ps-tromblise (qumica e/ou mecnica) - Tambmno h consenso quanto ao momento da realizao. Pode-r ser feito antes da alta hospitalar, a critrio clnico.

Ps revascularizao cirrgica - A partir do 45 dia.quando o paciente estiver caminhando livremente; tardia-mente, aps 6 meses e a cada ano ou sempre que ocorre-rem modificaes significativas do quadro clnico.

Como fazer - Nas formas estveis da doenacoronria, salvo contra-indicao especfica, o TE deve sersempre limitado por sintomas, devendo o paciente serexercitado at o limite real de sua tolerncia fsica, defini-da por causas cardacas e/ou extra cardacas. Nas formasinstveis (angina instvel ou infarto recente) deve-se op-tar por TE limitado por sinais ou sintomas, utilizandopreferentemente protocolos atenuados (Sheffield,Naughton). Nestas condies, excetuando-se elevaesintensas da FC, no se recomenda limitar o esforo pelonvel terico preconizado para a idade ou por percentuaispr-estabelecidos da FC prevista.

Obs:o TE pode ser realizado na vigncia ou no damedicao, dependendo da finalidade.

Contra-indicaes - Na fase estvel da doenaisqumica: insuficincia cardaca**, arritmias ventricularescomplexas**, hipertenso arterial no controlada,afeces associadas em fase de descompensao que le-vem limitao importante (por ex: doena pulmonarobstrutiva crnica, insuficincia arterial de membros infe-riores, doenas neuro-musculares, steo-articulares, ane-mia grave, diabetes ou outras doenas metablicas, doen-as infecciosas agudas, etc). Na fase instvel (infarto re-cente ou angina instvel), deve-se considerar tambm assituaes de disfuno ventricular grave*, trombo muralrecente*, instabilidade da PA (hipertenso ou hipotensoarterial), leses obstrutivas graves de cartidas, doenacrebro-vascular e obstruo de tronco coronrio.

* desejvel a avaliao concomitante a estudoecodopplercardiogrfico;

** salvo quando parte de estudos ticos aprovados.

Outras Condies Clnicas

Insuficincia cardaca congestiva (ICC) -Por quefazer - Dentro da finalidade diagnstica, a avaliao ob-

jetiva da capacidade funcional e a anlise da reserva car-daca e seus componentes impe-se como elementos prin-cipais. Na avaliao prognstica, destaca-se aestratificao de risco e na teraputica, a prescrio da ati-vidade fsica, a avaliao da terapia medicamentosa e acontribuio para a indicao de transplante cardaco.Tabelas baseadas na determinao direta do consumomximo de oxignio e na medida do limiar anaerbio con-tribuem, com grande propriedade, para a avaliaodiagnstica e prognstica na ICC (tab. V)22.

Quando e como fazer -Na condio de estabilida-de da insuficincia cardaca, para avaliao dos efeitos de



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programas de reabilitao fsica (ao nvel perifrico e cen-tral) e de novos mtodos teraputicos. Devem ser utiliza-dos protocolos atenuados (incremento mximo de2 METS por estgio), recomendando-se, na rotina diria,a utilizao da escala de Borg para a classificao subje-tiva de tolerncia ao esforo. Para maior acurcia da ava-liao funcional desejvel a determinao do limiaranaerbio.

Arritmias cardacas23 - O valor das provas de es-foro para o diagnstico das arritmias cardacas ainda noest completamente estabelecido, baseando-se sua utili-zao na relao custo/benefcio, corroborada pelo mdi-co assistente. Sua reprodutibilidade (menor para extra-sistolia ventricular e maior para a taquicardia ventriculare outras arritmias complexas - grau III e IV de Lown) e seucomportamento durante e aps o exerccio apresentamgrande variao, mesmo na presena de suspeita clnica.A despeito destas constataes, o TE tem como finalida-des (porque fazer), nesta entidade, a deteco de arritmiasinduzidas pelo exerccio, a avaliao do comportamento dearritmias frente ao esforo padronizado, dos sintomas e/ou sinais potencialmente decorrentes, alm de avaliaode teraputica medicamentosa, cirrgica ou ablao porradiofreqncia.

Obs:os resultados do TE devem ser criteriosamenteavaliados quando outros tipos de esforo so realizadosem condies diversas daquelas do teste.

Como fazer- O TE deve ser limitado por sintomas,sendo interrompido na vigncia de arritmias ventricularescomplexas, taquicardias ventricular (formas rpida e len-ta) ou supraventricular sustentadas ou equivalentes.Deve-se ressaltar que o perodo ps-esforo imediatocostuma ser o momento de maior vulnerabilidade

miocrdica para o aparecimento ou intensificao dearritmias e que a abolio da extra-sistolia ventricular pelaelevao da FC (overdrive suppression) no confere obri-gatoriamente caractersticas de benignidade arritmia.

Avaliao de risco cirrgico (cirurgia no carda-

ca) - O TE no recomendado como rotina de avaliaopr-operatria, uma vez que seus resultados carecem devalor preditivo para definir o risco pr-operatrio e os re-sultados ps-operatrios (PO) em cirurgias de grande por-te.

Cirurgia cardaca - Basicamente as variveis doteste relacionadas avaliao da funo ventricular soas de maior importncia na avaliao de risco pr-opera-trio e de maior valor preditivo na evoluo ps-operat-ria.

Marcapasso - So finalidades principais dos TE, aavaliao do paciente em fases pr e ps-implante, auxili-ar na seleo do modelo a ser implantado e no funciona-mento propriamente dito do marcapasso (comando e sen-sibilidade), alm de estudar a adequao do modo deestimulao ao paciente, especialmente nos aparelhos comresposta programvel de freqncia.

Quando fazer- sempre que possvel, a prova deve serrealizada antes do implante, no 1 ms de PO e seriadamentea cada 6 meses (aparelhos com resposta de frequncia) ouainda, quando houver suspeita de mau funcionamento dosistema gerador/eletrodo ou piora clnica.

Como fazer - em pacientes com boa funo

ventricular, utilizar a metodologia convencional; nos comdficit ventricular, protocolos atenuados e em pacientescom sensor mecnico, utilizar protocolos sem inclinaoda esteira. No usar bicicleta ergomtrica. Deve-se ressal-tar que a avaliao de MP voltada predominantementea protocolos de pesquisa, de menor utilizao na rotinadiria. Obs:a anlise das alteraes de ST em portadoresde MP est prejudicada pelas alteraes da impednciacelular, que podem simular isquemia miocrdica. indis-pensvel que o examinador tenha conhecimento bsico dosistema implantado, para o correto atendimento de even-tuais emergncias desencadeadas pelo exerccio.

Hipertenso arterial (HAS) -Porque fazer - para aidentificao precoce de hipertensos24 em populaescom fatores de risco, para avaliao do comportamento dacurva de PA ao esforo em indivduos com nveis basaislimtrofes e/ou hipertenso lbil e da resposta tensional aoesforo em pacientes sabidamente hipertensos. Ainda,como auxiliar no diagnstico de eventual envolvimentocardaco associado ou conseqente HAS, no controlede hipertensos em programa de condicionamento fsico ena avaliao teraputica. Como fazer - Teste limitado porsintomas, com protocolos convencionais. No deve seriniciado em indivduos com PAD 130mmHg, independente

do nvel de PAS. Em pacientes com comportamentohemodinmico adequado, o nvel de PAS no constituicritrio absoluto de interrupo, recomendando-se a ces-sao do exerccio quando a PAD alcanar valores140mmHg. Entretanto, a queda persistente e progressivada PAS considerada como obrigatria para o interrom-per do esforo.

Cardiopatias congnitas -Porque fazer- na avalia-o da repercusso da afeco sobre a capacidade funci-onal, na deteco de arritmias e/ou distrbios de condu-o, na anlise da curva de PA em portadores de

Tabela V - Avaliao diagnstica e prognstica da ICC pelo grau de

incapacitao medico no TE, segundo Weber e Janicki

Grau de incapacitao VO2

LA IC

Pouco ou nenhum >20 >14 >8Leve a moderado 16 a 20 11 a 14 6 a 8Moderado a grave 10 a 16 8 a 11 4 a 6Grave


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coarctao de aorta operada, na avaliao da respostacronotrpica ventricular e atrial, na condio de BAV to-tal congnito e como prova controle em relao aos tes-tes PO. Ainda, o teste pode ser empregado como elemen-to decisrio na liberao para a atividade fsica, em por-tadores de sopro inocente ou cardiopatias com pequena

ou repercusso hemodinmica inexpressiva.Obs: o TE no recomendado nas cardiopatias con-gnitas cianticas no corrigidas.

Valvopatias -Porque fazer- para avaliao da capa-cidade funcional e obteno de subsdios para indicaocirrgica. Por exemplo, na estenose mitral, observa-se re-lao entre tolerncia ao exerccio e rea valvar. Nos por-tadores de estenose artica, manifestaes de baixo dbitoconstituem sinais de gravidade. Ainda, detectar arritmiasinduzidas pelo esforo e acompanhamento da evoluoclnica tanto pr e ps-operatria. Quando fazer- paraestudo pr-operatrio e evoluo seriada ps-operatria

a intervalos de 1 a 3 anos, para documentar a progressoda doena e o efeito de qualquer interveno teraputica.Como fazer- o teste deve ser limitado por sintomas, como emprego de protocolos atenuados nos pacientes comestenose mitral e naqueles em classe funcional III e IV(NYHA). Nas disfunes articas (insuficincia artica)todos os protocolos podem ser utilizados, utilizando sem-pre o mesmo protocolo para avaliaes comparativas.

Obs:os parmetros valorizados na estenose articaenglobam: curva de PAS, arritmias, manifestaes clnicasinduzidas pelo esforo e desnveis do segmento ST, mes-mo na vigncia de sobrecarga ventricular esquerda. Com-portamento anormal de PA frente ao esforo (resposta

hipotensora) fornece subsdios importantes na identifica-o de pacientes com leso valvar severa. Cuidados es-peciais devem ser empregados nestes pacientes, com afe-rio minuto a minuto da PA e desaquecimento lento apso cessar do exerccio.

Miocardiopatias -Regras gerais: em portadores dequalquer tipo de miocardiopatia o TE utilizado para de-terminao da capacidade funcional e avaliao davulnerabilidade e comportamento de arritmias ao esforo.Na miocardiopatia dilatada, as aplicaes das provas deesforo so semelhantes s na insuficincia cardaca. Namiocardiopatia restritiva e na hipertrofia septal assimtrica

com obstruo da via de sada, o TE est contra-indica-do. Na forma no obstrutiva, protocolos convencionaispodero ser empregados mas com cuidados especiais aoaparecimento de sinais de obstruo dinmica, comoarritmias ventriculares, queda de PAS e sintomas e sinaisclnicos de baixo dbito (tonturas, alteraes visuais,claudicao em membros inferiores, sudorese fria comvasoconstrio perifrica, etc). Na miocardiopatiachagsica o TE poder ser realizado segundo protocolosconvencionais, sendo que a presena de arritmiasventriculares em repouso no contra-indica o exame.

Distrbios da conduo e/ou formao do estmulo

-Princpios gerais:o objetivo primordial volta-se an-lise da reserva dromotrpica ao nvel atrioventricular eintraventricular. Pode ser realizado na grande maioria dosdistrbios da conduo atrioventricular (AV) eintraventricular (IV), desde que hemodinamicamente est-

veis. Respeitadas tais condies, os testes aplicam-se ba-sicamente para a avaliao da capacidade funcional, iden-tificao de arritmias de risco e auxlio na orientao daconduta clnica. Na presena de bloqueio do ramo esquer-do fica prejudicada a anlise morfolgica do ECG (seg-mento ST), estando preservados os demais parmetros.No bloqueio do ramo direito entretanto, possvel a an-lise de derivaes esquerdas, no sendo valorizadas asalteraes encontradas em derivaces direitas. Distrbiosda conduo IV induzidos pelo esforo no esto neces-sariamente associados a cardiopatias e sndromes de pr-excitao no contra-indicam o exame. Podem surgir, de-saparecer ou no se alterar com o esforo. Quando pre-

sentes, ou na exteriorizao de WPW ou variantes de pr-excitao, tambm invalidam a anlise morfolgica.

Prolapso valvar mitral - Entidade freqente na po-pulao geral (entre 10 e 15%) e com diagnstico confir-mado ecocardiografia, varia em incidncia de acordo aoscritrios utilizados pelos diferentes servios. Habitualmen-te presente na populao sem fatores de risco para doenacoronria, predomina na populao mais jovem e do sexofeminino, podendo apresentar um conjunto de sinais/sin-tomas que caracterizam a sndrome do prolapso. Arritmiascardacas e/ou alteraes caractersticas do segmento STpodem estar presentes desde o repouso, predominante-mente restritas regio inferior, sem que isto indiqueisquemia miocrdica. Outros achados no especficos po-dem tambm estar presentes, como comportamento depri-mido de PAS ao esforo, presena de dor torcicaincaracterstica, etc. De especial importncia reveste-se aaplicao das provas de esforo nos portadores de dege-nerao mixomatosa com incompetncia valvar, que visamobter informaes indiretas relativas ao estado da funoventricular, atravs da curva pressrica, comportamentode arritmias e sinais de insuficincia ventricular esquerdadurante o exerccio. Alteraes morfolgicas restritas aoperodo de recuperao, que perduram at a fase tardia

(8min) ps-esforo, desde que resguardadas as caracters-ticas populacionais j descritas (baixa prevalncia de do-ena coronria), so freqentes em portadores decardiopatia no aterosclertica, mormente de PVM.

Percia mdica - Atualmente, com crescente impor-tncia, a realizao dos TE objetiva complementar a ava-liao do estado de sade vigente, autorizando oretorno do indivduo ao trabalho, readequando-o em no-vas funes de acordo com a capacidade funcional obti-da ou incapacitando-o indefinidamente. No subgrupo deportadores de insuficincia coronariana em fase de



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miocardiopatia isqumica, refratria teraputica emprega-da, o TE elemento importante na definio de respostaisqumica grave e disfuno ventricular (variveis defini-das durante o Consenso de Cardiopatia Grave da SBC).Em nosso meio, revestem-se tambm de importncia osportadores de miocardiopatia chagsica crnica, nas for-

mas arrtmica e dilatada (ICC), representando enorme car-ga tributria para a Unio. Neste grupo, os TE auxiliam naavaliao da reserva miocrdica e do efeito de procedi-mentos clnico-cirrgicos (marcapsso), readaptando-osfuncionalmente.

Indivduos aparentemente sadios

Com os subgrupos de candidatos s provas de es-foro nesta populao j definidos (mdulo de indicaese contra-indicaes dos TE), deve-se ressaltar que os ob-jetivos principais voltam-se avaliao funcional, mo-

tivao para mudana de hbitos de vida (correo dosfatores de risco), programao de exerccios fsicos e complementao de avaliao clnica rotineira. Dada a bai-xa prevalncia de doena coronariana neste grupo, veri-fica-se que dentre os resultados anormais elevada a in-cidncia de respostas falso positivas para a afecopropriamente dita. O valor preditivo para incidncia deeventos futuros (angina, IAM e morte) pequeno deven-do, em casos selecionados, haver investigao comple-mentar a partir de um resultado alterado. Portanto, noest recomendada a aplicao indiscriminada dos TEcomo elemento de apoio ao diagnstico, nesta populao.

RESPOSTAS CLNICAS EELETROCARDIOGRFICAS

FRENTE AO ESFORO

Respostas clnicas

Tolerncia ao esforo - Capacidade funcional -O

consumo mximo de oxignio (VO2mx) a medida fisiol-gica mais importante para definio da capacidade funci-onal cardiorrespiratria (potncia aerbia), podendo serdeterminado de maneira direta, atravs da coleta dos ga-ses expirados durante o exerccio e estimado de maneiraindireta, atravs de frmulas (sugesto 1 do temametodologia). As medidas diretas do VO

2mxe do limiar

anaerbio (LA) so desejveis em situaes clnicas es-peciais ou de investigao (insuficincia cardaca e treina-mento esportivo) mas, para testar um grande nmero deindivduos ou na prtica clnica so desnecessrias. Aestimativa do VO

2mx, a partir de protocolos padronizados

utilizados rotineiramente em esteira rolante ou bicicletaergomtrica, pode ser realizada com razovel preciso.Ainda, pode-se prever o VO

2mx, em funo da idade, com

valores obtidos por equaes que utilizam como refern-cia os dados regulares das tabelas de avaliao da capa-cidade funcional: VO2mxprevisto: homens: VO2mx= 60 -0,55 x idade; mulheres: VO

2mx= 48 - 0,37 x idade.

Obs: idade em anos e o VO2mx

em ml.kg.min.Recomenda-se a tabela da Amer ican Hear t

Association (AHA) para a avaliao da capacidade fun-cional (tab. VI), sendo o consumo mximo de oxignio ex-presso em equivalentes metablicos denominados MET(um equivalente metablico correspondente ao consumode oxignio de 3,5ml.kg.min para um indivduo em condi-es de repouso supino). Se os valores medidos do VO

2mx

esto dentro dos valores previstos para o paciente,

sugerese ausncia de comprometimento significativo daventilao pulmonar e trocas respiratrias, dbito carda-co (DC) e sua distribuio ou funo muscular. O achadode capacidade funcional muito baixa, na ausncia de gran-de sedentarismo e mesmo sem sintomas, pode estar asso-ciado disfuno ventricular esquerda. Por outro lado,boa tolerncia ao esforo tambm pode estar presente empacientes com disfuno ventricular esquerda evidente.

Sintomas - De todos os sintomas induzidos peloexerccio destaca-se a dor torcica como dos mais impor-tantes. Tal manifestao durante o teste deve ser dividi-da em angina tpica ou atpica e dor torcica sensu latu,

sendo que os aspectos relevantes para a definio da dornesses casos so suas caractersticas clnicas e suareprodutibilidade pelo esforo, nos mesmos valores deduplo-produto, em testes seriados. Esta reprodutibilidade fortemente sugestiva de isquemia do miocrdio depen-dente do consumo de oxignio, mesmo na ausncia de al-teraes de ST e, particularmente, se a dor cede com o usode nitratos sublinguais.

Cansao, fadiga e dispnia so essencialmente sub-je tivos, ma s apresentam al ta reprodut ib il idade naintensidade de esforo em testes repetidos.

Eventualmente podem ser considerados como um

Tabela Vl - Classificao da capacidade aerbia baseada no consumo

mximo de oxignio (VO2mx

, em ml.kg.mm) obtido

Idade Muito Fraca Regular Boa Excelentefraca (mdia)

Homens:

20-29 < 24 24-30 31-37 38-48 49 ou >30-39 < 20 20-27 28-33 34-44 45 ou >40-49 < 17 17-23 24-30 31-41 42 ou >50-59 < 15 15-20 21-27 28-37 38 ou >60-69 < 13 13-17 18-23 24-34 35 ou >

Mulheres:

20-29 < 25 25-33 34-42 43-52 53 on >30-39 < 23 23-30 31-38 39-48 49 ou >40-49 < 20 20~26 27-35 36-44 45 ou >50-59 < 18 18-24 25-33 34-42 43 ou >60-69 < 16 16-22 23-30 31-40 41 ou >



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equivalente de insuficincia ventricular esquerda, quandodesproporcionais ao esforo realizado. Em alguns casos,associam-se com alteraes do segmento ST e,freqentemente, com ritmo de galope. Em casos de difcildiferenciao clnica, a ergoespirometria til para esta-belecer a origem da dispnia (pulmonar ou cardaca),quantificando e elucidando os mecanismos envolvidosem sua produo. Tonturas ou vertigens so sintomasfreqentes mas inespecficos, sendo o cansao ou dor nosmembros inferiores mais evidentes em indivduos seden-trios e representando, muitas vezes, o valor limitante doesforo.

A avaliao subjetiva da intensidade do esforopode ser realizada atravs das escalas de percepo deBorg (tab. VII)21.

.

Sinais clnicos

Ectoscopia - Sinais de m perfuso perifrica comopalidez cutnea, sudorese e cianose no so comuns, masimportantes porque motivam a interrupo do esforo,alm de poderem estar associados disfuno ventricularesquerda. Baixa perfuso cerebral traduz-se por viso tur-

va, tonturas e alterao da marcha, elementos tambmindicativos de suspenso do exerccio. Podem virconcomitantes com sinais prvios de m perfuso perif-rica por hipotenso ou, mais raramente, dependerem dereaes hipertensivas severas ou vasculopatia.

Ausculta- O achado de 3 e/ou 4 bulhas auscultabem como a presena de estertores pulmonares refletemdisfuno ventricular esquerda. O aparecimento ou inten-sificao de sopro sistlico em rea mitral reflete insufici-ncia mitral aguda ou agravamento de leso prvia, po-dendo ser transitrios e de etiologia isqumica. Sibilos ausculta pulmonar sugerem broncoespasmo induzido peloesforo.

Respostas hemodinmicas

Freqncia cardaca - Aumenta linearmente com a

intensidade do esforo e, conseqentemente, com o con-sumo de oxignio, dentro de limites definidos (faixa de 50%a 90% do VO2mx). O parmetro terico denominado FCmxima varia inversamente com a idade e pode ser pre-visto por equaes simples, j mencionadas. Sua elevaodesproporcional em relao carga de trabalho imposta usualmente encontrada em grandes sedentrios, ansiosos,na distonia neuro-vegetativa, hipertireoidimo e em estadosanmicos. A incompetncia cronotrpica ou a dificuldadede ascenso da FC frente ao nvel de esforo empregadopode ser sinal de coronariopatia ou miocardiopatia seve-ras, sendo definida como a incapacidade do paciente ele-var a FC a um valor inferior a 2 desvios padro da FC m-xima prevista (24bpm), sem outras limitaesconcomitantes16. Achado raro, porm de alta correlaocom doena isqumica, a queda da FC com a progres-so do esforo, critrio absoluto para interrupo do exer-ccio. Ocasionalmente, indivduos jovens, sadios, exerci-tados at a exausto, podem desenvolver no ps-esforoimediato episdios de bradicardia sinusal e, eventualmen-te, progredir a pausas maiores at segundos de assistolia,resultado de reao vagal reflexa (sncope vaso-vagal). Naprtica clnica, entretanto, a maior causa de interfernciana resposta cronotrpica atribuda utilizao defrmacos especficos na poca da realizao do exame (-bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio,digitlicos, etc).

Presso arterial - Principal elemento para avaliaoindireta da resposta inotrpica do corao ao esforo,conjuntamente ao grau de tolerncia ao exerccio. Em con-dies normais, durante o TE, a PAS aumenta com a in-tensidade crescente do trabalho aplicado (habitualmenteno ultrapassando 220mmHg) e a PAD mantm-se cons-tante ou oscila levemente, cerca de 10mmHg. Ainda noexiste consenso sobre os valores normais de variao da

PA com esforo. Sugere-se que diferenas devem ser de-

Tabela VII - Avaliao subjetiva do esforo - Borg

Tabela linear de percepo subjetiva do esforo fsico (Borg)

Grau Avaliao

Modelo 1 Modelo 2

67 muito, muito fcil89 muito fcil1011 fcil1213 ligeiramente cansativol415 cansativo1617 muito cansativo1819 muito, muito cansativo20 exaustivo

Tabela no linear de percepo subjetiva do esforo fsico (Borg)

Modelo 1 Modelo 2

000,5 muito, muito fcil1,0 muito fcil2,0 fcil3,0 levemente cansativo4,0 moderamente cansativo5,0 cansativo6,07,0 muito cansativo8,09,010 exaustivo mximo



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finidas para indivduos jovens e idosos, mulheres e ho-mens, brancos e negros, necessitando-se de estudos adi-cionais para o estabelecimento de padres. A despeitodestas dificuldades, conceitua-se hipertenso reativa aoesforo como o achado de valores de PAS acima de220mmHg e/ou elevao de 15mmHg ou mais da PAD, par-

tindo de valores normais de presso em repouso. Indiv-duos que apresentam resposta hiper-reativa ao esforotm probabilidade futura 4 a 5 vezes maior de se tornaremhipertensos, em relao queles com curva normal dePA24. Por outro lado, a elevao inadequada da PAS sugerida quando seu gradiente intra-esforo (delta PS) menor que 35mmHg, na ausncia de acentuada queda naPAD podendo, em indivduos com suspeita ou diagns-tico de cardiopatia isqumica, representar disfunocontrtil de miocrdio25. Maior valor especfico para doen-a isqumica grave tem a queda do componente sistlicoda PA durante o esforo. Tambm no encontram consen-

so os critrios de hipotenso ao esforo, sendo o acha-do de nveis de PAS no exerccio inferiores aos de repou-so ndice de pior prognstico26. Leve hipotenso sistlicano esforo mximo pode ocorrer em indivduos jovens,bem condicionados, ao passo que a elevao da PAS nostrs primeiros minutos ps-esforo, acima dos valoresmximos atingidos durante a fase de trabalho, tem sidocorrelacionada doena coronariana27. Igualmente,hipotenso arterial no perodo ps-esforo, em indivdu-os aparentemente sadios, a despeito de aumentar a inci-dncia de arritmias, no tem associao com morbi-morta-lidade cardiovascular, sendo mais freqente em indivdu-os jovens exercitados at a exausto. As mulheres repre-sentam captulo parte na ergometria, apresentando va-riaes da PA sistmica no esforo sensivelmente meno-res que os homens. Nveis fixos (comportamento emplat) e eventualmente queda da PAS podem serregistrados em mulheres sem outras evidncias decardiopatias, inclusive em casos com boa tolerncia aoesforo.

Duplo-produto - o ndice no-invasivo que melhorreflete o consumo de oxignio do miocrdio (MVO2) ecorresponde ao produto da PAS pela FC. A grande impor-tncia de sua determinao reside na avaliao da dortorcica e dos esquemas teraputicos protetores para a

isquemia miocrdica. Valores inferiores a 25.000 em paci-entes revascularizados podem representar insucessoteraputico e mau prognstico, enquanto que valores mai-ores que 25.000 sugerem pontes prvias. Valores ultrapas-sando 30.000 dificilmente esto associados disfunoventricular28.

Respostas eletrocordiogrficas

Compreendem as modificaes morfolgicasfisiolgicas e anormais das deflexes eletrocardiogrficasP, PR, Q, R, S, J, ST, T e U durante o desenrolar do testede esforo (fig. 5). Algumas recomendaes devem ser se-guidas para a normatizao da anlise eletrocardiogrficaem repouso e frente ao exerccio, com a finalidade de per-

mitir resultados reproduzveis, quantificveis emensurveis: a medida do desnvel do segmento ST deveser realizada usualmente no ponto Y (ponto que dista0,08s ou 80ms do ponto J), sendo que a linha de base oude referncia representada pela unio das junes PQ(trmino do segmento PR e incio do complexo QRS) decomplexos sucessivos, portanto, as alteraes do seg-mento ST devem ser aferidas a partir da linha referencialque une pelo menos duas junes P/Q do ECG; a medidado desnivelamento dada em milmetros ou em milivolts;quando o ponto Y incide sobre a onda T o desnvel deveser medido a 0,06s ou 60ms do ponto J; quandodesnivelamentos de segmento ST j estiverem presentesdesde a fase de repouso, o valor numrico deve ser des-contado da alterao mxima obtida durante e aps a fasede exerccio; a obteno de linha de base estvel que con-tenha pelo menos trs complexos iguais e sucessivos necessria para a anlise dos parmetroseletrocardiogrficos; quando o aspecto descendente dosegmento ST predominar, o desnivelamento deve ser me-dido no ponto J e, da mesma forma, as alteraes mximasobtidas durante o teste descontadas dos valores obtidosem repouso.

Respostas normais (Fig. 6) - Onda P - torna-se

Fig. 5 - Referenciais utilizados na anlise da eletrocardiografia de repouso eesforo

Fig. 6 - Modificaes eletrocardiogrficas nornais durante o exerccio.



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apiculada e de maior amplitude com a elevao da FC, semmudanas expressivas na duraco. melhor avaliada emderivaes inferiores; segmento PR- tem sua durao di-minuda, tornando-se infradesnivelado por influncia daonda Ta de repolarizao atrial;onda Q-em geral aumen-ta discretamente de amplitude, quando analisada em CM

5

ao final da fase de exerccio; onda R - analisada preferenci-almente em CM5, tem ampla gama de variaes diminuindo,

em geral, em nveis mximos de FC e no perodo de recupe-rao imediato;onda S - aumenta de amplitude medidaque a onda R diminui; ponto J - apresentainfradesnivelamento progressivo at o esforo mximo, pre-sente tambm no perodo de recuperao imediato; seg-mento ST- habitualmente ocorre infradesnivelamento as-cendente e progressivo at o esforo mximo, a partir doponto J, mas com rpido retorno linha de base, antes de0,08s ou 80ms;onda T - de morfologia varivel, aumentandomais comumente de amplitude em nveis mximos de FC eno perodo de recuperao imediato;onda U - normalmen-

te positiva, tem sua anlise prejudicada durante o exerccio,ficando mascarada pela fuso das ondas T e P decorrenteda elevao da FC.

Respostas anormais - Onda P - o aumento da fasenegativa nas derivaes V

l e/ou V

2poderia indicar

disfuno ventricular esquerda;segmento PR - avaliaoainda indefinida;onda Q - a diminuio de amplitude oudesaparecimento durante ou aps o exerccio poderiamindicar isquemia septal, em populaes selecionadas. Oaparecimento de vetores septais contralaterais deisquemia, somados aos vetores opostos dedespolarizao septal normal, resultariam em diminuioou desaparecimento do vetor resultante final. De peque-

no valor quando a deflexo analisada isoladamente, no

deve ser avaliada em portadores de bloqueio de ramo, re-gio acometida de infarto do miocrdio ou sndrome depr-excitao. Da mesma forma, a diminuio ou desapa-recimento de Q associa-se a desnivelamentos verdadeirospositivos de ST, enquanto seu aumento aos falso-positi-vos29,30;onda R - tem sua amplitude afetada por um gran-

de nmero de fatores, sendo atualmente sem valor diag-nstico seu comportamento frente ao exerccio;onda S-sem valor especfico para o diagnstico de isquemia du-rante o exerccio;segmento ST - osdeslocamentos nega-tivos e positivos, visibilizados pelo observador em relao linha de base do ECG, so as manifestaes mais fre-qentes relacionadas isquemia do miocrdio.

Infradesnivelamento - a mais comum das manifes-taes de isquemia induzida pelo exerccio, apresentando-se morfologicamente sob trs formas: horizontal, descen-dente e ascendente lento. Sua quantificao tem sido de-finida de vrias maneiras, encontrando valores

discriminativos diferentes para as populaes estudadas.Em nosso meio, de modo a se definir uma melhor relaocusto-benefcio para o procedimento, foram normatizadasas alteraes com os seguintes valores:horizontal =lmm(0,10mV) ou mais, medido na origem do segmento ST (pon-to J) e com uma durao 0,08s (80ms)17;descendente =1mm (0,l0mV) ou mais, medido na origem do segmento ST(ponto J)17;ascendente lento = 1,5mm (0,l5mV) ou maismedido no ponto Y (80ms aps o ponto J)31.

Obs:o infradesnvel de aspecto descendente dosegmento ST indica maiores especificidade e gravidadeque o horizontal e ambos, por sua vez, de maior repercus-so que o segmento ST ascendente lento. Alguns auto-

res recomendam valores diferentes dos acima citados parao sexo feminino. O infradesnvel convexo representa pro-vavelmente uma variante do normal, porm, quando a de-presso atinge 1,5mm ou mais no nadir do segmento ST,pode estar relacionada disfuno miocrdica.Infradesnivelamento arredondado: morfologia pouco fre-qente, com o aspecto descrito do segmento ST, valori-zado com 2mm ou mais de depresso no ponto Y.

.Infradesnivelamento no perodo ps esforo (recu-

perao) - Valorizado atualmente de maneira semelhantes alteraes observadas no esforo, sendo que a recu-perao ativa (caminhada aps o esforo mximo) pode

mascarar as alteraes de ST nesta fase.

Supradesnivelamento - Achado pouco freqente,com sua prevalncia na dependncia da populao testa-da. de ocorrncia comum em pacientes com IAM e ondaQ e, semelhana da depresso de segmento ST, quantificado como resposta anormal o desvio positivo1mm (medido ao nvel da juno J/ST) em relao linhade base imaginria que une a juno PQ de pelo menosdois complexos QRS sucessivos. Apresenta implicaestotalmente diferentes de acordo ao modo elocal de ocorrncia: em derivaes com a presena de

Fig. 7 - Modificaes eletrocardiogrficas anormais mais reqentes durante oexerccio - A) resposta normal de segmento ST, com rpido retorno linha de base;B) infradesnvel ascendente de ST; C) infradesnvel horizontal de ST; D)infradesnivelamento descendente de ST, aferido a partir do ponto J; E)supradesnivelamento de ST.



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onda Q (zona inativa), associa-se a movimento discinticoventricular esquerdo induzido ou agravado pelo esforo,relacionado a reas acinticas, discinticas ou aneurismasventriculares. Achado freqente em portadores de infartoanterior prvio32; em derivaes sem a presena da ondaQ, associa-se isquemia transmural grave, relacionada aleses de tronco de coronria esquerda ou proximais (fre-qente comprometimento da artria descendente anterior),ou ainda, a espasmo coronariano33.

Obs: em indivduos com padro de repolarizaoprecoce, o supradesnvel do segmento ST normaliza-secom o aumento da FC.

Pseudonormalizao ou ausncia de mudanas dosegmento ST - Alterao inespecfica, podendo ocorrerem indivduos normais, com padro juvenil darepolarizao ventricular. Manifesta-se tambm em algunspacientes com doena isqumica, que apresentem anor-malidades no ECG de repouso, incluindo inverso deonda T e depresso do segmento ST. Tais alteraes de-saparecem, assumindo aspecto morfolgico normal, du-rante crises de angina e realizao de exerccio (fenme-no do cancelamento).

Causas principais de depresso de segmento STinduzidas pelo exerccio, mas no relacionadas

isquemia do miocrdio por insuficincia coronarianaobstrutiva - hipertrofia ventricular esquerda; WPW; vari-antes da sndrome de pr-excitao; PVM; anormalidadesvasorregulatrias; valvulopatias; miocardiopatias; bloque-ios de ramo; anemia; duplo-produto muito elevado; exer-ccio intenso sbito; distrbios eletrolticos; medicamen-tos (digital, diurtico); perodo ps-prandial; sexo femini-no.

Fatores relacionados maior gravidade das altera-es de ST (critrios para resposta isqumica grave ao TEdescritos no Consenso de Cardiopatia Grave da SBC):tempo de aparecimento -quanto mais precoce a manifes-tao e menores forem a carga de trabalho realizado e oduplo produto alcanado; durao -quanto maior a per-sistncia no perodo de recuperao;magnitude -prova-velmente quanto maior a intensidade da alterao;nme-ro de derivaes -quanto maior o nmero de derivaesacometidas.

Onda T- Atualmente as alteraes encontradas du-rante e aps o exerccio so consideradas inespecficas esem valor diagnstico definitivo para isquemia miocrdica.

Onda U- Como j descrita anteriormente, dificil-mente observada durante o esforo. melhor evidencia-da, com a diminuio da FC, no perodo de recuperao.A inverso de polaridade determina alta especificidadepara deteco de leso em artriadescendente anterior.

Distrbios do conduo atrioventricular

Bloqueio AV de 1 grau - De carter benigno, ma-nifesta-se raramente na fase de exerccio, predominandono perodo de recuperao. Carter idioptico, deve serinterpretado luz de outras variveis, podendo estar as-sociado utilizao de medicamentos (digital ,amiodarona) ou a doenas especficas, como as de origeminflamatria, por ex (miocardites). tambm observado, porvezes, em atletas, devido predominncia vagal.

Bloqueio AV de 2 grau - De ocorrncia rara, temimplicaes diferentes na exteriorizao de suas formas, asaber: o bloqueio AV 2:1 do tipo I ou Mobitz I pode es-tar presente desde o repouso e relacionado a indivduoscom predomnio vagal. Quando induzido pelo exerccio,tem significado clnico desconhecido; o bloqueio AV 2:1do tipo II ou Mobitz II pode representar leso orgnica

importante do sistema His-Purkinje.

Bloqueio AV do 3 grau - Raro e de natureza grave,pode estar relacionado isquemia severa e angina dePrinzmetal.

Distrbios da conduo intraventricular

Bloqueio de ramo direito - de carter benigno namaioria das vezes, sendo dependente de FC. Quando in-duzido em nveis baixos de FC, pode indicar doena dotecido de conduo. Sua presena no invalida as altera-es de ST/T em derivaes laterais, porm no devem servalorizadas as alteraes em precordiais direitas.

Bloqueio do ramo esquerdo - Geralmente indicaanor-malidade, sendo que seu valor preditivo para doenacoronariana depende da prevalncia da doena na popu-lao testada. Algumas condies esto freqentementeassociadas, como degenerao do sistema de conduo,miocardites, miocardiopatias e hipertrofia ventricular es-querda. Eventualmente pode ocorrer em indivduos apa-rentemente sadios, tambm dependente de FC. Fica inva-lidada a anlise das alteraes de ST/T quanto definio

de isquemia do miocrdio.

Arritmias

Supraventriculares - As extra-sstoles isoladas, aospares ou em salva so fenmenos observadosfreqentemente durante e aps exerccio, tanto em indiv-duos normais como doentes34. Guardam pouca relaocom doena arterial coronariana, associando-se maisfreqentemente com doena pulmonar, ingesto



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alcolica recente ou com excesso de cafena e aumentan-do em intensidade com o progredir da idade. As arritmiassinusais, com perodos de bradicardia sinusal e MP migra-trio tambm so relativamente comuns, mormente antese aps o esforo. Por outro lado, a taquicardia paroxsticasupraventricular, fibrilao e flutter atriais so considera-

dos achados anormais, menos freqentes, podendo ocor-rer em indivduos com doena reumtica, hipertireoidismo,miocardiopatias, sndrome de WPW, ou, menosfreqentemente, em indivduos sadios.

Arritmias ventriculares - De elevada incidnciadurante e aps o exerccio, tm sua prevalncia diretamen-te relacionada idade. Trabalhos conjuntos comeletrocardiografia dinmica relatam uma ocorrncia em at50% dos exames de indivduos considerados normaisquanto ao aparelho cardiovascular. As extra-sstolesventriculares isoladas so os fenmenos predominantes,com comportamentos variados no transcorrer do teste,

podendo ser induzidas ou suprimidas pelo exerccio, es-tar presentes desde o repouso ou mesmo, s se intensifi-car ou manifestar-se aps o esforo, tanto em indivduosnormais como em pacientes com doena coronariana23.As induzidas pelo exerccio so consideradas anormaisquando ocorrem em nmero superior a 10 extra-sstolesmonomrficas por minuto, manifestando-se durante o exer-ccio ou no perodo de recuperao ou, ainda, quandoapresentarem maior complexidade (polimrficas, aos pares,em salva, taquicardia ventricular). Quando presentes emrepouso, o aumento da freqncia ou complexidade dasextra-sstoles nas fases subseqentes deve ser valoriza-do. A especificidade para o diagnstico de isquemia bai-

xa, elevando-se quando a arritmia induzida em baixo n-vel de trabalho e associada a alteraes do segmento STou outros elementos de maior valor preditivo23,35. Perodosocasionais de taquicardia ventricular no sustentada po-dem ocorrer em indivduos aparentemente normais, prin-cipalmente em mais idosos e geralmente prximos ao picomximo de exerccio, no associando-se a maioresmorbidade e mortalidade, tendncia contrria noscardiopatas.

TESTE ERGOMTRICO EM

ASSOCIAAO COM OUTROSMTODOS

A aplicao dos TE na prtica clnica tm ampla acei-tao mas, quando em populaes no selecionadas, de-monstra limitado valor discriminativo entre a definio desade e doena. Seu maior valor est na capacidade deidentificar, precocemente, uma parcela de pacientes con-siderada de alto risco e permitir, assim, a instituio de umprograma efetivo em prevenir futuras disfunes. Mesmoassim, ainda persistem algumas controvrsias quanto aos

resultados, devido justamente sua dificuldade emdistingir, com preciso, aqueles que tm ou no doenaarterial coronria (DAC). Durante muitos anos, o TE foiinterpretado como positivo, sugerindo a presena de DACe negativo, a ausncia de DAC. A correlao entre osachados da cinecoronariografia (considerada at ento

como o padro ouro, a despeito de suas inmeras limita-es) e as alteraes do ECG de esforo, no tardou a de-monstrar que o mtodo no constitua o identificador maisfidedigno para o diagnstico anatmico de DAC. Estacomparao, considerando-se basicamente o TE como ummtodo de investigao do fenmeno isqumico ao nvelcelular e a cinecoronariografia, mtodo de visibilizao daanatomia arterial at o limite de 100 micra, deve ser feita deforma criteriosa36. Ainda, torna-se importante enfatizar queas mudanas no segmento ST induzidas pelo exerccio re-fletem, especificamente, alteraes metablicas e eltricasnos ventrculos18e, somente de maneira indireta, a anato-mia coronariana. Devido a tais fatores e mantendo-se a

cinecoronariografia como base de comparao, verificam-se resultados denominados falso-positivos em uma mdiade 10 a 20%, com uma variao de 0 a 63% nos diversosestudos19,37. Os falso-negativos variam de 12 a 73%, sen-do ao redor de 25% nos pacientes com coronariopatiaobstrutiva significativa e nvel submximo de esforo re-alizado. Por outro lado, a histria natural da doenacoronria mostra que o prognstico depende da quanti-dade de miocrdio vivel e em risco, refletindo na funoventricular o fator determinante. Surgiram, a partir dessasafirmaes, outros mtodos complementares associadosao TE com o intuito de melhorar os ndices de diagnsti-co e prognstico, alm de fornecer subsdios para avalia-

o da reserva funcional coronria frente ao esforo, paramelhor triagem de pacientes candidatos a estudosinvasivos e adequao teraputica.

lndicaes para associao de metodologiacomplementar ao TE

Testes anormais em portadores de -Doena card-aca valvar; doena cardaca congnita; miocardiopatias;HAS; hipertrofia ventricular esquerda (inclusive a do atle-ta); duplo produto elevado; bloqueio do ramo esquerdo;bloqueio do ramo direito induzido ao esforo; sndromede WPW; variantes da sndrome de pr-excitao; PVM;controle evolutivo de revascularizao do miocrdio;infarto do miocrdio com supradesnivelamento do seg-mento ST em rea eletricamente inativa; outras condiesque promovam sobrecarga ventricular esquerda; utiliza-o de frmacos especficos (compostos digitlicos,hormnios femininos).

Testes normais nos pacientes - Com ou sem infartoprvio do miocrdio, com os seguintes achados: incompe-tncia cronotrpica e/ou capacidade funcional


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ao esforo.

Em indivduos com alta probabilidade de DAC - pr-teste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste de DACe TE anormal. Nas mulheres em fase frtil, assintomticasou com dor torcica atpica e TE anormal.

Os mtodos complementares no invasivos associ-ados ao TE que possuem valores diagnstico e progns-tico definidos para DAC e que fazem parte da metodologiade avaliao dos cardiopatas, so a cintilografia deperfuso miocrdica, a ventriculografia radioisotpica, aergoespirometria e a ecocardiografia.

Cintilografia de perfuso do miocrdio - A fase deesforo dever ser executada nos mesmos moldes do testeconvencional e iniciada aps venoclise. O momento ide-al para a injeo do radiofrmaco coincide com os critri-os clnico - eletrocardiogrficos clssicos para a interrup-o do esforo, prolongando-se o exerccio por cerca de1min. O perodo de recuperao tambm segue ametodologia convencional. Na eventualidade do estudode perfuso ser realizado imediatamente aps o esforo(tlio 201), a monitorizao eletrocardiogrfica deverprosseguir, simultaneamente cintilografia, assim como oscontroles da FC, PA e dos parmetros clnicos.

Indicaes - Avaliao pr e ps-procedimentos derevascularizao miocrdica; complementao de TE noconclusivos; situaes em que fica prejudicada a identi-ficao dos sinais de isquemia, tais como distrbios daconduo intraventricular, zonas extensas de necrose, etc;identificao de isquemia miocrdica nos pacientes emuso de frmacos que interfiram nos padreseletrocardiogrficos; constatao da ausncia de isquemiaem testes anormais no dependentes de DAC (falso-po-sitivos), como por exemplo, PVM, ponte miocrdica,miocardiopatias. Da mesma forma, a presena dehipocaptao dependente de DAC frente a testes normais(falso negativos); correlao antomo-funcional ps-cinecoronariografia; aps IAM, para verificar a extenso,a viabilidade e o comprometimento de outras artrias;controle evolutivo dos pacientes com testes anormais emprograma de condicionamento fsico.

Os radiofrmacos disponveis atualmente em nossomeio, para realizao da cintilografia de perfusomiocrdica so o tlio-201 e a 2-metoxi-isobutil-isonitrila

(MIBI), ambos com capacidade de fornecer informaessimilares em relao aos defeitos de perfuso miocrdicana DAC38,39. A escolha do radionucldeo deve ficar a cri-trio do laboratrio executor, sendo que a justificativa daindicao do exame dever ser a mais clara possvel, dadaa preferncia pelo tlio por alguns servios, na pesquisade viabilidade miocrdica40.

Tipos de estresse - O estresse fsico em bicicletaergomtrica ou esteira rolante so os mais comumente usa-dos em associao cintilografia de perfuso miocrdica;na impossibilidade ou limitao em realizar o exerccio,

surgem como elementos alternativos as provas de estmu-lo farmacolgico com dipiridamol ou estresse miocrdicoinduzido por dobutamina.

Obs: o termo estresse foi empregado indistintamen-te com finalidade didtica, no sendo apropriado para arealizao de exerccio e utilizao de dipiridamol.

Indicaes para a realizao de estresse

farmacolgico - Doena vascular perifrica ou cerebral;insuficincia cardaca; distrbios msculo-esquelticos ouneurolgicos; doena pulmonar obstrutiva crnica; bai-

xa capacidade funcional; HAS moderada a grave; estu-dos em vigncia de medicamentos que limitam a respostafuncional ao esforo, interferindo principalmente nocronotropismo durante o exerccio (-bloqueadores,bloqueadores dos canais de clcio, etc).

Os agentes atualmente utilizados em nosso meio,para as provas farmacolgicas so: dipiridamol (maior ex-perincia acumulada), adenosina (disponvel experimental-

mente) e dobutamina (experincia inicial). Vrios estudos39

tm demonstrado que as provas de esforo e o estmulofarmacolgico com dipiridamol associados medicina nu-clear so comparveis, no que concerne s imagens obti-das. Em algumas condies, no entanto, como no blo-queio de ramo esquerdo, o estresse farmacolgico comdipiridamol parece ser superior41,42. A movimentao pa-radoxal do septo interventricular, intensificada pelo exer-ccio fsico e responsabilizada pelas hipocaptaesseptais, no seria aumentada pelo uso do dipiridamol.

Protocolos de infuso - Dipiridamol - recomenda-sea infuso venosa na dose de 0,14mg/kg/min no mximo de

0,56mg/kg em 4min. Os efeitos mximos ocorrem ao redorde 2 a 7min aps a administrao, sendo injetado oradionucldeo cerca de 2min aps ser completada a infu-so; adenosina - infuso de 140,ug/kg/ min durante 3min,seguida da injeo do radionucldeo e infuso complemen-tar por mais 3min; dobutamina - infuso de doses crescen-tes de dobutamina por 3min, respectivamente 5, 10, 20, 30,at o mximo de 40,ug/kg/ min, seguindo-se a injeo doradionucldeo e complementao por mais um minuto deinfuso do frmaco. Em casos de baixa respostacronotrpica, pode-se usar atropina, nas doses de 25 a100mg.

Contra-indicaes - Dipiridamol ou adenosina -

asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnicadependente de derivados das xantinas, hipotenso ar-terial sistlica (nveis


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infarto do miocrdio em evoluo recente ou com antece-dentes de cefalia vascular.

Critrios de interrupo - Semelhantes para odipiridamol e adenosina (efeitos sistmicos imediatos), quetm como antagonista a aminofilina. O aparecimento de blo-queios atrioventriculares de alto grau; hipotenso arterial(PAS 80mmHg); infradesnivelamento do segmento ST 2mm,supradesnivelamento lmm, angina acentuada, cefalia ouhiperventilao importantes e sintomas gastrintestinais soelementos de alerta. No caso especfico da dobutamina, ocritrio de eficcia ser alcanar 85% da FC mxima aps otrmino da infuso, alm de sinais e/ou sintomas como an-gina, HAS, PAS 90mmHg, arritmias complexas,infradesnivelamento de ST 2mm, hiperventilao ou snco-pe. Tem como antagonista os -bloqueadores de ao cur-ta.

O dipiridamol e a adenosina so os agentesfarmacolgicos de escolha para se realizar cintilografia deperfuso miocrdica, ficando a dobutamina reservada comoalternativa para pacientes com asma brnquica, doenapulmonar obstrutiva crnica, hipotenso arterial sistlica,bradicardia significativa e nos bloqueios AV do 2 grau oumaiores. Para o estudo com dipiridamol ou adenosina, re-comenda-se que os pacientes se abstenham por 24h de caf,ch, chocolate, bebidas tipo cola e outras substncias quecontenham cafenas. Todos os procedimentos devem tersuperviso mdica direta, exigindo-se o mesmo grau de se-gurana recomendado para o TE, com controles contnuosdo ECG, FC, PA e parmetros clnicos.

Ventriculografia radioisotpica - No estudo da fun-o ventricular ao esforo, segue-se a metodologia conven-cional dos TE, com monitorizao eletrocardiogrfica bus-cando-se complexo QRS de grande amplitude (derivaobipolar semelhante MC

5) e ausncia de blindagem da ra-

dioatividade por eletrodos de liga metlica na regioprecordial. Com a disponibilidade dos eletrodos de carvo(translcidos), os problemas de blindagem ficam pratica-mente eliminados. No h necessidade de se empregar sis-temas de mltiplas derivaes de monitorizao e registro,uma vez que a finalidade principal volta-se avaliao dafuno sistlica do VE frente ao exerccio.

Indicaes - Auxiliar na indicao decinecoronariografia, especialmente nos casos no conclu-

sivos de cintilografia de perfuso do miocrdio; determinarestenoses limtrofes; estratificar o risco pr-operatrio decirurgias no coronarianas; avaliar a eficcia teraputica;controle evolutivo de valvopatias e miocardiopatias; coad-juvante na indicao de revascularizao miocrdica.

Contra - indicaes - As mesmas consideradas parao TE ou provas com estmulo farmacolgico.

Obs: pode-se realizar a ventriculografiaradioisotpica associada ao estresse farmacolgico43comdobutamina como opo para os pacientes com alguma li-mitao ou onde o exerccio fsico no est indicado.

Ecocardiog

conselho nacional de ergometria

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