Constrictive Bronchiolitis in SoldiersReturning from Iraq and Afghanistan

Bronquiolitis Constrictiva en Soldados que vuelven

de Irak y Afganistán

• N Engl J Med 2011;365:222-30. • Matthew S. King, M.D., Rosana Eisenberg, M.D., John H.

Newman, M.D., James J. Tolle, M.D., Frank E. Harrell, Jr., Ph.D., Hui Nian, Ph.D., Mathew Ninan, M.D., Eric S. Lambright, M.D., James R. Sheller, M.D., Joyce E. Johnson, M.D., and Robert F. Miller, M.D.

• From the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Meharry Medical College (M.S.K.); the Departments of Pathology (R.E., J.E.J.), Medicine (J.H.N., J.J.T., J.R.S., R.F.M.), and Surgery (E.S.L.), Vanderbilt University Medical Center; and the Department of Biostatistics, Vanderbilt University School of Medicine (F.E.H., H.N.) — all in Nashville; and the Department of Surgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis (M.N.).

Bronquiolitis• Inflamación y acumulación de moco en los bronquiolos por lo

general debido a una infección viral:– Virus respiratorio sincitial– Adenovirus– Virus Influenza– Virus Parainfluenza

• En bebé puede ser grave, en adulto sólo síntomas leves.• No frecuente en población adulta normal, más frecuente si

enfermedad reumatológica o si se es receptor de trasplantes.• El desorden también se asocia con exposición a la inhalación de

NO2, SO2, polvo inorgánico, cenizas volantes y el diacetil usado en la industria de las palomitas de microondas.

• Tendencia estacional: Otoño + Invierno.

BronquiolitisFactores de Riesgo:

Exposición a humo de tabaco

Edad < 6 meses Hacinamiento No lactancia

Prematuridad

Prevención

LAVADO DE MANOS

Palivizumad (Sygnagis) para

bebés en ↑ riesgo de adquirir el VRS

NO Vacuna para VRS

Bronquiolitis - Síntomas1. Comienza como 1 infección leve de vías respiratorias altas

que, en 2 ó 3 días, se puede convertir en una dificultad respiratoria con sibilancias y tos sibilante y "forzada".

• Taquipea• Cianosis (Si enfermedad es muy severa. Situación de

urgencia)2. Esfuerzo para respirar → Tiraje

OTROS SÍNTOMAS:• Fiebre• Aleteo nasal en bebésBronquiolitis - Signos

↓ O2 sanguíneo

Sibilancias y crepitantes

Cultivo + de flujo nasal

Rx de tórax anormal

Bronquiolitis – Diagnóstico

• Difícil en ausencia de condiciones predisponentes.

• Síntomas respiratorios inespecíficos.• Intolerancia al ejercicio desproporcionada con

los hallazgos de la función pulmonar, lo cuales frecuentemente son normales o moderadamente anormales con patrones obstructivos y restrictivos.

Bronquiolitis - Tratamiento• A veces no se requiere.• Tto. complementario: – Percusión torácica.– Ingesta de abundantes líquidos (leche en niños < 1 año,

limonada en niños > 4 meses).– Respirar aire humidificado (ayuda a despegar el moco

pegajoso).– Descanso.– Prohibido fumar cerca del paciente.

• Si hospitalizado:– Oxigenoterapia– Sueroterapia (hidratación)

• Si mucha gravedad: Antiviral – Ribavirina (Copegus o Virazole).

Bronquiolitis

Pronóstico •Síntomas mejoran en 1 semana.•Dificultad respiratoria mejora en 3er día.

Mortalidad •Tasa de mortalidad < 1%.

Complicaciones

•Posteriormente en la vida, infecciones de vías respiratorias (asma).•Insuficiencia respiratoria.•Infección adicional (neumonía).

Presente Artículo

Introducción• Desde 1990 los soldados que estaban de servicio en el

Medio Oriente vienen refiriendo síntomas respiratorios.• Estudio previo: En 2009 se encontró asociación entre el

desarrollo de síntomas respiratorios y haber servido en Iraq, así como asociación con haber estado en tierra frente a los que habían estado en el mar.

• Un grupo de solados del Blanchfiel Army Hospital en el Cambell Fort (Kentucky) referían tener intolerancia al ejercicio (no padecida anteriormente). Muchos decían haber estado expuestos al humo causado por el fuego en una mina de sulfuro durante su servicio en 2003 en Mosul (cerca de Iraq), pero otros no habían estado expuestos a nada en particular.

Métodos• Periodo: Febrero, 2004 – Diciembre, 2009.• N = 80 (soldados con síntomas respiratorios, quienes referían

intolerancia al ejercicio).• Se midieron los resultados de espirometría, volúmenes pulmonares y

capacidades de difusión.• De los 38 pacientes con bronquiolitis constrictiva, a 37 se les hizo TAC

sin cte.• En Anatomía Patológica el hallazgo definitorio de bronquiolitis

constrictiva fue el estrechamiento de la pared luminal debido a fibrosis subepitelial, hipertrofia de músculo liso en los bronquiolos membranosos (no vías aéreas cartilaginosas que tengan pared fibromuscular completa) o ambos, en pacientes cuyo parénquima pulmonar por lo demás es normal. ↑ del grosor en un 20% + de lo normal.

• Test de Welch

• 38 soldados con bronquiolitis constrictiva:– 35 hombres; 3 mujeres.– Edad: Media = 33; Rango = 23-44

Resultados

*Volúmenes Pulmonares Y Capacidades Pulmonares

• Volúmenes Pulmonares:– Volumen corriente o tidal (VC ó VT): Volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración

normal (500mL).– Volumen de reserva inspiratorio (VRI): Volumen adicional máximo de aire que se puede inspirar

por encima del volumen corriente normal (3.000 mL).– Volumen de reserva espiratorio (VRE): Cantidad adicional máxima de aire que se puede espirar

mediante espiración forzada, después de una espiración corriente normal (1.100mL).– Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones tras la espiración forzada

(1.200mL).• Capacidades Pulmonares: (Combinaciones de 2 ó + volúmenes pulmonares)

– Capacidad Inspiratoria (CI): Es la cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de una espiración normal y distendiendo al máximo sus pulmones (3.500mL). CI = VC + VRI

– Capacidad Residual Funcional (CRF): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración normal (2.300mL). CRF = VRE + VR

– Capacidad Vital (CV): Es la máxima cantidad de aire que puede expulsar una persona de los pulmones después de una inspiración máxima y espiración máxima (4.600mL). CV = VRI + VC + VRE

– Capacidad Pulmonar Total (CPT): Es el máximo volumen al que pueden expandirse los pulmones con el máximo esfuerzo posible (5.800mL). CPT = CV + VR

*Espirometría• Espirometría Simple:

– Volumen corriente (VT)– Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI)– Volumen de Reserva Espiratoria (VRE)– Capacidad Vital (CV)

• Espirometría Forzada:– Volumen Espiratorio Forzado (VEF1): Es la cantidad de aire expulsado durante el 1er

segundo de la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.– Capacidad Vital Forzada (CVF): Similar a la capacidad vital (VC), pero la maniobra es

forzada y con la máxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a que en ciertas patologías, es posible que la capacidad de aire forzado de los pulmones pueda ser < a la capacidad vital durante una exhalación más lenta.

– VEF1/CVF: Es la relación, en %, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 80%.

– Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): Es un cálculo obtenido de dividir la línea en la gráfica de la espiración forzada total en cuatro partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha recta.

OBSTRUCCIÓN

RESTRICCIÓN

NORMAL

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO NORMAL

CVF ó FVC NORMAL ó ↓ ↓ >80%

VEF1 ó FEV1 ↓ ↓ >80%

VEF1/CVF ó FEV1/FVC

↓ NORMAL >85%

¡Volvamos al estudio!

La mayoría de las biopsias mostraron engrosamiento de la pared arteriolar o oclusión de las arteriolas adyacente, un hallazgo que se ve cuando se da inhalación de tóxicos.

En la mayoría de las biopsias mostraron material inhalado a pesar de que la mayoría de los soldados eran no-fumadores.

Los resultados de los cultivos de las muestras de las biopsia de pulmón para identificar bacterias, hongos … y fueron todos negativos.

• En 2010 de los 38 soldados con bronquiolitis constrictiva:– 19 (50%): Habían abandonado el servicio con un grado de discapacidad.– 8 (21%): Seguían sirviendo a pesar de su capacidad ↓ para completar 2

millas corriendo en el tiempo determinado.

– 11 (29%): Se les perdió el seguimiento.– 22 (58%): Tenían respiración entrecortada después de escalar una tanda

de escaleras y haber tenido oportunidades limitadas de encontrar trabajo por sus síntomas respiratorios.

• Desde diciembre del 2009 se le ha diagnosticado bronquiolitis constrictiva a 9 solados más en el grupo de estudio, aunque sus perfiles todavía no se han añadido a la base de datos.

Seguimiento

• Fuerte asociación entre bronquiolitis constrictiva e intolerancia al ejercicio en una cohorte de soldados que sirvieron en Oriente Medio.

• Los síntomas presentados, la historia de fumador, exploraciones y las biopsias de 10 soldados que no refirieron exposición al fuego de las minas de sulfuro fueron indistinguibles de aquellos de los de los 28 soldados que sí refirieron dicha exposición → Humos de combate, etc. tendrían similar efecto.

• Lo ideal hubiese sido hacer una espirometría a cada uno antes del servicio en Oriente Medio.

• La edad y el IMC son limitantes a la hora de comparar la población control y a nuestro grupo estudiado.

Discusión

• Como en este, muchos estudios muestran resultados normales en las pruebas de imagen, por la ausencia de enfermedad alveolar asociada.

• Un punto a favor del estudio fue no utilizar como control a una población general, sino a una población militar, dadas las diferencias en cuanto a la forma física entre estos dos tipos de poblaciones.

• Como CONCLUSIÓN, la bronquiolitis constrictiva debería ser considerada entre los veteranos que vuelven de servicio que reporten tener intolerancia al ejercicio y que tengan resultados normales en las pruebas de imagen y en estudios fisiológicos.

Discusión