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Rev Esp Ortod. 2014;44:131-42 Entrevista
Conversando con RickettsJuan Canut
Con ocasión del 80.º aniversario del Dr. Robert M. Ricketts, la Revista Española de Ortodoncia ha querido dedicarle este número monográfico como homenaje a una de las figuras más universales de la ortodoncia contemporánea, que ha venido colaborando, con tanta frecuencia como generosidad, en el progreso de la ortodoncia española.
Con este propósito, el director de la revista nos hizo el encargo de mantener una entrevista con nuestro homena-jeado, para ofrecer a los lectores la oportunidad de conocer a fondo su larga trayectoria profesional de más de cincuen-ta fructíferos años, dándonos a conocer su manera de entender e interpretar la ortodoncia, con esa mentalidad inquisitiva y biológica que preside sus conceptos científicos y principios clínicos originales. También nos interesaba co-nocer su propia valoración de sus aportaciones en el campo del diagnóstico y pronóstico, y de las contribuciones clínicas y terapéuticas de su creación.
Ricketts constituye un inapreciable patrimonio de la or-todoncia americana, con el valor añadido de su gran cul-tura humanista, grandes dotes de conversador y talante abierto. Todo ello se refleja en la entrevista que publicamos y que tuvo lugar en su residencia de Scottsdale (Arizona).
¿Cuál cree que ha sido su principal contribución a la ortodoncia?
Durante mis cincuenta años de dedicación a la ortodon-cia he tratado de contrarrestar aquellas doctrinas y técnicas que he considerado inadecuadas, carentes de base bioló-gica o mal interpretadas. A ello he dedicado mis investiga-ciones clínicas y mi continuada actividad docente y de escritor, que todavía continúo por todo el mundo. En lo que se refiere a mis contribuciones a la ortodoncia, creo
que abarca estos tres aspectos: una filosofía personal basada en conceptos científicos y principios clínicos comprobados, cambios en el planteamiento diagnóstico y pronóstico y aportaciones originales en la biomecánica terapéutica.
Antes de enumerarlos, es necesario hacer una revisión histórica sobre la evolución de la ortodoncia clínica. Se han necesitado más de cuarenta años para producir unos 250 cambios de conceptos y técnicas, aunque algunos de ellos no han sido realmente nuevos. Yo diría que, transcurrido el siglo XX, existen suficientes diferencias para que muchos de estos cambios se consideren novedosos y significativos.
Referencia bibliográfica: Canut J. Rev Esp Ortod. 2000;30:213-24
Ortodoncista de práctica exclusiva.
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Hay que recordar que ya en 1945 existían dos teorías dominantes: 1) el funcionalismo, cuyo diagnóstico se basa-ba en la arcada superior y la posición del primer molar superior, y 2) el tradicionalismo, con aparatos fijos multi-bandas y arcos continuos. La posición inducida de la man-díbula y la fuerza elástica intermaxilar era todo lo que se utilizaba para la correcta relación entre ambas arcadas. Lógicamente, existían desacuerdos sobre las posibilidades y limitaciones de ambas doctrinas, tal vez debidas a las técnicas disponibles en aquellos tiempos.
Creo que he aportado una serie de cambios, muchos de los cuales han sido unánimemente aceptados, mientras que otros han sido parcialmente rechazados sistemática-mente, tal vez por su carácter innovador. En todo caso, mi contribución a la ortodoncia clínica puede sintetizarse en los siguientes puntos:
– En lugar destacado, mi propuesta del cambio de la doctrina de la limitación por la teoría de la posibilidad.
– Una visión del crecimiento mandibular a lo largo de una trayectoria arquial. Esto condujo a la posibi-lidad de estimular el crecimiento vertical del cóndilo y la rama, con el consiguiente avance de la man-díbula, debido a la reacción de los músculos cir-cundantes, lo cual se expresa en el crecimiento del cóndilo. Si la acción muscular es inhibitoria, puede ocasionar una compresión o sobrecarga de la zona anterior del cóndilo contra la eminencia o el declive de la fosa articular.
– El concepto del anclaje cortical. Generalmente, siempre se ha evitado el hueso cortical para facilitar el movi-miento dentario, pero nadie había intentado aprove-charlo como fuente de anclaje.
– La intrusión dentaria selectiva con el fin de controlar la rotación mandibular.
– La posibilidad del efecto ortopédico sobre el maxilar superior en los tres planos del espacio. La disyunción del paladar era una práctica conocida, pero su control tridimensional era un concepto nuevo.
– También constituyó una novedad la terapéutica en la dentición temporal y el uso precoz de la ortopedia extraoral como tratamiento preventivo. Ya en 1924, Angle utilizaba la fuerza intermaxilar elástica para el tratamiento precoz, pero como el efecto era irregular y no se procuraba el sobretratamiento, la recidiva era la regla y se optó por esperar a la dentición permanente.
– La aplicación de la informática computarizada en la investigación y clínica de la ortodoncia supuso una importante contribución que permitió, asimismo, su-brayar la importancia de la dimensión transversal ósea y dentaria.
En el campo de la técnica terapéutica y biomecánica, también he contribuido en muchos de sus aspectos:
– El empleo de una técnica segmentada y arcos seccio-nales abrió un nuevo horizonte de nuevas posibilida-des biomecánicas con fuerzas más ligeras y menor anclaje.
– La idea de cementar bandas y brackets de forma progresiva y la nivelación inicial de los dientes supuso un cambio que se apartaba del dogma imperante de mover todos los dientes a la vez y lo antes posible.
– La introducción de bandas preformadas de diversos tamaños, con adecuado festoneado gingival y con-torno anatómico, junto con los pasos iniciales en el diseño de brackets preajustadas.
– El empleo de arcos rectangulares y cuadrados lige-ros, brackets siamesas de surco 0,018.
– El desarrollo de aparatos prefabricados, módulos de resortes y arcos ideales pentamórficos.
– La introducción del cementado directo de brackets (bon-ding) impulsó el diseño de brackets individuales para
APORTACIONES EN CONCEPTOS CIENTÍFICOS
Teoría de la posibilidad
Crecimiento mandibular arquial
Anclaje cortical
Intrusión dentaria
Efecto ortopédico
Ortopedia extraoral precoz
Aplicación de la informática
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grupos de dientes, lo cual me permitió desarrollar un juego completo de brackets para cada arcada dentaria.
– Realizamos una «escala de superficie radicular» de los dientes temporales y permanentes, con el fin de cal-cular la aplicación de presiones biológicas óptimas. Originalmente, esta escala fue diseñada para el movi-miento mesiodistal y, posteriormente, fue modificada para actuar sobre el proceso alveolar, así como para producir zonas escleróticas como fuente de anclaje.
– Creo que las aportaciones que más me han satisfecho han sido el objetivo visual de tratamiento (VTO) de corto plazo y el método del crecimiento arquial de la mandíbula (VTG) a largo plazo.
– La aplicación clínica de la proporción divina, como factor estético descriptivo y pronóstico, especialmente útil en los tratamientos ortopédicos y quirúrgicos.
– Los beneficios terapéuticos derivados del efecto com-binado de la fuerza extraoral ortopédica y los bumpers vestibulares.
– La enucleación precoz de los terceros molares, basada en el cálculo previo de la fosa retromolar y la inter-cepción quirúrgica de la excesiva tensión muscular del labio inferior.
– La producción de superposiciones computarizadas de grupos tratados con diferentes técnicas, en los que se manifiestan los efectos terapéuticos de las diversas modalidades de tratamiento.
¿Cree usted que la irrupción de la informática en la práctica moderna puede desvirtuar las decisiones personales y la habilidad clínica del ortodoncista?
Hay que aclarar que todo lo que hace un ordenador es recibir, procesar y suministrar información en cantidades masivas y casi instantáneamente, algo imposible de conseguir por uno mismo.
Un programa informático eleva el caudal de información que supera los juicios personales de valor de cualquier ortodoncista, que suele establecer sus objetivos terapéuti-cos a corto plazo, y no a largo plazo, como debiera. Y está demostrado que esta información del futuro puede propor-cionarla la informática, con razonable seguridad; a menos que el ortodoncista quiera dedicar mucho tiempo a este devenir del resultado del tratamiento de cada paciente en particular, lo cual es bastante infrecuente.
APORTACIONES EN TÉCNICA TERAPÉUTICA
Técnica segmentada y arcos seccionales
Cementación progresiva y nivelación inicial
Bandas preformadas y brackets preajustadas
Arcos rectangulares y cuadrados ligeros
Resortes y arcos preformados
Diseño de brackets individuales
Escala de superficie radicular
Objetivo visual de tratamiento (VTO)
Objetivo visual a largo plazo (VTG)
Proporción divina
Bumpers vestibulares
Enucleación de los terceros molares
Superposiciones combinadas de grupos tratados
Primer análisis informatizado
Predicción de tratamiento y crecimiento
Superposición de cuatro posiciones
Cuando presenté el primer programa informatizado, estructurado en seis campos descriptivos (1969), los ortodoncistas lo recibieron con desconfianza, ante el te-mor de renunciar a la individualidad en beneficio de la estandarización de la población. Se recelaba de la pér-dida de la iniciativa personal en la propuesta del diag-nóstico y pronóstico del caso y el riesgo de aceptar no-vedades que pudieran perjudicar el tratamiento de los pacientes. Estas presunciones han demostrado ser falsas. El rechazo partía de la costumbre de considerar los mo-delos de estudio como instrumento esencial, y a veces único, del diagnóstico y considerar el pronóstico como una adivinanza personal.
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De hecho, según se argumentaba, si el crecimiento resultaba tan impredecible, ¿cómo aceptar otro pronóstico que no fuera el resultado previsto de una técnica determi-nada? Pero la realidad es que el ordenador ha supuesto una enorme sofisticación clínica, y así deben reconocerlo sus detractores, luego de una fructífera existencia de más de treinta años que se incrementa progresivamente.
Se podría argüir que el empleo rutinario del ordenador puede llegar a anular lo que tiene la ortodoncia de arte clí-nico personal, pero esta inapreciable cualidad corre mucho más peligro cuando el ortodoncista deposita su responsa-bilidad clínica en el personal auxiliar, como ocurre ya tan a menudo. Pero estos profesionales renunciaron hace tiem-po al arte clínico para obtener mayor beneficio económico de los pacientes.
¿Qué relieve clínico tiene toda esta cultura informática?
No existe nada que pueda sustituir a la experiencia clíni-ca que acumula el ortodoncista. El ordenador no decide el diagnóstico o el pronóstico, ni dicta los objetivos del trata-miento. El ordenador no coloca bandas, ni cementa brackets, ni manipula alambres. Lo único que hace es suministrar in-formación, información y más información. Pero la decisión final de hacer o no extracciones, realizar expansión o interve-nir con cirugía ortognática solo es patrimonio del ortodon-cista, sólidamente apoyado por la información del ordenador.
El diagnóstico, como proceso de investigación, consiste en averiguar la na-turaleza da la maloclusión y el grado de displasia ósea. Lo que hace el ordenador es describir tales condiciones con mayor detalle y exactitud a como lo percibe habitualmente el ortodoncista.
El pronóstico es la predicción del resultado final del tratamiento. Muchos ortodoncistas no se molestan en redac-tarlo cuando estudian sus casos, ni mucho menos se preo-cupan por las consecuencias futuras de su trabajo. Solamen-te una minoría (que las recientes estadísticas señalan su incremento) toman estas decisiones a partir de un VTO o VTG. Actualmente tiene mucha aceptación el método de videosi-mulación computarizada, que ilustra gráficamente las alter-nativas y cambios del tratamiento, en una imagen combinada de fotografía y cefalometría. Parece que ayuda mucho en la presentación del caso y los honorarios requeridos.
También hay ortodoncistas que no consiguen lo que les indica el VTO, pero ello se debe a la falta de habilidad
personal y la necesidad de un seguimiento cefalométrico para comprobar el desarrollo de los objetivos previstos.
El listado cefalométrico descriptivo, la predicción del VTO y el método de la superposición de cuatro posiciones oseo-dentarias constituyen, en mi opinión, una importante contri-bución clínica, y es una lástima que no se reconozca mejor.
Creo que el ordenador clínico ha ayudado al ortodon-cista actual a ampliar sus objetivos terapéuticos más allá de los meros dientes y el proceso alveolar. Tal vez este nuevo horizonte de la ortodoncia clínica genere un temor instintivo. Lo que pudiera ser perjudicial, sin embargo, es su empleo sin pensar y reflexionar sobre su acción, y, por supuesto, renunciar a él es hurtar a los pacientes de un indudable beneficio. Esa es la verdad.
¿Cuál es su opinión sobre las brackets de diseño y las prescripciones estándar? ¿Son en realidad tan importantes para asegurar el éxito del tratamiento?
El aparato de arco de canto original ideado por Angle requería manejar bien el arco rectangular desde el principio del tratamiento, con la ayuda de alicates y una llave de torsión. Posteriormente, se comenzaron a utilizar arcos re-dondos iniciales de calibre progresivo hasta poder colocar rectangular de canto, siendo necesario angular la inclina-ción de las brackets y la torsión del alambre. En los años iniciales de esta técnica, el arco rectangular era plano (es
decir, 0) y el surco de las brackets perpendicular a la superficie coronaria a 90º.
Más tarde, se introdujo la angulación de las brackets,
de forma que era posible controlar la inclinación mesiodis-tal del eje dentario. Por otra parte, incrementando o dismi-nuyendo la prominencia de ciertas brackets se ahorraban las dobleces bucolinguales de ciertos dientes. Asimismo, los tubos molares se fabricaban con cierta angulación mesiodistal. Estas innovaciones suponían una positiva va-riación desde el punto inicial de 0 y 90º a un promedio muy aceptable.
Pero todavía existen dos requisitos sin resolver. Primero, hay que colocar las brackets en la posición correcta res-pecto a la corona dentaria y, segundo, la variabilidad del tamaño y morfología coronarias, el necesario ajuste intero-clusal y la propia presión labial imposibilitan la existencia de una fórmula universal de posicionamiento de brackets. Lo que significa que el ortodoncista todavía debe ser un experto clínico en estos dos aspectos.
...la incorporación de angulaciones y torque ahorra mucho tiempo
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Todavía resulta más inaceptable que, una vez utilizada toda la enorme variedad de brackets preprogramadas existen-te, según una determinada «prescripción», se envíe el caso a un laboratorio para que unos técnicos de mentalidad protésica reajusten los dientes en cera y construyan un posicionador.
Mi último comentario se refiere a la actual plétora de brackets preprogramadas que ofrecen los fabricantes. A pesar de la gran variabilidad dental humana, es posible que algunas de estas prescripciones puedan funcionar, pero lo cierto es que cualquier diente en un caso tratado puede desplazarse algo durante la retención e, incluso, años des-pués. Por esta razón, hemos propuesto el concepto de oclusión terapéutica ideal, con el fin de garantizar en lo posible una estabilidad duradera.
¿Cómo interpreta la gran aceptación que tienen estos aparatos preprogramados?
Creo que la incorporación de angulaciones y grados de torsión a partir de unos promedios útiles ahorran al ortodon-cista mucho tiempo y esfuerzo. Nosotros lo iniciamos con angulaciones estándar en todos los dientes y torque previo en los seis dientes superiores anteriores. Posteriormente, introdu-cimos torque lingual en los caninos inferiores y continuamos aplicando torque bucal pro-gresiva inferior y disminución en 0,7 mm de la base de las brackets. Nunca hemos in-corporado torque bucal en las raíces de los dientes su-periores, debido a las conclusiones obtenidas en nuestras investigaciones. Pero, en definitiva, considero que los aparatos preprogramados han resultado ser de gran utilidad.
¿Cuál es su opinión sobre la biomecánica deslizante? ¿Cuáles son sus posibles ventajas e inconvenientes?
La biomecánica deslizante no tiene nada de nuevo. De hecho, Calvin Case ya utilizaba en 1920 unos yugos o ganchos deslizantes para distalar y retruir dientes. Nosotros recurrimos a este procedimiento por medio de las ligaduras distales (tie back) y muelles incorporados en el arco prin-cipal ya a finales de la década de 1940. El problema era que se necesitaba mucha fuerza y generaba demasiada fricción, lo cual significaba gran desperdicio del anclaje. Para resolverlo, muchos ortodoncistas extraían premolares de forma tan innecesaria que tenían que recurrir a «quemar anclaje», sin ser conscientes de ello.
La ligadura distal, activada con unos alicates al efecto, producía una fuerza excesiva para deslizar el arco a través
de las brackets, y el resultado era horrible. También se empleaba para impedir el avance de los incisivos, pero inevitablemente se esclerosaba la zona ósea de las raíces de los dientes que se pretendía mover. Un autor de enton-ces llegó a recomendar una ligadura distal que generara una fuerza de 780 g, cuando hoy se sabe que para reab-sorber la lámina cortical lingual de la zona incisiva inferior no se debe exceder de los 12 g por diente. También se sabe que el molar inferior se desplaza cuando se le aplica una fuerza de 110 g y que cuando se supera esta fuerza los molares tienden a un rápido desplazamiento mesial, lo cual obliga, en el caso de los molares superiores, al empleo complementario de barras palatinas o fuerza extraoral. Sim-plemente, los ortodoncistas que utilizaban esta técnica ig-noraban la realidad biológica del movimiento dentario.
Por todas estas razones, descartamos en 1955 la bio-mecánica deslizante, una vez estudiamos seriamente el efecto biológico de este tipo de fuerzas y, como alternativa, diseñamos unos módulos libres de fricción con resortes, que generaban una fuerza específica por cada milímetro de activación de los resortes.
Irónicamente, cuando analizamos las técnicas basadas en el movimiento deslizante hallamos que casi la mitad de
la fuerza empleada se con-sume para superar la fric-ción. Sin embargo, muchos ortodoncistas la aceptan porque creen que, de esta manera, mantienen el «con-
trol» de los movimientos que desean llevar a cabo. Pero lo cierto es que las raíces de los caninos no se desplazan en la zona esponjosa alveolar, sino que tienden a contactar con el hueso cortical, lo que requeriría fuerzas más suaves y de efecto lento, pero al no ser así terminan por perder una gran cantidad de anclaje.
La biomecánica deslizante ha vuelto a ser popular con el advenimiento de las cadenas elásticas, cuyas fuerzas no suelen ser debidamente evaluadas. Consecuentemente, pa-rece que la historia parece revelar que la biomecánica deslizante significa más extracciones dentarias, más cirugía ortognática y menos ciencia biológica.
Aún se debate sobre el anclaje. ¿Por qué no se ha llegado a un consenso general? ¿Serán los implantes intraóseos la fórmula mágica para un anclaje estable?
El anclaje siempre ha estado sujeto a controversia por su falta de base científica. Los ortodoncistas han intentado reducirlo a simples leyes de física mecánica porque se ha
...la biomecánica deslizante significa más extracciones, más cirugía
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valorado erróneamente el concepto de fuerzas en ortodoncia. Nosotros preferimos calcularlas en términos de «presiones», es decir, en cantidad de fuerza por unidad de área radicular en contacto frontal con el hueso circundante.
El hueso por donde se mueven los dientes tiene una estructura variable (esponjoso y compacto), está bajo la influencia de los músculos circundantes y la fuerza oclusal que genera la dentadura, todo lo cual no se suele calcular como se debe. El anclaje es, pues, multifactorial y está mal interpretado por aquellos que siguen una determinada téc-nica de anclaje, tal vez enseñada por algún instructor de programa posgraduado.
Al comprender todos estos factores y a la luz de las leyes biológicas, hemos creado una escala promedio de su-perficies radiculares para la dentadura permanente (1970) y temporal (1999). Pero la mayoría de clínicos e investiga-dores o no han tenido acceso a estos valores o no los han tomado en consideración.
Los implantes intraóseos, como estación de anclaje, pue-den tener utilidad cuando faltan los molares. Los implantes palatinos para el distalamiento y/o retracción dentaria no los considero adecuados. De hecho, si el anclaje se utiliza de acuerdo con los factores antes aludidos, no creo que haya que recurrir a los implantes como método generalizado.
¿Existen discrepancias entre la técnica del arco recto y la terapéutica bioprogresiva de su creación?
Debido a la frecuencia con que he tenido que expresar mi opinión al respecto, estoy preparando un manual en donde se analizan las similitudes y diferencias entre ambos sistemas de tratamiento. Desafortunadamente, algu-nos lo han considerado como una especie de des-acuerdo entre dos partidos políticos o un asunto de desavenencias personales. No se trata de nada de eso; simplemente es una cues-tión de carácter científico.
Según escribí, en dicho manual señalo unas siete se-mejanzas, pero más de veinte diferencias. En primer lugar, hay que aclarar que el concepto del arco recto siempre ha formado parte de la filosofía general del arco de canto, porque todos deseamos terminar el tratamiento con arcos ideales. De hecho, la técnica del arco recto forma parte de una de las fases de la terapéutica bioprogresiva. Incluso
reconociendo este paso clínico, nuestra experiencia tam-bién demuestra la necesidad del sobretratamiento. El térmi-no «arco ideal» debe ser abandonado porque supone que no existe nada más allá de lo «ideal», como preconizaba Angle. El idealismo, tal como yo lo considero, consiste en el sobretratamiento y la consideración biológica de la «metapo-sición dentaria», no simplemente la mera posición biomecá-nica de la dentadura.
Las diferencias entre ambos procedimientos terapéuti-cos se refieren a los objetivos del tratamiento, edad para iniciarlo, fases iniciales terapéuticas, prescripción de las brackets y lo que se debe conseguir del desarrollo del tratamiento antes de colocar el «arco recto o ideal».
¿Existe ya un acuerdo general sobre la conveniencia del tratamiento precoz?
Durante años muchos ortodoncistas han evitado el tra-tamiento precoz de las maloclusiones. La principal razón parece ser económica. Nadie desea ver su consulta inun-dada de responsabilidades a muy largo plazo. Precisamen-te por eso, el principal atractivo de la técnica de arco de canto de Angle era la posibilidad de corregir la dentadura permanente de una sola vez y con rapidez, lo cual era una buena razón para retrasar el comienzo del tratamiento. Otra razón en contra del tratamiento precoz era que muchos de los pacientes tratados en época temprana, en dentición tem-poral o mixta, sufrían de recidiva por falta de un adecuado seguimiento posterior, lo cual se consideraba un fracaso.
Otro motivo a considerar es el miedo natural a lo desco-nocido. El crecimiento orofacial no se podía predecir, hasta que en 1971 desarrollamos el método arquial del crecimien-to mandibular. Por tanto, el temor a cometer un error era lo
que forzaba al ortodoncista a renunciar al tratamiento en pacientes muy jóvenes.
Otro de los motivos de la impopularidad de los trata-mientos precoces ha sido el desconocimiento de la posi-bilidad de alteración ortopé-dica del complejo maxilar, lo cual ha creado mucha con-
troversia gratuita, tal vez porque se lee poco o no se desea ser importunado con hechos científicos comprobados clíni-camente.
Un planteamiento más positivo es el que hacen los odontopediatras, que favorecen el tratamiento precoz de las displasias óseas, lo cual desplaza a los ortodoncistas de
La técnica de arco recto forma parte de una de las fases de la terapéutica
bioprogresiva
...muchos ortodoncistas evitan el tratamiento precoz por razones
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ciertas áreas terapéuticas que debieran ser de su influen-cia. Para resolver esta situación, sería necesario prestar una mayor atención a los métodos predictivos y tratamientos ortopédicos precoces, algo que se suele pasar por alto. Una actitud realmente poco afortunada.
¿Considera que el tratamiento en adultos está siendo correctamente enfocado?
Parece ser que el tratamiento actual del paciente adul-to está siendo correctamente enfocado, principalmente por el empleo de fuerzas ligeras. Pero no siempre sucedió así. Recuerdo a hora un caso de mi época de estudiante, en el que un compañero mío de clase, el Dr. Walter, se quejaba de que nada sucedía en el tratamiento de una clase II, 2.ª, con acentuada sobremordida, en un paciente adulto. El problema se debía al tipo de hueso existente, lo cual trata-ba de resolver incrementando las fuerzas aplicadas, pero sin resultado alguno.
Nuestras investigaciones indican que el proceso alveolar tiende a adelgazarse en la dentadura adulta y que las fuer-zas utilizadas tienden a desplazar los dientes en contacto con la lámina cortical alveolar. Puesto que se trata de hueso compacto, la tenden-cia es incrementar las fuer-zas, cuando lo que se debe hacer es reducir en un 50% la que se utiliza para el hue-so esponjoso trabecular. Este exceso de fuerza es lo que explica la fase de interrup-ción de movimiento que siempre se observa en el trata-miento de pacientes adultos. Por ello, nosotros recomen-damos en estos casos reducir la fuerza a 0,5 g por mm2 de superficie radicular, lo que favorece una reabsorción adecuada de la lámina cortical. Como ya he señalado en repetidas ocasiones, la idea es emplear fuerzas ligeras y esperar a una reacción fisiológica natural.
En la década de 1940 comenzamos a tratar pacientes adultos como continuación del tratamiento de disfunciones de la ATM, lo cual nos resultaba difícil y complejo. Después de la experiencia acumulada en tantos años, muchos ortodoncistas que no emplean fuerzas ligeras en estos casos tienen que recurrir con excesiva frecuencia a la cirugía ortognática.
La terapéutica bioprogresiva, basada en fuerzas ligeras, arcos utilitarios y biomecánica seccional en brackets prea-justadas de ranura 0,018, es una excelente respuesta para el tratamiento de ortodoncia en adultos.
Mi postura respecto a la cirugía ortognática ha sido siem-pre que este procedimiento quirúrgico debe estar limitado a
acentuados problemas esqueléticos y displasias maxilo-mandibulares, pero hay que ser muy prudente en su em-pleo cuando se trata solamente de maloclusiones dentarias.
¿Considera el articulador como el mejor método válido para obtener una oclusión funcional, incluso en pacientes en crecimiento?
Comparto con los gnatólogos la necesidad de establecer una posición inicial mandibular que sea lo más segura posible, con la ayuda del articulador. Pero la cuestión es ¿dónde debe registrarse la posición de la mandíbula?
Mi recelo con los articuladores comenzó cuando McCo-llum propuso la posición del «eje terminal», porque la to-mografía de la ATM mostraba concluyentemente que en esta posición el cóndilo estaba ubicado demasiado distal, lo cual llegaba a tener efectos negativos y iatrogénicos.
El éxito gradual derivado de la aplicación clínica de principios biológicos nos llevaron al concepto de posición céntrica fisiológica. Se sabe que, biológicamente, todas las articulaciones del cuerpo se hallan sostenidas por el sistema
muscular, que los ligamen-tos articulares controlan las posiciones límite y que in-cluso se distienden bajo una tensión continuada. Pero, claro, los dentistas en
general temen a los músculos porque su comportamiento suele ser variable e incierto.
En gnatología, una vez fue posible registrar gráficamen-te el «eje rotacional» del comportamiento condilar, los ar-ticuladores fueron convincentes, dando lugar a la aparición de nuevos términos, como la «posición céntrica». Pero en muchos pacientes, una vez establecido este eje rotatorio, la cabeza del cóndilo permanecía localizada posteriormen-te. Surgió entonces la discusión de aceptar los datos del articulador o recurrir a la tomografía radiográfica. Consi-guió triunfar el articulador, pero continúo dudando de esta elección.
Cuando la resonancia magnética (RM) demostró cla-ramente la dislocación anterior del disco en casos pro-blemáticos, la culpa recayó en el propio disco como factor etiológico. A esta conclusión se llegó a pesar de mis trabajos sobre la ATM, realizados a partir de 1947, en los que describía un ligero chasquido en los movi-mientos de cierre mandibular. El excesivo desplazamien-to distal del cóndilo provocaba el deslizamiento anterior del disco. En los movimientos de apertura, el disco se
La cirugía ortognática debe estar limitada a problemas esqueléticos,
pero hay que ser muy prudente cuando se trata de maloclusiones dentarias
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desplazaba mesialmente y su borde posterior llegaba a una yuxtaposición normal al ocurrir el chasquido. Cuando el cóndilo no se movía, una vez rebasada la eminencia, se consideraba como un signo de que el cóndilo ya no se podía reducir más y que el disco todavía se hallaba en posición adelantada.
Sin embargo, esta explicación cayó en oídos sordos hasta el advenimiento de la RM. Mientras tanto, tuve que explicar por qué tantos pacientes que ya no presentaban chasquido articular volvían a tenerlo de nuevo cuando eran tratados con nuestra placa Biotemplate. Resultaba que para evitar la excesiva posición distal del cóndilo, mediante el constante desgaste de la placa, se conseguía la «recaptura» del disco. Este ardid consiste en variar la posición del cón-dilo, llevando la posición céntrica a una nueva posición corregida. Este procedimiento cancelaba ese registro pos-terior condilar tan buscado por los gnatólogos, pero, de nuevo este nuevo concepto clínico todavía no encajaba con las teorías tradicionales.
Esto explica el origen de mi resistencia a aceptar el montaje en articulador, que solo sería realmente válido si consiguiera determinar una saludable y fisiológica relación céntrica. Entonces, estaré de acuerdo. Si, ade-más, el montaje en articula-dor ayuda al ortodoncista a pensar en términos tridimensionales, su empleo es aceptable. Pero ¿qué hay de la cuarta dimensión, el futuro?
Cuando se ha producido el daño y aparece la degene-ración del contorno del cóndilo y el disco, es difícil conseguir una plena recuperación. Se ha observado una eventual hipertrofia a nivel de la zona bilaminar posterior del cóndilo afectado, así como la aparición de un pseudodisco que puede operar funcionalmente. Esto lo considero un magnífico mecanismo secundario, pero no supone el restablecimiento de la integridad normal de la articulación.
Tal vez toda esta problemática sea la causa de que la discusión sobre la ATM haya continuado durante más de un siglo. Para mí todavía resulta inexplicable por qué el funciona-miento de la ATM es un tema tan confuso, cuando en realidad se trata de una cuestión de anatomía, fisiología y patología.
Hay que recordar, finalmente, que la artritis traumática de cualquier otra articulación no provoca ninguna controver-sia y cuando aparece una patología degenerativa, siempre se atribuye a «causas naturales».
Actualmente, ¿la estética dentofacial se ha convertido en un relevante objetivo terapéutico? ¿Merece recibir la misma atención que las anomalías dentoesqueléticas?
Históricamente, la cuestión de la estética en ortodoncia surgió entre Angle y Case, en relación con los tratamientos conservadores. Case defendía las extracciones como mé-todo de elección para corregir la «doble protrusión», enten-diéndose como tal la excesiva prominencia de la dentadura, que no había que confundir con el «prognatismo bimaxilar», como excesiva prominencia de las bases óseas en relación con la referencia craneal.
Para Case, la doble protrusión dentaria no era estéti-camente aceptable, mientras que Angle la consideraba normal y solo era cuestión de «biotipo». Case insistía en que la boca protrusiva resultaba fea e inaceptable, espe-cialmente cuando coexistía con tensión labial, hipercon-tractura del músculo mentalis y boca entreabierta. Case
escribió con todo detalle estas desarmonías estéticas en su conocido libro.
Por otra parte, los efec-tos de la técnica del arco de canto, tal y como la proponía Angle, tenía dos defectos: el primero era la tendencia a la rotación posterior de la
mandíbula y, el segundo, el excesivo avance labial de los incisivos, todo lo cual derivaba en un resultado estético muy objetable.
Esto fue lo que indujo a Tweed, años más tarde, a re-currir con gran frecuencia a la extracción de premolares, lo cual justificaba, además, el tratamiento rápido con el arco de canto, cuyo efecto estético se manifestaba por el incremento de la depresión mentolabial y un perfil facial más recto. Tweed también creía que la retrusión incisiva aseguraba la estabilidad posterior del tratamiento. Sin em-bargo, cuando se alargaba la cara, al corregir la sobremor-dida, o como resultado de la fuerza intermaxilar empleada, se incrementaba la tensión labial, a pesar de las extraccio-nes realizadas.
Sin el concurso de la cefalometría, el ortodoncista no podía entrever lo que realmente estaba sucediendo. El ín-dice de extracciones alcanzó hasta el 90% en algunas consultas, y todo ello justificado por el deseo de reducir la biprotrusión dentaria, la tensión labial y la mejoría estética del paciente. Pero para muchos ortodoncistas de entonces
...el montaje en articulador sería realmente válido si consiguiera determinar la relación céntrica
...las «caras Tweed» no me gustaban porque no parecían naturales...
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su idea de la estética facial quedaba reducida al conocido concepto abstracto que dice «la belleza reside en los ojos del observador».
Cuando era estudiante de ortodoncia, el análisis estético de casos tratados mostraba una excesiva plenitud labial, en muchas ocasiones como resultado del tratamiento realizado. Y más tarde, cuando se popularizaron las extracciones, sucedía lo contrario. Recuerdo que durante una de sus conferencias me preguntó el Dr. Tweed si me gustaban las «caras» de sus tratamientos. Y como tenía que ser sincero, ante una numerosa audiencia, le respondí que no me gus-taban porque no parecían «naturales». Mi respuesta le molestó mucho a él y sus seguidores, una actitud que ha perdurado a través de los años. Pero este suceso me animó a buscar algún método descriptivo que me permitiera ana-lizar la prominencia bucolabial, algo que no se había hecho hasta entonces. Con este objetivo nació la «línea E».
La línea E
Como resultado de mis estudios desarrollé la denomina-da «línea E», que consiste en una línea recta de referencia que une los puntos más prominentes de la nariz y la barbilla. En 1954, realicé una investigación de caras de estrellas de cine y modelos profesionales, analizando la distancia de los labios a dicha línea E. En las mujeres, las bocas más atrac-tivas tenían una distancia de 2 mm para el labio inferior y de 4 mm para el labio superior. Es decir, el labio superior aparecía 2 mm más prominente que el inferior.
El labio inferior se halla bajo la influencia de los dien-tes anteriores superiores e inferiores, mientras que el labio superior solo depende de los dientes superiores. El contorno curvilíneo del la-bio inferior viene condicio-nado por el borde incisal de los dientes superiores, mientras que su contorno inferior recibe la influencia de las raíces de los dientes inferiores. Como conclusión, decidí comenzar el análisis estético por el labio inferior, que en los casos de biprotrusión dentaria aparecía visi-blemente alterado.
En los varones, ambos labios quedaban a unos 2 mm de distancia de la línea E, debido a un mayor crecimiento mandibular durante la pubertad y adolescencia, de forma que el labio superior de los varones estéticamente agrada-bles se halla alrededor de 6 mm por detrás de la línea E.
Este análisis de la prominencia labial me dio la respues-ta del por qué no me gustaban las «caras Tweed». Algunos
de sus casos tratados mostraban el labio inferior demasiado prominente respecto al superior, debido a la excesiva re-tracción dentaria como resultado de las extracciones.
El valor de referencia de la línea E se hace particular-mente difícil en sujetos con la nariz prominente. Para so-lucionarlo, he propuesto dos soluciones: en primer lugar, aceptar que en estos pacientes los labios aparecerán siem-pre más retruidos; y en segundo término, medir el tamaño normal de la nariz (que en la mujer de etnia caucásica suele ser de unos 32 mm desde la espina nasal anterior) y localizar su punto más anterior como si hubiera tenido una rinoplastia. El procedimiento es algo empírico, pero ha funcionado bien en mis manos.
Otros dos análisis estéticos pueden complementar el de la línea E. Me refiero a la línea de las mejillas y a las líneas pupilares.
Línea de las mejillas
Una segunda línea de referencia es aquella que se extiende desde el extremo de la barbilla al punto más pro-minente de ambas mejillas. Los pacientes con mejillas más prominentes requieren labios más protrusivos, pues, de lo contrario, la cara aparece con un aspecto más aplanado.
Líneas pupilares
Podemos recurrir a un tercer parámetro estético para valorar la anchura de la boca a partir de una fotografía frontal de la cara del paciente. Como referencia horizontal se utiliza una línea que une el canto lateral externo de ambos ojos. A continuación, se trazan dos líneas perpen-
diculares, tangentes al cen-tro de ambas pupilas, y otras dos perpendiculares al ex-tremo de las alas de la nariz. Los extremos de la boca (puntos «chillion») están ge-
neralmente localizados entre ambas líneas verticales. Las bocas anchas exceden la vertical pupilar, mientras que las estrechas no sobrepasan la vertical nasal. En el caso de las bocas anchas no están indicadas las extracciones porque producirían una especie de vacío bucal muy anti-estético.
¿Cómo ha incorporado la denominada «proporción divina» a la estética facial?
Como resultado de mis investigaciones informáticas, realizadas en 1966, surgieron cinco hallazgos nuevos que respondían a una cuestión común. Me refiero al fenómeno
...cuanto más cerca se hallan las relaciones faciales de la «proporción
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polar, el comportamiento biológico bipolar, las figuras gnómicas, el desarrollo de las cavidades orofaciales y la trayectoria arquial del crecimiento mandibular. Todo ello nos hizo fijar la atención en la «proporción divina» o «sección áurea», conocidas desde antiguo. Para ser más específico lo explicaré con dos ejemplos: tomando la distancia desde la base de la nariz al borde inferior de la barbilla y dándole un valor de 1,0, la distancia desde el punto interlabial (stomion) al borde de la barbilla es, idealmente, de 0,382. Otro ejemplo: la posición vertical más estable del incisivo in-ferior tiene un valor de 0,382 y de 0,618 para su borde incisal, comparado con la distancia existente entre el punto A maxilar y el punto Pm del mentón óseo.
Esto significa que cuan-to más cerca se hallan cier-tas relaciones faciales de la «proporción divina», más bella resulta la cara. Muchos rostros resultan «atractivos», a partir de una norma ideal estándar, pero no son bellos. Cuanto más se aleja la cara de esta proporción mayor rechazo estético produce, lo cual induce a recurrir a la cirugía ortognática.
Existen alrededor de una docena de proporciones divi-nas faciales que pueden utilizarse para la evaluación esté-tica de una cara. Estos valores son aplicables a cualquier paciente, teniendo en cuenta que deben ser modificados en función de la edad, tipo étnico, longitud de la nariz y grosor de los labios.
La videosimulación es un método innovador para proyectar la mejoría estética facial. ¿Cuál es su opinión al respecto?
El desplazamiento artístico de los tejidos blandos faciales mediante la videosimulación computarizada puede ser un instrumento de comunicación con el pa-ciente y ayudar en el marketing del tratamiento. Pero mi opinión es que no se fundamenta en principios científi-cos fiables. El objetivo de este espectacular método es producir una proyección virtual tan exacta como sea posible. Mediante el videoscopio, la imagen de la fotogra-fía del paciente debe estar basada en los huesos y dientes subyacentes, lo cual requiere hacer el VTO, el objetivo visual de tratamiento quirúrgico (STO), que desarrollamos ya en 1960, e incluso el VTG en el caso de pacientes en crecimiento.
¿Podría señalar los avances más sobresalientes de la ortodoncia del siglo XX?
El siglo XX será siempre reconocido como la edad dorada de la ortodoncia. Son muchos los avances conse-guidos, pero según mi opinión personal me gustaría des-tacar los siguientes: posiblemente, el de mayor impacto ha sido la cefalometría radiográfica, que comenzó como método de investigación y ha llegado a convertirse en un
método clínico insustituible de diagnóstico, biología aplicada y biomecánica del tratamiento. No se concibe practicar la ortodoncia con-temporánea sin el concurso de la cefalometría.
En segundo lugar, la in-vención de la bracket de arco de canto y los postula-
dos de Angle sobre el control tridimensional y controlado del movimiento dentario.
En tercer lugar, el descubrimiento del mecanismo del crecimiento mandibular, a partir de la hipótesis arquial, con todas sus implicaciones diagnósticas y pronósticas.
Y, finalmente, el empleo de la proporción divina, en un intento por establecer un orden universal de carácter mor-fológico y estético.
Todos estos avances constituyen el núcleo de la presen-te y futura ortodoncia clínica. Y cuantos más ortodoncistas comprendan su importancia y apliquen inteligentemente sus principios científicos y biológicos, mayor progreso ex-perimentará la ortodoncia del siglo XXI.
¿Cuáles son, según su opinión, los problemas que continúan sin resolverse?
A pesar del progreso ocurrido, la ortodoncia entra en el siglo XXI sufriendo errores y omisiones por parte de aque-llos ortodoncistas que no han sabido o querido aceptar los nuevos conceptos biológicos y principios clínicos propues-tos en la segunda mitad del pasado siglo.
En biomecánica, hay que insistir en el hecho de que las nuevas técnicas de tratamiento, cualesquiera que san, deben basarse en la aplicación de presiones ligeras. La biología nos va descubriendo los secretos del fluido intersticial a nivel celular, como factor clave para el movimiento dentario ideal y fisiológico. Algo que todavía no es bien conocido.
...el ortodoncista debería prestar más atención a los pacientes infantiles
más jóvenes
Demasiados ortodoncistas jóvenes se sienten prioritariamente motivados
por su bienestar económico
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Se dispone ya de una «norma» concreta del crecimiento craneofacial, que permite, asimismo, determinar las varia-ciones de crecimiento que se apartan de dicha norma. Pero todavía continúa siendo un procedimiento eludido por gran parte de los ortodoncistas.
La subestimación de tantos conceptos y principios de-mostrados, aceptados pero no practicados, impide que se puedan evaluar seriamente los posibles efectos iatrogénicos de ciertas técnicas en boga que continúan fundamentadas en conceptos obsoletos y principios superados.
Aún persiste el hábito empírico de no operar al unísono con la naturaleza y biología del paciente, y to-davía abundan aquellos or-todoncistas que no han sabido todavía integrar el diagnós-tico, pronóstico y tratamiento en una sola unidad de acción.
También me gustaría señalar que el ortodoncista, como ortopedista orofacial que debe ser, debería prestar más atención a los pacientes infantiles incluso antes de iniciarse la dentición temporal.
¿Qué lejos se halla la ortodoncia de ser una ciencia biológica y cuánto continúa siendo un mero arte clínico?
La ciencia se fundamenta en la cuantificación de los fenómenos observables, mediante su cuantificación y em-pleo de mediciones, y no por simples juicios de valor. La ciencia persigue descubrir y definir la verdad. En tal senti-do, la ortodoncia contemporánea permite diagnosticar, pronosticar y tratar científicamente con apreciables resul-tados, siempre que el ortodoncista se tome el tiempo y la atención necesarios. La dificultad de confirmar un adecua-do VTO depende, en última instancia, de la técnica tera-péutica empleada y el control clínico de los objetivos de tratamiento.
El arte consiste en lo que el ortodoncista hace y consi-gue, y la buena ciencia es un arte en sí misma. Arte y ciencia se complementan en su concepto más amplio y, en definitiva, lo que realmente cuenta es realizar cualquier cosa, ¡pero con sentido de la excelencia!
¿Carece la ortodoncia actual de verdaderos líderes?
Hablando de liderazgo, recuerdo ahora la historia de Pat Brown, antiguo gobernador de California, que cuando tenía que opinar oficialmente sobre cualquier importante asunto,
esperaba a conocer la opinión de la gente y, entonces, asumía lo que decía la mayoría, erigiéndose de esta manera como líder reconocido. Pero esto no es liderazgo auténtico, sino política barata.
El verdadero líder de ortodoncia es el que propone y cree en una verdad, y la sigue sin miedo al rechazo o el ridículo. Con su ejemplo y dedicación señala la ruta a se-guir, la ofrece a los demás y afirma: «Esto es lo que quiero alcanzar y este es el curso correcto que debo seguir. El que quiera seguirme es bienvenido».
Desafortunadamente, demasiados jóvenes orto-doncistas se sienten priori-tariamente motivados por su bienestar económico y
sus formas de obtenerlo, sin sentirse implicados en mejorar y engrandecer el futuro de la ortodoncia bajo la tutela de auténticos líderes. Es cierto, parece que existe actualmente una crisis de tales líderes, pero espero que proliferen y, sobre todo, que sean debidamente reconocidos.
Una pregunta puntual: ¿por qué los ortodoncistas en general temen la ATM y no la consideran como una parte más de la especialidad?
Resulta realmente extraño el temor de muchos ortodon-cistas ante un paciente con problemas de ATM; muchos tienden a pasarlos por alto y otros confían en que desapa-recerán espontáneamente. Pero esta actitud no consigue la resolución de los problemas presentes.
Hace poco tiempo he dictado un curso de varios días sobre el diagnóstico y tratamiento de la patología de la ATM, y creo que es el mejor que nunca he dado. Mi primer curso sobre ATM lo dicté en California en 1954, y me re-sulta interesante comprobar lo poco que han cambiado mis conceptos sobre la ATM después de casi cincuenta años transcurridos. Lo cierto es que, aparte de algunas modifi-caciones de ciertos puntos de registro, la clasificación de las anomalías articulares que propuse entonces continúa siendo válida. La evolución que ha tenido la odontología y los importantes cambios de la ortodoncia de las últimas décadas contrastan con lo poco que han variado los pro-blemas de la ATM.
La razón por la que tantos dentistas eluden el pacien-te con problemas de ATM es el temor. Y el temor se basa a menudo en la ignorancia. Además, debido a las distin-tas teorías existentes, un fracaso terapéutico puede ser
La razón por la que se elude al paciente de ATM es el temor. Y el temor suele
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aprovechado por otro colega que testimonie en contra de cualquiera que no coincida con sus propias teorías. Yo he sido testigo de dentistas que han tenido que levantar coronas y prótesis fijas en pacientes insatisfechos porque han sido alertados de que no se utilizó el articulador. Sin embargo, estos desacuerdos no deberían terminar en el juzgado, sino ser discutidos en el marco de la ciencia.
Por supuesto que existen respuestas para los problemas de la ATM, pero a partir de las ciencias básicas, biología y fisiopatología. Estas respuestas pueden necesitar de un equipamiento especial y, sobre todo, de talento clínico. Esto es solo parte del problema, porque también existen fac-tores psicológicos, presentes en muchos pacientes. El dentista generalista puede utilizar con éxito ciertos proce-dimientos empíricos, pero cuando acumula fracasos se convierte en un desertor.
Según mi experiencia, no existe un tema que haya re-cibido más atención y menos aceptación que la ATM. Esto es particularmente cierto en ortodoncia, sobre todo referido a ciertas terapéuticas que estimulan el crecimiento del cóndilo mandibular. Pero parece que la inducción del avan-ce mandibular debe plantearse en términos opuestos a los conceptos conocidos y aceptados.
¿Cuál es su visión de la futura evolución de la ortodoncia?
La actual revolución cibercultural (término propuesto por Alice Mary Hilton) significa automatismo y aplicaciones informáticas. Estamos inmersos en una explosión de páginas web e e-mails, dos métodos que representan las actuales «autopistas de la información». Yo ya he renunciado al teléfono y el fax, porque soy requerido continuamente a enviar mi información por los canales aludidos.
Sin duda alguna, esta revolución cibercultural va a ir en aumento y a escala global. Y la ortodoncia del futuro se basará en información completa e instantánea, proveniente de cualquier región del mundo, lo cual proporcionará al ortodoncista un caudal de conocimientos científicos y clínicos frente al problema que tiene que resolver como nunca ha imaginado hasta ahora.
Es evidente que la ortodoncia se encara con un futuro brillante, pues nunca ha sido tan bien apreciada y recono-cida por toda la población, pero este prestigio, heredado del siglo XX, ha de estar garantizado por unos especialistas que hayan aceptado el provecho que significa la comuni-cación cibercultural.
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