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Universita’ Degli Studi Di FirenzeUniversita’ Degli Studi Di Firenze
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELLA RIABILITAZIONE
(SNC-SPEC/2- Classe delle Lauree Specialistiche nelle Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione)
“VALUTAZIONE DEL COMPLESSO MUSCOLARE PELVICO: ESISTE UN GOLD STANDARD PER LA VALUTAZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE?”
REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA
RELATORE: TESI DI LAUREA
PROF. ALDO TOSTO ELISA BINI
PrefazioneAnno Accademico 2007/2008| Universita’ Degli Studi Di Firenze 1
Notizie sugli Autori
Elisa BiniAldo Tosto
Indice dei Capitoli
Incontinenza urinaria…………………………….....................................................9
Definizioni
Prevalenza
Fattori di rischio
Impatto sociale
Ruolo della muscolatura pelvica nel mantenimento della continenza………12
Forza muscolare come valore predittivo del rischio di sviluppare
incontinenza;…………………………………………………………………………...14
Scopo dello studio…………………………………………………………………….17
Metodo…………………………………………………………………………………...18
Strumenti di misura……………………………………………………………………18
Affidabilità (Reliability)……………………………………………………..............18
Affidabilità di equivalenza (Equivalency reliability);
Affidabilità test-retest (Stability reliability);
Consistenza interna (Internal consistency);
Affidabilità intra osservatore (Inter-rater or inter-observer reliability);
2
Validità (Validity)……………………………………………………………………23
Validità nominale (Face validity);
Validità di contenuto (Content validity);
Validità predittiva (Criterion/ Predictive validity);
Validità di costrutto (Construct validity);
Validità concorrente (Concurrent validity);
Validità convergente (Convergent validity);
Validità discriminante (Discriminant validity).
Gold standard………………………………………………………………………27
Diagnostica funzionale clinico-strumentale pelvi-perineale…………………..28
Anamnesi clinica………………………………………………………………..28
Segni, sintomi condizioni in urologia ginecologica…………………………29
Esame obiettivo uroginecologico……………………………………………..30
Ispezione dei genitali esterni.
Ispezione vagina e retto.
Esame dei riflessi perineali..
Test elevazione trigono e Q-tip test..
PAD test, test del pannolino……………………………………………………32
Tecniche di imaging nello studio del pavimento pelvico……………………33.
Cistografia e cistouretrografia minzionale.
Ecografia pelvica.
Ecografia trans-vaginale.
Ecografia perineale trans-labiale.
Risonanza magnetica nucleare (RMN).
Studi urodinamici………………………………………………………………..35
Test idrodinamici………………………………………………………..36
3
Uroflussimetria;
Cistomanometria;
Profilo Pressorio Uretrale;
Studio pressione/flusso;
Video uro dinamica;
Test farmacologici
Test elettrofisiologici…………………………………………………….42
Valutazione della muscolatura del pavimento pelvico………………………….43
Manuale…………………………………………………………………………..44
Strumentale………………………………………………………………………52
Coni vaginali
EMG
Tecnologia ad Ultrasuoni
RM
Perineometro
Proposta canadese
Valutazione del bilancio muscolare perineale……………………………………66
Sinergie muscolari perineali……………………………………………………66
Tonicita’ e forza contrattile dello sfintere anale esterno……………………66
Statica lombo-sacrale…………………………………………………………..67
Capacità di contrarre……………………………………………………………67
Conclusioni……………………………………………………………………………69
Bibliografia……………………………………………………………………………..72
4
PREFAZIONE
I trial clinici randomizzati e le revisioni sistematiche mostrano che la riabilitazione
muscolare del complesso del pavimento pelvico è un trattamento conservativo
efficace nelle donne affette da IUS.
Rispetto alla chirurgia, il training muscolare non ha effetti collaterali ed è un approccio
terapeutico, relativamente, poco costoso, pertanto le donne devono essere motivate
ad eseguire gli esercizi pelvici in modo continuo e intensivo come prima linea di
trattamento per questo tipo di affezioni ( evidenza di tipo 1 EBM).( Bo 2003)
Il più importante limite di questa affermazione è quello di non avere ancora un gold
standard di riferimento per la misura della forza muscolare del pavimento pelvico.
Emerge quindi la necessità di condurre studi che abbiano una metodologia di
selezione dei casi e degli strumenti di misura ( di outcome e di forza muscolare)
comuni, che possano permettere la conduzione di studi randomizzati e controllati
( RCT) omogenei, finalizzati ad una analisi nel dettaglio delle modalità terapeutiche
da sole o in combinazione con le altre ( SEF, BFB, coni vaginali), al fine di definire, se
possibile, un modello di protocollo terapeutico unico.
NOTIZIE SUGLI AUTORI
5
PROFESSOR ALDO TOSTO
Aldo Tosto, nato a Trapani il 20.10.1954, è Dirigente Medico di I livello nella S.O.D.
Urologia 1 dell’Università di Firenze con l’incarico di posizione di Responsabile
dell’Ambulatorio di Urodinamica presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria
Careggi.
Dal 1986 è Professore a Contratto presso le Scuole di Specializzazione afferenti
alla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Firenze (Scuole di Urologia,
Ginecologia, Medicina Fisica e Riabilitazione) dove è incaricato degli insegnamenti di
Neurourologia, Urodinamica, Riabilitazione Uro-Ginecologica. E’ inoltre incaricato
dell’insegnamento di Riabilitazione Uro-Ginecologica presso il Corso di Laurea in
Fisioterapia della Facoltà di Medicina e Chirurgia (Modulo 5 F/1) . Coordinatore
Regionale del Gruppo Interdisciplinare Interprofessionale Toscano della Società
Italiana di Urodinamica, è Membro del Comitato Scientifico della Fondazione
Italiana della Continenza e dell’Editorial Board della Rivista “Urodinamica”.
Ha al suo attivo oltre 250 pubblicazioni scientifiche su Riviste Nazionali ed
Internazionali ed è impegnato come Coordinatore, Tutor e/o Sperimentatore
Principale in numerosi progetti di ricerca nel settore.
ELISA BINI
6
Elisa Bini nasce a Firenze nel 1975, ha conseguito la maturità scientifica nel 1995 e
si laurea presso l’Università degli Studi di Firenze, in fisioterapia (laurea di primo
livello) nel 1998. Nello stesso anno della laurea ha vinto una borsa di studio presso
la Pubblica amministrazione I.N.R.C.A. Ospedale “ I Fraticini” nel progetto di ricerca “
Ruolo della sarcopenia nel deterioramento funzionale dell’anziano”.
L’anno successivo diviene dipendente della Pubblica Amministrazione I.N.R.C.A. di
Firenze, poi dall’ottobre 2004 dell’ Azienda Sanitaria Fiorentina, dove fin dall’inizio
si occupa dell’ambulatorio della continenza
Nel 2003 apre lo studio Associato Fisio-Osteo-Therapy a Sesto Fiorentino in cui
opera attualmente come osteopata, continuando a lavorare presso la pubblica
amministrazione fiorentina con un rapporto di lavoro part-time occupandosi
esclusivamente della Riabilitazione uro-ginecologica.
Nel 2006 ha conseguito il diploma in Osteopatia presso CIO Collegio italiano di
Osteopatia) e dallo stesso anno è iscritta al ROI ( Registro Italiano Osteopati).
7
INCONTINENZA URINARIA
La International Continence Society definisce l’incontinenza come qualunque
perdita involontaria di urina. (1)
PREVALENZA
La prevalenza varia in relazione alla definizione di incontinenza adottata,
andando da un valore mediano di 41% per Diokno, che definisce l'incontinenza come
6 episodi negli ultimi 12 mesi, passando da un dato pari al 14% per Thomas ( 2
episodi al mese) fino al 24% dato dell'ICS che definisce l'incontinenza con
qualunque frequenza benchè sia considerata un problema dalla paziente.(2)
La prevalenza della incontinenza urinaria (IU) varia in relazione all'età ( con picchi nel
periodo menopausale e nei soggetti ottuagenari) e in relazione al genere, essendo un
problema prettamente femminile nel corso della vita, per presentarsi nel sesso
maschile solo oltre i 65 anni.(3)
8
Il tipo di incontinenza urinaria può venire suddiviso clinicamente in Incontinenza
urinaria ( I.U.S) da sforzo, incontinenza urinaria da urgenza ( I.U.U) e incontinenza
mista (da sforzo e da urgenza): approssimativamente il 50% di tutte le donne
incontinenti sono classificate come incontinenti da sforzo, con una prevalenza della
incontinenza da urgenza e mista maggiore nelle donne più anziane.(4)
FATTORI DI RISCHIO
Esistono con l’età dei cambiamenti morfologici e funzionali delle strutture vescicali,
pelviche e del sistema nervoso centrale come alcune patologie malformative o
degenerative del SNC e SNP.
Da numerosi studi emerge inoltre che la gravidanza predisponga a future variazioni
della statica pelvica su base ischemica o traumatica, particolarmente in quelle donne
che durante la gravidanza hanno manifestato perdite di urina anche transitorie.
Ci sono diverse argomentazioni che giustificano questa affermazione.
Innanzitutto il parto per via vaginale può stirare la muscolatura e il tessuto
connettivale indebolendo meccanicamente il potere di sostegno di queste strutture.
Questo danno può essere aumentato dal ricorso all’episiotomia o dalle lacerazioni
9
spontanee che possono accadere durante il parto o allo stiramento del nervo
pudendo durante il periodo del travaglio.
Altri fattori di rischio: obesità, infezione vie urinarie, incontinenza secondaria a
limitazioni motorie e la perdita delle funzioni cognitive superiori.
IMPATTO SOCIALE
Le disfunzioni del basso tratto urinario ed il prolasso urogenitale costituiscono un
problema frequente nella popolazione generale, tali condizioni hanno un impatto
negativo sulla qualità di vita dei soggetti affetti e sulla spesa sanitaria nazionale. (5)
I costi e il disagio sociale sono destinati ad aumentare nei prossimi anni, sia per il
progressivo invecchiamento della popolazione, sia per un atteggiamento meno
rinunciatario dei pazienti nei riguardi dell’incontinenza. Infatti, mentre in passato
soprattutto la donna viveva quasi con fatalismo questo problema senza rivolgersi al
medico o procrastinandone l’intervento di anni, oggi, invece grazie all’aumento della
cultura medica e ai progressi della ricerca scientifica, una soluzione a tale disturbo è
ricercata con interesse.
L’alta prevalenza di incontinenza urinaria ed i suoi significativi risvolti fisici, psicologici
e finanziari giustificano pienamente l’impiego di sforzi più decisi per identificare,
valutare e trattare l’incontinenza urinaria in ogni ambito, dato che crescenti evidenze
indicano che una gestione appropriata dell’incontinenza ne può ridurre la morbilità ed
i costi.
L’incontinenza urinaria non dovrebbe essere considerata una parte normale del
processo di invecchiamento ma un problema da affrontare, inquadrare e curare.
10
RUOLO DELLA MUSCOLATURA PELVICA NEL MANTENIMENTO DELLA CONTINENZA
Lo scavo pelvico rappresenta la porzione inferiore della cavità addominale, la pelvi
( regione anatomica delimitata dalle ossa del bacino) ha la forma di una cono
rovesciato, inclinato in avanti ( secondo l'angolo lombo-sacrale).
Il pavimento pelvico è costituito dall'insieme delle strutture muscolari, legamentose e
fasciali che chiudono inferiormente lo scavo pelvico: i fasci muscolari dell'elevatore
dell'ano, la fascia endopelvica, il diaframma uro-genitale e tutte le strutture muscolo-
connettivali ad esse collegati ( lo sfintere anale esterno, i muscoli esterni genitali e
perineali e i legamenti del piano perineale).
11
Nel suo insieme il pavimento pelvico ricopre un importante ruolo di supporto dal
basso degli organi pelvici, sfinterico ( dato che in condizioni di riposo l'elevatore
dell'ano chiude lo iato genitale) e nella sfera sessuale.
Quando il complesso muscolare perineale è danneggiato o ipovalido, la muscolatura
si rilascia e si imbutizza e lo iato genitale si allarga.
Le fasce e il legamenti, sottoposti a trazione, si stirano e si allungano, provocando lo
slittamento verso il basso delle pareti vaginali e degli organi pelvici.
Da questa situazione deriva l'ipermobilità del collo vescicale e dell'uretra, la perdita
del piano di sostegno muscolo-fasciale a livello del terzo medio della vagina e
l'alterazione dei meccanismo di sospensione in alto e avanti, in risposta agli aumenti
pressori addominali: gli eventi patogenetici che concorrono alla comparsa della
incontinenza urinaria.
12
Il complesso muscolare del pavimento pelvico (PFM: pelvic floor muscle) ha una
azione di supporto e sfinteriale, pertanto gioca un ruolo cruciale nel mantenimento
della continenza dato che è implicato nel corretto posizionamento del collo vescicale.
Inoltre la contrazione automatica involontaria del piano perineale durante un aumento
della pressione intraddominale ( come un colpo di tosse) contribuisce a determinare
la pressione di chiusura uretrale prevenendo quindi le fughe di urina. (6)
La contrazione del perineo è causa di una elevazione e una occlusione di tutti i
tessuti molli del pavimento perineale per resistere alle forze che attraversano la pelvi.
FORZA MUSCOLARE COME VALOREPREDITTIVO DEL RISCHIO DI SVILUPPARE
INCONTINENZA
Numerosi studi clinici randomizzati e controllati ( R.C.T.) hanno dimostrato che il
training muscolare del pavimento pelvico è efficace nel trattamento della IUS
femminile. Negli studi sperimentali si cerca di cambiare la variabile dipendente
( incontinenza) manipolando la variabile indipendente ( training muscolare) per
stabilire una relazione causa-effetto. Pochi ricercatori hanno invece cercato di
analizzare il rapporto tra l’aumento di forza muscolare del perineo ( o la forza
massima) e un miglioramento dei sintomi legati all’incontinenza dopo il percorso
riabilitativo.
I risultati della ricerca scientifica su tale argomento sono contraddittori: Dougherty
(1993), Hahn et al. (1991) Boyington et al. (1995) non hanno trovato alcuna
correlazione tra l’aumento di forza muscolare e la riduzione del numero di perdite di
urina. Risultati conflittuali sono emerse anche dagli studi caso-controllo in cui si
13
misurava la forza muscolare nelle donne continenti e in quelli incontinenti: in alcuni
studi è stata dimostrata un’alta correlazione tra forza e continenza, ma non in tutti
( losa 1992, Hahn et al. 1996, Morkved 2002, Theofrastous et al. 1997, Boyington e
Dougherty 2000) .
Negli studi che hanno utilizzato il segnale elettromiografico per valutare la forza di
contrazione del perineo, è emerso che questo è meno intenso nelle donne
incontinenti, rispetto alle continenti, nelle pluripare rispetto alle nullipare e nelle donne
in menopausa senza terapia sostitutiva.(7) (35)
Tali dati sono stati supportati anche dagli studi morfologici condotti con RM che
hanno dimostrato l’associazione tra un danno della PFM e l’incontinenza urinaria da
sforzo o il prolasso.
Taylor e Henderson ( 1986) hanno usato l’EMG di superficie per valutare la forza del
pavimento pelvico e hanno dimostrato, anche se in un piccolo campione ( N=13), che
le perdite di urina diminuivano con l’aumentare della forza.
Boyington et al . (1995) misurando l’aumento di pressione vaginale relativo alla
contrazione del perineo non hanno trovato una significativa relazione tra aumento di
forza e diminuzione della sintomatologia da IUS, se non dividendo il campione in
sottogruppi .
Hahn (1993) in un campione di 170 donne trovò che i punteggi più alti al test digitale
erano associati con un numero inferiore di perdite.
Questa conflittualità nei risultati può essere dovuta alle piccole dimensioni dei
campioni scelti, agli strumenti di misura degli outcome o della forza muscolare
inaffidabili o poco sensibili, soprattutto in quei soggetti che non riescono ad attivare
correttamente la muscolatura pelvica. (8)
14
Bo e la su equipe hanno dimostrato che l’esecuzione intensiva del training riabilitativo
è significativamente più efficace rispetto agli esercizi domiciliari ( Bo et al. 1990), e
hanno correlato l’aumento di forza muscolare con la riduzione delle fughe di urina e
la massima forza sviluppabile, a distanza di 6 mesi dal trattamento, in soggetti
classificati in base al grado di risposta al trattamento riabilitativo.
I risultati hanno mostrato che l’aumento nella forza della muscolatura pelvica si
correlava significativamente con una riduzione delle fughe di urina misurate con il
Pad Test e Leakage Index . Inoltre vi era una differenza statisticamente significativa
tra la forza muscolare massima e l’incremento di forza tra il gruppo di coloro che
avevano risposto e l’altro.
Poiché non vi è consenso su quale possa essere considerato lo strumento di misura
a cui attribuire il titolo di “gold standard” per valutare i risultati terapeutici e per
classificare i pazienti che rispondono o meno al trattamento per l’incontinenza
urinaria, gli autori hanno usato diversi parametri sia strumentali che soggettivi ( scale
di percezione del risultato ottenuto dai pazienti reclutati) ed è stato dimostrato, su un
campione di 52 soggetti, che in quelli “ che avevano risposto al trattamento”
( responders) c’era stato un maggiore aumento di forza muscolare ( statisticamente
significativo) e una più forte contrazione massima rispetto al gruppo di coloro che non
avevano risposto ( non responders).
15
SCOPO DELLO STUDIO
Da una recente e ben condotta revisione della letteratura scientifica riguardo
l’evidenza degli effetti a breve e a lungo termine del rinforzo della muscolatura
pelvica in donne affette IUS emerge che (9):
● tale approccio è efficace, senza effetti collaterali e poco costoso paragonato
alla chirurgia;
● non c’è consenso su quel è la misura di outcome da considerare “gold
standard” per la cura ( diagnosi uro dinamica, numero degli episodi di
incontinenza, pad test fatto con varie modalità, es 1 ora, 24 h o 48h);
● uso di diversi strumenti di misura sia del grado di disfunzione che della forza
muscolare tanto da rendere impossibile la comparazione fra studi diversi
(necessaria per comprendere quale regime sia più efficace);
● non esiste ancora, allo stato attuale, un “gold standard” di riferimento per la
misura della forza della muscolatura pelvica (10) (40)
Obiettivo principale di questo studio è stato quello di valutare i gradi di affidabilità dei
diversi strumenti proposti ed attualmente disponibili per la misurazione della forza
muscolare pelvica alla luce della metodologia di analisi statistica dei risultati riportati.
METODO16
Per condurre la ricerca sono stati raccolti tutti gli articoli scientifici degli ultimi 20 anni,
il cui oggetto di studio fosse stato la valutazione, manuale o strumentale, della forza
della muscolatura perineale.
Una ampia gamma di lavori, comprendente non solo quelli randomizzati e controllati (
RCT) è stata inclusa nella selezione.
La ricerca è stata eseguita on line, utilizzando Pub Med e selezionando gli articoli di
interesse dalle seguenti fonti di letteratura scientifica specialistica: 3Th International
Consultation on Incontinence (ICI) e Cochrane Library of Systematic Rewiews.
STRUMENTI DI MISURASi cercherà di descrivere brevemente quali sono le proprietà psicometriche degli
strumenti di misura, ovvero quali qualità deve avere uno strumento di misura per
essere considerato tale.(11)
AFFIDABILITÀ ( RELIABILITY) ovvero il grado con cui un esperimento, un test o
una qualsiasi procedura di misura produce lo stesso risultato in prove riputute.
L’affidabilità è la libertà da errori di misura e la riproducibilità di una misura.
L’affidabilità è una caratteristica della validità, anche se uno strumento affidabile non
è sinonimo anche di strumento valido. Senza tale tipo di caratteristica di misura
nessuna ricerca può trarre conclusioni, formulare teorie o generalizzare i risultati
osservati.
17
Un esempio dell'importanza dell'affidabilità di uno strumento di misura sono le misure
olimpioniche, infatti in quel frangente la più piccola variazione dello strumento di
misura ( che sia un nastro, un orologio, o un qualsiasi altro dispositivo), può
determinare la differenza tra la medaglia d'oro e quella di argento, tra un primato
mondiale o l'impossibilità di accedere ad una qualificazione. Gli strumenti di misura
olimpionici devono essere affidabili in ogni competizione, anche se usati nelle diverse
parti del mondo, e nessuna variabile, come temperatura, pressione, umidità o
modalità di interpretazione, deve poter influenzare le registrazioni.
Nel contesto della letteratura scientifica si distinguono quattro aspetti di affidabilità:
1. Affidabilità di equivalenza (Equivalency or parallel-forms reliability)
2. Affidabilità test-retest (Stability reliability)
3. Consistenza interna (Internal consistency)
4. Affidabilità intra-osservatore (Interrater or inter-observer reliability)
Affidabilità di equivalenza
E’ il grado con cui due item misurano lo stesso concetto, è determinata mettendo in
relazione dei punteggi diversi al fine di evidenziare il grado di associazione o
comunque di relazione. Negli studi sperimentali viene usato un coefficiente di
correlazione ( r ) per evidenziare la forza della correlazione tra la variabile
dipendente ( oggetto dello studio) e uno o più variabili indipendenti ( manipolate per
influenzare la dipendente).
È importante sottolineare che questo aspetto dell’affidabilità concerne le correlazioni
e non le relazioni di causa-effetto.
18
Un esempio: un ricercatore ha notato che quando alcuni studenti di una scuola si
preparano per gli esami finali, inizia il loro shopping natalizio, il ricercatore cerca
allora di capire quanto spesso e in che grado questi comportamenti sono correlati
durante l'anno accademico, tale ricerca si concluderà con il sancire una povera
affidabilità di equivalenza tra i due eventi, in altre parole studiare non è un fattore
predittivo affidabile per fare shopping natalizio.
Affidabilità test-retest
Rappresenta il grado di accordo delle misurazioni effettuate in tempi diversi: la
misura o il test è ripetuto sullo stesso soggetto in tempi diversi ed è messo in
correlazione con la misura iniziale .
Un esempio esplicativo di tale caratteristica è taratura adottata dal Boureau of
Standards degli USA: una volta l'anno preleva dalle cassoforti gli oggetti in platino a
peso fissato e li pesa, resettando in tal modo le scale di misura. Tenere traccia di
quanto le scale si discostano dalla taratura di anno in anno, significa stabilire la
affidabilità test-retest di questi strumenti (in questo esempio i pesi in platino sono
considerati avere una perfetta affidabilità di questo tipo).
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Consistenza interna
Grado in cui gli item di una scala misurano aspetti di un singolo attributo piuttosto
che attributi diversi, valutano quindi la stessa, caratteristica, abilità o qualità. Questo è
utile per interpretare i dati e predire il valore dei punteggi e il limiti delle relazioni tra le
diverse variabili.
Un esempio: viene ideato un questionario per capire la insoddisfazione dei docenti
riguardo ai libri di testo, analizzando la consistenza interna degli item usati per
l'indagine si rileverà il grado in cui gli item del questionario sono in grado di mettere a
fuoco il concetto di insoddisfazione.
Affidabilità intra-osservatore
Grado in cui la prestazione del soggetto viene misurata con lo stesso punteggio da
due o più esaminatori. Esempio: due o più esaminatori stanno osservando una classe
di studenti che discutono di un film visto insieme, hanno il compito di assegnare un
punteggio da 0 a 5 al livello di godimento della pellicola. L’affidabilità intra-
osservatore valuta la consistenza della stima della misura, ovvero se al commento di
20
uno studente un esaminatore attribuisce il punteggio più basso e l'altro esaminatore
quello più alto, ovviamente tale caratteristica risulterà inconsistente
variabilità soggetto AFFIDABILITA’ = _________________
Variabilità del soggetto+ errore di misura
L’affidabilità si stima con i seguenti test statistici:
o ICC coefficiente di correlazione intraclasse;
o SEM errore standard delle misure;
o CV coefficiente di variazione;
o K di Cohen per le scale nominali o ordinali.
Qualsiasi strumento si usi per misurare deve essere affidabile: l’affidabilità
dell’informazione ottenuta è una componente chiave del processo di valutazione.
21
Portney e Watkins 1993 avevano visto che l’affidabilità è fondamentale per tutti gli
aspetti della ricerca clinica, infatti senza è impossibile avere fiducia nei dati raccolti o
trarne conclusioni razionali.
DEFINIZIONE di affidabilità: L’affidabilità implica che vi sia consistenza e congruenza
nelle risposte in ripetute applicazioni del protocollo per misurare.(12) (54)
Tali ripetute applicazioni ( misurazioni) possono essere ottenute in interventi multipli
nella stessa sessione ( affidabilità intra-sessione) oppure in misure prese in tempi
diversi ( affidabilità test-retest ) oppure da diversi soggetti ( affidabilità intra-
osservatore) ( Dittmar and Gresham 1997). (13)
Altra caratteristica dello strumento di misura:
VALIDITÀ ( VALIDITY): La validità può anche essere descritta come il grado in cui
uno strumento misura lo specifico concetto che si propone di investigare (14) Mentre
l'affidabilità è connessa con l'accuratezza della procedura o dello strumento di
misura, la validità con il riuscire a stimare davvero ciò che il ricercatore si propone di
misurare
I ricercatori dovrebbero essere interessati sia al concetto di validità esterna che
interna. La validità esterna è riferita all'intento di poter rendere i risultati dello studio
generalizzabili o trasferibili. ( Campbell and Stanley, 1966) (15) La validità interna
si riferisce al rigore con cui lo studio viene condotto e al grado in cui i ricercatori
elaborano spiegazioni alternative per ogni relazione causale che scoprono ( Huitt,
1998) (16) ( solo per gli studi che indagano le relazioni causali).
22
E’ possibile distinguere diversi tipi di validità cui corrispondono metodi diversi di
verifica.
• Validità nominale (Face validity): è determinata dalla significatività
apparente ed esteriore che una misura presenta, da cui il nome; per valutarla
si richiedono giudizi di esperti relativamente alla validità che sembrano avere
le misure.
• Validità di contenuto (Content validity): grado in cui gli item di un test sono
rappresentativi di un dominio definito. Una misura ha validità di contenuto
quando i suoi indicatori rappresentano in modo accurato l’universo di
contenuto misurato, anche questo tipo di validità richiede il giudizio di esperti.
Se ad esempio, una prova di verifica della preparazione in storia di un gruppo
di studenti è composta solo da domande riguardanti le Guerre di
Indipendenza, difficilmente potrà essere riconosciuta valida nel suo contenuto;
• Validità predittiva (Criterior validity o Predictive validity): rappresenta la
capacità di uno strumento di fare previsioni accurate; la verifica di tale validità
è fatta a partire dalal sua adeguatezza nel predire un criterio esterno, da qui il
nome;
• Validità di costrutto (Construct validity): è data dal livello in cui gli indicatori
misurano accuratamente i costrutti teorici che interessa misurare; essa è
verificata praticamente attraverso la misura della correlazione tra un indicatore
ed altri secondo particolari modelli teorici. Per esempio, si vuol costruire uno
strumento che misura le tendenze razziste di un particolare gruppo di individui,
secondo l’ipotesi, l’item sarà una buona misura di razzismo, ovvero avrà
23
validità di costrutto, se risulterà essere inversamente correlato con l’autostima;
per poter procedere in questo modo è necessario assumere che la teoria sia
corretta, ovvero che esista una correlazione tra autostima e razzismo.
• Validità concorrente (Concurrent validity): è determinata osservando
quanto lo strumento si correla con altri strumenti che il ricercatore ritiene validi
nel misurare la stessa caratteristica; l’osservazione di una relazione
statisticamente significativa è considerata verifica della validità. Se, per
esempio, si vuole verificare se una particolare misura rappresenti uno
strumento valido per misurare l’autostima, è possibile correlare i punteggi con
essa ottenuti, con i punteggi ottenuti, dagli stessi soggetti, con una scala
ritenuta valida per misurare l’autostima: una correlazione alta evidenzierà la
validità del nuovo test, o almeno il fatto che i due test stanno misurando la
stessa cosa.
• Validità convergente (Convergent validity): determinata confrontando e
correlando i punteggi ottenuti con la misura da validare con quelli ottenuti con
la misura di un altro costrutto, teoricamente legato la primo. La possibilità di
verifica dipende dall’esistenza di costrutti, e relative misure, legati a quello
misurato.
• Validità discriminante (Discriminant validity): è speculare alla validità
convergente, ovvero è alta quando la misura da validare non correla con le
altre misure di costrutti, teoricamente distinti dal primo. Se ad esempio, si
volesse predisporre un questionario strutturato per misurare il costrutto “
patriottismo”, si potrebbe ipotizzare che negli individui vi possa essere un
atteggiamento “ reale” e uno che risponda a “ desiderabilità sociale”. Pertanto
24
si potrebbe predisporre un gruppo di indicatori che misurano il costrutto
risposte socialmente utili ; se le due misure ( patriottismo e desiderabilità
sociale) non risultassero correlate, la misura del patriottismo avrebbe più
validità discriminante ovvero sarebbe non correlata ad una misura di un
qualcosa ( desiderabilità sociale) a cui non sarebbe correlata se fosse valida.
Uno dei momenti più difficili nel processo di sviluppo di una misura è quello
dell’interpretazione dei punteggi ottenuti dalla misurazione. La registrazione di una
significativa affidabilità rivela solo che lo strumento misura veramente qualcosa ma
non da alcuna informazione sulla natura di ciò che si sta misurando. La difficoltà
deriva dal fatto che la validazione può essere verificata all’interno di un sistema di
relazioni ipotizzate tra il costrutto di interesse e altri costrutti; tali relazioni possono
essere di causa di effetto o di correlazione. Le misure empiriche sono utilizzate per
verificare tali ipotesi; il supporto empirico per le ipotesi comporta la validità della
misura. Le prove di validità implicano la verifica simultanea dell’ipotesi riguardante i
costrutti e lo strumento. Il processo di validazione non può essere affrontato prima
che non sia stato portato a termine quello di verifica dell’affidabilità.
25
GOLD STANDARD
Uno standard di riferimento o Gold Standard è l'esame più accurato per confermare
un determinato dubbio diagnostico, al quale ogni altro esame ( e soprattutto ogni altro
nuovo esame) deve rapportarsi per avere validità diagnostica.
26
DIAGNOSTICA FUNZIONALECLINICO-STRUMENTALE PELVI-PERINEALE
La valutazione clinica del pavimento pelvico viene effettuata attraverso diversi
strumenti d’indagine, al fine di un corretto inquadramento diagnostico dei disturbi
uroginecologici.
ANAMNESI CLINICA
La premessa indispensabile per un corretto approccio clinico ai disturbi
uroginecologici della donna è una esauriente e meticolosa raccolta dei dati
ananmnestici riguardanti il periodo in cui è iniziato il problema della paziente, le
cause e la presenza di eventuali fattori scatenanti.
Di seguito riportiamo le principali condizioni cliniche che possono indurre delle
alterazioni a livello pelvico-perineale: la storia medica si imposta sulla ricerca della
coesistenza delle seguenti patologie: bronchite cronica, diabete mellito, ipertensione
arteriosa, stipsi, glaucoma, disturbi psichici, per quanto riguarda la storia neurologica
vanno ricercate le patologie con implicazioni urologiche quali: sclerosi multipla, morbo
di Parkinson, vasculopatie cerebrali, ernie discali, spondiloartrosi, interventi chirurgici,
mielopatie (traumatiche, ischemiche, infiammatorie, neoplastiche).
I fattori di rischio da individuare sono i seguenti: parti, modalita’ di espletamento del
parto , macrosomie, incontinenza urinaria in gravidanza, incontinenza urinaria nel
27
post-partum, prolasso genitale post-partum, sono di frequente riscontro: vaginite,
genitali atrofici, prolasso genitale, masse ovariche o uteriniche.
Inoltre è importante rilevare le seguenti condizioni: enuresi dell’infanzia, infezioni
urinarie, neoplasie vescicali, interventi ginecologici.
E’ necessaria inoltre una dettagliata descrizione del tipo, dell’intensita’ e della durata
dei sintomi lamentati dalla paziente, per poter distinguere il tipo di incontinenza in
questione.
SEGNI, SINTOMI e CONDIZIONI IN UROLOGIA GINECOLOGICA.
Nell’ambito dell’incontinenza urinaria si hanno questi principali tipologie
sintomatologiche: l’incontinenza da sforzo (IUS), quella da urgenza (IUU) e la
combinazione fra loro, ovvero l’Incontinenza mista (IUM). Fra le forme di Incontinenza
vanno poi annoverate l’Enuresi Notturna e il Gocciolamento post-minzionale mentre
l’incontinenza “continua” o l’Incontinenza da rigurgito sono forme “paradosse”, ovvero
espressione di altre disfunzioni del sistema vescico-sfinterico (Classificazione
ICS,2002). L’incontinenza urinaria è dunque sintomo, ma anche segno ( obiettività
clinica) e condizione, ovvero un complesso di segni e sintomi alla cui origine si ritrova
un’alterazione funzionale di diversi elementi strutturali (dalle qualità intrinseche di
detrusore e sfinteri a quelle dei sistemi di sostegno e sospensione dei visceri nello
scavo pelvico).
In termini più generali la sintomatologia uro-ginecologica può essere suddivisa, poi, in
due gruppi : sintomi irritativi quali la pollachiuria, la nicturia, l’urgenza minzionale
spesso associata ad un aumento della frequenza minzionale diurna e sintomi
ostruttivi: disuria (esitazione minzionale, minzione in più tempi o con uso di “torchio
28
addominale”, dolore e bruciore prerminzionale), indebolimento del mitto e senso di
incompleto svuotamento.
Abbiamo poi una certa incidenza di sintomi algici quali: dolore uretrale, dolore
ipogastrico (o sovrapubico), pre-minzionale e post-minzionale, associato o meno ad
algie vaginali come la dispareunia ed altri sintomi ginecologici come prurito o
secchezza vulvare, che condizionano i quadri noti come Sindrome Dolorosa Pelvica o
Dolore Pelvico Cronico.
ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO
I momenti più importanti ai fini riabilitativi di questo tipo di indagine sono:
1 ispezione dei genitali esterni: consente una valutazione della beanza vulvare,
della presenza di eventuali cicatrici e della distanza ano-vulvare (3-4 cm )
(Benson, 1985) (17);
2 ispezione della vagina e del retto per una corretta valutazione e stadiazione del
descensus; l’ esame viene effettuato solitamente in posizione supina, sia a riposo
che sotto sforzo (tosse, manovra di Valsalva) o nell’atto di “trattenere” una
minzione (reale o simulata) . Può essere eseguito in ortostatismo (posizione di
Sims) e in corso di manovra di Valsalva (ponzamento a glottide chiusa) per
evidenziare il massimo grado di abbassamento dei visceri pelvici (Baden, Walker
1992) (18)
3 esame dei riflessi perineali e valutazione funzionale del tratto midollare sacrale
che, com’è noto, riconosce, a livello dei mielomeri sacrali S2-S4, le aree
preposte al controllo vescico-sfinterico. Si testa la contrazione dei muscoli
perineali in risposta a una rapida stimolazione digitale della regione labiale e
29
paraclitoridea (R. vestibololo-perineali) o la contrazione dello sfintere anale
esterno in relazione ad uno stimolo pressorio in area clitoridea, bilateralmente (R.
bulbo-cavernoso o clitorideo-anale) o ai colpi di tosse (R. alla tosse) (Voduseck,
Janko 1990). (19)
4 Test di elevazione del trigono (Test di Bonney) e Test di mobilità dell’uretra ( Q-
TIP test ); il primo deve essere effettuato a vescica piena e consiste nel
sollevamento dei fornici anteriori, manovra tramite la quale si può correggere
temporaneamente una IUS quando si presume che questa sia dovuta ad un
abbassamento della giunzione vescico-uretrale: il valore del test è stato più volte
discusso e riconsiderato dato che la manovra implica comunque una
compressione sull’uretra a cui potrebbe essere attribuito il blocco della fuga di
urina alla tosse o alla manovra di Valsalva ( Bonney, Marchetti, Read).
Il Q-TIP test consiste, invece, nell’inserire un bastoncino (tipo “cotton fioc”) fino
all’uretra prossimale per calcolare l’angolo tra l’asse uretrale e l’asse longitudinale
del corpo ( valori normali: a riposo 10°-15°, sotto sforzo max. 30°): l’oscillazione
del bastoncino sotto sforzo disegna un angolo misurabile che rappresenta
l’espressione della mobilità della giunzione vescico-uretrale : il rilievo di
un’oscillazione del bastoncino oltre i 30°, sotto sforzo, definisce il criterio clinico
della “ipermobilità uretrale” che correla strettamente (P 0,01) con il fenomeno
clinico della IUS femminile non legata ad un deficit sfinterico intrinseco, ovvero la
forma clinica più frequente e descritta, negli anni, come IUS “genuina” o – più
recentemente - da “deficit di supporto” (ICS 2005). Anche questo test , tuttavia, è
stato oggetto di numerose critiche sia per il fatto che il posizionamento del
bastoncino può influenzare la misura dell’angolo sia perché i valori di riferimento
30
non sono mai stati completamente validati. Comunque, essendo di facile utilizzo
e bassa invasività viene da molti utilizzato soprattutto nella valutazione iniziale e
nel follow-up del trattamento riabilitativo (Schussler 1994).(20)
Sulla base dei dati raccolti si può operare una scelta razionale delle ulteriori indagini
strumentali e cliniche verso cui indirizzare la paziente.
TEST DEL PANNOLINO (PAD TEST)
Dopo il test del pannolino proposto da James nel 1971, riproducibile solo in
laboratorio, Bates, nel 1983, proponeva un “ test del pannolino” (Pad Weighting
test) assai piu’ semplice e non invasivo, finalizzato ad oggettivare l’entita’ delle fughe
urinarie e valutare l’efficacia del trattamento. Questo test, della durate di 60 minuti, e’
stato approvato dall’ICS ( International Continence Society ) e viene espletato
secondo una metodologia ben codificata: un aumento del peso del pannolino
inferiore a due grammi dopo i test eseguiti nei 60 minuti di prova viene considerato
“negativo” ma questa negatività spesso si verifica pur in presenza di una incontinenza
urinaria accertata, in un numero di casi fra il 15% e il 45% (falsi negativi). Le possibili
cause di errore del test sono state individuate in eccessiva traspirazione, perdite
vaginali, perdite volontarie di urina; inoltre il test e’ influenzato dal grado di
riempimento vescicale che a sua volta dipende dall’iniziale contenuto vescicale e
dalla diuresi (Lose et al. 1986) (21). Nei casi di dubbia negativita’ può essere utile
effettuare un test del pannolino di lunga durata (Home Pad test) che prevede un
calcolo della media del peso dei pannolini utilizzati nell’arco di 24 o 48 ore a domicilio
(Di Benedetto 1988) (22). Sono stati proposti numerosi altri test, diversi da quelli
31
raccomandati dalla I.C.S. (nel 1984 dal Club Triveneto di Urodinamica, nel 1988 da
Lose et al., da Mayne et Hilton), i cui risultati , tuttavia, non sono sempre confrontabili
fra loro (Victor 1987) (23).
TECNICHE DI IMAGING NELLO STUDIO DEL PAVIMENTO PELVICO
Le tecniche di imaging nello studio dell’incontinenza urinaria e delle turbe della statica
pelvica, anche se non costituiscono il momento diagnostico elettivo, che è legato
essenzialmente ai dati anamnestici e alla valutazione clinico-urodinamica, permettono
di valutare i parametri morfo-funzionali, di fornire criteri orientativi nella scelta della
terapia, di escludere eventuali patologie associate e sono inoltre utili per un adeguato
follow up in seguito a trattamento chirurgico o riabilitativo (Friedland 1986, Iannis
1988, Sarnelli 2008). Nel tempo sono state proposte ed utilizzate le seguenti tecniche
d’imaging:
Cistografia e Cistouretrografia minzionale (CUM) immagini radiografiche ottenute
instillando un fluido radiopaco direttamente in vescica tramite un catetere
transuretrale (oppure attraverso una puntura percutanea sovrapubica della vescica).
Tramite questi esami è possibile valutare i rapporti del pavimento vescicale con la
sinfisi pubica, la morfologia del collo vescicale e dell’uretra, gli angoli vescico uretrali
posteriore ed anteriore, un eventuale reflusso vescico-ureterale e la regolare
morfologia dell’uretra durante la minzione ( Bazzocchi 1988) (24).
Tra le indagini radiologiche proposte andrà menzionata anche la Colpo-Retto-
Cistouretrografia, esame proposto dalla scuola scandinava (Olesen & Walter, 1974)
che consente, mediante tecniche a doppio contrasto ed opacizzazione della cavità
vaginale, di definire la statica dei visceri pelvici nei rapporti fra loro; questo esame
32
conserva ancora una sua validità nella valutazione dei prolassi di maggiore gravità in
cui possono essere coinvolti, contemporaneo, vescica ed uretra (cistouretrocele),
utero (isterocele), retto o altri segmenti intestinali (rettocele ed enterocele).
Ecografia Pelvica: metodica diagnostica ormai indispensabile perché di facile
applicazione, non invasiva, ben tollerata e di costo contenuto. Oltre ad escludere la
presenza di patologie d’organo o apparato (neoplasie, calcoli, masse pelviche), nello
studio delle pazienti incontinenti , in particolare, ci permette di conoscere lo spessore
e la qualità della parete vescicale, potendo evidenziare aspetti diverticolari e pseudo-
diverticolari o altre irregolarità morfologico strutturali (le “ernie” vescicali), nonché
l’efficienza dello svuotamento vescicale mediante la rilevazione di un eventuale
residuo post-minzionale che è anche facilmente quantizzabile (in ml. mediante
un’apposita formula).
In questi ultimi anni sono poi state proposte delle varianti di tecnica e metodica fra le
quali citeremo:
Ecografia trans-vaginale (o eco-cistouretrografia minzionale, ECUM) che è uno
studio, mediante sonda ecografica trans-vaginale, dei visceri e della muscolatura
pelvica e dal quale si possono ricavare importanti informazioni sulle strutture perineali
e peri-uretrali (sopratutto sugli sfinteri uretrali), evidenziando eventuali condizioni di
ipertrofia, ipotrofia, fibrosi, stenosi, cicatrici, ma anche la reale lunghezza dell’uretra,
la posizione della vescica, del collo e dell’uretra rispetto alla sinfisi pubica, sia a
riposo che sotto sforzo ( manovra di Valsalva, colpi di tosse) (Schussler 1994). Ma
questa metodica, che conserva il principale livello di evidenza nello studio dei genitali
interni e degli spazi peri-genitali, per quanto riguarda lo studio delle dinamiche
33
vescico-sfinteriche è stata superata dalla variante, meno invasiva ed oggi anche ben
correlata alle indagini cliniche e strumentali, costituita dalla Ecografia perineale
trans-labiale, che viene effettuata mediante scansioni longitudinali extra-vaginali
ottenute con sonde convesse ad alta frequenza (oggi disponibili anche per
l’acquisizione di immagini tridimensionali) (Schaer,1999 , Dietz , 2003, Sarnelli,
2005).
Risonanza magnetica nucleare (RMN): questo, al pari delle indagini
ultrasonografiche, è una metodica non invasiva ( non vi è infatti utilizzo di radiazioni
ionizzanti) ma sicuramente più onerosa ed è da limitare, secondo le più recenti
raccomandazioni della ICS , a quelle alterazioni che si pensa possano dipendere da
lesioni strutturali non diversamente evidenziate, in quanto permette un’alta definizione
ed una accurata ricostruzione digitale delle immagini anatomiche, soprattutto di quelle
muscolo tendinee e legamentose.
STUDI URODINAMICI
Queste tecniche hanno lo scopo di caratterizzare le disfunzioni delle vie urinarie
individuando a livello delle basse vie urinarie la fisiopatologia dei problemi di
riempimento e/o svuotamento vescicale.
Un adeguato inquadramento clinico è comunque sempre preliminare allo svolgimento
di tali indagini sia perché si possa operare una scelta oculata delle tecniche e delle
metodiche da utilizzare nell’iter diagnostico del paziente sia perché questi esami, se
correttamente eseguiti ed adeguatamente interpretati, possono fornire precise
indicazioni terapeutiche (Di Benedetto 1992). Attualmente la valutazione urodinamica
ha il massimo livello di evidenza e grado di raccomandazione nell’iter pre-operatorio
34
delle pazienti affette da IUS (ICS, 2005) ma, proprio per le informazioni che se ne
possono ricavare sull’habitus minzionale globale delle pazienti, si ritiene utile anche
prima e dopo un trattamento riabilitativo (ICI, 2008). Uno studio urodinamico si
compone, essenzialmente, di test idrodinamici cui si possono associare, secondo
necessità, test elettrofisiologici o farmacologici.
TEST IDRODINAMICI
L’urodinamica è la sola valutazione che consente di porre diagnosi e monitorare le
funzioni minzione e continenza e questo – in particolare - prima, durante e dopo i
trattamenti terapeutici, conservativi o chirurgici. L’evoluzione delle apparecchiature di
urodinamica ha permesso una maggiore precisione dei rilevamenti pressori vigenti
all’interno dell’apparato urinario ma lo studio delle pressioni vescicali rimane
l’elemento centrale anche se deve essere necessariamente rapportato alle pressioni
addominali, uretrali ed alla dinamica dei fluidi nelle fasi espulsive. Lo studio
idrodinamico (pressioni e velocità di flusso) poi, nei pazienti con patologie
neurologiche note o sospette, si avvale anche di una registrazione elettromiografica
dell’attività del piano perineale, allo scopo di definire la corretta coordinazione degli
eventi nel corso di una minzione.
La valutazione urodinamica non può sostituire le indagini morfologiche (cistografia,
ecografia) ma è complementare ad esse ed in genere è condotta in un momento
successivo ma, all’occorrenza, può essere condotta simultaneamente ad una tecnica
di immagine, radio o ecografica (Artibani 1992) (25). Inizialmente ai pazienti vengono
proposte indagini semplici e non invasive come l’uroflussometria, con il contorno di
verifiche addizionali come lo Stop Test flussometrico ed il rilievo ultrasonografico
35
contestuale del completo svuotamento vescicale e solo in un momento successivo la
cistomanometria e gli altri studi pressori, che sebbene siano considerati invasivi,
presentano una bassa invasività e possono pertanto essere condotti in ambito
ambulatoriale. Nel dettaglio, distinguiamo:
Uroflussimetria è la più semplice e meno invasiva delle indagini urodinamiche.
Con il termine di flussometria si intende definire la velocità di espulsione di un
volume di urina attraverso l’uretra nell’unità di tempo e questa viene calcolata in
ml/secondo. L’esame consiste nel far urinare spontaneamente il paziente in un
apposito water collegato tramite un imbuto convogliatore ad un sistema
elettromeccanico di trasduzione di segnale (peso, attrito) a sua volta collegato ad
un sistema elettronico, analogico o digitale, che registra i dati nella sequenza
pervenuta e li trasforma in grafico (oggi, con la tecnologia digitale ed appositi
software, è possibile elaborare ed analizzare le curve e confrontarle, in tempo
reale, con i parametri di normalità) . Si ottiene dunque un grafico ( curva di flusso)
da cui è possibile ricavare vari parametri come: il Flusso massimo (Qmax) ovvero
la massima velocità raggiunta dal flusso nell’unità di tempo, il Flusso medio
(Qmean) che rappresenta la velocità media del flusso emesso ( ottenuta mediante
il rapporto tra volume urinario emesso e tempo di flusso ), il Tempo al
raggiungimento della massima velocità di flusso (TQmax) che consente la
definizione dei range di normalità della curva in relazione ai volumi espulsi ed il
Tempo di Minzione che è il tempo complessivo impiegato per quell’atto minzionale
e comprende quindi anche il tempo di attesa o “di ritardo” ed è quindi distinto dal
solo Tempo di Flusso.
36
Il volume influenza sicuramente le caratteristiche del flusso: sulla scorta di
diverse analisi sono stati infatti elaborati dei nomogrammi che prevedono – per
una corretta interpretazione dei dati - un volume urinario non inferiore a 150 ml o
superiore a 500 ml.
Altro elemento fondamentale nell’interpretazione della curva di flusso è dato
dalla possibilità di quantificare, in tempo reale, un eventuale residuo post-
minzionale che consentirà il rapporto di significatività della registrazione ottenuta
in relazione al volume emesso (Abrams 1984) (26). Tra le applicazioni
dell’Uroflussometria, un interesse particolare in ambito di riabilitazione, è detenuto
dallo stop-test uroflussometrico: con questo test si studia la capacità della
paziente di arrestare il flusso urinario durante la minzione, a comando: il risultato
in questo caso può essere positivo (completo arresto del flusso ) o negativo
( arresto incompleto o impossibile) ed è una misura del controllo volontario
( neurologico) della minzione e dell’efficienza della funzione vescico-uretrale
(Laycock 1994) (27).
Tale misura sembra essere più precisa, ovvero mostra una più alta correlazione
con il pc test fasico se si calcola la velocità di interruzione in secondi, ma anche
in questo caso si può parlare di misurazione qualitativa della funzionalità del
perineo e non quantitativa (ovvero una stima diretta e riproducibile della forza
“muscolare” ).
Cistomanometria Questa indagine necessita del posizionamento, in vescica, di
un catetere speciale a doppio lume per rilevare le pressioni vescicali e di una
sonda da posizionare nel retto che consenta la sottrazione dal tracciato - delle
37
pressioni addominali - e la definizione di un tracciato imputabile solo alla
pressione detrusoriale. Per lo studio delle vesciche neurologiche si esegue la
contemporanea registrazione dell’attività della muscolatura perineale mediante
l’EMG di superficie mediante elettrodi da contatto o ad ago. Durante la fase di
riempimento si rileverà la sensibilità vescicale, dalla comparsa del primo stimolo
fino all’urgenza minzionale, la capacità di adattamento della vescica al
riempimento mediante il calcolo della compliance, la presenza di contrazioni
anomale del detrusore – spontanee o dopo test di attivazione - e la presenza o
assenza di fughe urinarie e la pressione alla quale si verificano ( i punti pressori di
fuga o leack pressure point): questi punti di fuga possono essere legati ad attività
autonoma del detrusore (Dlpp) o alla pressione addominale elicitata da uno sforzo
improvviso come tosse o manovra di Valsalva (Alpp,Vlpp o Clpp). E’ quindi
possibile rilevare la Capacità Cistometrica, la coordinazione minzionale negli studi
con Emg, il controllo volontario della minzione mediante lo Stop Test .
Profilo pressorio uretrale è la registrazione delle pressioni vigenti nell’uretra a
riposo (statico) e sotto sforzo (dinamico), ottenuta attraverso un catetere con
dispositivi di trasduzione perfusionali, acqua o gas, o a capsula d’aria o
microtrasduttori, durante la sua estrazione dal distretto vescico-uretrale verso
l’esterno, a velocità costante . Anche in questo caso si ottengono dei tracciati
pressori dai quali è possibile calcolare le resistenze statiche, l’area di continenza, i
coefficienti di trasmissione addomino-vescico-uretrali.
I parametri statici espressi dalla pressione uretrale massima di chiusura (MUCP),
dalla lunghezza funzionale (FL) misurata in cm, e dal calcolo derivato dell’Area di
Continenza (Ca) non hanno ottenuto validazione internazionale e pertanto il livello
38
di evidenza ed il grado di raccomandazione dell’esame – allo stato attuale - è
basso (ICI,2005).
Più interesse ha suscitato in passato lo studio della trasmissione delle pressioni
addominali al distretto vescico-uretrale durante colpi di tosse o variazioni della
pressione addominale (tipo Valsalva): in particolare, un difetto di trasmissione
correla strettamente con l’ipermobilità uretrale e il “funnelling “ uretrale allo sforzo
ma è una metodica di difficile esecuzione e quindi una sua validazione è stata
ridimensionata e/o accantonata e tuttavia l’evidenziazione, nel corso del profilo
pressorio dinamico , dell’aumento della pressione uretrale massima ( PTr at
MUCP) (28) in concomitanza dell’attivazione selettiva del pubo coccigeo potrebbe
essere utilizzata in senso quantitativo se non fosse, anche questa, una misura
generale (qualitativa) della funzionalità del piano perineale e non della forza
prodotta.
Lo studio pressione / flusso Questa indagine costituisce il gold standard delle
indagini urodinamiche soprattutto per la valutazione dell’efficienza contrattile
detrusoriale e di una eventuale ostruzione al deflusso urinario dalla vescica, come
può accadere in pazienti con gravi prolassi ed incontinenza. Esso prevede il
posizionamento di cateteri speciali a doppio lume e punte auto-statiche ( tipo
Mercier o Pig-tail) e di calibro non superiore ai 7Fr, per ridurre l’interferenza del
presidio sul flusso attraverso l’uretra durante la minzione e sempre con
contemporanea registrazione della pressione addominale, posizionando l’apposita
sonda rettale, e, se necessario, gli elettrodi per l’ EMG perineale. Viene registrata
una fase cistomanometrica di riempimento (dalla quale è possibile ricavare gli
elementi propri della cistomanometria ) ed una fase di svuotamento mediante la
39
registrazione della curva di flusso simultanea alla registrazione pressoria: si
ottengono così dati relativi alla qualità contrattile del detrusore (Bladder
Contractility Index, BCI) e all’esistenza di ostruzione al deflusso (Bladder Outlet
Obstruction Index, BOOI) che possono venire successivamente elaborati con
l’ausilio di appositi nomogrammi che consentono di ottenere dati affidabili e ad alta
riproducibilità.(Nitti, 2005)
Video urodinamica consiste nella registrazione simultanea delle immagini
cistografiche, ottenute mediante un amplificatore di brillanza (o ecografo “Real
Time”) con i tracciati urodinamici (PV, PA, Uroflussometria, eventuale pressione
uretrale, eventuale EMG perinale) che possono essere mixati e riprodotti insieme.
Si tratta indubbiamente di un esame completo che consente la costante
correlazione fra morfologia e funzioni e viene impiegato in tutte quelle patologie
che non vengono spiegate da una valutazione urodinamica standard ( Schafer
1990) (29).
Test farmacologici possono suddividersi in tests diagnostici e tests pre-terapeutici.
Il più noto test diagnostico è il test al Bethanechol che si basa sul principio della
ipersensibilità da denervazione di Cannon secondo cui un organo, cronicamente
privato della sua innervazione motoria, diviene ipersensibile al suo naturale
neurotrasmettitore. Il Bethanechol, somministrato sottocute, può concorrere alla
diagnosi di decentralizzazione vescicale.
I tests pre-terapeutici si basano invece sulla stimolazione o sul blocco di uno
specifico versante neuro-recettoriale vescico-uretrale e sono finalizzati alla
valutazione della possibile utilità terapeutica a medio-lungo termine.
40
Recentemente questi test sono stati riproposti per la valutazione del deficit
sfinterico intrinseco sotto stimolazione corticale magnetica misurando la Massima
Pressione Uretrale a riposo e dopo somministrazione di Duloxetina.
TEST ELETTROFISIOLOGICI
Si effettuano nel caso in cui si sospetti un danneggiamento centrale o periferico del
sistema nervoso: il più utilizzato, ai fini riabilitativi, è lo studio dei riflessi evocati
sacrali, che presenta notevoli difficoltà di esecuzione e una minor attendibilità nella
donna. Si esegue mediante l’invio di stimoli elettrici di intensità pari alla soglia
dolorifica e si registra la risposta elettromiografica mediante elettrodi di superficie
applicati al perineo , tra vulva e ano. Recentemente è stato dimostrato un aumento
della latenza di risposta nelle donne incontinenti rispetto a soggetti normali, a
supporto del possibile danno neurologico nelle pazienti incontinenti (Vodusek
1986)(30).
41
VALUTAZIONE DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO
Il muscolo pubo-coccigeo costituisce la parte anteriore e inferiore del muscolo
elevatore dell’ano: esso prende inserzione sulla superficie dorsale del pube, tra la
sinfisi e il canale otturatorio. Nel suo decorso questo muscolo forma una sorta di
laccio attorno all’uretra alla vagina e al retto per inserirsi sul corpo fibroso ano-
coccigeo: le sue fibre anteriori giocano un ruolo di sfintere della vagina mentre le sue
fibre posteriori sono in continuità con lo sfintere anale esterno.
42
Il muscolo pubo-coccigeo è il fascio muscolare più forte e robusto della muscolatura
perineale, pertanto nella letteratura scientifica dal dopoguerra fino a 10 anni fa si è
sempre parlato di questo fascio muscolo-legamentoso, e quasi per niente della sua
appartenenza ad un complesso sistema muscolo-connettivale che forma nel suo
insieme il piano perineale .
Negli articoli scientifici degli ultimi 10 anni la parola Pubo-coccigeo, o elevatore
dell’ano è stata progressivamente sostituita con l’acronimo PFM (Pelvic floor muscle),
sottolineando il fatto che la funzione di sospensione e sostegno del pavimento pelvico
è a carico di tutte le strutture muscolari e connettivali del piano perineale, concetto
che non nega il ruolo di primo piano del fascio pubo-coccigeo ma che invece tenta la
sua integrazione in una unità funzionale.
Sembra facile trovare un parallelismo con il ruolo di principale stabilizzatore della
testa omerale nella glena del tendine del muscolo sovraspinoso, all’interno di una
struttura anatomo-funzionale complessa come quella della cuffia dei rotatori a livello
dello spalla.
VALUTAZIONE MANUALE
L’intento di valutare la forza muscolare del PFM nacque con il lavoro di Kegel del
1948 che individuò nella valutazione clinica della muscolatura perineale un punto
indispensabile dell’esame uro-ginecologico, usando la palpazione digitale per
vaginam del pubo-coccigeo, in seguito definito PC test.
Il PC test prevede che l’operatore indossi un guanto da ispezione e un gel
lubrificante sulle dita esploratrici ( di regola indice e medio) che vengono introdotte a
43
livello della vagina, nei 2/3 cm distali e che la paziente sia in posizione supina con le
ginocchia flesse.
Si chiede alla paziente di contrarre selettivamente il perineo con sollecitazioni verbali
che tendano a chiarire la modalità di contrazione.
Con questo test si calcola sia la componente fasica che quella tonica della
muscolatura .
Gli score proposti per questo tipo di test sono numerosi, il più noto è quello di Oxford,
un sistema di misura della forza muscolare usato dai fisioterapisti per tutto l’apparato
muscolo scheletrico, con una punteggio da 0-5 caratteristico dell’esame muscolare.
Si valuta con le stesse modalità cliniche sia l’endurance (dato che il PFM è un
muscolo principalmente tonico con il 70% di fibre lente) (31), chiedendo alla paziente
di mantenere la contrazione più a lungo possibile, sia l’affaticabilità, richiedendo
contrazioni prolungate ripetute.
La valutazione della forza muscolare e dell’endurance fornisce informazioni importanti
sulla severità della debolezza presente e fornisce le basi per un programma
terapeutico specifico per ogni paziente (32).
La ricerca di una modalità di valutazione della muscolatura pelvica parte da Kegel
che testava il muscolo dopo un piccolo stretch preventivo. ( Kegel 1956). (33)
Chiarelli confutò tale modalità ( 1989) dato che questo poteva alterare la risposta
contrattile: una iniziale fase di allungamento passivo aumenta il tono muscolare
riflesso ( stiffness) ( Jahnke et al.1989)(34).
Sono stati elaborati numerosi modi di valutare digitalmente la muscolatura perineale:
Hendrickson 1981, Graber et al 1981, Worth 1986, Mc Key and Dougherty, autori che
44
hanno correlato i valori della palpazione digitale del complesso pelvico perineale con
i valori pressori perineometrici, trovando correlazioni significative.
Worth ( 1986) descrisse una scala a 12 punti, da somministare in posizione supina
usando un dito: si testava la pressione alla palpazione, lo spostamento, la durata
della contrazione; i limiti principali del suo studio sull'affidabilità di questa scala furono
di non aver usato il confronto con i parametri EMG per la validazione dei valori della
scala e aver scelto un campione estremamente piccolo.
Il primo studio sulla valutazione palpatoria legato al concetto di incontinenza fu
descritto da Brink et al. nel 1989: la scala di misura usava i concetti di pressione,
tempo e spostamento con valori di affidabilità sia test-retestr che inter-rater
significativi, ma con bassa correlazione tra forza muscolare e numero di perdite ed
età.
La Brink Scale valuta la contrazione muscolare con un punteggio da 0 a 4, in 7 diversi
gradi, assegnando il valore massimo ad una contrazione forte che dura 3-4 secondi.
Per aumentare la sensibilità verso quei pazienti con contrazione debole, l'autore
propose un secondo punteggio, una modificazione della scala di Worth originale,
incorporando parametri semioggetivi: la modifica tridimensionale.
Anche l'equipe di Romanzi (1999) (35) ha elaborato e testato l'affidabilità di uno
strumento di valutazione digitale ( modifica della Brink scale a 3 dimensioni) e lo ha
messo in correlazione ai dati EMG e ad un questionario di autovalutazione dei
sintomi.
La scala elaborata semplifica la descrizione della forza e dello spostamento, limita
l'incremento a 4 e aumenta la durata della contrazione da 3 a 5 secondi per valutare
meglio le fibre lenti ( tipo 1).
45
P.M.R.S. (pelvic muscle rating scale) 0 1 2 3
pressure None Weak Moderate Strongduration None < 1 sec 1-5 sec >5 sec
displacement None Slight anterior Whole anterior GrippedRomanzi et A. 1999
Tutti i sistemi appena menzionati non avevano adottato un punteggio standard
internazionale e non differenziavano la componente della contrazione dovuta alle
fibre veloci da quella relativa alle fibre lente.
Inoltre nessuno metteva in relazione il momento valutativo con l’impostazione di un
protocollo terapeutico conseguente.
Lo studio di Laycock del 1992 è importante perché conduce la validazione della
valutazione digitale della forza muscolare del perineo usando la scala di Oxford.
Laycock propone (2001) uno schema di valutazione perineale chiamato PERFECT
che ha l’obiettivo di graduare e modificare nel tempo l’esercizio terapeutico secondo i
miglioramenti ottenuti. L'acronimo PERFECT sta ad indicare i seguenti item:
• P ( power) forza contrattile punteggio da 0-5 (Oxford grading);
• E ( endurance) attività delle fibre toniche, quanto il paziente mantiene una
contrazione volontaria massimale di 10 sec;
46
• R ( repetitions), ripetizioni ( max 10) di 5 sec con intervalli di 4 senza
diminuzione della forza contrattile;
• F ( fast), la contrattilità delle fast-twitch fibres è determinata dopo 2 minuti di
riposo, registrando il numero di contrazioni volontarie massime ( CVM) rapide
8 1 sec) sino ad un massimo di 10. Le ripetizioni vengono effettuate sino a
quando non si registra una contrazione volontaria sottomassimale. Questa
informazione viene inserita nel programma terapeutico;
• E (every), C (contraction), T Timed ( every contraction is timed) conclude
l'acronimo indicando l'importanza di raccogliere in dettaglio ogni misura presa
in considerazione, come mostarto nell'esempio di seguito.
Oxford Grading modificatopunteggio Descrizione
0 Assenza di contrazione1 Accenno di contrazione2 Contrazione debole3 Contrazione valida4 Contrazione valida con forza buona5 Contrazione valida e forte
P E R F3 5 4 7 Paziente con forza contrattile =3, tenuta 5
secondi, ripetute 4 volte, seguita da 7 contrazioni veloci
Gli autori hanno testato l’affidabilità di tale metodo manuale con 2 studi di validità
(Laycock and Jerwood 2001).
47
Il primo in cui correlano i risultati del test manuale con la valutazione e la
quantificazione del sollevamento della muscolatura perineale oggettivato tramite una
sonda vaginale (perchè l’esaminatore non fraintenda la percezione della contrazione
muscolare, cui si associa un innalzamento del perineo, con un semplice aumento di
pressione a livello addominale che non lo provoca).
Il secondo confrontando la valutazione digitale con i rilevamenti di un perineometro
precedentemente testato e dimostratosi statisticamente affidabile ( Laycock and
Jerwood 1994).
Il primo studio di validazione ( coefficiente di Spearman) è stato condotto su un
campione di 8 soggetti pertanto non ha significatività statistica ma solo clinica.
Mentre il secondo studio è stato condotto su un campione di 233 soggetti.
In entrambi gli studi di validazione gli autori hanno trovato una correlazione
significativa e positiva che avvalora la tesi che tale schema sia utile ed affidabile per
la valutazione digitale della muscolatura perineale anche se per la valutazione
dell’endurance i valori statistici, sebbene significativi, dimostrano un correlazione
inferiore. Questi dati sono avvalorati dagli studi di Brink et al (1989) su 388 donne
anziane in cui è stata dimostrata una correlazione positiva tra i punteggi della
valutazione digitale e quelli elettromiografici.(36)
Altro supporto importante a favore della tecnica digitale e della sua affidabilità e
riproducibilità, è dato dallo studio di Isherwood and Rane ( 37) che su un campione di
263 compara la valutazione digitale ( sempre con la scala di Oxford) ai valori pressori
rilevati con perineometro, dimostrando una correlazione significativa fra le due misure
considerate.
48
Al fine di fornire alla scala di Oxford un livello maggiore di sensibilità e renderla,
quindi, maggiormente adatta alla valutazione del pavimento pelvico, Laycock e
Jerwood ( 2001) e prima ancora Haslam (1999) hanno proposto di modificarla tramite
l’utilizzazione dei mezzi gradi +/- , trasformandola in una scala a 15 gradi. (38)
Il gruppo norvegese di Bo e Finckenhangen ( 2001) ha testato la riproducibilità inter-
tester della scala di Oxford modificata utilizzata nella palpazione vaginale e ha
comparato tali risultati con quelli del perineometro a pressione. Per l’analisi
statitistica dei dati gli autori hanno utilizzato prima il metodo Altaman ottenendo un
indice di correlazione piccolo e poi quello di Spearman da cui risultava una
correlazione maggiore: è emerso una diversità sistematica tra i due soggetti
esaminatori, dato che sottolinea la natura soggettiva di tale metodo di valutazione.
La conclusione di tale studio è che una scala, con massimo 6 gradi di punteggio, non
è sufficientemente sensibile per differenziare i pazienti, inoltre la valutazione digitale
non è un metodo riproducibile e valido per misurare la forza muscolare del perineo a
fini scientifici.
Infatti potrebbe essere stato l’uso di tale strumento a spiegare il fallimento di alcuni
studi sulla correlazione tra la misura di forza muscolare misurata con testing digitale e
la severità delle perdite urinarie, insieme certo ad un altro problema costante: l’
insufficienza numerica del campione di studio. (39)
Il gruppo australiano in collaborazione con quello norvegese (2005) (40) ha studiato
l’affidabilità intraterapista ( all’interno di una sessione e in sessioni diverse) sia per la
valutazione digitale ( Oxford modificata a 15 gradi) che per la manometria vaginale
(Peritron, Australia) per la contrazione massima volontaria perineale e per
l’endurance; si sono anche proposti di stabilire come, e se, varia il grado di affidabilità
49
utilizzando strumenti e posizioni d’esame diverse ( supina ginocchia flesse, supina,
seduta, in piedi).
Dallo studio è emersa una buona affidabilità di entrambi gli strumenti per la
valutazione della forza massima di contrazione volontaria sia nelle posizioni distese
che in piedi.
In particolare l’affidabilità delle misure manometriche è stata molto buona in tutte le
posizioni esaminate, tanto da raccomandarne l’uso; le misure registrate con la scala
di Oxford modificata si sono dimostrate sempre meno affidabili con l’aumentare del
punteggio (aumentare la sensibilità della scala ha determinato una riduzione
dell’affidabilità dello strumento stesso).
Pertanto l’uso della Oxford con grading superiore a 6 non è supportato da questo
studio, che invece dimostra l’affidabilità della valutazione digitale della scala non
modificata, in tutte le posizioni testate.
La misura della pressione intravaginale a riposo e dell’endurance ( contrazioni veloci
ripetute) si sono mostrate non affidabili in tutte le posizioni testate.
La palpazione digitale è il modo più semplice e economico per la valutazione della
forza muscolare del pavimento pelvico.
Probabilmente l'uso ideale di una scala di valutazione digitale della performance
muscolare del perineo è in un setting di valutazione ginecologica di routine in tutte le
donne sane, al fine di usare il suo punteggio per predire il rischio di sviluppare
incontinenza urinaria.
La valutazione digitale è uno strumento, a basso costo, facile da insegnare, privo di
complesse istruzioni e parallelamente un metodo molto utile per inquadrare la
50
muscolatura perineale e per rendere la paziente cosciente della natura e della
funzione anatomica del complesso perineale.
Inoltre questo tipo di scala è un ottimo modo di comunicare un dato clinico funzionale
tra gli specialisti che operano nel settore: fisioterapisti, ginecologi, urologi, ostetriche
e colonproctologi.
Con l'invecchiamento della popolazione “baby boomer” il problema dell'incontinenza
urinaria e degli altri sintomi legati alla debolezza del perineo diverrà un problema
crescente.
Avere a disposizione un metodo semplice, conveniente e poco costoso di identificare
le donne a rischio di sviluppare un problema perineale durante lo screening
ginecologico diventa uno step importante nella presa in carico di questo tipo di
affezioni.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
Oltre a una valutazione di tipo manuale, sono disponibili altri metodi di
indagine di tipo strumentale:
CONI METALLICI ENDOVAGINALI
A peso crescente progressivamente (Plevnik 1985): il maggior peso trattenuto in
vagina rifletterebbe l’entità della forza contrattile dell’elevatore dell’ano.
Questo metodo presenta lo svantaggio di non tener conto dei diversi diametri vaginali
e non può essere utilizzato in pazienti con inversione di comando o marcata
cocontrazione dei muscoli addominali. Tale approccio terapeutico è stato criticato da
vari autori e progressivamente sostituito dai moderni protocolli di FKT a causa della
bassa compliance delle pazienti e degli effetti negativi locali legati alla presenza
51
prolungata di tale ausilio a livello perineale ( diminuito apporto di ossigeno, sangue,
reclutamento di muscolatura accessoria, dolore ). Pertanto, sebbene citato, l’uso dei
coni vaginali non compare più nell’ambito della letteratura scientifica contemporanea
come strumento di misura della forza muscolare ma solo come mezzo per esercitarla.
(41)
EMG PERINEALE
Perineometro elettromiografico, detto originariamente di Perry, registra tramite
elettrodi intravaginali l’ampiezza dei potenziali di azione sviluppati dalla contrazione
muscolare perineale.
Esistono diversi dispositivi elettromiografici, tutti caratterizzati da una sonda vaginale
di materiale plastico, munita di elettrodi multipolari a placca o ad anelli sulla sua
superficie, collegata ad un processore esterno e ad un software di analisi relativo e,
solitamente, dotati di dispositivi per la rilevazione contemporanea della attività
mioelettrica della muscolatura accessoria ( classicamente degli addominali).(42)
Questo sembra essere uno strumento affidabile: oltre ad avere una significativa
validità predittiva clinica, si caratterizza anche per una significativa intra-rater
reliability per le misure elettromiografiche e per le correlazioni tra queste e la
valutazione digitale ad eccezione dei casi di grave prolasso dei visceri pelvici, tanto
da poter essere suggerito come utile indagine nella scoperta precoce di tutte quelle
condizioni a rischio di lassità del piano perineale, che sviluppano voltaggi minori
( urge e stress incontinence, menopausa senza terapia sostitutiva, parti multipli). Tale
52
tipo di metodica è stata usata spesso negli studi di validazione del test manuale,
come parametro con cui correlare le misure della testistica digitale. (43)
Comunque l'EMG di superficie, anche se meno soggettiva della valutazione digitale,
rimane un indicatore indiretto della forza muscolare del perineo perché ne registra
l’attività mioelettrica e non direttamente la forza; inoltre le registrazioni eseguite con
elettrodi intravaginali di superficie non assicurano l’assenza di interferenze elettriche (
cross-talk) provenienti dalla attività contrattile dei gruppi muscolari contigui come gli
adduttori, i glutei o gli otturatori.
Discriminare infatti l'origine del potenziale elettrico non è possibile.
Questo tipo di critica emerge da un importante studio che ha valutato 4 differenti
metodi per misurare la forza muscolare del pavimento pelvico tra cui l'EMG di
superficie, che ha dimostrato aumenti significativi del segnale miolettrico a livello del
pavimento pelvico quando al soggetto veniva richiesta la contrazione selettiva ( non
associata alla contrazione perineale) dei sinergici o degli antagonisti, soprattutto con
l'attivazione degli adduttori (44)
Inoltre, altro problema potrebbe essere quello della presenza nel contesto
dell’elevatore dell’ano di piccole zone di atrofia o tessuto cicatriziale che possono non
essere in grado di inviare il segnale miolettrico.
TECNOLOGIA AD ULTRASUONI
La valutazione della contrazione volontaria del perineo tramite ultrasuoni è stata
introdotta come un modo oggettivo di valutare l’abilità di elevare il piano perineale con
la contrazione. Dietz et al. Hanno riportanto una correlazione positiva, anche se
moderata, tra le misure di elevazione del collo vescicale effettuate con gli ultrasuoni e
53
quelle rilevate con la valutazione manuale ( Oxford grading) e perineometrica
( Periotron) ad indicare sia che gli ultrasuoni sono indicati nella valutazione della
funzionalità del perineo, sia che strumenti diversi valutano aspetti diversi della
contrazione del pavimento pelvico. ( Vierhout and Jansen 1989) (45)
Con gli studi condotti con la tecnologia ad ultrasuoni è emerso che il meato urinario
interno, si deve aprire perché avvenga un episodio di incontinenza, le spinte
determinate dagli aumenti pressori addominali non sempre determinano una fuga di
urina dall’uretra distale, questo indica che la continenza è mantenuta da diverse
strutture periuretrali ( le fibre detrusoriali che si continuano nell’uretra prossimale, la
muscolatura liscia longitudinale e circolare, lo sfintere striato uretrale, quello
uretrovaginale) e che la pressione di chiusura uretrale è un processo dinamico che si
esplica lungo l’uretra.
Diversi studi morfologici della muscolatura uretrale striata dimostrano una perdita
muscolare a livello del collo vescicale e lungo la parete dorsale dell’uretra, con
l’avanzare dell’età, pertanto una dilatazione uretrale senza incontinenza è il risultato
del danno a carico dello sfintere uretrale striato, che viene compensato dai muscoli
uretrali distali. Confrontando questo aspetto tra nullipare e non, è emerso che
partorire danneggia il pavimento pelvico, in particolare a livello dell’uretra prossimale.
Oltre alle informazioni sulla dilatazione del collo vescicale, gli ultrasuoni sono stati
importanti per raccogliere informazioni sui movimenti del collo vescicale sotto sforzo,
come la tosse e la manovra di Valsalva. (46)
L'elevazione del collo vescicale durante la contrazione del perineo non riflette la forza
muscolare, ma il risultato dell'azione muscolare. La quantità di elevazione è
influenzata dalla posizione del collo vescicale a riposo, ovvero dall'integrità delle
54
connessioni anatomiche tra il collo vescicale e il pavimento pelvico tramite l'arco
tendineo, oltre che dalla forza di contrazione.
E' stato poi osservato che il collo vescicale è dislocato significativamente più in alto
nelle donne nullipare piuttosto che nelle primipare ed il grado di elevazione è limitato
ad un certo livello centimetrico ( mobilità uretrale). (47)
Si conclude ad ogni modo che l’uso degli ultrasuoni non offre la possibilità di
quantificare il risultato della contrazione muscolare ne' tanto meno di misurarla. Tale
approccio, misurando il grado di elevazione e di spostamento del piano perineale,
descrive un certo aspetto dell’attività della muscolatura pelvica, che può essere utile
come supporto di BFB poiché ben capace di discriminare tra lo spingere ( discesa del
collo vescicale) e contrarre la muscolatura perineale ( elevazione del collo vescicale).
RISONANZA MAGNETICA
E’ stata usata per studiare la contrazione selettiva dell’elevatore dell’ano, che è
collegato sia morfologicamente che strutturalmente alla fossa ischio pubica e alla
regione glutea (Khullar 2002), tanto da unire queste strutture in un complesso solo
(48).
Le immagini di risonanza magnetica permettono una valutazione oggettiva della
morfologia dell’elevatore dell’ano in vivo e della sua sezione, perpendicolare alla
direzione delle fibre, parametro che può essere usato per valutare la massima forza
contrattile esercitabile (però solo secondo quella linea di forza).
Recenti studi hanno dimostrato i danni a carico del pavimento pelvico nel parto
naturale e l’associazione tra questo e la IUS e il prolasso uro-genitale; questi studi
morfologici hanno dimostrato l’importanza delle alterazioni nell’elevatore dell’ano
55
nelle disfunzioni pelviche ma non hanno aggiunto informazioni riguardo la funzione
dell’elevatore dell’ano in vivo. (49)
PERINEOMETRO
Il termine perineometro, introdotto da Kegel nel 1948, è ampiamente usato per
descrivere lo strumento di misura della forza della muscolatura del pavimento pelvico.
Nella terminologia dell’ICS, tale termine viene omesso, senza che al suo posto ne sia
stato introdotto uno più appropriato. Sebbene gli strumenti che registrano i potenziali
di azione elettrici siano chiamati perineometri, questo termine è classicamente riferito
ai perineometri a pressione che sfruttano l’introduzione in vagina di un catetere a
palloncino gonfiato con liquido o aria collegato ad un trasduttore di pressione a fibre
ottiche; l’entità dell’incremento pressorio nel palloncino risulterebbe proporzionale alla
forza contrattile del muscolo testato ( Boucier 1989). (50)
Le dimensioni del palloncino ( paragonabili alla grandezza di un dito indice) sono tali
da permettere la registrazione di contrazioni muscolari minime e dato che la sfintere
uretrale è localizzato appena oltre la metà della lunghezza uretrale, il centro del
palloncino viene introdotto circa 3 cm e mezzo dall’introito vaginale.
Il catetere viene poi calibrato in termini di pressione di partenza e temperatura
corporea, prima di essere connesso con il trasduttore di pressione. Le contrazioni
sono richieste in posizione supina con gli arti leggermente divaricati e flessi e il
movimento del catetere verso l’entrata vaginale è stato usato come parametro per
valutare la correttezza della contrazione, dato che l’azione del perineo è l’elevazione
del piano pelvico nel suo complesso. (Bo, Kvarstain 1990)(51).
56
Dallo studio di validazione del perineometro a pressione per misurare la contrazione
massima della muscolatura pelvica di Bo et al. (1990) gli autori concludono che il
metodo è riproducibile, anche se l’affidabilità test-retest non è alta a causa della
variabilità dell’oggetto da misurare, dovuta non solo allo strumento di misura ( per
esempio lievi differenze nel posizionamento del catetere) ma anche per le diversità
nelle performance dei soggetti testati.
La validità delle misure con il perineometro a pressione per la valutazione della forza
muscolare del pavimento pelvico (PFM: Pelvic Floor Muscle) è stata ampiamente
discussa: James et al. (1984) e Taher et al. (1987) hanno mostrato che i cambiamenti
della pressione intraddominale vengono trasmessi a livello vaginale, ad indicare che
la misura della pressione vaginale può riflettere la contrazione di muscoli diversi da
quelli perineali. Burgio et al. (1986) e Laycock ( 1987) hanno puntualizzato che una
corretta attivazione della muscolatura perineale può essere accompagnata da una
co-attivazione di adduttori, glutei, e dai muscoli addominali, questo per le connessioni
fasciali che legano questi distretti anatomici.( De Block 1982).
Kegel (1948) sviluppò il primo perineometro a pressione, successivamente cateteri a
palloncino connessi a trasduttori di pressione sono stati sviluppati da Shepard
( 1983), Dougherty (1986), Andreasen (1987). È stato creato anche un catetere con
la punta rinforzata di silicone al fine di ridurre la registrazione delle interferenze
intraddominali ( Dougherty 1986), senza una differenza significativa rispetto al
catetere senza appendice siliconata ( Bo 1990).
Tutti questi lavori non hanno però descritto il posizionamento del catetere e hanno
incluso tra le misure quella della pressione a riposo, difficile da oggettivare per
l’irregolarità della regione anatomica, lo stato di rilassatezza delle pareti e la
57
lunghezza vaginale che espongono le diverse parti della vagina a pressioni esterne
diverse.
Gli studi prima di Bo (1990) e di Pescher, successivamente, (2001) dimostrano che:
• l’aumento della pressione in vagina, di per se’, non è un parametro valido
per valutare la forza della muscolatura pelvica ( dato che il catetere registra
anche i picchi di pressione derivanti dalla contrazione degli addominali, dei
glutei, degli adduttori e del corpo intero in inspirazione e in espirazione);
• la misura della pressione vaginale relativa alla contrazione perineale è una
misura valida, se associata alla simultaneo spostamento del catetere verso
l’interno della vagina;
• l’osservazione del movimento verso l’interno del catetere vescicale è lo
strumento migliore per discriminare tra una contrazione perineale corretta e
non ( eccetto che nei soggetti obesi e in quelli in cui la contrazione è
minima), soprattutto se associato alla palpazione vaginale ( testing digitale)
poiché è impossibile eseguire una inversione di comando ( spingere invece
di trattenere) e determinare contemporaneamente un movimento del
catetere verso l’interno;
• la pressione vaginale può aumentare anche quando la donna contrae i
muscoli addominali o gli adduttori, anche se la sonda non è spinta
visibilmente verso l’esterno;
• una coattivazione dei muscoli addominali sembra inevitabile durante
l’esecuzioni di contrazioni perineali massimali ( anche se eseguite
correttamente), essenziali al fine di sviluppare una ipertrofia muscolare
( Fleck and Kraemer 1988);
58
• questo tipo di misura non è specifico per i muscoli perineali, e l’attivazione
simultanea di altri gruppi muscolari potrebbe interferire nel training
riabilitativo;
PROPOSTA DELL’UNIVERSITÀ CANADESE
Data l’importanza della misurazione diretta della forza della muscolatura del
pavimento pelvico per la valutazione degli effetti sul trattamento della IUS, un gruppo
di ricercatori dell’Università di Montreal, Canada, ha sviluppato, a partire dal 2003 un
nuovo dinamometro che offre possibilità non garantite dagli altri strumenti.
Il dispositivo è costituito da uno speculum con funzione di dinamometro collegato ad
una unità computerizzata e risulta formato da due bracci, uno fisso e uno mobile
( dotato di rilevatore di tensione) tra cui si può stabilire una distanza tra 5 e 40 mm.
L’originalità di questo strumento sta:
• nella capacità di rilevare direttamente la forza del pavimento pelvico a partire
da differenti aperture dello speculum, cosa che permette di misurare la forza
perineale da diverse lunghezze muscolari di partenza: dagli studi sulle
proprietà del muscolo scheletrico è ormai consolidata la nozione che la forza
massima sviluppata varia con la lunghezza di partenza del muscolo ( curva
lunghezza-tensione) ( Lieber 1992). In generale per differenziare un muscolo
debole da uno forte o quantificare gli effetti del training di rinforzo, le misure di
59
forza vengono registrate a partire da quella lunghezza iniziale a cui si sospetta
che il muscolo possa esercitare la massima tensione.
Questo strumento permette di registrare la forza a partire dalla lunghezza
muscolare capace di manifestare la forza massima ( Gravel et al. 1990).
• il nuovo dinamometro è disegnato per registrare direttamente la misura della
forza muscolare passiva del perineo ( tono muscolare di base) ad ogni
determinata apertura dello speculum. L’apertura vaginale ha spesso
dimensioni aumentate dopo i parto ( Small e Wynne 1990), e spesso questo
dato è associato a una riduzione della forza del pp. La valutazione di questo
tono di base ad una data apertura vaginale ( secondo l’asse antero-posteriore)
potrebbe essere importante da prendere in considerazione per comprendere
meglio l’IUS secondaria a debolezza sfinterica ( weakness).
Le possibili fonti di errore nella registrazione della forza potrebbero essere: la
variazione del punto di applicazione del dispositivo ( variazione anatomica della
morfologia del complesso pelvico) e l’orientamento della forza risultante dalla
contrazione del perineo rispetto all’asse longitudinale del dinamometro ( che
dovrebbe essere perpendicolare ai rami del dinamometro perché la registrazione
della forza sia completa).
Il dispositivo presenta inoltre alcuni limiti di applicazione, come:
1) la posizione supina delle pazienti ( non tipica della sintomatologia da IUS),
2) la difficoltà ad introdurre il dinamometro in soggetti con imene non perforato,
prolassi importanti, cicatrici eccessive o caratterizzati da ipertonicità.(52)
60
La stessa equipe ha cercato di validare il dispositivo sviluppato, attraverso una serie
di studi: nel 2004 hanno confrontato le misure dinamometriche con quelle del testing
digitale ( Oxford modificata) su un campione di 89 donne. Gli autori hanno trovato una
correlazione significativa tra i valori dinamometrici e quelli relativi alla valutazione
manuale, anche se hanno sottolineato che la valutazione del livello di forza della
muscolatura perineale, rilevata manualmente, è valida solo se esiste una netta
differenza di forza. (53)
Sempre il gruppo canadese ha condotto una studio sull’affidabilità delle misure
dinamometriche per la misura della forza e dell’endurance della contrazione della
muscolatura del pavimento pelvico; in particolare hanno analizzato:
• affidabilità intra-osservatore della forza massima;
• affidabilità test-retest della forza massima;
• affidabilità test retest dell’ endurance
in un campione di 29 giovani donne con IUS.
Le misurazioni sono state precedute da istruzioni su come contrarre la muscolatura
pelvica, ed ogni soggetto è stato valutato prima con il testing digitale per controllare
la correttezza della contrazione, per poi procedere alla valutazione dinamometrica.
Le misurazioni sono state condotte con le pazienti in posizione supina con le
ginocchia flesse e lo speculum è stato introdotto nella cavità vaginale a una
profondità di 5 cm ( Bo 1992).
Gli autori hanno dimostrato che le misure della forza e della velocità di contrazione
( l’inclinazione della curva tra il valore baseline e quello di massima forza sviluppata,
misurata in N/sec, è uno specchio della capacità della paziente di reclutare
velocemente la muscolatura perineale in corrispondenza di repentini aumenti di
61
pressione addominale) hanno un livello di affidabilità molto buono ( Affidabilità Test-
retest) soprattutto a partire da aperture di 1 cm di ampiezza tra i due bracci dello
strumento ( le misure sono state effettuate a 3 diverse aperture).
L’influenza della apertura iniziale dello speculum sull’affidabilità delle misurazioni può
spiegare la controversia in letteratura riguardo il valore predittivo della forza del piano
muscolare perineale ( PFM) per l’incontinenza urinaria.
I valori di endurance sono stati calcolati come percentuale di forza massima persa
nell’arco temporale di 60 secondi di contrazione ( con l’esclusione dei primi 10
secondi): ma hanno dimostrato un basso grado di affidabilità, probabilmente legato
ad un erroneo protocollo scelto (54).
Diversi studi hanno sottolineato che la valutazione del PFM non dovrebbe limitarsi
alla sola misura della forza massima poiché esistono altri parametri come la velocità
di contrazione e la capacità di endurance che possono contribuire a discriminare
donne continenti da donne con IUS, pertanto presso l’Università di Montreal hanno
continuato a studiare l’affidabilità test retest della misura dinamometrica della
velocità di contrazione e della capacità di endurance del PFM.
Il campione comprendeva 19 donne pluripare, affette da IUS, ed è stato studiato
utilizzando lo Speculum dinamometrico descritto dallo stesso gruppo di studio nel
2003.
Lo studio statistico è stato condotto con generalizability theory, e sono stati calcolati
due parametri: l’indice di dipendenza ( dependability index) e SEM ( errore standard).
Lo studio ha dimostrato una buona affidabilità test-retest sia delle misure della
velocità di contrazione sia dei valori relativi all’endurance.
62
Per la valutazione della velocità sono state richieste contrazioni massimali, seguite da
rilassamento per 15 secondi, da cui è stato estratto anche il valore di forza massima.
Per la endurance è stata richiesta una contrazione massimale da mantenere per 90
secondi: l’area compresa sotto la curva di forza da 10 secondi fino a 60 secondi di
contrazione, è stata utilizzata per fare una stima.
Le misure della forza massima, della velocità di contrazione e della capacità di
endurance hanno mostrato una buona affidabilità test-retest. L’inclusione dei
parametri di velocità di contrazione ed endurance possono concorrere a discriminare
i soggetti continenti da quelli incontinenti, pertanto dovrebbero essere inclusi nel
protocollo di valutazione del PFM, anche per comprendere meglio il meccanismo
determinante l’efficacia della fisioterapia sul trattamento della IUS.
Il gruppo canadese ha concluso che lo strumento, da loro ideato, è indispensabile sia
per misurare i vari aspetti della contrazione del PFM sia per la valutazione degli
outcome in RTC sul training del PFM.
Questi ultimi progressi nella ricerca scientifica hanno stimolato altri ricercatori, come il
gruppo norvegese della Bo, ad una analisi critica del perineo metro fino ad ora
descritto: se da una parte si riconosce la corretta conduzione degli studi dall’altra si
chiede di rendere disponibile anche agli altri gruppi di ricerca il dispositivo ideato. La
Bo, fra l'altro, suggerisce la possibilità che la contrazione volontaria del PFM possa
fornire, indirettamente, indicazioni sulla funzione automatica di contrazione riflessa
del perineo durante gli aumenti improvvisi di pressione addominale come tosse, corsa
ballo..
63
La connessione tra la contrazione volontaria e quella riflessa è il quesito più grande a
cui si deve ancora rispondere. Senza tale indagine ogni aspetto delle ricerca relativa
ai singoli aspetti della contrazione volontaria può essere criticato.(55)
Sempre nel 2007 un gruppo di ricercatori dell’Universita del Michigan ha studiato
l’affidabilità di un apparecchio manometrico per registrare la forza del PFM, con
caratteristiche molto simili a quello sviluppato dal gruppo canadese, con cui hanno
confrontato i risultati ottenuti.
I risultati di questo studio, condotto su un campione di 12 giovani donne sane,
confermano quelli di Doumoulin et al. 2004 riguardo la forza massima di contrazione
volontaria del PFM, concludendo che la misura della forza di chiusura intravaginale
fornisce una valutazione globale della funzione della PFM e del tessuto connettivo ad
essa connesso.
Dato che tale forza è responsabile della chiusura dello iato urogenitale, è anche una
stima indiretta dello stato di supporto degli organi pelvici.
Per questo la misura di tale parametro è utile per la valutazione dello stato e dei
cambiamenti del PFM, che possono accadere con l’età, la gravidanza e il parto o
eventuali chirurgie, così come per la valutazione degli outcome in riabilitazione
uroginecologica.
Lo speculum dinamometrico a differenza della valutazione digitale, dinamometrica
con il palloncino o elettromiografia, offre una misura oggettiva della forza contrattile
isometrica della PFM. (56)
64
VALUTAZIONE DEL BILANCIO MUSCOLARE PERINEALE
• EVENTUALE PRESENZA DI SINERGIE MUSCOLARI PERINEALI
È’ noto che in parecchie donne, durante la contrazione muscolare perineale, vengono
attivati altri gruppi muscolari: si parla di pattern disfunzionali di attivazione perineale.
Tali sinergie muscolari perineali si classificano in agoniste, più vicine alla fisiologia
( concomitante attivazione di glutei e adduttori insieme alla contrazione dell’elevatore
dell’ano) o antagoniste contemporanea attivazione dei muscoli addominali o del
diaframma.(57)
Se alla richiesta di contrarre il perineo avviene la sola contrazione dei muscoli
antagonisti si parla di inversione di comando: pattern disfunzionale che deve essere
compreso e cancellato dal programma neuro-motorio della paziente perché questa
possa contrarre in modo corretto e costruttivo il piano perineale.
La valutazione di dette sinergie può essere condotta tramite l’osservazione e la
palpazione, nel modo più semplice e immediato oppure a livello strumentale
ricorrendo ad apparecchiature di biofeedback o altri strumenti più complessi come la
manometria anale, la profilometria dinamica (per l’attivazione addominale) o il profilo
pressorio uretrale. (58)
• TONICITA’ E FORZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE ANALE ESTERNO
Si valuta la resistenza sfinterica al passaggio del dito nel canale anale e la capacità
della paziente di contrarre lo sfintere anale esterno dell’ano attorno al dito esplorante.
• STATICA LOMBO-SACRALE
65
Lo studio clinico e una eventuale correzione dell’iperlordosi lombare dovrebbero
necessariamente far parte di un programma di rieducazione perineale, permettendo
tale correzione un orientamento delle pressioni intraddominali verso la regione ano-
coccigea, notoriamente più resistente (Lehmans 1985) (Piacentini et al. 1987). Nei
casi in cui si sospetta un’alterazione della statica lombare sono necessari una serie di
esami posturali generali atti ad evidenziare eventuali asimmetrie, contratture,
retrazioni o ipovalidità muscolari. Il soggetto deve essere esaminato in ortostatismo,
sia tramite un’osservazione anteriore che posteriore, per valutare le simmetrie di
ciascun emilato, sia tramite un’osservazione del profilo destro e di quello sinistro.
Questa valutazione viene completata ponendo il soggetto contro un muro:
normalmente l’occipite, la regione dorsale media, il sacro ed i talloni dovrebbero
essere tangenti al piano di appoggio posteriore. Sempre in posizione eretta si può
eseguire l’esame per stabilire l’equilibrio antero-posteriore della pelvi in cui si
confronta l’allineamento fra le spine iliache anteriori superiori ( SIAS) e quelle
posteriori inferiori ( SIPI) che devono trovarsi allineate sullo stesso piano orizzontale
(Ferraro 1994). Altre batterie di tests più specifici vengono utilizzate per la valutazione
dei muscoli pelvi-trocanterici al fine di evidenziare eventuali retrazioni o contratture.
CAPACITA’ DI CONTRARRE
Diversi studi scientifici hanno dimostrato che oltre il 30% delle donne incontinenti non
sono capaci di contrarre correttamente la muscolatura del pavimento pelvico
( Benvenuti et al. 1987, Bo 1988, Bump et al. 1991). Inoltre Bump (1991) mostrò che
solo il 49% delle donne sono capaci di effettuare una contrazione perineale
sufficiente a determinare un aumento del pressione uretrale.
66
In una recente revisione della letteratura scientifica è stato sottolineato che solo in un
terzo dei trial clinici randomizzati, raccolti per studiare l’effetto del training riabilitativo
muscolare in casi di urge, stress e incontinenza mista, si testava la capacità del
soggetto di contrarre correttamente il complesso muscolare perineale, prima di
inserirlo nel protocollo dello studio.
Un errore comune infatti è quello di mettere in tensione, stirare piuttosto che
stringere e sollevare la muscolatura: se il soggetto esegue in modo non corretto il
training fisico, questo può risultare addirittura controproducente oltre che inefficace
per il rinforzo della muscolatura pelvica (59).
67
CONCLUSIONI
Dalla letteratura emerge che la MVC ( maximal volontary contraction) del PFM
( pelvic floor muscle) ha un valore predittivo nella diagnosi precoce di IUS
( incontinenza da sforzo) e di prolassi urogenitali.
Tale concetto nasce dall’osservazione clinica e sperimentale dell’associazione tra la
forza del perineo e la presenza di tali patologie.
Fino ad oggi la valutazione della MVC è stata condotta con una serie di strumenti di
misura la cui validazione risulta incompleta (testing digitale, EMG, dinamometro a
palloncino, RM, ecografia translabiale).
Questo studio ha avuto come scopo l’analisi dell’affidabilità e della validità di tutti gli
strumenti di valutazione della forza muscolare del complesso perineale, per
comprendere quale sia lo strumento di riferimento per l’analisi di tale parametro.
Questa ricerca è importante per l’individuazione del dispositivo migliore che sia in
grado di individuare i soggetti a rischio di sviluppare tali tipi di affezioni e per valutare
i risultati della riabilitazione uro ginecologica, ad oggi l’approccio terapeutico di primo
livello con evidenza scientifica di grado 1, da effettuare in tali casi.
Dalla revisione condotta sono emerse alcuni concetti fondamentali:
1. Perché uno strumento sia definito “gold standard” deve essere affidabile e
valido, più di ogni latro strumento attualmente utilizzato (come descritto in
maniere dettagliata in un capitolo di questo lavoro).
2. Di tutti i sistemi analizzati in questa tesi, il nuovo dispositivo dinamometrico
sviluppato dall’Università Canade sembra possedere una serie di requisiti
propri a nessun altro dispositivo di valutazione della forza del PFM.
68
L’affidabilità (di equivalenza, test-retest, intra-osservatore e la consistenza interna)
è stata dimostrata sia per la forza di contrazione massima che per la velocità di
contrazione e l’endurance.
Anche la validità è stata ampiamente supportata dal confronto sistematico con gli
altri strumenti di valutazione e i loro limiti specifici, tanto da rendere questo
strumento, o meglio le caratteristiche peculiari di questo strumento un riferimento
validato per la valutazione della forza della PFM.
I limiti di tali conclusioni rimangono, tuttavia, i seguenti:
1. lo strumento è stato testato e validato solo dallo stesso gruppo di ricercatori
che l’hanno ideato, dato che ancora non è disponibile in commercio, e anche
se i protocolli condotti sembrano ben strutturati, la necessità di un utilizzo più
diffuso è fortemente raccomandata.
2. lo speculum ideato rimane comunque una strumento complesso e costoso sia
in termini monetari che di gestione, utilizzo e disponibilità da parte degli
operatori sanitari.
In conclusione, pur essendosi rilevati, nel corso di questa ricerca, elementi di
sicura novità, suffragati da corretti metodi di studio e analisi di risultato, rimane
comunemente accertato e condiviso, nella pratica clinica, il testing digitale che,
pur non potendo essere utilizzato con il rigore dell'analisi statistica, soprattutto in
relazione ad affidabilità e riproducibilità, per studi randomizzati e controllatii,
rimane il primo strumento clinico valido per stabilire un bilancio muscolare
perineale.
69
Questa ultima affermazione avvalora l’utilizzo nella pratica clinica del testing
digitale ( Oxford non modificata) come strumento clinico affidabile e valido nel
rilevare problematica del perineo femminile; con il limite di non avere livelli di
affidabilità e validità tali da essere usato come strumento di misura negli studi
scientifici. Inoltre, come sottolineato da diversi autori l’utilizzo della palpazione
digitale per il controllo della corretta attivazione del PFM è un approccio
indispensabile che deve precedere la misurazione strumentale della forza
muscolare.
70
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