css dm gestasional (aga) new
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
1/26
BAB I
PENDAHULUAN
Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang
berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta
yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat
diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat
mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan
toleransi glukosa.1
Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM yang hanya ditemukan saat
kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh
Dun!an (dikutip oleh Adam sejak satu abad yang lalu. "alaupun demikian
barulah pada tahun 1#$% "&' mengakui diabetes melitus gestasi (DM sebagai
suatu bentuk diabetes tersendiri.1
Diabetes melitus gestasional (DM didefinisikan sebagai suatu keadaan
intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang ber)ariasi yang terjadi
atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,*Dengan definisi
ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau
dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa kembali
normal atau tidak setelah persalinan.1-+
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
2/26
BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFINISI DIABETES MELLITUS
Menurut Ameri!an Diabetes Asso!iation (ADA tahun %1%, Diabetes
Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.11
II. INSIDEN
nsidens DM ber)ariasi antara 1, 1/.10epustakaan lain mengatakan
1 1/.,*Di ndonesia insidens DM berkisar 1,# -,*/. + Perbedaan insidens
DM ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi
penyaringan yang diperiksa. 1, Di Amerika 2erikat insidens kira-kira /.*,3
0ejadian DM juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya
seseorang. 4ontoh yang khas adalah DM pada orang kulit putih yang berasal
dari Amerika bagian barat hanya 1,+-/ sedangkan penduduk asli Amerika yang
berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 1+/. Padaras Asia, Afrika Amerika dan 2panyol insidens DM sekitar +-$/ 3sedangkan
pada ras 0aukasia sekitar 1,+/.
III. PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan 0& yang
menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. lukosa
dapar berdifusi se!ara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya
dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. nsulin ibu tidak dapat
men!apai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin.
Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya
reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut
kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga
men!apai 5 kali dari keadaan normal. &al ini disebut tekanan deabetogenik dalam
kehamilan. 2e!ara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah
dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi
masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin
2
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
3/26
sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes
kehamilan. 6esistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen,
progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. 0adar kortisol plasma
wanita hamil meningkat dan men!apai 5 kali dari keadaan normal hal ini
mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan
human plasenta laktogen (&P7 yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai
sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan
&P7 meningkat sesuai dengan umur kehamilan. &ormon tersebut mempengaruhi
reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. &al ini patut
diperhitungkan dalam pengendalian diabetes1,3,$.
Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat
kompleks. 0it8miller, 1#$% (dikutip oleh Moore telah mempublikasikan suatu
pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme
maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan
mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan
sensiti)itas maternal pada insulin. Pua)ilai dkk (dikutip oleh "illiams
melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya
reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. &ornes dkk (dikutip olehMoore melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida
(P pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal
dan DM. Mereka meyakini bahwa kerusakan respon P ini yang mungkin
berperanan menjadi sebab terjadinya DM1,,#
9aktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan
bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi
terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi
terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin
oleh sel beta. Pada sebagian ke!il wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak
men!ukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah
intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.
3
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
4/26
IV. KLASIFIKASI
Ameri!an Diabetes Asso!iation (ADA tahun 1##3 se!ara garis
besar membuat klasifikasi diabetes meli tus pada umumnya berdasarkan
etiologinya.11
.DM tipe 1 :kerusakan sel ; pan!reas yang menjurus ke defisiensi insulin
yang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan:
mmune-mediated
diopatik
.DM tipe : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang
relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai
resistensi insulin.
. DM ndokrinopati
+ Drug/Chemical Induced
* nfeksi
3 =entuk lain dari Immune Mediated Diabetes Mell itus
yang jarang
$0elainan-kelainan genetik yang menyertai DM.
?. Diabetes estational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan
prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, berbagai klasifikasi diusulkan
oleh beberapa penulis, diantaranya yang sering digunakan ialah klasifikasi
menurut White(1#*+ yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul,
lamanya, beratnya dan komplikasinya:
Klasifikasi menuru White!"#$%&'
1.0elas A diabetes gestasional ( tanpa )askulopati
a. A1 maintenance hanya diet sajab. A yang tergantung insulin
4
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
5/26
. 0elas =, memerlukan insulin, onset usia % tahun durasi penyakit
kurang dari 1% tahun dan tidak ada komplikasi )askuler
5. 0elas 4, memerlukan insulin, onset usia 1%-1# tahun, durasi
penyakit 1%-1# tahun tidak ada komplikasi )askuler.
.0elas D, memerlukan insulin, onset usia kurang dari 1% tahun,
durasi penyakit % tahun, ada benigna diabeti! retinopati
+.0elas 9, memerlukan insulin dengan nefropati
*.0elas &, memerlukan insulin dengan penyakit jantung iskemik
3.0elas 6, memerlukan insulin dengan proliferasi nefropati
$.0elas
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
6/26
Diabetes Mellitus estasional (DM adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
7/26
yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat.strogen tidak
mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi
peningkatan insulin (insulin binding. Progesteronyang dihasilkan korpus
luteum sepanjang kehamilan khususnya selama * minggu pertama.
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
8/26
didapatkan keadaan antara lainE hipoglikemia ringan pada saat puasa,
hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.
0onsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin
terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin.
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
9/26
pankreas fe tus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya
kadar glukosa darah. &al ini akanmenimbulkan fetal hiperinsulinemia
yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus.
&iperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia
oleh karena meningkatnya lemak tubuh.
2. Pen*aru+ -ia(ees er+a-a ke+amilan
Pengaruh maternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama
persalinan dan selama nifas. 13
2elama kehamilan :
-Abortus. 6esiko meningkat pada diabetes tak
terkontrol.
-Preeklampsia, kontrol preeklampsia berhubungan
dengan rendahnya mortalitas perinatal.
-&idramnion. nsidens meningkat pada diabetes tak
terkontrol. &al ini disebabkan plasenta yang besar,
adanya malformasi kongenital dan poliuriajanin
akibat hiperglikemia
-Persalinan prematur. nsidens meningkat bersamaan
dengan meningkat disproporsi kepala panggul,
malpresentasi.
2elama persalinan :
-Persalinan memanjang akibat bayi yang besar
-Distosia bahu
-Meningkatnya tindakan operatif
-6uptura jalan lahir
9
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
10/26
-Perdarahan postpartum
2elama nifas :
- 2epsis puerperalis
- =erkurang laktasi
-Meningkatnya morbiditas maternal
Pengaruh terhadap janin:
- anin mati dalam rahim
- Makrosomia
- Maturasi paru terlambat
-
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
11/26
1. Pengukuran glukosa plasma puasa lebih mudah dilakukan.
. Melakukan
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
12/26
2HO "###
Hormal 11% - - -
DM
1 B 1* - - -
- B %% - -
5 - - B %% 5P,
== trn
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
13/26
mendapatkan insiden DM lebih tinggi pada kelompok risiko tinggi. Dari
wanita DM yang ditemukan pada penyaringan periode kedua ternyata # wanita
hamil termasuk risiko tinggi dan 15 sisanya tidak tergolong risiko tinggi. Dengan
kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada wanita yang tergolong risiko
tinggi, 51/ penderita tidak terjaring. 'leh karena itu hampir semua sepakat
bahwa penyaringan untuk DM harus dilakukan pada semua wanita hamil.+
9aktor 6isiko DM1,,5,+,3,11
3i5a)a ke(i-anan men6uri*akan
=eberapa kali keguguran
6iwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab elas
6iwayat pernah melahirkan bayi dengan !a!at bawaan
Pernah melahirkan bayi J %%% gram
Pernah kera!unan kehamilan
Polihidramnion
3i5a)a i(u )an* men6uri*akan
Cmur ibu hamil B 5% tahun
6iwayat DM dalam keluarga
Pernah DM pada kehamilan sebelumnya
'besitas
=erat badan ibu waktu lahir B + kg
nfeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil
2AKTU PEN4A3INGAN
Penyaringan DM yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan
memberikan hasil tes negatif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang
terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DM.
=eberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur
kehamilan $ minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang
sangat men!urigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama
dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- -$ apabila hasil tes negatif.
13
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
14/26
0onsensus P>60>H menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan
pertama dengan setiap pasien hamil.,+,*,11
7A3A PEN4A3INGAN
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
15/26
Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan persiapan
pada
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
16/26
a men!apai normoglikemia dan
b untuk menghasilkan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal.
Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DM tidak semata-mata
untuk men!apai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun
komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar
menghasilkan bayi yang sehat.
1. umlah kalori dan komposisi makanan
umlah kalori yang dibutuhkann antara 5%-5+ k!al@kg berat badan ideal
yang diperhitungkan dengan menggunakan indeks =ro!a (1$%% +%% k!al@hari.
umlah kalori ini terdiri atas *%-3%/ hidrat arang, 1%-1+/ protein dan sisanya
lemak %-+/. umlah kalori tersebut diberikan dalam enam kali makan.
. Memantau diabetes terkendali
Di klinik yang maju, semua pasien DM diajar untuk memantau glukosa
darah sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PDM tampaknya
lebih unggul dibandingkan pemantauan intermiten di rumah sakit. PDM
dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemi!u sekresi insulin.
&al ini mempermudah men!apai normoglikemia dan bagi mereka yang mendapat
tambahan insulin akan memberikan keuntungan untuk men!egah reaksi
hipoglikemia berat. "aktu pemeriksaan PDM ber)ariasi tergantung pada terapi.
"aktu yang bermanfaat untuk pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu
tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia, jam setelah makan (menilai ekskursi
maksimal glukosa selama sehari, diantara siklus tidur (untuk menilai adanya
hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala, dan ketika mengalami gejala
seperti hypoglicemic spellsDisamping itu dilakukan juga pemeriksaan &bA1!
se!ara berkala setiap $ - 1 minggu untuk menilai efek terapi sebelumnya. 0riteria
pengendalian DM baik bila &bA1! *,+/, sedang bila *,+ $/ dan buruk bila B
$/. Pemeriksaan dianjurkan sedikitnya kali setahun,+,3,11
5. nsulin
ika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak men!apai sasarannormoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DM yang ditemukan
16
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
17/26
setelah umur kehamilan $ minggu dengan kadar glukosa darah puasa. B 15% mg
/ dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena pengobatan setelah
5% minggu sulit untuk men!egah hiperplasia sel beta dan hiperinsulinemia janin.+
Cmumnya insulin dimulai dengan dosis ke!il, dan meningkat dengan
meningkatnya usia kehamilan. nsulin yang dipakai adalah human insulin. DM
dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, !ukup diberikan suntikan insulin kerja
menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa
maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan kerja
!epat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara %,+-1,+ C@kg berat
badan, @5 diberikan pagi hari dan 1@5 pada sore hari. &anya pada keadaan
tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian kali perlu diberikan kali
sehari yaitu 5 kali insulin kerja !epat jam sebelum makan dan insulin kerja
menengah pada malam hari sebelum tidur
4ara Pemberian nsulin =erdasarkan 0adar lukosa Darah 2etelah agal Dengan
Diet
0adar glukosa darah Pemberian insulin 3.%% 15.%% 1#.%% .%%
DP tinggi, jam sesudah makan - - - Mnormal
DP dan jam sesudah makantinggi 4 M 4 M atau
4 4 4 M
4atatan : 4 : nsulin kerja !epat
M : nsulin kerja menengah 0ombinasi insulin kerja !epat dan menengah biasanya diberikan @5 dosis pagi
dan 1@5 dosis sore hari
PENANGANAN OBSTET3I
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
18/26
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
19/26
=ila 9DP B *, maka dilakukan induksi ulang untuk melahirkan per )aginam.
- =ayi dari ibu yang DM memerlukan perawatan khusus.
- =ila usia kehamilan telah men!apai 5$ minggu dan janin tumbuh normal, dapat
dilakukan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea
untuk men!egah distosia bahu.
- Pada janin yang diperkirakan bertanya +%%gr atau lebih disarakan untuk
terminasi kehamilan dengan seksio sesarea untuk men!egah brachial plexus
in!ury
- =ila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu
untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan 5$ minggu.
- 0ehamilan dengan DM yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,
kelainan )askuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis harus
dirawat sejak umur kehamilan 5 minggu. Pasien DM yang berkomplikasi
biasanya memerlukan insulin.
Cmumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, ke!uali jika ada komplikasi.
PENANGANAN BA4I DA3I IBU DMG 1$,1#
=ayi dari ibu DM harus dikelola sejak lahir dan di!egah terjadinya
hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk
menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :
- 0adar glukosa serum tali pusat selanjutnya diperiksa ketika bayi berumur
1,,,$,1,,5* dan $ jam. Apabila kadar glukosa darah dengan refle!tan!e
meter + mg@dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.
- 0adar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur *, 1, , dan $ jam.
- &ematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur dan
jam.
- 0adar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.
0emungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibudiabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal,
19
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
20/26
penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia dan
hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis )ena renalis.
- Manajemen bayi yang mengalami hipoglikemia :
=erikan glukosa 1%/ m7@kg se!ara i.) bolus pelan dalam + menit
ika jalur ? tidak dapat dipasang dengan !epat, berikan larutan glukosa
melalui pipa lambung dengan dosis yang sama.
nfus glukosa 1%/ sesuai kebutuhan rumatan, kemudian lakukan
rujukan. 0ebutuhan rumatan sebaiknya sejalan dengan ke!epatan glu!ose
infussion rate (6 -*mg@kg==@menit. 4ara menghitung 6 adalah
umlah tetesan mikro per menit (ml@jam N konsentrasi glukosa
* N ==
=ila kesulitan menghitung rumus diatas, 6 dapat di!apai apabila
memberikan glukosa dengan dosis kebutuhan rumatan dengan betul sesuai
dengan umur dan berat badan bayi.
Anjurkan ibu menyusui. =ila bayi tidak dapat menyusu, berikan A2 perah
dengan menggunakan salah satu alternatif !ara pemberian minum.
PEMANTAUAN LAN;UT
"he #ourth Wor$shop%Conferencemenyarankan agar semua wanita DM
dilakukan tes toleransi glukosa oral 3+ gram -* minggu setelah persalinan dan
selanjutnya setiap * bulan sekali. 2aran dilakukannya follo&%up postpartum
karena +%/ penderita DM akan berkembang menjadi DM tipe dalam + -%
tahun.,$ Perlindungan obstetri melalui pemakaian kontrasepsi harus diterapkan
pada penderita DM. 0ontrasepsi oral >strogen-Progesteron dosis rendah atau
alat kontrasepsi dalam rahim (AD6 dapat dianjurkan pada penderita ini bila tidak
ada kontra indikasi lainnya.,,*,$
VIII. KOMPLIKASI
0omplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan hampir
sama dengan komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapat
20
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
21/26
terjadi lebih beratkeadaannya bagi penderita yang sedang hamil. =eberapa
komplikasi yang dapat terjadi, diantaranya:
.0omplikasi Pada bu
A.0omplikasi Akut
1 0etoasidosis diabetik (0AD
&iperosmolar non ketotik (&'H0
5 &ipoglikemia
=.0omplikasi 0ronik
1 Makroangiopati:
Penyakit antung 0oroner
2troke
Penyakit pembuluh darah tepi
Mikroangiopati
6etinopati diabeti!
Hefropati diabeti!
5 Heuropati
6entan infeksi, misalnya
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
22/26
=erat dan lamanya sakit dan adanya asetonuriE
nsufiensi plasentaE
0omplikasi dan distosia persalinanE
2indrom gawat napas ( respiratory stress s indrome E
Prematuritas dan !a!at bawaanE
Angka kematian perinatal kira-kira 1%-1+/.
BAB III
KESIMPULAN
Diabetes Mellitus (DM merupakan salah satu penyulit medik yang
sering terjadi selama kehamilan.Angka kejadian 5-+/ dari semua
kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DM atau
intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini
terjadi pada #%/ kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi
(DMp yang meliputi DM tipe 1 dan tipe , terjadi pada 1%/ kasus.
Diabetes Mellitus estasional (DM adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
23/26
ndonesia termasuk kelompok etnis Asia ast Asian maka kita
menganut skrining uni)ersal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil dimulai sejak
kunjungan pertama (trimester 1 untuk menapis DM Praestasi (DMp, bila
negatif, diulangi pada kehamilan -$ minggu untuk menapis DM gestasi
(DM.
Menurut Perkumpulan >ndokrinologi ndonesia, Diagnosis
berdasarkan hasil pemeriksaan
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
24/26
DAFTA3 PUSTAKA
1. Adam M9, editor. 2krining diabetes mellitus pada kehamilan. Dalam
:>ndokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Cjung
PandangE P
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
25/26
#. More
-
7/25/2019 Css DM Gestasional (AGA) NEW.
26/26
%. Madjid DA. Masalah bayi dari ibu diabetes mellitus. Dalam : Adam M9,
editor. >ndokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi.Cjung
Pandang. P< 'rganon : 1#$#. hal. 1% *.
1. 0." 4heung and 2.9 "ong. estational Diabetes Mellitus Cpdate and
6e)iew of 7iterature. 6eprodu!ti)e 2ys 2eOual Disord:%1:(*E1-*
. "iknjosastro . Penilaian #ungsi Dinami$ (anin Plasenta untu$
Menentu$an Asidosis (anin pada Pree$lamsia%)$lamsia UDisertasiV. akarta:
=agian 'bstetri inekologi 90C@624ME 1##