ct colon voor diagnostiek en screening
DESCRIPTION
In deze presentatie wordt toegelicht wat de huidige stand van zaken is betreffende CT colografie voor diagnostiek en screening van colorectaal carcinoomTRANSCRIPT
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
E. R. Ranschaert, radioloog
CT-coloscopieCT-coloscopievoor diagnostiek en screening van CRC
?
+ Accuratesse van de techniek+ Indicaties voor CTC
+ Symptomatische patiënten + Indien klinische verdenking van CRC
+ Als aanvulling op coloscopie+ Asymptomatische patiënten
+ detectie CRC bij normale populatie+ Stand van zaken bevolkingsonderzoek
Indeling
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
Accuratesse: overzicht recente studies
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
CC = Conventional ColonoscopyBE = Barium EnemaFS = Flexible SigmoidoscopyFOBT = Faecal Occult Blood TestImHb = iFOBT
Eur Radio
l2011
+ Multicentrisch gerandomiseerde vergelijking van CTC versus X-colon (Barium Enema, BE)
+ 921 patienten, 315 CTC, 606 BE+ Resultaten:
+ CTC >> BE en CTC ≅ CC + Patiënten vinden CTC meer aanvaardbaar onderzoek+ Er worden minder neveneffecten gerapporteerd bij CTC
+ “In conjunction with clinical efficacy data for CTC, our findings support the wider implementation of CTC for diagnosis of symptomatic colorectal disease”
Resultaten SIGGAR-trial
Eur Radiol (2011) 21:2046–205522 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Meta-analyse Sosna et al., AJR 2008
+ X-colon: 5995 pt+ CTC: 6673 pt+ CTC op alle vlakken betere
scores+ significant verschil
bij poliepen 6-9 mm
Bariuminloop vs. CTC
X-colon CTC
spec ≥ 10 mm 85% 95%95%
sens ≥ 10 mm 70% 82%
sens 6-9 mm 40%40% 70%
Critical Analysis of the Performance of Double-Contrast Barium Enema for Detecting Colorectal Polyps 6 mm in the Era of CT Colonography. Sosna J et al., AJR 2008; 190:374-385
+ Meerdere meta-analyses: goede sensitiviteit van CTC voor detectie van colorectaal carcinoom: 95,6%
+ CTC kan dus gebruikt worden als alternatief voor CC wanneer coloscopie (technisch) niet mogelijk is
+ CBO richtlijn, www.oncoline.nl
CTC bij symptomatische patiënten
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ CTC heeft uitstekende sensitiviteit, vergelijkbaar met OC+ CTC heeft significant grotere accuratesse dan X-colon+ X-colon is obsoleet, vooral voor screeningsdoeleinden
maar ook voor diagnostiek + Uitzondering: X-colon met waterig contrast
(postoperatief)
Samengevat
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
1. Bij onvolledige of mislukte coloscopie+ bij dolichocolon, intolerantie tov procedure,
spasme, inflammatoire strictuur of fibrose2. CRC detectie bij oudere, zwakkere en immobiele
patiënten+ vermijden van sedatie, minder mobiliteit
vereist3. Vastleggen uitgebreidheid en ernst van
diverticulose
CTC als aanvulling op OC
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
4. Inflammatory Bowel Disease (IBD)+ NIET: beoordelen van acute veranderingen+ WEL: surveillance bij patiënten met IBD
+ Verhoogd risico CRC op lange termijn (?)+ Bemoeilijkte coloscopie tgv chronische inflammatie
5. Preoperatieve CTC + Colon proximaal van obstructie, uitsluiten dubbeltumor
(synchrone adenomen/carcinomen)+ evt eerste maanden na chirurgie, via stoma insufflatie
6. Postoperatieve FU-CTC+ surveillance metachrone adenomen/neoplasie+ eventueel in combinatie met IVC voor extracolische M+
CTC als aanvulling op OC
+ CTC is een accurate techniek voor surveilance na CRC-chirurugie: per-patient sensitivity is zeer hoog
+ 100% voor metachroon of recurrent colonca+ 81.8% voor gevorderde neoplasie
+ Negatieve resultaten bij CTC kunnen de noodzaak om binnen hetzelfde tijdskader verdere coloscopische surveilance te doen opheffen, tgv de hoge NPV van CTC voor metachroon of recurrent colonca (100%) en voor gevorderde neoplasie (99.1%).
CRC follow-up na chirurgie: rol voor CTC?
Kim et al, Radiology: Volume 257: Number 3—December 2010
+ CT colonography should now be considered following surgical resection for CRC to complete colonic imaging and/or staging in patients with incomplete preoperative investigations
+ CT colonography also allows one-stop assessment of metachronous mucosal lesions, local recurrence, and metastases and provides a safe and feasible surveillance option
CTC als “one-stop” FU onderzoek
Radiology: Volume 260: Number 1—July 2011
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Relatieve+ Heupprothesen
(artefacten)
+ Absolute+ Onmiddellijk na
poliepresectie+ Zwangerschap+ Acuut abdomen+ Recente abdominale
chirurgie+ Bekend toxisch
megacolon+ Acute rectale bloeding
Contra-indicaties voor CTC
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
CTC voor eerste lijn+ CTC is alternatief voor X-colon bij
patiënten met+ buikpijn, darmstoornissen, ijzergebrekanemie,
darmobstructie, gewichtsverlies+ echter indien mogelijk echografie abdomen
als 1e keus+ Bij voorkeur in combinatie met “intake” MDL-
gesprek (risicobepaling)
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Patiënten met verhoogd CRC risico+ > 50 jaar+ Voorgeschiedenis CRC of adenomateuze poliep+ Familiale prevalentie CRC of adenomateuze poliepen
+ Patiënten met hoog risico obv erfelijke belasting+ Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome
(HNPCC/Lynch)+ Familial adenomatous polyposis syndrome (FAP)
CTC is NIET zinvol bij:
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
Intracolische afwijking
Extracolische afwijking
+ Goede resultaten 3 recente studies
1) NEJM 2008, Kim et al. 2) NEJM 2008, Johnson et al.3) Gut 2009, Graser et al.
+ Vergelijkende studie tussen CTC, sigmoïdoscopie, iFOBT en gFOBT (guaiac test), n = 307
+ Sensitiviteit ≈ OC voor ≥ 5mm
CTC geschikt voor bevolkingsonderzoek?
Sensitiviteit ca + adv aden
OC 100%
CTC 96,7%
Sigmo 83,3%
iFOBT 32%
gFOBT
20%
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
Gut 2009;58:241–248
+ In 2007 was gemiddelde dosis ≈ 9 mSv en bij BOZ ≈ 7 mSv+ Bij nieuwe generatie scanners: 2,2 mSv+ ≈ jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland+ Bij 2 mSv kankerinductie bij 1/12.500 pt van 50-75j+ Kans op een fatale geïnduceerde kanker is 1/25.000+ “De commissie (WBO, Gezondheidsraad) stelt vast dat de
stralingsbelasting van CT-colografie de afgelopen jaren drastisch gedaald is en vindt het risico vergeleken met de mogelijke gezondheidswinst aanvaardbaar”
Stralenbelasting
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN 978-90-5549-768-3
+ Recente resultaten van CTC zijn bemoedigend+ Stralenbelasting is geen struikelblok meer+ Enkele facetten vragen verder onderzoek:
1. Opkomst bij screening+ COCOS studie 2009-2011
2. Belang van ≥ 1 poliepen 6-9 mm: afwachten of OC?3. Belang van “extracolische” afwijkingen in BOZ?
+ Additionele kosten, onrust bij patiënt+ Bij 6,1% nader onderzoek nodig, bij 2,5% relevant
4. Kosteneffectiviteit?
Stand van zaken betreffende screening
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ COCOS-trial: verwachting: 25-35%+ Redenen:
+ bij patiënten die zowel CT-colografie als coloscopie ondergingen komt een duidelijke voorkeur voor CT-colografie naar voren
+ de beperkte darmvoorbereiding wordt minder belastend ervaren dan de uitgebreide darmvoorbereiding voor OC
+ minimaal invasieve karakter + de veel lagere stralingsbelasting met nieuwe scanners
Opkomst
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN 978-90-5549-768-3
+ Bij CT-colografie is verwijsadvies afhankelijk van grootte van de gevonden afwijking
+ Afwijkingen < 6 mm (80 %van alle poliepen) worden als niet relevant aangemerkt.
+ Er is mondiaal overeenstemming dat als er poliepen > 10 mm worden gevonden deze verwijderd moeten worden. De kans dat zulke poliepen kwaadaardig zijn of worden is 10 tot 15 %
+ Of kleine poliepen, van 6 tot 9 mm, systematisch verwijderd moeten worden, is nog onderwerp van discussie.
Beoordeling CT colon
+ ivm BOZ nog onduidelijk wat “afkappunt” is+ Indien 10 mm: 6-8% doorverwijzing nodig voor OC+ Indien 6 mm: 25% doorverwijzing nodig voor OC
Doorverwijzing naar OC
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ de verwijsdrempel is 10 mm+ één of twee poliepen van 6 tot 9 mm: na 3 jaar
controle CT-colografie + > 3 poliepen van 6 tot 9 mm: na anderhalf jaar
controle CT-colografie
COCOS-trial
+ n personen 50-74 j in NL = 4.540.000+ Aantal CTC’s per jaar:
+ In 2008 werden in NL ong. 1.000.000 CT-scans verricht+ Uitbreiding CT-apparatuur zal nodig zijn
CT-capaciteit bij BOZ-participatie
Deelname 5j interval 10j interval
bij 50% 450.000 228.000
Bij 30% 272.000 136.000
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Rol van laboranten (PA’s) en CAD in beoordeling?+ beoordeling accuraat met getrainde laboranten+ CAD geeft hogere sensitiviteit bij poliepen van 6-
9mm indien als 2e lezing gebruikt+ CAD zou kunnen bijdragen tot kosteneffectiviteit
Capaciteitsvraagstuk
+ Bij BOZ met FOBT+ FOBT geeft veel FP resultaten: 60%+ Bij pt met fout-positieve FOBT zouden CTC kunnen
krijgen en dus OC vermijden+ Eerste ronde van Nederlandse FOBT-BOZ gaf echter
slechts 30% FP meldingen, dwz CTC niet kosteneffectief als triage
+ Toekomst CTC afh van verdere BOZ-en
Andere optie: CTC als triagetechniek
Liedenbaum MH et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive fecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut 2009;58;1242-1249
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Rapporteren van afwijkingen buiten de dikke darm verdubbelt mogelijk het aantal verwijzingen voor diagnostiek
+ In een studie werd bij 2,2 % van de deelnemers een ‘belangrijke’ afwijking buiten de dikke darm gevonden en bij 7,7 % een ‘mogelijk belangrijke’ bevinding die nader onderzoek nodig maakte. De gezondheidswinst hiervan is niet duidelijk.
+ Bij screening-CTC gebruikte low dose techniek vermindert de beeldkwaliteit, zal mogelijk het aantal verwijzingen verminderen
+ Onderwerp van onderzoek in COCOS- trial
Afwijkingen buiten darm
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ Meer studies nodig obv recente CTC resultaten + Meer informatie nodig mbt opkomst, opbrengst,
afwijkingen buiten colon en inzet van laborant e/o CAD
+ Effect van CTC op sterfte aan CRC zal pas later duidelijk zijn
Kosteneffectiviteit CTC
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
Conclusie
+ CTC is accurate techniek om CRC en voorlopers hiervan te detecteren bij symptomatische pt en heeft potentieel om toegepast te worden in bevolkingsonderzoek
+ Voor X-colon met barium is geen plaats meer+ CTC is in veel gevallen waardevolle aanvulling op OC + CTC kan grotere rol spelen bij surveillance en FU van CRC+ Rol bij screening van CRC in NL is momenteel nog
onderwerp van onderzoek
Samenvattend: rol van CTC
“Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CT-colografie” J. Stoker, NTvG 2009;153:A604
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON
+ MRI colografie is nog nauwelijks onderzocht voor toepassing bij bevolkingsonderzoek
MRC (MRI-colon)