PATOLOGIA CLINIC A APARATULUI RESPIRATOR SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE APARATULUI RESPIRATORDispneea: simptom ce exprim dificultatea i discomfortul resimite n timpul actului respirator, obiectivat prin modificrile de frecven, amplitudine i ritm ale respiraiei Simptom comun al mai multor aparate i sisteme, dar mai ales caracteristic sistemului cardiorespirator Cuantificarea dispneei

Elemente de difereniere ntre dispneea cardiac i pulmonar Istoricul de boal pulmonar sau cardiac Dispneea de decubit, cu ortopnee, dispneea paroxistic nocturn caracterizeaz dispneea cardiac Dispneea nsoit de tuse cu expectoraie mucopurulent, cu suprainfecii repetate aparine aparatului respirator Semne asociate de insuficien cardiac stng sau dreapt: galop ventricular, raluri respiratorii de staz, jugulare turgide, hepatomegalie, edeme periferice Probe respiratorii modificate n dispneea de cauz respiratorie i scderea fraciei de ejecie a ventricului drept Modificri electrocardiografice primare, scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng n dispneea cardiac CLASIFICAREA DISPNEEI PULMONARE:Dispneea obstructiv: prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene superioare sau inferioare; apare att n repaus ct i la efort, intereseaz predominent inspirul n obstrucia cilor aeriene superioare i expirul n obstrucia cilor aeriene inferioare; efortul ventilator este crescut, se accentueaz totdeauna la solicitri mecanice, expirul este prelungit i laborios. Cele mai importante afeciuni n care apare: bronita cronic, emfizemul pulmonar, bronhopneumopatia obstructiv cronic, astmul bronic (obstrucia cilor aeriene inferioare n expir) tumori sau compresiuni la nivelul cilor aeriene superioare trahee, laringe, bronhii mari (obstrucia cilor superioare este mai evident n inspirDispneea restrictiv: complian sczut a plmnilor sau modificri ale cutiei toracice, apare mai ales la efort i numai tardiv n repaus; cauze: modificri ale cutiei toracice, ale pleurei, fibroza pulmonarDispneea cu polipnee (peste 18 respiraii/minut): pneumonii, fibroze, infarct pulmonar, cancer pulmonar, atelectazii, pneumoconiozeDispneea cu bradipnee (sub 14 respiraii/minut): Inspiratorie: n obstrucia cilor respiratorii superioare (laringit acut, edem glotic, tumori laringiene, corpi strini, compresiuni bronice sau traheale) Expiratorie: se nsoete de un zgomot respirator numit wheezing, expir prelungit, n afeciunile cilor respiratorii inferioare (BPOC, astm bronic, emfizem obstructiv)DUREREA TORACIC DE ORIGINE PLEURO-PULMONARCauze pleuro-pulmonare: Pneumonia: junghi n regiunea submamelonar, caracter transfixiant, precedat de frison unic Pneumotoraxul: instalat brusc dup un efort fizic sau tuse, sediul submamelonar sau subscapular, alturi de anxietate, dispnee cu polipnee, cianoz Pleurezia: instalare progresiv, se atenueaz dup creterea cantitii de lichid Embolia pulmonar: la bolnavi cu risc tromboembolic, intensitate variabil, la baza toracelui, mai frecvent pe dreapta, nsoit de polipnee, cianoz, tahicardie, anxietateDiagnostic diferenial: dureri de origine osteoarticular i muscular: mialgii, sindromul Tietze, osteoporoz, mielom multiplu, metastaze vertebrale i costale, artroze, nevralgia intercostal, celulite, abcese ale prilor moi dureri de origine cardiac (coronarian, pericardit, aortic, stenoza mitral) dureri de origine digestiv, iradiate: esofagite, reflux gastro-esofagian, ulcer gastric, gastro-duodenite

TUSEA I EXPECTORAIA CAUZE DE TUSE I EXPECTORAIE Laringita: tuse uscat, poate deveni productiv Traheobronita: tuse uscat, poate deveni productiv Pneumonii virale sau cu Mycoplasma: tuse uscat sau expectoraie mucoas i apoi purulent Bronita cronic: expectoraie mucopurulent prelungit Broniectazia: sput sero-muco-purulent, n cantitate mare n 24 de ore (depete 100 ml) Tuberculoza pulmonar: expectoraie mucoas, purulent, hemoptoic Abcesul pulmonar: tuse cu expectoraie purulent, cu semne de distrucia parenchimului (prezena fibrelor elastice), fetid Astmul bronic: sput mucoid, cu aspect perlat, redus cantitativ, eliberatoare la sfritul crizei astmatice Neoplasmul bronhopulmonar: tuse uscat sau cu expectoraie, de multe ori hemoptoic CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HEMOPTIZIE: tuberculoza, cancerul bronhopulmonar, broniectazia, bronita cronic, pneumoniile virale sau bacteriene

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE N COMBATEREA TUSEI

ANTITUSIVE CU ACIUNE CENTRAL: combat reflexul de tuse prin inhibarea centrilor superiori (dextrometorfan, codein) CU ACIUNE PERIFERIC: anestezice locale, aerosoli umidifiani (scad vscozitatea secreiilor bronice, combat impulsurile provenite de la receptorii periferici) EXPECTORANTE I MUCOLITICE: favorizeaz fluidifierea i eliminarea secreiilor bronice ANTIHISTAMINICE: utile n tusea alergic, pot crete excesiv vscozitatea tusei

Sindromul bronitic

Definiie i etiologie: inflamaia acut sau cronic a arborelui respirator datorat infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi, praf), alergie fa de polen, fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea mucoasei bronice, tulburri secretorii i spasm al musculaturii bronice. Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i umede. Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice. Evoluie acut sau cronic.

BRONITA CRONIC

Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv.Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului. Examenul cilor aeriene superioare i inferioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic: creterea numrului de leucocite n snge n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen,comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor; bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului.Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori). Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr" sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint un bun indice pentru aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell). Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator". Inspecia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspiraia inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd respiraia paradoxal (semnul Hoover). La palpare, transmiterea vibraiilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percuie se constat extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea i micorarea matitii hepatice, micorarea sau dispariia matitii cardiace. La ascultaie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frectur. Examenul radiologic Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie. Explorarea funcional respiratorie Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic. Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste. BPOC: Din punct de vedere clinic, combin semnele de bronit cronic i emfizem pulmonar (semne cardinale tusea cu expectoraie i dispneea) iar din punct de vedere paraclinic se caracterizeaz printr-un declin constant al VEMS

ASTMUL BRONIC Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic anormal crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse. Este consecina unei inflamaii cronice a cilor aeriene, n care joac un rol important mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele. Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus. Clinica astmului bronic - Criza de astm bronic: 1. Faza prodromal (aura astmatic); 2. Faza dispneic; 3. Faza cataral; 1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic. 2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing). Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant.Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine.Hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cileaeriene distale; Scderea/diminuarea murmurului vezicular; Raluri sibilante i ronflante diseminate, subcrepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar". 3.Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale.

Forme clinice de astm bronic: Astm bronic extrinsec (atopic, alergic): reacie alergic de tip I (dup Gell i Coombs): indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emoional. Anamneza pune n eviden alergenul; la nceput atopia poate fi oligoalergenic, ulterior devine polialergenic. Astmul intrinsec (infecios): de etiologie obscur, incrimineaz factori infecioi n geneza i ntreinerea astmului bronic. Astmul indus de exerciiul fizic. Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociaz cu rinosinusopatia polipoas realiznd triada Fernand - Vidal-Samter. Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc. Astmul cu determinare endocrin.

Diagnosticul astmului bronic1.Diagnosticul pozitiv: examenul clinic al bolnavului n criz; - examenul sputei: eozinofilele; spirale Curschmann; cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden; corpi Creola; mulaje bronice; modificri funcionale respiratorii: reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; reducerea indicelui Tiffeneau; creterea rezistenei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1); reducerea cu peste 15% a ventilaiei maxime pe minut; VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv);gazos: hipoxemie cu normo/hipocapnie; hipoxemie cu hipercapnie. La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere spre starea de ru astmatic. 2. Diagnosticul etiologic: - anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergiceheredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele deproducere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza; - teste cutanate: scratsch test prin scarificare; prick test prin nepare; reacia intradermic la diveri alergeni. Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz. - teste de provocare cu: acetilcolin. histamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; - teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20%: - metode de laborator pentru evidenierea alergiei: cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; puterea histaminopexic a serului diminuat; testul latex- histamin, normal la valori mai mari de 1/80; n astmul bronic puterea histaminopexic