Conceitos Básicos

(Esquemas de aulas)

CIÊNCIA É:

“ Um conjunto de conhecimentos certos e prováveis, fundamentados metodologicamente e dispostos sistematicamente segundo os grupos  naturais de  objetos ”.

   

Psicopatologia – Teorias

- Teorias Biofísicas: Bleuler, Sheldon, Kalinowski, Hoch...

- Teorias Intrapsíquicas: Freud, Erikson, Horney, Wolburg, Jung...

- Teorias Fenomenológicas: Rogers, May, Laing, Binswanger, Boss ...

- Teorias Comportamentais: Skinner, Eysenck, Wolpe...

PSICOPATOLOGIA, 

PSICOPATOLOGIA  GERAL, 

PSICOLOGIA  ANORMAL, 

PSICOLOGIA  DA  ANORMALIDADE, 

PSICOLOGIA  DO  PATOLÓGICOS.

Jeremy Bentham 1817 – psychological pathology,  jurisconsulto  e  filósofo  inglês,  ao preparar  uma  lista  das “Motivações Humanas”.

Ribot 1881- psicologia patológica 1ª  cátedra  desta  disciplina  -  Dumas, 1905  

Prof. Anibal Silveira

“ O conjunto de funções subjetivas agrupadas

fundamentalmente em setores : afetividade, conação,

inteligência.    

Estas funções psíquicas resultam do

funcionamento  cerebral    são  peculiares à  espécie  humana  e  

continuadamente regem em harmonia as disposições do

indivíduo  e  as  relações  com  os ambientes  físico  e  social ”  

Quadro I - Estrutura e dinâmica da personalidade

 

Adaptação da esquematização em 17/03/1966 (A.S)

ESTÍMULO E REGÊNCIA NA DINÂMICA

DO ENCÉFALO   

PSICOLOGIA – MÉTODOS DE ESTUDO - CAMPOS

RESUMO DAS FUNÇÕES SUBJETIVAS, BASEADO NO QUADRO  

DE AUGUSTO CONTE   (1850)

* Ordem de dependência crescente a partir da linha inferior

 

ESCALA DE TEMPERAMENTO 

(SHELDON)

VISCEROTONIASOMATOTONIA CEREBROTONIA

   1. Frouxidão postural e motora

1. Firmeza postural e motora

1. Contenção postural e motora. Rigidez

2. Apego à comodidade 2. Apego à aventura 2.  Reação fisiológica excessiva

3. Reação lenta 3. Reação enérgica 3.  Reação Imediata4. Gosto em comer 4. Gosto em agir 4. Gosto em reclusão5. Sociabilidade ao comer 5. Desejo de mando 5. Atenção excessiva.

Apreensão6. Satisfação pós-prandial 6. Gosto em arriscar 6. Atitude reservada.

Iniciação emocional7. Atitude cortês e cerimoniosa

7. Atitude direta e ousada 7. Fisionomia tensa e olhar móvel

8. Sociofilia 8. Valor para a luta 8. Fuga às reuniões9. Amabilidade indiscriminada

9. Agressividade combativa

9. Inibição no trato social

10. Avidez de afeto e de aprovação

10. Insensibilidade psicológica

10. Resistência contra hábitos e rotinas

11. Apego a outrem 11. Aversão a reclusão 11. Aversão à amplidão 

12. Transparência dos afetos

12. Falta de remorsos e escrúpulos

12. Reação inesperada

13. Tolerância cômoda 13.  Liberação vocal 13. Contenção verbal14. Placidez descurada 14. Indiferença a dor 14. Intolerância à dor15. Sono profundo 15. Atividade ruidosa 15. Sono escasso, fadiga

crônica16. Caráter indefinido 16. Maturidade precoce 16. Aparência juvenil17. Comunicabilidade 17. Falta de autoexame 17. Autoexame habitual18. Liberação mental sob o álcool

18. Expansão agressiva sob oálcool

18. Fadiga pelo álcool ou por hipnóticos

19. Busca de companhia nas atribulações

19.  Busca de atividade nas atribulações

19. Busca de reclusão atribulações

20. Apego à família e à fase infantil

20. Apego aos planos da juventude

20.  Apego às fases recentes da vida

   NOTA:- Nesta versão, os traços grifados formam a escala abreviada  

NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA

   1-    Definição

Uma expressão que se refere ao fato de que a atividade mental ocorre com graus variados de consciência por parte do indivíduo; um indivíduo pode ser totalmente inconsciente, parcialmente consciente ou totalmente consciente de um dado aspecto da atividade mental. 

2-    Inconsciente

Atividade mental não pode passar à consciência do indivíduo por qualquer esforço voluntário de sua parte, mas continua a exercer sobre seu comportamento. O material inconsciente está registrado em algum lugar da mente.

3-    Pré-consciente

Toda atividade mental que não se percebe, mas que pode ser trazida à consciência através de esforço. Entende-se por material pré-consciente aquele do qual se diz “está na ponta da língua”.

4-    Consciente

Toda atividade que se percebem ou que pode ser percebidas com pouco esforço ou nenhum.

 

** atividade mental pensamentos, sensações, emoções.

ESTRUTURAS DA MENTE

  1- ID

É a estrutura da mente que contém as forças instintivas. Estas as forças permanecem até certo ponto inconsciente, mas exercem uma contínua pressão sobre o resto do aparelho mental. Outras estruturas da mente podem ficar em oposição às forças do id, causando conflitos. O id se torna o local de um grande número de impulsos específicos que são vivenciados nos primeiros anos de vida, em adição aos componentes que estão presentes desde o nascimento, esses são chamados derivados instintivos.

  2- EGO

É formado principalmente em conseqüência de interações com o ambiente. Ele tem a função reguladora, controlando o que a pessoa diz e faz e é a mais personalizada do aparelho mental. O ego é a estrutura mental que permanece mais próxima da realidade. Uma vez tendo-se diferenciado a partir do id, o ego freqüentemente entra em conflito com este (conflito interno – conflito dentro da mente). O ego controla o aparelho muscular e o sensorial. Pode dirigir a atenção e pode reprimir certas percepções. O ego está mais próximo da realidade externa e o id, da biologia fundamental do organismo, portanto, se as exigências do id forem bloqueadas, o resultado tende a ser ansiedade e mal-estar.

  3- SUPEREGO

Ela é uma estrutura desenvolvida, é um desenvolvimento ou diferenciação ulterior de um aparte do ego. Desenvolveu-se sob a influência do ambiente (figuras de autoridade). Com o desenvolvimento do superego surgem os sentimentos de culpa,

vergonha e repugnância. As forças do superego estão em oposição às do id. A maioria dos conflitos id-ego tem lugar abaixo do limiar da consciência.

 

   Relação entre o atributo do grau de consciência e 

as três estruturas mentais

Adaptação  do  esquema  de  BILLINGS :  Fatores  que  interferem  no  desenvolvimento da personalidade humana  personalidade humana  e  nas  normais  ou  patológicas

(Prof. Anibal Silveira)

CONCEITO DE NORMALIDADE(Prof. Anibal Silveira)

Normal  é  um  conceito  abstrato  que 

subentende-se o comportamento em várias

circunstâncias,  em  várias  épocas  da  vida 

do indivíduo,  em  várias  fases  da   mesma  

época   e que  corresponde  de  certa 

maneira  à   realidade exterior.      Disso 

advém  que  de  certa  forma  é  a realidade 

exterior  quem  delimita  e  define  o normal,  

ou  seja,  ver  de  que  maneira,  de  que

modo  se  utiliza  os  estímulos  da  realidade 

e elabora   os   conceitos.

      O normal por conseguinte não é um

conceito  estatístico  como  também  não  o  é,

digamos,  ecológico,  no  sentido  de  se 

aplicar  a uma   área   da   população   e   não  

a   outra.

PERSONALIDADE

É  a  resultante  psicofísica  da interação da hereditariedade com o meio, manifestado através do

comportamento, cujas características são peculiares   a   cada   pessoa.

CARÁTER

É a manifestação figurativa, vale dizer, concreta, explícita  e  objetiva  da pessoa  humana.

     Expressa a  maneira  peculiar  e  habitual     de atuar e proceder no cenário social em sua formação preponderam influências externas, adventícias, ligadas sobretudo ao ambiente   familiar,  educacional  e  cultural.

     O caráter é, pois, o feitio normal do    indivíduo, o aspecto ético imanente da personalidade.

     Conjunto  de  predicados afetivos (inclusive morais)  e  conativos  da  personalidade: não nos referimos quando falamos de caráter  aos  atributos  intelectuais,  isto  é :  a pessoa pode ter um “bom” ou “mau” caráter, independente de ser ou não muito pouco inteligente.  

ID

Constitui  a  porção  e  está  ligada  à  c

onstituição

Buscam  o  prazer  e  evitam  a  dor

Se nsações  são definidas

pela  própria  natureza do  organismo 

Deseja  gratificação  imediata.

EGO

Diferencia-se  do  ID  (redirigi  os  impulsos)

de modo  que  sejam  satisfeitos  dentro 

do  princípio  da  realidade.  

      Deve suportar um sofrimento para depois

alcançar  o  prazer.

Funções : 1-     Auto  preservação. 2-     Controlar as demandas dos impulsos, decidindo se estes  deverão  ser:

satisfeitos - imediata

mais tarde

ou nunca

3-       Perceber,  lembrar,  pensar ,  planejar  e  decidir.

Baseando-se  no  fato  de  que  todo impulso

instintivo permanece ativo e molda a

dinâmica  intrapessoal  até  se  descarregar

por  via  motora, com a conseqüente vivência

de “satisfação”,  atribui  Freud as

alterações  mentais às  dificuldades  que  a  vi

da  social  oporia  à   livre  descarga   de  tais i

mpulsos.

   

     De  certo modo se poderia

dizer

:  que  o  indivíduo  adoece  da  mente  para n

ão  se

fazer  “pecador”  ou  “delinqüente” ,  umas  v

ezes  ou  por  “havê-lo sido” ,  outras .

As  duas  fontes  primordiais  de  angustia :

1- a  angústia  da  libido  insatisfeita (procedente  do  id) .

2-  do sentimento de culpa ou remorso inconsciente  (procedente  do superego) .  

Se

FREUD  VON  MONAKOW

 

COMPARAÇÃO  DE  CONCEPÇÕES  SOBRE  PERSONALIDADE

(10-10-1969)

nsação

e

Percepção

IMAGEM     SENSAÇÃO

É  um fenômeno  psíquico elementar, que resulta de uma ação sobre os nossos órgãos dos sentidos.

   

PERCEPÇÃO

“ A apreensão de uma situação objetiva baseada em sensações, acompanhada de representações e freqüentemente de juízos, num ato único, o qual somente pode ser decomposto por meio de análise” .

IMAGEM     PERCEPTIVA

É o resultado psíquico do estímulo de um órgão periférico, sensorial, pela presença de seu excitante específico, sempre que este atue com intensidade adequada e funcionem normalmente as vias nervosas e os centros corticais correspondentes.

 

AGNOSIAS

 

ALTERAÇÃO INTERMEDIÁRIA ENTRE AS SENSAÇÕES E AS PERCEPÇÕES  /  PODE OCORRER, OU  PERDA  DA  DIFERENCIAÇÃO DA INTENSIDADE OU EXTENSÃO DAS

SENSAÇÕES   OU  PERDA   DA   CAPACIDADE  DE   RECONHECIMENTOS.    

     

Operações Intelectuais

- Conceito- Raciocínio- Juízo

         

OPERAÇÕES INTELECTUAIS :CONCEITOS

JUÍZOS

RACIOCÍNIO

CONCEITO :  É  UMA FORMA  DE  PENSAMENTO

MEDIANTE   A  QUAL  SE EXPRIMEM OS CARACTERES ESSENCIAIS

DE UM OBJETO. 

POR INTERMÉDIO DOS CONCEITOS APREENDEMOS O

SIGNIFICADO DAS COISAS.

  

CONCEITO  LÓGICO  TEM  AS  SEGUINTES  CARACTERÍSTICAS :

1) FORMA  UM  SISTEMA  DE  RELAÇÕES

2) É  UNIVERSAL

  A GNOSIOLOGIA -   É  A  PARTE DA FILOSOFIA QUE ESTUDA OS

LIMITES DA FACULDADE HUMANA DO CONHECIMENTO E OS

CRITÉRIOS QUE CONDICIONAM A VALIDADE DE NOSSOS

CONHECIMENTOS.  (SINÔN : EPISTEMOLOGIA). E ESTUDA O 

ASPECTO  PARTICULAR DA FORMAÇÃO DO CONCEITO.

A  PASSAGEM  DA  IMAGEM  AO  CONCEITO  SE  FAZ   ATRAVÉS  

DA ABSTRAÇÃO E GENERALIZAÇÃO

CONCEITO  RESULTA  DA  SÍNTESE  DE  UMA  SÉRIE  DE

FENÔMENOS COMUNS.

NO  PENSAMENTO  CONCEPTUAL  SE  REALIZAM  2  FATOS :

1) ELIMINAÇÃO DOS CARACTERES DE

SENSORIALIZAÇÃO  EXISTENTES NA IMAGEM REPRESENTATIVA 

2) A GENERALIZAÇÃO

CONCEITO    PSICOLÓGICO

 

CONCEITO  LÓGICO  =  PARA  TODOS  OS  INDIVÍDUOS

 

CONCEITO   VÃO   DESDE   IDÉIAS   SIMPLES   ATÉ   A   ABSTRAÇÕES  EM   ALTO   NÍVEL .

 

PROGRESSO, O DESENVOLVIMENTO EM TODAS AS ÁREAS DA ATIVIDADE HUMANA DEPENDEM DA EXATIDÃO DOS NOSSOS CONCEITOS .

 

RUSSEL    “ OS  CONCEITOS DO  ADULTO DETERMINAM RAZOAVELMENTE   O   QUE   ELE  SABE,  O  QUE  ELE  CRÊ  E  ASSIM  EM GRANDE  PARTE  O  QUE  ELE  FAZ   ” .

 BURTON                “ UM  CONCEITO  É  A  SOMA   DE   IDÉIAS   QUE   UMA PESSOA  TEM  A  RESPEITO  DE  QUALQUER  COISA,  PESSOA  OU PROCESSO ” .

 

IDEAÇÃO  PROCESSO  DE  FORMAÇÃO  DE  IDÉIAS  E  CONCEITOS

GNOSIOLOGIA  - PARTE DA FISIOLOGIA QUE ESTUDA OS LIMITES DA FACULDADE HUMANA DE CONHECIMENTOS E OS CRITÉRIOS QUE CONDICIONAM A VALIDADE DE NOSSOS CONHECIMENTOS.

SIN.  EPISTEMOLOGIA

GNOSE -  SABER  POR  EXCELÊNCIA CIÊNCIA  SUPERIOR  AS  CRENÇAS VULGARES

  

RACIOCÍNIO - PENSAMENTO - ELABORAÇÃO

(ALT.    DO    CURSO    DO    PENSAMENTO) 

   

RACIOCÍNIO  LÓGICO -  CONSISTE EM SELECIONAR E

ORIENTAR OS DADOS DO CONHECIMENTO, TENDO COMO

OBJETIVO ALCANÇAR UMA INTEGRAÇÃO

SIGNIFICATIVA,  QUE POSSIBILITE UMA ATITUDE

RACIONAL ANTE AS NECESSIDADES DO MOMENTO.

FUNÇÃO  QUE  RELACIONA  OS  JUÍZOS

OPERAÇÕES  DEDUTIVAS  E  INDUTIVAS

EM  SEU  SENTIDO  LÓGICO  E  RACIOCÍNIO  NÃO  É   VER

DADEIRO  NEM FALSO :       É  CORRETO  OU  INCORRETO.

RACIOCÍNIO PSICOLÓGICO -  TEM  O  MESMO  SENTIDO DE

PENSAR SEG.

MAGALHÃES  VILHENA   AOS  OBJETIVOS  DA  PSICOLOGI

A  INTERESSA O  ESTUDO

DO  PROCESSO  EFETIVO,  REAL,  DO  ATO  DE  PENSAR,  

DAS OPERAÇÕES   PSÍQUICAS DO PENSAR

CONSIDERADAS SOB O PRISMA DESCRITO OU

GENÉTICO.   ESTUDA SEU CURSO EFETIVO, QUER

ESPONTÂNEO, QUER PROVOCADO, OS SEUS

CARACTERES  ESSENCIAIS, O SEU DESENVOLVIMENTO NO

TEMPO E OS  FATORES

QUE  PARA  ELE CONCORREM,  AS  SUAS RELAÇÕES COM

OS RESTANTES CONTEÚDOS  MENTAIS  E  COM

OS  FENÔMENOS  AFETIVOS  E  VOLITIVOS,  ISTO  É, COM

A VASTA SÉRIE DE PROCESSOS MENTAIS QUE

ACOMPANHAM OU MESMO

INTERVÉM   NA   OPERAÇÃO   DE   RACIOCINAR  .

FORMA  DE  PENSAR  ELEMENTAR  -  DEVANEIO

                                                                 FANTASIA

FORMA DE PENSAR SUPERIOR - É UM ATO REFLEXIVO,

UMA SÉRIE LÓGICA DE IDÉIAS, CADA UMA SE

“ARTICULANDO” COM AS ANTECEDENTES E COM AS

PRECEDENTES.

JUÍZO    

“ CONSISTE NA AFIRMAÇÃO OU NEGAÇÃO DE UMA

RELAÇÃO ENTRE DOIS  CONCEITOS ” .

SÃO ATOS QUE EXPRIMEM OS VÍNCULOS  E AS RELAÇÕES

EXISTENTES ENTRE   OS  OBJETOS   E  FENÔMENOS DA

NATUREZA.

O  JUÍZO  PODE  EXPRESSAR  A  VERDADE  OU  O  ERRO,

CONFORME SUAS AFIRMAÇÕES CORRESPONDAM OU NÃO

A

REALIDADE.  POR  ESTA RAZÃO  O  ÚNICO  CRITÉRIO  DA  

VERDADE  DOS  JUÍZOS  É   A  SUA CONSONÂNCIA

COM  REALIDADE   OBJETIVA.

 

PATOLOGIA    

DELÍRIOS 

   PODE  SIGNIFICAR   ALT.  GLOBAIS  E  PROFUNDAS  DA CONSCIÊNCIA  -  PSICOSES SINTOMÁTICAS, DELIRIUNS  TREMENS, DELÍRIO ONIRÓIDE.    

OU  CONJUNTO  DE  JUÍZOS  FALSOS  A SE DESENVOL.  EM CONSEQ. DE CONDIÇÕES PATOLÓGICAS   PRÉ-EXISTENTES.

PERCEPÇÃO     DELIRANTE  

“ Quando  se  atribui a  uma  percepção  normal  um  significado anormal,  na  maioria  das  vezes  no sentido de auto-referência, sem que para  isso  existam  motivos  compreensíveis,  não  só  do  ponto de  vista da  razão  como  dos  sentimentos ” .

 

CARACTERÍSTICAS

1)   Atribuir  a  uma  percepção  real  um  significado  anormal;

2)   Este  significado  é,  quase  sempre,  no  sentido  de  auto referência;

3)   A  significação  delirante  é  experimentada  pelo  enfermo como imposta;

4)   A  significação  é  não  só  estranha,  como  incompreensível;

5)   A  significação  emprestada  à  percepção  delirante  tem  o sentido  de um “aviso”,  através  do  qual  se  expressa  uma “realidade superior”.

 

 

IDÉIAS     DELIRÓIDES

Se  deduzem  de  fenômenos  afetivos  ou  de  percepção  falsa, alterações de  consciência  (delírio  febril,  estados  oniróides).   Jaspers

  

Resulta de uma crença puramente subjetiva, consta  apenas  de  um  membro, no  qual  não  se pode fazer

divisão, pois une diretamente o indivíduo  à ocorrência,  e  para  ele  tem  um  valor  especial.

 

Existe um  motivo  que  se  baseia em determinado  estado  de  ânimo,  a  partir do  qual se tornam

compreensíveis a significação e as referências   anormais.

TIPOS     DE     DELÍRIOS

 

DELÍRIO  DE  PERSEGUIÇÃO

PODE SURGIR DE MANEIRA SÚBITA, COMO INSPIRAÇÃO,

PENSAMENTO QUE APARECE NA MENTE ENFERMA COM O

INCOMPARÁVEL SENTIMENTO DE CERTEZA

SUBJETIVA  QUE  LHE  É  CARACTERÍSTICO. ( TRAMA

, CONSPIRAÇÃO,  PERSEGUIDOR(ES) )

 

DELÍRIO  DE  RELAÇÃO

OS OBJETOS E OS ACONTECIMENTOS ADQUIREM UMA

SIGNIFICAÇÃO PARTICULAR, TUDO NO MEIO EXTERIOR

ESTÁ  DE  MANEIRA  ESPECIAL RELACIONADO  AO  INDIVÍ

DUO.

 DELÍRIO  DE  INFLUÊNCIA

OS ENFERMOS SE SENTEM VÍTIMAS DE INFLUÊNCIAS TELEPÁTICAS, DE RADIAÇÕES DE CHOQUES ELÉRICOS, QUE LHE SÃO APLICADOS À DISTÂNCIA ATRAVÉS DE APARELHOS ESPECIAIS, COM OS QUAIS OS INIMIGOS AGEM SOBRE SUA PESSOA. (MÁQUINAS ESPECIAIS,

APARELHOS, FLUÍDOS ESPECIAIS, ETC)

DELÍRIO  DE  CIÚMES

O  DELÍRIO ADQUIRE GERALMENTE A FORMA DE INFIDELIDADE CONJUGAL, O INDIVÍDUO ESTÁ

CONVENCIDO DE SER ENGANADO  OU QUE  TENTAM  ENGANÁ-LO.

 

TEMOS  QUE  DISTINGUIR :

  

O Conteúdo  ( matérias  ou  elementos )

A Direção   ( centrifugo  e  centripeto )

    

A Estrutura

   

O Curso ( agudos, crônicos, estáveis e intermitentes )

  

   

   

   

O Tempo  ( anterógrados  e  retrógrados )

       

A Forma  ou

   

A Aparência

Alterações da Atividade Voluntária

ALTERAÇÕES     DA     ATIVIDADE     VOLUNTÁRIA

01-     ESTADOS   DE   EXCITAÇÃO 

02-     DEBILIDADE   DA  VONTADE 

03-     ESTUPOR 

04-     NEGATIVISMO 

05-     SUGESTIBILIDADE   VOLITIVA 

06-     ESTEREOTIPIAS 

07-     ATOS   IMPULSIVOS 

08-     ATOS   AUTOMÁTICOS 

09-     TIQUES

Alterações da Afetividade

ALTERAÇÕES       DA       AFETIVIDADE

 

01-    HIPERTIMIA 

02-    HIPOTIMIA 

03-    APATIA   OU   INDIFERENÇA  AFETIVA 

04-    SENTIMENTO   DE   FALTA   DE   SENTIMENTO 

05-    SENTIMENTO  DE  INSUFICIÊNCIA 

06-    SENTIMENTOS   SEM  OBJETO 

07-    SENTIMENTOS  INADEQUADOS 

08-    QUALIDADES  NOVAS  DOS  SENTIMENTOS 

09-    PÂNICO 

10-    SENTIMENTOS  DE  PRESENÇA 

11-    IRRITABILIDADE  PATOLÓGICA 

12-    TENACIDADE  AFETIVA 

13-    INSTABILIDADE  AFETIVA 

14-    INCONTINÊNCIA  EMOCIONAL 

15-    SUGESTIBILIDADE  PATOLÓGICA 

16-    PUERILISMO 

17-    MORIA 

18-    ANGUSTIA 

19-    AMBIVALÊNCIA  AFETIVA 

20-    FOBIAS

   

IRRITABILIDADE PATOLÓGICA

BLEULER –           COMO SENDO UMA PREDISPOSIÇÃO ESPECIAL AO DESGOSTO,  A  I RA,  AO  FUROR.

 

MANIFESTAM IMPACIÊNCIA, AUMENTO DA CAPACIDADE DE REAÇÃO PARA DETERMINADOS ESTÍMULOS, INTOLERÂNCIA.

 

(PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS EXPLOSIVAS, ESTADOS DE EXALTAÇÃO MANÍACA,  ALGUNS  OLIGOFRENICOS,  EPILEPSIA).

 

TENACIDADE     AFETIVA

  

CONSISTE NA PERSISTÊNCIA ANORMAL DE CERTOS ESTADOS AFETIVOS, COMO O RESSENTIMENTO, O ÓDIO, O RANCOR,  E EM VIRTUDE DESSA FIXAÇÃO PROLONGADA DE SENTIMENTOS  DESAGRADÁVEIS, O INDIVÍDUO ESTA  SEMPRE  DE MAU-HUMOR.

   PUERILISMO

  

O TERMO É EMPREGADO PARA DESIGNAR AS ALTERAÇÕES  MENTAIS CARACTERIZADAS  PELA  REGRESSÃO  DA  PERSONALIDADE ADULTA AO NÍVEL DO COMPORTAMENTO INFANTIL  (ATITUDES,  LINGUAGEM,  ESTADO DE  ÂNIMO).    

  

INSTABILIDADE AFETIVA

É um estado especial em que se produz a

mudança  rápida  e  imotivada do  humor, sempre acompanhada

de extraordinária intensidade da reação afetiva, que se processa

com duração muito  limitada.

(Senis,  P.M.D.,  P. Psicopaticos,  Oligof.)

O termo fobia é definido como “um temor insensato, obsessivo e

angustiante, que certos

doentes  sentem  em  determinadas  situações”.

Alterações das Tendências Vitais

ALTERAÇÕES       DAS TENDÊNCIAS     VITAIS

01-  ALTERAÇÕES  DAS  PULSÕES  DE  AUTO-CONSERVAÇÃO 

02-  ANOREXIA 

03-  BULIMIA 

04-  MALÁCIA 

05-  MERICISMO 

06-  ALT. DAS PULSÕES SEXUAIS 

07-  FRIGIDEZ 

08-  FETICHISMO 

09-  EXIBICIONISMO 

10-  MASOQUISMO 

11-  SADISMO

   

AS  ÁREAS  DA  PUNIÇÃO  DO  SIST.  LÍBICO  SÃO  APENAS  1/7  D

AS  ÁREAS DE RECOMPENSA, MAS MESMO ASSIM O(S)

ESTÍMULO(S)

DOS CENTROS DEPUNIÇÃO PODEM  INIBIR  TOTALMENTE  OS  CE

NTROS   DE   RECOMPENSA   E  PRAZER   ILUSTRANDO QUE A

PUNIÇÃO E O MEDO PODEM PREVALECER SOBRE O PRAZER E A

RECOMPENSA.

 SÃO  UM  DOS  MAIS  IMPORTANTES CONTROLADORES DE

NOSSAS ATIVIDADES ORGÂNICAS, DE NOSSAS

MOTIVAÇÕES,  ETC ...

Conceitos Fundamentais da

Psicopatologia Descritiva

Conceitos fundamentais de psicopatologia descritiva

Texto adaptado do livro Sintomas da Mente - Andrew Sims

        "O que a alma é, não nos cabe saber; com o que ela se parece, quais são suas manifestações, é de grande importância." (Juan Luis Vives - 1538 - De Anima et Vita)

        A aplicação precisa da psicopatologia descritiva na prática da psiquiatria é necessária, no mínimo, pelas três razões seguintes: 

1. A psicopatologia descritiva é a ferramenta profissional fundamental do psiquiatra; ela é possivelmente, a única ferramenta diagnóstica exclusiva do

psiquiatra.2. A psicopatologia descritiva diz respeito mais do que à simples realização de uma entrevista clínica com o paciente, ou, até mesmo, ter que escutá-lo, embora deva envolver ambos, necessariamente.3. A psicopatologia descritiva tem utilidade e aplicação clínica.

        É claro que, para a prática racional da psiquiatria, é necessário o conhecimento de neurociências básicas; o conhecimento factual apropriado da psicologia, da sociologia e da antropologia social também é necessário. Com estes, há uma necessidade de um conhecimento operacional abrangente de medicina geral, especialmente neurologia e endocrinologia. Esta poderia ser considerada a base mínima de conhecimentos, essencial para a prática da psiquiatria.

         As bases acadêmicas fundamentais de psiquiatria, no entanto, não são as descritas aqui, e sim a epidemiologia psiquiátrica e a psicopatologia descritiva. A epidemiologia é o estudo da distribuição da doença ou transtorno em uma população definida; na psiquiatria, portanto, ela refere-se ao conhecimento da incidência e da prevalência de diferentes condições psiquiátricas dentro de distintos grupos de pessoas. A psicopatologia descritiva, como ferramenta exclusiva do psiquiatra, pode ser comparada à anamnese e ao exame médico, ferramentas exclusivas do profissional médico. O psiquiatra acrescenta a essas ferramentas gerais da prática médica, de anamnese e exame, os conhecimentos únicos adicionais da psicopatologia descritiva.

O que é psicopatologia?

        A psicopatologia é o estudo sistemático do comportamento, da cognição e da experiência anormais; o estudo dos produtos de uma mente com um transtorno mental. Isto inclui as psicopatologias explicativas, nas quais existem supostas explicações, de acordo com conceitos teóricos (p. ex., a partir de uma base psicodinâmica, comportamental ou existencial, e assim por diante), e a psicopatologia descritiva, que consiste da descrição e da categorização precisas de experiências anormais , como informadas pelo paciente e observadas em seu comportamento (figura 1.1).

Figura 1.1 - As Psicopatologias.

         A psicopatologia descritiva consiste, portanto de duas partes distintas: a observação do comportamento e a avaliação empática da experiência subjetiva. A observação acurada é extremamente importante e um exercício muito mais útil do que simplesmente contar os sintomas; às vezes o uso servil de listas de sintomas, para a verificação de sua presença ou ausência, tem impedido a observação clinica genuína. A objetividade é crucial, mas existe também a necessidade de observar-se mais do que apenas o comportamento.

        A outra parte da psicopatologia descritiva - e a mais difícil - avalia a experiência subjetiva.Empatia, como termo psiquiátrico, significa literalmente "sentir-se como". Ela é usada ocasionalmente por certos profissionais que cuidam

de pacientes como um sentimento caloroso e afável em relação às adversidades de outras pessoas. É louvável sentir-se desta maneira em relação às dificuldades de nossos pacientes, mas isto não é empatia, mas simpatia, que significa "sentir com". De certo modo, surpreende-nos saber que no grego moderno empatia significa "manter seus sentimentos internamente", que significa guardar rancor . Este não é, absolutamente, o sentido em que o termo é usado na psiquiatria! 

         Na psicopatologia descritiva o conceito de empatia é um instrumento clínico que precisa ser utilizado com habilidade para medir o estado subjetivo interno de outra pessoa usando a capacidade do próprio observador para a experiência emocional e cognitiva como um critério de medida. Isto é alcançado por um questionamento preciso, pleno de insight, persistente e informado, até que o médico seja capaz de oferecer um relato sobre a experiência subjetiva do paciente que este possa reconhecer como sendo realmente seu. Se a descrição do médico sobre a experiência interna do paciente não é reconhecida por este como sendo sua, o questionamento deve continuar até que a experiência interna seja reconhecidamente descrita. Ao longo de todo este processo, o sucesso depende da capacidade do médico como ser humano, de experimentar algo como a experiência interna de outra pessoa, o paciente; não se trata de uma avaliação que pode ser realizada por meio de um microfone ou computador. Ela depende absolutamente da capacidade compartilhada entre médico e paciente para a experiência e sentimentos humanos.

Fenomenologia e psicopatologia

        Um dos métodos mais freqüentes de classificação de doença mental é pela categorização de experiências descritas por pessoas mentalmente doentes e da definição dos termos utilizados, tais como "depressão" ou "ansiedade". Para o progresso no prognóstico e no tratamento, tal classificação é essencial. Ao tentar entender as experiências subjetivas de uma pessoa que sofre, o terapeuta demonstra um envolvimento e o paciente provavelmente terá maior confiança no tratamento.

         Os sintomas agregam-se em determinados padrões e podemos, portanto, falar de diferentes doenças mentais ou psiquiátricas. Os métodos precisos de diagnóstico ou a definição da natureza do problema continuam sendo importantes. Para que a nosologia psiquiátrica possa ser melhorada, é necessária uma observação acurada dos fenômenos com os quais nos confrontamos. 

         O que uma pessoa obviamente afetada por uma doença mental está realmente sentindo? De que forma suas próprias experiências assemelham-se ou diferem da experiência dos outros - tanto daqueles que estão bem quanto dos que estão doentes? É importante haver um esquema para organizar os fenômenos que ocorrem.

         A psicopatologia refere-se a toda experiência, cognição e comportamento anormais. A psicopatologia descritiva evita explicações teóricas para eventos psicológicos. Ela descreve e categoriza a experiência anormal como relatada pelo paciente e observada pelo seu comportamento. Em seu contexto histórico, Berrios (1984) a descreve como um sistema cognitivo constituído por termos, suposições e regras para a sua aplicação - "a identificação de classes de atos mentais anormais". Fenomenologia é o estudo de eventos , psicológicos ou físicos, sem "enfeitá-los" com explicação de causa ou função. Quando usada em psiquiatria, a fenomenologia envolve a observação e categorização de eventos psíquicos anormais, as experiências internas do paciente e seu comportamento conseqüente. O terapeuta tenta observar e entender o evento ou fenômeno psíquico para que possa saber por ele mesmo, na medida do possível, como o paciente provavelmente se sente.

         Como podemos usar a palavra observador com relação à experiência interna

de outra pessoa? É exatamente aqui que o processo de empatia torna-se relevante. A psicopatologia descritiva, portanto, inclui aspectos subjetivos (fenomenologia) e objetivos (descrição do comportamento).

         Preocupa-se com a variedade da experiência humana, mas limita deliberadamente seu âmbito àquilo que é clinicamente relevante; por exemplo, ela pode não dizer nada sobre a validade religiosa do que James (1902) chamou de "saintliness" (qualidade relativa ao indivíduo que leva uma vida pia, com pureza de um santo).

         Como isso funciona na prática? A Sra. Jenkins reclama que é infeliz. É tarefa da psicologia descritiva tanto obter os pensamentos e ações da paciente sem tentar explicá-los quanto observar e descrever o comportamento da mesma - seus ombros caídos, o tenso retorcer e remexer de suas mãos. A fenomenologia exige uma descrição muito precisa de como exatamente ela sente-se internamente - "este horrível sentimento de não existir realmente" e "não ser capaz de sentir nenhuma emoção". 

         Alguns psiquiatras consideram a fenomenologia com desdém, vendo-a como um pedantismo arcaico, exageradamente minucioso, mas a avaliação diagnóstica dos sintomas é uma tarefa que o psiquiatra omite por conta própria e em prejuízo do paciente. O estudo da fenomenologia "afia" as ferramentas diagnósticas, aguça a perspicácia clínica e melhora a comunicação com o paciente. O paciente e suas queixas merecem nossa escrupulosa atenção. Se "o estudo adequado da humanidade diz respeito ao homem", o estudo correto da sua doença mental começa com a descrição de como ele pensa e sente-se internamente – “caos de pensamento e paixão, tudo confuso" (Pope,1688-1744). 

         Uma negligência desdenhosa da fenomenologia pode ter sérias repercussões para o cuidado do paciente. Oito pessoas foram enviadas separadamente para 12 unidades de internação em hospitais psiquiátricos americanos queixando-se que ouviam estas palavras sendo ditas em voz alta: "vazio, fundo, surdo" (Rosenhan, 1673). Em todos os casos, com exceção de um, foi diagnosticada esquizofrenia. Após a internação no hospital, eles não produziram sintomas psiquiátricos posteriores, agindo tão normalmente quanto podiam, respondendo a questões com sinceridade, exceto pelo fato de ocultarem seu nome e ocupação. A ética e o bom-senso do experimento podem certamente ser questionados, mas o que fica claro não é que os psiquiatras devem deixar de fazer um diagnóstico, mas que devem fazê-lo em uma base psicopatológica sólida. Nem Rosenhan e colaboradores e nem os psiquiatras deram qualquer informação sobre que sintomas poderiam ser considerados para fazer um diagnóstico de esquizofrenia ; isto requer um método baseado na psicopatologia (Wing, 1978). Com o uso adequado da psicopatologia fenomenológica esta falha de diagnóstico não teria ocorrido.

         Jaspers (1963) escreveu: "A fenomenologia, apesar de ser uma das pedras fundamentais da psicopatologia, é ainda muito tosca". Um dos grandes problemas da utilização deste método é a natureza confusa da terminologia. Idéias quase idênticas podem receber diferentes nomes por pessoas de diferentes bases teóricas- por exemplo, a abundância de descrições acerca de como uma pessoa pode conceituar a si mesma: auto-imagem, percepção do corpo, catexia, etc. 

         Há uma confusão considerável a respeito do significado do termo fenomenologia. Berrios (1992) descreveu quatro significados em psiquiatria : "P1 refere-se ao seu uso clínico mais comum, como um mero sinônimo para ‘sinais e sintomas’ (como em psicopatologia fenomenológica); este é um uso que se degenerou e, portanto é conceitualmente desinteressante. P2 refere-se a um sentido pseudotécnico freqüentemente utilizado em dicionários e que alcança uma falsa unidade de significado ao simplesmente catalogar usos sucessivos em ordem cronológica; esta abordagem é equivocada, já que sugere linhas evolutivas falsas e deixa em aberto questões importantes relacionadas à história da fenomenologia. P3

refere-se ao uso idiossincrásico iniciado por Karl Jaspers que dedicou seus primeiros escritos clínicos à descrição de estados mentais de uma maneira que (de acordo com ele) era empática e teoricamente neutra. Finalmente, P4 refere-se a um sistema filosófico completo iniciado por Edmund Husserl e continuado por autores coletivamente incluídos no chamado "Movimento Fenomenológico". Dentre estes significados, este artigo estará voltado inteiramente para o significado jaspersiano de fenomenologia, o P3 de Berrios. Jaspers em seus escritos define a fenomenologia talvez 30 a 40 vezes, de maneiras sutilmente distintas, mas sempre implicando-a ao estudo da experiência subjetiva. Walker (1993) demonstrou, de um modo muito elegante, que, apesar de Jaspers considerar ter sido influenciado por Husserl e seu sistema de fenomenologia, tal não é realmente o caso, pois sua psicopatologia é mais por conceitos kantianos, tais como forma conteúdo. 

         A fenomenologia é um método empático que evidencia os sintomas, mas que não pode ser aprendida por meio de livro. Os pacientes são os melhores professores, mas é bom saber o que se está procurando, os aspectos práticos, clínicos, pelos quais o paciente descreve a si mesmo, seus sentimentos e seu mundo. O médico tenta interpretar a natureza da experiência do paciente – entendê-la suficientemente bem e senti-la tão intensamente a ponto de que o relato de seus achados permita o reconhecimento do paciente. O método fenomenológico em psiquiatria é inteiramente voltado para idéia de tornar a experiência do paciente compreensível (esta é uma palavra técnica em fenomenologia; no entanto, aqui queremos dizer "a capacidade de colocar-se no lugar do paciente"), de modo a permitir classificá-lo e tratá-lo.

         "A barreira ao avanço da psiquiatria não reside na avareza ou no preconceito daqueles que decidem se um projeto de pesquisa submetido à apreciação deve viver ou morrer; nem tem sido a falta de habilidade daqueles que estão engajados em pesquisas psiquiátricas: ela reside na dificuldade inerente dos problemas” (Lewis, 1963). A maior dificuldade na fenomenologia não é assimilação de fatos obscuros ou acúmulo de epônimos estrangeiros, embora tais aspectos sejam difíceis. A maior dificuldade está na compreensão do método de investigação e na capacidade de usar novos conceitos. Na tentativa para evitar o obscuro e o óbvio, descrevemos alguns desses conceitos aos pares.

SAÚDE NORMAL

        Algumas palavras são usadas comumente, mas de um modo inconsistente; portanto, apesar de sabermos o que pretendemos dizer com elas, somos incapazes de supor que outras pessoas as utilizam da mesma maneira. Duas dessas palavras são normal e saudável. Em uma discussão sobre a doença mental elas ocorrem tão freqüentemente que devem ser examinadas brevemente antes de uma excursão adicional à psicopatologia. 

Saúde / Doença

        A psicopatologia preocupa-se com a doença da mente. O que é doença, porém? Trata-se de um tema vasto, que tem sido discutido por filósofos, teólogos, administradores e advogados, assim como por médicos. Os profissionais que passam a maior parte do tempo de seu trabalho em meio à saúde e à doença raramente fazem esta pergunta, e com menos freqüência tentam respondê-la. 

1 - A definição da Organização Mundial de Saúde afirma: "Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade" (1946). Se o total bem-estar é um requisito, talvez praticamente todos estejamos excluídos.

2 - A doença pode ser considerada em termos físicos, como na afirmação de Griesinger (1845), de que "doenças mentais são doenças do cérebro". Embora esta

alegação ajuste-se aos estados psiquiátricos orgânicos e possa abranger a deficiência de aprendizagem (retardo mental), não é muito simples tentar incluir nesta definição todos os transtornos "neuróticos" e os psicóticos; por outro lado, de forma alguma os transtornos de personalidade não se encaixam aqui.

3 - De modo semelhante, as doenças podem ser descritas como aquelas condições que o médico trata. Ao definir isto Kräupl Taylor (1980) declarou: "Para ser paciente é necessário e suficiente a experiência vivida por uma pessoa ao sentir a necessidade de tratamento, ou, no seu meio, que deve receber tratamento". Doença mental torna-se, então, um termo para descrever os sintomas e a condição daquelas pessoas que são encaminhadas a um psiquiatra. Esta descrição tautológica de doença tem alguma vantagem prática, já que não impede que ferramentas terapêuticas sejam utilizadas com relação a um amplo espectro de problemas humanos. Ela apresenta, no entanto, a desvantagem de permitir que a sociedade escolha quem ela chamará de "doente mental", e, em um sistema social totalitário, o estado pode decidir quais indivíduos com desvios deverão ser considerados doentes (Bloch e Reddaway,1977).

4 - A doença pode ser considerada como uma variação estatística da norma, trazendo em si mesma desvantagem biológica. Isto foi formulado por Scadding (1967) para a doença física e desenvolvido para a doença psiquiátrica por Kendell (1975). Desvantagem biológica implica fertilidade reduzida e/ou vida mais curta. Este estado de desvantagem torna-se difícil de aplicar ao homem moderno, uma vez que ele aprendeu a controlar seu ambiente e sua reprodução de tal maneira que o próprio termo desvantagem biológica torna-se questionável. O que é uma vantagem biológica para o indivíduo pode ser uma desvantagem para a espécie, e vice-versa.

5 - A doença tem implicações legais. Por exemplo, as circunstâncias que resultam em doença podem dar direito à compensação legal; se o comportamento resulta da doença, isto pode reduzir a pena. Da mesma maneira, a doença mental é um conceito que pode justificar detenção compulsória em um hospital (Lei da Saúde Mental, 1983; Blugass, 1983) e criminosos mentalmente enfermos são tratados pela lei de uma maneira diferente de outros criminosos (Bluglass e Bowden, 1990).

         Esta distinção entre normalidade e doença, saúde e enfermidade, nada tem de trivial. "Uma grande parte da ética médica e muito de toda a base da política médica atual, privada e pública, estão baseadas precisamente na noção de doença e normalidade. Por si mesmo, o médico (dando-se conta ou não) pode fazer seu trabalho muito bem sem uma definição formal de doença... Infelizmente, o médico não pode trabalhar tranqüilamente usando seu bom-senso. Ele é atingido por dois ângulos: pelos consumidores vorazes e pelos conselheiros pretensiosos" (Murphy, 1979).

Normalidade/anormalidade

        A palavra normal é usada corretamente no mínimo em quatro sentidos na língua inglesa (Mowbray, Rodger e Mellor, 1979). Estes consistem das normas de valor, estatística, individual e tipológica. O termo "normal" passa a ser usado indevidamente quando substitui injustificavelmente as palavras usual ou usualmente.

         A norma de valor tem o ideal como seu conceito de normalidade. Assim, a afirmação "é normal ter dentes perfeitos" está usando a palavra normal em sentido de valor - na prática, a maioria das pessoas tem, no mínimo, algum problema com seus dentes.

         A norma estatística, naturalmente, é o uso preferencial que a palavra retém no vocabulário científico. O anormal é considerado aquele que fica fora da faixa

média. Se um inglês normal mede 1m80cm, ter 1m60cm ou 1m90cm é estatisticamente anormal.

         A norma individual é o nível consistente de funcionamento que um indivíduo mantém ao longo do tempo. Após uma lesão cerebral, uma pessoa pode experimentar um declínio na inteligência, que é certamente uma deterioração de seu nível individual prévio, mas tal diminuição pode não representar qualquer anormalidade estatística (p.ex; uma diminuição no QI de 125 para 105).

         A anormalidade tipológica é um termo necessário para descrever-se a situação em que uma condição é considerada como normal em todos os três significados anteriormente citados e, contudo representa anormalidade, talvez mesmo uma doença. O exemplo dado por Mowbray e colaboradores é a doença infecciosa pinta. As manchas cutâneas causadas por esta doença são altamente valorizadas pelos índios sul-americanos, a tal ponto que os que não têm esta doença são excluídos da tribo. Assim, possuir a doença é considerado normal em sentido de valor, estatístico em individual, e ainda assim é patológico. 

Amostra psiquiátrica: população geral

        Na discussão de saúde e normalidade, é importante apontar as generalizações perigosas que surgem quando o psiquiatra, normalmente contra sua vontade, é colocado na posição de perito na conduta total da vida. Não podemos extrapolar do anormal para o normal; eles tendem a não estar situados em uma linha contínua, mais em vez disso, são qualitativamente diferentes. Devido ao conhecimento detalhado dos processos psíquicos anormais e sintomas e seu manejo, o psiquiatra não é necessariamente, também, um perito em educar filhos ou em dar uma receita para uma mente tranqüila. 

         A amostra de pessoas que vai a um psiquiatra é diferente, em muitos aspectos, daquela que consulta seu médico de família com sintomas psicológicos, sendo que esta população da clínica geral também difere da população em geral (Goldberg e Huxley,1980). Embora seja muito necessário concentrar-se no indivíduo e em seus sintomas, é também útil ter em mente as características do restante da população da qual ele provém. Seu comportamento e seu entendimento do mundo têm raízes dentro da sua própria psicopatologia individual, mas também de seu meio social geral. 

         Normalmente, existe um desejo de se raciocinar do particular para o geral. Com base em nossa experiência com pacientes esquizofrênicos jovens em um hospital-escola, fazemos generalizações sobre esquizofrenia. Para sermos capazes de fazer isto devemos saber que os pacientes que estamos atendendo (nossa amostra da população) são representativos da população-alvo (esquizofrênicos). Somente poderemos fazer está afirmação se nossa amostra foi selecionada aleatória na população total dos esquizofrênicos, de modo que todos os esquizofrênicos tenham tido uma probabilidade conhecida, igual e maior do que zero de entrar em nossa amostra. Na prática, certamente, isto nunca pode ser feito desta maneira; assim, devemos restringir nossa população-alvo a um grupo mais limitado (uma amostra). Nossas alegações sobre o conhecimento a respeito do mesmo também devem ser limitadas. Vale a pena repetirmos o axioma: diferentes populações têm diferentes características.

O comum/o esotérico

        A psicopatologia descritiva às vezes corre o risco de cair no esotérico, com um interesse excessivo por síndromes raras. A fim de ter uso prático, é necessário que se concentre nas manifestações de anormalidade que são comuns a muitos pacientes:

1. A observação de um fenômeno sem teoria preconcebida é útil para a conciliação entre diferentes escolas de psicopatologia.2. O requisito de uma definição precisa formar uma base para uma pesquisa sólida. Síndromes raras têm seu valor para o aprendizado de habilidades psicopatológicas, mas o interesse nelas não deve ocorrer em detrimento de seu uso mais importante – ainda que mais corriqueiro na prática clínica (Sims, 1982).

COMPREENDENDO SINTOMAS DOS PACIENTES

        O entendimento, tanto no sentido cotidiano quanto no fenomenológico, não pode ser completo, a não ser que o médico tenha um conhecimento detalhado da base cultural do paciente e de informações específicas sobre sua família e seu ambiente imediato. A fenomenologia também não pode concentrar-se somente no indivíduo isolado, observado em um determinado momento de sua vida. Deve-se preocupar com a pessoa em um contexto social: acima de tudo, a experiência de uma pessoa é amplamente determinada por suas interações com os outros. Ela também deve considerar o estado mental e o ambiente do indivíduo antes do evento de interesse imediato e com o que ocorre após o mesmo.

         O método fenomenológico facilita a comunicação; seu uso faz com que seja mais fácil para o médico entender o paciente. Isto também ajuda o paciente a ter mais confiança no médico, pois percebe que seus sintomas são entendidos e, portanto, aceitos como “reais”. A descrição precisa e a avaliação dos sintomas auxilia na comunicação entre os médicos.

Sintoma/sinal

        A medicina clínica faz uma clara distinção entre sinais e sintomas. O paciente queixa-se desintomas, como se sentir agitado e desconfortável no calor, com hipertireoidismo. Sinais físicos são detectados no exame: um leve bócio com ruído audível, perda de peso, pulso rápido e exoftalmia.

         Esta distinção não é normalmente feita com os fenômenos do estado mental. A descrição do paciente de um fenômeno mental anormal é geralmente chamada de sintoma, quer ele queixe-se de algo que o perturba, ou simplesmente descreva sua experiência mental, que parece patológica para um observador. Em seu relato acerca de suas experiências, ambos são, portanto, considerados sintomas. Quando agregados, esses sintomas podem ser considerados como sinais de qualquer diagnóstico indicado.

         O sintoma, pois, considerado como incluindo o sinal, pode ser uma queixa (p.ex., um sentimento de infelicidade) ou um item de descrição fenomenológica que pode não representar queixa do paciente (p.ex., ouvir vozes que discutem baixinho sobre o paciente, com perplexidade e admiração). O sentimento de infelicidade pode ser um sinal de doença depressiva; as alucinações auditivas podem ser um sinal de esquizofrenia. Há, também, sintomas ou sinaiscomportamentais, como no paciente que grita para o teto – isto pode ser considerado como umsinal que sugere alucinação auditiva. Shneider (1959) considera que um sintoma, na esquizofrenia, é uma “característica freqüente e, portanto, importante, deste estado”. Para que um sintoma seja usado no diagnóstico, sua ocorrência deve ser típica desta condição e deve ocorrer com relativa freqüência na mesma.

O método de empatia: o método de observação e experimentação

        O método clássico na medicina, de obter informações sobre o paciente, ocorre a partir da anamnese e do exame físico. O uso da fenomenologia em psiquiatria é uma extensão da anamnese, no sentido de que amplia a descrição da queixa presente para dar informação mais detalhada. É, também, um exame, já que revela

o estado mental. Não é possível para mim, o médico, observar a alucinação de meu paciente, nem medi-la de maneira direta. No entanto, para compreendê-lo, posso utilizar as características humanas que tenho em comum com ele, isto é, minha habilidade para perceber e usar a linguagem que compartilho com ele. Posso esforçar-me para criar em minha própria mente uma idéia de como deve ser sua experiência. Então, testo para ver se estou correto em minha reconstrução de sua experiência, pedindo que ele confirme ou negue minha descrição. Também utilizo minha observação de seu comportamento – a expressão triste de seu rosto ou o ato de bater com o punho na mesa – para reconstruir suas experiências.

         Ouvir e observar são cruciais para o entendimento. Deve-se tomar muito cuidado ao se fazerem perguntas. Os médicos muitas vezes identificam sintomas incorretamente e fazem o diagnóstico errado pois fizeram perguntas capciosas com as quais o paciente, por meio de sua submissão ao status do médico e ansiedade para cooperar, está completamente disposto a concordar.

         O método de empatia significa usar a habilidade de sentir-se na situação de outra pessoa, avançando através de séries organizadas de perguntas; repetindo e reiterando onde for necessário até que se tenha certeza do que está sendo descrito pelo paciente. A seqüência poderia ser a seguinte:

        Pergunta - “Você diz que seus pensamentos estão mudando; o que acontece com eles?”        Resposta – O paciente descreve seus pensamentos recorrentes sobre matar pessoas e a afirmação de que isto se origina de uma dor em seu estômago.        Pergunta – (Tentando isolar os elementos de sua experiência) “Como é este seu pensamento de matar pessoas?” (obsessão, delírio, fantasia, chance de se transformar em atuação, etc.) “Você acredita que seu estômago afeta seu pensamento?; É diferente de uma pessoa que sabe que fica irritada quando está com fome?; De que maneira isto é diferente?; O que causa sua dor no estômago?”        Resposta – O paciente descreve os detalhes, que incluirão, entre o material irrelevante, o tipo de informação essencial para a determinação dos sintomas presentes.        Pergunta – (O convite à empatia) “Estou certo ao pensar que você está descrevendo uma experiência na qual raios estão causando dor em seu estômago, e que este, de alguma maneira bastante independente de você, causa este pensamento que o assusta, de que você deve matar alguém com uma faca?” Isto é um relato dos sintomas relevantes que ele descreveu na linguagem que pode reconhecer como sua.        Resposta – “Sim” (nós, então, alcançamos nosso objetivo); “Não” (portanto, devo tentar evocar novamente os sintomas, experimentá-los por mim mesmo e descrevê-los outra vez ao paciente).

        Para dar exemplos do que isto significa na prática: Como eu, um médico, decido se um determinado paciente está deprimido ou não? Isto não é feito pela imitação de uma máquina que poderia registrar unidades de tom vocal ou de expressão facial, chegando a um diagnóstico de depressão. Para a avaliação clínica, sigo o seguinte processo:

1. Eu sou capaz de sentir-me infeliz, miserável, deprimido e saber como é este sentimento dentro de mim.2. Se eu estivesse me sentindo como vejo o paciente se sentindo, falando, atuando, etc, também me sentiria miserável, deprimido, infeliz.3. Portanto, eu avalio o humor do paciente como sendo de depressão. É claro que este processo mental de diagnóstico não é geralmente verbalizado.

        Em outro exemplo, um paciente diz: “Os marcianos estão me fazendo dizer palavrões, não sou eu que estou dizendo isto.” O questionamento empático revela a falsa crença do paciente de que quando palavrões vêm de sua boca ele acredita

que a causa está fora de si mesmo (marcianos), em vez de dentro de si. O questionamento incluiria: “Você realmente ouve os marcianos? Como você sabe que são marcianos e ninguém mais?”, etc.

         Um outro exemplo não-psicótico seria o de uma garota de 20 anos de idade que desmaia quando criticada em seu trabalho. O médico precisa colocar-se, mesmo sendo um homem de 55 anos, de uma diferente formação, na posição da paciente, com um conhecimento não somente de sua história social, mas também da maneira como ela, no presente, percebe a história. Somente depois disto o desenvolvimento de seus sintomas pode se tornar compreensível. Quando tomamos conhecimento, por exemplo, de seu pai com abuso de álcool, das discussões deste com a mãe epiléptica da paciente, da experiência cultural restrita da família em uma aldeia de pescadores isolada; quando sabemos que a mãe tinha um ataque quando as discussões com o marido tornavam-se intoleráveis – podemos começar a entender alguma coisa sobre o desenvolvimento do sintoma da própria paciente. Isto não é alcançado somente por explicação, como um observador externo, mas pelo entendimento empático e pela capacidade de experiência subjetiva por parte do médico.

         Talvez uma analogia da medicina geral fosse útil aqui. O médico experiente apalpa um rim aumentado no abdome de seu paciente (Figura 1.2). Ele convida os estudantes de medicina a apalparem o abdome bimanualmente para que possam aprender a experimentar esta sensação quase imperceptível, mas ainda assim significativa. O método fenomenológico de empatia empregado em psiquiatria é mais difícil de ensinar do que este. É como se o médico tivesse que realizar este exame sem as mãos (Figura 1.3)! Primeiro, ele precisa treinar o paciente a apalpar seu próprio abdome bimanualmente de maneira correta e, depois, descrever de forma precisa o que sente. O médico, então, interpreta a descrição do paciente para decidir se o rim está dilatado sem poder ele próprio colocar a mão no abdome.

 

Figura 1.2 - Palpação bimanual para verificação de um rim aumentado.

Figura 1.3 - Apalpação bimanual, sem as mãos

         A proposta do método fenomenológico, portanto, é a seguinte: (1) descrever experiências internas;(2) ordená-las e classificá-las; e(3) criar uma terminologia confiável.

        A empatia também é de grande valor terapêutico no estabelecimento de uma relação com o paciente. Saber que o médico entende, e que é capaz de compartilhar de seus sentimentos, dá ao paciente confiança e sensação de alívio. Esta empatia é também útil como uma maneira de estender o conhecimento mais genericamente no campo da psiquiatria, permitindo o desenvolvimento de uma terminologia diagnóstica.

O todo não-diferenciado – a parte significativa

        Geralmente, uma classificação de qualquer espécie requer o exame detalhado de uma grande quantidade de material, para a identificação do indício, pequeno, mas significativo. Isto se aplica à fenomenologia, na qual a parte significativa do material psicológico para avaliação fenomenológica pode ocorrer dentro de uma longa anamnese e exame, onde a maior parte da conversa do paciente não revela qualquer evidência de doença. Um paciente falou por vários minutos sobre várias coisas que considerava bastante estranhas, mas não pude ter certeza sobre seu estado psicótico. No entanto, quando ele disse: “Eu raspei minhas sobrancelhas porque eram ruivas, e quando as pessoas viam sobrancelhas ruivas, elas sabiam que eu era bicha” (na verdade, ele não era homossexual); com isto, ficou óbvio que tinha delírios, e este sintoma foi explorado em maiores detalhes.

         O uso da fenomenologia para a avaliação no estado mental pode ser comparado com o exame do campo no microscópio. Não se pode esperar extrair algum sentido da amostra de sangue apenas olhando e focalizando. Deve-se mover a lâmina e conseguir um bom exemplo para demonstrar o ponto de interesse da massa não-diferenciada. Assim, a conversa do paciente pode ter demonstrado muitas idéias estranhas e delírios bizarros, mas talvez somente uma vez o entrevistador possa obter uma descrição totalmente satisfatória de determinado sintoma psicopatológico de particular importância diagnóstica.

Comportamento aleatório/significado

        Um homem andando de bicicleta ao redor de um canal encontrou outro homem, robusto, caminhando na direção oposta e carregando um tubo de borracha. Este levantou o tubo e o bateu no ombro do ciclista, quase o empurrando para dentro do canal. Ao chegar na cidade mais próxima, o ciclista registrou a agressão na polícia local, que prendeu o agressor. A polícia considerou seu comportamento sem sentido e, portanto, solicitou a opinião de um psiquiatra. Quando questionado a respeito da razão pela qual havia agredido o ciclista, o homem respondeu que tinha sentido uma dor em seu estômago e ouviu uma voz dizendo: “Bata no homem da bicicleta e a dor irá passar”; e foi o que ele fez.

         Um leigo qualquer, comentando o “comportamento maluco”, pode dizer que este não tem sentido; mas, como o significado não é sempre aparente para um observador ou mesmo para a vítima, não se pode negar que não é real, apesar de psicótico, para o paciente: “Uma ação é, a princípio, intencional” (Sartre, 1943).

         É importante tentar alcançar o significado subjetivo do paciente e não somente ficar satisfeito porque a resposta é anormal. O significado fenomenológico é, algumas vezes, revelado no tipo de resposta; por exemplo, quando se pediu a um paciente esquizofrênico que explicasse a diferença entre uma parede e uma cerca, ele respondeu: “Você pode ver através de uma cerca, mas as paredes têm ouvidos” (Rawnsley, 1985, comunicação pessoal). Da mesma maneira que os eventos externos têm causas que podem ser explicadas, os eventos psicológicos internos podem originar-se uns dos outros em um encadeamento significativo, se o estado interno do paciente puder ser entendido empaticamente.

Compreensão/explicação

        Iniciamos com a premissa de que o comportamento significa algo, isto é , que surge com consistência interna, a partir de eventos psíquicos. Embora o comportamento de um paciente possa ser significativo para ele, pode não ser possível para nós, os observadores externos, entendê-lo. Existem muitos níveis nos quais podemos entender. Por exemplo, podemos ter algum entendimento das dificuldades sexuais de um exibicionista reincidente ao saber sobre sua infância perturbada; mas isto ainda não se explica por que ele regularmente repete o

comportamento que o faz entrar em conflito com a lei, prejudicando-o socialmente e à sua família. Wittgenstein (1953) afirmou: “Nós explicamos comportamentos humanos dando razões, não causas”.

         Jaspers contrastou compressão (verstehen) com explicação (erklären) e mostrou como estes termos podem ser usados no sentido tanto estático quanto genético. Estático significa compreender ou explicar a presente situação a partir das informações disponíveis; genético, como atingiu este estado pelo exame de seus antecedentes. Isto é mostrado na Tabela 1.1.

        Tabela 1.1 – Diagrama de entendimento e explicação.

  Compreensão Explicação

Estático (1) Descrição Fenomenológica (3) Observação através da percepção sensorial externa

Genético (2) Empatia estabelecida a partir do que emerge

(4) Causa e efeito do método científico

        Compreensão é a percepção do significado pessoal da experiência subjetiva do paciente:

1. Se quisermos encontrar significado em um determinado momento no tempo, o método da fenomenologia é apropriado. A experiência subjetiva do paciente é dissecada formando-se um quadro estático do que tal pensamento ou tal evento significaram para ele naquele determinado momento. Não é feito qualquer comentário de como o evento surgiu e nem alguma previsão ao que acontecerá depois. O significado é simplesmente extraído como uma descrição do que o paciente está experimentando e o que isto significa para ele agora. Um homem sente-se zangado: a compreensão estática usa a empatia para descrever em detalhes exatamente como é para ele sentir-se zangado. Eu, o examinador, já experimentei fenômenos como estes? Eles são conhecidos por mim pelas experiências que tive em minha vida?

2. A compreensão genética, em oposição à compreensão estática, preocupa-se com umprocesso. Entende-se que, quando insultado, este homem reage com violência; quando esta mulher ouve vozes comentando sobre suas ações, ela fecha as cortinas de sua casa. Para compreender a maneira como os acontecimentos psíquicos originam-se um dos outros na experiência do paciente, o terapeuta usa a empatia como um método ou ferramenta. Ele coloca-se na situação do paciente. Se este primeiro acontecimento tivesse ocorrido com ele nas circunstâncias totais do paciente, o segundo evento, que foi a reação do paciente ao primeiro, ocorreu dentro do esperado, com alguma margem de certeza. Ele compreende os sentimentos atribuídos ao paciente a partir da ação que deles resulta. Então, se eu fosse o paciente com a mesma história, será que teria as mesmas experiências e o mesmo comportamento? Um exemplo ajudaria a demonstrar a humanidade desta abordagem e a universalidade da experiência humana: eu devo me colocar no lugar de uma jovem mulher de 19 anos, criada em uma comunidade pesqueira isolada, a mais velha de oito filhos, que se torna estuporosa durante sua segunda gravidez. Ela é casada com um homem alcoólatra de 35 anos, e seu pai também é alcoolista. Devo compreender como ela lidou com o comportamento de seu pai quando criança; o que sua gravidez significou para ela; como ela viu o comportamento de sua mãe durante suas gestações, etc. Aexplicação trata do registro de eventos de um ponto de observação fora destes; a compreensão, de dentro deles. Compreende-se a raiva de uma pessoa e suas conseqüências; explica-se a ocorrência da neve no inverno. Explicações também podem ser descritas como estáticas ou genéticas.

3. A explicação estática refere-se à percepção sensorial externa, à observação de um acontecimento.

4. A explicação genética consiste na descoberta de conexões causais: ela descreve uma cadeia de eventos e por que eles seguem esta seqüência. Compreender e explicar são partes necessárias da investigação psiquiátrica.

        Jaspers faz uma distinção importante entre o que é significativo e permite empatia, e o que é, em última instância, incompreensível – a essência da experiência psicótica. Apesar de o observador possivelmente empatizar com o conteúdo de um delírio de um paciente em qualquer situação particular, ele não pode compreender ou ver uma conexão significativa na ocorrência do delírio por si só. O delírio como um evento não é compreensível: para o médico, parece incompreensível e irreal. Podemos compreender pelo conhecimento do passado da paciente porque, caso seu pensamento tiver um transtorno na forma, o conteúdo deste pensamento refere-se à perseguição pelos nazistas – talvez porque seus pais escaparam da Alemanha em 1937. Mas não podemos compreender a razão pela qual ela deve acreditar em algo que é claramente falso: que os perseguidores estão colocando uma substância sem gosto em sua bebida que a faz sentir-se doente. O delírio, em si mesmo, como forma psicopatológica, éincompreensível. Conexões significativas, então, mostram o vínculo entre diferentes eventos psicológicos, pela compreensão de como tais eventos surgem um dos outros, por um processo de empatia.

Primário: secundário

        Jaspers discute os diferentes significados que podem ser atribuídos aos vocábulos primárioe secundário quando aplicados a sintomas. A distinção pode ser em termos de compreensão, no sentido de que o primário não pode ser reduzido adicionalmente pelo entendimento; por exemplo, nas alucinações, na medida em que o secundário é o que surge do primário de uma maneira que possa ser compreendida; por exemplo, a elaboração delirante que surge da parte saudável da psique em resposta a alucinações que surgem da parte não-saudável da psique. Novamente, a distinção entre primário e secundário pode ser feita em termos de causalidade , no sentido de que o que é primário é a causa, enquanto o que é secundário é o efeito: a afasia sensorial é primária, a perturbação resultante das relações com outras pessoas é secundária.

         Estes dois significados distintos do termo primário obscurecem a distinção crucial entre conexões significativas e conexões causais. Para evitar dúvidas em física e química, fazemos observações por meio de experimentos e então formulamos conexões e leis causais, ao passo que, em psicopatologia, experimentamos outro tipo de conexão, na qual eventos psíquicos emergem uns dos outros de uma maneira que pode ser compreendida – as chamadas conexões significativas (Robinson, 1984, comunicação pessoal).

A ANÁLISE DE EXPERIÊNCIA

        O que o paciente considera importante ao oferecer a história de seus sintomas e causas de aflição pode não ser necessariamente idêntico ao que o médico ou examinador considera importante. O médico pode muito bem estar tentando determinar as entidades psicopatológicas que estão presentes, talvez para fazer um diagnóstico, enquanto o paciente está preocupado em comunicar a agonia que vive, sua intensidade e a forma como esta é percebida como uma ameaça.

Predição/quantificação

        Na acusação feita à psiquiatria – de não ser científica por não ser quantificável – existem duas percepções incorretas. Em primeiro lugar, a quantificação não é fundamental para a ciência, mas secundária. O fundamental, para o conhecimento fatual ou ciência, é que esta tenha uma qualidade suficientemente boa para ser preditiva. Por exemplo, saber que a maçã, solta no ar, cairá, é o princípio essencial da ciência: medir e, portanto, quantificar sua velocidade depende da observação e da previsão inicial. Em segundo lugar, é possível quantificar a psicologia subjetiva que tem usado a fenomenologia no estágio de formação de hipóteses. Exemplos disto serão descritos em maiores detalhes posteriormente, incluindo auto-avaliações para a depressão, localização do self dentro do espaço semântico na Grade de Repertório; automedições de peso na anorexia nervosa e assim por diante. São necessários métodos indiretos e criativos para a quantificação da psicopatologia, mas isto é possível e, com freqüência, vantajoso.

         Popper (1959) introduziu o teste de falsificabilidade para a ciência: uma teoria pode ser falsificável como um critério de definição. A fenomenologia, a descrição do estado subjetivo do indivíduo, é falsificável: está disponível para a refutação, e parte do método empático diz respeito a convidar o paciente a refutar o relato do entrevistador sobre a experiência anterior do primeiro. Portanto, as teorias fenomenológicas podem ser falsificadas a partir das argumentações do próprio paciente.

Forma: conteúdo

        Como a urdidura e a trama, a forma e o conteúdo são essencialmente diferentes, mas estão inextricavelmente entrelaçados. É claro que o conceito filosófico de forma e conteúdo constitui uma ferramenta didática, um auxílio para o entendimento, e não deve ser usado de uma maneira concreta ou absoluta. O que é forma a um nível de classificação torna-se conteúdo em outro, como, por exemplo, artefatos de madeira podem incluir móveis como um dos muitos “conteúdos”, mas mobília, quando utilizada como uma “forma” pode também incluir outros artigos diferentes. Aforma de uma experiência psíquica é a descrição de sua estrutura em termos fenomenológicos, como, por exemplo, um delírio. Visto assim, o conteúdo é o colorido da experiência. O paciente está preocupado pois acredita que estão roubando seu dinheiro. Sua preocupação é que “pessoas estão tirando meu dinheiro”, não que “eu mantenho uma falsa crença apoiada em razões inaceitáveis de que pessoas estão tirando meu dinheiro”. Ele está preocupado com o conteúdo. Claramente, forma e conteúdo são importantes, mas em contextos diferentes. O paciente está somente preocupado com o conteúdo, “que estou sendo perseguido por 10.000 tacos de hóquei”. O médico preocupa-se com a forma e com o conteúdo, mas, como fenomenologista, só com a forma; neste caso, uma falsa crença de estar sendo perseguido. No que se refere à forma, os tacos de hóquei são irrelevantes. O paciente, por sua vez, acha este interesse do médico pela forma incompreensível e um desvio do que ele considera importante, acabando por demonstrar irritação com o fato.

         Uma paciente que disse: “Quando giro a torneira, ouço uma voz sussurrando no cano: ‘Ela está a caminho da lua. Vamos torcer para que ela faça uma aterrissagem suave’”. A forma desta experiência é o que exige a atenção do fenomenologista e é útil em termos de diagnóstico. Ela está descrevendo uma percepção: é uma falsa percepção auditiva e uma percepção auditiva falsa ou perturbada. Tem as características de uma alucinação e, especificamente, de uma alucinaçãofuncional. Esta é a forma. Enquanto o psiquiatra preocupa-se em esclarecer a forma, a paciente fica muito irritada porque “ele não está anotando nada do que estou dizendo”. Ela está preocupada por talvez ser mandada para a lua. O que acontecerá quando chegar lá? Como voltará? Portanto, o conteúdo é tudo o que importa para ela e a preocupação do médico com a forma é incompreensível e frustrante ao extremo.

         A forma depende da doença mental da qual o paciente sofre, constituindo-se, portanto, uma chave diagnóstica da mesma. Por exemplo, percepções delirantes ocorrem na esquizofrenia, e quando demonstradas como a forma da experiência elas indicam esta condição. O achado de uma alucinação visual sugere a probabilidade de uma psicossíndrome orgânica. A natureza do conteúdo destes dois exemplos é irrelevante para se chegar a um diagnóstico. O conteúdo pode ser entendido em termos da situação de vida do paciente com relação à cultura, ao grupo de pares, ao status, à sofisticação, à idade, ao sexo, aos eventos de vida e à localidade geográfica. Um outro paciente, por exemplo, disse que havia sido enviado à lua e retornado durante a noite duas semanas após a primeira aterrissagem da descida do homem na lua. Descrever os pensamentos de uma pessoa como sendo controlados pela televisão é necessariamente restrito àquelas partes do mundo onde esta invenção é conhecida. Um colega informou-me que duas semanas após a morte de Elvis Presley, três reencarnações autoconfessas do famoso cantor formam atendidas em seu setor de emergência.

         A hipocondria é uma doença de conteúdo, mais do que de forma. A forma pode ser variada. Ela poderia tomar a forma de uma alucinação auditiva, na qual o paciente ouve uma voz dizendo: “Você tem câncer”; pode ser um delírio, quando ele acredita falsamente e com evidência delirante que tem câncer; pode ser, também, uma idéia supervalorizada, quando ele passa a maior parte do dia checando sua saúde, pois acredita que está doente; pode ser uma anormalidade de afeto, que se manifesta em extrema ansiedade hipocondríaca ou um desânimo hipocondríaco de fundo depressivo. De modo semelhante, o ciúme mórbido é um transtorno do conteúdo, no qual a forma expressa-se de várias maneiras: alucinatória, delirante, através de uma idéia supervalorizada, como um comportamento compulsivo ou um pensamento obsessivo; mas o conteúdo é compreensível em termos da situação de vida do paciente.

Subjetivo/objetivo

        A objetividade na ciência passou a ser reverenciada como o ideal, de modo que somente o que é externo à mente é considerado real, mensurável e válido. Trata-se de um erro, porque necessariamente avaliações objetivas são subjetivamente carregadas de valor naquilo que o observador escolhe medir; e é possível tornar este aspecto subjetivo mais preciso e confiável. Há sempre julgamentos de valor associados a avaliações subjetivas e objetivas. O processo de fazer uma avaliação científica consiste de vários estágios: receber um estímulo sensorial, perceber, observar (tornar significativas as impressões), anotar, codificar e formular hipóteses. Este é um processo progressivo de se descartar informações, e é o julgamento subjetivo do que é válido que determina a pequena quantidade de cada estágio que é retido para transmissão à próxima parte do processo. “Não existe algo como uma observação sem idéias preconcebidas” (Popper, 1974).

         As avaliações objetivas na psiquiatria têm coberto muitos aspectos da vida. Alguns exemplos, além das muitas medições fisiológicas, são a medição de movimentos corporais, expressão facial, escritos do paciente, capacidade de aprendizagem, respostas a um programa de condicionamento operante, extensão da memória, eficiência ocupacional e avaliação do conteúdo lógico das afirmações do paciente. Tudo isto pode ser quantificado e analisado objetivamente. Podem ser feitas análises subjetivas; por exemplo, a partir da expressão facial, da descrição do paciente sobre si mesmo, de sua própria escrita ou de seus acontecimentos internos. Quando um médico fala sobre um paciente: “Ela parece triste”, ele não está medindo objetivamente a expressão facial da mesma em “unidades de tristeza” por algum gabarito objetivo. Ele segue estes estágios: “Eu associo sua expressão facial com o afeto que reconheço em mim como um sentimento de tristeza: ver sua expressão faz-me sentir triste”. Rapport é a qualidade que o paciente estabelece com o médico durante sua entrevista clínica. Para que isto aconteça, o médico precisa ser receptivo à sua comunicação. Ele deve ser capaz de

estabelecer também umrapport, de ter uma capacidade para o entendimento humano. Esta é necessariamente uma experiência subjetiva para o médico, mas isto não significa que não seja real ou mesmo que não possa ser medido. O método fenomenológico tenta aumentar nosso conhecimento de eventos subjetivos, de modo que possam ser classificados e, finalmente, quantificados.

         Aggernaes (1972) definiu subjetividade e objetividade por experiências diárias imediatas:

        Quando alguma coisa vivida tem uma qualidade de “sensação”, diz-se também que tem uma qualidade de “objetividade” se a pessoa que a vive sente que, sob circunstâncias favoráveis, ele seria capaz de viver a mesma coisa com outra modalidade de sensação que aquela que provocou a qualidade de sensação. Quando algo que se experimentou tem uma qualidade de “ideação”, isto é, não está sendo diretamente percebido no momento, é também dito que tem uma qualidade de “objetividade” se o experimentador sente que, sob circunstancias favoráveis, ele seria capaz, ainda assim, de viver a mesma coisa com, no mínimo, duas ou mais modalidades de sensação.        Algo experimentado tem uma qualidade de “subjetividade” se quem o vive sente que sob circunstâncias favoráveis ele seria capaz de viver esta coisa com duas ou mais modalidades de sensação.

        Assim, olho para a mesa à minha frente como uma percepção visual ou posso virar minha cabeça e ainda fantasiá-la como uma imagem visual. Enquanto “vejo a mesa”, em qualquer destas formas, o fato de eu poder imaginar ouvir um som se eu batesse na mesa com uma colher e machucar meus dedos se desse um soco nela, confirma sua qualidade de objetividade. Se eu usar minha imaginação para criar em minha mente uma imagem visual de uma cadeira que nunca realmente vi, mas que é um composto de objetos e quadros que vi, sei que nunca serei capaz de sentir ou ouvir esta cadeira de fato – esta é uma imagem subjetiva sem realidade externa, objetiva.

Processo/desenvolvimento

        Da mesma maneira que o entendimento e a explicação dependem da perspectiva do entrevistador – empaticamente de dentro ou observando de fora - , assim processo oudesenvolvimento dependem do modo pelo qual a pessoa vivencia um acontecimento dentro de seu padrão usual de vida, ou fora do mesmo. O desenvolvimento significa que uma experiência é compreensível em termos da constituição e da história da pessoa; transtornos de personalidade seriam vistos como alterações do desenvolvimento. O processo é visto como a imposição de um evento “de fora”; a epilepsia seria experimentada como uma ocorrência da doença separada do desenvolvimento normal – o processo da doença interrompeu o curso normal da vida. De maneira similar, o início de uma doença esquizofrênica freqüentemente produz uma “ruptura” definitiva na história de vida de um adolescente.

POSIÇÕES TEÓRICAS DA PSICOPATOLOGIA

        Existe uma multiplicidade de psicopatologias. Qualquer explicação para o comportamento anormal tem o germe de uma teoria da psicopatologia. A psicopatologia descritiva tenta evitar os inúmeros argumentos etiológicos, satisfazendo-se com uma descrição do que ocorre, sem solicitar explicações adicionais. Já discutimos o pressuposto de que os fenômenos da doença mental têm significados próprios. Uma opinião radicalmente oposta afirma que qualquer experiência subjetiva é desprovida de significados. Pensamentos, incluindo o humor e os impulsos, são considerados comoepifenômenos, isto é, o pensar não tem significado ou objetivo, sendo como a espuma da cerveja na parte de cima de um

copo. Pensamentos são considerados como subprodutos acidentais das atividades químicas que ocorrem no cérebro: não são causas de comportamento, mas meros produtos. O significado que a pessoa que pensa vincula a eles é puramente ilusório. Tal posição extrema nega qualquer possibilidade de investigação ou tratamento psicológico.

Psicopatologia dinâmica descritiva

        A psicopatologia é o estudo dos processos psíquicos anormais. A psicopatologia descritiva preocupa-se em descrever as experiências subjetivas e também o comportamento resultante durante a doença mental. Ela não arrisca explicações para tais experiências ou comportamentos, nem comenta sobre a etiologia ou o processo de desenvolvimento.

         Esta abordagem para o fenômeno psíquico anormal contrasta de forma acentuada com outras molduras teóricas da psicopatologia, como a psicanalítica. Na psicanálise, no mínimo um de vários mecanismos supostamente ocorre, e o estado mental torna-se compreensível dentro deste referencial. Explicações do que ocorre no pensamento ou no comportamento baseiam-se nestes processos teóricos subjacentes, como transferência ou mecanismos de defesa do ego. Por exemplo, no caso de um delírio, a psicopatologia descritiva tenta descrever aquilo em que a pessoa acredita, como ela descreve sua experiência de acreditar, que evidências dá para sua veracidade e qual é o significado desta crença para sua situação de vida. Tenta-se avaliar se sua crença tem as características exatas de um delírio e, se tiver, de que tipo de delírio. Após esta avaliação fenomenológica, a informação obtida pode ser utilizada de maneira diagnóstica, prognóstica e, como conseqüência, terapêutica. Alguns dos contrastes entre psicopatologia descritiva e dinâmica são resumidos na Tabela 1.2.

Tabela 1.2 – Psicopatologia – descritiva versus psicanalítica.

  Descritiva Psicanalítica

ResumoAvaliação empática da experiência subjetiva do paciente.

Estudo das raízes do comportamento atual e experiência consciente por meio de conflitos inconscientes.

Terminologia Descrição de fenômenos. Processos teóricos demonstrados.

Métodos

Entendimento do estado subjetivo do paciente por intermédio da entrevista

empática.

Associação livre, sonhos, transferência.

Diferenças na aplicação prática

1. Faz distinção entre atendimento e explicação: entendimento pela observação e empatia.

Entendimento em termos de noções de processos teóricos.

2. A forma e o conteúdo são claramente separados: a forma tem importância para o

diagnóstico.

Não é feita distinção; envolvida com o conteúdo.

3. Processo e desenvolvimento diferenciados: o processo interfere com o desenvolvimento.

Não é feita distinção; sintomas vistos como tendo uma base psicológica inconsciente.

 

        A psicopatologia analítica ou dinâmica, no entanto, mais provavelmente tentaria explicar o delírio em termos de conflitos precoces reprimidos no inconsciente e que somente agora são capazes de ganhar expressão na forma psicótica, talvez com base na projeção. O conteúdo do delírio seria considerado uma chave importante para a natureza do conflito subjacente que tem suas raízes no desenvolvimento precoce. A psicopatologia descritiva não tenta dizer por que um delírio está presente: ela somente observa, descreve e classifica. A psicopatologia dinâmica ajuda a descrever como o delírio ocorreu e por que se trata deste delírio em particular, com base nas evidências da experiência no início da vida desta pessoa. Isto está relacionado com a compreensão genética, conforme descrito, e chamada de entendimento presciente por Mellor (1985, comunicação pessoal), indicando um suposto conhecimento prévio sobre como os eventos da vida mental devem se desenrolar, pois eles necessariamente terão de se adaptar às postulações teóricas.

Consciente/inconsciente

        A fenomenologia não pode estar envolvida com o inconsciente, visto que o paciente não pode descrevê-lo, e, portanto, o médico não pode sentir empatia. A psicopatologia descritiva não possui uma teoria do inconsciente, nem nega sua existência. A mente inconsciente está simplesmente fora de seus termos de referência, e eventos psíquicos são descritos sem se recorrer a explicações que envolvam o inconsciente. Os sonhos, os conteúdos do transe hipnótico e os deslizes da língua (atos falhos) são descritos de acordo com o modo como o paciente experienciou-os, isto é, de acordo com a forma como se manifestam na consciência.

Orgânico: sintomático

        A psicopatologia é essencialmente uma abordagem não-biológica aos processos mentais anormais, de modo que, mesmo quando as causas orgânicas de uma condição são conhecidas, a psicopatologia está envolvida na ordenação dos sintomas e na experiência do paciente, mas não tem em sua patologia orgânica. Há agora muitas conexões conhecidas entre diferentes doenças psiquiátricas e uma patologia orgânica identificável. No entanto, não é com estas ligações que a psicopatologia preocupa-se, e sua utilidade não é dependente da localização de um delírio ou de qualquer outro evento psíquico no cérebro. No início, psiquiatras de orientação organicista, como Griesinger e Wernicke, não se preocupavam com o psicopatológico na psiquiatria, mas muito mais em mapear o cérebro do doente. Isto trouxe excelentes contribuições, como por exemplo, para a elucidação da natureza e para o tratamento da sífilis cerebral. De modo similar, os behavioristas modernos geralmente não se interessam pela fenomenologia. A fenomenologia não trata da patologia orgânica ou do comportamento em si mesmo, mas da experiência subjetiva do paciente em relação ao seu mundo.

         Não contrastamos orgânico com o funcional de forma convencional, pois funcional é um termo muito sujeito a confusões. Ele provoca dificuldades conceituais em vez de trazer esclarecimentos: uma pessoa lógica que desconhece o jargão médico, ficaria perplexa ao saber que uma perturbação humana decorrente de um problema psicológico é chamada de funcional, enquanto que uma perturbação similar, causada por uma doença orgânica, não é mais chamada de funcional. São os elementos sintomáticos da doença que a fenomenologia pode explorar: a natureza dos sintomas e ao que eles estão associados.

Cérebro/mente

        René Descartes (1596 – 1650) examinou, formulou e reafirmou pontos de vista sobre a separação entre corpo e mente. Ele descreveu “L’âme raisonable” – a alma que pensa está alojada na máquina, tendo sua sede principal no cérebro. Ele

descreveu a alma como o engenheiro que alterava os movimentos da máquina, o corpo (1649). Descartes foi um homem de seu tempo, refletindo e desenvolvendo concepções dicotômicas da relação cérebro-mente. Um exemplo deste dualismo cartesiano, que ocorreu antes mesmo de Descartes, é a seguinte inscrição obituária para Lady Doderidge, que morreu em 1614:

Como quando um relógio estragado é desmontadoum relojoeiro toma suas pequenas peçase consertando o que encontra fora de ordemreúne tudo e o faz novamente operartambém Deus esta dama tomou e suas duas partes separoudemasiado cedo – sua alma e seu pobre corpo mortalMas por Sua vontade seu corpo totalmente sãoserá novamente unido à sua alma agora coroadaAté então, os dois repousam na terra e no céu separadoscom o que reuniu tudo o que tem vida nós então nos regozijamos.

        Esta clara afirmação de uma absoluta separação entre corpo e alma encontra-se em seu túmulo, que pode ser visitado na Catedral de Exerter.

         É proveniente deste dualismo a nossa tendência de pensarmos em termos do corpo e da mente – doença mental e física. A disciplina total da psiquiatria aceita tacitamente uma base dualística para sua própria existência, apesar de se ressentir disto e tentar duramente ensinar uma medicina da pessoa como um todo. Nossa linguagem continuamente nos leva de volta a palavras e expressões dualísticas, e estamos constantemente sob o perigo de uma psiquiatria “descerebrada” ou então “sem mente” (Eisenberg, 1986).

         Neste aspecto, o método fenomenológico apresenta a vantagem de ser uma ponte sobre este abismo, de outro modo intransponível. Uma vez que se preocupa com a experiência subjetiva, está envolvido com a mente e não com o corpo, mas a mente pode somente perceber os estímulos que o corpo recebeu, e não pode haver percepção sem a consciência da mente. “O corpo não é somente um mecanismo causado, mas essencialmente uma entidade intencionalsempre dirigida a um objetivo. O corpo vivido é a experiência de nosso corpo que não pode ser objetivada” (Gold, 1985; grifos de Gold). O termo mente não pretende representar algum homúnculo psicológico dentro do homem, talvez virado de cabeça para baixo, como no córtex cerebral. Ela é puramente uma abstração, que se refere a um aspecto de nossa humanidade. Como qualquer outro aspecto ou perspectiva, o que é mantido em foco é razoavelmente claro, mas as margens do campo são indefinidas e, portanto, não podemos dizer o que, precisamente, quais são os confins da mente, assim como nem podemos discriminar completamente o corpo e a mente, nem diríamos que a humanidade é completamente explicável em termos de corpo e mente (Sims, 1994).

         Popper e Eccles (1977) desenvolveram o dualismo cartesiano ainda além e elaboraram um conceito tríplice – mente, corpo e self. As teorias de corpo-mente e suas relações com a psiquiatria foram bem resumidas por Granville-Grossman (1983). A mente é usada, daqui por diante, como uma abstração, um modo de observarmos parte dos fenômenos do homem. Esses temas são abordados resumidamente neste artigo, onde a finalidade foi a de um olhar sobre a doença, e não a dissecação da mente – “o estudo das características distintivas pelas quais se manifestam” (Pinel, 1801). Este artigo descreveu o que é a fenomenologia e por que ela é útil na psiquiatria clínica. O método concentra-se na experiência subjetiva do paciente – tentar compreender seu próprio estado interno. Várias constelações de idéias foram discutidas, e os conceitos foram listados em pares, como construtores; assim como o modo pelo qual a população psiquiátrica difere de uma população normal.

         As idéias básicas para o atendimento dos sintomas do paciente são elaboradas usando-se o método de empatia e significado do comportamento, ou seja, a compreensão e a explicação dos eventos psíquicos. O comportamento do paciente é analisado, adicionalmente, em termos de forma e conteúdo, avaliação subjetiva e objetiva. As posições teóricas da psicopatologia descritiva foram discutidas e comparadas com métodos psicanalíticos e com o enfoque biológico da doença mental. O conceito de mente foi brevemente discutido.

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Aprenda Semiologia com Dr. Joubert Barbosa (1942) -

"Maneiras de examinar as funções

mentais"

Aprenda Semiologia com Dr. Joubert Barbosa (1942)

"Maneiras de examinar as funções mentais"

PERCEPÇÃO

        Percepção é a faculdade pela qual conhecemos um objeto que, por algumas de suas qualidades, nos causou uma impressão sensorial. É o conhecimento do mundo sensível pelos sentidos.

        Aproximando-se da sensação, é a percepção, entretanto, o conhecimento mais complexo das coisas, enquanto a sensação seria a consciência amorfa e indiferenciada pela pura presença do objeto. Ver a cor branca é uma sensação; ver a folha de papel branco, é uma percepção (Dunan).

Divide-se em:

a) Percepção simples: é a sensação representativa que cada sentido pode experimentar por si mesmo, independentemente do concurso de outros sentidos. Temos assim os odores, os sabores, os sons, objetos próprios respectivamente do olfato, do paladar, da audição, etc.

b) Percepção composta: é tudo aquilo que um sentido parece perceber fora e além do seu objeto próprio. Alguém pode dizer que ouve um grande sino que toca na vizinhança, tendo assim a percepção conjunta do som, do tamanho e de distância, baseado apenas no som que percebe, som que é objeto próprio do ouvido. As outras percepções (tamanho e distância) foram conseqüências de educação, hábito e associação.

        A percepção simples, limitando-se a traduzir em linguagem psicológica a ação dos agentes externos sobre os órgãos dos sentidos, está pouco exposta à alteração (ilusões, alucinações, etc.)

         As percepções compostas, por serem resultados de induções ou associações mais ou menos apressadas, nos expõem mais facilmente ao erro e às falsas interpretações.

         A percepção simples cansa mais que a composta.

PATOLOGIA DA PERCEPÇÃO

        TRANSTORNOS QUANTITATIVOS – Podem resultar de alterações dos órgãos dos sentidos ou de desordem do funcionamento psíquico. No primeiro caso estariam, por exemplo, alterações por lesões do aparelho auditivo. No segundo caso, os transtornos da percepção observados durante as crises maníacas.

        Hiperpercepção – Caracteriza-se pela multiplicidade e intensidade das impressões recebidas. Coincide, geralmente, com o aumento global da atividade psíquica. Em alguns casos, como nos estados maníacos, síndromes de hipertireoidismo, embriaguez leve, a hiperpercepção se acompanha de euforia. Outras vezes, como em certas neuroses, a capacidade exagerada de ver, ouvir, sentir, constitui um sofrimento para o doente.

        Hipopercepção – Caracteriza-se pela debilidade e diminuição de impressões. Coincide com o retardamento do ritmo psíquico. Algumas vezes a hipopercepção é tão acentuada que chega ao limite de ausência. Observa-se nos estados confunsionais, psicastênicos, síndromes depressivas, nas fases iniciais da esquizofrenia, etc.

        Nos casos de histeria é comum os pacientes acusarem diminuição ou ausência de sensibilidade tátil, diminuição de visão, etc. sem que exista propriamente uma perturbação da percepção.

        TRANSTORNOS QUALITATIVOS – Entre outros distinguimos:

        Micropsia – É o fenômeno segundo o qual os objetos são percebidos reduzidos em seu tamanho. Observa-se, muitas vezes nas psicoses auto e heterotóxicas.

        Macropsia – Os objetos parecem bem grandes.

        Dismegalopsia – Os objetos apresentam partes bastante aumentadas e outras extraordinariamente reduzidas.

        Multipsia – Percebe-se um objeto multiplicado várias vezes.

        Discromopsia – As cores proporcionadas pela percepção não coincidem com as do objeto.

        Ilusão – É uma desordem da percepção em virtude da qual o objeto é deformado. O paciente diz, por exemplo, ver um gato onde existe um coelho. Pode resultar da aplicação insuficiente da atenção ou de intervenção enérgica da afetividade e, finalmente, de influência da imaginação.

         A pareidolia é uma variedade de ilusão. A exaltação da imaginação dota um objeto qualquer de novos atributos, levando a que seja percebido como outro.

         A ilusão nem sempre é patológica e é muito comum nos estados toxinfecciosos, estados maníacos, alcoolismo, demência senil, etc.

Estado Alucinatório

         ALUCINAÇÃO – Segundo a definição clássica de Bell, alucinação é a percepção sem objeto. Enquanto, graças à ilusão, se deforma a realidade percebida, mediante a alucinação se acredita perceber o que realmente não existe.

         Dividem-se as alucinações em fisiogenéticas e psicogenéticas. As primeiras decorrem de alterações dos órgãos dos sentidos ou do sistema nervoso, as segundas resultam do mecanismo psíquico puro.

        A alucinação pode ser primitiva ou secundária. Algumas vezes constitui elemento essencial de uma perturbação mental, outras vezes secundário.

a) Alucinações auditivas – Denomina-se acusma a falsa percepção de ruídos (sibilos, tiros, etc.). Fonema é a falsa percepção de palavras. Estas podem ser de pessoas conhecidas ou desconhecidas, dirigidas ao doente ou não, bem compreensíveis, às vezes, ouvidas apenas por um ouvido ou por ambos ao mesmo tempo. É possível ouvir também várias pessoas simultaneamente.

         Diz-se que há alucinações bilaterais antagonistas quando, por exemplo, o ouvido direito ouve elogios e o esquerdo, insultos.

         Consiste o eco do pensamento em “ouvir” o paciente seus próprios pensamentos.

         O conteúdo das alucinações auditivas varia geralmente com o estado afetivo.

        São comuns nas psicoses agudas, no delírio alucinatório sistematizado crônico, na parafrenia, na esquizofrenia, etc.

b) Alucinações visuais – Denomina-se elementares quando a falsa percepção se refere a sombras ou cores. E diferenciadas se se trata de pessoas ou coisas.

        Ainda podem as alucinações visuais ser:

1) verbais, quando o paciente vê letras ou palavras;2) oníricas, quando as visões desfilam como no sonho;3) liliputianas, quando entre as imagens normais, o paciente distingue figuras minúsculas, geralmente coloridas e dotadas de movimentos; são comuns no alcoolismo;4) extra-campinas, em que o paciente distingue figuras fora do campo visual, isto é, atrás, acima ou abaixo de si próprio;5) autoscópicas, segundo as quais o paciente vê a si próprio dentro de seu corpo, ou vê projetada fora de seu corpo sua própria imagem;6) hemiopsicas, quando se refere apenas à metade do campo visual;7) mistas, em que se combinam vários tipos de alucinações;8) terroríficas, quando o conteúdo é de forte carga afetiva (incêndios, assassinatos, etc.).

        Quanto ao conteúdo, as alucinações podem ser zoopsicas (animais) ou antropsicas (homens), etc.

         As alucinações visuais são relativamente freqüentes nas psicoses toxinfecciosas e raras na esquizofrenia.

c) Alucinações táteis – Podem ser:

1) ativas, quando o paciente acredita que toca em alguma coisa que não existe, observando-se nas psicoses tóxicas e nos delírios místicos;2) passivas, quando o paciente é tocado por alguma coisa estranha, pessoa, animal ou objeto. Não é raro que estas sensações se realizem nos órgãos genitais.

        Observam-se, sobretudo, na parafrenia e na psicose alcoólica.

         Nos casos de cocainomania verifica-se com freqüência a alucinação tátil ativo-passiva.

d) Alucinações gustativas e olfativas – O doente queixa-se, por exemplo, de que sente veneno na comida ou que puseram remédios para lhe roubar a potência. Observam-se na esquizofrenia e na parafrenia, acompanhando-se, geralmente, de delírio de perseguição e de influência.

e) Alucinações cenestésicas – Os pacientes têm sensação de que coisas anormais se passam com seus órgãos. O coração não tem sangue, o estomago está perfurado, a medula foi torcida, o cérebro está cheio de areia, o fígado passou para o lado esquerdo, etc. São comuns nos estados neurastênicos, depressivos, nos delírios de negação, hipocondríaco, esquizofrenia, etc.

f) Alucinações cinésicas – O paciente tem a impressão que seus braços se movem continuamente ou que está voando. Outras vezes há sensação de que não pode andar. Na “alucinação verbal e gráfica”, embora calado e parado, o doente tem a sensação dos movimentos necessários à articulação da palavra ou à execução da atividade gráfica.

g) Alucinações do sentido muscular – Experimenta-se a sensação de que o solo se levanta ou de que o corpo, leve como uma pena, voa. Também há impressão falsa da posição do nariz ou do tamanho do braço. Outras vezes não sabe o

paciente informar se está de pé ou deitado. São fenômenos que se observam nos esquizofrênicos e histéricos.

h) Pseudo-alucinações – Resultam de atividade muito intensa da imaginação, em virtude da qual a imagem adquire o aspecto de percepção real. É comum, normalmente, depois de uma viagem a bordo, nos sentirmos, em terra, como se estivessemos navegando. Observa-se, por exemplo, como sintoma patológico, no delírio espírita episódico.

SEMIOLOGIA DA PERCEPÇÃO

        O estudo da conduta pode nos orientar sobre a existência de desordem da percepção. Algumas vezes a atitude, a expressão fisionômica, a linguagem espontânea, são suficientes para denunciar a presença de uma alucinação. Esta, entretanto, só se revela, geralmente, no curso de uma conversação conduzida com habilidade.

        Algumas vezes é na ausência do médico que as desordens se tornam mais interessantes. Aqui é um doente que sente gosto de veneno na comida, ali é outro que prefere ficar no “quarto onde não é possível ouvir os inimigos”.

         Não raro se faz surgir com facilidade uma desordem latente da percepção. Assim, em certos casos de alcoolismo, basta passar a mão sobre a cabeça para que o doente sinta uma enorme quantidade de bichinhos.

         Durante a conversação deixa-se entender que se ouve alguma voz estranha, ou se vê alguma coisa de extraordinário. Outras vezes pergunta-se ao doente que está vendo ou que está ouvindo. A tarefa pode ser aliviada com o uso do questionário de Cimbal-Nágera.

QUESTIONÁRIO DE CIMBAL-NÁGERA

ALUCINAÇÕES AUDITIVAS

1. Você observou alguma coisa que não pode explicar?2. Você se sente intranqüilo?3. Ouviu vozes de pessoas estranhas ou desconhecidas?4. Ouve vozes sem saber donde vêm?5. São ruídos ou vozes bem nítidas?6. Entende o que dizem? Falam perto ou longe?7. Chamam pelo nome ou por apelidos? Em voz baixa ou alta?8. São vozes misteriosas?9. São pessoas conhecidas? Homens, mulheres ou crianças? 10. As vozes vêm de sua cabeça ou nota que vêm de estranhos?11. Por qual dos ouvidos ouve as vozes?12. Você vê ou sente as pessoas que falam?13. Ouviu algo enquanto falavam comigo?14. Os outros doentes lhe disseram algo a respeito das vozes?15. As vozes lhe desagradam? Por que?16. Que dizem as vozes? Injuriam, insultam, ameaçam?17. As vozes se dirigem a você ou se referem a você?18. As vozes ordenam ou proíbem alguma coisa?19. As vozes se referem aos seus pensamentos ou os repetem?20. As vozes reproduzem os pensamentos antes ou depois que você pensa?21. Outras pessoas ouvem o que você pensa?22. Ouve palavras de desprezo, determinadas frases?23. Dirigem censuras a você? Você cometeu algum delito?24. Repita-me exatamente o que dizem as vozes.

25. São vozes isoladas, frases ou discursos?26. Diga-me se ouve agora as vozes (tapam-se os ouvidos do paciente com as mãos, coloca-se um relógio sobre o conduto auditivo externo ou se põe em movimento o motor do pantostato).27. São vozes mesmo ou produto de sua enfermidade?28. Você julga que eu também possa ouvir as vozes?

ALUCINAÇÕES VISUAIS

1. Você viu alguma coisa estranha ou que lhe tenha chamado a atenção?2. Você viu fantasmas, visões, homens, animais, fogo, chispas, sombras, fios, dinheiro, massas humanas?3. Os fantasmas se moviam ou estavam fixos à parede?4. Você se assustou muito com as visões?5. Os fantasmas eram de tamanho natural?6. A visão se aproximava ou se distanciava de você?7. As visões se moviam se você fechava os olhos?8. As visões eram escuras ou coloridas? De que cor?9. Posso segurar alguns dos fantasmas?10. Você viu coisas parecidas no sonho?11. Tem visões somente à noite, ou também durante o dia?12. Que você está vendo? (manda-se o paciente fechar os olhos e faz-se ligeira pressão sobre os globos oculares; mostra-lhe uma folha de papel branca, ou leva-se o paciente à janela).13. Leia o que está no papel (entrega-se uma folha de papel branco).

ALUCINAÇÕES OLFATIVAS E GUSTATIVAS

1. Você sentiu sabor ou odor desagradável na comida?2. Quiseram envenená-lo?3. Os odores são agradáveis ou desagradáveis?4. De onde vem o odor ou o sabor desagradável?5. O odor desaparece rapidamente ou demora muito tempo?6. O odor ou o sabor desagradável prejudica-o?

ALUCINAÇÕES TÁTEIS

1. Você sente alguma coisa estranha em seu corpo?2. Acha que o hipnotizam?3. Sente que o atormentam com influências estranhas ou correntes elétricas?4. Sente como se o atingissem? (beijos, beliscões, cócegas, etc.)5. As sensações são agradáveis ou desagradáveis?6. Sente que alguém lhe atinge os órgãos genitais?7. Masturbaram-no contra sua vontade?

ALUCINAÇÕES CINÉSICAS

1. Você realizou movimento contra vontade?2. Sente que partes de seu corpo mudaram de posição?

ALUCINAÇÕES DE LOCALIZAÇÃO ESPECIAL

1. Você sente como se o levantassem no espaço?2. Sente fortes empurrões?3. Sente que as paredes balançam?4. O solo oscila?5. A cama ficou em posição vertical?

ATENÇÃO

        Atenção é a faculdade que permite concentrar as funções psiquiátricas a fim de realçar um objetivo, excluindo do campo da consciência os demais.

        São objetos da atenção os fatos psicológicos sensitivos, intelectuais, volitivos ou qualquer outro fato exterior.

         A atenção pode ser espontânea ou reflexa.

         A atenção é espontânea quando apenas o objeto desperta a atividade psicológica (atenção passiva). Se a esta atividade se segue uma reação voluntária (atenção ativa), visando a exclusão ativa dos detalhes secundários, temos a atenção voluntária ou reflexa.

         A atenção depende, sobretudo: 

a) da afetividade: dominados por uma emoção forte, só nos interessam as coisas relacionadas com o fato;b) da vontade, que permite aplicar as faculdades, deliberadamente, sobre o objeto.

PATOLOGIA DA ATENÇÃO

Síndrome Maníaca

        Aprosexia — É a falta absoluta de atenção, o que verifica particularmente nas oligofrenias graves, nos estados confusionais e demenciais.

        Hipoprosexia — Significa debilidade da atenção. Verificam-se, sobretudo, nos estados demenciais, nas crises depressivas, na psicastenia, na histeria, etc.

        Hiperprosexia — É a superatividade da atenção, observada nos primeiros dias de excitação maníaca, nas fases iniciais do alcoolismo agudo e da paralisia geral.

        Disprorsexia — Consiste na exaltação da atenção espontânea com paralisia ou debilidade da atenção reflexa. Há, então, tendência à mobilidade e um rendimento menor. A atenção flutua aqui e ali, fixando-se dificilmente num ponto ou noutro. É manifestação comum dos estados maníacos, psicoses agudas, estados tóxicos.

SEMIOLOGIA DA ATENÇÃO

        Entre as provas mais comumente utilizadas, distinguimos:

PROVA DE BOURDON-GALÍCIA

        MATERIAL — consiste num quadro em que se vêm cinco carreiras de 35 letras, distribuídas arbitrariamente, figurando a letra A 70 vezes.

        APLICADO — Pede-se que o paciente conte mentalmente todas as letras A. Marca-se o tempo gasto.

        APURAÇÃO — O indivíduo normal realiza a prova em um minuto.

PROVA DAS ADIÇÕES SUCESSIVAS DE KRAEPELIN

        MATERIAL — Numa folha de papel se encontram várias colunas de vinte e cinco algarismos, distribuídos arbitrariamente em cada coluna.

        APLICAÇÃO — A prova deve se realizar em ambiente silencioso. O paciente procura somar, dois a dois, os números de cada coluna, escrevendo à margem os resultados respectivos. Somará o primeiro número com o segundo, o segundo com o terceiro, o terceiro com o quarto, etc. De vez em quando se modificam as condições do ambiente, provocando-se um ruído, projetando-se um foco luminoso ou qualquer outro estímulo sensorial. Anota-se o tempo gasto para cada coluna.

        APURAÇÃO — O indivíduo com atenção normal costuma gastar um minuto para cada coluna.

PROVA DE GALÍCIA

        MATERIAL — Num cartão se encontram 100 quadrados distribuídos em colunas. Vinte e cinco desses quadrados têm um traço partindo do lado superior, vinte e cinco do lado direito, e , finalmente, vinte e cinco do lado inferior.

         Além disso, cinqüenta dos quadrados têm um ponto negro no centro. E entre todos os quadrados se vêem cinqüenta pequenas circunferências e cinqüenta pequenos círculos pretos.

        APLICAÇÃO — Apresenta-se o cartão ao paciente e se pede que conte mentalmente, enquanto marcamos o tempo com um cronômetro: 

1a. parte) o número de círculos negros;2a. parte) o número de circunferências;3a. parte) os quadrados com pontos negros;4a. parte) os quadrados sem pontos negros; 5a. parte) os quadrados com traço ao lado superior;6a. parte) os quadrados com traço ao lado inferior;7a. parte) os quadrados com traço ao lado esquerdo;8a. parte) os quadrados com traço ao lado direito.

        APURAÇÃO — O indivíduo normal realiza a prova nos seguintes tempos:

1a. parte) de quinze a vinte segundos;2a. parte) de quinze a vinte segundos;3a. parte) de quinze a vinte segundos;4a. parte) de quinze a vinte segundos;5a. parte) de dez a quinze segundos;6a. parte) de dez a quinze segundos;7a. parte) de vinte e cinco a trinta segundos;8a. parte) de vinte e cinco a trinta segundos;

        Tempo total para a prova: 120 segundos mais ou menos.

         Deve-se ter em conta o número de figuras deixadas sem contar.

 

ASSOCIAÇÃO DE IDÉIAS

        Associação de idéias ou associação dos fatos psicológicos é a tendência de um fato psicológico sugerir outro fato. É a tendência do espírito passar espontaneamente de uma idéia para outra.

         Tem por objeto todos os fatos psicológicos: afetivos, representativos e volitivos.

         Há três leis que procuram explicar a tendência das idéias sugerirem umas às outras:

a) lei de contigüidade: duas ou mais idéias adquirem a propriedade de se associar e evocar mutuamente, quando já estiveram contíguas no espírito;

b) lei de semelhança: certas idéias se evocam em virtude de semelhança;

c) lei do contraste: uma idéia tende naturalmente a sugerir a idéia do contrário.

        “A associação se opera exatamente como se fora um hábito, tanto mais facilmente quanto mais viva impressão nos tiver causado a idéia do ato, quanto mais freqüentemente houver sido reproduzido ou, enfim, quanto maior atenção lhes tiver sido dada.” (L. Jaspers)

PATOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO

        Aceleramento de associação — As idéias e imagens surgem uma após outra, aparecendo geralmente sem ordem lógica. É acompanhado, algumas vezes, de exaltação da memória e freqüentemente de grande labilidade de atenção. O paciente também revela certo grau de excitação motora, falando, escrevendo ou gesticulando mais que habitualmente.

        Quando este transtorno se torna mais acentuado, temos a fuga de idéias. A associação, então, se processa com grande rapidez, as idéias e imagens se sucedendo como uma catarata. É mais comum na excitação maníaca, na fase aguda da paralisia geral etc. 

        Retardamento de Associação — É fenômeno oposto ao precedente. As associações se fazem com lentidão, seja porque a atenção está polarizada num determinado sentido, seja porque fortes estados afetivos dominem a atividade psíquica. Outras vezes há uma deficiência global dos processos intelectuais ou uma debilidade global das funções psíquicas.

        Pode-se observar nos estados neurastênicos, melancólicos e demenciais.

        Correspondendo a esse estado psíquico se observa um retardamento de atividade motora e, às vezes, mutismo.

        Perseverança — Consiste em responder diferentes perguntas com as mesmas palavras. A estímulos diferentes correspondem sempre idênticas representações. É devida, geralmente, a complexos afetivos.

        Interceptação — Consiste na interrupção brusca no curso de idéias, durante um certo período. O paciente que conversava com naturalidade, pára bruscamente de falar ou interpõe palavras e pequenas frases sem nexo com o assunto principal, continuando pouco depois a exposição que iniciara. Observa-se na esquizofrenia.

        Incoerência — O pensamento se mostra fragmentado, faltando conexão entre idéias e juízos que constituem. Tal fenômeno se associa, geralmente, à fuga de idéias. É comum se observar nos estados confusionais.

        Desagregação — Observa-se aqui a “destruição da unidade dos conteúdos ideológicos normais, de maneira que se separa o que está unido e se une o que está correntamente separado, introduzindo-se nas vivências representações heterogêneas, como se vê nesse exemplo: devo descender de Diógenes, porque

Diógenes procurara as pessoas com uma lanterna e eu creio que isso é um absurdo” (BUNKE).

        A desagregação pode se manifestar pelo fenômeno da resposta ao lado. À pergunta “que idade você tem”, o paciente responde: “porque as casas são altas”. A resposta ao lado é típica da síndrome de Ganser e se observa na pseudodemência histérica e na esquizofrenia.

        Prolixidade - O paciente revela grande dificuldade em sintetizar seu pensamento, tornando-se a exposição abundante em detalhes supérfluos faltando, ao mesmo tempo, a agilidade psíquica que permitiria desprezar os fatos secundários e utilizar apenas os principais. É comum na demência profunda, na oligofrenia, epilepsia e estados senis.

SEMIOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO DE IDÉIAS

        No curso da própria exploração, encontramos elementos para analizar a capacidade associativa do paciente, observando não somente a linguagem falada mas também tudo que foi ditado ou escrito pelo próprio paciente.

        Há, entretanto, algumas provas que nos permitirão julgar o tempo gasto nas associações, a natureza das mesmas e os fatores que influem para manifestações anormais.

PROVA DAS ASSOCIAÇÕES CONDICIONADAS

        Constitui também um método de estudo psicanalítico, às vezes, descobrir tendências, desejos, complexos etc.

        MATERIAL — Numa folha de papel estão dispostas, uma abaixo da outra, várias palavras, algumas de escasso conteúdo afetivo, outras de significação intensamente emocional, umas de significação abstrata, outras de significação concreta. Segue-se uma coluna para anotar a resposta, outra para o tempo em quintos de segundo, uma terceira para observações, outra para a segunda resposta, seguindo-se a coluna das observações respectivas. 

        As palavras (estímulos) geralmente empregadas são as seguintes:

cabeça, céu, água, morto, amizade, frio, simpatia, conta, dinheiro, povo, desengano, suspeito, religião, luz, costa, liberdade, camisa, rosa, bandeira, navio, sangue, viagem, pássaro, matrimônio, reza, queda, família, novena, peixe, esperança, caixa, vingança, segredo, delicadeza, ridículo, ironia, intimidade, velhice, filho, mês, homem, médico, abuso, coche, vida, livro, arte, ventre, vinho, coelho, sonho, desprezo, confusão, descobrimento, nudez, caminho, amor, ideal, anel, ciência, solidão, incompreensão, chave, número, noite, mentira, surpresa, fingimento, pecado, remédio, fé, castigo, corpo, crime, vontade, sorte, moda, dor, justiça, prisão, perda, temor, esconder, fogo, desejo, beleza, mulher, Jesus Cristo, inveja, emoção, peito, vício, felicidade, simulação, irmão, menino, perdão, suicídio.

         Quando o exame tem fim médico-legal, é recomendável substituir algumas palavras acima pelas seguintes: — valente, miséria, ladrão, paixão, roubo, terror, traição, avarento, covardia, remorso, punhal, trabalho, prostituição, violação, detenção, ferir, enganar, sedução.

        APLICAÇÃO — O exame deve ser precedido em sala pouco iluminada, longe de qualquer ruído. Procura-se obter do paciente o máximo possível de despreocupação.

        Pronunciada uma palavra (estímulo), o examinando responderá com a primeira

palavra que lhe ocorra, não devendo ocultá-la nem se preocupar com o valor da mesma.

        Para se obter tal resultado deve-se instruir convenientemente o paciente e ensaiar, com antecedência, a prova.

        O operador mede o tempo de reação com um cronômetro de quintos de segundo e anota, na coluna de observações, as modificações físicas que o indivíduo apresente bem como as respostas colaterais.

        Passado um curto intervalo de tempo a prova é repetida, empregando-se os mesmos estímulos e solicitando-se as mesmas respostas.

        APURAÇÃO — Para a interpretação levamos em conta o tempo de reação e a forma de associação.

        Quanto ao tempo, as reações são aceleradas ou retardadas. O tempo médio é de seis a doze quintos de segundos.

        Quanto à forma podemos distinguir: 

a) Associações por continuidade: descritiva (pena-escrever); causa (beijo-amor); por coordenação (laranja-banana); predicativa (serpente-venenosa); por oposição (longo-curto).b) Associações por contigüidade; por sinonímia (casa-residência); por coexistência (gato-rato); por coincidência (capa-espada).c) Associações por assonância: roca-rosa.d) Associações mistas (com um elemento intermediário oculto): centrípeta (luz-lanterna-vermelha); centrífuga (céu-astro-rastro).e) Associações absurdas: lâmina-santo.

        Os sintomas observados são os seguintes:

1) retardamento do tempo de associação;2) exteriorizações afetivas, simbolizações e atos de irresolução ou perplexidades que acompanham a palavra reação;3) repetição da palavra-estímulo e outras anomalias de reação.4) reagir com citações ou denominando objetos do meio ambiente;5) persistência de palavras-estímulos (neutras);6) transtornos na reprodução.

PROVA DE HEILBRONNER

        MATERIAL — Consta de seis séries de desenhos esquemáticos, simples, representando objetos conhecidos. Todos os desenhos da mesma série representam o mesmo objeto. O primeiro desenho de cada série é incompleto mas suficiente para que o indivíduo normal reconheça o que representa. Em cada desenho seguinte se introduzem novos detalhes que favorecem o reconhecimento.

        APLICAÇÃO – Mostram-se, um por um, os desenhos de cada série e se pergunta de cada vez: - Que parece isto? Que representa? Que há neste desenho que não há no anterior?

         APURAÇÃO – O indivíduo normal basta ver o primeiro ou o segundo desenho para reconhecer o que representa.

        Nos casos de oligofrenia e de confusão mental o reconhecimento só é possível desde que se veja o último desenho.

        O hipomaníaco excede-se em comentários e soluções estranhas, geralmente corretas.

        O esquizofrênico revela perseverança e preocupação com detalhes.

PROVA DE ASSOCIAÇÕES LIVRES

        MATERIAL – Um cronômetro, lápis e papel.

        APLICAÇÃO – Solicita-se que o paciente diga todas as palavras que lhe ocorreram durante três minutos.

        Anota-se o número de diferentes palavras ditas durante cada meio minuto e o total no espaço do tempo marcado.

        APURAÇÃO – Normalmente ocorrem de 60 a 100 palavras.

PROVA DE MASSELON

        MATERIAL – Empregam-se as seguintes séries de palavras:

Débito Ladrão Prisão

Árvore Pássaro Ninho

Caçador Lebre Campo

Água Montanha Vale

Rei Soldado Pátria

Neve Inverno Frio

Padre Igreja Missa

Piloto Mar Navio

Lápis Escola Caderno

        APLICAÇÃO – Pede-se ao paciente que combine grupos de três palavras em uma ou duas orações.

        APURAÇÃO – O maior ou menor número de orações resultantes indica a maior ou a menor capacidade de associação de idéias.

MEMÓRIA

        Memória é a faculdade de reter, recordar e reconhecer fatos psicológicos (afetivos, intelectuais ou volitivos) experimentados.

         Admitem-se, pois, três subfunções da memória: fixação, recordação e reconhecimento.

         A memória pode ser:a) tenaz, quando fixa por muito tempo;b) pronta, quando se recorda sem esforço;

c) fiel, quando reconhece com exatidão.

        A memória é mecânica quando apenas reproduz as qualidades dos objetos (figuras, números, palavras). É o que se observa nos imbecis.

        A memória intelectual reproduz os fatos revelando intervenção do juízo e do raciocínio.

         Diz-se que há memória total quando há capacidade para fixar, recordar ou reconhecer qualquer tipo de fatos psicológicos.

         Há memória parcial quando existe apenas uma aptidão especial mnésica para determinados fatos. Pode ser visual, auditiva, etc.

         Segundo a lei de Ribot os fatos fixados mais recentemente se perdem mais facilmente que os fixados em época mais remota.

PATOLOGIA DA MEMÓRIA

        Hipomnésia – É a diminuição da função mnésica. Observa-se, sobretudo, nas psicoses toxinfecciosas, nos estados depressivos, na psicose por arteriosclerose, nos estados psiconeuróticos, na fase inicial da paralisia geral, etc.

         Amnésia de fixação ou anterógrada – É a incapacidade de guardar fatos novos. É comum na confusão mental, na psicose polineurítica de Korsacow, nos estados senis. Nestas condições o doente é incapaz de reproduzir uma frase que acaba de ouvir, mas repete com exatidão uma poesia que aprendeu na mocidade.

         A amnésia lacunar é uma variedade de amnésia de fixação. Refere-se a certo período da vida quando, então, houve um verdadeiro íctus amnésico. Nos estados epiléticos, por exemplo, se observa amnésia lacunar referente a um período de crise convulsiva.

         Amnésia de recordação ou retrógrada - Caracteriza-se pela perda de fatos já fixados. É própria dos estados demenciais. Em sua forma pura surge geralmente depois de traumatismos cranianos, infecções encefálicas, crises epilépticas subintrantes.

         Amnésia retroanterógrada – É a incapacidade de fixar, recordar e reconhecer. Observa-se nos processos demenciais.

         Hipermnésia – É a capacidade de mnésica elevada. É comum nos casos de excitação maníaca, na fase da iniciação de toxicomanias, etc. Quando a hipermnésia é parcial, pode-se suspeitar de oligofrenia. Algumas vezes os pacientes falam sobre inúmeros assuntos como se os recordassem. Trata-se de “pseudo-hipermnésia”, observada nos delirantes perseguidos.

         Paramnésia – É uma perturbação do reconhecimento em virtude da qual o fato evocado não corresponde ao objeto original da percepção, embora não repugne isto à razão. Assim, o paciente revendo um irmão, considerará seu pai.

         Outras vezes a paramnésia consiste no processo mental segundo o qual uma atividade de imaginação seria considerada atividade mnésica.

         Em virtude da paramnésia surge o fenômeno do já visto: pessoas observadas pela primeira vez surgem aos olhos do paciente como antigos conhecidos. Há também o fenômeno do nunca visto: um antigo objeto, que o paciente já viu inúmeras vezes, é considerado pelo paciente como coisa inteiramente nova.

         Observa-se a paramnésia na psicastenia, na confusão mental, na demência senil, na arteriosclerose cerebral, na histeria.

SEMIOLOGIA DA MEMÓRIA

        Não é raro o paciente alegar perturbações da memória. Algumas vezes, entretanto, isto é uma falsa interpretação e decorre de um estado de depressão, por exemplo, que não permite os estímulos necessários à atividade mnésica.

         Outras vezes a debilidade da memória é aparente e corre por conta da labilidade da atenção ou de condições afetivas especiais.

         Durante a conversação é possível surpreender inúmeras perturbações da memória, mas a exploração pode ser feita mediante certas provas.

        Provas para memória de fixação:

PROVA DOS NÚMEROS

        MATERIAL – Utilizam-se três séries de números: a primeira consta de três números de quatro algarismos, a segunda de três números de cinco e a terceira de três de seis algarismos.

        APLICAÇÃO – Pronunciam-se com voz clara e monótona as três séries de números com intervalo de um segundo entre cada algarismo. Imediatamente depois de ter ouvido um número, o paciente deve repeti-lo. Terminada a repetição, passa-se ao número seguinte. Entre cada série, aguarda-se o intervalo de dez segundos, advertindo-se que a próxima série será mais difícil.

         Vejamos os números escolhidos:

7-3-8-1 7-2-1-9-3 5-1-8-3-4-6

9-4-2-5 2-4-5-8-6 1-8-6-2-7-4

1-8-3-9 3-5-9-2-4 3-6-4-9-5-2         APURAÇÃO – Os indivíduos normais e cultos repetem corretamente todas as séries. Os não-alfabetizados repetem séries de quatro números, dois ou três números da série de cinco e um ou dois da última série.

        Quando o algarismo equivocado ocupa sempre o mesmo lugar, ou se o erro se localiza de preferência no primeiro e último algarismos, devemos pensar em simulação.

PROVA DA NOTÍCIA

        MATERIAL – Consta de uma pequena notícia redigida com 50 palavras e contendo 20 idéias:

Recife – 5 de setembro. – Um incêndio – destruiu – durante a noite – três casas – da rua da Glória. – Demorou algum tempo – a extinguir-se.Os prejuízos – foram de 150 mil reais– e dezessete – famílias – ficaram sem abrigo. – Ao salvar – uma criança – que estava dormindo – em sua cama – um bombeiro – queimou as próprias mãos.

         APLICAÇÃO – Lê-se ou pede-se que leia a notícia e em seguida solicita-se que a reproduza, advertindo-se previamente que não omita nenhum detalhe e que

utilize tanto quanto possível as mesmas palavras.

         APURAÇÃO – Concede-se um ponto para cada idéia corretamente reproduzida.

        Geralmente se retêm os assuntos principais da notícia e não se fixam grandes números de detalhes. Os débeis mentais procedem de maneira inversa. O adulto normal retém cerca de 13 idéias.

PROVA PARA MEMÓRIA DE RECORDAÇÃO

        MATERIAL E APLICAÇÃO – Pede-se ao paciente que repita, inicialmente na ordem habitual, depois na ordem inversa:1º) as letras do alfabeto;2º) os dias da semana;3º) os meses do ano;4º) os números simples.

        APURAÇÃO – Deve-se levar em conta o grau de cultura do paciente e o tempo gasto para as respostas.

        Uma modificação da prova consiste em pedir que dê informações sobre fatos da História do Brasil, sobre acidentes geográficos, etc.

PROVA PARA MEMÓRIA DE RECONHECIMENTO

        Utilizam-se antigos retratos de pessoas da família, objetos antigos de uso do paciente, etc.

 

IMAGINAÇÃO

        Imaginação é a faculdade que permite a reprodução, sob forma visível, de um objeto ausente. Obtém-se, assim, a imaginação que é a repetição da sensação, repetição menos distinta, menos enérgica e privada de vários acidentes.

        Compreende a imaginação reprodutora que permite apenas a representação de dados adquiridos e a imaginação criadora que realiza a transfiguração ativa de dados experimentados, modificando e combinando as imagens respectivas para formar conjuntos novos.

         A imagem reprodutora seria uma memória de imagens.

         Há imagens afetivas, intelectuais e volitivas.

         Existem duas formas de imaginação criadora:

a) Uma espontânea – fantasia – que dissocia e combina as imagens sem levar em conta suas relações naturais, a fim de compor, a custa das mesmas, as chamadas ficções.

b) Outra reflexa que combina as imagens segundo suas relações naturais, a fim de exprimir, sob forma sensível, a idéia concebida pela razão. É assim que se concebe um ideal.

PATOLOGIA DA IMAGINAÇÃO

        As alterações da imaginação se fazem em dois sentidos: exaltação ou depressão.

         Observa-se a exaltação da imaginação nas crises de excitação maníaca, nas formas iniciais de paralisia geral, na histeria, em certas formas de paranóia, na parafrenia, em certos casos de personalidade psicopática, em toxicomanias, etc.

         Verifica-se a depressão da imaginação nos estados demenciais e confusionais, nas crises de depressão, na imbecilidade, etc.

SEMIOLOGIA DA IMAGINAÇÃO

        No curso da palestra do paciente muito se pode observar sobre o comportamento da imaginação.

         É possível, entretanto, explorá-la utilizando várias provas.

PROVA DE MASSELON

        MATERIAL – Utilizam-se vários grupos de palavras, tais como:

Árvore Pássaro Ninho

Caçador Lebre Campo

Água Montanha Vale

Rei Soldado Pátria

Farol Mar Piloto

        APLICAÇÃO – Cita-se para o paciente um grupo de palavras, pedindo que as combine em uma ou mais orações, narrando, então, uma história sem limite de extensão.

         APURAÇÃO – Os indivíduos de imaginação normal compõe frases simples e concretas; os de imaginação exaltada, frases extensas com várias proposições.

PROVA DE TOULESSE

        MATERIAL – Consta de três desenhos representando cenas simples, ausentes de conteúdo, afetivo, tais como:1º) um gato próximo a um cão que parece persegui-lo;2º) um recanto deserto de uma estrada;3º) pessoas viajando num barco e próximo uma canoa vazia.

        APLICAÇÃO – Pede-se ao paciente que olhe os desenhos e passado um minuto, invente uma história.

         APURAÇÃO – Tem-se em conta o número e a classe de idéias produzidas e seu encadeamento.

PROVA DE ROSSOLINO

        MATERIAL – Consta de oito desenhos esboçados e duas frases incompletas, conforme a.

         APLICAÇÃO – Pede-se ao paciente que diga o que representam os oito desenhos e que palavra ou frase se pode formar enxertando as letras ou palavras que faltam.

         APURAÇÃO – As respostas exatas são: uma parte de um casaco com a manga; uma casa; um rosto; uma cruz; um touro; uma árvore; uma igreja; um homem puxando um carrinho de mão; um rouxinol; as árvores verdejantes ainda estão banhadas do orvalho quando o sol da manhã começa a iluminar as Campinas.

         O adulto normal deve resolver corretamente as dez proposições.

O EU E A PERSONALIDADE

        O EU é a pessoa enquanto tem consciência de si próprio.

        A idéia do eu é a representação mental que fazemos desse eu.

         Como se constitui tal idéia?

         A idéia do eu abrange essencialmente nosso corpo e nosso espírito substancialmente unidos para formarem o todo natural que é a pessoa humana.

         Nasce a idéia do eu da simples reflexão sobre os estados psicológicos. Daí surge a idéia de um ser uno, idêntico a si mesmo, causa de seus atos. Eu sinto, eu penso, eu atuo.

         Pessoa é um indivíduo dotado de razão e de liberdade. A planta e o animal são também indivíduos.

         Tão somente a pessoa tem o poder de tomar conhecimento e posse de si mesmo, dizendo: EU.

         Personalidade é o atributo de um ser que é pessoa. É atributo exclusivo do homem.Sob o ponto de vista psicológico, personalidade é um sistema de representação habitual que forma como o campo de visão interior do eu —, numa palavra, o conteúdo da idéia do eu(Dehove). É este último aspecto que nos interessa no momento.

         A confusão e incompreensão que, muitas vezes, surgem decorrem dos dois sentidos de personalidade. Transfere-se, não raramente, para a personalidade metafísica o que convém somente à psicológica.

         Em casos de doenças o sistema de representações que nos referimos acima (personalidade psicológica) pode se alterar, mas a personalidade em si, metafisicamente, continua a mesma.

         A personalidade psicológica, em cada indivíduo, se manifesta pelo caráter.

PATOLOGIA DA PERSONALIDADE

         Despersonalização – O paciente sente, pensa e quer como se fosse outra pessoa. As impressões sensoriais, a voz, as atitudes, etc., tudo parece estranho ao paciente. É fenômeno que se pode observar nas crises graves de depressão maníaco-depressiva.

         Transformação da personalidade – Fenômeno que pode ser normal na época da puberdade, é, entretanto, de caráter mórbido como manifestação inicial da esquizofrenia.

         O paciente mostra-se atormentado por sensações estranhas, alguma coisa de novo invade a sua construção somatopsíquica. Há uma mudança progressiva de sua maneira de ser habitual.

         Nas manifestações gerais delirantes e no início das psicoses agudas se pode observar transformações de personalidade. O paciente se julga, de fato, Pedro I, Alexandre o Grande, etc.

         Desdobramento da personalidade – É próprio da esquizofrenia. O paciente se tem em conta de um indivíduo diferente: teria morrido para ser substituído por outrem. Também sente que existe em seu próprio corpo duas almas. Outras vezes supõe que sua alma está fora do corpo, vagando no espaço.

         Personificação – O paciente se identifica com outras pessoas, objetos ou animais.

         Ecmnésia – O paciente julga viver épocas anteriores da vida, e revela uma conduta semelhante àquela de outros tempos. Torna-se infantil na maneira de sentir, pensar e agir. É o que se observa em alguns casos de histeria e também na esquizofrenia.

PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS

Personalidade Psicopática

        A pessoa portadora da “personalidade psicopática” é indivíduo que, sem apresentar abaixamento do nível intelectual e sem sofrer uma verdadeira doença mental revela uma atividade psíquica em equilíbrio instável, facilmente influenciada pelas condições mesológicas desfavoráveis.

         Desde que se rompe este equilíbrio, se vê o indivíduo privado da capacidade de raciocinar normalmente, a ponto de torná-lo irresponsável. A conseqüente alteração da conduta, entretanto, não é tão grave nem tão persistente que exija uma internação prolongada do paciente.

         Pode-se constatar que esta situação:a) depende de alterações cenestésicas e afetivas, desagradáveis ao paciente;b) surge quase exclusivamente solicitada por condições que normalmente

estimulam a emotividade;c) não perturba completamente o juízo e o raciocínio;d) dura apenas alguns dias ou semanas;e) permite a intervenção eficiente da psicoterapia;f) aparece precocemente e se manifesta episodicamente no curso da vida.

        É próprio da personalidade a desproporção ou falta de harmonia entre os elementos que a constituem. As reações afetivas são demasiadamente instáveis e, por outro lado, os dados subjetivos influem exageradamente sobre os juízos. Observa-se, nestas condições, uma grande discordância entre o conceito que esses indivíduos fazem de si e dos demais, discordância que também existe entre o ideal que tais indivíduos aspiram e o conceito que os demais formulam a respeito deles.

         Podemos encontrar os seguintes tipos de personalidades psicóticas:

         Personalidade ciclóide – Distinguem-se duas variedades: a hipomaníaca e a pessimista-angustiosa. No primeiro grupo vemos os indivíduos eufóricos, expansivos, comunicativos, simpáticos, sintonizando facilmente com qualquer ambiente. Fazem, facilmente amigos e são tolerantes e conciliantes no que diz respeito à moral. Há tanta facilidade para rir como para chorar, correspondendo a alternativas de excitação e de depressão.

         O pessimista-angustioso também revela inquietação. Tristes presságios povoam seu pensamento. São indivíduos fatalistas, céticos e de exagerada crítica, tendentes ao rancor.

         Trabalham pouco e raramente se mostram otimistas. O que é comum é a inatividade, o parasitismo, terminando, algumas vezes, com o suicídio.

         Personalidade esquizóide – Caracterizam o interesse pelo que é raro e original, a tendência a fugir do meio habitual para melhor viver no mundo interior de suas próprias idéias, sonhos e desejos.

        Kretschmer caracteriza o esquizóide por qualidades que divide em três grupos: 

1º, sociabilidade, calma, reserva, carência de humor, extravagância; 2º, timidez, generosidade, firmeza de tato, delicadeza, nervosidade, excitabilidade;3º,flexibilidade, certa bondade de coração, carência de humor, apatia, embotamento espiritual.

         Estes tipos de personalidade podem desenvolver atividades que levariam a considerá-los como fanáticos, reformadores, idealistas, delinqüentes, etc.

         Personalidade sensitivo-paranóide – O paciente revela um exagerado amor próprio, grande suscetibilidade, certa falta de domínio de seus atos, atribuindo a outrem aqueles que resultam de suas tendências afetivas (desaparecendo assim o conflito entre o desejo e o dever) não hesitando em considerar como razão aquilo que é apenas um pretexto.

         Ao lado disso tudo, há uma falta de confiança em si próprio, o que pode tomar tamanho vulto que se instala no paciente um retraimento e uma introversão capazes de confundi-lo com o esquizotímico.

         Estes pacientes tendem a desenvolver juízos delirantes de grandeza, perseguição ou de reivindicação (querelantes).

         Personalidade perversa – Caracteriza-se por uma acentuada debilidade dos sentimentos sociais que pode resultar da ignorância das normas éticas

habituais, das exageradas tendências instintivas anti-sociais, da incapacidade de compreensão das obrigações morais.

         Nos casos de personalidade perversa, a inteligência quanto mais desenvolvida, mais grave torna o caso, porquanto ela é, então, utilizada para mascarar melhor os atos amorais. Estes são realizados, menos pelos resultados materiais que possam trazer, que pelo prazer ou satisfação que despertam.

         Personalidade astênica – Caracteriza-se por um rápido esgotamento de suas atividades psíquicas que não chegam a apresentar as reações motoras correspondentes aos estímulos responsáveis pelas atividades referidas. O paciente segue a lei de menor esforço. É comum surgir, conseqüentemente, certa irritabilidade ou nervosidade, rapidamente substituída pela depressão.

         Falta a estes pacientes, como diz Mira, energia psíquica para levar a termo de maneira completa e eficaz, as ações solicitadas em cada situação.

         Personalidade hipocondríaca – Caracteriza-se pela dominância, em sua vida intelectual e afetiva, dos fatos relativos à integridade física e psíquica. São pacientes que facilmente descobrem perigos mórbidos os ameaçando: infecções, traumatismos, alienações, etc.

         Personalidade compulsiva – Segundo Jones a personalidade compulsiva possui ou pode possuir, como qualidades positivas, o individualismo, a perseverança, o espírito de ordem e a faculdade de organização e sistematização, a minúcia e precisão na realização de seus trabalhos, o bom gosto e uma especial habilidade prática ou manual. Em contraposição a estes traços, porém, tem, mais ou menos desenvolvido, um caráter difícil, mal-humorado, suscetível, teimoso, avaro, com tendência a molestar os demais e a martirizar-se a si mesmo, predisposto à tirania, à hipocondria e irregular em seu rendimento exterior.

         Personalidade explosiva – Caracteriza-se por exagerada excitabilidade emocional, tendendo à irritabilidade e predisposição a reações motoras correspondentes a essa excitabilidade.

        Motivos mínimos são capazes de desencadear crises de cólera, durante os quais o indivíduo perde o domínio de si próprio. Segue-se um estado de mau humor.

         Também se denominam estes casos de “tipos epileptóides”.

         Personalidade instável – Vivem em constante agitação e a cada momento modificam seus planos e propósitos, o que pode chegar a perturbar a vida familiar, profissional ou social.

         É mais comum no sexo feminino. O povo diz que são “pessoas que se metem em tudo e não sabem o que querem”.

         Personalidade histérica ou oniróide – É mais freqüente no sexo feminino. Observa-se que os estados de consciência são intensamente influenciados pela afetividade e o paciente procura traduzi-los mediante manifestações orgânicas. Assim, pseudo-paralisias, falsas disartrias, etc., são apenas a “expressão orgânica” de desejos ou propósitos não realizados.

         Também com facilidade os pacientes substituem a ausência de percepções desejadas por atividades da imaginação. Disso resulta tendência à fabulação.

         Os indivíduos desta classe são facilmente sugestionáveis e anseiam por viver

em situações emocionantes.

         É comum a possibilidade de dissociação da personalidade, fato aproveitado com habilidade nas reuniões espíritas e macumbas.

         Acumulação de defeitos da personalidade – Não é fácil encontrar, na vida prática, os tipos puros de personalidades psicopáticas como foram descritas. O que se verifica habitualmente é a acumulação de defeitos de personalidade no mesmo indivíduo.

SEMIOLOGIA DA PERSONALIDADE

        O estudo da personalidade é feito no curso da exploração das várias funções psíquicas, comparando-se também os valores atuais com os anteriores à doença.

         O psicodiagnóstico de Rorschach é elemento valioso para o estudo da personalidade.

 

SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA E PSICOPATOLOGIA INFANTIL

        Diante de um caso de reação psíquica anormal em criança, deve-se utilizar vários recursos que possam oferecer a semiologia psiquiátrica. Há, entretanto, certas particularidades do caráter do menor que exigem métodos especiais de pesquisa.

         Entre as provas que podem ser úteis destacamos o questionário de Woodworth-Mathws, o teste de May e Hartshorme bem como as provas de Fernald-Jacobson e de Pressey-Heuyer, todos com modificações introduzidas por nós. São provas que, de um modo geral, servem para o estudo da personalidade infantil, visando algumas, entretanto, de maneira particular, a delinqüência infantil.

         Mas é sobretudo o Inquérito Social que fornece os melhores elementos. Sua realização deve competir ao médico ou à assistente social.

         Discute-se, muitas vezes, sobre o local mais conveniente à realização do inquérito. Uns vêem vantagens quando o inquérito social é realizado na sede dos Serviços de Assistência a Menores. Alegam, então, que o ambiente da clínica dá mais conforto e mais liberdade ao informante. Não pensamos assim. As informações colhidas fora da sede dos Serviços permitem observar mais diretamente o meio em que vive o menor. Além disso, é comum constatar-se que o aspecto da repartição pública leva facilmente o informante a imaginar que as soluções dos casos terão o caráter do castigo, visando o menor ou seu responsável. Daí, deturparem as informações, no sentido de transformá-las em defesa prévia.

         Inúmeras dificuldades podem surgir durante as indagações. Entre outras, devemos lembrar a má vontade do informante que se opõe a dar informações amplas, suficientes e verdadeiras. Outras vezes, seu nível intelectual não permite compreender as perguntas ou pelo menos, o trabalho de assistência social.

         Há também pessoas que sentem constrangimento em dizer se há caso de tuberculose ou alcoolismo na família, etc.

         A técnica para realizar um inquérito depende muito mais da orientação prática que teórica. Pode-se, contudo, lembrar que convém iniciar a visita

salientando que o inquérito visa conhecer melhor a criança, a fim de que possamos fornecer ensinamentos mais apropriados à defesa da sua saúde e da sua educação.

         Nunca se devem interrogar pai e mãe ao mesmo tempo, bem como um na presença do outro. A presença de estranhos também não é aconselhável.

         Devemos evitar, tanto quanto possível, escrever imediatamente as informações prestadas, limitando-nos a notar uma ou outra resposta.

TESTE DE MAY E HARTSHORME (SENSO ÉTICO)

        MATERIAL – Apresentamos, em folhas separadas, seis grupos de sete perguntas, precedido de uma frase cada grupo, como passamos a ver.

A – UM MENINO HONESTO PODE MENTIR

1. Para não perder o emprego?2. Para conseguir trabalho?3. Para ir ao cinema?4. Se os pais não percebem que ele está mentindo?5. Para aborrecer outra pessoa?6. Se o professor é injusto?7. Para causar uma boa impressão?

B – UM MENINO HONESTO PODE ROUBAR

1. Para conseguir dinheiro?2. Se já sente fome há uma semana?3. Se tiver a certeza de que a polícia nada vem a saber?4. Se o roubo é de coisas sem valor?5. Se suas roupas estão muito velhas?6. Se tiver a certeza de que ninguém será prejudicado?7. Se foi um menino que merece a confiança dos outros?

C – UM MENINO HONESTO PODE TRAPACEAR O JOGO

1. Para ganhar dinheiro?2. Se as ordens são injustas?3. Se o patrão não tem confiança nele?4. Para ganhar fama?5. Se tiver certeza de que não prejudicará ninguém?6. Para se divertir?7. Se não está sendo vigiado?

D – UM MENINO HONESTO PODE RELAXAR O SERVIÇO

1. Se as obrigações a cumprir são muito difíceis?2. Se as ordens são ordens injustas?3. Se o patrão não tem confiança nele?4. Se foi repreendido injustamente?5. Se não pagam o que o serviço merece?6. Se tiver pressa para passear?7. Se pretender abandonar o emprego?

E – UM MENINO DEVE SOCORRER

1. A outro menino que tem necessidade de auxílio?2. A seu pai ou sua mãe?

3. A um estranho?4. A qualquer pessoa que necessita de auxílio?5. A um inimigo?6. A alguém que tenha lhe feito mal?7. A um animal?

F – PARA VOCÊ VENCER NA VIDA PRECISA

1. Ter grandes proteções?2. Ser rico?3. Mentir?4. Arranjar dinheiro de qualquer maneira?5. Ser amigo da polícia?6. Ser vaidoso?7. Estudar?

        APLICAÇÃO – Dizemos ao menor: “Você tem aqui um grupo de perguntas. Risque as perguntas que não estão de acordo com o seu modo de pensar”.

         APURAÇÃO – Apreciando cada resposta, podemos orientar o nosso julgamento sobre o senso ético do menor.

PROVA DE FERNALD-JACOBSON

        MATERIAL – Utilizamos seis frases sob forma de perguntas:

Qual é a mais grave?1. Roubar porque tem fome?2. Matar para roubar?3. Agredir o professor porque foi castigado injustamente?4. Provocar um incêndio por ter fumado em lugar proibido?5. Matar um colega quando brincava com arma de fogo?6. Falsificar uma assinatura para arranjar dinheiro?

        APLICAÇÃO – Interrogamos comparando as frases 1, 2,3, etc., segundo as combinações seguintes:a) 1-3; 2-4; 3-5; 4-6; 5-4; 6-2.b) 1-4; 2-5; 3-6; 4-5; 5-2; 6-5.c) 1-5; 2-6; 3-4; 4-3; 5-3; 6-4.d) 1-6; 2-3; 3-2; 4-2; 5-4; 6-3.e) 1-2; 2-1; 3-1; 4-1; 5-6; 6-1.

        Convém não utilizar todas as séries (a, b, c, etc.) de combinações de uma só vez. Deve-se guardar certo intervalo de tempo entre uma e outra, a fim de não fatigar o menor.

         À proporção que o menor vai respondendo, anotamos o número da pergunta que ele deu preferência.

        APURAÇÃO – Terminada a prova contamos quantas vezes os números 1, 2, 3, etc. aparecem. É distribuída a incidência de cada número numa ordem decrescente, obtemos a ordem de gravidade das perguntas fornecidas pelo menor.

         Suponhamos que o número 3 aparece nove vezes, o 5 sete vezes, o 2 seis vezes. A ordem da gravidade seria a das perguntas 3, 5, 2, etc.

PROVA DE PRESSEY-HEUYER

        MATERIAL – Consta de impressos contendo o vocabulário abaixo relacionado:

Interesses culturaisArtes Sim Não

Geografia Sim NãoHistória Sim NãoLínguas Sim Não

Literatura Sim NãoFísica Sim Não

Química Sim NãoH. Natural Sim NãoAritmética Sim Não

Álgebra Sim Não

 

Interesses de TrabalhoComerciante Sim Não

Agricultor Sim NãoAdvogado Sim Não

Engenheiro Sim NãoMédico Sim Não

Chauffeur Sim NãoDatilógrafo Sim Não

Aviador Sim NãoSoldado Sim NãoOperário Sim Não

 

Interesses DigestivosDoces Sim NãoFrutas Sim Não

Presuntos Sim NãoLeite Sim NãoCarne Sim NãoPastel Sim Não

Chocolate Sim NãoVinho Sim NãoQueijo Sim NãoPeixe Sim Não

 

Interesses ArtísticosMúsica Sim Não

Corcovado Sim NãoDesenho Sim NãoEstátuas Sim Não

Piano Sim NãoNascer do Sol Sim Não

Pintura Sim NãoConstrução Sim NãoPaisagem Sim NãoFotografia Sim Não

 

Interesses EsportivosTênis Sim Não

Automobilismo Sim NãoNatação Sim NãoGinástica Sim Não

Remo Sim NãoCiclismo Sim Não

Patinação Sim NãoBox Sim Não

Corrida Sim NãoFutebol Sim Não

 

Interesses SexuaisCasamento Sim Não

Abraço Sim NãoMoça Sim Não

Quarto Sim NãoNamoro Sim NãoNudez Sim NãoAmor Sim Não

Mulher Sim NãoBeijo Sim Não

Carinho Sim Não

 

Interesses de DiversõesCinema Sim NãoSinuca Sim NãoDanças Sim NãoTeatro Sim Não

Piquenique Sim NãoBicicleta Sim NãoExcursão Sim NãoBaralho Sim Não

Circo Sim NãoBanho de mar Sim Não

 

Interesses ReligiososCéu Sim Não

Igreja Sim Não

Sacrifício Sim NãoDeus Sim Não

Catecismo Sim NãoRezar Sim Não

Religião Sim NãoMissa Sim NãoSanto Sim Não

Comunhão Sim Não

 

Interesses MundanosVisita Sim NãoAmigo Sim Não

Aniversário Sim NãoCarta Sim Não

Presente Sim NãoPasseio Sim Não

Conversa Sim NãoFesta Sim Não

Felicitações Sim NãoClube Sim Não

        APLICAÇÃO – Entregamos ao paciente as várias séries de palavras, pedindo que responda “sim” ou “não”, conforme a palavra lhe agrade ou não.

         APURAÇÃO – As séries onde houver predominância de respostas afirmativas, representam os grupos de interesses do paciente.

INQUÉRITO SOCIAL

        PACIENTE - registro geral, iniciado em, terminado em, nome, sexo, cor, dia e local onde nasceu.

        INFORMANTE – nome, idade, sexo, cor, profissão, religião, nacionalidade, relação com o menor, endereço;

a) Aparência pessoal – Físico (são ou doentio). Apresentação (sujo ou limpo). Psiquismo (grau de instrução. Inteligência inferior, média ou superior, etc.)

b) Maneira de informar – Espontânea ou solicitada. Loquaz ou evasiva. Com exagero ou com restrições. Informações suspeitas ou fidedignas. Completas ou incompletas (falta de memória, tempo ou vontade).

        HABITAÇÃO – Localização (rua, número, bairro, calçamento, esgoto, iluminação, abastecimento d’água, escola próxima). Tipo (barracão de lata ou de sapê, barracão de telha, casebre de terra batida, casinha não assoalhada, casa de cômodos, pardieiro em ruínas, casa de vila, casa grande própria, casa pequena própria, pensão, hotel). Instalação (compartimentos ocupados, instalação sanitária – banheiro, W.C. - , comum ou própria). Água corrente (comum ou própria). Iluminação (natural ou artificial). Cozinha (própria ou coletiva, local). Aeração. Conservação. Condições em que dorme o menor.

        FAMÍLIA – Legítima. Ilegítima. Separação legal. Separação de fato. Parentesco dos cônjuges. Harmonia conjugal. Tutores. Parentes. Conduta dos parentes

próximos. Desorganização. Número de pessoas da família que residem com o menor.        Pai: nome, idade, nacionalidade, cor, estado civil, religião, profissão, saúde, instrução, inteligência, conduta (nível moral, álcool, jogo, crime), condições econômicas (receita: salário e auxílios, despesas), família do pai (avós e tios) - doenças hereditárias, infecciosas ou mentais, alcoolismo, criminalidade.        Mãe: nome, idade, nacionalidade, cor, estado civil, religião, profissão (natureza, local e horas de trabalho), saúde (especialmente: gravidez, partos, abortos, idade crítica), instrução, inteligência, conduta (nível moral, álcool, jogo, crime), condições econômicas (receita: salário e auxílios, despesas), família da mãe (avós e tios), doenças hereditárias, infecciosas ou mentais, alcoolismo, criminalidade.        Irmãos: segundo a ordem de idade – idade, grau de instrução, saúde (convulsões, vertigens, nervosidade, atraso pedagógico ou mental), conduta, profissão, salário, domicílio atual, número de irmãos falecidos.

        AMBIENTE DOMÉSTICO – Mora com os pais, parentes ou estranhos? Existem outras crianças na casa? Quantas e de que idade? Tem hábitos mundanos? Há jogadores vadios, alcoólatras? Presença de vinho ou cerveja à mesa é comum? Fumo? Licenciosidade de costumes ou de palavras? Tendências artísticas, sociais, políticas? Religião? Adaptação social?

        EDUCAÇÃO DA PROLE – Mimos, satisfação dos caprichos, interesse, vigilância eficaz, abandono, descuido, indulgências, desacordo na educação dos filhos, severidade, brutalidade, terrorismo.

         Indique em detalhes os métodos de disciplina empregados pelos pais. Os pais ouvem confidências? Há confiança dos filhos? Os pais autorizam os filhos a trazerem os companheiros a casa?

MENOR

1) Desenvolvimento:

         Condições pré-natais: - condições físicas e mentais de ambos os cônjuges; especial atenção sobre alcoolismo. Distúrbios maternos durante a gravidez: - persistência de regras, vômitos incoercíveis, albuminúria, glicosúria, infecções, eclâmpsia, enxaquecas, alterações do caráter, crises nervosas, aborrecimentos, traumatismos, trabalhos exagerados, intervenção cirúrgica, tentativa de aborto. Tratamentos.

         Parto: - Local. A termo ou prematuro. Fácil ou difícil. Número de horas de trabalho. Natural, fórceps ou cesariana. Anestesia. A criança nasceu em estado de morte aparente? Cianótica? Respirou ou gritou logo após o nascimento? Apresentava sinais de traumatismo craniano? Condições dos olhos. Peso e altura.

         Condições pós-natais: - aleitamento ao seio, artificial; dificuldades de nutrição. Freqüentou creches ou lactários? Primeiros dentes. Com quantos meses se sentou, engatinhou, andou e falou? Particularidades de linguagem; gagueira. Enurese: freqüência, causa, gravidade, duração. Gritos excessivos, medo, raiva. Convulsões, vertigens, cefaléias; época de início, gravidade, duração e freqüência. Idade em que mudou os dentes. Doença: idade em que contraiu, gravidade, complicações, efeitos consecutivos. Afecções dos olhos e dos ouvidos. Operações. Traumatismos.

         Puberdade: - época do aparecimento. Alterações do aspecto somático. Modificações do caráter.

2) Hábitos:

        Sono: - Número de horas, tranqüilo ou agitado. Sonambulismo. Pavor noturno.

         Alimentação: - Apetite normal, exagerado, diminuído ou pervertido. Horário regular. Regime suficiente (quantidade ou qualidade). Caprichoso para comer. Come muito depressa. Abuso de chá ou café. Álcool sob qualquer forma. Fumo.

        Vida sexual.

        Tiques nervosos.

3) Escolaridade:

         Superdotado, débil. Idade em que entrou para a escola e em que aprendeu a ler e escrever. Tempo perdido por doença e vadiagem. Não estuda desde quando: por que motivo. Falta de gosto e inaptidão para certos estudos. Preferências especiais nos estudos. Conduta na escola. Turbulência. Doença. Falta de atração. Indisciplina. Gazetas.

4) Trabalho:

        Em que idade começou a trabalhar. Natureza do trabalho. Tempo de trabalho. Salário. Motivo de saída. Outros empregos. Trabalho atual: natureza, horário e salário. Destino que dá ao dinheiro. Entrega aos pais espontaneamente?

5) Divertimentos:

        Horas de folga passadas em casa; seu emprego. Brinquedos prediletos. Prefere brincar sozinho ou com outras crianças. Interesse pela leitura, gênero preferido. Clubes. Esportes. Jogos de bola. Bilhar. Cinema; gênero de filmes preferido. Férias: como as costuma passar.

6) Companheiros:

        Nomes, idades, são sempre do mesmo grupo ou indivíduos diferentes? Espontaneamente procurados pelo menor? Traços do caráter dos companheiros. Licenciosamente de costumes ou de palavras. Quais os companheiros do período em que surgiram as modificações de conduta?

7) Traços do caráter:

        Afetuoso, indiferente, egoísta, altruísta, invejoso, tendência à calúnia ou à maldade, diligente, útil, voluntarioso, comodista, preguiçoso, social, anti-social, independente, decidido, enérgico, lento, fraco, influenciável, caprichoso, obstinado, capaz ou incapaz de colaborar, disciplinado, autoritário.

         Debilidade moral: mentiroso habitual, ladrão , vadio, vagabundo, chantagista, alcoviteiro, delinqüente sexual, briga, agressão, ameaça, etc.(Indagar sobre influência ou participação de estranhos).

8) História atual.

ONZE ANOS

DESCOBRIR O ABSURDO.

        Processo: O examinador dirá: “Atenda cuidadosamente ao que eu vou dizer. Há nisso alguma coisa de tolice. Diga-me depois que é que não está direito:

1º - Outro dia um homem caiu da bicicleta de cabeça para baixo e morreu IMEDIATAMENTE.Levaram-no para o hospital e receia-se que ele não fique bom. Que há de tolice nesta frase?

2º - Tenho três irmãos. Eu, João e Tomaz. Qual é a tolice?

3º - Ontem houve um desastre de estrada de ferro, mas não foi muito sério. Morreram somente quarenta e oito pessoas. Qual é a tolice?

4º - Encontraram no mato o corpo de uma moça cortado em 18 pedaços. Dizem que ela se suicidou. Qual é a tolice?

5º - Se eu algum dia ficasse desesperado e me suicidasse, não escolheria um dia de sexta-feira, porque sexta-feira é um dia aziago e me traria infelicidade. Qual é a tolice?”

        Avaliação: Exige-se a descoberta de três absurdos dentre os cinco. Burt enumera respostas satisfatórias e não aceitáveis. Isso não nos importa agora, pois ainda é mister estandardizar esta fórmula portuguesa. O examinador escreverá por extenso a resposta do examinando. A resposta deve encerrar a compreensão clara do disparate que existe na pergunta. Burt julga, por exemplo, inaceitável a resposta: “Deviam tê-lo levado para o necrotério”, dada à primeira pergunta. Parece, todavia, que o paciente compreendeu claramente que era impossível ficar bom se já tinha morrido. Na 2ª pergunta, se o examinando disser “eu”, o examinador dirá:“que é que tem?”...

         Esta mesma pergunta só fará, se o examinando disser: morreu (na 1ª); foi sério (na 3ª);ele não podia se matar (na 4ª); infelicidade (na 5ª) ou outras semelhantes. Não se permite, porém, outro qualquer auxílio, nem repetição da pergunta.

         Deve-se tomar nota da reação emocional do paciente, ao ouvir cada pergunta.

RESPONDER QUESTÕES DIFÍCEIS

        Processo: "Você me diga o seguinte":

1º - Que é que você faz quando está quase passando da hora de chegar à escola?

2º - Se alguém lhe perguntar o que é que você pensa de um menino que você não conhece bem, que é que você responde? (Se o examinado for menina, dir-se-á: pensa de uma menina).

3º - Suponha que um menino nos faz uma indelicadeza: porque é que nós perdoamos mais facilmente se ele está zangado do que se o não está (diga menina se for o caso)?

4º - Porque devemos julgar uma pessoa pelo que ela faz e não pelo que ela diz?

5º - Suponha que você tem de empreender alguma coisa muito importante: que é que você deve fazer antes de tudo?

        As questões podem ser repetidas uma vez, mas com as mesmas palavras.

         Avaliação: Devem ser respondidas satisfatoriamente três questões, gastando o paciente 20 segundos em refletir em cada uma das cinco.

         O professor, como no teste anterior, lançará, por extenso, a resposta do examinando.

         Deve-se ter muito em vista as seguintes bases relativas a cada resposta do paciente, que será satisfatória se encerrar: na 1ª - idéia de se apressar; na 2ª - idéia de necessidade de procurar saber ou de não dar opinião; na 3ª - idéia de que a cólera deve constituir uma desculpa; na 4ª - idéia de que as palavras enganam mais que a ação; na 5ª - idéia de preparação preliminar, reflexão, prática, etc.

         Deve-se anotar na fórmula a reação emocional do examinando, o que ajudará a traduzir suas respostas, naturalmente mal expressas.

DAR SESSENTA PALAVRAS EM TRÊS MINUTOS.

        Processo: “Você agora vai dizer-me o maior número possível de palavras em três minutos. Algumas pessoas dizem até mais de duzentas palavras.         Diga palavras como estas até que eu o mande parar: calça, planta, livro, fonte, etc. como você quiser. Está pronto? Agora vamos, comece!”

         Se o paciente parar, deve-se animá-lo, dizendo: “Muito bem, continue!”

         Esta fórmula deve ser cuidadosamente pronunciada a todos os examinandos, tendo muito em conta a referência às 200 palavras e a enumeração dos quatro substantivos.

         Se o examinando diz uma frase, observe-se: “Você tem de dizer palavras separadas”.

         Avaliação: Exigem-se 60 palavras, exclusive as repetições.

         Tomar-se-á nota do número de palavras dadas em cada meio minuto, nos espaços da fórmula.

         Note-se na fórmula se o examinando diz palavras que não são substantivos comuns. Registrem-se as palavras de saliente expressão da mentalidade do paciente. Seria de grande utilidade escrevê-las todas a fim de orientar o estudo dos tipos associativos.

         Será de grande utilidade fazerem os examinadores um trabalho suplementar, mandando os pacientes já examinados pelo teste, escrever o maior número possível de palavras, em minutos, em papel que será anexado à fórmula. Isso se fará em turmas, simplificando o serviço.

REPETIR NÚMEROS.

        Processo: “Preste atenção e diga estes números depois de mim: 9-6-8-4-7-5-1;-4-8-2-0-3-6-5;-5-9-2-8-1-3-6”.

        Avaliação: Exige-se uma repetição, dentre os três grupos de algarismos. O examinador registrará a ordem em que o paciente repete os números.

CONSTRUIR UMA SENTENÇA COM TRÊS PALAVRAS.

        Processo: Mostrando a parte em branco da fórmula e dando papel, caneta e um cartão com as palavras – Rio de Janeiro, dinheiro, porto, dir-se-á ao paciente: “Desejo que você escreva uma sentença em que entrem estas três palavras: Rio de Janeiro, dinheiro e porto.” Entregando o cartão ao examinando se repetirá: “Rio de Janeiro, dinheiro, porto. Escreva uma sentença contendo estas três palavras”.

        Avaliação: O teste durará um minuto e 15 segundos. Nesta idade, como ficou dito, o examinando fará uma só frase, como: “No porto do Rio de Janeiro ganha-se, ou ganhou-se muito dinheiro na construção do porto do Rio de Janeiro” ou outras muitas, contanto que haja uma só frase.

DOZE ANOS

DAR RIMAS.

        Processo: O examinador dirá: “Você sabe que é uma rima? Quando duas palavras acabam no mesmo som, nós as chamamos rimas. Bom, rima com som porque termina em on. Entendeu? Agora você diga três palavras que rimem com amor.”

         Avaliação: O paciente deve dar três palavras de rima perfeita, em 1 minuto. Deve-se registrar na fórmula as palavras. Se o paciente não responder ou se não completar as rimas, diga-se: “Que mais, rimando com amor?” Aceitar-se-á desamor como rima.

REORGANIZAR SENTENÇAS DESORDENADAS.

        Processo: Apresenta-se ao paciente as seguintes frases desordenadas, uma de cada vez: - um defende dono cão bom seu corajosamente; - meu pedi exercício para professor a corrigir meu; - partiram o para madrugada hoje eles sertão de.

         Em seguida o examinador dirá:

        “Ponha estas palavras em ordem e diga a sentença que elas formam”.

         Caso o paciente não consiga pôr em ordem as palavras, dir-se-á: “Isso aqui é uma adivinhação: veja se você lê o que este papel diz”. (Neste caso o examinador anotará a circunstância da 2ª instrução).

         Avaliação: Cada frase deve ser organizada em 1 minuto. Exigem-se duas soluções corretas. As respostas devem ser escritas por extenso pelo examinador.

         A primeira sentença perfeita será: “Um bom cão defende seu dono corajosamente” ou as demais formas portuguesas deste pensamento. É aceitável a sentença: “Um cão defende seu bom dono corajosamente.” É inaceitável: “Um dono defende seu bom cão corajosamente.”

         A segunda sentença será: “Pedi a meu professor para corrigir meu exercício.” Também se admite: “A meu professor pedi para corrigir meu exercício.” Ainda: “Pedi meu exercício a meu professor para corrigir.”

         A terceira sentença será: “Eles partiram hoje de madrugada para o sertão”. Também se admite: “Partiram eles, etc.”. “Para o sertão partiram eles, etc”. “Hoje

de madrugada,etc.”

DESCREVER QUADROS (INTERPRETAÇÃO).

        Material:Três quadros simples.

        Processo: “Olhe este quadro e diga o que você puder a respeito dele”. Repete-se a pergunta uma vez só, em cada quadro, animando-se o paciente, se se percebe que ele não responde, por acanhamento. Neste caso, se dirá: “Não é uma bela figura? Você não gostou dela? Vamos, muito bem!...

        Avaliação: Neste teste o examinando deve dar mais que a descrição material dos objetos. Exprimirá a situação e os atos, além das emoções dos elementos componentes das figuras. Para estandardizar o teste é indispensável que a resposta completa seja registrada pelo examinador.

         Nesta idade o examinador dirá:I) Estão se mudando. Têm uma carga pesada. Não podem pagar o aluguel.II) Não têm casa. Miseráveis. Pobres. Estão rezando. A filha está junto dele. Um homem aflito.III) Um preso. Ele quer sair. Ele quer ver o que está no pátio. Ele está sozinho. Está pensando. Um homem num navio. (Exige-se a interpretação de dois quadros).

TREZE ANOS

RESISTIR À SUGESTÃO.

        Processo: Com os pares de linhas da figura ao lado, o examinador dirá, apresentando os três primeiros, um a um:

         “Qual destas duas linhas é mais longa?” Apresentando cada um dos três pares finais, dirá: “E destas?”

         O operador terá cuidado de não mudar o tom da voz.

         Avaliação: Considera-se o paciente aprovado neste teste se afirma que são iguais dois dos três últimos pares. Deve-se registrar a resposta desde o primeiro par, podendo fazê-lo com os sinais mais (+) e menos (-). Anotar-se-á se o paciente errou por pressa, precipitação, desatenção, ou se obedeceu à sugestão, imediatamente, ou ainda, se respondeu após um exame detido das linhas.

         Anote-se a atitude do examinado, cuidadosamente.

TIRAR CONCLUSÕES DE CIRCUNSTÂNCIAS APRESENTADAS.

        Processo: “Veja se você decifra o seguinte enigma:

1º Certo dia uma mulher que passeava no Alto da Boa Vista, parou muda e terrivelmente amedrontada. Depois correu até o posto policial mais próximo e disse ao sargento que acabava de ver dependurado no galho de uma árvore, um... que pensa você que ela viu?

2º Meu vizinho de parede e meia recebeu três visitas. Primeiramente veio um médico, depois, um advogado e depois, um padre. Que pensa você que aconteceu lá?”

        Avaliação: Ambas as questões devem ser respondidas corretamente. A resposta à 1ª questão deve encerrar a idéia de enforcamento. Não basta dizer um homem, uma pessoa morta. Neste caso se perguntará: “Como foi que ele ficou assim na árvore?”

         A resposta à segunda questão deve encerrar idéia de morte ou de moléstia muito grave. Não basta a resposta: ele está doente.

         Para o processo de estandardização, é absolutamente necessário que se registre, por extenso, a resposta do sujeito, com as explicações.

         Alguns examinandos têm respondido à primeira questão: “Um ladrão; um macaco; um espírito; um furto; um menino a amedrontá-la”.

         Neste caso, se diga: “Ela não era uma mulher tola... Que foi então que ela viu?”

         Registre-se na fórmula esta segunda tentativa.

         À segunda questão, têm respondido alguns: barulho; assassinato; uma conversa discutindo com outro; um casamento. A grande maioria responde: morreram lá; doença mental, etc. Quando responderem incorretamente, diga-se “Que é que têm com isso as pessoas?”

QUATORZE ANOS

REPETIR SÍLABAS.

        Processo: O experimentador dirá: “Preste atenção e diga isto depois de mim:”

         OUTRO DIA EU VI NA RUA UM CÃOZINHO PRETO.

         JOÃO JÁ MANCHOU O AVENTAL NOVO.

         Se o paciente não repetir, diga: “Nunca devemos ser cruéis com os pássaros. É de noite e nós todos vamos para a cama.” Se não repetir, diga: “Marina rompeu agora o vestido; eu dei dois tostões àquele pobre.” Se repetir, volte à primeira frase.

        Avaliação: Não é admitido erro algum, salvo decorrente de defeito físico ou psíquico de pronúncia.

DEFINIR TERMOS ABSTRATOS.

        Processo: Perguntar-se-á: “Que significa I) Bondade; - II) Justiça; - III) Caridade”.

         Avaliação: Exigem-se duas definições corretas. O professor registrará

cuidadosamente as definições, para efeito de estandardização.

        Tipos de respostas corretas: 

I) ser delicado; ser afetuoso; ser generoso para com os outros; ter coração generoso. É preciso que o examinando indique a atitude de ternura, afeição, etc. – para com outrem. Se disser: “ser bom”; “fazer alguma coisa boa”, não é apurado. II) Deve ser a idéia de tratar de acordo com o merecimento; assim: “punir as pessoas más”... “tratar sério”. III) Deve dar a idéia de bondade para com os pobres: “dar algum dinheiro a algum pobre”, etc.

        Se o paciente responde: "bondade é ser bom", diga: “Sim, que significa isso?”

QUINZE ANOS

DESENHAR DE MEMÓRIA CORTES EM PAPEL DOBRADO.

        Processo: O operador terá duas folhas de papel de 10 centímetros em quadro. Uma das folhas ficará intacta sobre a mesa do examinando com um lápis. A outra terá sido dobrada em quatro e se terá feito um ângulo na dobra exterior, como se acha na ao lado. O examinador dirá depois de abri-la, dobrando-a de novo “Eis aqui uma folha de papel que vou dobrar em quatro. Suponha que eu agora dou este corte aqui neste lugar. Se desdobrarmos o papel, novamente, que veremos aí? Mostre-me nesta folha de papel como e onde seria o corte.”

         O examinador colocará o papel de modo que os cantos dobrados fiquem virados para o examinando, deixando em posição tal que o ângulo representativo do suposto corte fique bem visível. O examinando não pode tocar no papel dobrado, nem dobrar a folha que recebeu. O operador deve ter cuidado de não falar, em furos ou buracos no papel.

         Avaliação: O paciente deverá traçar dois losangos no centro das duas metades do papel (superior e inferior ou laterais), ficando eles em linha horizontal ou vertical.

DAR DIFERENÇAS ENTRE TERMOS ABSTRATOS.

        Processo: Qual é a diferença entre: I) prazer e felicidade. II) pobreza e miséria. III) evolução e revolução...

         Avaliação: O paciente deve dar a diferença em dois dos três pares. O experimentador deve registrar cuidadosamente as respostas.

         Como elemento de avaliação: I) Felicidade é superior ou mais geral que prazer; mais duradoura, etc. II) Pobreza é ter pouco dinheiro; miséria é passar necessidade; mendigar, etc. III) Revolução, transformação violenta; evolução, transformação lenta. Binet admite: evolução, movimento de tropa; revolução, insurreição.Terman só aceita as diferenças reais.

DESENHAR TRIÂNGULOS INVERTIDOS.

Figura 1

Figura 2

        Processo: O professor usará cartão (figura 1) e dirá ao aluno: “Olhe atentamente para a metade inferior deste cartão. Suponha que eu vire e ponha este lado ao longo deste outro(mostram-se as linhas AC e AB, como se vê na figura 2 sem mover o cartão). Agora suponha que este canto (C) é colocado exatamente neste ponto (B). (O professor não dirá as letras, apenas mostrará os pontos). Que figura daria isto?”

         Agora vamos esconder esta parte: Imagine-a colocada como eu lhe disse e desenhe sua forma nessa posição. Comece desenhando a forma do triângulo superior.

         Avaliação: O examinando traçará o representado na segunda figura da figura 2.

DEZESSEIS ANOS

RESUMIR AS REFLEXÕES DE HERVIEU SOBRE A VIDA.

        Processo: Atenda cuidadosamente ao que eu vou ler. Quando eu acabar quero que você diga em suas palavras o SENTIDO do que eu tiver lido. Preste atenção:

         “Muitas opiniões têm sido dadas acerca do valor da vida. Alguns dizem que ela é boa; outros, que é má. É mais verdadeiro dizer que ela é mediana, porque, de um lado, a FELICIDADE que ela nos proporciona nunca é tão grande como NÓS desejaríamos e, de outro lado, as DESGRAÇAS que ela nos traz nunca são tão grandes como NOSSOS INIMIGOS queriam que nós as sofrêssemos. É esta mediania que a torna razoável ou, pelo menos, evita que ela seja totalmente má”.

         Agora veja se você pode dizer-me em suas palavras o sentido do que acabo de ler.

         O examinador dará ênfase especial às palavras em versalete no trecho lido.

         Avaliação: Devem ser reproduzidas as três idéias centrais:

I) A vida não boa nem má: é mediana;II) Ela não é tão boa como nós desejamos;III) É melhor do que os outros nos desejam.

        Não se deve levar em conta a forma da resposta. O examinador registrará literalmente a resposta, com os aumentos que o examinando fizer. Verá se ele falhou por falta de compreensão das idéias abstratas, ou de falta de memória.

DAR a DIFERENÇA entre PRESIDENTE e REI.

        Processo: "Há três principais diferenças entre um Presidente de República e um Rei. Diga-me quais são elas".

         Avaliação: Exigem-se duas diferenças, das seguintes:

I) O Rei herda coroa ou tem sangue real; o Presidente é eleito.II) O Rei é vitalício; o Presidente é por um prazo.III) O Rei não é diretamente responsável perante o povo; o Presidente o é.

        O examinador registrará, rigorosamente, as respostas.

         Terminado o exame, verifica-se o número de testes resolvidos satisfatoriamente. Vê-se, em seguida, na tabela abaixo esse número e o da coluna dos anos cronológicos. Corre-se depois a vista até o alto e vê-se a fração que se acha verticalmente sobre o número de testes alcançado. Esta fração junta ao número de anos, indica a idade mental do examinando.

 SEMIOLOGIA DA ORIENTAÇÃOQuestionário de CimbalOrientação alopsíquicaNo tempo:1. Diga-me a data de hoje.2. Em que ano vivemos?3. Qual o dia da semana?4. Que horas serão aproximadamente?5. Quando chegou aqui?6. Há quanto tempo se encontra aqui?No espaço:1. Que casa é esta?2. Quem são estas pessoas?3. Quem sou eu?

4. Com quem você dorme?5. Já conhecia este senhor (enfermeiro) antes de vir para cá?6. Está você sentado, de pé ou deitado?Orientação somatopsíquicaPsíquica:1. Como você se chama?2. Qual é a sua profissão?3. Você está alegre ou triste?4. Você é casado ou solteiro?5. Mostre sua mão esquerda.6. Você sente alguma coisa de estranho no seu pensamento?Somático:1. Você sente-se doente?2. Como começou sua enfermidade?3. Você está vivo ou está morto?4. Qual é o seu peso e sua altura?5. Que há com sua perna direita?6. Você precisa de médico? Por que?