대 한 방 사 선 의 학 회 지 1991 ; 27 (4) : 497~502

Journal of Korean Radiological Society, July, 1991

Cushing병: 하추체 정맥 조영술 및 혈액 호르몬 검사*

연세대학교 의과대 학 진단방사선과학교실

정태섭 ·서정호·김동익 ·이현철**허갑범**김영수***정상섭***

- Abstract-

Cushing’s Disease; Inferior Petrosal Sinus Venography and Samplings*

Tae Sub Chung , M.D. , Jung Ho Suh , !.f .D. , Dong Ik Kim , M.D. , Hyun Chul Lee , M.D.**

Kap Bum Huh , M.D.** Young Soo Kim , M.D.*** , Sang Sup Chung , M.D.***

Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine , Yonsei University

Hypersecretion of ACTH in patients with Cushing’ s syndrome originates from either a pituitary tumor (Cushing’s

disease ) or an ectopic ACTH-secre ting tumor. These 2 entities may be clinically indistinguishable , and additional

difficulty a rise because pituita ry microadenomas m ay be ra diologically occult. Recently. bilateral se lective venous

sampling from the inferior petrosal sinuses becam e the procedure of choice for confirming a false negative study

of a combined hormonal test and pituitary ACTH hypersecretion.

We p erformed selective venous catheterization and sampling for ACTH. The central location of the lesion was

detected in 1 case (intersinus gradient; 1.1: 1). a nd the remaining 5 cases revealed lateralization of the lesions (in­

tersinus gradient; 3 .7-20. l: 1). which correlated well with transsphenoidal microadenom ectomies in a ll the cases.

We concluded that selective venous ACTH sampling from the inferior petroal sinus is a reliable and useful a id

in the diagnosis of Cushing's disease when standard clinical a nd bioch emical studies a re inconclusive.

Index W ords: Cushing ’s syndrome 145 .51

Pituitary. neoplasms 145 .37

Sinuses , dural 1775.1299

서 론

1932 '년 Harvey C us hing이 처 음 기 술한 C ushing 증후

군 (Cushing ‘ s syndrome)은 혈 중 corti so l 의 만 성 적 인 증

가로 인하여 야기되 는 증후군을 칭하였으며 ， ste roi d제

재의 장기 투여， 부신피질 종양， 이 소성 종양 (ectop ic

tumor) 또는 뇌하수체 종양에 의하여 발생한다( 1 ). 이 중

뇌하수체 선종이 가장 많아 Cus hing 병 (C ushing ’s di s­

ease)이 라고 따로 명 칭 된 다. 이 러 한 Cushing병 환자에

서 종양의 크기가 미세하므로 전산화단층촬영 과 자기공

명영상의 발달에도 불구하고 진단이 용이 하지 않은 경우

가 흔히 있다(2). 뿐만 아니라 드물게 이소성 종양과의

감별 이 Liddle 검 사볍 (Dexamethasone suppression tes t)

에서 조차도 힘든 경우가 있다(3). 최끈 미세 선종의 치료

는 미세현미 경수술의 발달과 함께 경접형동 뇌 하수체 종

양적출술로 선택적인 종양제거가 가능하며 90%이 상의

Cu shing병 환자에서 증세 의 현저한 호전을 보이므로 수

술적 인 종양제거가 가장 좋다고 보고되고 있다(4 ， 5). 뇌

하수체 미세 선종으로 부터 정맥혈은 펀측 뇌 하수체 정맥

으로 배 출되기 때문에 검사소견이 명확하지 않거나 수술

적인 접근을 위 해 종양의 정확한 위치 선정이 필요할 때

* 본 논문은 199 1 년도 연세대학교 교수연구비 보조로 이루어졌음 .

•• 연세대학교 의과대학 내 과학교실

* * Department of Internal Medicine. CoJlege of Medicine , Yonsei University

***연세대학교 의과대학 신 경외과학교실

• * * Department of Neurosurgery. CoJlege of Medicine. Yonsei Uiversity

이 논문은 1991 년 2월 23일 접수하여 1 991 년 5월 9일에 채택되었유

- 497-

대한방사선의학회지 1991 ; 27 (4) : 497~502

하추체 정맥 혈액 채 취 및 호르몬 검사를 이용하여 양측

의 하추체 정 맥 및 말단 정맥혈의 부신피질자극호르몬

(ACTH)양을 정량적으로 비교측정 하는 방법이 진단에

많은 도움을 준다.

최근 본 교실에서 하추체 정맥 조영술 및 혈액 호르몬

검사를 한 후 수술 및 병리소견상 Cushing병으로 확인

된 6례를 문헌고찰과 함께 분석 보고하는 바이다.

대상 및 방법

혈하였다. 이 중 l예에서 결과가 애매하여 동시성 양측

하추체 정맥 채 혈을 재시도 하였으며 이 때는 양측 대퇴

정맥을 천자하여 동시에 양측에 삽관하였고， 이 때

CRH stimu l ation검사법을 같이 시행하였다. 기다리는

10분 동안에는 Heparin이 함유된 생리식염수를 수혈용

용기에 넣어 catheter에 연결한 후 강제 점주시켜 혈전이

생기는 것을 방지하였다. 이 때 채취된 혈액은 ACTH ,

GH , prolactin둥의 호르몬 검사를 위해서 EDTA 동의

필요 용기에 냉장 보관 후 측정하였다. 채취한 혈액의

병변 존재 판정 기준으로는 하추체 정맥에서 채취한 혈

최근 2년간 연세대학교 의과대 학 부속병원에 임상 및 액에서 ACTH가 80pg/m l이상 및 부신 이하 부위의 하

Liddle 검사법상 Cushing증후군으로 의심 내원한 8례의 대정맥에 비하여 1. 7배 이상 상승시 인정하였고， 편측성

환자를 대상으로 하추체 정맥 조영술 및 혈액호르몬 검 여부는 양측 하추체 정맥에서 ACTH의 비가 1. 4배 이상

사를 시행하였으며 이 중 steroid 제재 투여로 인한 속발 시 판정하였다.

성 Cushing 증후군 1 례와 수술후 병리조직 검사상 부신

피 질자극호르몬 분비선종 (ACTH secreting adenoma)이

확인되지 않은 l 례 를 제외한 병리조직 검사상 확인이 된

6례를 대상으로 분석하였다.

전체 6례의 환자중 여자가 4명， 남자가 2명이었으며，

연령은 1 8세부터 46세까지 이며， 평균 연령은 35서1 이

었다.

진단방법으로는 6례 전원에서 뇌하수체 고해상 전산

화단층촬영을 하였으며 4례에서 자기공명영상촬영을 시

행하였다.

하추체 정맥조영술 및 혈액호르몬 검사는 대퇴정맥을

천자하여 No. 7 French Berenstein catheter를 삽입 하였

으며 , 이 때 혈 전 형 성 을 방지 하고자 Heparin 3000IU를

말초정맥에 주입하였다. Catheter는 하대정맥과 상대정

맥을 통해 양측 경정맥으로 진입시켰으며， 특히 좌측 정

정맥에서 정맥판으로 인해 진입이 힘들때는 목을 바로

한 상태에서 Valsalva호홉올 시켜 경정맥이 팽창될 때

시도하여 쉽게 삽관할 수 있었다. Guide wire는 Terum。

제 를 이 용하였으며 catheter가 경 정 맥 구 (jugular bulb)에

도착할 때 환자에게 귀에서 긁히는 소리가 들렬 것이라

고 주의를 먼저 한 후 하추체 정맥올 선택 삽관 하였다.

일단 하추체 정맥이 선택 삽관되면 약 1- 1. 5cm 정도

더 진행시켰으며 비이온성 조영제를 5-8ml정도 조심스

럽게 손으로 주입하여 반대편 해연정맥동까지 넘어가는

것을 확인한 후 전후면， 측면 하추체 정맥 조영술을 시

행하였다.

6례의 환자 모두에서 일단 한쪽의 하추체 정맥을 선택

하여 하추체 정맥 조영술과 채혈하고 난 후 반대편으로

catheter를 옮겨 하추체 정맥을 선택 삽관하는 순차적 방

법을 이용하였으며， 시술중 말초정맥 대신에 부신이하

부위의 하대정맥에서 기초 ACTH를 대비하기 위하여 채

결 과

내원 당시 환자의 환력이 불분명한 상태에서 6례의 고

해상 전산화단층촬영상 병소의 짐작이 가능한 것은 2례

(case 2 ， 3)이었고， 나머지 4례는 정상으로 판독되었으며

4례의 자기공명영상 중 2례 (case 2 ，4)에서 병소가 의심

되었다. 그러나 하추체 혈액 호르몬 검사후 모든 자료가

종합된 후 재검토한 상태에서도 고해상 전산화단충촬영

에서 4례 (case 1,2 ,3 ,4) , 자기공명영상 중에서도 2례

(case 2，4)에 서 만 병 소의 추정 이 가능하였으나 나머 지 2

례 (case 5 ， 6)에서는 방사선학적 확인이 전혀 불가능하

였다 (Fig. 1,2)(Table 1). 1 례 (case 1)에서는 양측 하추

체 정맥과 하대정맥 채취에서 ACTH 농도의 차이가 거

의 없어서 아마도 처음 시도한 예로 CRH sti mulati on올

하지 않았으며 기술상 미숙한 점으로 인해 자료가 불충

실한 것으로도 보였으나 양측의 비율이 거의 비슷하여

Table 1. Radiological Findings in 6 Cases of Cushing's

Disease

CT MRI

Case 1 6mm , Low density

Central

Case 2 4mm ‘ Low density 4mm , Low intensity

Right Right

Case 3 6mm , Isodensity?

Right Case 4 3mm, Low density 3mm, Low intensity

Right Right

Case 5 No mass 1\10 mass

Case 6 No mass No mass

*: not done

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정태섭 외 Cushing병 , 하추체 정맥 조영술 및 혈액호르몬 검사

종양은 중앙에 있을 것으로 추측되었고 수술상 중앙 부 을 시행하여 CRH 주입 전에 양측 ACT H 비 율이 3. 7 인

위에서 종양이 확인되었다. 1 례 (case 6)에서는 l 차 검 것 이 CRH 주입 15분후에 8.4로 급격 히 증가되 는 것을

사에서 검사 결과가 애매하여 다시 CRH stimulati o n 검 확인할 수 있었으며 수술상 동측에서 병 소를 확인할 수

사와 같이 동시 양측 하추체 정 맥 호르몬 검사 (s imul . 있었다. 그 외 4례 (case 2 ，3 ，4 .5)에서는 순차적 검사법을

taneous and bilate ral inferio r petrosal si nus sampling) 시행하였으며 편측성 여부가 수술결과와 아주 잘 일 치되

a b c

Fig. 1. A 35-year-old woman with Cushing ’5 syndrome and hypertension (case 5) An approximate 2mm microadenoma was found at right side of pituitary gland by TSA. a and b. No evidence of mass lesion at pituitary gland on sellar coronal CT scan (a) and Gd.DTPA enhanced Tl-weighted MR image (b) . c. Retrograde i띠ection of contrast media into left inferior petrosal sinus (white arrows) f:howed drainage to right infeIior petrosal sinus (white arrowheads)

a b c

Fig. 2. A 44-year-old man with Cushing’5 syndrome (case 6) An approximate 3mm microadenoma was found at left side of pituitary gland by TSA a.and b. No evidence of mass lesion at pituitary gland on sellar coronal CT scan (a) and Gd-DTPA enhanced Tl-weighted MR image (b) c. Bilate ral and simultaneous inferior petrosal sinus sampling was performed with bilateral catheterization (white arrows).

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대한방사선의학회지 1991 ; 27 (4) : 497~502

Table 2. Results of Inferior Petrosal Sinus Sampling for ACTH in 6 Cases of Cushing’s Disease

Site of sampling ACTH (pg/ml) Case 6.2 (CRH stimulation)

Case 1 Case 2 Case 3

Right petro잃1 sinus (1) 47.2 205.5 558.5 (2) 168.0 575.2

Mean 47.2 186.8 566.9 Left petrosal sin us ( 1 ) 44.7 43.5 23.6

(2) 36.7 32.6 Mean 44.7 40.1 28.1 Inferior vena cava 34.5 48.7 4 1.0

Intersinus gradient 1. 1 4.7 20.1

*: not done

었다(Table 2). 6례의 환자 모두에서 수술상 정상뇌하수

체와 구별이 잘 되는 노란색의 뇌하수체 선종이 표재적

으로 위치하여 쉽게 확인이 가능하였다. 6례의 하추처l

정맥 조영술에서 양측 해면정맥동이 충분히 잘 관찰되었

으며 반대측 하추체 정맥으로까지 조영제가 배출되는 것

이 관찰되어 catheter의 말단이 충분히 삽입된 것을 확인

가능하였다. 검사도중 특별히 심각한 부작용 및 합병증

은 없었으나 2례에서 하추체 정맥 조영술시 조영제를 주

입할 때 일시적인 두통이 있었으며례에서 서혜부에

혈종이 생겼으나 특별한 치료를 요할 정도는 아니었다.

고 찰

Cushing병에 대한 치료는 미세 현미경 수술의 발달과

함께 경접형동 뇌하수체 종양적출술(TSA)을 이용하면

선택적인 종양제거로 거의 이환율 없이 74 -96 % 정도

의 아주 높은 치료 효과를 기대할 수 있으며 약물요법이

나 방사선 치 료보다 좋은 결과를 보인다(6-9). Cushing

병의 경우 뇌하수체 종양샤 85 % 정도의 많은 비율을 차

지하나 이소성 종양 (ectopic tumor)도 15 % 정도 발생할

수 있으며 이 때는 비교적 높은 농도의 혈액 ACTH치 ()

200pg/ml)를 보이나， 많은 경우에서 구별이 힘 들다(3 ，

10, 11). 또한 많은 경우에서 미세선종(microadenoma)인

경우에서도 조기에 증상을 나타내므로 고해상 전산화단

충촬영 및 자기공명영상으로 조차도 그 병소를 찾기에

어려움이 있어 약 30 %의 환자에서는 방사선적 검사상

이상 소견을 전혀 찾지 봇하는 것으로 보고되고 있다(1 2

- 14). 저자틀의 경힘상으로도 모든 자료가 종합된 후

방사선학적 검사를 재검토 하였는데도 불구하고 6례 중

2례에서는 병소가 너무 미세하여 확인되지 않았다. 따라

서 이소성 종양과의 감별 및 수술전 미세종양의 정확한

Case 4 Case 5 Case 6.1 Basal 15 min 30 min

99.4 262.1 39.4 76.3 205.5 184.5

6 1.6 20 1. 1 44.9

80.5 23 1.6 42.2

16.4 55.5 50.8 285.3 107 1.3 417.8

14.0 15.6 35.3

15.2 35.6 43.1

15. 1 8.7 35.7 85.8 64.3 5 1.7

(peripheral vein)

5.3 6.5 1.02 3 .7 8.4 2 .3

위치 확인을 위해서 하추체 정맥 혈액 호르몬 검사법이

필요하다.

뇌하수체 정맥혈 유출은 양측 해면정맥동으로 연결이

되며 이 들 해면 정맥통은 서로 해면간정맥동 (inter

cave rnous si nus )으로 연결되어 있다. 미세선종에서는

통측의 해면정맥동으로 정맥혈 유출이 생기며 반대측의

하추체정맥에서는 혈중 ACTH가 흔히 말초정맥혈과 비

슷할 정도로 낮다. 따라서 Doppman (1984)퉁은 보다 정

확한 결과를 얻기 위해서 동시 양측 하추체 정맥 혈액

호르몬 검사를 권하고 있다(15-17). 저자들은 양측 대

퇴 정맥을 천자해야 하는 번거로움과 초기 기술적인 미

축으로 인해서 한쪽 하추체 정맥에서 먼저 검사한 후 반

대측으로 catheter를 넘기는 사이에 하대정맥에서 채혈

하는 편법을 먼저 이용하였으나 실제 검사 결과와 수술

결과가 잘 일치되는 것을 알 수 있었다. 그러나 이러한

경우 case 6처럼 그 검사 결과가 애매할 때 재검사해야

하는 불편 이 있으므로 앞으로 CR H stimu l ati on검 사와

병용하여야 할 경우 뿐만 아니라 통상적으로 동시 양측

하추체 정맥호르몬 검사가 보다 더 정확할 것으로 사료

된다.

채취된 혈액의 호르몬 치의 평가가 종양의 편측성의

판정과 이소성 종양과의 감별에 아주 중요한 역할을 하

게 된다. 연측성의 확인을 위하여 양측 하추체 정맥혈간

의 ACTH치의 비율이 1. 4 : 1 이어야 하며 이 때 91 %에

서 뇌하수체 내에서 펀측으로 종양이 존재한다고 보고되

고 있다( 17). 그러 나 전에 뇌하수체 수술을 받은 경우나

종양이 중앙을 넘어 침범한 경우는 수치상 오류가 생길

수 있으므로 주의가 요구된다(1 8). 본 검사의 정확도가

아주 높으므로 방사선 검사상 종양이 확인되지 않았다

하더라고 양측간의 ACTH치의 비율에 의거하여 임의로

절반의 뇌하수체 절제술을 하여도 충분히 질병을 치유하

:100 -

며 정상 뇌하수체 기능을 유지할 수 있다고 보고되 고

있다(1 7) . 또한 말초혈액의 ACTH치와의 비 율이 1. 7:1

이상시 99%에서 Cushing병이 있었고 1. 5:1 이하시 9

명 전체에서 이 소성 ACTH분비 종양 (ectopic ACTH

secretory tumor)이 있었고. CR H s timulation을 병용하

는 경우를 3.3 : 1 이 상시 전체가 Cushing병이 있으며 1.

8 : 1 이하시 전체가 이소성 ACTH분바 종양이 발견되

어 100 %의 감수성과 특이성으로 보고되고 있다(17). 저

자들의 경 우 양측성의 비 율이 1. 1 : 1 인 case 1 은 종양이

중앙에 위치하였으나 그 외 5례는 편측으로 수술시 확인

되어 검사가 정확한 것을 확인할 수 있었으며 case 1 에

서 기술상 미숙으로 CRH s timul atio n검사와 병용하지

않아서 이소성 종양과 완전히 감별이 되지 않았던 아쉬

움이 있다.

하추처l 정맥조영술은 그 자체로서의 진단적 가치보다

는 얼마나 정확히 cathe ter의 말단 부위가 하추제 정맥에

삽관되었는지 판정하는데 유용하다(1이. 따라서 검사시

주입된 조영제가 반대측 해면정맥동을 통해 서 하추체 정

맥을 통해 유출되 는 것을 확인하여야 된다. 또한 우리가

흔히 만나는 오류 중의 하나는 다양한 하추체 정맥의 해

부학적 변화에 기인되 는 것으로 보인다. 종래 해면 정맥

동 조영술 (cavernous sinus venograph y)의 자료를 검토

하면 하추체 정맥에 4가지의 변형이 있음을 알게 된다

(19). 첫째로 작은 전과정맥 (anterior condyl ar vein )이

하추체정맥에 합쳐져 내경정맥으로 유입되는 형， 둘째로

하추체 정액과 거의 비슷한 크기의 전과정맥이 합쳐져

내경정맥으로 유입되는 형， 셋째로 하추체 정맥과 전과

정맥이 분리되 어 각각 내 경정맥 에 유입되는 형， 넷째 로

하추체 정맥이 내경정맥과 완전 분리된 형이 있다(19).

이 중 첫째， 둘째형에서는 catheter를 만약 충분히 삽관

시키지 못하는 경우 전신정맥혈이 역류되어 혼합 채혈될

가능성이 있으며 셋째형에서 는 완전히 다른 정맥에 삽관

될 가능성이 있으며， 넷째 형에서는 추골정맥총 (ve rteb

ral venous plexus )을 통해 서 삽관하여 야 한다(1 0). 저 자

들의 경험상 특별히 어려움이 없이 선택적으로 하추체

정맥에 삽관이 가능하였으며 만약 한쪽에서 삽관이 힘든

경우는 반대측을 먼저 하추체 정맥조영술을 촬영하여 확

인한 후 시도하면 쉽게 삽관이 가능하였다. 그러나 이러

한 해부학적 변화 뿐만 아니라 채혈시 흡입하는 속도가

지나치게 빠르면 내정정맥의 전신정맥혈이 역류될 가능

성도 있으므로 각별히 유의하는 것이 바람직 하겠다.

심각한 부작용이나 합병 증이 저자들의 경우 특별히 없

었으나 해면정맥동 혈전증 및 Cushing병 때 혈관의 출

혈성이 높아서 조영술시 높은 압력으로 인한 뇌출혈의

가능성이 항상 존재하므로 보다 주의를 요하여야 할 것

으로 보인다.

정태섭 외 ‘ Cushing병 ; 하추체 정맥 조영술 및 혈액호르몬 검사

7~ ;: 론

저자들은 6례의 Cushing병 환자를 대상으로 하추체

정맥 조영술과 혈액 호르몬 검사를 시행 하여 방사선학적

검사상 뇌하수체 종양이 관찰되지 않은 2례를 포함하여

이 들 병소의 위치 및 진단을 정확히 판정할 수 있었다.

이 로써 이 들은 경접형동 뇌하수체 종양제거술 (TSA)을

시행하여 성공적으로 종양제거가 가능하였으며 환자의

치료에 많은 도웅을 주는 것을 확인하였다.

결론적으로 Cushi ng병에서 고해상 전산화단충촬영과

자기 공병영상 소견이 불분명할 때 하추체 정맥조영술

및 혈액 호르몬 검사법이 매 우 유용한 가치가 있다고 사

료된 다.

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