HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC QUÂN SỰ

DỊCH TỄ HỌC GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

(Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2007

NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

2

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y Trung tướng, GS.TS. PHẠM GIA KHÁNH

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch

Thiếu tướng, BS. NGUYỄN QUANG PHÚC

Chính ủy Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Thiếu tướng, GS.TS. VŨ ĐỨC MỐI

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng,GS.TS. LÊ BÁCH QUANG

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng, PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

Phó giám đốc Học viện Quân y

Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Thiếu tướng, PGS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH

Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Đại tá, GS.TS. NGUYỄN VĂN MÙI

Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, GS.TS. LÊ NĂM

Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên

Đại tá, PGS. TS. LÊ GIA VINH

Trưởng phòng sau đại học - Ủy viên

Đại tá, PGS. TS. VŨ HUY NÙNG

Trưởng phòng đào tạo - Ủy viên

Thượng tá, PGS. TS. HOÀNG VĂN LƯƠNG

Trưởng phòng KHCNMT - Ủy viên

Đại tá, BS. PHẠM QUỐC ĐẶNG

Hiệu trưởng Trường Trung học Quân y I - Ủy viên

Đại tá, BS. ĐỖ TIẾN LƯỢNG

Trưởng phòng Thông tin KHCNMT - Ủy viên

Thượng tá, BS NGUYỄN VĂN CHÍNH

Phó trưởng phòng Thông tin KHCNMT - Thư kí

Trung tá, KS. NGUYỄN VĂN HIỆU

Trưởng phòng Trang bị vật tư kỹ thuật - Ủy viên

CHỦ BIÊN:

3

PGS TS ĐOÀN HUY HẬU

THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

THS NGUYỄN THANH CHƯ

THAM GIA BIÊN SOẠN:

THS NGUYỄN THANH CHƯ

PGS TS HỒ BÁ DO

TS ĐINH HỒNG DƯƠNG

PGS TS PHẠM NGỌC ĐÍNH

PGS TS ĐOÀN HUY HẬU

BS PHẠM NGỌC HÙNG

BS HÀ THẾ TẤN

TS ĐÀO XUÂN VINH

4

LỜI NÓI ĐẦU

Dịch tễ học được xác định là môn "Khoa học nghiên cứu sự phân bố tần

số mắc và/hoặc chết của các bệnh trạng cùng với những yếu tố quyết định sự

phân bố đó ở những quần thể xác định và ứng dụng các nghiên cứu này trong

việc kiểm soát những vấn đề sức khoẻ”.

Nhiều thế kỷ qua Dịch tễ học đã góp phần đắc lực trong việc giám sát, khống

chế và loại trừ nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ảnh hưởng lớn đến sức khỏe

con người. Những năm gần đây Dịch tễ học phát triển nhanh chóng, nhất là về

các khía cạnh phương pháp nghiên cứu quần thể, góp phần cùng các ngành khác

của Y học Dự phòng bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng đồng rất có hiệu quả.

Với mục đích đáp ứng nhu cầu học tập những kiến thức cơ bản môn Dịch tễ

học của sinh viên Y hệ chính quy và các đối tượng học viên Y khoa khác ở bậc

đại học, cuốn sách này được kế thừa một phần nội dung của cuốn sách giáo khoa

Dịch tễ học của Học viện Quân y đã xuất bản năm 1998 và được sửa chữa bổ

sung cho phù hợp với chương trình đào tạo hiện nay. Nội dung của cuốn sách

gồm 3 chương:

Chương 1. Dịch tễ học cơ sở.

Chương 2. Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm.

Chương 3. Dịch tễ học quân sự.

Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn nhưng cuốn giáo trình này có

thể còn có những khiếm khuyết. Chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến

đóng góp của các đồng nghiệp và bạn đọc để giáo trình được hoàn thiện hơn

khi được phép tái bản.

Thay mặt các tác giả

PGS TS Đoàn Huy Hậu

5

MỤC LỤC

Trang

- Lời nói đầu 4

Chương 1: Dịch tễ học cơ sở 7

- Đại cương về Dịch tễ học - PGS.TS. Đoàn Huy Hậu 8

- Nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng - PGS.TS. Đoàn Huy Hậu 23

- Đo lường tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng - TS. Đào Xuân Vinh 36

- Thống kê ứng dụng trong nghiên cứu Dịch tễ học – ThS. Nguyễn

Thanh Chư

45

- Khái quát về các chiến lược thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học

- PGS.TS. Đoàn Huy Hậu

53

- Phương pháp nghiên cứu mô tả Dịch tễ học - TS. Đào Xuân Vinh 69

- Phương pháp nghiên cứu phân tích Dịch tễ học - PGS.TS. Đoàn Huy

Hậu

75

- Phương pháp nghiên cứu can thiệp - PGS.TS. Đoàn Huy Hậu 87

- Các kỹ thuật chọn mẫu cơ bản và xác định kích thước mẫu trong

nghiên cứu Dịch tễ học – ThS. Nguyễn Thanh Chư

95

- Nghiệm pháp sàng tuyển trong chẩn đoán cộng đồng – ThS. Nguyễn

Thanh Chư

103

- Thiết kế bộ câu hỏi trong điều tra sức khỏe cộng đồng - TS. Đào Xuân

Vinh

113

- Dịch tễ học môi trường và lao động – PGS.TS. Hồ Bá Do 121

Chương 2: Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm 128

- Quá trình dịch các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm - TS. Đào Xuân

Vinh

129

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường hô hấp – ThS.

Nguyễn Thanh Chư

139

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tiêu hóa –

ThS. Nguyễn Thanh Chư

146

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường máu – TS. 152

6

Đinh Hồng Dương

- Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường da, niêm mạc

– TS. Đinh Hồng Dương

160

- Giám sát Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm – PGS.TS. Phạm Ngọc

Đính

167

- Các biện pháp xử lý phòng chống dịch – BS. Phạm Ngọc Hùng 179

- Gây miễn dịch chủ động đặc hiệu – BS. Hà Thế Tấn 190

Chương 3: Dịch tễ học quân sự 201

- Dịch tễ học quân sự và công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự –

PGS.TS. Phạm Ngọc Đính

202

- Công tác bảo đảm phòng chống dịch cho tân binh – PGS.TS. Hồ Bá

Do

211

- Nội dung công tác vệ sinh phòng dịch tuyến trung đoàn và sư đoàn

thời bình – PGS.TS. Hồ Bá Do

215

- Bảo đảm phòng chống dịch tuyến trung đoàn và sư đoàn bộ binh trong

chiến đấu – PGS.TS. Đoàn Huy Hậu

221

- Công tác khử trùng tẩy uế chiến trường – TS. Đào Xuân Vinh 225

- Chiến tranh sinh học và biện pháp phòng chống - TS. Đào Xuân Vinh 229

- Phụ lục 241

- Tài liệu tham khảo 257

7

Chương 1

DỊCH TỄ HỌC CƠ SỞ

8

ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC

1. Lịch sử phát triển của Dịch tễ học.

Thuật ngữ gốc Hy Lạp Epidemiology (Dịch tễ học) ra đời từ cổ xưa để chỉ

một ngành khoa học nghiên cứu về sức khoẻ của quần thể người (Epi - trong số,

thuộc về; Demos - con người, quần thể người; Logos - ngành học, môn học).

Khái niệm cơ bản về Dịch tễ học đã bắt nguồn từ ý tưởng của Hippocrates

(460 - 372): "... sở dĩ con người ta mắc bệnh vì đã sống trong môi trường không

trong lành..." nghĩa là các yếu tố môi trường có ảnh hưởng đến sự xuất hiện bệnh.

Kết luận trên vẫn còn đúng cho đến ngày nay và đó chính là cơ sở cho mục tiêu

quan trọng của Dịch tễ học: xác định căn nguyên của bệnh tật ở cộng đồng và

xây dựng biện pháp can thiệp. Có thể nói Hippocrates là người đầu tiên đặt nền

móng cho Dịch tễ học.

+ Dịch tễ học cổ điển (Classical Epidemiology):

Trong quá trình phát triển, loài người đã phải đương đầu với sự tấn công của

các vụ dịch bệnh truyền nhiễm. Các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm chính là

“hiện tượng sức khoẻ” nổi lên hàng đầu trong thời gian dài hàng nghìn năm cho

đến khi người ta phát hiện ra các vi sinh vật gây bệnh, vắc xin và chất kháng

sinh... Trong cả một thời gian dài, cho tới những năm đầu của thế kỷ XX, Dịch tễ

học được coi là môn khoa học nghiên cứu về quy luật phát sinh, phát triển của

các dịch bệnh truyền nhiễm và nghiên cứu đề xuất các biện pháp phòng chống

trong quần thể người. Tên tuổi của nhiều nhà khoa học nổi tiếng trong các lĩnh

vực Vi sinh học, Kí sinh trùng học, Miễn dịch học, Lâm sàng truyền nhiễm, Côn

trùng y học như Pasteur, Koch, Jenner, Metchnikov, Lister, Laveran, Botkin,

Đặng Văn Ngữ... đã thường xuyên được nhắc tới trong nhiều y văn về Dịch tễ

học, bên cạnh tên tuổi của những nhà lý luận và thực hành về Dịch tễ học như

Fracastoro, Gramasevski, Pavlovski, Taylor, Morris, Beliakov... Đến nay, Dịch tễ

học các bệnh truyền nhiễm đã đạt tới sự hoàn chỉnh khá sâu sắc cả trên phương

diện lý luận về quá trình dịch cũng như thực hành phòng chống dịch. Nhiều

thành tựu kỳ diệu đã đạt được trong việc ngăn chặn, đẩy lùi các bệnh truyền

nhiễm như thanh toán bệnh đậu mùa trên phạm vi toàn cầu, khống chế có hiệu

quả một số bệnh dịch từng là nỗi kinh hoàng của nhân loại trước đây như dịch tả,

9

dịch hạch, sốt phát ban thành dịch, bại liệt..., góp phần thanh toán một số bệnh

dịch thường xảy ra cho trẻ em ở nhiều quốc gia như sởi, ho gà, bạch hầu, uốn

ván, viêm não... Ngày nay Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm vẫn có tầm quan

trọng lớn, nhất là ở các nước đang phát triển, nơi mà các bệnh như sốt rét, sán

máng, phong, bại liệt và một số bệnh khác còn khá phổ biến. Lĩnh vực Dịch tễ

học truyền nhiễm một lần nữa lại trở nên quan trọng ở các nước đã phát triển với

sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm mới như Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phải (AIDS), dịch bệnh SARS, cúm A/ H5N1 ...

Cùng với sự phát triển của khoa học y học, vấn đề sức khoẻ không chỉ khư

trú ở các dịch bệnh truyền nhiễm, mà còn nhiều loại bệnh tật, tai nạn và các biến

đổi xấu về sức khoẻ cho con người. Việc tìm hiểu nguyên nhân dịch bệnh không

chỉ còn là phát hiện căn nguyên vi sinh vật, mà mở rộng ra cho nhiều yếu tố tự

nhiên, xã hội và sinh học khác trong quần thể người.

+ Dịch tễ học hiện đại (Modern Epidemiology):

Đến đầu thế kỷ XIX, sự phân bố bệnh theo các nhóm quần thể mới được đo

lường trên quy mô lớn, Dịch tễ học hiên đại ra đời để đáp ứng các yêu cầu của

việc bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng một cách chủ động, tích cực và

toàn diện. Mặc dù có nguồn gốc từ những quan sát của John Graunt về định

lượng hiện tượng sức khỏe ở các cộng đồng khác nhau, song phải tới những năm

cuối của thế kỷ XIX trở đi mới có nhiều công trình nghiên cứu theo hướng này

như nghiên cứu của William Farr, John Snow, Morris, Ferris, Doll và Hill... Dịch

tễ học hiện đại chú ý đến tần số mắc và chết của tất cả các bệnh tật và các biến

đổi xấu về sức khoẻ trong quần thể người, chú ý tới việc tìm ra các nguyên nhân,

các yếu tố nguy cơ bệnh tật từ môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học xung

quanh cộng đồng và của bản thân cộng đồng người. Dịch tễ học hiện đại cũng rất

chú ý tới việc xây dựng, hoàn chỉnh và áp dụng các phương pháp nghiên cứu, kỹ

thuật nghiên cứu Dịch tễ học trong việc bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.

Sự phát triển gần đây của Dịch tễ học được minh họa bởi công trình của Doll

và Hill khi nghiên cứu về mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi trong

những năm 1950. Công trình được bắt từ những quan sát lâm sàng về sự kết hợp

giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, mở rộng mối quan tâm Dịch tễ học tới các

bệnh mãn tính. Kết quả của việc theo dõi trong 10 năm các tác giả đã chỉ ra rằng:

có sự kết hợp chặt chẽ giữa thói quen hút thuốc lá và tỷ lệ mắc bệnh ung thư

phổi.

10

Sè thuèc l¸ dïng trung b×nh trong mét ngµy

Tû lÖ

tö v

ong

do u

ng th

phæ

i hµn

g n¨

m tr

ªn 1

000

10 20 30 40

0,5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

0,0

0

Hình 1.1: Tỷ lệ ung thư phổi và lượng thuốc lá tiêu thụ (Doll và Hill, 1964).

Ngày nay cùng với sự phát triển của nhiều ngành khoa học tự nhiên và xã

hội, đặc biệt là trong lĩnh vực tin học, Dịch tễ học có thể triển khai nghiên cứu

trên những không gian và với quy mô rộng lớn hơn, với các nội dung và kỹ thuật

sâu hơn trong nhiều tình huống tự nhiên và xã hội phức tạp hơn. Phạm vi bao

quát của Dịch tễ học rộng hơn đã làm xuất hiện nhiều chuyên ngành khác nhau

của Dịch tễ học: ngoài Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm, còn có Dịch tễ học

các bệnh mạn tính, Dịch tễ học các bệnh do môi trường và nghề nghiệp, Dịch tễ

học các tai nạn và tệ nạn xã hội, Dịch tễ học quân sự, Dịch tễ học lâm sàng, Dịch

tễ học phân tử... Sự phát triển này làm cho Dịch tễ học trở thành một môn học

quan trọng trong Y học dự phòng cũng như Y tế công cộng hiện nay.

2. Định nghĩa, mục tiêu, đối tượng của Dịch tễ học.

2.1. Định nghĩa và phạm vi của Dịch tễ học:

Dịch tễ học được định nghĩa là “Khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc

và/hoặc chết của các bệnh trạng cùng với những yếu tố quyết định sự phân bố đó

ở những quần thể xác định, ứng dụng các nghiên cứu này trong việc kiểm soát

những vấn đề sức khoẻ” (Last, 1995).

Định nghĩa này có hai thành phần quan trọng liên quan chặt chẽ với nhau, đó

là: nghiên cứu sự phân bố tần số bệnh trạng/ tử vong và các yếu tố quyết định sự

phân bố tần số đó trong quần thể người.

11

Sự phân bố các tần số mắc và tần số chết đối với một bệnh trạng nhất định

được nhìn dưới ba góc độ của Dịch tễ học: con người - không gian - thời gian, để

có thể trả lời được các câu hỏi là một bệnh trạng nào đó được phân bố như thế

nào, nghĩa là có mắc hay không mắc, mắc nhiều hay ít, ai mắc, ai chịu hậu quả

của bệnh (tuổi nào, giới tính nào, nghề nghiệp nào, dân tộc nào...), bệnh xảy ra ở

đâu (vùng địa lý nào, nước nào...) và vào thời gian nào (trước kia, hiện nay, năm

tháng nào...).

Các yếu tố quy định sự phân bố các bệnh trạng bao gồm mọi yếu tố nội và

ngoại sinh thuộc nhiều lĩnh vực, bản chất khác nhau, có ảnh hưởng đến sự mất

cân bằng sinh học đối với một cơ thể, khiến cơ thể đó không duy trì được tình

trạng sức khỏe bình thường. Nghiên cứu các yếu tố quy định sự phân bố tần số

bệnh trạng đó, xem tại sao lại có sự phân bố như vậy và từ đó mới lý giải được

các yếu tố nguyên nhân hoặc các yếu tố phòng ngừa đối với từng bệnh trạng nhất

định.

Ở cả 2 thành phần của định nghĩa này đều có liên quan chặt chẽ đến tần số

mắc và tần số chết, nói khác đi là phải định lượng được các hiện tượng sức khỏe

đó dưới các dạng tuyệt đối (số người mắc/chết cụ thể) và dưới dạng các số đo

tương đối (như tỷ lệ, tỷ suất) để có thể đem so sánh được.

Định nghĩa này cũng nhấn mạnh rằng Dịch tễ học không chỉ quan tâm tới tử

vong, bệnh tật mà còn tới các tình trạng sức khoẻ và các biện pháp nhằm nâng

cao sức khoẻ con người.

Đối tượng của một nghiên cứu Dịch tễ học thường là một quần thể người.

Một quần thể có thể được xác định theo điều kiện địa lý hay các điều kiện khác.

Một quần thể thường được dùng trong nghiên cứu Dịch tễ học là một quần thể

trong một khu vực hoặc một nước nào đó tại một thời điểm nhất định. Điều này

hình thành cơ sở cho việc xác định các nhóm theo giới, nhóm tuổi, chủng tộc...

Cấu trúc của các quần thể khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau và ở các thời

điểm khác nhau.

Các nghiên cứu Dịch tễ học ban đầu thường quan tâm tới nguyên nhân của

các bệnh truyền nhiễm, các nghiên cứu này vẫn có vai trò quan trọng vì nó xác

định các phương pháp phòng ngừa. Theo hướng này, Dịch tễ học là khoa học cơ

bản của y học với mục đích là nâng cao sức khoẻ cộng đồng.

Nguyên nhân của một số bệnh có thể gắn với các yếu tố di truyền, như đối

với bệnh “Phenylketonunia”, nhưng phổ biến hơn đó là kết quả của sự tác động

qua lại giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường. Trong phạm vi này, môi

12

trường được định nghĩa rộng hơn bao gồm các yếu tố sinh học, hoá học, lý học,

tâm lý học hoặc các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ. Hành vi và lối

sống có tầm quan trọng rất lớn trong mối quan hệ này, và Dịch tễ học được sử

dụng để nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố và các can thiệp dự phòng thông

qua việc tăng cường sức khoẻ.

Dịch tễ học còn quan tâm tới lịch sử tự nhiên của bệnh ở các cá thể và các

nhóm khác nhau. Việc ứng dụng các nguyên lý và phương pháp Dịch tễ học vào

các vấn đề gặp trong thực hành y học với các bệnh nhân đơn lẻ đã dẫn tới sự phát

triển của Dịch tễ học lâm sàng. Dịch tễ học vì vậy đã truyền sức mạnh cho cả Y

học dự phòng và Y học lâm sàng.

Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm

quần thể. Sự hiểu biết về gánh nặng bệnh tật ở các nhóm quần thể là điều thiết

yếu giúp các nhà chức trách y tế, những người phải tìm cách phân bổ các nguồn

lực hữu hạn sao cho mang lại hiệu quả tốt nhất, bằng cách xác định các chương

trình phòng và chữa bệnh ưu tiên. Trong một vài lĩnh vực đặc biệt như Dịch tễ

học môi trường và lao động, thì chú trọng đến các quần thể có những dạng phơi

nhiễm với môi trường đặc biệt.

2.2. Mục tiêu:

Với những quan niệm và định nghĩa của Dịch tễ học như đã nêu, Dịch tễ học

có mục tiêu khái quát là đề xuất được những biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất

để phòng ngừa, kiểm soát, hạn chế và thanh toán những tình trạng không có lợi

cho sức khỏe con người. Từ đó, mọi hoạt động dịch tễ nói chung đều nhằm vào

những mục tiêu sau đây:

+ Xác định sự phân bố các hiện tượng sức khỏe - bệnh trạng, sự phân bố các

yếu tố nội, ngoại sinh trong quần thể theo 3 góc độ con người - không gian - thời

gian, nhằm định hướng cho sự phát triển các chương trình và các dịch vụ sức

khỏe.

+ Làm bộc các nguy cơ và các yếu tố căn nguyên của tình hình sức khỏe -

bệnh trạng đó, nhằm phục vụ cho các kế hoạch chăm sóc sức khỏe, phòng ngừa,

kiểm soát hoặc thanh toán bệnh trạng.

+ Cung cấp những phương pháp đánh giá hiệu lực của các biện pháp áp dụng

trong các dịch vụ y tế giúp cho việc chọn lựa, hoàn thiện các biện pháp phòng

chống các bệnh trạng, cải thiện sức khỏe cộng đồng.

Ba mục tiêu trên tuy độc lập với nhau song có quan hệ chặt chẽ và là tiền đề

cho nhau. Ví dụ: để đạt được mục tiêu xác định các yếu tố nguyên nhân người ta

13

phải sử dụng các kết quả thu được khi thực hiện mục tiêu mô tả sự phân bố tần số

bệnh tật trong cộng đồng. Để đề xuất được các biện pháp can thiệp phòng chống

dịch thì phải có kết quả qua thực hiện mục tiêu thứ nhất và thứ hai.

2.3. Đối tượng:

Dịch tễ học nghiên cứu các quy luật của sự phát sinh và diễn biến của các

hiện tượng sức khỏe khác nhau xảy ra trong quần thể người trên những quy mô

nhất định làm ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe cộng đồng và sức khỏe sản xuất

xã hội.

Sự phát sinh và sự diễn biến của một bệnh, dù với quy mô nào cũng tuân theo

những quy luật riêng của nó trong một quần thể nhất định, trong những điều kiện

nhất định của tự nhiên, xã hội, sinh thái của chính chủ thể con người đang sống,

lao động bình thường.

Các bệnh trạng được kể ở đây bao gồm: ngoài các bệnh đã hình thành định

nghĩa rõ ràng (như các bệnh truyền nhiễm, các bệnh mạn tính nổi lên rõ nét hiện

nay như các bệnh ung thư, tim mạch, các bệnh cơ địa, chuyển hóa, các bệnh di

truyền...) còn bao gồm mọi trạng thái không bình thường về thể chất, tâm linh, xã

hội của dân chúng.

Đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học là mọi loại bệnh tật với những quy luật

phát sinh, phát triển và phân bố riêng của chúng ở trong quần thể người, trong

mối tương tác với môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học mà con người sinh

sống.

+ Quần thể người là đối tượng thứ nhất trong Dịch tễ học và được xác định là

các cộng đồng người có trong các khu vực địa lý, sinh cảnh hoặc hành chính

khác nhau. Tùy theo độ lớn và yêu cầu quan sát dịch tễ mà người ta có thể chia

ra:

- Quần thể toàn bộ (dân cư của một tỉnh, huyện, vùng...).

- Quần thể có nguy cơ mắc bệnh, hoặc nguy cơ cao (tân binh mới vào vùng

sốt rét, công nhân mỏ than làm trong hầm lò...).

- Quần thể bệnh, tàn tật, có di chứng sau bệnh hoặc chết do bệnh.

Những quần thể được chọn ra làm đối tượng chính cho các nghiên cứu Dịch

tễ học được gọi là quần thể quan sát hay quần thể định danh.

Những quần thể đối tượng trên có thể được phân ra các nhóm theo đặc trưng

tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp, mức sống... và được xem xét về các chỉ số về sức

14

khoẻ và bệnh tật trong các điều kiện tĩnh tại hoặc biến động theo thời gian và

không gian.

+ Bệnh tật là đối tượng nghiên cứu thứ hai của Dịch tễ học và được xác định

là mọi loại bệnh tật, xảy ra với các mức độ phổ biến khác nhau trong quần thể

quan sát:

- Trước hết là toàn bộ các bệnh tật đã được định nghĩa rõ ràng, tuy nhiên

nhiều đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguyên nhân luôn cần được làm rõ thêm.

Hầu hết các bệnh truyền nhiễm, bệnh nội khoa, ngoại khoa, các bệnh mạn

tính, các thể ung thư, các chấn thương và tai nạn giao thông, tai nạn nghề

nghiệp... được xếp vào nhóm đối tượng này.

- Ngoài bệnh tật đã được định nghĩa, những trạng thái không bình thường về

thể chất (trẻ đẻ nhẹ cân, suy dinh dưỡng...), về tâm linh và xã hội (thường xuyên

chịu đựng các stress về gia đình, công tác, xã hội...) đều được coi là bệnh trạng,

những quy luật phân bố, tiến triển thành bệnh tật hay thoái lui của chúng trong

cộng đồng đều được nghiên cứu.

Nói cách khác, đối tượng của Dịch tễ học là các quy luật phân bố của các

bệnh trạng xảy trong những quần thể dân chúng nhất định, với các yếu tố nguyên

nhân chi phối tình trạng phân bố đó trong những điều kiện nhất định về thời gian,

không gian và con người.

3. Nhiệm vụ, nội dung và phương pháp nghiên cứu của Dịch tễ học.

3.1. Nhiệm vụ:

3.1.1. Xác định nguyên nhân của bệnh:

Chỉ một số bệnh có nguyên nhân duy nhất là do yếu tố gen, còn hầu hết các

bệnh khác là kết quả của sự tương tác giữa gen và các yếu tố môi trường. Ví dụ:

bệnh đái tháo đường có nguyên nhân gây bệnh bao gồm cả yếu tố gen di truyền

và yếu tố môi trường. Yếu tố môi trường là bao gồm những yếu tố sinh học, hoá

học, vật lý, tâm lý, kinh tế và văn hoá có ảnh hưởng tới sức khoẻ. Yếu tố hành vi

cá nhân ảnh hưởng tới sự tương tác đó. Dịch tễ học được sử dụng để nghiên cứu

những tác động này và hiệu quả của các can thiệp phòng bệnh bằng các biện

pháp nâng cao sức khoẻ.

3.1.2. Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh:

Bất kỳ một loại bệnh nào đều có thời gian tiến triển nhất định trên cơ thể

người, từ trạng thái lành sang trạng thái bệnh rồi sau đó kết thúc bằng khỏi, hoặc

chết, hoặc tàn phế. Mỗi loại bệnh có thể khác nhau từng chi tiết cụ thể, nhưng

nhìn chung đều có một quá trình diễn biến tự nhiên theo một quy luật riêng, trong

15

một thời gian nhất định. Quá trình đó gọi là quá trình tự nhiên nghĩa là quá trình

diễn biến của bệnh khi không có sự can thiệp của điều trị, một số tác giả gọi là

lịch sử tự nhiên của bệnh. Cần phải xác định quá trình tự nhiên của bệnh mới có

những đề cập khác nhau trong việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh.

3.1.3. Mô tả tình trạng sức khoẻ quần thể:

Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm

quần thể. Các nhà quản lý trong lĩnh vực y tế cần phải có những thông tin về

gánh nặng bệnh tật của quần thể để có thể sử dụng hiệu quả các nguồn lực hạn

chế của ngành cho các ưu tiên can thiệp để tăng cường sức khoẻ quần thể. Với

một số chuyên ngành cụ thể của Dịch tễ học, như Dịch tễ học môi trường và

bệnh nghề nghiệp, trọng tâm nghiên cứu quần thể sẽ chú trọng vào các phơi

nhiễm môi trường đặc thù.

3.1.4. Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp:

Những đánh giá này nhằm xác định các yếu tố như thời gian nằm viện của

những vấn đề sức khoẻ cụ thể, ví dụ: giá trị của việc điều trị cao huyết áp, hiệu

quả của các giải pháp vệ sinh để kiểm soát bệnh tiêu chảy, tác động của việc

giảm lượng chì cho vào xăng...

Các nguyên lý và phương pháp của Dịch tễ học ứng dụng trong việc xác định

các vấn đề nảy sinh trong thực hành y học đã dẫn tới việc phát triển ngành Dịch

tễ học lâm sàng. Tương tự như vậy, Dịch tễ học đã mở rộng vào nhiều lĩnh vực

khác như Dịch tễ học dược khoa, Dịch tễ học phân tử, Dịch tễ học di truyền.

3.2. Nội dung:

Trên cơ sở định nghĩa của Dịch tễ học và các mục tiêu cụ thể của môn học,

Dịch tễ học có những nội dung chủ yếu sau đây:

+ Nội dung Dịch tễ học mô tả: Dịch tễ học đề cập tới mức độ và sự phân bố

tình trạng sức khoẻ và bệnh tật của quần thể người thông qua việc mô tả các chỉ

số mắc bệnh và chết của cộng đồng, mô tả các yếu tố tự nhiên, xã hội và sinh học

ảnh hưởng tới mức độ và sự phân bố tần số bệnh tật đó. Nội dung này cũng bao

hàm việc sử dụng các kết quả mô tả trên để lập kế hoạch chăm sóc sức khoẻ cộng

đồng, bên cạnh đó hình thành nên các giả thuyết về nguyên nhân của bệnh tật

trong cộng đồng nghiên cứu (giả thiết về quan hệ nhân - quả).

16

+ Nội dung Dịch tễ học phân tích: Dịch tễ học đề cập tới các yếu tố nguyên

nhân, bao gồm yếu tố căn nguyên và các yếu tố điều kiện (được gọi chung là các

yếu tố nguy cơ) của bệnh tật trong cộng đồng và xác định chúng dựa trên kết quả

phân tích các dữ kiện thu được trong các thiết kế nghiên cứu phân tích, nhằm

mục đích khẳng định hoặc bác bỏ các giả thuyết về nguyên nhân đã được nêu ra,

đồng thời xác định mức độ “chịu trách nhiệm” của từng yếu tố nguyên nhân

trong mạng lưới nguyên nhân của bệnh dịch.

Hình 1.2: Các nhiệm vụ chính của Dịch tễ học.

Sức khoẻ tốt Sức khoẻ kém

Yếu tố môi trường

Sức khoẻ tốt Biến đổi cận

lâm sàng

Bệnh lâm

sàng

Tử vong

Hồi phục

Sức khoẻ tốt

Sức khoẻ

kém

Sức khoẻ tốt

Nâng cao sức khoẻ

Các biện pháp phòng ngừa

Các dịch vụ y tế công

cộng

Sức khoẻ kém

Chữa bệnh

Chăm sóc y tế

1. Xác định nguyên nhân

Yếu tố di truyền

2. Lịch sử tự nhiên

3. Mô tả tình trạng sức

khoẻ của quần thể

Tỷ lệ với sức khoẻ kém,

biến đổi qua thời gian,

biến đổi với tuổi …

Thời gian

4. Đánh giá can thiệp

17

+ Nội dung Dịch tễ học thực nghiệm: Dịch tễ học đề cập tới các thử nghiệm

lập lại mô hình quá trình dịch bệnh hoặc các biện pháp, can thiệp với quy mô

toàn bộ hay ở một số khâu của quá trình dịch, trong phạm vi phòng thí nghiệm

hay ở thực địa, cộng đồng, nhằm mục đích tìm hiểu sâu về các quy luật phát sinh

và lan tràn bệnh tật, nhằm khẳng định thêm các mối quan hệ nhân - quả, hoặc

góp phần đánh giá hiệu lực, hiệu quả các giải pháp, biện pháp can thiệp phòng

chống dịch ở cộng đồng.

+ Nội dung Dịch tễ học lý thuyết khái quát: Dịch tễ học đề cập tới các mô

hình của các bệnh tật trong quần thể nghiên cứu dựa trên kết quả của các nội

dung Dịch tễ học mô tả, phân tích và thực nghiệm. Tùy theo kỹ thuật khái quát

mà người ta có mô hình lý thuyết, hoặc mô hình toán học của dịch bệnh. Người

ta tiến hành đánh giá sự đúng đắn của mô hình trước khi đưa ra áp dụng vào việc

khảo sát và tiên đoán dịch bệnh nghiên cứu trên một quần thể khác có các yếu tố

phù hợp cho từng mô hình.

3.3. Phương pháp nghiên cứu:

Tuy là một ngành khoa học của Y sinh học nhưng Dịch tễ học cũng mang

nhiều sắc thái của Y xã hội học. Bên cạnh đó là một môn khoa học nghiên cứu về

“đám đông”, vì vậy nó cũng sử dụng kiến thức của toán học và thống kê học.

Dịch tễ học có các phương pháp nghiên cứu chủ yếu sau:

+ Phương pháp mô tả Dịch tễ học: Để thực hiện nội dung Dịch tễ học mô tả,

ta có phương pháp mô tả Dịch tễ học. Đây là phương pháp dựa trên việc sử dụng

các kỹ thuật và công cụ nghiên cứu để tiến hành điều tra quan sát, đo lường, thu

thập số liệu nhằm mô tả thực trạng hiện tượng sức khoẻ và bệnh tật ở cộng đồng

trong mối quan hệ với các yếu tố môi trường tự nhiên, xã hội và sinh học của

cộng đồng đó. Phương pháp mô tả Dịch tễ học dựa trên một số thiết kế nghiên

cứu cụ thể sau:

- Nghiên cứu cắt ngang hay nghiên cứu ngang: mô tả sự kiện xảy ra trong 1

thời điểm hoặc một thời khoảng ngắn, có thể coi như bức ảnh chụp nhanh của sự

kiện sức khoẻ được nghiên cứu.

- Nghiên cứu theo dõi dọc hay nghiên cứu dọc: có thể là nghiên cứu hồi cứu

hoặc nghiên cứu tương lai, nhằm mô tả sự kiện xảy ra trong một khoảng thời gian

nhất định (tháng, năm...).

- Nghiên cứu ca bệnh hoặc chùm ca bệnh.

18

- Nghiên cứu tương quan: mô tả hiện tượng sức khoẻ trong mối tương quan

với các yếu tố nguy cơ được giả định là có ảnh hưởng tới sự phát sinh, phát triển

dịch bệnh.

+ Phương pháp phân tích Dịch tễ học: Để thực hiện nội dung Dịch tễ học

phân tích ta có phương pháp phân tích Dịch tễ học. Đây là phương pháp dựa trên

việc sử dụng các kỹ thuật và thiết kế nghiên cứu phân tích để phát hiện, xác lập

mối tương quan giữa sự kiện bệnh tật và yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân

của bệnh tật trong những cộng đồng xác định. Phương pháp này sử dụng một số

thiết kế nghiên cứu chủ yếu sau đây:

- Nghiên cứu bệnh chứng (Case-Control study): là một nghiên cứu hồi cứu có

nhóm đối chứng, xuất phát từ những trường hợp có bệnh.

- Nghiên cứu thuần tập (Cohort study): là nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên

cứu tương lai, có nhóm đối chứng, xuất phát từ những trường hợp phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ của bệnh.

- Nghiên cứu can thiệp/thực nghiệm: thường là nghiên cứu thuần tập tương

lai, có nhóm đối chứng, gồm cả thử nghiệm ở lâm sàng và thử nghiệm ở thực địa,

cộng đồng.

+ Phương pháp can thiệp Dịch tễ học: Với mục đích góp phần đưa ra các biện

pháp can thiệp dự phòng ở các cấp độ đối với bệnh dịch, ta có phương pháp can

thiệp Dịch tễ học. Những nội dung chính của phương pháp là:

- Can thiệp bằng các biện pháp kỹ thuật - công nghệ (khử trùng, tiêu khử độc,

diệt côn trùng, tiêm chủng, uống thuốc phòng...)

- Can thiệp bằng các biện pháp tổ chức - xã hội (hệ thống báo cáo, thông báo

dịch bệnh, hạn chế các stress xã hội, xây dựng mạng lưới vệ sinh phòng bệnh...)

- Can thiệp bằng công tác truyền thông - giáo dục nhằm xã hội hóa công tác

phòng chống bệnh dịch, làm cho cộng đồng có thể tự bảo vệ sức khoẻ của mình.

4. Vai trò, phạm vi nghiên cứu và những thành tựu của Dịch tễ học.

4.1. Vai trò của Dịch tễ học:

Dịch tễ học được coi là môn khoa học có vai trò quan trọng trong Y học dự

phòng và y tế công cộng. Nó góp phần tích cực trong việc bảo vệ và nâng cao

sức khoẻ cộng đồng thông qua những nội dung vai trò ứng dụng sau đây:

+ Góp phần hoạch định, thiết lập các chiến lược, sách lược, chương trình y tế

- xã hội ở các tuyến, định ra các ưu tiên về đầu tư trong chăm sóc sức khoẻ cộng

19

đồng, dựa trên kết quả xác định thực trạng mức độ, sự phân bố sức khoẻ và bệnh

tật trong cộng đồng.

+ Đặt cơ sở khoa học và thực tế cho việc lập ra các kế hoạch, đề xuất giải

pháp, biện pháp công tác phòng chống dịch bệnh trong từng cộng đồng cụ thể với

các hoàn cảnh cụ thể của dân chúng, thông qua kết quả xác định các yếu tố

nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh tật ở cộng đồng và kết quả các thử nghiệm

can thiệp.

+ Trang bị các phương pháp nghiên cứu Dịch tễ học được coi là một phương

tiện chính xác và khả thi để đánh giá hiệu lực, hiệu quả của các kế hoạch, chương

trình sức khoẻ và xã hội ở các phạm vi và tuyến khác nhau.

+ Trang bị cơ sở 1ý thuyết và thực tế để xây dựng các mô hình, các thường

quy giám sát, can thiệp, kiểm soát, thông tin về phòng chống dịch bệnh trong

cộng đồng. Phổ cập các kiến thức cần thiết tới nhân viên y tế dự phòng và y tế

cộng đồng các tuyến.

4.2. Phạm vi nghiên cứu của Dịch tễ học:

Do phạm vi đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học rất rộng, dựa trên cơ sở

của 4 nội dung nghiên cứu trên, Dịch tễ học hiện nay đang có xu hướng phân

ngành để tạo điều kiện cho từng phân ngành có thể đi sâu vào các khía cạnh đặc

thù của mình. Đã xuất hiện những phân ngành chính sau đây:

+ Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm gây ra do các tác nhân vi sinh vật và có

tính lây truyền trong cộng đồng.

+ Dịch tễ học các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, cao huyết áp, thấp

khớp, tiểu đường, các thể ung thư, các bệnh tâm thần... mà tần số người mắc

đang ngày càng tăng lên trong quần thể.

+ Dịch tễ học các bệnh do môi trường và lao động: gồm cả các bệnh cấp và

mạn tính, hậu quả của sự biến đổi xấu của môi trường sống và lao động của con

người.

+ Dịch tễ học các tai nạn và thảm họa: gồm các chấn thương và bệnh tật do

tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động hay trong các vụ thảm họa xảy ra trong

cộng đồng.

+ Dịch tễ học lâm sàng: là một ngành rất trẻ của Dịch tễ học, nó góp phần

cùng với các môn bệnh học lâm sàng để chẩn đoán sớm, chính xác và tiên lượng

bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và điều trị dự phòng đối với nhóm quần thể đã

mắc bệnh điển hình hoặc bệnh lý tiềm ẩn ở các tuyến bệnh viện và cộng đồng.

20

4.3. Thành tựu của Dịch tễ học đối với sức khỏe cộng đồng:

Dịch tễ học đã góp phần to lớn vào việc loại trừ và thanh toán nhiều bệnh

hoặc hiện tượng sức khỏe, góp phần vô cùng to lớn vào việc bảo vệ và nâng cao

sức khỏe cộng đồng:

+ Thanh toán bệnh đậu mùa: việc thanh toán bệnh đậu mùa trên thế giới là

một thành tựu lớn lao góp phần nâng cao sức khoẻ và hạnh phúc của hàng triệu

người. Từ những năm 1790, người ta đã biết rằng: người nhiễm vi rút đậu bò thì

sẽ không mắc bệnh đậu mùa. Tuy nhiên phải mất gần 200 năm sau thì lợi ích của

khám phá này mới được chấp nhận và áp dụng trên toàn thế giới.

Việc loại trừ bệnh đậu mùa là một chiến dịch tập trung và phối hợp nhiều

năm của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) và Dịch tễ học đã giữ vai trò trung

tâm trong chiến dịch này bằng việc cung cấp thông tin về phân bố các trường hợp

bệnh, mô hình, cơ chế và mức độ lan truyền bệnh, lập bản đồ các vụ dịch bệnh và

đánh giá biện pháp kiểm soát. Chương trình loại trừ bệnh đậu mùa do TCYTTG

khởi xướng năm 1967 (lúc này có từ gần 15 triệu ca bệnh và 2 triệu ca tử vong

xảy ra hàng năm ở 31 nước). Đến năm 1976 chỉ còn 2 nước báo cáo có bệnh đậu

mùa và trường hợp xuất hiện bệnh đậu mùa tự nhiên cuối cùng được báo cáo vào

năm 1977.

+ Phát hiện và giải quyết tình trạng nhiễm độc methyl thủy ngân: thủy ngân

đã được coi là một chất độc mạnh từ thời Trung Cổ, trong nhiều năm nó đã trở

thành một biểu tượng của mối hiểm hoạ môi trường. Những năm 1950, hợp chất

thủy ngân trong nước thải của một nhà máy ở Minamata, Nhật Bản chảy vào một

vịnh nhỏ làm tích tụ methyl thủy ngân trong cá gây ra nhiễm độc trầm trọng cho

những người ăn cá (TCYTTG, 1976). Các nghiên cứu Dịch tễ học đã giữ một vai

trò chủ chốt trong việc xác định nguyên nhân: người ta quan sát 121 người mắc

bệnh này chủ yếu sống gần vịnh Minamata, các nạn nhân hầu hết là các thành

viên của các gia đình có nghề chính là đánh cá; những gia đình ăn ít cá thì không

mắc bệnh. Nghiên cứu dịch tễ đã đi đến kết luận rằng có yếu tố gì đó trong cá

gây ngộ độc, bệnh không phải do lây truyền hay di truyền.

+ Phát hiện và phòng chống bệnh bướu cổ do thiếu iốt: thiếu iốt xảy ra phổ

biến ở một số vùng miền núi, làm suy giảm thể lực và tinh thần có liên quan tới

việc sản xuất không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp có chứa iốt, đến thế kỷ XX

người ta mới có đầy đủ hiểu biết để hình thành các biện pháp dự phòng và kiểm

soát có hiệu quả. Năm 1915, bệnh bướu cổ lưu hành đã được coi là bệnh dễ

phòng ngừa nhất, và việc sử dụng muối iốt để khống chế bệnh bướu cổ đã được

21

đề xuất tại Thụy Sỹ (Hetzel, 1989). Các cuộc thử nghiệm đầu tiên trên quy mô

lớn về iốt được tiến hành ở Mỹ trên 5000 em gái từ 11 đến 18 tuổi. Các kết quả

dự phòng và điều trị hiệu quả đã được giới thiệu trên quy mô cộng đồng ở nhiều

nước. Dịch tễ học đã góp phần vào việc xác định và giải quyết vấn đề thiếu hụt

iốt; các biện pháp dự phòng có hiệu quả thích hợp cho việc sử dụng muối iốt trên

quy mô lớn, cũng như các biện pháp giám sát chương trình iốt.

+ Phát hiện căn nguyên ung thư phổi: ung thư phổi đã từng được coi là một

bệnh hiếm gặp, nhưng từ những năm 1930 có sự gia tăng đột biến số ung thư

phổi, đặc biệt ở các nước công nghiệp phát triển. Những nghiên cứu Dịch tễ học

đầu tiên tìm hiểu mối liên quan giữa mắc ung thư phổi và hút thuốc lá được công

bố vào năm 1950. Các nghiên cứu Dịch tễ học tiếp theo đã khẳng định sự kết hợp

này ở các quần thể khác nhau. Có nhiều chất có thể gây ung thư đã được tìm thấy

trong thuốc lá.

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi còn liên quan tới hút thuốc lá và phơi nhiễm

nghề nghiệp với bụi amiant. Hiện nay, người ta đã khẳng định nguyên nhân chính

làm tăng tỷ lệ tử vong do ung thư phổi là hút thuốc lá. Ngoài ra còn nhiều nguyên

nhân khác như bụi amiant và ô nhiễm không khí đô thị. Hút thuốc lá và phơi

nhiễm với amiant tương tác với nhau, gây nên tỷ lệ ung thư phổi cao vượt mức

cho những công nhân vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với bụi amiant.

+ Phát hiện và phòng chống hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS):

AIDS được xác định đầu tiên như là một bệnh riêng biệt vào năm 1981 tại Mỹ.

Vi rút được tìm thấy ở một số chất dịch cơ thể, đặc biệt là trong máu, tinh dịch và

dịch âm đạo, việc lây nhiễm chủ yếu thông qua quan hệ tình dục hoặc dùng

chung kim tiêm bị nhiễm vi rút. Các nghiên cứu Dịch tễ học và xã hội học đóng

một vai trò quan trọng trong việc xác định dịch, phương thức lây truyền, các yếu

tố nguy cơ, các yếu tố mang tính xã hội, và đánh giá các chương trình can thiệp,

dự phòng, điều trị và kiểm soát. Việc sàng lọc máu của những người cho máu,

tăng cường các hoạt động tình dục an toàn, điều trị các bệnh lây truyền qua

đường tình dục khác, tránh sử dụng chung bơm kim tiêm và phòng lây truyền từ

mẹ sang con bằng các loại antiretroviral hiện nay đang là những phương pháp

chính để kiểm soát việc lây truyền.

22

NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH TẬT TRONG CỘNG ĐỒNG

1. Khái niệm.

Hiểu biết nguyên nhân gây bệnh trong lĩnh vực sức khoẻ không chỉ quan

trọng đối với phòng bệnh mà còn giúp cho quá trình chẩn đoán và áp dụng đúng

các phương pháp điều trị. Cũng như các ngành khoa học khác, khái niệm về

nguyên nhân là chủ đề được tranh luận nhiều trong Dịch tễ học. Tính triết lý của

khoa học tiếp tục đóng góp vào sự hiểu biết về quá trình suy luận nhân - quả, tức

là phán xét mối liên hệ giữa những nguyên nhân được thừa nhận và hậu quả của

nó. Khái niệm về nguyên nhân có ý nghĩa khác nhau trong những hoàn cảnh khác

nhau và không có một định nghĩa nào thật thích hợp để sử dụng chung cho tất cả

các môn khoa học.

Nguyên nhân của bệnh là một sự kiện, một điều kiện, một đặc tính hay sự kết

hợp giữa các yếu tố đóng một vai trò quan trọng trong việc sinh ra bệnh. Về mặt

lôgíc, bất kỳ nguyên nhân nào cũng phải xảy ra trước hậu quả. Một nguyên nhân

được cho là “đủ” khi nó chắc chắn gây bệnh hoặc khởi phát bệnh. Một nguyên

nhân được gọi là “cần” khi thiếu nó thì bệnh không phát triển.

Nguyên nhân đủ không phải luôn chỉ là một yếu tố đơn lẻ mà thường bao

gồm vài nguyên nhân thành phần. Nói chung, không cần thiết phải xác định tất cả

các thành phần của nguyên nhân đủ trước khi đưa ra hoạt động dự phòng có hiệu

quả, bởi vì việc tách một cấu phần nguyên nhân ra có thể gây trở ngại cho hoạt

động của các thành phần khác và do đó có thể phòng được bệnh. Ví dụ: hút thuốc

lá là một thành phần của nguyên nhân đủ gây bệnh ung thư phổi. Bản thân hút

thuốc lá không đủ để gây ung thư phổi, nhiều người hút thuốc lá tới 50 năm mà

không phát triển ung thư phổi; cần có các yếu tố khác để một người hút thuốc lá

có thể bị ung thư phổi. Tuy nhiên, ngừng hút thuốc lá sẽ giảm số ca ung thư phổi,

thậm chí nếu các nguyên nhân thành phần khác góp phần gây ung thư phổi không

thay đổi.

Mỗi nguyên nhân “đủ” có một nguyên nhân “cần” đóng vai trò là một

nguyên nhân thành phần. Tương tự, có các thành phần khác nhau của nguyên

nhân gây bệnh lao, nhưng vi khuẩn lao là nguyên nhân cần của bệnh lao. Thường

thì bản thân một nguyên nhân không phải là “cần” mà cũng không phải là “đủ”,

ví dụ: hút thuốc là một yếu tố trong nguyên nhân gây đột quỵ.

23

Một hiện tượng bệnh tật xảy ra ở cộng đồng bao giờ cũng được nhìn nhận là

hậu quả tác động của một số yếu tố nhất định bao gồm cả các yếu tố tự nhiên,

yếu tố xã hội hoặc yếu tố sinh học. Vai trò đóng góp của chúng vào cơ chế sinh

ra bệnh dịch có khác nhau, song chúng đều được thống nhất chung trong thuật

ngữ “nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng”. Mối quan hệ hình thành giữa

các yếu tố nguyên nhân với sự phát sinh bệnh dịch chính là mối quan hệ nhân -

quả.

Nếu coi F là 1 yếu tố nguy cơ nghi ngờ và D là một bệnh trong cộng đồng, ta

có mối quan hệ giữa F và D có thể xảy ra theo 3 tình huống (TH) như sau:

TH 1 : F D

X

TH 2 : F D

TH 3 : F D

- F là nguyên nhân của bệnh D (TH 1)

- F là hậu quả của bệnh D (TH 3)

- F là yếu tố đồng biến với bệnh D (TH 2) (do cùng là hậu quả của yếu tố

X).

Nếu loại trừ khả năng F là hậu quả của bệnh D, hoặc F đồng biến với bệnh D,

chỉ xem xét khả năng F là nguyên nhân của bệnh D, ta có định nghĩa sau.

Một yếu tố F được coi là nguyên nhân của bệnh D trong cộng đồng khi có đủ

các điều kiện sau:

- F xảy ra trước D.

- Sự biến đổi của F dẫn tới sự biến đổi của D. Mối tương quan này được

chứng minh là có thực ở góc độ kết hợp thống kê và kết hợp nhân - quả.

+ Như vậy để xác định một yếu tố F có phải là nguyên nhân của bệnh D trong

cộng đồng ta phải xem xét các vấn đề sau:

- Trình tự xuất hiện của yếu tố nguyên nhân và hậu quả bệnh. Nhiều khi 2

yếu tố này tưởng như song hành, song nếu điều tra kỹ lưỡng thì bao giờ yếu tố

nguyên nhân cũng đi trước.

- Sự kết hợp thống kê giữa tần số xuất hiện yếu tố nguyên nhân và tần số mắc

bệnh hoặc chết do bệnh nghiên cứu, loại trừ các loại sai số ngẫu nhiên, sai số do

24

quan sát và yếu tố nhiễu có thể làm sai lệch bản chất mối tương quan giữa 2 loại

biến số trên.

Sự kết hợp có tính nhân - quả thể hiện qua độ mạnh, qua quan hệ liều - đáp

ứng và thời gian-đáp ứng, cũng như qua tính ổn định, tính tin cậy về mặt sinh học

của tương quan giữa yếu tố nguyên nhân và hậu quả bệnh.

+ Có thể đưa ra 5 tiêu chuẩn để kiểm định một kết hợp nguyên nhân là có

thực hay giả tạo:

- Tính chặt chẽ của sự kết hợp.

- Độ mạnh của sự kết hợp.

- Tính hằng định (ổn định) của sự kết hợp.

- Mối quan hệ về liều lượng và thời gian của sự kết hợp.

- Độ đặc hiệu của sự kết hợp.

2. Nguyên nhân đa yếu tố.

Bất cứ bệnh tật nào xảy ra trong cộng đồng cũng là kết quả của một số yếu tố

nguyên nhân gọi là lưới nguyên nhân. Bên cạnh đó ta cũng thấy hiện tượng một

yếu tố nguyên nhân có thể đồng thời góp phần gây ra nhiều loại hậu quả gọi là

lưới hậu quả. Và khi một yếu tố nguyên nhân sinh ra một hậu quả bệnh để rồi

bệnh này lại là nguyên nhân của một bệnh khác, ta gọi là chuỗi nhân - quả.

Hình 1.3: Sơ đồ lưới nguyên nhân

Bệnh mạch

vành

Hút thuốc lá

Ăn nhiều mỡ động vật

Ít vận động thể lực

Các stress tâm lý

...

25

Hình 1.4: Sơ đồ lưới hậu quả

Hình 1.5: Sơ đồ chuỗi quan hệ nhân - quả

Trên thực tế các dạng quan hệ nhân - quả trên đây ít khi tồn tại đơn độc, mà

thường kết hợp với nhau trong cùng một cơ chế phát sinh bệnh tật ở cộng đồng.

Sự kết hợp đa chiều của các yếu tố nguyên nhân này hình thành nên một mô hình

mạng lưới nguyên nhân, hay mô hình mạng.

Hút thuốc lá

Ung thư phổi

Viêm phế quản mạn

Bệnh mạch vành

Viêm tắc tĩnh mạch chi

...

Dinh dưỡng

thai sản kém

Trẻ sơ sinh

nhẹ cân

Suy dinh

dưỡng

...

Tiêu chảy

cấp

26

Qua sơ đồ mạng lưới dưới đây có thể thấy hiện tượng bệnh tả xảy ra ở cộng

đồng là hậu quả cuối cùng của rất nhiều yếu tố nguyên nhân, gồm cả các yếu tố

tự nhiên (vùng khí hậu nhiệt đới), yếu tố xã hội (vùng dân trí còn thấp) và yếu tố

sinh học (tình trạng dinh dưỡng cá thể kém). Những yếu tố nguyên nhân lập

thành một mạng lưới có quan hệ qua lại đan xen nhau, hỗ trợ nhau hoặc độc lập

tương đối với nhau. Hầu hết các nguyên nhân trong mạng lưới là các nguyên

nhân trung gian, để dẫn tới một vài nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh dịch. Việc

nghiên cứu, điều tra để phát hiện được đầy đủ các yếu tố nguyên nhân trung gian

và trực tiếp đồng thời xác định được vai trò của chúng trong từng khâu của mạng

lưới nguyên nhân là cần thiết. Trên cơ sở đó để lựa chọn những điểm ưu tiên can

thiệp trong công tác phòng và chống bệnh dịch tả ở cộng đồng.

Tầng 1

Tầng 2

Tầng 3

Hình 1. 6: Mạng lưới nguyên nhân bệnh tả trong cộng đồng.

Một số khu vực nhiệt đới

Khí hậu nhiệt

đới

Dân trí còn

thấp

Tình trạng dinh

dưỡng cá thể

thấp

Lũ

lụt

Nhiệt độ

cao

Phân

hủy

chất

hữu

cơ

Dùng phân

tươi

Không tiêm

chủng

Ăn

uống

khôn

g vệ

sinh

Suy dinh

dưỡn

g

Mắc

các

bệnh

truyền

nhiễm

Vi khuẩn tả

phát triển

mạnh ở môi

trường

Vi khuẩn tả

dễ xâm nhập

vào môi

trường

Miễn dịch

cơ thể kém

Bệnh tả

Một số khu vực nhiệt đới

Dân trí còn

thấp

Tình trạng dinh

dưỡng cá thể

thấp

Ăn

uống

không

vệ

sinh

Suy dinh

dưỡn

g

Mắc

các

bệnh

truyền

nhiễm

Khí hậu nhiệt

đới

Dân trí còn

thấp

Tình trạng dinh

dưỡng cá thể

thấp

Một số khu vực nhiệt đới

27

Sức khỏe trong khái niệm Dịch tễ học bao hàm một tập hợp các mối quan hệ.

Ví dụ: tầng lớp xã hội có liên quan nhiều tới sức khoẻ. Tầng lớp xã hội thấp,

được đo lường bởi thu nhập, giáo dục, nhà ở và nghề nghiệp dường như làm cho

sức khoẻ kém đi, hơn là dẫn đến một hậu quả cụ thể. Một loạt nguyên nhân đặc

hiệu của bệnh có thể giải thích tại sao người nghèo có sức khoẻ kém, trong số đó

có sự phơi nhiễm quá mức với các tác nhân truyền nhiễm do nhà cửa chật chội,

thiếu thực phẩm, và các điều kiện làm việc nguy hiểm. Ví dụ: khái quát về những

yếu tố nguyên nhân của bệnh lao có thể biểu diễn trong sơ đồ sau:

Ph¬i nhiÔm víi vi khuÈn

X©m nhËp vµo

m«C¸c yÕu tè gen di

truyÒn

ThiÕu dinh d­ìng

Nhµ ë chËt chéi

NghÌo ®ãi

YÕu tè nguy c¬ cña bÖnh lao C¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh lao

Hình 1.7: Sơ đồ những yếu tố căn nguyên của bệnh lao.

3. Các loại hình nguyên nhân.

Xuất phát từ đặc điểm nguyên nhân đa yếu tố của hầu hết các loại bệnh tật

trong cộng đồng, có nghĩa là một loại bệnh dịch xảy ra do nhiều yếu tố nguyên

nhân góp lại, việc phân loại và xem xét các yếu tố nguyên nhân theo từng loại

hình có đặc thù riêng là điều cần thiết.

3.1. Nguyên nhân nội sinh và ngoại sinh:

Nếu căn cứ vào vị trí xuất phát trong cơ chế gây bệnh tật ở cộng đồng ta có

các yếu tố nguyên nhân nội sinh và ngoại sinh:

+ Các nguyên nhân nội sinh là các yếu tố sinh học gắn liền với đặc tính của

cơ thể con người như tuổi tác, giới tính, đặc điểm di truyền, nhóm HLA, nhóm

máu ABO, các loại hình thần kinh, các mức độ miễn dịch tự nhiên và thu được

nhân tạo, chế độ dinh dưỡng cá thể... Các yếu tố nội sinh có vai trò rất lớn, nhiều

28

khi là quyết định đối với việc phát bệnh ở từng cá thể, và do đó cả trong việc

hình thành bệnh dịch ở cộng đồng. Ví dụ: tỷ lệ có miễn dịch và mức độ miễn

dịch cao với các chủng vi rút polio ở quần thể trẻ em dưới 5 tuổi là yếu tố quyết

định việc đẩy lùi bệnh bại liệt ở một số quốc gia còn lưu hành bệnh này.

+ Các nguyên nhân ngoại sinh là tập hợp rất phong phú, đa dạng của các yếu

tố môi trường tự nhiên (khí hậu, thời tiết, sinh địa cảnh, quần thể thực vật, động

vật, côn trùng, vi sinh vật...) và môi trường xã hội (đặc điểm và phân bố dân cư,

dân tộc, chủng tộc, đẳng cấp xã hội, phong tục, tâp quán, thói quen tốt và xấu...).

Ngoài ra cũng cần xem xét các yếu tố môi trường gắn với các hoạt động của con

người như chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải bệnh viện, các hóa

chất dùng trong nông nghiệp, y học và đời sống, các stress từ cuộc sống gia đình

và xã hội... Hầu hết các yếu tố căn nguyên gây bệnh thuộc về nhóm nguyên nhân

ngoại sinh (các vi sinh vật gây bệnh nhiễm trùng, các tác nhân vật lý, hóa học

gây bệnh nghề nghiệp, gây ung thư...).

3.2. Nguyên nhân cần và nguyên nhân đủ:

Nếu căn cứ vào vai trò và mức độ quan trọng của từng yếu tố (hoặc nhóm

yếu tố) nguyên nhân của bệnh tật trong cộng đồng, tức là dựa vào tỷ lệ nguy cơ

quy kết trách nhiệm của từng yếu tố nguyên nhân góp phần trong mạng lưới

nguyên nhân của bệnh dịch, ta có các nguyên nhân cần và các nguyên nhân đủ.

+ Nguyên nhân cần: là yếu tố nguyên nhân có vai trò không thể thiếu được

trong cơ chế sinh bệnh, vì vậy còn được gọi là yếu tố căn nguyên. Ví dụ: vi

khuẩn lao trong việc gây bệnh dịch lao phổi, bụi amiant trong việc gây bệnh

asbestos (bụi phổi do amiant). Tuy nhiên nếu chỉ có nguyên nhân cần thì chưa

chắc đã đủ.

+ Nguyên nhân đủ: là tập hợp toàn bộ các nguyên nhân góp phần và nguyên

nhân cần (căn nguyên) để tạo nên một bệnh tật ở cộng đồng.

Các yếu tố nguyên nhân cần và nguyên nhân đầy đủ còn được gọi trong một

tên khác là các yếu tố nguy cơ của bệnh. Sơ đồ dưới đây cho ta hình ảnh của các

loại nguyên nhân.

Bệnh dịch X

A B C D E G H

29

Hình 1.8: Sơ đồ các loại nguyên nhân

Chú thích: A: nguyên nhân cần Nguyên nhân

B, C, D, E, G, H: nguyên nhân góp phần đầy đủ

Nhiệm vụ của nghiên cứu Dịch tễ học là thông qua các thiết kế nghiên cứu

mô tả và nhất là các thiết kế phân tích Dịch tễ học để phát hiện ra yếu tố nguyên

nhân cần (yếu tố căn nguyên) và các nguyên nhân góp phần của một bệnh dịch

trong cộng đồng. Tuy nhiên việc chỉ ra một cách đầy đủ các yếu tố nguyên nhân

của một bệnh là một việc khó thực hiện và thường chỉ có giá trị về mặt lý thuyết.

Trên thực tế phòng và chống bệnh dịch chỉ nên chọn ra một số yếu tố có tính khả

thi và có tác dụng rõ rệt nhất trong đó để tiến hành can thiệp. Ví dụ: can thiệp

vào yếu tố miễn dịch để phòng triệt để uốn ván rốn trẻ sơ sinh; can thiệp vào các

yếu tố nguồn nước, thức ăn, tay chân ô nhiễm để phòng bệnh đường ruột…

4. Xác định các yếu tố nguyên nhân.

Theo sơ đồ mạng lưới nguyên nhân chúng ta thấy một bệnh dịch xảy ra trong

cộng đồng là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân. Bên cạnh đó còn xuất hiện

nhiều yếu tố thực chất không có vai trò nguyên nhân, song rất dễ bị ngộ nhận,

như các yếu tố gây nhiễu. Nhiệm vụ của Dịch tễ học là góp phần chỉ ra đúng yếu

tố nguyên nhân (yếu tố nguy cơ), đồng thời ở mức cao hơn chỉ ra được vai trò

trách nhiệm của yếu tố nguyên nhân đó trong cơ chế phát sinh bệnh dịch, xét

trong mối tương quan với các yếu tố khác thuộc mạng lưới nguyên nhân.

Các thiết kế nguyên cứu mô tả Dịch tễ học có nhiệm vụ hình thành nên các

giả thuyết về mối quan hệ nguyên nhân và hậu quả. Còn các nghiên cứu phân

tích Dịch tễ học là công cụ chủ yếu nhằm xác định hay khẳng định giả thuyết đã

nêu trên, dựa trên cơ sở xem xét sự tin cậy trong kết hợp nhân - quả về mặt logic

thống kê và về sự phù hợp trên phương diện y - sinh học.

Với mục đích xác định các yếu tố nguyên nhân, hay các yếu tố nguy cơ của

một bệnh dịch ta sử dụng các số đo kết hợp nhân - quả sau đây:

+ Để xác định mức độ chặt chẽ của sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và

một bệnh ta dùng chỉ số “nguy cơ tương đối” (Relative Risk - RR). Nguy cơ

tương đối được trình bày dưới dạng tỷ suất của các tỷ lệ mới mắc bệnh ở nhóm

người có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và nhóm người không phơi nhiễm. Nó là

chỉ số quan trọng nhất trong việc xác định sự có mặt của một yếu tố nguy cơ.

Trong các nghiên cứu bệnh chứng nguy cơ tương đối được ước lượng xấp xỉ (do

không đo được chính xác số mới mắc bệnh) và được thể hiện bằng “tỷ suất

chênh” (Odds Ratio - OR)

30

+ Để góp phần xác định vai trò và trách nhiệm của một yếu tố nguy cơ trong

cơ chế phát sinh bệnh dịch ta dùng chỉ số “nguy cơ quy thuộc” (attributable risk -

AR). Chỉ số quy thuộc được xác định bằng hiệu chênh lệch của tỷ lệ mới mắc

bệnh ở nhóm người có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mới mắc bệnh ở

nhóm người không phơi nhiễm trong cùng thời gian nghiên cứu. Nói cách khác

chỉ số nguy cơ quy thuộc cho ta biết tỷ lệ bệnh mới xuất hiện mà lẽ ra tỷ lệ này ở

nhóm có phơi nhiễm có thể được loại trừ bằng với mức mà nhóm không phơi

nhiễm đã mắc. Chỉ số nguy cơ quy thuộc có thể được trình bày dưới dạng các so

sánh tuyệt đối, hay các tỷ lệ phần trăm nguy cơ quy thuộc (AR%), thường dùng

trong các thiết kế nghiên cứu bệnh chứng.

5. Sai số và nhiễu trong xác định nguyên nhân.

Trong quá trình tiến hành các nghiên cứu để xác định các yếu tố nguyên

nhân, tìm ra kết hợp nhân - quả thực sự của bệnh dịch, ta rất hay gặp phải các yếu

tố may rủi, yếu tố gây nhiễu và các sai số. Những yếu tố này là nguyên nhân các

ngộ nhận của kết hợp nhân - quả, mặc dù trên thực tế đó chỉ là các kết hợp giả

tạo hoặc kết hợp không phải là nguyên nhân. Ta có các loại sai số sau:

5.1. Sai số hệ thống:

Sai số hệ thống là những yếu tố gây ra các kết quả nghiên cứu sai lệch một

cách hệ thống so với giá trị thực của nó ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình

nghiên cứu. Những loại sai số hệ thống thường gặp là:

+ Sai số do chọn mẫu: nảy sinh khi ta chọn các đối tượng vào các mẫu nghiên

cứu không đúng, không đại diện cho quần thể nghiên cứu, như sai số người tình

nguyện, sai số nhập viện, sai số người khoẻ...

+ Sai số do thu thập thông tin: nảy sinh khi nhà nghiên cứu đo đạc và thu

thập các số liệu thiếu chính xác. Sai số này có thể gặp ở tất cả các khâu của cuộc

nghiên cứu. Đây có thể 1à kết quả của sự “bất hợp tác” của đối tượng, sự thiên

kiến, hay sự bất cẩn một cách vô tình hoặc hữu ý của nhà nghiên cứu. Sai lầm

cũng có thể xảy ra do các nguyên nhân khách quan, ví dụ: dụng cụ nghiên cứu cũ

kỹ, lạc hậu...

+ Sai số do nhiễu: yếu tố nhiễu có đặc thù là liên quan cả đến yếu tố nguy cơ,

cả đến hậu quả bệnh tật và làm cho sự kết hợp nhân - quả giữa yếu tố nguy cơ và

bệnh tật bị sai lệch, nhiều khi rất trầm trọng. Những yếu tố nhiễu phổ biến nhất là

yếu tố tuổi và giới tính, chủng tộc. Ngoài ra trong mỗi thiết kế nghiên cứu thường

tiềm ẩn một số yếu tố nhiễu mà ta cần tìm ra để tìm cách khắc phục bằng cách sử

31

dụng các kỹ thuật ghép cặp, kỹ thuật chuẩn hoá theo tuổi hay việc thu hẹp phạm

vi nghiên cứu...

5.2. Sai số ngẫu nhiên:

Sai số ngẫu nhiên xuất hiện một cách tất yếu trong mọi cuộc nghiên cứu do

sự may rủi có thể xen vào mọi bước thiết kế và triển khai nghiên cứu. Ngoài ra

các kết quả nghiên cứu từ một mẫu, cho dù đã tránh được mọi sai số do lựa chọn

đối tượng và thu thập thông tin, cũng có mức độ sai chệch nhất định so với kết

quả thực trên toàn bộ quần thể, tạo ra loại sai số này.

Các sai số ngẫu nhiên có thể làm cho các kết quả nghiên cứu hoặc trội lên,

hoặc giảm đi so với giá trị thực, phụ thuộc vào xác suất của sai số ngẫu nhiên.

Ta không thể loại trừ hết được sai số ngẫu nhiên, nhưng có thể làm giảm nó

bằng cách có các thiết kế nghiên cứu thật chuẩn xác, chu đáo: phương pháp

nghiên cứu phù hợp, cỡ mẫu đủ lớn, lực mẫu đủ mạnh. Ngoài ra cần thực hiện

đúng các nghiệm pháp thống kê phù hợp để xác định mức ý nghĩa tin cậy,

khoảng tin cậy, độ chính xác tương ứng.

6. Xác định nguyên nhân của một bệnh.

Suy luận quan hệ nhân - quả là thuật ngữ dùng để chỉ quá trình xác định liệu

sự kết hợp mà ta quan sát được có thể là nguyên nhân của bệnh hay không; trong

quá trình này có sử dụng các hướng dẫn và nhận định. Trước khi đánh giá mối

quan hệ nhân - quả của sự kết hợp, các khả năng giải thích về sự hiện diện của sự

kết hợp này, ví dụ như tính ngẫu nhiên, sai số và nhiễu cần phải được loại trừ. Có

các hướng tìm nguyên nhân như sau:

Quan hệ thời gian: - Nguyên nhân đó có xảy ra trước hậu quả không (rất

quan trọng)?

Tính hợp lý: - Sự kết hợp này có phù hợp với những hiểu biết đã có

không (cơ chế tác động, bằng chứng từ thực nghiệm trên

động vật)?

Tính nhất quán: - Có thấy kết quả tương tự trong các nghiên cứu khác

không?

Độ mạnh: - Độ mạnh của sự kết hợp giữa nguyên nhân và hậu quả

như thế nào? (nguy cơ tương đối).

Quan hệ liều - đáp

ứng:

- Sự gia tăng phơi nhiễm với nguyên nhân tiềm tàng có

làm gia tăng hậu quả không?

32

Tính thuận nghịch: - Nếu tách một nguyên nhân có thể ra thì có làm giảm

nguy cơ gây bệnh không?

Thiết kế nghiên cứu: - Bằng chứng có dựa trên thiết kế nghiên cứu tốt không ?

Phán xét bằng chứng: - Có bao nhiêu loại bằng chứng dẫn tới kết luận?

6.1. Mối quan hệ thời gian:

Mối quan hệ về thời gian là điều kiện cốt lõi trong việc nhận định quan hệ

nhân - quả (nguyên nhân phải có trước hậu quả). Điều này luôn đúng như vậy,

mặc dù khó khăn có thể nảy sinh trong nghiên cứu bệnh - chứng và nghiên cứu

cắt ngang, khi việc đo lường các nguyên nhân tiềm tàng và hậu quả diễn ra trong

cùng một thời gian, và trên thực tế sự tác động hay hậu quả có thể thay đổi tình

trạng phơi nhiễm. Trong trường hợp nguyên nhân là yếu tố phơi nhiễm và có thể

ở các mức độ khác nhau, thì điều thiết yếu là phải có mức độ phơi nhiễm đủ lớn

trước khi bệnh phát triển để có mối quan hệ về thời gian thích hợp. Sự đo lường

phơi nhiễm lặp lại ở nhiều thời điểm và ở những địa điểm khác nhau có thể đưa

ra bằng chứng rõ ràng hơn về mối quan hệ nhân - quả.

6.2. Tính hợp lý:

Một sự kết hợp hợp lý càng có thể có quan hệ nhân - quả khi nó cũng phù

hợp với những hiểu biết hay đo lường khác đã có. Ví dụ: các thực nghiệm trong

phòng thí nghiệm cho thấy sự phơi nhiễm khác nhau với các yếu tố nguy cơ dẫn

tới những thay đổi về sự kết hợp với hậu quả được đo lường. Tuy nhiên tính hợp

lý sinh học là một khái niệm tương đối và những mối quan hệ tưởng chừng

không hợp lý lại có quan hệ nhân - quả. Ví dụ: về nguyên nhân của bệnh tả vào

những năm 1830 thì quan điểm có “âm khí” chiếm ưu thế hơn là sự lây nhiễm.

Cho tới khi có công trình của John Snow được báo cáo thì mới có bằng chứng

ủng hộ quan điểm về sự lây nhiễm; sau này mãi đến năm 1884 R. Koch và cộng

sự mới tìm ra tác nhân của bệnh tả. Sự thiếu vắng tính hợp lý có thể đơn giản là

sự phản ánh việc thiếu vắng các kiến thức, hiểu biết về y học. Chủ nghĩa hoài

nghi về hiệu quả điều trị bằng châm cứu còn tồn tại, có thể một phần là do thiếu

cơ chế sinh học hợp lý.

Nghiên cứu hậu quả sức khoẻ do tiếp xúc với chì ở mức độ thấp là một ví dụ

ngược lại. Các thực nghiệm động vật chỉ ra ảnh hưởng của chì lên hệ thần kinh

trung ương. Vì thế các ảnh hưởng tương tự trong một nghiên cứu Dịch tễ học ở

trẻ em là có tính hợp lý, nhưng do các yếu tố nhiễu và các khó khăn trong đo

lường, nên các nghiên cứu Dịch tễ học đã cho thấy những kết quả mâu thuẫn.

Tuy nhiên, việc đánh giá tất cả các số liệu Dịch tễ học sẵn có đưa tới kết luận là

33

các ảnh hưởng đó xảy ra ở những trẻ em tiếp xúc với chì mức ở độ thấp (Tong, et

al., 1996).

6.3. Tính nhất quán:

Tính nhất quán được đưa ra khi nhiều nghiên cứu cùng cho một kết quả về

vấn đề nghiên cứu. Điều này đặc biệt quan trọng khi các thiết kế nghiên cứu đa

dạng được sử dụng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, bởi vì khả năng mà tất cả

các nghiên cứu đều mắc cùng một sai lầm sẽ được giảm thiểu. Tuy nhiên, sự

thiếu ổn định không loại trừ mối quan hệ hay sự kết hợp mang tính nhân - quả,

bởi vì các mức tiếp xúc khác nhau và các điều kiện khác nhau có thể giảm ảnh

hưởng của yếu tố nguyên nhân trong nghiên cứu cụ thể nào đó. Hơn nữa khi

phiên giải các kết quả của một vài nghiên cứu, thì những nghiên cứu được thiết

kế tốt nhất sẽ được cho trọng số cao nhất.

6.4. Độ mạnh của sự kết hợp:

Một sự kết hợp mạnh giữa nguyên nhân tiềm tàng và hậu quả được đo bằng

độ lớn của tỉ số nguy cơ. Các mối liên quan yếu có thể do các sai số hay yếu tố

nhiễu trong nghiên cứu. Các nguy cơ tương đối lớn hơn 2 phải được coi là

“mạnh”. Ví dụ nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp ở người hút thuốc lá tăng khoảng 2

lần so với những người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư phổi ở những người

hút thuốc so với người không hút thuốc tăng từ 4 đến 20 lần. Tuy nhiên trong

Dịch tễ học thường hiếm thấy những nghiên cứu cho kết quả về sự kết hợp như

vậy.

Thực tế một mối liên quan hay sự kết hợp yếu không thể loại trừ được việc

nó là sự kết hợp có quan hệ nhân - quả; độ mạnh của sự kết hợp phụ thuộc vào tỉ

lệ tương đối của các nguyên nhân có thể khác. Ví dụ: trong các nghiên cứu Dịch

tễ học quan sát người ta thấy có mối liên quan yếu giữa chế độ ăn với nguy cơ

mắc bệnh mạch vành, mặc dù đã có các nghiên cứu thực nghiệm trên các quần

thể xác định nhưng chưa thử nghiệm hoàn thiện nào được hoàn thành. Mặc dù

vậy, chế độ ăn nói chung vẫn được coi là yếu tố căn nguyên chủ yếu của tỉ lệ

bệnh mạch vành cao ở nhiều nước công nghiệp.

Lý do có thể gây ra khó khăn trong việc nhận định chế độ ăn là yếu tố nguy

cơ của bệnh mạch vành vì chế độ ăn ở cộng đồng khá đồng nhất và sự biến đổi

về chế độ ăn của một người theo thời gian thì lớn hơn sự biến đổi về chế độ ăn

giữa những người khác nhau. Nếu mỗi người đều có một chế độ ăn gần tương tự

như nhau thì không thể nhận định chế độ ăn là yếu tố nguy cơ. Kết quả là, bằng

chứng sinh thái lại thể hiện được tầm quan trọng. Tình huống này được mô tả

34

như là một trong các cá thể ốm và các quần thể ốm (Rose, 1985), nghĩa là ở

nhiều nước công nghiệp toàn bộ quần thể đều có nguy cơ về sức khoẻ từ một yếu

tố bất lợi.

6.5. Mối quan hệ liều - đáp ứng:

Mối quan hệ liều - đáp ứng xảy ra khi thay đổi về mức độ của nguyên nhân

tiềm tàng có liên quan tới những thay đổi về tỉ lệ hiện mắc hay tỉ lệ mới mắc của

tác động. Ví dụ: tiếng ồn càng lớn và thời gian tiếp xúc càng dài thì tỉ lệ bị điếc

càng cao.

Minh chứng về mối quan hệ liều - đáp ứng trong các nghiên cứu không có sai

số hệ thống đã cho ta bằng chứng rất rõ về mối quan hệ nhân - quả giữa phơi

nhiễm và bệnh.

6.6. Tính thuận nghịch:

Khi tách nguyên nhân tiềm tàng đi mà làm giảm nguy cơ sinh bệnh thì khả

năng rất lớn là yếu tố nguy cơ này là nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ: việc ngừng

hút thuốc lá liên quan tới giảm nguy cơ ung thư phổi so với nguy cơ ở những

người tiếp tục hút thuốc. Phát hiện này củng cố thêm khả năng: hút thuốc lá gây

ung thư phổi. Nếu nguyên nhân dẫn tới những thay đổi nhanh chóng không thể

đảo ngược mà những nguyên nhân này sau đó vẫn gây bệnh cho dù có tiếp tục

phơi nhiễm nữa hay không (ví dụ: nhiễm vi rút HIV), thì tính thuận nghịch không

phải là điều kiện cho việc xác định căn nguyên.

6.7. Thiết kết nghiên cứu:

Khả năng mà một thiết kế nghiên cứu chứng minh được nguyên nhân là điều

quan trọng nhất. Các thử nghiệm lâm sàng có phân bổ ngẫu nhiên được thiết kế

và triển khai tốt sẽ cho ta các bằng chứng tốt nhất. Tuy nhiên, ít khi bằng chứng

có được từ loại nghiên cứu này và thường chỉ liên quan tới hiệu quả của điều trị

và các chiến dịch dự phòng. Các thử nghiệm khác như thử nghiệm cộng đồng,

hiếm khi được dùng để nghiên cứu nguyên nhân. Thông thường, bằng chứng có

được từ những nghiên cứu quan sát, hầu hết bằng chứng về tác hại đối với sức

khoẻ của hút thuốc có được do các nghiên cứu quan sát.

Nghiên cứu thuần tập là thiết kế tốt nhất sau nghiên cứu thực nghiệm bởi vì,

nếu được triển khai tốt, các sai số sẽ được giảm thiểu. Mặc dù các nghiên cứu

bệnh - chứng không tránh khỏi một vài loại sai số, nhưng các kết quả của nhiều

nghiên cứu bệnh - chứng được thiết kế tốt đã cho ta bằng chứng rất có ích về bản

chất nhân - quả của một mối quan hệ; các phán xét về mối quan hệ nhân - quả

thường phải được đưa ra khi thiếu vắng số liệu từ các nghiên cứu khác. Các

35

nghiên cứu cắt ngang có ít khả năng chứng minh quan hệ nhân - quả vì chúng

cho ta bằng chứng không trực tiếp về trật tự chuỗi thời gian của các sự kiện.

Các nghiên cứu sinh thái cung cấp loại bằng chứng ít nhất về quan hệ nhân -

quả, do tiềm ẩn nguy cơ về “sai lầm hay ngụy biện sinh thái” (ecologic fallacy)

mà sai lầm này tăng lên khi ngoại suy từ số liệu ở mức vùng hay các nước (quần

thể, nhóm) ra các cá thể. Tuy nhiên với các phơi nhiễm mà người ta không thể đo

lường ở mức cá nhân theo cách thông thường được (ô nhiễm không khí, tồn lưu

hoá chất bảo vệ thực vật trong thực phẩm, fluoride trong nước uống), thì bằng

chứng từ các nghiên cứu sinh thái là rất quan trọng. Rất hiếm bằng chứng sinh

thái được coi là đủ để xác định hệ nhân - quả. Năm 1968, việc bán thuốc giãn cơ

trơn phế quản (brochodilator) không có đơn thuốc ở Anh và Wales bị cấm vì

người ta thấy số chết do hen tăng lên trong thời gian từ năm 1959 đến năm 1966

trùng với sự tăng bán thuốc giãn cơ trơn phế quản. Mặc dù trên thực tế có ít bằng

chứng gắn kết việc dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản với chết do hen, nhưng

người ta tin tưởng rằng bằng chứng sinh thái là đủ; hai thập kỷ sau mối quan hệ

này tiếp tục được tranh luận và có người ta thấy có sự phù hợp khi có sự tăng lên

gần đây về tỉ suất tử vong do hen ở thanh niên tại New Zealand (Crame và cộng

sự, 1989).

6.8. Phán xét bằng chứng:

Đáng tiếc là không có tiêu chuẩn hoàn toàn đáng tin cậy nào để xác định liệu

sự kết hợp quan sát thấy có tính nguyên nhân hay không. Sự suy luận nguyên

nhân thường ít khi được khẳng định ngay và việc phán quyết phải dựa trên cơ sở

của các chứng cớ sẵn có: sự không chắc chắn luôn luôn tồn tại. Các bằng chứng

thường mâu thuẫn và khi đi đến kết luận thường phải có trọng số thích hợp cho

các loại nghiên cứu khác nhau. Trong việc phán xét các khía cạnh khác nhau của

tính nhân - quả nói trên, thì việc thiết lập được mối quan hệ thời gian đúng là

điều hết sức quan trọng, một khi mối quan hệ đó được thiết lập, thì trọng số lớn

nhất (trong việc đánh giá nguyên nhân) được dành cho tính hợp lý, tính nhất quán

và quan hệ liều - đáp ứng. Khả năng một sự kết hợp mang tính nguyên nhân càng

cao khi nhiều loại chứng cứ khác nhau dẫn tới cùng một kết luận. Các chứng cứ

có được từ các nghiên cứu được thiết kế tốt đặc biệt quan trọng, nhất là khi các

nghiên cứu này được triển khai ở những địa điểm khác nhau.

36

ĐO LƯỜNG TẦN SỐ

MẮC BỆNH VÀ CHẾT Ở CỘNG ĐỒNG

1. Đặt vấn đề.

Để mô tả thực trạng tình hình sức khoẻ và bệnh tật trong quần thể, người ta

sử dụng các chỉ số Dịch tễ học, đo lường tần số những cá thể mắc bệnh, những

người chuyển từ trạng thái không có bệnh sang trạng thái bệnh và những trường

hợp chết liên quan tới bệnh tật.

Việc đo lường tần số mắc bệnh và chết được tiến hành trên nhóm người cụ

thể (quần thể định danh, quần thể nghiên cứu), trong những khoảng thời gian và

không gian xác định.

+ Mục tiêu của đo lường tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng là để có được

các chỉ số Dịch tễ học phản ánh thực trạng sức khoẻ cộng đồng, nắm được nhu

cầu chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng, làm cơ sở xây dựng các kế hoạch chăm

sóc sức khoẻ, đánh giá hiệu quả các can thiệp y tế ở cộng đồng và góp phần vào

việc phân tích Dịch tễ học, xác định các yếu tố nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của

các loại bệnh tật trong cộng đồng.

+ Số đo tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng là số đo tuyệt đối và số đo

tương đối.

- Số đo tuyệt đối là các số đo thể hiện độ lớn của sự kiện quan sát mà không

xem xét tới độ lớn của quần thể, nơi sự kiện quan sát xảy ra.

37

Ví dụ: số người mắc bệnh thương hàn của tỉnh T trong năm 2005 là 1200, số

người chết do tai nạn giao thông trong tháng 2/2005 ở thành phố H là 45.

- Số đo tương đối là số đo trong đó độ lớn của sự kiện quan sát được đặt

trong mối tương quan với độ lớn của quần thể đã xảy ra sự kiện quan sát, dưới

dạng các tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất. Tử số là số các cá thể liên quan tới sự kiện quan sát

(số mắc bệnh, số chết, có di chứng, di tật...), còn mẫu số là độ lớn của quần thể

toàn bộ hoặc quần thể có nguy cơ mắc hoặc chết do bệnh tật, trong đó có thể bao

gồm cả tử số.

Ví dụ: tỷ lệ người mắc bệnh thương hàn của tỉnh T trong năm 2005 là 1200

trên dân số toàn tỉnh 1,5 triệu (tức là 80 người mắc thương hàn trên 100.000 dân).

Cần lưu ý rằng: khái niệm của các số đo tuyệt đối và số đo tương đối không

đồng nhất với các khái niệm so sánh tuyệt đối và so sánh tương đối; các khái

niệm này sẽ được xem xét trong phần phân tích Dịch tễ học.

Số đo tuyệt đối là những số liệu còn thô, chỉ giúp ta hình dung độ lớn của các

sự kiện đơn lẻ. Số đo tương đối thường được sử dụng trong các nghiên cứu Dịch

tễ học để phản ánh thực trạng sức khoẻ cộng đồng, so sánh độ lớn của sự kiện

giữa các quần thể, hoặc để xác định nguyên nhân, xác định các yếu tố nguy cơ

của bệnh tật.

Các số đo tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng thường có được qua các điều

tra chọn mẫu ở cộng đồng, phương pháp thu thập thông tin thường được áp dụng

là phỏng vấn trực tiếp, có thể kết hợp với thăm khám.

2. Chỉ số mắc bệnh.

Chỉ số mắc bệnh biểu thị tần số các trường hợp mắc một bệnh, nhiễm một

loại mầm bệnh hay có một biểu hiện bất thường, đang được theo dõi về mặt sức

khoẻ trong một cộng đồng nhất định. Dịch tễ học không chỉ quan tâm tới nhóm

người hiện đang mắc bệnh, tức là số hiện mắc, mà cả với nhóm người có khuynh

hướng chuyển từ trạng thái không bệnh sang có bệnh, tức là những trường hợp

mới mắc. Hai loại chỉ số mắc bệnh thường được dùng là tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ

mới mắc.

2.1. Tỷ lệ hiện mắc:

Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence - P) là tỷ lệ giữa nhóm người mắc bệnh trên tổng

dân số quần thể nghiên cứu ở một thời điểm hoặc thời khoảng xác định, được xác

định theo công thức:

38

Tổng số các trường hợp có bệnh ở một quần thể

P = × k

Tổng dân số của quần thể đó

+ Nếu tử số là số các trường hợp có bệnh được phát hiện qua 1 nghiên cứu

ngang ở một thời điểm nhất định, mẫu số là dân số của quần thể ở thời điểm đó,

ta có tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence).

+ Nếu tử số là số các trường hợp có bệnh được phát hiện qua một theo dõi

dọc trong một khoảng thời gian nhất định (6 tháng, 1 năm…), không chú ý đến

thời điểm phát bệnh, còn mẫu số là dân số trung bình của quần thể trong thời

gian quan sát, ta có tỷ lệ hiện mắc kỳ (period prevalence).

Bình thường tỷ lệ hiện mắc có giá trị từ 0 đến 1. Để dễ hình dung và tiện cho

việc so sánh các tỷ lệ, người ta thường nhân kết quả với hệ số k (k là bội số của

10, thường dùng hệ số k = 103 hoặc k = 105 tùy theo độ lớn của giá trị hiện mắc)

để biểu thị tỷ lệ hiện mắc trên 1000 hoặc trên 100.000 dân.

+ Các ví dụ về tỷ lệ hiện mắc:

- Ví dụ 1: Sư đoàn A có quân số 3000. Kết quả đợt khám sức khoẻ giữa

3/2005 có 75 bệnh nhân sốt rét lâm sàng. Tỷ lệ hiện mắc điểm bệnh sốt rét vào

giữa tháng 3/2005 đối với bộ đội sư đoàn A là:

75

P điểm = × 103 = 25/1000 quân

3000

- Ví dụ 2: Dân số của tỉnh N vào đầu năm 2005 là 1.500.000 người và cuối

năm 2005 là 1.700.000. Trong năm 2005 đã có 800 bệnh nhân lao phổi được

đăng ký (kể cả những trường hợp đã mắc từ những năm trước). Tỷ lệ hiện mắc

lao phổi trong năm 2005 của nhân dân tỉnh N là:

800

P kỳ = × 105 = 50/100.000 dân

1.500.000 + 1.700.000

2

2.2. Tỷ lệ mới mắc:

Tỷ lệ mới mắc bệnh (Incidence - I) là tỷ số giữa số trường hợp bệnh mới mắc

(mới được phát hiện và đăng ký) trong một khoảng thời gian, ở một quần thể trên

tổng dân số có nguy cơ mắc bệnh của quần thể đó. Tỷ lệ mới mắc chỉ có được

39

trên cơ sở một theo dõi dọc trong một thời gian nhất định. Người ta thường sử

dụng 2 dạng thức chủ yếu sau để biểu hiện tỷ lệ mới mắc của một bệnh.

2.2.1. Tỷ lệ mới mắc tích lũy (Cumulative Incidence - CI):

Tổng số lượt người mới mắc một bệnh của một quần thể

CI = ×k

Tổng dân số của quần thể đó tại thời điểm bắt đầu quan sát

+ Tử số trong công thức trên là những trường hợp bệnh mới xuất hiện trong

thời gian quan sát, nói cách khác là những người còn khoẻ khi bước vào nghiên

cứu và chuyển sang trạng thái bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu.

+ Mẫu số trên lý thuyết là tổng dân số có nguy cơ của quần thể nghiên cứu.

Song trên thực tế thường tính bằng tổng dân số quần thể ở thời điềm bắt đầu

nghiên cứu vì nhiều khi ta không thể xác định chính xác số người có nguy cơ

mắc bệnh. Cũng có thể dùng dân số ở giữa khoảng thời gian nghỉên cứu làm mẫu

số.

+ Thời gian quan sát có thể ngắn hoặc dài (tuần, tháng, năm) phụ thuộc vào

thời gian kéo dài trung hình của bệnh và mục đích nghiên cứu. Với các bệnh cấp

tính, diễn biến nhanh thường dùng đơn vị thời gian tuần hoặc tháng. Với đa số

bệnh tật còn lại thường dùng đơn vị một năm (tỷ lệ mới mắc tích lũy một năm).

Không nên đo tỷ lệ mới mắc tích lũy trong các thời khoảng quá dài, sẽ ít có giá

trị thực tiễn khi xác định nguy cơ bệnh tật trong cộng đồng.

+ Hệ số k nhận các giá trị bội số của 10, thường dùng các giá trị k = 103 và

k = 105

Ví dụ : về tỷ lệ mới mắc tích lũy: theo dõi danh sách 7500 trẻ em dưới 5 tuổi

của quận N trong cả năm 2005 người ta ghi nhận có 1035 trẻ bị mắc tiêu chảy

cấp. Tỷ lệ mới mắc tích lũy bệnh tiêu chảy cấp của trẻ dưới 5 tuổi quận N trong

năm 2005 là:

1035

CI = × 103 = 138/1000 trẻ

7500

2.2.2. Chỉ số mật độ mới mắc (Incidence Density - ID):

Được xác định qua công thức sau đây:

Tổng trường hợp mới mắc bệnh của một quần thể

ID =

Tổng đơn vị thời gian theo dõi được tính cho mỗi cá thể có nguy cơ mắc bệnh

40

+ Tử số trong công thức trên được xác định bằng tổng số người mắc bệnh.

+ Mẫu số được tính bằng cách lấy tổng đơn vị thời gian theo dõi được của

toàn bộ quần thể nghiên cứu (số người có mặt lúc bắt đầu quan sát) trừ đi số đơn

vị thời gian bị mất đi do một số cá thể không còn nguy cơ mắc bệnh (đã mắc, đã

chết, đã chuyển ra khỏi quần thể nghiên cứu).

Trên thực tế khi không biết chính xác số đơn vị thời gian không còn nguy cơ

của những cá thể ra khỏi nghiên cứu, ta có thể lấy trung bình cộng dân số có

nguy cơ vào lúc đầu và cuối thời gian quan sát rồi nhân với tổng đơn vị thời gian

quan sát (tháng, năm), ta có được số đo của mẫu số với đơn vị của nó là thời gian

- người (người - tháng hoặc người - năm).

Ví dụ về chỉ số mật độ mới mắc: theo dõi liên tục 1 nhóm gồm 100 người

tuổi từ 45 - 55 có hút thuốc lá trên 20 điếu 1 ngày trong 5 năm liền người ta thấy

có 8 người bị ung thư phổi. Trong thời gian nghiên cứu có 3 người đã chuyển đi

nơi khác. 10 người bỏ thuốc sau khi đăng ký vào nghiên cứu. Chỉ số mật độ mới

mắc ung thư phổi trong nghiên cứu là:

8

ID = = 0,0178 “người - năm”

100 + (100 - 3 - 8 -10)

× 5

2

Chỉ số này nói nên xác suất mắc bệnh ung thư phổi trong 1 năm của nhóm

nhóm người hút thuốc lá là 0,0178. Điều này có nghĩa là nếu theo dõi 10.000

người hút thuốc lá trong 1 năm sẽ có 178 người mắc bệnh ung thư phổi.

2.2.3. Ý nghĩa của các tỷ lệ mới mắc:

Cả 2 loại tỷ lệ mới mắc đều cho thông tin về độ lớn của nhóm người mới mắc

1 bệnh, nói cách khác là độ lớn của nguy cơ chuyển từ trạng thái lành sang trạng

thái bệnh của một quần thể đối với 1 bệnh.

Tỷ lệ mới mắc tích lũy CI cho ta một ước lượng về độ lớn của tiêu chí nghiên

cứu (số mới mắc một bệnh /1 đơn vị thời gian/toàn quần thể).

Chỉ số mật độ mới mắc ID cho ta số liệu tương đối chính xác về nguy cơ mắc

bệnh tính cho từng đơn vị thời gian và cho từng cá thể quan sát (nguy cơ mắc/1

đơn vị thời gian/1 cá thể).

Ngoài hai chỉ số mới mắc bệnh thường dùng trên đây người ta còn sử dụng

một số chỉ số khác như tỷ lệ tấn công và tốc độ mới mắc. Tỷ lệ tấn công thực

chất là tỷ lệ mới mắc đo được trước hết trong trường hợp sự kiện bệnh dịch xảy

41

ra trong một thời gian ngắn (một vụ dịch nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn ...). Còn

tốc độ mới mắc là tốc độ xuất hiện các trường hợp mới mắc một bệnh tính trên

một đơn vị thời gian (ngày, tuần, tháng...). Việc xác định các chỉ số mới mắc trên

đây của một bệnh là cần thiết để góp phần xác định cường độ dịch (tỷ lệ tấn

công) và tốc độ dịch (tốc độ mới mắc) của bệnh đó.

2.3. Liên quan giũa tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc:

Do tỷ lệ hiện mắc (P) của một bệnh trong cộng đồng phụ thuộc vào tỷ lệ mới

mắc (I), ngoài ra cũng phụ thuộc vào thời gian kéo dài trung bình của bệnh (thời

gian kể từ khi phát bệnh tới lúc khỏi bệnh hoặc chết do bệnh), nên công thức thể

hiện mối liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc trong hầu hết các trường

hợp bệnh tật ở tình trạng ít biến động như sau:

P

= I × D

1 - P

Trong đó D là thời gian kéo dài trung bình của bệnh nghiên cứu (tính bằng

ngày, tháng hoặc năm), (1 - P) thể hiện tỷ lệ không mắc bệnh của quần thể.

Trường hợp bệnh hiếm gặp, nghĩa là tỷ lệ hiện mắc P thấp (P < 0,1), công thức

trên được ước lượng như sau:

P = I × D

Từ các công thức trên ta có thể tính được tỷ lệ mới mắc (nếu biết P và D) và

thời gian kéo dài trung bình của một bệnh (nếu biết P và I).

Áp dụng vào thực tế ta thấy: tỷ lệ hiện mắc 1 bệnh của một quần thể sẽ giảm

đi nếu ta giảm được số mới mắc (làm tốt hơn công tác dự phòng dịch bệnh ở các

cấp độ 1 và 2) hoặc/và đồng thời giảm được thời gian kéo dài trung bình của

bệnh, thực tế là quãng thời gian cần phải điều trị tại các tuyến (áp dụng nhiều

phương thức điều trị bệnh tốt hơn, hiệu quả hơn).

3. Chỉ số chết.

Chỉ số chết hay chỉ số tử vong trong quần thể là một loại chỉ số rất quan trọng

góp phần phản ánh tình trạng sức khoẻ cộng đồng. Chỉ số chết được thể hiện qua

các loại tỷ lệ chết chủ yếu sau đây:

3.1. Tỷ lệ chết thô (Crude Death Rate - CDR):

Tổng số chết vì mọi nguyên nhân

CDR = × k

42

Tổng dân số quần thể trong thời gian quan sát

Trong công thức trên tử số là số chết do mọi nguyên nhân bệnh tật. Mẫu số là

dân số trung bình của quần thể nghiên cứu ở giữa thời gian quan sát. Tỷ lệ chết

thô thường được tính trên 1000 dân (k=103) hoặc trên 100.000 dân (k=105).

3.2. Tỷ lệ chết đặc hiệu (Specific Death Rate - SDR):

Tỷ lệ chết đặc hiệu để biểu hiện tỷ lệ chết do một nguyên nhân bệnh tật nhất

định, vì thế còn được gọi là tỷ lệ chết theo nguyên nhân:

Số chết do 1 nguyên nhân bệnh tật

CDR = × k

Tổng dân số quần thể trong thời gian quan sát

Trong công thức trên tử số là số chết được xác định do một loại bệnh tật, mẫu

số là dân số trung bình của quần thể nghiên cứu ở giữa thời gian quan sát. Tỷ lệ

chết đặc hiệu cũng được tính trên 1000 (k = 103) hoặc trên 100.000 (k = 105)

người dân.

3.3.Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate - CFR):

Số chết do 1 loại bệnh tật

CFR = × k

Tổng số trường hợp mắc bệnh đó của quần thể

Trong công thức trên tử số là số chết được xác định do một loại bệnh tật, mẫu

số là số bệnh nhân mắc bệnh đó trong thời gian quan sát (thường dùng số hiện

mắc). Tỷ lệ chết trên mắc luôn là 1 tỷ lệ phần trăm (k = 102), dùng để biểu hiện

mức độ trầm trọng của một bệnh dịch trong cộng đồng, hoặc để đánh giá hiệu

quả của các biện pháp dự phòng cấp 2 hoặc cấp 3.

3.4. Tỷ lệ chết chung và tỷ lệ chết riêng phần:

+ Tỷ lệ chết chung: tỷ lệ chết đặc hiệu được tính chung cho toàn bộ quần thể

nghiên cứu không xem xét đến các đặc trưng về tuổi, giới tính, nghề nghiệp...

Bảng dưới đây là ví dụ về tỷ lệ chết chung của một số bệnh có tỷ lệ chết cao nhất

ở nước ta:

Bảng 1.1: Tỷ lệ chết chung của 10 loại bệnh ở Việt Nam năm 1995 (dân số 75 triệu)

(Số liệu từ các bệnh viện)

Thứ

tự Tên bệnh

Số

chết

Tỷ lệ chết chung trên

100.000 dân

1 Bệnh lý thai nhi chu sinh 4365 5,28

43

2 Ngộ độc hóa chất 1431 1,90

3 Viêm phổi 1011 1,41

4 Lao phổi 827 1,13

5 Tai nạn, chấn thương 651 0,87

6 Cao huyết áp 578 0,77

7 Tai nạn giao thông 495 0,66

8 Viêm não do vi rút 444 0,59

9 Sốt rét 293 0,39

10 Sốt xuất huyết 254 0,34

+ Tỷ lệ chết riêng phần (theo tuổi, giới tính...): tỷ lệ chết đặc hiệu theo

nguyên nhân được phân tích theo từng đặc trưng về lớp tuổi, giới tính, dân tộc,

khu vực địa lý, nghề nghiệp, tầng lớp xã hội... của quần thể nghiên cứu. Bảng 1.2

là ví dụ về tỷ lệ chết riêng phần theo tuổi đối với ung thư các loại của nước Mỹ,

trong năm 1980.

Bảng 1.2: Tỷ lệ chết do ung thư các loại phân bố theo nhóm tuổi ở Mỹ, 1980

Lớp tuổi Số chết Số dân ở từng lớp tuổi vào giữa

tháng 6/1980 (× 1000)

Tỷ lệ chết riêng phần

trên 100.000 dân

40 - 44 7786 11.669 66,7

45 - 49 14.230 11.090 128,3

50 - 54 26.800 11.710 228,9

55 - 59 41.600 11.615 358,2

60 - 64 53.045 10.088 525,8

65 - 74 127.400 15.581 817,9

Trên 75 130.959 9.696 1.313,7

3.5. Tỷ tệ chết chuẩn hóa theo tuổi:

44

Tỷ lệ chết chung thường cho ta thông tin ít có giá trị trong việc so sánh giữa

các quần thể khác nhau, hoặc giữa các thời gian khác nhau cho một quần thể,

thường do cấu trúc lớp tuổi già và trẻ khác nhau là một yếu tố quy định nội tại

dẫn tới các tỷ lệ chết khác nhau.

Tỷ lệ chết riêng phần theo lớp tuổi cho ta những thông tin chính xác, giúp

cho so sánh giữa các nhóm nghiên cứu, tuy nhiên không phải lúc nào ta cũng có

được số liệu này.

Để khắc phục những thiếu sót trên ta có thể tính tỷ lệ chết chuẩn hóa theo

tuổi. Kỹ thuật chuẩn hóa tỷ lệ chết theo tuổi dựa trên cơ sở tính tỷ lệ chết chung

của từng cộng đồng theo cấu trúc dân số của một cộng đồng được quy ước là

“chuẩn” (có thể là dân số của một trong số các cộng đồng so sánh, hoặc dân số

của một cộng đồng thứ 3 được thành lập bằng cách lấy dân số tổng của 2 cộng

đồng so sánh). Trên cơ sở dân số cộng đồng “chuẩn” này tính số chết giả định và

tỷ lệ chết chung giả định cho từng quần thể trước khi đem so sánh tỷ lệ chết

chung này.

4. Ý nghĩa của các loại chỉ số mắc bệnh và chết:

+ Số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc cung cấp thông tin về độ lớn tuyệt đối và

tương đối số người đang có bệnh tại quần thể nghiên cứu. Nó thích hợp cho việc

đánh giá thực trạng bệnh một cách tĩnh tại, góp phần xây dựng kế hoạch dịch vụ

sức khoẻ hoặc đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho một cộng đồng. Trong

một số trường hợp nếu phân tích tương quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng và tần

số hiện mắc ta thể có được những gợi ý về các nguyên nhân của bệnh tật trong

cộng đồng.

+ Số mới mắc và tỷ lệ mới mắc cung cấp thông tin về độ lớn của nhóm người

không có bệnh chuyển sang trạng thái mắc bệnh trong khoảng thời gian nghiên

cứu ở một cộng đồng. Nó thích hợp với việc phân tích nguy cơ phát triển của

bệnh theo thời gian, phân tích để xác định nguyên nhân của bệnh (chỉ ra các yếu

tố nguy cơ mắc bệnh). Ngoài ra nó cũng được dùng để đánh giá hiệu lực, hiệu

quả các biện pháp can thiệp dự phòng và là chỉ số quyết định hình thái “dịch” của

1 bệnh tật (khi tỷ lệ mới mắc ở thời khoảng nghiên cứu cao hơn tỷ lệ mới mắc

trung bình đo được trong một gian dài ở cộng đồng nghiên cứu).

+ Tỷ lệ chết thô hoặc tỷ lệ chết chung cho ta thông tin khái quát về độ lớn

của tác hại về tính mạng con người của các bệnh dịch hoặc một loại bệnh đặc

hiệu ở cộng đồng. Tỷ lệ chết thô và tỷ lệ chết chung thường được dùng kết hợp

với các tỷ lệ mắc bệnh để xây dựng kế hoạch dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, đánh

45

giá chung kết quả công tác chăm sóc sức khoẻ, công tác phòng chống dịch của

cộng đồng. Trường hợp để so sánh giữa các quần thể với nhau. Tỷ lệ chết thô và

tỷ lệ chết chung cần được chuẩn hóa theo lớp tuổi trước khi mang so sánh.

+ Tỷ lệ chết riêng phần cung cấp các thông tin chính xác về tác hại của từng

bệnh dịch theo từng đặc trưng lớp tuổi, giới tính, khu vực địa lý, nghề nghiệp... vì

thế thường được dùng trong việc lập kế hoạch chi tiết các dịch vụ chăm sóc sức

khoẻ cũng như đánh giá hiệu quả, hiệu lực các biện pháp can thiệp phòng chống

dịch trong cộng đồng. Ngoài ra tỷ lệ chết riêng phần còn được sử dụng trong so sánh

nguy cơ tử vong của các quần thể nghiên cứu khác nhau và xếp loại tầm quan trọng

của các bệnh dịch trong các quần thể đó.

THỐNG KÊ ỨNG DỤNG

TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

1. Một số khái niệm và định nghĩa.

1.1. Vai trò của thống kê trong nghiên cứu Dịch tễ học:

Dịch tễ học (Epidemiology) là môn học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc

và/hoặc chết của các bệnh trạng và những yếu tố quy định sự phân bố đó trong

quần thể. Thống kê học (Statistology) là môn học nghiên cứu về sự tổng hợp và

phân tích các số liệu của những biến cố ngẫu nhiên (Last, 1988). Như vậy, rõ

ràng là thống kê học là một công cụ hữu ích và quan trọng của Dịch tễ học. Nhờ

có những kiến thức về thống kê, các nhà Dịch tễ học có thể đưa ra những kết quả

mô tả chính xác các tần số bệnh tật trong cộng đồng và xây dựng, kiểm định các

giả thuyết về mối quan hệ nhân - quả một cách có cơ sở khoa học và thực tiễn.

Phương pháp thống kê được ứng dụng trong các nghiên cứu Dịch tễ học gọi là

thống kê Dịch tễ học.

46

1.2. Một số khái niệm cơ bản:

1.2.1. Quần thể và mẫu:

+ Quần thể (Population) là một nhóm lớn các đối tượng (người, động vật...)

có chung một đặc trưng nhất định nào đó. Quần thể thường được ký hiệu là N và

được mô tả bằng những chỉ số nhất định được gọi là tham số quần thể.

Ví dụ: giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của chiều cao của tất cả thanh niên

18 tuổi ở Việt Nam. Thường thường các tham số của quần thể là không biết được

do quần thể quá lớn, không thể đo lường hết.

+ Mẫu (Sample) là một nhóm cá thể tiêu biểu được chọn lọc và tách ra từ

quần thể để phục vụ mục đích nghiên cứu. Mẫu thường được ký hiệu là n. Các

tham số mẫu như số trung bình, độ lệch chuẩn của một chỉ tiêu nào đó được tính

toán từ mẫu sẽ được dùng để ngoại suy cho các tham số tương ứng của quần thể.

Do đó, việc chọn mẫu phải bảo đảm tính đại diện của mẫu cho quần thể, nếu

không nó sẽ thiếu khả năng ngoại suy. Để bảo đảm tính đại diện của mẫu cho

quần thể, có 2 yếu tố quan trọng nhất là cách chọn mẫu ra khỏi quần thể và kích

thước mẫu (sample size). Nói chung cách chọn càng mang tính ngẫu nhiên,

khách quan và cỡ mẫu càng lớn thì tính đại diện càng cao.

Trong nghiên cứu người ta sử dụng các tham số đo lường được trên mẫu như

số trung bình, tỷ lệ, độ lệch chuẩn để ước lượng cho các tham số tương ứng của

quần thể.

N n

Hình 1.9: Các tham số đặc trưng của mẫu và của quần thể.

1.2.2. Sự phân bố và các thang đo lường:

Các nghiên cứu y học thực chất là những nghiên cứu về mối quan hệ giữa các

biến về sự kết hợp hoặc sự khác biệt. Biến (variable) là bất kỳ tính chất, đặc

trưng nào của con người, sự vật có thể đo, đếm được.

Khái niệm về sự phân bố (distribution) nói lên rằng trong toàn bộ các giá trị

có thể có của một biến số thì mỗi giá trị (hoặc khoảng giá trị) có tỷ lệ là bao

nhiêu, hoặc nhiều tới mức nào. Các số liệu đo lường được từ quần thể có thể

P

ỡ

ú2

p x s2

47

được trình bày dưới các dạng khác nhau, đo lường bằng các phương pháp khác

nhau.

Có 4 thang đo lường cơ bản là:

+ Thang định danh (norminal scales): trong đó các quan sát được phân chia

theo những thể loại khác nhau như tên gọi các loại bệnh, các thể lâm sàng, nhóm

máu, giới, các ký hiệu... Các loại này không thể xếp loại trên dưới được.

+ Thang thứ bậc (ordinal scales): trong đó các quan sát được ấn định thứ bậc,

mức độ hoặc thứ tự. Ví dụ, mức độ bệnh nhẹ, trung bình, nặng hoặc kết quả điều

trị tốt, vừa, xấu...

+ Thang khoảng chia (interval scales): trong đó khoảng cách giữa các số đo

được xác định về độ lớn, thang đo này không có gốc “zero” thực sự. Với thang

đo khoảng chia này người ta có thể xác định một cách chính xác một giá trị này

nhiều hơn hay ít hơn giá trị kia bao nhiêu.

Ví dụ: nhiệt độ sốt của bệnh nhân được đo bằng độ Fahrenheit (oF) hoặc

Celsius (oC). (Chú ý rằng: giá trị 0oC này chỉ có nghĩa là tại đó nước sẽ đóng

băng chứ không có nghĩa là không có nhiệt độ).

+ Thang tỷ số (ratio scales): trong đó các đo lường bắt đầu từ một gốc “zero”

thực sự. Với thang đo này cả khoảng cách và tỷ số của các số đo được xác định.

Ví dụ: các biến được đo như chiều cao, độ dài, số mới mắc của một bệnh...

Thang khoảng chia và thang tỷ số được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu

Dịch tễ học.

Thang đo lường được gọi là liên tục nếu nó có thể được chia nhỏ ra các đơn

vị nhỏ tùy ý để cho việc đo lường được chính xác hơn. Thang đo lường rời rạc

nếu tính chuẩn xác của nó không được đảm bảo một cách tùy ý (ví dụ: không thể

ghi nhận một cách liên tục số lượng người mắc bệnh vì không có giá trị số người

mắc giữa 0 và 1, 1 và 2...).

1.2.2.1. Các loại biến số:

+ Biến định tính: biến đo theo thang danh mục, thường là biến nhị phân rờí

rạc (ví dụ có - không, âm tính - dương tính…).

+ Biến định lượng: biến đo trên thang thứ bậc, thang khoảng chia, thang tỷ số

là biến liên tục, được mang số lẻ. Ngoài ra, người ta còn dùng biến bán định

lượng như mức độ nhiễm ký sinh trùng sốt rét trong máu, nhiễm trứng giun đũa

trong phân được đo bằng các ký hiệu chỉ mức độ (+), (++), (+++)...

48

Hai đặc trưng cơ bản nhất để khái quát các số liệu của thang khoảng cách và

thang tỷ số là đo lường khuynh hướng trung tâm (central tendency), còn gọi là vị

trí trung tâm hoặc chỉ số trung bình của sự phân bố, và đo lường tính dao động

(variability) hay chỉ số biến thiên của các giá trị.

1.2.2.2. Các tham số đo lường khuynh hướng trung tâm:

+ Số trung bình (mean): giá trị trung bình cộng của các số liệu được tính

bằng cách cộng tất cả các giá trị quan sát rồi chia cho số quan sát.

+ Số trung bình nhân (geometric mean): giá trị trung bình nhân của một dãy

số liệu gồm n giá trị quan sát được tính bằng căn bậc n của tích n giá trị quan sát

đó. Trung bình nhân thường được sử dụng khi biến số có mức biến động cao.

+ Trung vị (median): là giá trị ở vị trí chia phân chia dãy số thành 2 phần

bằng nhau, có bao nhiêu giá trị lớn hơn trung vị thì cũng có bấy nhiêu giá trị nhỏ

hơn trung vị.

+ Mode là một giá trị (với thang đo không liên tục) hoặc một khoảng giá trị

(với thang đo liên tục) có tần số cao nhất trong một tập hợp các số liệu quan sát.

Một bộ số liệu có thể có một hoặc nhiều mode.

1.2.2.3. Các tham số đo lường tính dao động (sự phân tán):

+ Độ lệch chuẩn (standard deviation - SD): độ lệch chuẩn là tham số đánh giá

sự phân tán của các quan sát xung quanh giá trị trung bình của nó.

Độ lệch chuẩn được tính bằng:

SD = √ (xi - x)2 /(n – 1)

+ Độ sai chuẩn của số trung bình (standard error of the mean - SEM): còn gọi

tắt là sai chuẩn, là tham số đánh giá mức độ phân tán của các giá trị trung bình

của mẫu quanh giá trị trung bình của quần thể.

SD

SEM =

√ n

+ Hệ số biến thiên: được xác định bằng tỷ lệ giữa độ lệch chuẩn và số trung

bình của nó, hệ số biến thiên được sử dụng khi muốn so sánh hai nhóm số liệu có

đơn vị đo lường khác nhau.

SD

CV = × 100%

X

1.2.3. Khái niệm phân bố chuẩn và phân bố logarit chuẩn:

1.2.3.1. Phân bố chuẩn:

49

Nếu một biến số về lượng (quantitative variable) của một quần thể được đo

lường và phân nhóm thì nó được biểu thị dưới dạng một biểu đồ liên tục

(histogram). Giả sử các đối tượng nghiên cứu tăng lên và khoảng cách (interval)

các nhóm giảm đi thì biểu đồ sẽ chuyển dần thành một đường cong.

Hình 1.10: Đường cong phân bố chuẩn của các biến định lượng

Sự phân bố của hầu hết các biến liên tục (continuous variables) là dưới dạng

đường cong. Có thể có ba dạng đường cong cơ bản là đường cong lệch trái,

đường cong lệch phải và đường cong đối xứng. Đa số các biến về lượng trong y

học (đường máu, huyết áp...) đều thuộc sự phân bố này và được coi là gần với

phân bố chuẩn.

+ Đặc điểm của phân bố chuẩn:

- Phân bố dạng hình chuông và đối xứng. Giá trị trung bình của biến số (ì)

quyết định vị trí của đường cong trên trục số, còn độ lệch chuẩn của biến số

quyết định hình dáng của đường cong.

- Số trung bình (mean), trung vị (median) và mode bằng nhau và ở điểm cao

nhất của đường cong.

- Phần diện tích giới hạn bởi đường cong và trục hoành được qui ước là một

đơn vị (bằng 1 hoặc 100%) ý nghĩa của phần diện tích này là để tính toán xác

suất xảy ra một sự kiện nào đó. Một điểm nào đó trên trục hoành có giá trị so với

số trung bình và có giá trị để so sánh về xác suất xuất hiện của nó.

50

Hình 1.11: Ý nghĩa của độ lệch chuẩn đối với các độ tin cậy

Ý nghĩa của độ lệch chuẩn trong phân bố chuẩn:

ỡ ± 2ọ = 95% t = 1,96

ỡ ± 3ọ = 99% t = 2,58

+ Ý nghĩa của phân bố chuẩn (trong đó ỡ là trung bình và ọ là độ lệch chuẩn

của quần thể):

- Khái niệm về phân bố chuẩn giúp cho việc giải thích nhiều hiện tượng sinh

học và là cơ sở cho những suy luận về thống kê. Những suy luận thống kê từ

tham số quần thể chỉ có thể thực hiện được khi mẫu được giả thiết là phân bố

chuẩn.

- Phân bố chuẩn quyết định việc lựa chọn các test thống kê thích hợp. Phân

bố chuẩn có nhiều đặc tính hữu ích. Nếu các số liệu quan sát có đặc tính là một

phân bố chuẩn thì ta có thể sử dụng nhiều đặc tính thống kê và các thuật tính

toán. Gần 68% giá trị nằm trong khoảng số trung bình 1 độ lệch chuẩn và gần

95% nằm vào khoảng số trung bình 2 độ lệch chuẩn.

1.2.3.2. Phân bố logarit chuẩn:

Cũng là một dạng phân bố được dùng trong nghiên cứu Dịch tễ học. Phân bố

logarit chuẩn là một phân bố rất lệch nhưng có đặc tính là logarit các giá trị của

nó sẽ là phân bố chuẩn. Ví dụ: liều của các hóa chất được hấp thụ bởi các cá thể.

1.2.4. Khoảng tin cậy và giới hạn tin cậy:

ỡ-3ú ỡ+3ú ỡ-2ú ỡ+2ú ỡ 95%

99%

51

Mục đích của việc chọn mẫu là từ những giá trị đo được trên mẫu ta ước

đoán cho các giá trị tương ứng của quần thể. Vấn đề là sự ước lượng các giá trị từ

mẫu sẽ gắn với giá trị của quần thể như thế nào. Giải pháp để giải quyết vấn đề

này là xây dựng một khoảng tin cậy quanh giá trị ước lượng, nghĩa là trong

khoảng tin cậy đó khả năng chứa giá trị thực của quần thể là bao nhiêu phần

trăm. Khả năng được xác định này gọi là độ tin cậy và các điểm ở hai đầu của

khoảng tin cậy gọi là giới hạn tin cậy.

Nếu ta giả thiết quần thể nghiên cứu được phân bố chuẩn thì công thức tính

giới hạn tin cậy là:

Khoảng tin cậy (CI) = tham số mẫu(ố) hệ số tin cậy(Z) × sai chuẩn(SE)

Độ tin cậy (%): 90 95 99 99,

9

Hệ số tin cậy (z): 1,6

5

1,9

6

2,5

8

3,2

9

Ví dụ: Một mẫu ngẫu nhiên 100 trẻ sơ sinh, cân nặng trung bình là 2900g, giả

sử cân nặng có dạng phân bố chuẩn và độ lệch chuẩn là 200g (SD = 200). Như

vậy khoảng tin cậy là:

200 × 1,96

Khoảng tin cậy = 2900 = 2900 ± 39,2

√ 100

Tức là từ 2860,8 đến 2939,2. Nghĩa là 95% khả năng là cân nặng của trẻ sơ

sinh trong quần thể sẽ nằm trong phạm vi từ 2860,8 - 2939,2 (g).

2. Kiểm định giả thuyết:

+ Giả thuyết là một giả định được đặt ra bởi nhà nghiên cứu, nó được hình

thành từ những vấn đề nghiên cứu. Để hình thành giả thuyết nhà nghiên cứu cần

đưa ra 2 giả thuyết đối lập:

- Giả thuyết dựa trên đề nghị của nhà nghiên cứu hay nói cách khác là nằm

trong ý tưởng của nhà nghiên cứu được gọi là giả thuyết lựa chọn hoặc giả thuyết

nghiên cứu (alternative hypothesis).

- Giả thuyết ngược lại với đề nghị của nhà nghiên cứu gọi là giả thuyết không

(null hypothesis – H0).

52

Ví dụ: Khi sử dụng vắc xin phòng bệnh, tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm nghiên

cứu có thấp hơn những tỷ lệ này ở nhóm đối chứng không?

. H0: tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm không khác nhau, hoặc khác nhau không

có ý nghĩa thống kê.

. H1: tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm có sự khác biệt, ở nhóm tiêm vắc xin có

tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhóm chứng.

Nguyên tắc đề xuất giả thuyết H0 và H1:

- H0 luôn bao hàm ý nghĩa là không có sự khác biệt giữa hai nhóm hoặc giữa

tham số mẫu và tham số quần thể.

- H1 là giả thuyết mà nhà nghiên cứu tin là có. H1 bao gồm hai ý, có liên quan

đến việc lựa chọn test 1 phía hay test 2 phía.

- Nhà nghiên cứu thường hy vọng H0 sẽ bị loại để H1 đúng.

+ Đề xuất mức ý nghĩa thống kê:

Tùy theo yêu cầu nghiên cứu mà nhà nghiên cứu có thể cho phép những sai

lầm tối đa có thể chấp nhận được (sai lầm loại I và sai lầm loại II). Từ yêu cầu đó

mà xác định cỡ mẫu nghiên cứu thích hợp.

3. Các phương pháp trình bày số liệu thống kê

Người ta trình bày các số liệu quan sát hoặc đo lường được bằng nhiều

phương pháp khác nhau. Sau đây là 2 phương pháp chính:

3.1. Phương pháp sử dụng bảng:

3.1.1. Trường hơp các giá trị rời rạc, ít số liệu:

Nếu các đơn vị thống kê nhận các giá trị X1, X2, … Xk với các tần số tương

ứng là m1, m2, … mk hoặc tần suất p1, p2, … pk thì bảng có dạng:

Xi X1 X

2

X3

…….……………………….. Xk

m

i

m

1

m

2

m3

…….……………………….. mk

pi p1 p

2

p3

……………………………… pk

3.1.2. Trường hợp có nhiều số liệu, các số liệu phân lớp:

Bảng 1.3: phân bố hàm lượng thủy ngân trong tóc của 300 học sinh:

53

Hàm lượng thủy ngân (micro gam/gam

tóc) Số học sinh

0 - 0,49

0,5 - 0,99

1,0 - 1,49

1,5 - 1,99

2,0 - 2,49

2,5 - 2,99

3,0 - 3,49

3,5 - 3,99

95

91

47

30

16

8

9

4

3.2. Phương pháp dùng đồ thị:

3.2.1. Đồ thị gấp khúc:

Thường dùng để diễn tả các biến liên tục, ta có thể suy ra các kết quả mà ta

không trực tiếp đo đạc hoặc quan sát được.

Ví dụ: nhiệt độ của bệnh nhân khi nằm viện theo từng giờ.

3.2.2. Đồ thị hình cột:

Thường dùng cho các biến rời rạc, chiều rộng của các cột bằng nhau nhưng

chiều cao tương ứng với tần số hoặc tần suất mà ta đo đếm được.

3.3.3. Tổ chức đồ:

Được xây dựng từ đồ thị hình gậy bằng cách nối các đầu mút bằng những

đường song song với trục hoành ta được những hình chữ nhật liên tiếp nhau.

Người ta sử đụng tổ chức đồ khi biến độc lập là liên tục và được phân lớp.

Ngoài ra, người ta có thể dùng các biểu đồ hình tròn, hình quạt, hình tháp...

54

KHÁI QUÁT VỀ CÁC CHIẾN LƯỢC

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

Thiết kế nghiên cứu được coi là một khâu quan trọng của nghiên cứu Dịch tễ

học. Nói một cách đơn giản, thiết kế nghiên cứu là cách thức, kế hoạch hay chiến

lược sử dụng trong nghiên cứu Dịch tễ học để đo lường và thu thập thông tin

phục vụ một cách có hiệu quả nhất cho mục tiêu của nghiên cứu về một vấn đề

cụ thể. "Thiết kế nghiên cứu là xây dựng kế hoạch cho việc xác định đối tượng

nghiên cứu và thu thập số liệu từ các đối tượng này" (Thomas Kopsell).

Các loại nghiên cứu Dịch tễ học khác nhau có thiết kế khác nhau. Đối với

nghiên cứu Dịch tễ học mô tả, các thiết kế được xây dựng nhằm xác định vấn đề

nghiên cứu và mô tả vấn đề đó theo 3 khía cạch khác nhau: con người, không

gian và thời gian. Đối với các nghiên cứu phân tích, mục đích cơ bản là xác định

yếu tố căn nguyên/nguy cơ đối với bệnh đang được nghiên cứu và vì vậy, thiết kế

của nghiên cứu phân tích được xây dựng sao cho đáp ứng được mục đích cơ bản

này.

Nhìn chung việc xác định thiết kế nghiên cứu phụ thuộc vào mức độ hiểu biết

về vấn đề nghiên cứu cũng như mục tiêu mà nhà nghiên cứu đã xác định, điều

này có thể được mô tả trong bảng 1.4.

Bảng 1.4: Các yếu tố để xác định thiết kế nghiên cứu:

Hiểu biết

về bệnh Mục tiêu Phân tích

Hiểu biết còn ít

về bệnh

Mô tả:

Mô tả sự phân bố các

sự kiện, đặc tính

- Phân tích mô tả: tần suất, sự phân bố

Hiểu biết nhiều

về bệnh

Phân tích:

Kiểm định giả thuyết

về sự kết hợp, tương

quan

- Loại bỏ tác động của yếu tố gây nhiễu

- Kiểm định giả thuyết bằng các test

thống kê

- Xác định độ lớn của sự khác biệt giữa

các nhóm, độ mạnh của sự kết hợp

Các loại nghiên cứu Dịch tễ học chính tùy theo bản chất của thiết kế

nghiên cứu và nguồn gốc số liệu được mô tả trong hình 1.12:

55

Hình 1.12: Sơ đồ các thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học

+ Để xác định các thiết kế nghiên cứu phải dựa trên cơ sở:

- Sự hiểu biết về vấn đề cần nghiên cứu.

NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM/CANTHIỆP

THỬ NGHIỆM

CỘNG ĐỒNG (5)

THỬ NGHIỆM LS,

TN CÁ THỂ TẠI TĐ (5)

SỐ LIỆU CÁ THỂ

PHÂN TÍCH PHÂN TÍCH MÔ TẢ

SỐ LIỆU CÁ THỂ SỐ LIỆU NHÓM

NGHIÊN CỨU DTH

SỐ LIỆU NHÓM

SINH THÁI/ TƯƠNG

QUAN (1)

CẮT NGANG

(2)

BỆNH CHỨNG

(3)

THUẦN TẬP

(4)

MÔ TẢ

NGHIÊN CỨU QUAN SÁT

56

- Xác định được đối tượng nghiên cứu và cách thức cơ bản lựa chọn đối

tượng này.

- Phương pháp thu thập thông tin từ đối tượng nghiên cứu.

- Các chỉ số đo lường dịch tễ tính toán được trong khâu phân tích.

Có 2 loại chiến lược thiết kế nghiên cứu cơ bản là thiết kế nghiên cứu mô tả

và thiết kế nghiên cứu phân tích:

1. Chiến lược thiết kế nghiên cứu mô tả.

Các nghiên cứu mô tả trong Dịch tễ học nhằm mô tả những đặc trưng của

phân bố bệnh trạng cùng với các yếu tố nguyên nhân quy định sự phân bố đó. Sự

phân bố này được mô tả theo ba góc nhìn của Dịch tễ học: con người, không gian

và thời gian.

Để có thể mô tả được rõ ràng, đầy đủ và chính xác về sự phân bố của bệnh

trạng trong quần thể, sự phân bố của những yếu tố nguy cơ quy định phân bố của

bệnh. Các nghiên cứu mô tả phải được thiết kế sao cho có thể mô tả được hai

thành phần liên quan mật thiết đó (bệnh và yếu tố nguy cơ) với mối tương quan

chặt chẽ, để cuối cùng đạt được mục tiêu của nghiên cứu mô tả này là phác thảo,

hình thành nên được một giả thuyết về mối quan hệ nhân - quả đó. Gọi vắn tắt là

giả thuyết “nhân - quả", trong đó yếu tố nguy cơ được đề cập là nguyên nhân, và

bệnh trạng là hậu quả của nguyên nhân đó. Có hai dạng thiết kế nghiên cứu mô tả

cơ bản:

+ Nghiên cứu mô tả bắt nguồn từ những dữ kiện thu thập được ở từng cá thể

(mô tả trường hợp bệnh, mô tả chùm bệnh, mô tả cắt ngang).

+ Nghiên cứu mô tả bắt nguồn từ những dữ kiện của quần thể, được biểu thị

bằng các dữ kiện bình quân đầu người trong quần thể đó trong một thời gian nhất

định (nghiên cứu sinh thái học hoặc nghiên cứu tương quan).

1.1. Mô tả bệnh từ một trường hợp bệnh đơn độc:

Mô tả bệnh từ một trường hợp bệnh đơn độc là một thiết kế nghiên cứu cơ

bản của Dịch tễ học mô tả từng cá thể. Nó bao gồm một bệnh án chi tiết, tỷ mỷ,

đầy đủ do một hoặc nhiều thầy thuốc lâm sàng khám nghiệm, trong đó có khai

thác được những khía cạnh căn nguyên nghi vấn trên một người bệnh. Tất nhiên

việc khai thác tỷ mỷ như vậy bao giờ cũng chỉ được tiến hành trên những trường

hợp bệnh đặc biệt, bệnh lạ, bệnh hiếm gặp. Nhưng cũng chính vì thế mà trường

hợp bệnh đó thu hút nhiều sự chú ý của thầy thuốc lâm sàng, và cũng vì thế

trường hợp bệnh được khai thác tỉ mỉ, đặc biệt là về căn nguyên nghi ngờ của

57

bệnh, kết quả là sẽ có một hay nhiều giả thuyết nhân - quả được hình thành từ đó.

Ví dụ: ở Mỹ, năm 1961 có báo cáo về một phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh - 40 tuổi,

có tiền sử khoẻ mạnh, vào bệnh viện điều trị vì bệnh tắc nghẽn mạch phổi

(Embolie pulmonaire). Vì lý do vào viện này là một trường hợp đặc biệt (ít có

những trường hợp tắc nghẽn mạch phổi ở một cơ thể còn trẻ) nên các thầy thuốc

lâm sàng đã khai thác về nhiều yếu tố nguy cơ nghi ngờ. Trong đó có một yếu tố

đặc biệt so với các trường hợp bệnh khác là người bệnh này đã dùng các viên

tránh thai Oc để tự điều trị bệnh viêm nội mạc tử cung của mình, khiến cho các

thầy thuốc đã phác thảo ra một giả thuyết “nhân - quả” là: Phải chăng có một sự

kết hợp “nhân - quả” giữa việc dùng viên tránh thai và bệnh tắc nghẽn mạch

phổi?

1.2. Mô tả chùm bệnh:

Việc mô tả bệnh ở một trường hợp bệnh đơn độc như trên, tất nhiên dẫn tới

việc mô tả cùng một bệnh xuất hiện ở một số cá thể trong một giới hạn thời gian

và không gian nhất định: một chùm bệnh. Nói khác đi đó là việc mô tả các tính

chất của một số người bệnh đối với một bệnh nhất định, nhằm tìm ra đặc trưng

chung nhất của bệnh mà họ mắc phải, cách nhau không quá xa về thời gian và

không gian.

Trên thực tế, nhiều chương trình giám sát, thường có gặp những trường hợp

bệnh đơn độc, nhất là các chùm bệnh, đã có thể được khai thác để nêu lên sự xuất

hiện và lan tràn của một bệnh mới hoặc dịch mới. Nghĩa là, cũng như trên, cần

phải có những nhạy cảm nhất định đối với cùng bệnh nặng, những chùm bệnh

hiếm gặp. Cần phải đầu tư trí tuệ và công sức vào nghiên cứu, khai thác tỉ mỉ để

có thể làm bộc lộ được sự liên quan đến bệnh đó với một yếu tố nguy cơ nghi

ngờ. Và điều rõ ràng là việc mô tả chùm bệnh như thế, nếu được đầy đủ, chi tiết

thì dễ có thể thấy mối liên quan nhân - quả hơn là khi chỉ mô tả một trường hợp

riêng lẻ đơn độc. Ví dụ: ở Mỹ, vào năm 1974, người ta gặp ba trường hợp mắc

angiosarcoma gan. Các thầy thuốc đã khai thác ở họ về nhiều yếu tố nguy cơ có

thể nghĩ đến thì thấy có một yếu tố nguy cơ chung là họ đều là công nhân có tiếp

xúc với vinylchlorid. Từ đó giả thuyết nhân - quả về mối kết hơp giữa

vinylchlorid và angiosarcoma gan đã được hình thành, mặc dù chỉ bắt đầu với ba

trường hợp là tỏ ra quá ít.

Các mô tả một trường hợp bệnh riêng lẻ hoặc một chùm bệnh như vậy rõ

ràng nhằm vào những bệnh lạ, những bệnh đặc biệt, những bệnh chưa gặp, và đòi

hỏi sự nhạy bén, kiên trì, nếu không sẽ rất dễ bỏ qua. Hơn nữa, các mô tả này có

58

những hạn chế cố hữu của nó. Trước hết nó dựa trên những hiểu biết và kinh

nghiệm của một người hoặc một số người, nên dễ dàng chỉ là một sự trùng hợp.

Ngoài ra, những trường hợp như thế thường thiếu những so sánh đối chứng, nên

khó mà thấy được sự khác biệt gợi ý một yếu tố nguy cơ căn nguyên. Tuy nhiên,

trên thực tế lâm sàng và trên thực tế các chương trình sự vụ khác, một hay nhiều

những trường hợp bệnh như các dẫn chứng kể trên là có thể gặp, và có thể những

giả thuyết nhân - quả mới có thể được hình thành từ những mô tả ban đầu đó.

1.3. Mô tả cắt ngang:

Các nghiên cứu ngang là một nghiên cứu mô tả, thiết kế trên các dữ kiện

được rút ra đối với từng cá thể. Đó là thiết kế để nghiên cứu một hiện tượng sức

khoẻ cùng với các yếu tố quy định của nó diễn biến trong một thời gian ngắn,

nhằm khai thác ở từng cá thể có hay không có bệnh, và có hay không phơi nhiễm

với một hay nhiều yếu tố nguy cơ của một quần thể nhất định, trong một thời

điểm nhất định. Như ở Mỹ, người ta đã tiến hành những nghiên cứu ngang ở mức

quốc gia, bằng một câu hỏi về các đặc trưng dân số, ốm đau, sức khoẻ, thói quen

sinh hoạt, mức kinh tế xã hội, lối sống, sử dụng các phương pháp chăm sóc sức

khoẻ... gửi đến cho mẫu đại diện 100 000 cá thể trong cả nước.

Một điều cần chú ý là ở thiết kế nghiên cứu ngang này, cả bệnh và yếu tố

nguy cơ đều được nhìn nhận ở cùng một thời điểm, nên không thể tách biệt được

phơi nhiễm và bệnh thì cái nào xảy ra trước cái nào xảy ra sau (trừ những yếu tố

nghiên cứu là những tính chất không thay đổi trong suốt đời người như giới tính,

chủng tộc, nhóm máu... thì nghiên cứu ngang có thể cung cấp một kết hợp có giá

trị, tuy nhiên cũng sẽ là có khó khăn, cần thận trong khi muốn đưa vào kết hợp

nhân - quả một yếu tố cố hữu như vậy). Ví dụ: người ta đã tiến hành một nghiên

cứu ngang thấy rằng những người mắc ung thư đều có mức beta-caroten thấp xảy

ra trước khi mắc ung thư để có thể quy cho nó vai trò căn nguyên nào đó, ngược

lại cũng không thể nói được mức thấp của beta-caroten có phải là hậu quả của

bệnh hay không. Điều đó chính là hạn chế của thiết kế nghiên cứu ngang, nó chỉ

là một thiết kế gợi ý hình thành một giả thuyết nhân - quả không thể lầm lẫn

dùng cho việc kiểm định một giả thuyết.

1.4. Mô tả bằng thiết kế nghiên cứu tương quan:

Là một thiết kế quen thuộc trong y học, nó đã được sử dụng nhiều. Trong

thiết kế này, người ta dựa trên những dữ kiện của quần thể (chứ không bắt nguồn

từ những dữ kiện của cá thể) đối với một yếu tố nguy cơ nghi ngờ, và cả đối với

một bệnh trạng nhất định, để tìm ra có hoặc không có một quan hệ ràng buộc nào

59

đó giữa bệnh và yếu tố nghiên cứu. Ví dụ: Người ta đã lấy tổng lượng thịt tiêu

thụ của một nước trong một năm, để tính ra lượng thịt tiêu thụ trung bình theo

đầu người một ngày. Mặt khác họ cũng lấy tổng số ung thư đại tràng của nước đó

trong một năm, để tính ra tỷ lệ mắc trung bình cho 100.000 người. Rồi từ hai dữ

kiện rút ra từ quần thể đó, người ta đã thấy có một sự tương quan thuận giữa

lượng thịt tiêu thụ trung bình theo đầu người/ngày với tỷ lệ mắc ung thư đại

tràng. Ở những nước tiêu thụ nhiều thịt thì có tỷ lệ ung thư đại tràng cao (Mỹ,

Canada...) và ngược lại (Nigiêria, Chilê...).

Cũng làm như thế, người ta thấy có sự tương quan thuận chiều giữa tỷ lệ chết

vì bệnh mạch vành và số lượng thuốc lá tiêu thụ tính theo đầu người/ngày.

Tuy rằng các thiết kế tương quan là đơn giản, dễ tiến hành và người ta

thường khuyên nên sử dụng nhiều thiết kế tương quan để có thể gợi ý hình thành

giả thuyết. Vì tương quan mạnh là bước đầu nhận xét về một kết hợp giữa phơi

nhiễm và bệnh, nhưng cần phải lưu ý đến một vài hạn chế cố hữu bên trong của

thiết kế này. Trước hết, vì bắt nguồn trước hết từ những dữ kiện của quần thể,

nên nó không có khả năng nói lên mối kết hợp giữa nguy cơ và bệnh. Vì mối

tương quan nếu được thiết lập, nó chỉ là một hình ảnh bên ngoài, hình ảnh của

quần thể nói chung, chứ không phản ánh được mối kết hợp thật trên những cá thể

khác nhau trong quần thể. Thứ hai, bản thân thiết kế tương quan là không loại trừ

được các loại sai số và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn, nên có thể xuất hiện nhiều

tương quan giả tạo, dù rằng đó là những tương quan rất chặt chẽ (như tương quan

thuận giữa lượng máy thu hình màu với tỷ lệ chết vì động mạch vành, và tương

quan nghịch giữa độ cao và tỷ lệ mắc bệnh tả chẳng hạn). Cho nên chúng ta cần

phải đặc biệt chú ý, thận trọng trong việc phiên giải kết quả của các nghiên cứu

tương quan, cũng như giới hạn thiết kế nghiên cứu mô tả do sự khác biệt ở chỗ

chúng chỉ có thể gợi ý hình thành một giả thuyết nhân - quả, mà không có chức

năng kiển định giả thuyết "nhân - quả".

2. Chiến lược thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học phân tích.

Dịch tễ học phân tích có mục tiêu là kiểm định các giả thuyết nhân - quả, nhờ

áp dụng thuật so sánh tỷ lệ khác nhau ở trong nhóm có phơi nhiễm với yếu tố

nguy cơ và trong nhóm không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Giống như mọi so

sánh khác trong quần thể, những sự so sánh ở đây là rất rõ ràng, có trọng lượng

vì người ta chủ động chọn vào nghiên cứu các nhóm cá thể khác nhau với mục

đích để so sánh cho thấy được sự khác biệt tin cậy.

60

Người ta chia ra làm hai loại chiến lược phân tích: đối với các nghiên cứu

quan sát và đối với nghiên cứu can thiệp.

2.1. Chiến lược thiết kế các nghiên cứu quan sát:

Có hai thiết kế cơ bản: thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng và thiết kế nghiên

cứu thuần tập.

Về lý luận thì các thiết kế này là để kiểm định giả thuyết. Về thực hành, cần

phải cân nhắc đầy đủ, vì mỗi loại thiết kế cơ bản kể trên đều có những ưu điểm

và nhược điểm riêng, dựa vào những khía cạnh nhất định của bệnh cụ thể, những

kiến thức hiện có lúc đó và những quan sát lôgic có thể có.

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng:

+ Là một thiết kế nghiên cứu dọc.

+ Đồng thời mang ý nghĩa một thiết kế nghiên cứu hồi cứu.

+ Đặc điểm nổi bật nhất của thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng là ở điểm xuất

phát của thiết kế. Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng có điểm căn cứ xuất phát là

bệnh. Người ta căn cứ vào hiện tượng có bệnh hay không có bệnh để chọn các cá

thể vào nghiên cứu. Người ta chủ động chọn các cá thể có bệnh cần nghiên cứu

vào nhóm chủ cứu, rồi sau đó khai thác ở họ tình trạng có hay không phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu như thế nào ? Song song với nhóm chủ cứu,

người ta chọn các cá thể không có bệnh cần nghiên cứu vào nhóm đối chứng, rồi

sau đó cũng khai thác về tình trạng có hay không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

cần nghiên cứu ở từng cá thể trong nhóm, giống như đã khai thác ở nhóm chủ

cứu. Cần nhấn mạnh ở thiết kế này một điểm quan trọng là chỉ trên căn cứ vào

hiện tượng có bệnh hay không có bệnh để chọn vào nghiên cứu mà không được

có liên quan gì đến tình trạng phơi nhiễm cả. Nghĩa là sự khai thác về tình trạng

phơi nhiễm ở từng cá thể chỉ được tiến hành sau khi đã chọn xong các cá thể vào

nghiên cứu. Ví dụ: người ta đã tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng để tìm kết

hợp giữa bệnh ung thư bàng quang với yếu tố nguy cơ là tiêu thụ các chất ngọt

nhân tạo, bằng cách chủ động chọn 542 người bệnh ung thư bàng quang tiên phát

vào nhóm chủ cứu, và 536 người không mắc ung thư bàng quang tiên phát, vào

nhóm đối chứng.

Sau đó, khai thác ở từng người trong tổng số 1078 người này, bằng cách hỏi

về tiền sử dùng chất ngọt nhân tạo như thế nào, có hay không, và khai thác cả đối

với các yếu tố nguy cơ khác của ung thư bàng quang (như hút thuốc lá, cà phê,

các hoá chất liên quan khác...).

2.1.2. Thiết kế nghiên cứu thuần tập:

61

+ Cũng là một thiết kế nghiên cứu dọc.

+ Có thể là thiết kế tương lai hay hồi cứu.

+ Đặc điểm nổi bật nhất của thiết kế nghiên cứu thuần tập (các loại) cũng

nằm ở điểm xuất phát của nó. Điểm xuất phát của thiết kế nghiên cứu thuần tập

là căn cứ vào tình trạng có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với các yếu tố

nguy cơ cần nghiên cứu. Người ta chủ động chọn những cá thể không phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ vào nhóm đối chứng. Sau khi chọn xong cá thể vào nghiên

cứu rồi, thì công việc tiếp theo sẽ là khác nhau giữa thuần tập hồi cứu và thuần

tập tương lai.

- Ở thiết kế thuần tập hồi cứu: sau khi chọn xong các cá thể vào nghiên cứu,

người ta khai thác ngay sau khi chọn trên từng cá thể xem họ có mắc bệnh cần

nghiên cứu hay không ?

- Ở thiết kế thuần tập tương lai: sau khi chọn vào nghiên cứu các cá thể có

phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Một mặt giám sát tình trạng phơi nhiễm và

không phơi nhiễm này một cách đều đặn (để loại trừ những thay đổi về phơi

nhiễm nếu có), mặt khác theo dõi ở họ xem có hay không sự xuất hiện bệnh cần

nghiên cứu. Ví dụ: người ta đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập tương lai trên

120.000 phụ nữ nuôi con, tuổi 30 - 55, bắt đầu từ năm 1976 bằng cách hỏi với bộ

câu hỏi về các đặc tính dân số học, số lần sinh, lịch sử hút thuốc và các lối sống

khác. Sau hai năm một lần, hỏi về việc dùng các thuốc và kỹ thuật tránh thai, các

chế phẩm nội tiết tố khi mãn kinh, các chất nhuộm tóc, các chế độ ăn mỡ, tuổi

của lần sinh đầu tiên, tuổi mãn kinh, bệnh trạng xuất hiện, lịch sử của gia đình...

Và đến nay người ta đã thu được những dữ kiện quan trọng về sự kết hợp của

từng biến kể trên với bệnh ung thư và các bệnh tim mạch.

2.2. Chiến lược thiết kế nghiên cứu can thiệp:

Các nghiên cứu can thiệp là những thiết kế rất đáng tin cậy trong các nghiên

cứu Dịch tễ học.

Thiết kế nghiên cứu can thiệp rất thích hợp cho các nghiên cứu thực nghiệm

tại phòng thí nghiệm (thực nghiệm labô) hoặc thực nghiệm lâm sàng.

Về thể loại thiết kế, các thiết kế can thiệp có cấu trúc thiết kế giống như thiết

kế thuần tập tương lai có phơi nhiễm bắt đầu từ hiện tại, từ các nhóm nghiên cứu

(nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng) đều được xác định dựa trên sự có hay không

phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu (ở đây yếu tố nguy cơ lại chính là

yếu tố phòng bệnh, bao gồm cả các chế phẩm phòng bệnh hoặc chữa bệnh). Sau

đó theo dõi xem sự xuất hiện bệnh xảy ra như thế nào ở cả 2 nhóm đó.

62

Khía cạnh khác biệt giữa nghiên cứu can thiệp với các thiết kế nghiên cứu

khác là ở chỗ: trong thiết kế nghiên cứu can thiệp thì tình trạng phơi nhiễm của

từng cá thể dự cuộc đều được dánh giá bởi chính người làm nghiên cứu, cũng

như đối với các sự kiện xảy ra sau đó. Ví dụ: trong chương trình phát hiện và

theo dõi về huyết áp cao ở Mỹ, người ta đã tiến hành một nghiên cứu can thiệp

trên 8000 người bệnh cả nam và nữ có huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên,

được người làm nghiên cứu chọn ngẫu nhiên trong số người có huyết áp cao. Rồi

tiến hành điều trị bệnh theo phương thức chăm sóc trực tiếp, điều trị nhanh chóng

trong những bệnh viện đặc biệt, để theo dõi so sánh với nhóm người được chỉ

dẫn uống thuốc phòng bệnh như thường lệ. Sau 5 năm theo dõi, thấy ở nhóm

được chăm sóc trực tiếp với phương pháp điều trị đặc biệt có tỷ lệ chết chênh

lệch so với nhóm kia tới 17%.

Cũng như đối với các nghiên cứu phân tích khác, tính ngẫu nhiên đóng vai

trò cực kỳ quan trọng. Nó được đánh giá ở đây với khả năng loại trừ được hầu

hết những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện bệnh, kể cả những yếu tố có

ảnh hưởng không được biết đến từ thời điểm thiết kế.

3. Mục tiêu của các thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học.

Mục tiêu đặc thù của các nghiên cứu Dịch tễ học là thu lượm kỳ được những

con số chính xác của những số đo bệnh trạng và các yếu tố nguy cơ, sao cho

những con số đó là phản ánh hình ảnh thực nhất của bệnh trạng và yếu tố nguy

cơ nghiên cứu. Lý tưởng nhất là các số đo đó không chứa sai số, nhưng điều

chúng ta có thể làm được là có được những giá trị về các số đo có các sai số nhỏ

nhất. Các loại sai số trong các nghiên cứu Dịch tễ học có thể nảy sinh rất nhiều ở

ngay giai đoạn thiết kế này, cần phải đặc biệt chú ý để hạn chế các loại sai số đó

đến tối thiểu, và đối với một vài sai số có thể loại bỏ chúng. Các loại sai số có thể

nảy sinh ở ngay giai đoạn thiết kế này, được xếp thành hai loại: sai số ngẫu nhiên

và sai số hệ thống. Các nguyên lý của thiết kế nằm trong các đề cập nhằm giảm

hai loại sai số này: đảm bảo chính xác của nghiên cứu và đảm bảo tính giá trị của

nghiên cứu.

3.1. Đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu:

Muốn đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu, phải làm giảm sai số ngẫu

nhiên trong thiết kế mẫu, càng giảm được nhiều sai số nhất có thể được, càng làm

tăng tính chính xác của nghiên cứu.

Sai số ngẫu nhiên trong thiết kế xảy ra khi thiết kế nghiên cứu không đúng,

và làm giảm tính chính xác của nghiên cứu. Tính chính xác sẽ được đảm bảo

63

trong thiết kế bằng hai cách: đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu và đảm bảo hiệu năng

nghiên cứu.

3.1.1. Đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu:

Về nguyên tắc, một mẫu nghiên cứu bao giờ cũng phải đạt tới một cỡ mẫu

nhỏ nhất hợp lý, mới đảm bảo độ chính xác tối thiểu cần có. Cỡ mẫu sẽ được tính

theo những công thức được tính toán sẵn cho từng loại nghiên cứu (sẽ trình bày

đầy đủ ở bài nghiên cứu theo mẫu). Nhưng dù là loại nào thì các công thức này

cũng đều có liên quan đến các khái niệm và các biến:

+ Mức “ý nghĩa thống kê” (sai lầm alpha – sai lầm loại 1).

+ May rủi vì thiếu hiệu quả thực (sai lầm bêta – sai làm loại 2).

+ Độ lớn của hiệu quả.

+ Tỷ lệ bệnh ở trong nhóm không phơi nhiễm (hoặc tỷ lệ phơi nhiễm ở trong

nhóm không mắc bệnh).

+ Độ lớn tương đối của nhóm đem so sánh (tỷ lệ phơi nhiễm/ không phơi

nhiễm, hoặc tỷ lệ mắc bệnh/ không mắc bệnh).

+ Ngoài ra, trong một số nghiên cứu, cỡ mẫu còn phải kể đến lực mẫu, đó là

một khái niệm bổ sung của sai lầm bêta. Nó là xác suất của việc đề xuất một mức

phải có của hiệu quả, lực mẫu càng tăng thì cỡ mẫu sẽ càng tăng theo.

3.1.2. Đảm bảo hiệu năng nghiên cứu:

Hiệu năng của nghiên cứu nằm trong cấu trúc của thiết kế, đặc biệt là sự

không cân đối và sự không phù hợp giữa nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng.

Nhất là sự không phù hợp với thực tế sinh học của vấn đề nghiên cứu. Ví dụ: một

nghiên cứu thuần tập tương lai theo dõi trên 100.000 người, để tìm sự kết hợp

giữa việc dùng aspirin đều đặn hàng ngày với khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong vì

bệnh tim mạch là một nghiên cứu chính xác, vì cỡ mẫu là rất lớn. Nhưng nếu

trong số đó chỉ có 100 người dùng aspirin hàng ngày, thì những thông tin thu

được trên 100 người đó so với 99.900 người đối chứng là kết quả nghiên cứu

không có hiệu năng. Hoặc số người dùng aspirin là có tuổi từ 40 - 49 tuổi, mà số

người đối chứng lại trên 50 tuổi cả, thì hiệu năng của nghiên cứu cũng bị giảm.

Tình trạng cũng được đánh giá tương tự khi thực tế sinh học là bệnh tim mạch

xuất hiện phổ biến ở những người trên 40 tuổi, mà nhóm nghiên cứu lại chỉ gồm

những người 40 tuổi trở xuống.

3.2. Đảm bảo tính giá trị của nghiên cứu:

64

Tính giá trị của một nghiên cứu được đảm bảo trong nhiều bước tiến hành

của nghiên cứu. Nhưng ngay từ khâu thiết kế nó có thể đã bị vi phạm, mà nếu

không được thiết kế kỹ lưỡng thì sau này, trong quá trình phân tích nghiên cứu là

không sửa được, không hiệu chỉnh được. Ở giai đoạn thiết kế này, đảm bảo tính

giá trị của nghiên cứu chính là nhằm ngăn ngừa một số loại sai số hệ thống: sai

số hệ thống thiết kế. Các sai số hệ thống thiết kế có thể làm tổn hại đến cả tính

giá trị nội tại và tính giá trị ngoại suy của nghiên cứu.

3.2.1. Đảm bảo tính giá trị nội tại:

Các sai số thiết kế vi phạm tính giá trị nội tại của nghiên cứu có rất nhiều.

Thực ra khó phân định, để cho dễ hiểu, có thể bao gồm các loại: sai số chọn, sai

số thông tin và nhiễu.

+ Sai số lựa chọn:

Sai số chọn xảy ra khi có vi phạm tính ngẫu nhiên trong việc chọn các cá thể

vào nghiên cứu lúc thiết kế, họ không tuân thủ các thủ tục dùng để chọn người

vào nghiên cứu. Và chính những người dự cuộc “không ngẫu nhiên” này đã làm

cho kết quả nghiên cứu sai khác với kết quả của quần thể định danh. Có nhiều sai

số chọn có thể nảy sinh như:

- Sai số tình nguyện:

Trung tâm kiểm soát bệnh của người Mỹ nghiên cứu về hậu quả bệnh bạch

cầu (Leucemie) trong số quân đội Mỹ có mặt tại vụ thử bom nguyên tử ở Nevada

(Caldwell,1980) với cỡ mẫu cần theo dõi trên 76% số quân có mặt. Sau đó tìm

được 82% số này để theo dõi, còn 18% lấy trong những người tự tìm đến xin dự

nghiên cứu theo những ý kiến riêng của họ. Kết quả là trong số 82% xảy ra 4

trường hợp bệnh bạch cầu, trong khi đó trong số 18% cũng xảy ra 4 trường hợp

bệnh bạch cầu.

- Sai số chẩn đoán:

Sai số chẩn đoán xảy ra khi trong thiết kế không đề cập chi tiết các tiêu chuẩn

chẩn đoán một cách chính xác, rõ ràng, hoặc khi người làm nghiên cứu không

tuân thủ chặt chẽ. Ví dụ: trong một nghiên cứu về kết hợp của việc dùng thuốc

tránh thai Oc với bệnh viêm tắc tĩnh mạch. Vì có thầy thuốc phòng khám nghĩ là

có sự liên quan giữa bệnh với nguy cơ này, nên đã cho vào viện nhiều trường hợp

chẩn đoán thiếu chính xác dẫn đến những ước lượng trội của nguy cơ này.

Còn có một vài loại sai số khác nữa, nhưng cũng như các loại trên, sai số

chọn nảy sinh khi có sự khác nhau trong kết hợp giữa bệnh và phơi nhiễm đối với

65

những cá thể đủ điều kiện vào nghiên cứu theo thiết kế, nhưng không dự cuộc và

những cá thể thay thế dưới bất kỳ hình thái nào.

+ Sai số thông tin:

Sai số thông tin xảy ra sau chọn đúng các cá thể vào nghiên cứu, nhưng do sự

sai khác giữa nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng vì thiết kế không được chặt chẽ

hoặc không tuân thủ chặt chẽ thiết kế trong vấn đề khai thác thông tin về họ.

Có hai loại sai số thông tin ở đây, tùy thuộc sai số đó chỉ xảy ra ở trong một

vế của kết hợp (hoặc bệnh, hoặc phơi nhiễm), nhưng lại xảy ra như nhau ở nhóm

chủ cứu và nhóm đối chứng, gọi là sai số thông tin không khác biệt. Còn trong

trường hợp sai số thông tin xảy ra chỉ ở nhóm chủ cứu hoặc chỉ ở nhóm đối

chứng thì sẽ xảy ra sai số thông tin khác biệt.

- Sai số thông tin khác biệt:

Ở một nghiên cứu thuần tập để theo dõi so sánh bệnh khí phế thũng ở những

người có hút thuốc và những người không hút thuốc, người ta thấy có thể nảy

sinh sai số thông tin khác biệt nếu những người có hút thuốc, vì quan niệm về sức

khoẻ nào đó đối với hút thuốc cũng như hậu quả của hút thuốc, nên thường tìm

đến thầy thuốc. Do đó mà ở họ, khí phế thũng được chẩn đoán với tần số lớn hơn

so với những người không hút thuốc, chỉ đơn giản là vì những người hút thuốc

quan tâm đến sức khoẻ của mình nhiều hơn, và vì thế đã gây nên một tỷ lệ khí

phế thũng cao trội hẳn lên, trong khi không có liên quan gì về sinh học của khí

phế thũng đối với hút thuốc cả. Đó là chưa kể đến khí phế thũng là bệnh khó

chẩn đoán, đặc biệt là ở những người không hút thuốc, không có lý do gì tìm đến

thầy thuốc.

Có tác giả cho đó cũng là một thể dạng của sai số chẩn đoán, nhưng chắc

chắn không phải nằm trong sai số chọn. Vì nó xảy ra sau khi số người vào nghiên

cứu đã chọn xong rồi.

Một sai số thông tin khác biệt rõ ràng nhất là sai số nhớ lại, nó thường xảy ra

luôn luôn, khi có sự khác biệt về những thông tin giữa nhóm chủ cứu và nhóm

đối chứng, và gây ra những hậu quả nghiên cứu chẳng có liên quan gì đến sinh

học cả. Ví dụ: ở một nghiên cứu bệnh chứng về kết hợp những phơi nhiễm trong

quá trình mang thai với việc sinh con dị tật, thì thấy rõ ràng rằng những người mẹ

sinh con dị tật nhớ rất chi tiết rõ ràng về tất cả những phơi nhiễm trong quá khứ,

với tất cả yếu tố nguy cơ khác nhau hơn nhiều so với các người mẹ sinh con bình

thường.

- Sai số thông tin không khác biệt:

66

Như trên đã nói những sai số thông tin không khác biệt xảy ra khi có những

sai số trong quá trình khai thác và thu thập thông tin. Nhưng không phải sai số đó

chỉ nằm riêng ở nhóm chủ cứu hoặc đối chứng, mà xảy ra như nhau ở các nhóm

này.

Trước đây, có tác giả cho rằng sai số thông tin không khác biệt, không đe doạ

tính chính xác của kết quả nghiên cứu. Nhưng thực ra đây là một vấn đề khá

nghiêm trọng, nó đã gây ra nhiều điểm không nhất quán trong quá trình nghiên

cứu Dịch tễ học và ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả nghiên cứu.

Sai số thông tin không khác biệt xuất hiện dưới rất nhiều dạng khác nhau:

như khi tranh thủ tăng thêm số người dự cuộc ở cả hai nhóm chủ cứu và đối

chứng để mong kết quả nghiên cứu “chính xác” hơn, như khi kể lại hậu quả của

một loại thuốc ngoài thời gian tác dụng của loại thuốc đó, hoặc như khi thu thập

các thông tin đều không chính xác ở cả hai nhóm chủ cứu và đối chứng...

Trong các sai số thông tin không khác biệt thì các sai số thông tin không khác

biệt về phía phơi nhiễm thường dễ làm giảm độ lớn của kết hợp. Còn các sai số

thông tin không khác biệt về phía bệnh thì phức tạp hơn, cũng có đôi khi làm

tăng, nhưng cũng thường làm giảm độ lớn của kết hợp. Cho nên trong những

nghiên cứu thấy không có hoặc ít hiệu quả kết hợp cần phải coi trọng vấn đề sai

số thông tin khác biệt.

+ Nhiễu:

Quan niệm về các yếu tố gây nhiễu (gọi vắn tắt là nhiễu) là một trong những

vấn đề trung tâm của các nghiên cứu Dịch tễ học hiện nay. Nó rất quan trọng đối

với các nghiên cứu thực nghiệm, nhưng còn quan trọng hơn nhiều ở các nghiên

cứu quan sát. Nhiễu đã gây ra những sai lệch lớn trong kết quả nghiên cứu, hoặc

dẫn tới những ước lượng quá trội hoặc quá non so với kết quả thật, thậm chí có

thể làm thay đổi chiều hướng của một kết hợp.

Khái niệm về nhiễu được minh hoạ bằng một yếu tố “ngoại lai” làm thay đổi

cả một chiều hướng kết hợp trong nghịch lý Simpson. Hình dung một cách đơn

giản, thì nhiễu là một yếu tố nằm ở bên ngoài kết hợp nhân - quả định nghiên

cứu, nhưng lại có tác dụng đến kết hợp đó một cách khó thấy, nên một số tác giả,

để nhấn mạnh tính chất này gọi là nhiễu tiềm ẩn. Ví dụ: trong nghiên cứu về kết

hợp uống cà phê với bệnh nhồi máu cơ tim, người ta thấy hút thuốc lá là một yếu

tố gây nhiễu.

Như vậy, nhiễu là một yếu tố nằm ngoài kết hợp định nghiên cứu, coi như là

một yếu tố ngoại lai. nhưng không phải bất kỳ một yếu tố ngoại lai nào, mà là

67

một yếu tố ngoại lai có điều kiện: phải là một yếu tố có liên quan chặt chẽ nhiều

hay ít với cả hai vế của kết hợp (liên quan với cả yếu tố nguyên nhân, và với cả

yếu tố hậu quả, nghĩa là có liên quan cả với phơi nhiễu cả với bệnh, trong bất kể

là nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu thuần tập). Trong ví dụ trên, ta thấy

hút thuốc lá có liên quan với bệnh nhồi máu cơ tim về phương diện sinh học,

nhưng đồng thời hút thuốc lá cũng có liên quan với phơi nhiễu uống cà phê là

thói quen, nên hút thuốc lá đúng là một yếu tố gây nhiễu đối với kết hợp cà phê -

nhồi máu cơ tim. Nếu yếu tố ngoại lai chỉ có liên quan với một vế của kết hợp

nhân - quả, hoặc nhân hoặc quả, thì nó không phải là một yếu tố gây nhiễu, nó

không phải là nhiễu.

Trong các nghiên cứu Dịch tễ học, có rất nhiều nhiễu can thiệp vào kết quả

nghiên cứu. Người ta xếp thành hai loại: các nhiễu chung đối với mọi nghiên cứu

dịch tễ trên quần thể người và các nhiễu đặc thù đối với từng nghiên cứu về một

kết hợp nhất định. Trong các loại nhiễu chung, người ta kể đến các loại nhiễu phổ

biến nhất là tuổi, tầng lớp xã hội (đặc trưng của tình trạng kinh tế xã hội), nghề

nghiệp, chủng tộc... đều là những yếu tố có liên quan mật thiết nhiều hay ít đối

với các yếu tố nguy cơ hoặc đối với bệnh. Trong các nghiên cứu Dịch tễ học đặc

biệt khi muốn đem so sánh các kết quả nghiên cứu, thì các kết quả đó cần phải

được chuẩn hoá, nghĩa là làm mất đi những can thiệp của từng tiềm ẩn đó, tùy

theo mục tiêu của nghiên cứu mà nhiễu nào được coi là nhiễu tiềm ẩn quan trọng

cần làm chuẩn hoá.

Đối với các nhiễu đặc thù cho từng nghiên cứu, về lý thuyết mà nói, là một

yếu tố gây nhiễu khi nó gây ra những kết quả trộn lẫn với kết quả nghiên cứu,

ngay cả khi kết quả nghiên cứu là không có. Nên về thực hành sẽ là một điều khó

khăn khi trong thiết kế nghiên cứu muốn hình dung được đầy đủ các nhiễu tiềm

ẩn có thể can thiệp vào kết quả nghiên cứu. Nhưng mặt khác, nếu các nhiễu tiềm

ẩn không được hình dung ra từ khi thiết kế nghiên cứu, thì kết quả nghiên cứu

chắc chắn bị sai lệch, ở mức độ nhiều ít tùy theo phần kết quả của nhiễu gây ra

nhiều hay ít trong kết quả nghiên cứu. Ví dụ: trong một nghiên cứu về ung thư

vòm miệng với uống rượu, người ta đã thấy rằng có yếu tố làm nhiễu kết quả đó

là hút thuốc. Hút thuốc là một yếu tố ngoại lai có liên quan đến bệnh ung thư

vòm miệng, đồng thời hút thuốc cũng có liên quan đến uống rượu (vì có nhiều

người bệnh vừa uống rượu vừa hút thuốc). Cho nên kết quả của uống rượu có tỷ

lệ mới mắc ung thư vòm miệng cao hơn ở người không uống rượu, và không đơn

thuần là do uống rượu, mà còn bị méo mó đi do có vai trò của hút thuốc trộn lẫn

68

vào. Mức độ sai số hoặc méo mó của kết quả đó phụ thuộc vào số người uống

rượu có hút thuốc, và độ mạnh của kết hợp giữa hút thuốc và ung thư vòm miệng.

Để xem xét một yếu tố có đúng là một nhiễu hay không, trong một số tình

huống, không đơn giản: thoạt nhìn yếu tố đó là một nhiễu, vì vừa liên quan đến

phơi nhiễm, vừa liên quan tới bệnh. Nhưng phân tích kỹ ra thì sự liên quan với

bệnh là không trực tiếp mà hoặc là thông qua phơi nhiễm nghiên cứu, hoặc thông

qua một quá trình thay đổi sinh lý của cơ thể, mà sự thay đổi tình trạng sinh lý

này là nguyên nhân của bệnh nghiên cứu (trong trường hợp chỉ có một hậu quả

do thay đổi tình trạng sinh lý gây ra, không có sự pha trộn hậu quả của nhiễu).

Chúng ta sẽ trở lại vai trò của nhiễu trong những vấn đề cụ thể tiếp sau, song

cần nhắc lại ở đây rằng, một yếu tố được coi là yếu tố gây nhiễu phải có ba tính

chất sau:

+ Là yếu tố nguy cơ đối với bệnh, thậm chí trong nhóm không phơi nhiễm.

+ Có liên quan đến phơi nhiễm trong quần thể sản sinh ra bệnh.

+ Không phải là một khâu trung gian trên trục “nhân – quả” từ phơi nhiễm

đến bệnh.

3.2.2. Đảm bảo tính giá trị ngoại suy:

Một kết quả nghiên cứu có tính giá trị ngoại suy chính là kết quả nghiên cứu

của một mẫu trong quần thể, từ đó đã tiến hành cuộc nghiên cứu, có thể khái quát

hoá ra đối với các quần thể khác. Ví dụ: kết quả nghiên cứu về kết hợp giữa hút

thuốc lá và ung thư phổi ở các thầy thuốc nam giới nước Anh có đúng cho kết

hợp đó ở nước khác? Hoặc kết quả nghiên cứu ở súc vật có đúng cho kết quả đó

trên người?

Đảm bảo tính giá trị ngoại suy của nghiên cứu không phải chỉ nằm ở tính

chất của nhóm nghiên cứu có đại diện cho quần thể hay không, cũng không phải

chỉ đơn giản ở vấn đề tổng quát hoá thống kê, mà là một quá trình bao hàm hàng

loạt quan sát đặc biệt để có thể dẫn đến những khái niệm trừu tượng. Nghĩa là

một quá trình vận động trong thời gian và không gian của những quan sát Dịch tễ

học đi đến một hiểu biết trừu tượng khái quát. Quá trình này không chỉ là cơ học,

không phải chỉ là thống kê, cũng không phải chỉ bao hàm ở một quần thể định

danh nào, mà là một quá trình kết hợp nhiều kiến thức khoa học, được áp dụng

vào những nhóm nghiên cứu được chọn lựa với những tiêu chuẩn cho phép phân

tích rõ ràng trên những giả thuyết khoa học đúng đắn, sẽ có thể dẫn đến những

kiến thức trừu tượng khái quát từ những kết quả quan sát.

69

4. Kết luận.

Các thiết kế nghiên cứu trên dùng để hình thành hoặc kiểm định những giả

thuyết Dịch tễ học. Việc phân loại như vậy không phải bao giờ cũng có thể dứt

khoát, rõ ràng nhưng nói chung, các thiết kế mô tả được dùng để mô tả các kiểu

(hình thái) xuất hiện, diễn biến của bệnh, và theo đó hình thành các giả thuyết

nhân- quả. Còn các thiết kế phân tích được sử dụng để tìm tòi ra những vấn đề

cần được nghiên cứu, mục đích là để kiểm định các giả thuyết, và vì vậy có nhiều

nghiên cứu phân tích rất quan trọng trong các nghiên cứu Dịch tễ học.

Điều rất chú ý là đối với một vấn đề sức khoẻ nào đó, việc áp dụng thiết kế

nghiên cứu nào ở thời điểm nghiên cứu là tùy thuộc vào những hình ảnh của phơi

nhiễm và bệnh, phụ thuộc vào những hiểu biết về cơ chế tác động và cơ chế sinh

bệnh, vào kết quả của những nghiên cứu trước đó. Ngoài ra còn phụ thuộc vào

thời gian và nguồn lực cụ thể. Cần coi trọng chu trình nghiên cứu Dịch tễ học đối

với một vấn đề sức khoẻ. Trước hết hãy tiến hành những nghiên cứu mô tả để có

thể hình thành giả thuyết nhân - quả, sau đó là những nghiên cứu phân tích để

kiểm định giả thuyết đó. Một khi giả thuyết đã được kiểm định, thì tất nhiên

những nghiên cứu can thiệp sẽ được đặt ra, và tiếp theo là những hoạt động để

đánh giá hiệu quả của biện pháp can thiệp trên cộng đồng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ DỊCH TỄ HỌC

1. Định nghĩa.

Nghiên cứu mô tả là một phương pháp nghiên cứu về hình thái xuất hiện

bệnh hoặc một hiện tượng sức khoẻ trong mối liên quan tới các yếu tố của con

người, của không gian và thời gian.

Phương pháp nghiên cứu mô tả là một trong những phương pháp nghiên cứu

quan trọng trong Dịch tễ học. Mô tả chính xác mới nêu ra được giả thuyết đúng

và mới đề xuất được các biện pháp phòng chống hợp lý, có hiệu quả. Các kết quả

của nghiên cứu mô tả rất cần thiết cho các nhà Dịch tễ học và y tế công cộng.

2. Mục tiêu.

70

+ Mô tả một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố nguy cơ có liên quan tới hiện

tượng sức khoẻ đó.

+ Phác thảo giả thuyết nhân - quả giữa các yếu tố nguy cơ và hiện tượng sức

khoẻ được nghiên cứu, làm tiền đề cho những nghiên cứu phân tích tiếp theo.

3. Nội dung.

3.1. Mô tả một hiện tượng sức khoẻ:

Để tiến hành mô tả người ta cần phải xác định được quần thể có hiện tượng

sức khoẻ cần mô tả và phải có được một chuẩn mực về hiện tượng sức khoẻ đó.

Sau đây là các đặc trưng cần được mô tả:

3.1.1. Các đặc trưng về con người:

Mô tả một hiện tượng sức khoẻ theo các đặc trưng của con người nhằm trả

lời câu hỏi: “Hiện tượng sức khoẻ đó xảy ra với ai?”

3.1.1.1. Tuổi:

Tuổi là một đặc trưng quan trọng nhất của một cá thể. Tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong của nhiều bệnh có liên quan tới tuổi. Ví dụ: trẻ em thường hay mắc

các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp, một số bệnh sau khi mắc có

miễn dịch lâu bền thường xảy ra ở trẻ em. Các bệnh mạn tính có xu hướng

tăng lên theo tuổi như ung thư, bệnh tim mạch. Tuổi càng cao tỷ lệ tử vong

càng cao. Nhìn chung các lứa tuổi khác nhau có những nguy cơ về mặt sinh

học, xã hội... khác nhau. Tuổi không chỉ liên quan tới tần số mắc các bệnh

nhiễm khuẩn mà còn liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh.

3.1.1.2. Giới tính:

Đối với nhiều bệnh trạng luôn luôn có sự không bằng nhau về tỷ lệ mắc giữa

nam và nữ ở một quần thể, nhất là ở lứa tuổi thấp và cao của 2 giới. Nhìn chung

tỷ lệ chết ở nam cao hơn nữ, nhưng tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn nam giới. Sự khác

biệt này có thể do các đặc tính sinh học của giới, do hoạt động nghề nghiệp, do

cấu trúc hình thái, sinh lý, do thói quen lối sống...

3.1.1.3. Chủng tộc - dân tộc:

Sự phân bố về tỷ lệ mắc và chết vì bệnh tim khác nhau rõ rệt giữa các nhóm

dân tộc và chủng tộc. Ở người da đen có tỷ lệ chết vì bệnh cao huyết áp, lao, tai

biến mạch máu não, giang mai, tai nạn... cao hơn so với người da trắng. Ngược

lại, đối với một số bệnh, tỷ lệ tử vong ở người da trắng lại cao hơn như xơ vữa

động mạch, ung thư máu, tự tử... Những sự khác nhau này có thể do tính chất di

truyền, môi trường, lối sống, mức độ và chất lượng chăm sóc y tế.

3.1.1.4. Tình trạng kinh tế xã hội:

71

Các đặc trưng của tình trạng kinh tế xã hội như thu nhập, nghề nghiệp, trình

độ văn hóa, tầng lớp xã hội, nơi cư trú, thói quen, phong tục tập quán... có liên

quan rất mật thiết tới sức khoẻ. Đối với một số bệnh trạng, người ta cho rằng đó

là bệnh của người giàu như đái đường, xơ gan, mạch vành... và của người nghèo

như lao, viêm phế quản... Các yếu tố về tình trạng kinh tế xã hội phải được mô tả

gắn liền với hiện tượng sức khoẻ cần nghiên cứu đó.

3.1.1.5. Tôn giáo:

Tôn giáo có thể có những ảnh hưởng tới tình trạng sức khoẻ do môi trường

tôn giáo có những quy định, quy tắc riêng về lối sống, về gia đình, về phong tục

tập quán...

3.1.1.6. Nghề nghiệp:

Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hưởng rất rõ rệt tới sức khoẻ, tới sự khác nhau

về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chất nghề nghiệp như

tiếng ồn, bụi, hóa chất...

3.1.1.7. Các đặc trung về gia đình:

+ Tình trạng hôn nhân:

Theo tình trạng hôn nhân, quần thể có thể bao gồm nhiều nhóm người khác

nhau: không vợ không chồng, có vợ có chồng, ly dị, ly thân, góa bụa, đa phu, đa

thê... tình trạng này có liên quan tới sức khoẻ của một quần thể (cộng đồng).

Người ta thấy: tỷ lệ chết chung ở đàn ông và đàn bà đều cao ở những người

ly dị, góa bụa, những người không vợ không chồng và thấp hơn ở những người

có vợ có chồng. Đối với phụ nữ, tình trạng hôn nhân có liên quan đến sức khoẻ

thông qua tiếp xúc giới tính, có thai và cho bú. Những yếu tố này là nguyên nhân

sự phát triển của các bệnh khác nhau. Ví dụ: ung thư cổ tử cung thường gặp ở

phụ nữ có chồng hơn là phụ nữ sống độc thân.

+ Số người trong gia đình: nếu số người trong gia đình nhiều sẽ dễ dàng mắc

các bệnh truyền nhiễm và ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển kinh tế xã

hội, tình trạng dinh dưỡng cũng như tỷ lệ mắc bệnh của cả gia đình, đặc biệt là

đối với trẻ em. Tỷ lệ chết sơ sinh, chết trẻ em và chậm phát triển trí tuệ ở trẻ em

gia đình nghèo thường cao hơn.

+ Thứ tự sinh: tuổi của cha mẹ càng cao, thể lực càng giảm có ảnh hưởng tới

tình trạng sức khoẻ và chăm sóc đối với con cái. Tuổi của mẹ khi có thai có liên

quan đến nhiều dị dạng bẩm sinh. Ví dụ: tỷ lệ hội chứng Down tăng lên theo tuổi

của người mẹ.

72

+ Mất bố - mất mẹ: mất bố, mẹ do chết, ly hôn sẽ làm tăng rối loạn về tâm

thần và có nhiều ảnh hưởng tới sức khoẻ của những đứa con.

3.1.1.8. Các đặc trưng khác về con người:

Ngoài các đặc trưng mô tả nêu trên, tùy theo từng mục tiêu nghiên cứu mà

còn cần mô tả những đặc trưng khác về con người cho phù hợp. Các đặc trưng

khác có thể mô tả là:

+ Các đặc trưng về nội sinh, di truyền (cấu trúc cơ thể, sức chịu đựng...).

+ Các thói quen trong đời sống (hút thuốc, uống rượu, nghỉ ngơi…).

+ Nhóm máu A, B, O, hệ HLA...

3.1.2. Các đặc trưng về không gian:

Mô tả các đặc trưng về không gian nhằm trả lời câu hỏi: “Hiện tượng sức

khoẻ cần mô tả đó xảy ra ở đâu ?”. Mô tả các đặc trưng có liên quan đến không

gian có thể cung cấp sự hiểu biết sâu hơn về một hiện tượng sức khoẻ hay một

bệnh trạng.

3.1.2.1. Sinh cảnh của hiện tượng sức khoẻ :

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau.

Các điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, hệ động thực vật, dân cư cùng các tính chất

khác của môi trường của một vùng địa lý cần thiết cho sự hình thành và duy trì

bệnh tại nơi đó. Sự khác nhau về địa dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về nhiều

đặc điểm sinh học và phong tục tập quán của quần thể. Ví dụ: các bệnh nhiễm

khuẩn và ký sinh trùng thường phổ biến ở các nước có khí hậu nóng ẩm, bệnh

bướu cổ gặp nhiều ở vùng thiếu iod trong nước và đất, bệnh sâu răng liên quan

đến nồng độ fluorit trong nước... Các vùng sinh thái khác nhau có những đặc

điểm mô hình bệnh tật khác nhau.

3.1.2.2. Các vùng công nghiệp:

Môi trường của các vùng công nghiệp thường bị ô nhiễm và có liên quan tới

tỷ lệ mắc của một số bệnh. Ví dụ: tần số mắc ung thư phổi cao trong số những

công nhân làm với amiant.

3.1.2.3. Các vùng thành thị và nông thôn:

Ở thành phố, vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ là ô nhiễm không khí do

các nhà máy và do các phương tiện giao thông. Thêm vào đó các tệ nạn xã hội,

các hành động bạo lực, lối sống... cũng là những yếu tố có liên quan tới sức khoẻ.

Ở nông thôn, tình trạng thiếu dinh dưỡng, thiếu việc làm, thiếu nước sạch, thiếu

sự tiếp cận với y tế có ảnh hưởng tới tình trạng sức khoẻ của dân chúng ở đây.

73

Tuy nhiên, do sự đô thị hóa và phát triển giao thông, sự khác biệt giữa nông thôn

và thành thị dần dần giảm đi.

3.1.3. Các đặc trưng về thời gian:

Mô tả các đặc trưng về thời gian, để trả lời câu hỏi “Hiện tượng sức khoẻ cần

mô tả đó xảy ra khi nào ?”

3.1.3.1. Sự tăng tần số mắc bệnh trong một khoảng thời gian:

Mô tả sự tăng tần số mắc bệnh của nhiều bệnh có thời kỳ ủ bệnh ngắn

trong một khoảng thời gian có thể giúp cho các nghiên cứu phân tích về

nguyên nhân của một bệnh hay hiện tượng sức khoẻ nào đó. Ví dụ: nhờ việc

mô tả sự tăng đáng kể số trường hợp dị tật bẩm sinh ở chi tại Đức tháng

9/1961, mà một giả thuyết cho hiện tượng sức khoẻ này đã được hình thành.

Để chứng minh cho giả thuyết này, các nghiên cứu phân tích đã được tiến

hành và cuối cùng người ta đã tìm ra được thủ phạm của hiện tượng sức khoẻ

trên là do các bà mẹ của những đứa trẻ bị dị tật này dùng một loại thuốc ngủ

thalidomide trong thời kỳ mang thai.

3.1.3.2. Tính chu kỳ:

Sự thay đổi có tính chu kỳ thường rõ rệt đối với các bệnh truyền nhiễm, có

nhiều bệnh tăng, giảm theo một chu kỳ nhất định. Tính chu kỳ này có thể theo

mùa hay nhiều năm. Chu kỳ theo mùa là thuộc tính của các bệnh truyền nhiễm.

Ví dụ: các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp vào mùa đông, các bệnh

đường tiêu hóa thường gặp vào mùa hè. Nguyên nhân dẫn đến sự phân bố theo

mùa của các bệnh nhiễm trùng là do sự ảnh hưởng của môi trường tới tác nhân

gây bệnh, đến các véctơ trung gian truyền bệnh, đến tập quán lối sống và tính

cảm thụ của vật chủ. Một số bệnh lý không nhiễm khuẩn cũng có sự thay đổi

theo mùa như tai nạn, chấn thương... Đối với sự thay đổi theo chu kỳ nhiều năm,

thì nguyên nhân là do sự thay đổi về miễn dịch của khối cảm thụ với mầm bệnh.

Ví dụ: dịch cúm týp A, dịch sởi thường xảy ra 2 - 3 năm 1 lần. Tuy nhiên, cũng

có nhiều hiện tượng sức khoẻ thay đổi không có tính chu kỳ, thường xuất hiện

thành một đợt dịch. Hiện tượng này gặp cả đối với các bệnh truyền nhiễm và

không truyền nhiễm.

3.1.3.3. Xu thế của bệnh:

Xu thế tăng giảm của bệnh trạng hoặc hiện tượng sức khoẻ là sự thay đổi tỷ

lệ mắc và tỷ lệ tử vong trong một khoảng thời gian dài nhiều năm, nhiều thập kỷ

và hàng thế kỷ. Nguyên nhân của xu thế này có thể là do: chăm sóc sức khoẻ tốt

hơn, kỹ thuật y học được nâng cao, điều kiện sống tốt hơn...

74

3.2. Mô tả về nguy cơ của hiện tượng sức khoẻ:

Cùng với việc mô tả hiện tượng sức khoẻ theo 3 góc độ con người - không

gian - thời gian nêu trên, trong các nghiên cứu mô tả Dịch tễ học, còn cần phải

mô tả về các yếu tố nguy cơ liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó. Mô tả các yếu

tố nguy cơ, cũng giống như mô tả hiện tượng sức khoẻ, có thể mô tả theo định

tính và định lượng. Yếu tố nguy cơ cũng phải được định nghĩa một cách rõ ràng,

chuẩn mực. Ví dụ: hút thuốc lá thì hút bao nhiêu điếu một ngày? loại thuốc nào?

hít sâu hay nông ? có nuốt khói hay không?... Nói chung, mô tả yếu tố nguy cơ

thường đơn giản hơn so với mô tả hiện tượng sức khoẻ vì chúng ta có thể chủ

động được ngay từ khi thiết kế nghiên cứu. Tuy nhiên, ở mỗi cuộc điều tra

nghiên cứu, người ta khó có thể hình dung hết được các yếu tố nguy cơ của một

hiện tượng sức khoẻ nhất định nào đó. Có những đặc trưng về con người - không

gian - thời gian được mô tả trong mối liên quan tới hiện tượng sức khoẻ chính là

những yếu tố nguy cơ của hiện tượng sức khoẻ đó.

4. Các phương pháp nghiên cứu mô tả.

Có 3 phương pháp nghiên cứu mô tả chính:

4.1. Mô tả trường hợp bệnh và mô tả chùm bệnh:

+ Mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ là mô tả các sự kiện về một trường hợp

bệnh trạng theo các khía cạnh lâm sàng và Dịch tễ học. Mô tả trường hợp

bệnh đơn lẻ thường nhằm vào những bệnh trạng ít gặp hoặc chưa từng gặp

hoặc bệnh bất thường. Dựa trên những thông tin mô tả này có thể dẫn đến

hình thành một giả thuyết.

+Mô tả chùm bệnh là thu thập các dữ kiện dịch tễ của một số trường hợp

bệnh đơn lẻ mang những tính chất giống nhau, xảy ra trong một thời gian ngắn

hoặc trong một khu vực nhỏ. Mô tả chùm bệnh thường được dùng để chẩn đoán

sự xuất hiện của một vụ dịch.

4.2. Mô tả tương quan:

Mô tả tương quan là mô tả mối liên quan của bệnh hoặc hiện tượng sức khoẻ

với một yếu tố nào đó. Ví dụ: người ta đã mô tả tương quan tỷ lệ chết vì bệnh

mạch vành với lượng thuốc lá bán ra của 44 bang ở Mỹ cho thấy rằng: tỷ lệ chết

cao nhất ở bang bán nhiều thuốc lá nhất, thấp nhất ở bang bán ít thuốc lá nhất và

trung gian ở các bang còn lại.

Mô tả tương quan phải dựa trên những dữ kiện chung của cả quần thể và nó là

một phương pháp được sử dụng nhiều trong nghiên cứu Dịch tễ học. Mô tả tương

75

quan giúp cho việc hình thành các giả thuyết là các tiền đề cho các nghiên cứu phân

tích tiếp theo. Mô tả tương quan không có khả năng kiểm định giả thuyết.

4.3. Mô tả bằng những đợt nghiên cứu ngang:

Phần lớn các cuộc nghiên cứu mô tả chủ động đều sử dụng phương pháp

nghiên cứu ngang, còn được gọi là nghiên cứu hiện mắc, trong đó các yếu tố

nguy cơ và bệnh trạng đều được nghiên cứu mô tả cùng một lúc. Nghiên cứu

ngang cung cấp “hình ảnh chụp nhanh” về diễn biến sức khoẻ của một cộng

đồng tại một thời điểm. Đối với những quy mô không lớn và cần thiết, các đợt

nghiên cứu ngang thường được tiến hành một cách trực tiếp, các dấu hiệu lâm

sàng và các số đo phi lâm sàng cùng các yếu tố nguy cơ được các nhà nghiên

cứu khám xét và mô tả. Ngày nay, những nghiên cứu như thế thường được

nghiên cứu theo mẫu, áp dụng bằng cả phương pháp phỏng vấn và có thể kết

hợp với thăm khám.

Với phương pháp phỏng vấn người ta có thể phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp.

Mô tả bằng các đợt nghiên cứu ngang là một nghiên cứu tương đối đơn giản,

dễ tiến hành và nhanh chóng thu thập được những thông tin cần thiết. Nghiên cứu

ngang thường được dùng để mô tả và đánh giá bất kỳ một hiện tượng sức khoẻ

nào. Tính giá trị và tính chính xác của nghiên cứu ngang tùy thuộc vào cỡ mẫu và

quy trình tiến hành nghiên cứu. Nghiên cứu ngang trong hầu hết các trường hợp

chỉ là một nghiên cứu mô tả để hình thành giả thuyết, và như vậy nó cũng không

có khả năng kiểm định giả thuyết.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHÂN TÍCH DỊCH TỄ HỌC

1. Mở đầu.

Phương pháp phân tích Dịch tễ học đã được John Snow đề cập đến lần đầu

tiên từ giữa thế kỷ XIX khi quan sát các trường hợp mắc và tử vong do bệnh tả

có liên quan tới việc sử dụng nguồn nước của 3 công ty cung cấp nước khác nhau

ở London. Tiếp theo, các phương pháp Dịch tễ học đã trở thành những công cụ

có giá trị chỉ ra sự kết hợp giữa các yếu tố môi trường với tình trạng bệnh hoặc

các hiện tượng sức khoẻ cộng đồng.

76

Nếu phương pháp mô tả Dịch tễ học có mục đích hình thành giả thuyết nhân

- quả, thì phương pháp phân tích Dịch tễ học có mục đích kiểm định giả thuyết

nhân - quả đó: nếu giả thuyết đúng, ta chấp nhận và ngược lại giả thuyết sai ta

bác bỏ. Cần chú ý rằng trong giả thuyết nhân - quả, “nhân” và “quả” được sử

dụng với nghĩa rộng, hình thành khái niệm “lưới nguyên nhân” và “lưới hậu

quả”, nghĩa là một nguyên nhân có thể dẫn đến nhiều hậu quả và ngược lại, một

hậu quả về tình trạng sức khoẻ có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Nhiệm vụ

của Dịch tễ học phân tích là đánh giá vai trò của mỗi yếu tố phơi nhiễm trong sự

xuất hiện một bệnh hay một hiện tượng sức khoẻ trong cộng đồng.

Trong nghiên cứu phân tích, giả thuyết về sự kết hợp giữa tình trạng phơi

nhiễm với nguy cơ nghi ngờ và hậu quả sức khoẻ được đánh giá. Nói một cách

khác, sự khác biệt về tình trạng bệnh giữa các nhóm quần thể có đặc tính khác

nhau được so sánh và khẳng định sự tồn tại thông qua các test/kiểm định thống

kê. Sự phân định về đặc tính hay biến số trong mối liên quan giữa hai yếu tố/ đặc

tính được xác định khá rạch ròi, trong đó một yếu tố được coi là biến độc lập

(yếu tố nguy cơ) và yếu tố/biến số kia được coi là biến phụ thuộc (hậu quả,

bệnh).

Có 2 phương pháp nghiên cứu phân tích Dịch tễ học thường được ứng dụng

là nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng.

2. Nghiên cứu thuần tập (Cohort study).

2.1. Định nghĩa:

Nghiên cứu thuần tập là một loại nghiên cứu quan sát phân tích Dịch tễ học,

trong đó những nhóm cá thể đươc chọn dựa trên cơ sở có hay không có phơi

nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Tại thời điểm mà tình trạng phơi nhiễm được xác

định, thì tất cả các đối tượng ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm đều chưa

mắc bệnh và được theo dõi trong một thời gian để đánh giá sự xuất hiện bệnh ở

từng nhóm.

Nghiên cứu thuần tập còn gọi là các nghiên cứu theo dõi hay nghiên cứu mới

mắc, khởi đầu bằng một nhóm người (thuần tập) không mắc bệnh, được chia

thành các nhóm con tùy thuộc vào tình trạng phơi nhiễm với một nguyên nhân

gây bệnh tiềm tàng hay một tình trạng sức khoẻ. Các biến số được cụ thể hoá và

được đo lường và toàn bộ nhóm thuần tập được theo dõi để xem xét sự phát triển

bệnh (hoặc tình trạng sức khoẻ), sau đó khác nhau như thế nào giữa các cá thể có

và không phơi nhiễm. Vì các số liệu thu thập đề cập đến các thời điểm khác

77

nhau, nên các nghiên cứu thuần tập là nghiên cứu dọc, giống như nghiên cứu

bệnh - chứng.

Các nghiên cứu thuần tập được gọi là các nghiên cứu tiến cứu, nhưng thuật

ngữ này dễ nhầm lẫn vì thuật ngữ “tiến cứu” chỉ đề cập đến thời gian thu thập số

liệu chứ không phải là mối liên hệ giữa phơi nhiễm và tình trạng sức khoẻ. Vì

vậy, có thể có cả nghiên cứu thuần tập tiến cứu và hồi cứu.

Các nghiên cứu thuần tập cung cấp thông tin tốt nhất về nguyên nhân của

bệnh và cho phép đo lường nguy cơ phát triển bệnh trực tiếp nhất. Mặc dù đơn

giản về mặt lý thuyết, nhưng nghiên cứu thuần tập đòi hỏi thời gian theo dõi dài

vì bệnh có thể xảy ra sau một thời gian dài phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Ví dụ:

giai đoạn cảm nhiễm của bệnh ung thư bạch cầu do phóng xạ (tức là thời kỳ cần

thiết cho một nguyên nhân cụ thể nào đó gây ra bệnh) rất nhiều năm và cần phải

theo dõi các đối tượng nghiên cứu trong một thời gian dài tương ứng. Nhiều phơi

nhiễm diễn ra rất lâu trên thực tế và để có các thông tin phơi nhiễm chính xác cần

phải thu thập số liệu trong những khoảng thời gian dài. Ví dụ: nhiều người có

thói quen hút thuốc ổn định và thông tin về hút thuốc trước kia có thể được thu

thập tại thời điểm nhóm thuần tập được xác định.

2.2. Thiết kế nghiên cứu thuần tập:

2.2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập:

Hình 1.13: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập.

Nghiên cứu thuần tập có 2 loại thiết kế chính là nghiên cứu thuần tập tương

lai (prospective cohort study) và thuần tập hồi cứu (retrospective cohort study).

Không phơi

nhiễm

Hướng điều tra

Phơi nhiễm Bệnh

Quần

thể

Những người

không mắc

bệnh Bệnh

Không bệnh

Không bệnh

Thời gian

78

+ Nghiên cứu thuần tập tương lai:

Hình 1.14: Thiết kế thuần tập tương lai.

E: Exposure (phơi nhiễm)

D: Disease (bệnh)

+ Nghiên cứu thuần tập hồi cứu:

Hình 1.15: Thiết kế thuần tập hồi cứu

2.2.2. Chọn nhóm phơi nhiễm và nhóm đối chứng:

+ Chọn nhóm chủ cứu (nhóm có phơi nhiễm):

E (+) Nhóm chủ cứu

Phơi nhiễm Bệnh xuất hiện

D(+)/(-)

Nhóm đối chứng

E (-) D(+)/(-)

Hiện tại

E (+) Nhóm chủ cứu

Phơi nhiễm Bệnh xuất hiện?

D(+)/(-)

Nhóm đối chứng

E (-) D(+)/(-)

Hiện tại

79

Khi chọn các cá thể đưa vào nhóm chủ cứu phải bảo đảm chắc chắn là chưa

xuất hiện bệnh ở thời điểm bắt đầu phơi nhiễm. Cần chú ý đến mức độ và tần số

phơi nhiễm trong quá trình nghiên cứu, cần phải khai thác được đầy đủ về phơi

nhiễm và giảm được số người bỏ cuộc. Có thể chọn quần thể phơi nhiễm ở ngay

tại các cơ sở làm việc hay các khu vực dân cư có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

+ Chọn nhóm đối chứng (nhóm không phơi nhiễm):

Nhóm chứng, đương nhiên phải đồng nhất về nhiều đặc trưng so với nhóm

chủ cứu, chỉ khác là họ không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Các thông tin từ

nhóm này phải được khai thác toàn vẹn và chính xác. Có thể lấy nhóm chứng từ

cộng đồng xung quanh nhóm phơi nhiễm, tương tự như nhóm phơi nhiễm về

những đặc trưng. Có thể lấy 1 hay 2, 3 nhóm đối chứng, như vậy kết quả sẽ có

sức thuyết phục hơn.

2.2.3. Phân tích kết quả nghiên cứu thuần tập:

+ Lập bảng “2 × 2”:

Chủ động chọn vào nghiên cứu Khai thác sau khi chọn

Cộng Có bệnh Không bệnh

Có phơi nhiễm a b a + b

Không phơi nhiễm c d c + d

Cộng a + c b + d a + b + c + d

(N)

+ Tính các chỉ số nguy cơ:

- Tính nguy cơ tương đối (Relative Risk - RR):

Trong đó: Ie: tỷ lệ mới mắc bệnh trong nhóm có phơi nhiễm

Io: tỷ lệ mới mắc bệnh trong nhóm không phơi nhiễm

RR = 1: Không có liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh.

RR > 1: Có liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh, phơi nhiễm là nguy cơ dẫn

đến bệnh. Nguy cơ tương đối càng cao thì sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

càng chặt chẽ. Trong thực hành thường thì RR ≥ 2 mới có kết hợp nhân - quả.

RR = = Ie Io

a/(a+b) c/(c+d)

80

RR < 1: Có liên quan nghịch giữa phơi nhiễm và bệnh, phơi nhiễm có tác

dụng bảo vệ (ví dụ: tiêm vắc xin)

- Tính nguy cơ quy thuộc (Attributable Risk – AR):

- Để đánh giá sự kết hợp ta dùng phương pháp kiểm định ữ2 theo công

thức của Mantel Haenzel như sau:

Các giá trị của ữ2 tính toán được so với các giá trị ữ2 bảng với độ tự do bằng

1.

3. Nghiên cứu bệnh chứng (Case - control study).

3.1. Định nghĩa:

Nghiên cứu bệnh chứng là một loại nghiên cứu quan sát phân tích Dịch tễ

học, trong đó nhà nghiên cứu chủ động chọn 2 nhóm đối tượng: nhóm có bệnh

(nhóm chủ cứu) và nhóm không có bệnh (nhóm đối chứng) sau đó điều tra từng

cá thể ngược theo dòng thời gian xem tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy

cơ như thế nào.

Nghiên cứu bệnh - chứng được công bố lần đầu tiên vào năm 1950 do Doll

và Hill tiến hành nhằm nghiên cứu sự kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi.

Đây là một ví dụ điển hình của một nghiên cứu phát hiện những yếu tố nguy cơ

cho một bệnh hiếm. Nghiên cứu này cũng được sử dụng trong việc phát hiện

nguyên nhân của những bệnh mới xuất hiện. Một ứng dụng khác của nghiên cứu

bệnh - chứng là dùng để đánh giá hiệu lực vắc xin. Trong đó người nghiên cứu

chọn ra những trường hợp bệnh và những trường hợp chứng, sau đó kiểm tra

phiếu tiêm chủng để xem người đó có được tiêm vắc xin hay không?

Ưu điểm của loại nghiên cứu này là nó cho phép đo lường cùng một lúc kết

quả gây bệnh và phơi nhiễm, do đó nó không mất nhiều thời gian. Một ưu điểm

khác của loại nghiên cứu này là việc sử dụng nó trong nghiên cứu những bệnh

hiếm vì điểm khởi đầu của nghiên cứu này là phát hiện những trường hợp bệnh

AR = × 100% Ie – Io

Ie

ữ2 M-H =

(ad – bc)2(N – 1) (a + b)(c + d)(a + c)(b + d)

81

mà người ta đang quan tâm nghiên cứu. Tuy nhiên, loại nghiên cứu này cũng có

những nhược điểm liên quan tới những sai số.

Nghiên cứu bệnh - chứng thực hiện tương đối đơn giản, ít tốn kém và ngày

càng được sử dụng nhiều để tìm hiểu các nguyên nhân của bệnh, đặc biệt với các

bệnh hiếm. Nó gồm những người có bệnh (hay một tình trạng sức khoẻ) đang

được quan tâm và một nhóm chứng phù hợp, gồm những người không mắc bệnh

hoặc không có tình trạng sức khoẻ quan tâm. Các nguyên nhân có thể được so

sánh giữa những người bệnh và người đối chứng. Số liệu liên quan đến nhiều

thời điểm khác nhau được thu thập. Các nghiên cứu bệnh - chứng vì vậy là

nghiên cứu dọc, và trái với các nghiên cứu ngang. Các nghiên cứu bệnh - chứng

đã và đang được gọi là các nghiên cứu hồi cứu vì nhà nghiên cứu xem xét ngược

lại từ bệnh đến nguyên nhân có thể gây bệnh.

Một khía cạnh quan trọng đối với các nghiên cứu bệnh - chứng là xác định

lúc bắt đầu và khoảng thời gian phơi nhiễm cho các trường hợp bệnh và chứng.

Trong thiết kế bệnh - chứng, tình trạng phơi nhiễm của các trường hợp bệnh

được xác định sau khi bệnh đã phát triển (số liệu hồi cứu) và thường thông qua

hỏi trực tiếp người bệnh hoặc người thân hay bạn bè của họ. Các câu trả lời của

người được hỏi có thể bị ảnh hưởng bởi kiến thức về các giả thiết điều tra hoặc

kinh nghiệm bản thân về tình trạng bệnh. Tình trạng phơi nhiễm đôi khi được xác

định thông qua các số đo sinh hoá (ví dụ như hàm lượng chì trong máu hoặc

cadmium trong nước tiểu), các chỉ số này có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng

bệnh. Vấn đề này có thể tránh được nếu như có sẵn các số liệu phơi nhiễm chính

xác từ một hệ thống ghi nhận hiện hành (như các hồ sơ lao động trong một ngành

công nghiệp) hoặc nếu nghiên cứu bệnh - chứng được tiến hành tiến cứu sao cho

các số liệu phơi nhiễm được thu thập trước khi phát triển bệnh. Một thiết kế

nghiên cứu loại này là nghiên cứu bệnh - chứng lồng vào thuần tập.

Ví dụ điển hình về nghiên cứu bệnh - chứng là tìm ra mối liên hệ giữa

thalidomide và dị tật chân tay ở trẻ em sinh ra ở Đức trong những năm 1959 và

1960; nghiên cứu được thực hiện vào năm 1961, so sánh trẻ dị tật với trẻ bình

thường (Mellin và Katzestein, 1962). Trong 46 bà mẹ có con bị dị tật điển hình,

41 người đã dùng thalidomide khoảng từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 9 trong khi

mang thai, trong khi đó, không có ai trong số 300 bà mẹ của chứng, con của họ

sinh ra bình thường và không dùng thaliđomie trong thời kỳ đó. Một ví dụ khác:

tiền sử tiêu thụ thịt được điều tra ở Papua New Guinea trên những người có bệnh

giun chỉ và tiến hành so sánh với những người không bị bệnh. Việc tiêu thụ thịt

82

phổ biến hơn ở những người có bệnh (50 trong tổng số 61 trường hợp) so với

những người không mắc bệnh (16 trong số 57 người).

Bảng 1.5: Liên quan giữa tiêu thụ thịt gần đây và bệnh giun chỉ ở Papua

New Guinea (Millar và cộng sự, 1985):

Phơi nhiễm (tiêu thụ thịt)

Bệnh giun chỉ

Cộng

Có Không

Có 50 11 61

Không 16 41 57

Cộng 61 52 118

Sự kết hợp giữa một yếu tố phơi nhiễm và một bệnh được đo lường trong

nghiên cứu bệnh chứng bằng cách tính tỉ số chênh (OR), đây là tỉ số giữa chênh

của phơi nhiễm trong nhóm bệnh và chênh của phơi nhiễm trong nhóm chứng.

Với ví dụ trên thì tỉ số chênh được tính như sau:

50 × 41

(50/11) (16/41) = = 11,6

11 × 16

Kết quả này cho thấy so với những người có tiền sử ăn thịt nhiều có tỷ lệ mắc

bệnh cao gấp 11,6 lần so với những người đối chứng.

3.2. Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng:

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng:

83

Hình 1.16: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng.

3.2.2. Chọn nhóm bệnh (cases):

Vấn đề quan trọng nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là định nghĩa

và lựa chọn nhóm bệnh. Một bệnh hay một hiện tượng sức khoẻ mà ta quan tâm

nghiên cứu, phải được xác định rõ ràng với một tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm

ngặt để bảo đảm cho các trường hợp bệnh (cases) được chọn vào nghiên cứu đại

diện cho một thực thể bệnh đồng nhất và đại diện cho tất cả những người bị bệnh.

Khó khăn nhất là chọn chứng sao cho chứng phải đại diện cho quần thể sản

sinh ra bệnh. Ngoài ra việc chọn chứng và bệnh phải không bị ảnh hưởng bởi

tình trạng phơi nhiễm. Tình trạng phơi nhiễm phải được xác định như nhau cho

cả nhóm chứng và bệnh. Không nhất thiết phải lấy tất cả các trường hợp bệnh và

chứng; trong thực tế, có thể giới hạn bệnh và chứng trong bất kỳ nhóm con cụ thể

nào, chẳng hạn như người già, nam giới hay nữ giới.

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

Hướng điều tra

Không phơi nhiễm

Phơi nhiễm

Bệnh:

Những người

có bệnh

Bắt đầu với

Chứng:

Những người

không bệnh

Quần thể

Thời gian

E (+)/(-) Nhóm chủ cứu

Phơi nhiễm? Bệnh xuất hiện

D(+)

Nhóm đối chứng

E (+)/(-) D(-)

Hiện tại

84

3.2.3. Chọn nhóm chứng (controls):

Chọn được nhóm chứng thích hợp là một vấn đề khó, không có một nhóm

chứng nào thực sự tối ưu cho mọi tình huống. Nhóm chứng được chọn phải đại

diện cho dân chúng không bị bệnh, trong đó bao gồm nhóm đã phát triển bệnh.

Về nguyên tắc, nhóm chứng phải có những đặc tính giống như nhóm bệnh, chỉ

khác là nhóm chứng hiện không mắc bệnh mà ta nghiên cứu.

Chứng phải là những người sẽ được chọn làm bệnh nếu họ phát triển bệnh.

Lý tưởng nhất là các nghiên cứu bệnh chứng sử dụng các trường hợp mới mắc

bệnh để tránh những khó khăn trong việc giải thích các yếu tố liên quan đến

nguyên nhân và sự tồn tại, mặc dù các nghiên cứu thường sử dụng số liệu hiện

mắc (ví dụ: các nghiên cứu bệnh - chứng về dị tật trẻ sơ sinh).

Nhóm chứng có thể được chọn từ bệnh viện, từ cộng đồng hoặc từ nghiên

cứu có quan hệ nhất định nào đó với nghiên cứu trong nhóm bệnh. Có thể chọn 1

hay 2, 3 nhóm chứng. Số cá thể trong nhóm chứng so với nhóm bệnh có thể theo

tỷ lệ 1/l hoặc tăng lên nhưng không quá tỷ lệ 4/1.

3.2.4. Khai thác các thông tin về bệnh và tình trạng phơi nhiễm:

+ Thông tin về bệnh có thể được khái quát từ các hồ sơ đăng ký bệnh của các

cơ sở y tế, các chương trình giám sát tử vong. Dù từ phần nào, những thông tin

cần bảo đảm chính xác, khách quan và dựa trên những phương pháp chẩn đoán

chặt chẽ.

+ Thông tin về phơi nhiễm có thể được khai thác bằng cách phỏng vấn trực

tiếp hoặc gián tiếp hay được thu thập từ các hồ sơ sức khoẻ. Phương pháp thu

thập phải giống nhau đối với nhóm bệnh và nhóm chứng.

Điều quan trọng trong khi đánh giá ảnh hưởng của phơi nhiễm là phải xác

định khoảng thời gian phơi nhiễm có thể dẫn tới sự phát triển bệnh. Điều này phụ

thuộc vào sự hiểu biết về cơ chế của quá trình bệnh, khoảng thời gian từ khi phơi

nhiễm với yếu tố nguy cơ đến khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên (thời gian

“cửa sổ”) thường rất khác nhau và không được biết rõ. Vấn đề là phải đánh giá

các khoảng thời gian cửa sổ khác nhau, để từ đó có những thông tin về khoảng

thời gian thích hợp nhất có thể là nguy cơ phát triển bệnh.

3.3. Phân tích kết quả nghiên cứu bệnh chứng:

Để phân tích kết quả nghiên cứu bệnh chứng, nghĩa là so sánh tần số phơi

nhiễm với yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, ta thành lập bảng tiếp

liên (bảng 2 × 2) dựa trên các số liệu Dịch tễ học thu thập được.

85

+ Lập bảng “2 × 2”:

Khai thác sau khi chọn Chủ động chọn vào nghiên cứu

Cộng Có bệnh Không bệnh

Có phơi nhiễm a b a + b

Không phơi nhiễm c d c + d

Cộng a + c b + d a + b + c + d

(N)

Trong nghiên cứu bệnh chứng người ta thường sử dụng tỷ số chênh (Odds

Ratio - OR) để ước lượng nguy cơ tương đối:

Cách xác định giá trị của tỷ số chênh OR cũng tương tự như đối với RR nói

trên, thường thì OR > 2 mới có sự kết hợp nhân - quả. Để đánh giá sự kết hợp ta

kiểm định bằng thuật toán ữ2. Trong trường hợp này thường dùng ữ2 của Mantel

Haenzel (ữ2M-H) như trong nghiên cứu thuần tập.

3.4. Các loại sai số có thể gặp trong nghiên cứu bệnh chứng:

Khi phiên giải kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng người ta phải xem xét

vai trò của các yếu tố may rủi, các loại sai số và các yếu tố gây nhiễu. Trong đó

ảnh hưởng của các loại sai số là vấn đề quan trọng khi giải thích và đánh giá kết

quả. Trong nghiên cứu bệnh chứng, do đặc điểm và thiết kế nghiên cứu của nó

thường gặp những loại sai số sau:

+ Sai số lựa chọn (selection bias): là sai số có thể xảy ra trong quá trình lựa

chọn nhóm bệnh và nhóm chứng. Các tình huống thường gặp dẫn đến sai số lựa

chọn là sự khác nhau về tình trạng bệnh và phơi nhiễm giữa người tham gia

nghiên cứu và người đủ tiêu chuẩn nhưng không tham gia nghiên cứu và không

được chọn. Sai số lựa chọn xuất hiện khi tỷ lệ trả lời thấp hay trả lời không giống

nhau giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.

+ Sai số quan sát (observation bias): là sai số xảy ra trong việc thu thập thông

tin về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. Sai số này có thể xảy ra do thông tin về

phơi nhiễm được thu thập từ những đối tượng nghiên cứu sau khi đã mắc bệnh

hoặc do kiến thức về bệnh của người điều tra ảnh hưởng đến việc ghi chép, báo

cáo hay giải thích thông tin về bệnh.

OR = ad bc

86

+ Sai số nhớ lại (recall bias): là sai số xảy ra do sự nhớ lại không chính xác

về tiền sử phơi nhiễm ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Những cá thể ở nhóm bệnh

có khả năng hồi tưởng và nhớ lại tiền sử phơi nhiễm của họ khác với những

người không có bệnh. Vì bản chất của nghiên cứu bệnh chứng là thông tin về tình

trạng phơi nhiễm được thu thập qua hỏi đối tượng nghiên cứu, nên sai số nhớ lại

phải được xem xét cẩn thận khi thiết kế cũng như khi giải thích kết quả.

+ Sai số phân loại hay sai số chẩn đoán: là sai số xảy ra do phân loại sai phơi

nhiễm và tình trạng bệnh. Sai số phân loại thường không thể tránh khỏi trong bất

kỳ một nghiên cứu bệnh chứng nào. Phân loại sai có thể xảy ra khi thu thập thông

tin từ các hồ sơ từ trước khi xuất hiện bệnh, mà các hồ sơ này có thể là không

chính xác hoặc không đầy đủ. Tính không chính xác và không đầy đủ này có thể

là giống nhau hay khác nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng. Sai số phân loại có

thể dẫn đến việc ước lượng thiếu nguy cơ, mà thực tế là sự kết hợp là có thật.

3.5. Ưu nhược điểm của thiết kế nghiên cứu bệnh chứng:

3.5.1. Ưu điểm:

+ Nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện tương đối nhanh gọn và ít tốn kém

so với các nghiên cứu phân tích khác.

+ Nghiên cứu bệnh chứng thường được áp dụng thích hợp với những bệnh có

thời kỳ ủ bệnh dài và những bệnh hiếm gặp.

+ Nghiên cứu bệnh chứng có thể điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy

cơ và là bước đầu xác định nguyên nhân của một bệnh mà ta còn biết rất sơ lược.

Nếu được thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu bệnh chứng là phương

pháp có giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết Dịch tễ học.

3.5.2. Nhược điểm:

+ Nghiên cứu bệnh chứng ít có hiệu quả khi nghiên cứu các bệnh thường gặp.

+ Nghiên cứu bệnh chứng không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở

nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm, không tính toán trực tiếp được

nguy cơ tương đối.

+ Nghiên cứu bệnh chứng thường nhạy cảm với các sai số nhất là sai số nhớ

lại và sai số lựa chọn.

87

Bảng 1.6: Tóm tắt các đặc tính cơ bản của 2 loại nghiên cứu phân tích:

Ng

hiê

n c

ứu

bện

h c

hứ

ng

Câu hỏi - Nguyên nhân của các sự kiện/ bệnh này là gì?

Phạm vi áp dụng - Bất cứ sự kiện của nhóm bệnh mà có thể tìm được nhóm

chứng thích hợp, các yếu tố phơi nhiễm có thể được đánh giá

thông qua hồi cứu

- Phương pháp cơ bản trong nghiên cứu các bệnh hiếm

Điểm mạnh - Có thể tiến hành được khi có không nhiều đối tượng nghiên

cứu, thậm chí khả thi ngay cả trong trường hợp có ít đối

tượng nghiên cứu.

- Phương pháp hồi cứu được triển khai nhanh

- Nhiều yếu tố phơi nhiễm có thể được đánh giá

Điểm yếu - Phương pháp hồi cứu thu thập có hạn chế thông tin về phơi

nhiễm và thường dễ bị sai chệch

- Nhóm chứng thích hợp có thể khó tìm được

- Trật tự thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh khó thiết lập

Ng

hiê

n c

ứu

th

uần

tập

Câu hỏi - Tác động của yếu tố phơi nhiễm này là gì?

Phạm vi áp dụng - Bất cứ phơi nhiễm nào mà đối tượng phơi nhiễm được thu

thập đủ, và hậu quả có thể đánh giá được.

- Phương pháp cơ bản trong nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm

Điểm mạnh - Cho phép lượng giá nhiều hậu quả trong mối quan hệ nhân

- quả rõ ràng theo thời gian

- Tất cả các đo lường nguy cơ đều có thể được đánh giá

- Yếu tố phơi nhiễm được đánh giá trước hậu quả, có thể

tránh được sai chệch

Điểm yếu - Đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn

- Thời gian dài cho một số hậu quả

88

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

1. Định nghĩa.

Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu phân tích Dịch tễ học giống với

nghiên cứu thuần tập tương lai ở chỗ xuất phát từ "phơi nhiễm", nhưng khác

nghiên cứu thuần tập là đối tượng nghiên cứu do nhà nghiên cứu chỉ định.

Các nghiên cứu can thiệp được thực hiện bằng cách so sánh tình trạng sức

khoẻ ở nhóm thực nghiệm với nhóm đối chứng. Vì các can thiệp được quy định

chặt chẽ trong đề cương nghiên cứu, nên việc xem xét khía cạnh đạo đức trong

nghiên cứu có tầm quan trọng lớn khi thiết kế các nghiên cứu này. Nghiên cứu

can thiệp được coi là nghiên cứu Dịch tễ học cung cấp bằng chứng đáng tin cậy

nhất về mối quan hệ nhân - quả.

2. Các loại nghiên cứu can thiệp.

2.1. Can thiệp cộng đồng:

Thử nghiệm cộng đồng là loại nghiên cứu can thiệp mà đối tượng nghiên cứu

là cả cộng đồng (cả người đã có bệnh và người chưa có bệnh). Ví dụ: cho người

dân sử dụng muối iod để đánh giá hiệu quả của chương trình phòng chống bướu

cổ; hoặc đánh giá hiệu quả của việc cải thiện nguồn nước trong chương trình

phòng chống các bệnh đường tiêu hóa...

Nghiên cứu này đặc biệt thích hợp với những bệnh có nguồn gốc từ điều kiện

xã hội, vì vậy có thể dễ dàng tác động bằng can thiệp trực tiếp vào hành vi của

nhóm cũng như các cá thể. Bệnh tim mạch là một ví dụ tốt thích hợp cho các can

thiệp cộng đồng (Farquhar, 1977).

Một hạn chế của nghiên cứu này là nếu chỉ một số nhỏ cộng đồng tham gia

thì việc phân bổ ngẫu nhiên các cộng đồng là không thực tế; cần có các phương

pháp để đảm bảo rằng, bất kỳ sự khác biệt nào tìm ra khi hoàn thành nghiên cứu

có thể quy cho tác động của can thiệp, chứ không phải do bất kỳ sự khác biệt nào

giữa các cộng đồng (Susser, 1995). Ngoài ra, khó mà tách biệt các cộng đồng khi

can thiệp được tiến hành khỏi những thay đổi chung của xã hội. Kết quả là loại

nghiên cứu này có thể đánh giá thấp tác động của can thiệp.

2.2. Thử nghiệm thực địa hay thử nghiệm phòng bệnh:

Các thử nghiệm thực địa khác với các thử nghiệm lâm sàng là những người

không bị bệnh nhưng được giả định là có nguy cơ; việc thu thập số liệu được

89

thực hiện “tại thực địa”, không phải gồm những người sống trong các cơ sở từ

thiện mà là trong quần thể nói chung. Do các đối tượng đều không có bệnh và

mục đích của nghiên cứu là để phòng ngừa việc xuất hiện bệnh có thể xảy ra với

tần số tương đối thấp, nên các cuộc thử nghiệm tại thực địa thường ở quy mô lớn

với kinh phí lớn. Ví dụ: một trong những cuộc thử nghiệm thực địa lớn nhất từ

trước tới nay là thử nghiệm vắc xin Salk để phòng bệnh bại liệt, được tiến hành

trên 1.000.000 trẻ em. Nghiên cứu phòng bệnh mạch vành ở những nam giới

trung niên có nguy cơ cao người ta đã phải khám sàng lọc 360.000 nam giới để

xác định ra 12.866 người đủ tiêu chuẩn cho cuộc thử nghiệm. Trong cả hai ví dụ

trên, người ta đã sử dụng phương pháp phân bổ ngẫu nhiên để chỉ định người

tham gia vào các nhóm điều trị khác nhau.

Thử nghiệm phòng bệnh có thể được áp dụng cho cá thể, nhưng cũng có thể

áp dụng cho cả cộng đồng.

2.3. Thử nghiệm lâm sàng:

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có thể được thực hiện trong các trường

hợp sau:

+ Áp dụng ở bệnh nhân bị một bệnh nào đó để xác định khả năng giảm triệu

chứng, giảm nguy cơ chết bằng một loại thuốc hay một phương pháp điều trị.

+ Thử nghiệm phương pháp điều trị: ví dụ: ở bệnh nhân có đau thắt ngực, có

tiền sử nhồi máu cơ tim, được điều trị nội khoa và/hoặc ngoại khoa sau một thời

gian và đánh giá kết quả điều trị trên những chỉ tiêu nhất định.

+ Thử nghiệm thuốc điều trị: trong nghiên cứu dược phẩm chia 4 giai đoạn

thử nghiệm thuốc:

- GĐ 1: thử dược lý lâm sàng và độc tính, nhằm xác định tính an toàn của

thuốc. Đối tượng là người tình nguyện, với cỡ mẫu 20 - 80 người.

- GĐ 2: thử ảnh hưởng lâm sàng của thuốc: theo dõi sự cải thiện các triệu

chứng lâm sàng và sự an toàn của thuốc. Thử nghiệm được thực hiện trên phạm

vi nhỏ, với số người tình nguyện từ 100 - 200 người.

- GĐ 3: đánh giá tác dụng của thuốc trên phạm vi lớn.

- GĐ 4: giám sát thuốc trên thị trường.

Thử nghiệm lâm sàng có thể có hoặc không có nhóm đối chứng, có thể được

chỉ định ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên tùy theo loại thiết kế. Thông thường

và có giá trị nhất là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng là một thử nghiệm Dịch tễ học được thiết kế

90

để xác định xem một liệu pháp phòng bệnh mới hoặc một liệu pháp chữa bệnh

mới có hiệu quả không và hiệu quả đến mức nào. Các đối tượng của quần thể

được phân bổ ngẫu nhiên vào các nhóm, thường được gọi là nhóm điều trị và

nhóm đối chứng, sau đó các kết quả được đánh giá bằng cách so sánh tình trạng

sức khoẻ giữa hai hay nhiều nhóm với nhau. Tình trạng sức khoẻ quan tâm sẽ rất

khác nhau nhưng có thể là sự phát triển của một bệnh mới hoặc khả năng phục

hồi từ một bệnh nào đó.

Để đảm bảo rằng các nhóm được so sánh là tương đương các bệnh nhân được

chỉ định một cách ngẫu nhiên, tình cờ. Trong giới hạn của sự tình cờ việc ngẫu

nhiên hoá đảm bảo cho các nhóm điều trị và đối chứng có thể so sánh được khi

bắt đầu cuộc điều tra. Bất cứ một sự khác nhau nào còn tồn tại giữa các nhóm là

một sự tình cờ và không bị ảnh hưởng sai lệch có ý thức của những người điều

tra.

Can thiệp được kiểm nghiệm có thể là một loại thuốc mới hay một liệu pháp

điều trị mới, như vận động sớm sau khi bị nhồi máu cơ tim. Tất cả các đối tượng

phải đạt tiêu chuẩn xác định theo điều kiện điều tra và các tiêu chuẩn khác cũng

phải được cụ thể hoá để đảm bảo sự thuần nhất của các đối tượng nghiên cứu.

Các thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng có ích trong việc đánh giá

giá trị của các liệu pháp điều trị mới để chống các bệnh cấp tính ở các nước đang

phát triển. Ví dụ: một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng dung

dịch uống bù nước bằng nước cháo hay nước đường glucoza được tiến hành trên

342 bệnh nhân bị tiêu chảy cấp trong một vụ dịch tả ở Bangladesh năm 1983

(Molla, 1985). Các bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên để điều trị hoặc bằng

dung dịch uống bù nước có glucose hoặc là thay thế bằng nước cháo. Nghiên cứu

này cho thấy rằng dung dịch uống bù nước có glucose có thể dùng thay thế bột

gạo với kết quả tốt hơn.

91

Hình 1.17: Sơ đồ thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

3. Các vấn đề đặt ra trong nghiên cứu can thiệp.

3.1. Đạo đức:

Người nghiên cứu không được phép chỉ định nghiên cứu một tác nhân được

biết là độc hại, hoặc bỏ qua nhóm chứng mà không dùng bất cứ biện pháp can

thiệp nào.

Những hướng dẫn chung về thực hiện các nghiên cứu y sinh được tóm tắt

trong tuyên bố Helsinki và cuốn Đạo đức và Dịch tễ học: các hướng dẫn quốc tế

do Hội đồng các Tổ chức Quốc tế về các Khoa học Y học xuất bản (Bankowski

và cộng sự, 1991). Việc tiến hành các nghiên cứu can thiệp Dịch tễ học đòi hỏi

Quần thể nghiên cứu

Những người có tiềm năng tham gia

Người tham gia

Chọn lựa ngẫu nhiên

Điều trị

Mời tham gia

Người không tham gia

Lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn xác định

Đối chứng

Những người không tham gia (không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn)

92

sự tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về đạo đức y sinh và trách nhiệm đặc biệt với

các cá nhân và cộng đồng.

Cần phải có sự chấp thuận tham gia nghiên cứu tự nguyện và thoải mái từ các

thành viên tham gia nghiên cứu và họ phải có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ

lúc nào. Tuy nhiên, người ta có thể chứng minh rằng sẽ không thực tế nếu yêu

cầu sự chấp thuận khi tiếp cận với các hồ sơ y tế. Các nhà Dịch tễ học phải tôn

trọng tính bảo mật và riêng tư của các đối tượng nghiên cứu tại mọi thời điểm.

Họ phải có nghĩa vụ nói cho cộng đồng biết họ đang làm gì và tại sao, và thông

báo các kết quả nghiên cứu và tầm quan trọng của chúng cho các cộng đồng có

liên quan. Tất cả các đề cương nghiên cứu Dịch tễ học cần phải được Hội đồng Y

đức thông qua trước khi tiến hành.

3.2. Khả năng thực hiện:

+ Khó xác định được một quần thể đủ lớn tiếp nhận điều trị nếu không có

bằng chứng về vai trò của nó.

+ Tính thực thi: Ví dụ: trước đây có giả thuyết cho rằng vitamin có thể làm

giảm nguy cơ phát triển ung thư, tuy nhiên chưa có bằng chứng khoa học nào kết

luận vấn đề này. Từ năm 1970, vitamin bán ra thị trường rất nhiều, nếu thử

nghiệm ngẫu nhiên phòng ung thư bằng vitamin không được thực hiện sớm đến

khi số người dùng vitamin trở nên phổ biến thì khi đó ta không thể thực hiện

được thử nghiệm.

Chú ý: Cần phải cân nhắc giữa vấn đề đạo đức và khả năng thực hiện trong

bất kỳ một thử nghiệm can thiệp nào.

3.3. Giá thành:

Thiết kế nghiên cứu, số lượng, đối tượng và các chỉ tiêu nghiên cứu phụ

thuộc rất nhiều vào nguồn kinh phí bảo đảm.

4. Thiết kế và thực hiện thử nghiệm can thiệp.

Thiết kế và tiến hành thử nghiệm can thiệp cần phải theo những bước cụ thể

sau:

4.1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu:

+ Quần thể nghiên cứu phải đủ số lượng để có thể cho phép so sánh và đánh

giá kết quả.

+ Quần thể nghiên cứu phải bảo đảm khả năng thu thập thông tin, theo dõi

đầy đủ và chính xác trong suốt thời gian thử nghiệm:

93

- Sau khi lựa chọn quần thể, đối tượng nghiên cứu phải được thông báo rõ về

mục đích, quy trình, lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình thực hiện

nghiên cứu.

- Quần thể nghiên cứu thường là một nhóm nhỏ của quần thể thực nghiệm vì

vậy phải bảo đảm tính đại diện và ít ảnh hưởng đến tính khái quát trong việc hình

thành và kiểm định giả thuyết.

4.2. Chỉ định chế độ nghiên cứu:

Sau khi đối tượng nghiên cứu đã đủ tiêu chuẩn và là những người tình

nguyện thì mới được xếp vào là những đối tượng chính thức.

Đối tượng nghiên cứu có thể được chia thành nhiều nhóm khác nhau để áp

dụng những phương pháp điều trị, các thuốc điều trị với những liều lượng khác

nhau, đồng thời có thể có cả nhóm placebo.

Việc chỉ định các nhóm và cá thể nghiên cứu phải được thực hiện ngẫu nhiên

(bằng các bảng ngẫu nhiên và máy vi tính).

4.3. Duy trì và đánh giá sự tuân thủ chế độ nghiên cứu:

4.4. Xác định bệnh với tỷ lệ cao và đồng nhất:

Bảo đảm kết quả không có sai chệch hoặc sai chệch ít nhất qua việc thu thập

thông tin. Chú ý rằng các sai chệch quan sát có liên quan đến tính chủ quan của

người nghiên cứu.

Biện pháp “làm mù” thường được thực hiện trong một số các nghiên cứu can

thiệp. Có thể thực hiện biện pháp “làm mù đơn” hoặc “mù kép”.

4.5. Thiết kế giai thừa:

Việc thiết kế giai thừa nhằm mục đích nâng cao hiệu quả thực nghiệm về

phương diện giá thành và khả năng thực nghiệm, thường được áp dụng khi tiến

hành kiểm định đồng thời hai hay nhiều giả thuyết. Những thực nghiệm lâm sàng

để kiểm định hai giả thuyết có thể được thiết kế giai thừa kiểu “2 × 2”.

+ Ví dụ: kiểm định 2 giả thuyết sau:

- Sử dụng aspirin liều thấp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch.

- Chất beta-caroten có thể làm giảm tỷ lệ ung thư.

Trong trường hợp trên người ta có thể thiết kế giai thừa “2 × 2”.

+Ưu điểm:

- Trả lời hai hay nhiều câu hỏi (giá thành thấp).

94

- Khẳng định giả thuyết chưa chín muồi đồng thời với giả thuyết đã chín

muồi.

+ Chú ý:

- Không làm phức tạp hóa các bước tiến hành thử nghiệm.

- Không gây ra ảnh hưởng phụ, tuân thủ chế độ nghiên cứu, không làm mất

đối tượng nghiên cứu.

- Chú ý tác động tương hỗ giữa các chế độ điều trị.

Hình 1.18: Sơ đồ thiết kế giai thừa “2 × 2” trong thử nghiệm lâm sàng

của các thầy thuốc ở Mỹ.

5. Vấn đề kết thúc sớm thử nghiệm.

Kết thúc sớm thử nghiệm khi:

+ Số đối tượng phát triển hậu quả của bệnh đủ đánh giá kết quả.

+ Có nhóm điều tra độc lập với nhóm nghiên cứu giám sát nếu kết quả nhầm

hay gây hại.

Ví dụ: nghiên cứu ảnh hưởng của propanolol trên 3837 bệnh nhân nhồi máu

cơ tim theo phương pháp làm mù kép, thử nghiệm kết thúc trước 9 tháng và

nhóm uống propanolol giảm tử vong 26% có ý nghĩa thống kê. Như vậy một vấn

22.071 người

chọn ngẫu

nhiên

11.037 người

dùng aspirin

11.034 người

dùng aspirin placebo

5.520 người

dùng õ -caroten

5.514 người

dùng õ -caroten placebo

5.517 người

dùng õ-caroten

5.520 người

dùng õ -caroten placebo

95

đề đạo đức xuất hiện là khi tiếp tục không dùng propanolol ở nhóm placebo, do

vậy quyết định ngừng sớm thử nghiệm phải được cân nhắc.

6. Sức mạnh thống kê và cỡ mẫu.

6.1. Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu đòi hỏi phải lớn, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng có n # 2000 được

thực hiện trên thế giới đều ít hoặc không có giá trị kết hợp.

6.2. Tích lũy đủ số người phát triển hậu quả bệnh:

+ Lựa chọn quần thể có nguy cơ cao

+ Độ dài thời gian theo dõi.

6.3. Ảnh hưởng của sự tuân thủ chế độ nghiên cứu:

Việc triển khai chế độ nghiên cứu có vai trò rất quang trọng để bảo đảm tính

giá trị và tính tin cậy của nghiên cứu.

7. Phân tích và phiên giải kết quả.

+ Phương pháp phân tích và phiên giải kết quả tương tự đối với nghiên cứu

thuần tập.

+ Chú ý:

- Yếu tố may rủi, cỡ mẫu.

- Sai số hệ thống.

- Các yếu tố gây nhiễu.

8. Kết luận.

Nghiên cứu can thiệp là loại nghiên cứu phân tích Dịch tễ học, có đặc điểm là

khó thiết kế, khó thực hiện so với các nghiên cứu khác vì vấn đề đạo đức, thực

thi và giá thành.Tuy nhiên, nếu mẫu đủ lớn, chế độ can thiệp được chỉ định ngẫu

nhiên thì thiết kế nghiên cứu này là bằng chứng Dịch tễ học trực tiếp và mạnh

nhất để chứng minh sự tồn tại của một mối quan hệ nhân - quả.

96

CÁC KỸ THUẬT CHỌN MẪU CƠ BẢN VÀ XÁC ĐỊNH KÍCH

THƯỚC MẪU TRONG CÁC NGHIÊN CỨU

DỊCH TỄ HỌC

1. Khái niệm về mẫu nghiên cứu và yêu cầu chọn mẫu.

Khi muốn khai thác một hiện tượng sức khỏe hay một sự kết hợp nào đó về

căn nguyên và bệnh trong quần thể, đúng ra ta phải nghiên cứu tất cả các cá thể

trong quần thể đó và như vậy sẽ có được một giá trị thực, chính xác. Tuy nhiên

trong thực tế thì không thể và cũng không nhất thiết bắt buộc phải nghiên cứu tất

cả các cá thể của quần thể mà chỉ cần nghiên cứu trên một nhóm các cá thể được

chọn lọc từ quần thể đó. Nhóm cá thể lấy từ quần thể đó được gọi là mẫu nghiên

cứu. Các số liệu đo được trên mẫu sẽ cho những giá trị xấp xỉ như số liệu tương

ứng của quần thể và được ước lượng cho toàn bộ quần thể và được sử dụng như

giá trị thật trong các kế hoạch y tế. Công việc chọn mẫu nghiên cứu với mục đích

trên được gọi là thiết kế mẫu.

Hình 1.19: Sơ đồ thiết kế mẫu nghiên cứu.

Mục tiêu của thiết kế theo mẫu là làm sao cho các kết quả thu được chứa

đựng ít sai số và với những sai số nhỏ nhất. Muốn vậy mẫu phải đại diện cho

quần thể và phải khống chế được các sai số. Tính đại diện của mẫu phụ thuộc vào

hai yếu tố cơ bản là kĩ thuật chọn mẫu (sampling techniques) và kích thước mẫu

(sample size).

2. Các kỹ thuật chọn mẫu cơ bản cho nghiên cứu định lượng.

Quần thể(N)

Mẫu (n)

Mẫu (n)

Lấy mẫu ra nghiên cứu

Khái quát kết quả

nghiên cứu cho quần thể:

- í nghĩa thống kờ

- Khoảng tin cậy

97

Có hai nhóm kỹ thuật chọn mẫu là chọn mẫu xác suất (probability sampling)

và chọn mẫu không xác suất (non probability sampling). Nói chung kỹ thuật

chọn mẫu xác suất có tính đại diện cho quần thể hơn.

2.1. Kỹ thuật chọn mẫu xác suất:

Kỹ thuật này chỉ được thực hiện khi biết khung mẫu (sampling frame) của

quần thể nghiên cứu. Khung mẫu là danh sách tất cả các đơn vị thống kê (người,

hộ gia đình...) hình thành nên quần thể nghiên cứu.

Trong kỹ thuật chọn mẫu xác suất, mỗi một cá thể trong quần thể có cùng

một cơ hội để được chọn vào mẫu.

Có 4 loại mẫu xác suất và cách chọn như sau:

2.1.1. Mẫu ngẫu nhiên đơn (Simple Random Sampling):

2.1.1.1. Định nghĩa:

Một mẫu nghiên cứu có cỡ mẫu (n) bao gồm các cá thể được lấy từ một quần

thể có kích thước N mà mọi cá thể trong quần thể đó có cùng một cơ hội được

chọn vào mẫu như nhau (có xác suất xuất hiện trong mẫu như nhau) thì cách

chọn mẫu như vậy được gọi là cách chọn mẫu theo kĩ thuật ngẫu nhiên đơn, mẫu

thu được có tên là mẫu ngẫu nhiên đơn. Đây là một kỹ thuật chọn mẫu cơ bản, là

cơ sở để chọn các mẫu phức tạp khác.

Ví dụ: chọn 100 bệnh án trong số 2000 bệnh án vào điều trị tại Khoa Truyền

nhiễm - Bệnh viện 103 trong 3 năm để nghiên cứu. Theo cách chọn ngẫu nhiên

đơn thì mỗi bệnh án (trong số 2000 bệnh án) có xác suất được chọn vào mẫu

giống nhau và bằng 100/2000 = 0,05.

2.1.1.2. Cách tiến hành:

+ Liệt kê và đánh số thứ tự cho các đối tượng trong quần thể từ 1 đến N.

+ Dùng bảng ngẫu nhiên hoặc máy tính (có phím "Ran" hoặc “#”) hoặc

chương trình phần mềm Epistat) để chọn các cá thể vào mẫu.

2.1.1.3. Ưu, nhược điểm của kĩ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn:

+ Ưu điểm:

- Kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn là cơ sở để xây dựng và tiến hành các

kỹ thuật chọn mẫu.

- Kỹ thuật chọn đơn giản, dễ thực hiện.

+ Nhược điểm:

- Cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn chỉ được sử dụng với những quần thể nhỏ

và khu trú. Khi tiến hành chọn phải có sẵn danh sách và đánh số thứ tự.

98

- Chi phí nghiên cứu cao vì các cá thể nghiên cứu trải rộng khắp trên địa bàn

nghiên cứu.

2.1.2. Mẫu hệ thống (Systematic Sampling):

2.1.2.1. Định nghĩa:

Mẫu hệ thống là mẫu mà các cá thể được chọn vào mẫu theo một trật tự được

xác định bởi một khoảng cách hằng định (k) và số ngẫu nhiên đầu tiên (i) được

chọn nằm trong phạm vi từ 1 đến k.

2.1.2.2. Cách tiến hành:

+ Liệt kê các cá thể trong quần thể định nghiên cứu theo một danh sách

(khung mẫu) và đánh số thứ tự từ 1 đến N.

+ Xác định khoảng cách k.

. Nếu kích thước quần thể N đã xác định:

N

k --------

n

(n là cỡ mẫu định chọn)

. Nếu kích thước quần thể không xác định thì ta có thể dựa vào cỡ mẫu n để

ước lượng k.

+ Chọn số ngẫu nhiên đầu tiên (i) trong khoảng từ 1 đến k (bằng phương

pháp chọn ngẫu nhiên đơn).

+ Các cá thể được chọn vào mẫu theo số thứ tự sau:

2.1.2.3. Ưu, nhược điểm của kỹ thuật chọn mẫu hệ thống:

+ Ưu điểm:

- Cách chọn mẫu hệ thống không đòi hỏi biết chính xác kích thước quần thể

N, do đó có thể chọn mẫu đồng thời với việc xây dựng khung mẫu.

- Mẫu hệ thống là một dạng khác của mẫu ngẫu nhiên đơn nhưng dễ triển

khai trên thực địa hơn và giá thành thấp hơn so với chọn mẫu ngẫu nhiên đơn.

+ Nhược điểm :

k k k k k

i i+k i+2k i+3k ........... i+(n-1)k

99

- Cũng như cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, phải biết danh sách tất cả các cá

thể trong quần thể nghiên cứu và phải được đánh số các cá thể.

- Tính chính xác của ước lượng dựa vào phân bố đặc trưng trên quần thể. Khi

đặc trưng phân bố ngẫu nhiên thì ước lượng của mẫu ngẫu nhiên và mẫu hệ

thống giống nhau; nhưng nếu đặc trưng nghiên cứu phân bố có tính chu kì thì

ước lượng của mẫu hệ thống sẽ kém chính xác hơn.

Ví dụ: khi nghiên cứu tần suất nhập viện cấp cứu theo các ngày trong tuần thì

thường tần suất cao vào các ngày chủ nhật. Khi đó có thể khắc phục bằng cách sử

dụng mẫu hệ thống nhắc lại (Repeated systematic sampling).

2.1.3. Mẫu ngẫu nhiên phân tầng (Stratified Random Sampling):

2.1.3.1. Định nghĩa:

Mẫu ngẫu nhiên phân tầng là mẫu được chọn bởi việc phân chia các cá thể

của quần thể nghiên cứu thành các nhóm riêng biệt được gọi là tầng và cách chọn

mẫu ngẫu nhiên đơn sẽ được tiến hành độc lập trong mỗi tầng.

Hình 1.20: Sơ đồ kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng.

2.1.3.2. Cách tiến hành:

+ Phân chia quần thể nghiên cứu thành các tầng khác nhau (tầng là nhóm con

của quần thể) trên cơ sở dựa vào một hay một số đặc trưng nào đó như tuổi, giới,

tầng lớp xã hội, dân tộc... để xác định tầng với điều kiện là giữa các tầng không

có sự chồng chéo.

+ Phân bố cỡ mẫu cho từng tầng được thực hiện bằng phương thức:

- Phân bố ngang bằng: khi kích thước các tầng tương đương nhau.

Tất cả các bệnh viện

N

N1 N2 N3

Cỏc bệnh viện trung bỡnh Các bệnh viện nhỏ

n1 n2

n3

Các bệnh viện lớn

100

- Phân bố theo tỷ lệ: khi có sự khác nhau về kích thước giữa các tầng, cỡ mẫu

của từng tầng được tính như sau:

Ni

ni = n ×

N

Trong đó:

ni: Cỡ mẫu của tầng i.

n: Cỡ mẫu của tổng các tầng.

Ni: Kích thước của tầng i.

N: Kích thước của tổng các tầng.

- Phân bố tối ưu là dựa vào độ lệch chuẩn các số liệu đo được của từng tầng.

- Thực hiện kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn theo từng tầng.

- Các phân tích thống kê như số trung bình, độ lệch chuẩn sau khi được tính

riêng cho mỗi tầng sẽ được kết hợp lại trên cơ sở kích cỡ của từng tầng để cho

kết quả của toàn bộ quần thể.

2.1.3.3. Ưu, nhược điểm của kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng:

+ Ưu điểm:

- Với cùng một cỡ mẫu, mẫu ngẫu nhiên phân tầng đem lại ước lượng chính

xác hơn chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, đặc biệt là khi đặc trưng phân bố trong tầng là

đồng nhất.

- Tổ chức thực hiện tiện lợi và giá thành có thể thấp hơn.

- Đồng thời với việc thu thập thông tin về sự phân bố của đặc trưng nghiên

cứu trên toàn bộ quần thể ta có được nhận định riêng cho từng tầng.

+ Nhược điểm:

- Cũng như với các loại mẫu ngẫu nhiên khác, danh sách tất cả các cá thể

trong mỗi tầng phải được liệt kê và gắn số ngẫu nhiên.

2.1.4. Mẫu chùm (Cluster Sampling):

2.1.4.1. Định nghĩa:

Mẫu chùm là mẫu được lựa chọn ngẫu nhiên các nhóm cá thể (chùm) từ

nhiều nhóm trong một quần thể nghiên cứu. Trong trường hợp này đơn vị mẫu là

các chùm chứ không phải là các cá thể như mẫu ngẫu nhiên đơn.

2.1.4.2. Cách tiến hành:

+ Xác định các chùm thích hợp: chùm thường được xác định là tập hợp các

cá thể gần nhau (làng, xã, trường học, khoa phòng, bệnh viện...) do đó thường có

101

chung một số đặc trưng nào đó. Các chùm thường không có cùng số lượng cá

thể.

+ Liệt kê các chùm và chọn ngẫu nhiên một số chùm vào mẫu (theo cách

chọn ngẫu nhiên đơn).

+ Tất cả các cá thể trong các chùm được chọn đưa vào nghiên cứu.

2.1.4.3. Ưu, nhược điểm của kĩ thuật chọn mẫu chùm:

+ Ưu điểm:

- Áp dụng trong các nghiên cứu điều tra trên phạm vi rộng lớn mà không thể

có được danh sách tất cả các cá thể trong quần thể (do khó lấy hoặc đắt).

- Thuận tiện cho việc triển khai nghiên cứu và chi phí cho nghiên cứu thường

rẻ hơn do các cá thể trong một chùm thường gần nhau.

+ Nhược điểm:

- Tính đại diện của mẫu cho quần thể và tính chính xác (precision) của mẫu

được chọn theo phương pháp chọn mẫu chùm thường thấp hơn so với mẫu được

chọn bằng phương pháp khác.

- Có sự tương quan nghịch giữa cỡ của chùm và tính đại diện của mẫu, cỡ

chùm càng nhỏ thì càng tốt, tuy nhiên như vậy chi phí sẽ cao hơn.

- Phân tích số liệu từ mẫu chùm thường phức tạp hơn với các mẫu khác

2.2. Kỹ thuật chọn mẫu không xác suất:

2.2.1. Mẫu thuận tiện (Convenience or Accidental Sampling):

Mẫu được lấy trên cơ sở các cá thể có sẵn khi thu thập số liệu (ví dụ: tất cả

các bệnh nhân đến khám tại phòng khám). Phương pháp này không quan tâm đến

việc lựa chọn có ngẫu nhiên hay không. Đây là cách chọn hay gặp trong nghiên

cứu lâm sàng.

2.2.2. Mẫu chỉ tiêu (quota sampling):

Là phương pháp lấy một số nhất định các đơn vị mẫu từ các loại khác nhau

của quần thể nghiên cứu với những tính chất đặc trưng sẽ có mặt trong mẫu.

Trong trường hợp này việc chọn mẫu gần giống như chọn mẫu tầng nhưng không

ngẫu nhiên, người nghiên cứu đặt kế hoạch sẽ chọn bao nhiêu đối tượng cho mỗi

tầng và bằng cách chọn mẫu thuận tiện để chọn đủ số lượng từ mỗi tầng.

2.2.3. Mẫu có mục đích (purposive sampling):

Là mẫu mà nhà nghiên cứu đã xác định trước các nhóm quan trọng trong

quần thể để tiến hành thu thập số liệu. Các nhóm khác nhau sẽ có tỷ lệ mẫu khác

nhau. Đây là cách chọn hay dùng trong thăm dò hoặc phỏng vấn sâu.

102

3. Kích thước mẫu (sample size).

Khi lập kế hoạch nghiên cứu hoặc sau khi nghiên cứu thăm dò, nhà nghiên

cứu cần xác định số lượng nghiên cứu là bao nhiêu, nghĩa là tính toán kích thước

mẫu sao cho kết quả nghiên cứu có đủ độ tin cậy cần thiết.

Vấn đề tính toán kích thước mẫu nghiên cứu rất phức tạp, trong khuôn khổ

của bài này chỉ nêu cơ sở của việc tính kích thước mẫu và một số công thức tính

kích thước mẫu đơn giản thường dùng trong nghiên cứu mô tả.

3.1. Cơ sở của việc tính toán kích thước mẫu:

Mục đích của việc nghiên cứu theo mẫu trong Dịch tễ học là từ các số liệu

quan sát được trên mẫu người ta ước đoán cho các giá trị tương ứng của quần thể.

Vì vậy kích thước của mẫu phụ thuộc vào giá trị ước lượng của đặc trưng nghiên

cứu trong quần thể, ước lượng độ chính xác mong muốn và độ tin cậy của kết

quả nghiên cứu.

Cơ sở giải quyết bài toán về xác định cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học

xuất phát từ khái niệm về khoảng tin cậy. Từ nghiên cứu trên mẫu ta có được các

tham số mẫu (số trung bình, tỷ lệ...), giá trị này chính là ước lượng điểm () của

tham số quần thể. Bao quanh giá trị ước lượng điểm này là một khoảng những

giá trị mà ta tin rằng với một độ tin cậy đã định tham số quần thể sẽ nhận một

trong các giá trị đó (tham số quần thể sẽ rơi vào khoảng tin cậy).

Công thức biểu diễn khoảng tin cậy của một ước lượng:

P(ố quần thể - ố mẫu) ≤ d = 1- ỏ

Khoảng tin cậy (CI) = Tham số mẫu () ± Hệ số tin cậy(z) Sai số chuẩn

(SE)

+ Trường hợp ước lượng số trung bỡnh:

← Giới hạn trên

+ d (= Z × SE)

← Ước lượng điểm (ố

mẫu)

- d (= Z × SE)

← Giới hạn dưới

ố quần thể

103

+ Trường hợp ước lượng một tỷ lệ:

Dựa vào khái niệm về khoảng tin cậy ta suy ra công thức tính kích thước mẫu

nghiên cứu.

3.2. Một số công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả:

Ký hiệu:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.

SD: Độ lệch chuẩn.

d: Độ chính xác mong muốn.

p: Tỷ lệ ước lượng của quần thể.

q: q = 1 – p

z1-/2: Hệ số giới hạn tin cậy.

+ Kích thước mẫu trong ước lượng một số trung bình:

Z21-/2 SD2

n =

d2

+ Kích thước mẫu trong ước lượng một tỷ lệ:

Z21-/2 p q

n =

d2

Z21-/2 (1-p)

n =

p ×ồ2

+ Xác định sự khác nhau giữa 2 số trung bình (cỡ mẫu cho mỗi nhóm):

Z21-/2 (d1

2 + d2

2)

n =

d2

+ Xác định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ (cỡ mẫu cho mỗi nhóm):

Z21-/2 (p1

q1 + p

2q

2)

n =

d2

SE = p×q n √

SD

√ n

SE =

104

NGHIỆM PHÁP SÀNG TUYỂN

TRONG CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG

1. Chẩn đoán cộng đồng.

1.1. Định nghĩa:

Chẩn đoán cộng đồng (chẩn đoán sức khỏe cộng đồng) là việc áp dụng các

kiến thức, kỹ thuật Dịch tễ học và của một số ngành y học khác để phát hiện ra

bệnh tật của cộng đồng, cùng với các yếu tố nguyên nhân của bệnh tật từ trong

quần thể nghiên cứu.

Chẩn đoán cộng đồng là một nội dung rất quan trọng của Dịch tễ học và Y tế

công cộng, sử dụng các nội dung và kết quả của Dịch tễ học mô tả và Dịch tễ học

phân tích. Chẩn đoán cộng đồng có vai trò mở đầu cho một chuỗi các nội dung

và biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh, bởi vì khi dịch bệnh được phát

hiện, chẩn đoán sớm và chính xác thì những giải pháp can thiệp cũng sẽ kịp thời

và có hiệu quả cao.

1.2. Mục tiêu, mục đích và đối tượng:

+ Mục tiêu:

- Phát hiện sự có mặt của một bệnh tật trong cộng đồng từ giai đoạn sớm và

các giai đoạn tiếp theo.

- Phát hiện sự có mặt và vai trò của các yếu tố nguy cơ có thể là nguyên nhân

của bệnh dịch tại cộng đồng.

+ Mục đích: thông qua việc phát hiện bệnh tật tại cộng đồng trong các giai

đoạn, đặc biệt là giai đoạn sớm, và những yếu tố nguy cơ bệnh dịch, góp phần

tích cực và chủ động cho việc dự phòng, ngăn chặn bệnh tật của cộng đồng từ khi

bệnh tật mới chỉ là mối đe dọa hay còn trong trạng thái tiềm ẩn, hoặc mới xuất

hiện dưới hình thái các ca bệnh tản phát, không để phát triển thành dịch bệnh

rộng rãi, hoặc gây bệnh trầm trọng cho các cá thể trong cộng đồng.

+ Đối tượng: toàn bộ các thành viên của một cộng đồng. Song đối tượng

chính là các cá thể mắc bệnh thể nhẹ, không điển hình, thể mạn tính, tiềm ẩn

hoặc còn đang ở trong các giai đoạn tiền lâm sàng, ủ bệnh. Nói cách khác đối

tượng chính của chẩn đoán cộng đồng là phần chìm dưới nước của một tảng băng

nổi như hình ảnh tảng băng của một bệnh trạng tại cộng đồng dưới đây:

105

Hình 1.21: Hình ảnh tảng băng của một bệnh trạng trong cộng đồng.

1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán cộng đồng:

Nhiều kỹ thuật nghiên cứu cộng đồng được sử dụng trong chẩn đoán cộng

đồng. Có thể nêu một số kỹ thuật chủ yếu sau đây:

+ Hồi cứu thống kê số liệu gốc hoặc số liệu thứ cấp về sức khỏe và bệnh tật ở

cộng đồng từ nhiều nguồn khác nhau (cơ quan y tế, quân y các tuyến; bệnh viện;

thống kê hành chính...).

+ Tiến hành điều tra cộng đồng ở các quy mô khác nhau, theo các phương

thức điều tra định kỳ, điều tra theo mẫu, điều tra trọng điểm ở các cộng đồng có

vấn đề về sức khỏe.

+ Tiến hành các nghiệm pháp sàng tuyển phát hiện hàng loạt tại cộng đồng

để phát hiện sớm tình trạng bệnh dịch, bằng các loại test/ kit tương ứng (phương

pháp phổ biến).

+ Tiến hành các thiết kế nghiên cứu phân tích hoặc thực nghiệm tại cộng

đồng để xác định yếu tố nguyên nhân bệnh dịch và vai trò của các yếu tố đó.

+ Xử lý thống kê, biểu thị bằng kỹ thuật bản đồ, đồ thị, mô hình toán học các

kết quả điều tra phân tích để tăng giá trị khái quát các kết quả chẩn đoán cộng

đồng.

Bệnh

trạng

thực sự

của

cộng

đồng

Bệnh

trạng

cảm

nhận

được

của

quần

thể

Không

cảm

nhận

được

Được khám, chữa

Nhu cầu của

cộng đồng Không được khám, chữa

Không có nhu

cầu đũi

hỏi để

khám

chữa

Bệnh trạng

cần và có

thể phát

hiện sớm

để khám và

điều trị

Thể nhẹ,

thể mạn

tính, bệnh

không

quan trọng

Tiền lâm

sàng, thể

ẩn, ủ bệnh

106

Như vậy kỹ thuật sàng tuyển phát hiện hàng loạt là một trong những kỹ thuật

rất quan trọng trong nội dung chẩn đoán cộng đồng.

2. Kỹ thuật sàng tuyển phát hiện hàng loạt.

2.1. Định nghĩa:

Kỹ thuật sàng tuyển phát hiện hàng loạt là sử dụng các nghiệm pháp sàng

tuyển để phát hiện ra (chọn lọc ra) những cá thể đang có nguy cơ phát triển thành

bệnh, hoặc đã có biểu hiện bệnh tiềm ẩn ở giai đoạn tiền lâm sàng từ một cộng

đồng được coi là còn khỏe mạnh.

Theo như định nghĩa trên có thể thấy kỹ thuật sàng tuyển phát hiện hàng loạt

khác với kỹ thuật chẩn đoán phát hiện ca bệnh được sử dụng trong lâm sàng. Sự

khác nhau ở một số khía cạnh chủ yếu sau đây:

Bảng 1.7: Sự khác nhau giữa sàng tuyển hàng loạt và chẩn đoán ca bệnh lâm

sàng.

Chỉ tiêu so sánh

Kỹ thuật chẩn đoán

Xác định ca bệnh lâm

sàng

Sàng tuyển phát hiện

hàng loạt

Đối tượng chẩn đoán Người bệnh Cộng đồng

Mục tiêu chẩn đoán Phát hiện bệnh cho cá thể Phát hiện bệnh cho cộng

đồng

Mục đích chẩn đoán Điều trị và tiên lượng bệnh

tốt hơn

Dự báo và phòng ngừa

bệnh dịch tốt hơn

Giá trị chẩn đoán Thường có độ chính xác

cao

Thường có độ chính xác

thấp hơn

Các giá trị khác

Thường tốn kém, phải tiến

hành trong các điều kiện

có chuẩn bị tốt, cho kết

quả chậm

Thường rẻ, dễ tiến hành ở

cộng đồng, cho kết quả

nhanh

Tuy nhiên sự so sánh trên đây cũng chỉ là tương đối. Trên thực tế có một số

nghiệm pháp chẩn đoán ca bệnh cũng được dùng cho việc sàng tuyển phát hiện

hàng loạt, tùy thuộc vào tầm quan trọng của vấn đề sức khỏe cần được chẩn đoán

và sự chấp nhận của cộng đồng.

2.2. Nghiệm pháp sàng tuyển phát hiện hàng loạt:

107

+ Nghiệm pháp sàng tuyển (còn có thể gọi là trắc nghiệm sàng tuyển -

Screening test) là một nghiệm pháp kỹ thuật tiến hành đối với các cá thể trong

cộng đồng nhằm phát hiện sớm tình trạng bệnh tật của cộng đồng đó, phục vụ nội

dung chẩn đoán cộng đồng.

+ Những tiêu chuẩn chính của 1 nghiệm pháp sàng tuyển phát hiện hàng loạt:

- Có giá trị phát hiện, có độ tin cậy và có thể lặp lại dễ dàng.

- Ít gây tốn kém về tiền của, thời gian, công sức thực hiện.

- Dễ tổ chức thực hiện đại trà, không gây phiền phức nhiều cho cộng đồng

được sàng tuyển.

+ Tính giá trị và tính tin cậy của một nghiệm pháp sàng tuyển được biểu hiện

qua hình ảnh "vết đạn trên bia" sau đây:

Tính giá trị

Cao Thấp

Hình 1.22: Sơ đồ minh họa về tính giá trị và tính tin cậy của nghiệm pháp.

- Tính giá trị (Validity): là khả năng phát hiện chính xác những người có

bệnh và người không có bệnh. Tính giá trị của một nghiệm pháp sàng tuyển được

Tín

h t

in c

ậy

Cao

Thấp

108

thể hiện thông qua trị số độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính, giá

trị tiên đoán âm tính của nghiệm pháp.

- Tính tin cậy (Reliability): là khả năng tạo lại một kết quả tương tự khi sử

dụng nghiệm pháp ở các cộng đồng khác nhau, hoặc ở những thời điểm khác

nhau trên một cộng đồng. Để tăng tính tin cậy cần bảo đảm đúng cỡ mẫu, các kỹ

thuật chọn mẫu, tuân thủ chặt chẽ các thường quy kỹ thuật của nghiệm pháp dù

trong điều kiện cụ thể nào của cộng đồng.

+ Một số ví dụ về nghiệm pháp sàng tuyển phát hiện hàng loạt:

- Các nghiệm pháp dị ứng bằng test bì da (Mantoux phát hiện nhiễm lao,

Schick phát hiện đã mắc bạch hầu...).

- Một số nghiệm pháp huyết thanh học (Serodia phát hiện nhiễm HIV...).

- Một số nghiệm pháp phát hiện về hình thể học: gồm phát hiện đại thể (u vú

trong ung thư vú), vi thể (vết đốm papannicolaou trong ung thư cổ tử cung), bằng

quang tuyến hoặc xạ đồ đơn giản (chụp phim phổi hàng loạt chẩn đoán bệnh lao

phổi...).

- Một số nghiệm pháp phát hiện qua các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm, gồm

triệu chứng khách quan (đo huyết áp, điện tâm đồ, xét nghiệm đường niệu hàng

loạt...), hoặc qua kết quả phỏng vấn các triệu chứng chủ quan là biểu hiện sớm

của một số bệnh (đau đầu thường xuyên trong bệnh huyết áp cao...).

3. Các chỉ số đánh giá hiệu lực của nghiệm pháp sàng tuyển.

3.1. Khái niệm:

Tính giá trị của một nghiệm pháp sàng tuyển biểu hiện bằng khả năng phát

hiện đúng tình trạng có bệnh hoặc không có bệnh. Nói cách khác: nghiệm pháp

phải cho kết quả "dương tính" với các cá thể có bệnh thực sự (không bỏ sót) và

phải cho kết quả "âm tính" đối với những cá thể không có bệnh (không phát hiện

sai).

Khả năng không bỏ sót bệnh được biểu hiện bằng độ nhạy và khả năng không

phát hiện sai bệnh được thể hiện qua độ đặc hiệu của nghiệm pháp.

Mối liên quan giữa tình trạng bệnh thực sự và kết quả sàng tuyển phân loại

bệnh ở cộng đồng được thể hiện qua sơ đồ dưới đây:

109

Hình 1.23: Tình trạng bệnh thực sự và kết quả phân loại

qua nghiệm pháp sàng tuyển.

3.2. Định nghĩa và công thức tính:

Trên cơ sở phân tích kết quả của một nghiệm pháp sàng tuyển có đối chiếu

với kết quả của một nghiệm pháp chuẩn phản ánh tình trạng thực sự của bệnh ở

trong cộng đồng nghiên cứu ta có bảng 1.15:

Bảng 1.8: Kết quả một nghiệm pháp thử nghiệm với tình trạng thực của bệnh

(theo tiêu chuẩn vàng).

Chỉ tiêu

Tình trạng thực của bệnh

(qua một nghiệm pháp chuẩn)

Cộng

Có bệnh Không bệnh

Kết quả nghiệm

pháp sàng tuyển

(+) a b a + b

(-) c d c + d

Cộng a + c b + d a + b + c + d

Từ những kết quả của bảng phân tích trên đây ta có các chỉ số đặc trưng cho

tính giá trị của nghiệm pháp sàng tuyển:

+ Độ nhạy (sensitivity - Se): là xác suất xuất hiện kết quả dương tính của

nghiệm pháp sàng tuyển trên những cá thể có bệnh thực sự.

Công thức thể hiện của độ nhạy:

a

Se = 100 (%)

a + c

Quần thể

Phân loại bệnh

Khoẻ.

Phân loại là bệnh

(dương tính giả)

Trường hợp bệnh được

phân loại đúng

Bệnh.

Phân loại là khoẻ (âm

tính giả)

Bệnh

110

Một nghiệm pháp sàng tuyển có độ nhạy cao là nghiệm pháp cho tỷ lệ dương

tính thực cao và tỷ lệ âm tính giả thấp.

+ Độ đặc hiệu (specificity - Sp): là xác suất cho kết quả âm tính của nghiệm

pháp sàng tuyển trên những cá thể không có bệnh thực sự.

Công thức thể hiện độ đặc hiệu:

d

Sp = 100 (%)

b + d

Một nghiệm pháp sàng tuyển có độ đặc hiệu cao là nghiệm pháp cho tỷ lệ âm

tính thực cao và tỷ lệ dương tính giả thấp.

+ Bên cạnh các giá trị về độ nhạy và độ đặc hiệu, ta có các giá trị dương tính

giả và âm tính giả của nghiệm pháp sàng tuyển:

. Tỷ lệ dương tính giả (False Positive Rate - FPR): là xác suất xuất hiện

dương tính của thử nghiệm trong số người thực sự không có bệnh, được tính

bằng:

b

FPR = 100 (%)

b + d

. Tỷ lệ âm tính giả (False Negative Rate - FNR) xác suất xuất hiện âm tính

của thử nghiệm trong số người thực sự có bệnh, được tính bằng:

c

FNR = 100 (%)

a + c

+ Giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value - PPV): là xác suất một

cá thể có bệnh thực sự được chẩn đoán dương tính trên những cá thể được

nghiệm pháp chẩn đoán dương tính, được tính bằng:

a

PPV = 100 (%)

a + b

Bên cạnh giá trị tiên đoán dương là giá trị tiên đoán âm (Negative Predictive

Value - NPV), là xác suất một cá thể không có bệnh thực sự được chẩn đoán âm

tính trên những cá thể được nghiệm pháp chản đóan âm tính, được tính bằng:

d NPV = 100 (%)

111

c + d

Có thể biểu thị giá trị tiên đoán dương theo giá trị của độ nhạy, độ đặc hiệu

của nghiệm pháp sàng tuyển và theo tỷ lệ hiện mắc của bệnh nghiên cứu:

P Se

PPV =

P Se + [(1 - P) (1 - Sp)]

Công thức sau cho thấy giá trị tiên đoán dương tính của một nghiệm pháp

sàng tuyển phụ thuộc đồng thời vào cả giá trị Se, Sp và tỷ lệ hiện mắc P. Với các

bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao (bệnh phổ biến trong cộng đồng) nghiệm pháp sẽ cho

giá trị tiên đoán dương tính cao hơn so với khi áp dụng nghiệm pháp đó cho một

bệnh có tỷ lệ hiện mắc thấp (bệnh hiếm gặp) với cùng một giá trị của độ nhạy Se

và độ đặc hiệu Sp.

4. Áp dụng nghiệm pháp sàng tuyển trong chẩn đoán cộng đồng.

4.1. Những loại bệnh tật cần ưu tiên sàng tuyển:

+ Không phải mọi loại bệnh tật đều cần và đều có thể được sàng tuyển để

phát hiện hàng loạt. Nghiệm pháp sàng tuyển phát hiện hàng loạt nên áp dụng

trước hết cho các bệnh sau:

- Những bệnh tật được coi là nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng (bệnh

có tỷ lệ mắc cao, gây ra tử vong cao).

- Những bệnh nếu được phát hiện sớm (sau đó can thiệp dự phòng, điều trị dự

phòng sớm) sẽ có hiệu quả giảm lây lan, giảm số mới mắc và số chết do bệnh so

với được phát hiện muộn.

- Những bệnh có khả năng dùng một nghiệm pháp để phát hiện ra sớm ở giai

đoạn tiền lâm sàng.

- Những bệnh có khả năng điều trị và cho kết quả điều trị tốt đẹp nếu điều trị

sớm.

+ Nhóm bệnh sau không nên áp dụng nghiệm pháp sàng tuyển hàng loạt:

- Bệnh có tỷ lệ mắc bệnh rất thấp (hiếm gặp).

- Bệnh tới nay chưa có khả năng điều trị hiệu quả, hoặc nếu được can thiệp

sớm thì kết quả cũng không cao hơn so với được điều trị muộn.

- Bệnh nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm tần số mới mắc và chết do

bệnh giảm không đáng kể, ngược lại có ảnh hưởng xấu về mặt tâm lý, xã hội.

4.2. Lựa chọn nghiệm pháp sàng tuyển:

112

+ Lý tưởng nhất là có một nghiệm pháp vừa có độ nhạy cao và độ đặc hiệu

cao để phát hiện sớm một bệnh.

+ Trên thực tế 2 giá trị trên ít khi đi cùng nhau. Vì vậy cần chọn nghiệm pháp

có giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu phù hợp cho mỗi loại bệnh khác nhau.

- Một nghiệm pháp có độ nhạy cao thích hợp cho việc phát hiện sớm các

bệnh sau:

. Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua.

. Bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn khi được phát hiện sớm.

. Tình trạng dương tính giả không gây tổn thương tới tâm lý và kinh tế những

người được coi là có bệnh.

- Một nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao thích hợp cho việc phát hiện sớm các

bệnh sau:

. Bệnh khó hoặc không điều trị khỏi.

. Tình trạng dương tính giả gây tổn thương tâm lý và kinh tế cho người được

coi là có bệnh, còn tình trạng âm tính giả - ngược lại có lợi cho tâm lý và sức

khỏe của bệnh nhân.

4.3. Cách sử dụng các nghiệm pháp sàng tuyển:

Đứng trước một cộng đồng đang có vấn đề về sức khỏe và có yêu cầu chẩn

đoán bằng kỹ thuật sàng tuyển hàng loạt ta có thể áp dụng các chiến thuật sàng

tuyển sau đây:

+ Sử dụng một nghiệm pháp duy nhất có độ nhạy và độ đặc hiệu phù hợp đối

với bệnh nghiên cứu.

+ Sử dụng 2 hay nhiều nghiệm pháp cho một bệnh: ví dụ: khi sử dụng

nghiệm pháp sàng lọc có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp đem lại nhiều

trường hợp dương tính giả, sẽ cần phải làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán có

độ đặc hiệu cao cho những cá thể dương tính. Ngược lại, khi sử dụng nghiệm

pháp sàng tuyển có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp sẽ cho nhiều âm tính

giả, sẽ cần làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán có độ nhạy cao cho các trường

hợp âm tính này.

+ Có thể sử dụng nghiệm pháp sàng tuyển một cách chủ động (giám sát chủ

động, giám sát hệ thống). Cũng có thể sử dụng nghiệm pháp một cách thụ động

(giám sát thụ động) cho những cá thể có yêu cầu chẩn đoán trong một cộng đồng

có nguy cơ mắc bệnh dịch.

4.4. Đánh giá hiệu quả một chương trình sàng tuyển:

113

Một chương trình sàng tuyển phát hiện hàng loạt trong cộng đồng có thể và

cần được đánh giá thông qua xem xét hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc và chết do

bệnh được sàng tuyển, có nghĩa là đánh giá xem khả năng của việc phát hiện

chẩn đoán sớm và điều trị sớm có tác dụng thực sự không.

Có thể đánh giá qua quá trình diễn biến của bệnh đó trong quần thể sau một

thời gian ngắn, hoặc sau một thời gian dài hơn bằng so sánh tỷ lệ mới mắc

và/hoặc tỷ lệ chết giữa nhóm được sàng tuyển với nhóm không được làm sàng

tuyển, tức là nhóm được phát hiện muộn khi đã có triệu chứng bệnh rõ rệt.

Có thể đánh giá thêm các giá trị về lợi ích kinh tế và xã hội, tâm lý giữa các

nhóm được làm sàng tuyển và các nhóm được chẩn đoán bệnh muộn.

114

THIẾT KẾ BỘ CÂU HỎI

TRONG ĐIỀU TRA SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

1. Đặt vấn đề.

Bất kỳ một cuộc điều tra hay nghiên cứu nào cũng cần phải có các thông tin

đáp ứng với mục tiêu của điều tra nghiên cứu đó. Nguồn thông tin quan trọng cho

một cuộc điều tra, một công trình nghiên cứu có thể thu được bằng các kỹ thuật thu

thập thông tin. Các kỹ thuật này cho phép người nghiên cứu có được những thông

tin về đối tượng nghiên cứu và những dữ kiện của môi trường liên quan tới đối

tượng nghiên cứu. Nếu những thông tin này không được thu thập một cách thống

nhất trên cùng một công cụ, với cùng một phương pháp sẽ rất khó phân tích, so

sánh, kết luận…

Một số khái niệm

+ Kỹ thuật thu thập thông tin: là các kỹ thuật nhằm thu thập một cách có hệ

thống về đối tượng nghiên cứu (con người, sự vật, hiện tượng) cùng các điều kiện

của môi trường liên quan tới cuộc nghiên cứu.

+ Các kỹ thuật thu thập thông tin có thể bao gồm:

- Sử dụng thông tin sẵn có.

- Quan sát, đo lường.

- Phỏng vấn cá nhân bằng bộ câu hỏi (trực tiếp, gián tiếp, sâu).

- Thảo luận nhóm trọng tâm.

- Một số kỹ thuật khác: tiểu luận chuyên đề; lắng nghe ý kiến; trò chuyện

thân mật; tiểu sử; bản đồ…

+ Công cụ thu thập thông tin: là các giác quan, các vật liệu, các trang thiết

bị… phục vụ cho mục đích đo lường và thu thập những thông tin cần thiết cho

một cuộc điều tra nghiên cứu.

+ Sai lệch trong thu thập thông tin: là thu thập được các thông tin thiếu chính

xác, thiếu tính đại diện xảy ra trong quá trình thu thập thông tin.

Nguyên nhân của những sai lệch có thể do:

- Thiết kế nghiên cứu không đúng.

- Công cụ thu thập thông tin không chuẫn xác.

115

- Sai lầm của người nghiên cứu và của nguồn/người cung cấp thông tin.

2. Phỏng vấn theo bộ câu hỏi.

Phỏng vấn đối tượng trực tiếp hoặc gián tiếp theo bộ câu hỏi soạn sẵn, thống

nhất là kỹ thuật thông dụng nhất trong các cuộc điều tra nghiên cứu cộng đồng.

Mỗi cuộc điều tra, nghiên cứu đều có những mục tiêu riêng. Dựa trên những mục

tiêu đã đặt ra, người ta cần có những câu hỏi phù hợp để thu thập các thông tin

đáp ứng các mục tiêu đó. Tất cả các câu hỏi nghiên cứu (research questions) đó

được tập hợp lại trong “Bộ câu hỏi”. Điều tra theo bộ câu hỏi là một kỹ thuật

phỏng vấn có hệ thống, trong đó người phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi để hỏi

người được phỏng vấn. Để có được Bộ câu hỏi, người nghiên cứu phải tiến hành

thiết kế. Trước khi thiết kế, cần xem xét các vấn đề sau:

+ Chúng ta cần biết một cách chính xác là chúng ta muốn biết những cái gì? Điều

đó có nghĩa là chúng ta cần xác định rõ ràng các mục tiêu của cuộc điều tra nghiên

cứu, và những cái chúng ta muốn biết có đáp ứng được các mục tiêu đó không?

+ Liệu rằng kỹ thuật phỏng vấn có giúp chúng ta thu thập được các thông tin

cần thiết hay không? Có cần phối hợp với các kỹ thuật khác không?

+ Đối tượng phỏng vấn là ai? Kỹ thuật thu thập thông tin sẽ áp dụng có phù

hợp với đối tượng đó hay không?

+ Cần phải phỏng vấn bao nhiêu đối tượng? Số đối tượng được phỏng vấn

tùy theo từng cuộc điều tra nghiên cứu và được tính toán để có được cỡ mẫu đủ

và đại diện. Nhìn chung, với các điều tra nghiên cứu có số đối tượng nhiều

thường sử dụng các bộ câu hỏi có cấu trúc và ngắn gọn (câu hỏi đóng). Ngược lại

nếu ít đối tượng (thảo luận nhóm trọng tâm, phỏng vấn sâu) có thể sử dụng các

câu hỏi mở và việc thu thập thông tin có linh hoạt hơn.

3. Thiết kế bộ câu hỏi.

3.1. Một số lưu ý :

Việc soạn thảo bộ câu hỏi là một phần chủ yếu trong điều tra nghiên cứu sức

khoẻ cộng đồng, vì chất lượng của các thông tin thu thập phụ thuộc một phần lớn

vào chất lượng của bộ câu hỏi. Vì vậy cần chú ý những điểm sau:

+ Trước khi thiết kế bộ câu hỏi:

- Cần xác định rõ các mục tiêu điều tra nghiên cứu.

- Cần xác định rõ các chỉ tiêu nghiên cứu, những thông tin cần thu thập.

- Liệt kê danh sách các yếu tố nguy cơ, các biến số

- Lập kế hoạch phân tích các số liệu.

116

- Tìm hiểu trước để có hiểu biết về quần thể nghiên cứu.

- Tham khảo những bộ câu hỏi, các tài liệu khác có liên quan.

+ Trong quá trình thiết kế bộ câu hỏi:

- Xác định rõ các phần của bộ câu hỏi.

- Soạn thảo các câu hỏi trong từng phần.

+ Trong quá trình hoàn thiện bộ câu hỏi:

- Xin ý kiến đóng góp của các chuyên gia.

- Thử nghiệm bộ câu hỏi.

- Hoàn thiện bộ câu hỏi.

3.2. Các bước thiết kế bộ câu hỏi:

Có thể tóm tắt các bước thiết kế một bộ câu hỏi trong điều tra sức khoẻ cộng

đồng như sau:

+ Bước 1: Viết đầy đủ và rõ ràng các mục tiêu của cuộc điều tra nghiên cứu.

Đây là bước đầu tiên và rất quan trọng vì định hướng cho người nghiên cứu.

+ Bước 2: Xác định những thông tin cần thu thập nhằm đáp ứng các mục tiêu

và xác định đối tượng được phỏng vấn.

+ Bước 3: Xác định các phần của bộ câu hỏi và soạn thảo các câu hỏi trong

từng phần, mã hoá các câu trả lời.

+ Bước 4: Xem xét lại các câu hỏi đã soạn thảo, sữa chữa và xin ý kiến các

chuyên gia.

+ Bước 5: Thu thập các ý kiến của các chuyên gia. Xem xét, chọn lọc và sửa

chữa lại theo các ý kiến đó.

+ Bước 6: Thử nghiệm bộ câu hỏi trên thực địa.

+ Bước 7: Hoàn chỉnh bộ câu hỏi sau khi đã thử nghiệm.

+ Bước 8: Viết chỉ dẫn hoặc hướng dẫn sử dụng bộ câu hỏi.

+ Bước 9: In ấn và sử dụng bộ câu hỏi.

4. Các dạng câu hỏi.

4.1. Câu hỏi mở:

+ Là câu hỏi không có sẵn câu trả lời, người được hỏi phải tạo ra câu trả lời.

Ví dụ:

- Đồng chí hãy cho biết những khó khăn trong công tác dân số kế hoạch hoá

gia đình của tỉnh ta?

117

- Theo đồng chí cần có những biện pháp gì để cải thiện chất lượng dịch vụ y

tế?

- Xin anh/chị cho biết các bệnh có thể phòng được do tiêm chủng?

+ Ưu điểm:

- Người được hỏi tự trả lời theo suy nghĩ của mình, nên có thể trả lời một

cách thoải mái.

- Khi cần có thể sử dụng các câu trả lời câu hỏi mở để xây dựng các câu hỏi

đóng.

+ Nhược điểm:

- Lệ thuộc vào trình độ văn hoá, nhận thức và trí nhớ của người trả lời.

- Trả lời lạc đề dài dòng.

- Có nhiều khả năng trả lời khác nhau nên khó khăn cho việc mã hoá thông

tin và phân tích số liệu.

Loại câu hỏi mở thường được dùng trong các cuộc thảo luận nhóm trọng tâm

và thường dùng để phát hiện vấn đề.

4.2. Câu hỏi đóng:

Là câu hỏi có sẵn câu trả lời đã được mã hoá. Có nhiều loại câu hỏi đóng:

+ Câu hỏi đóng với câu trả lời có hoặc không (nhị nguyên): là câu hỏi có sẵn

2 câu trả lời triệt tiêu nhau.

Ví dụ: Xin ông /bà cho biết trong 2 tuần qua trong gia đình ta có ai bị ốm

không?

Có: 1 Không: 2

- Ưu điểm: Buộc người trả lời phải trả lời dứt khoát, dễ mã hoá và phân tích.

- Nhược điểm: Không cho biết mức độ, vị trí khác nhau.

+ Câu hỏi đóng với câu trả lời nhiều cấp: là câu hỏi có sẵn nhiều câu trả lời,

người trả lời có thể có nhiều câu trả lời.

Ví dụ:

- Gia đình ông/ bà xử lý rác thải theo cách nào?

. Thu gom xe chở rác đến lấy đi 1

. Chôn/đốt 2

. Vứt xuống sông ao hồ 3

. Vứt bỏ không có nơi cố định 4

118

. Vứt vào chuồng gia súc làm phân bón 5

- Theo ông/bà nếu bị chó cắn, để đề phòng mắc bệnh dại phải làm gì?

. Theo dõi chó 1

. Giết chó 2

. Đến cơ sở y tế 3

. Đến ông lang 4

. Tiêm phòng cho người bị cắn. 5

. Rửa sạch vết thương 6

. Không làm gì cả 7

. Biện pháp dân gian 8

. Không biết 99

- Ưu điểm: người được hỏi có sự lựa chọn rộng rãi hơn, nhiều khái niệm

được đưa ra (chứ không phải nhiều mức độ của một khái niệm).

- Nhược điểm: do có nhiều khái niệm nên người trả lời phải suy nghĩ cân

nhắc và có thể trả lời không đầy đủ.

+ Câu hỏi đóng với câu trả lời không nhiều cấp: là câu hỏi có nhiều câu trả

lời, nhưng người được hỏi chỉ được lựa chọn một câu trả lời.

Ví dụ:

- Theo ý ông bà có nên thu tiền viện phí khi nằm viện không?

. Hoàn toàn đồng ý 1

. Đồng ý 2

. Lưỡng lự 3

. Không đồng ý 4

. Hoàn toàn không đồng ý 5

Người được hỏi phải chọn một câu trả lời trong 5 nấc thang đã nêu ra, ví dụ:

Không đồng ý

- Lý do chủ yếu khiến bạn cai thuốc lá là gì?

. Đã mắc một bệnh do hút thuốc lá 1

. Sợ sau này sẽ mắc một bệnh do hút thuốc lá 2

. Một người thân đã mắc một bệnh do hút thuốc lá 3

. Luôn muốn mình được khoẻ mạnh 4

119

. Không muốn mình bị lệ thuộc và thuốc lá 5

. Sợ người thân trong nhà bị tác hại bởi khói thuốc lá 6

- Ưu điểm:

. Các biến số thống kê được tạo ra dễ dàng.

. Xác định được mức độ của một cảm giác hoặc một ý kiến hoặc tần số tham

gia một hoạt động xã hội…

- Nhược điểm:

. Người trả lời có khuynh hướng trả lời ở mức trung vị.

. Có thể không liệt kê hết được các mức độ, các tình huống trả lời.

. Người được hỏi phải cân nhắc kỹ để chỉ đưa ra một câu trả lời .

4.3. Câu hỏi nửa đóng, nửa mở:

+ Là câu hỏi đóng với câu hỏi mở ở cuối cùng.

Ví dụ: Theo bạn có những biện pháp nào để giúp đỡ người già tốt nhất?

- Tổ chức các câu lạc bộ tuổi già 1

- Xây nhà ở cho người già 2

- Xây trung tâm dưỡng lão 3

- Bố trí người giúp việc cho người già 4

- Tổ chức quán ăn riêng cho người già 5

- Các biện pháp khác là gì (ghi rõ)..............................

+ Ưu điểm:

- Đây là câu hỏi thoả hiệp, một số câu trả lời do người hỏi nêu ra, một số câu

do người được hỏi nêu ra.

- Khác phục được nhược điểm không nêu hết được các tình huống trả lời của

câu hỏi đóng nhiều cấp và không nhiều cấp.

- Cách hỏi câu hỏi này cho phép đánh giá tính xác đáng của các câu trả đã

được người hỏi đưa ra. Vì nếu đa số người được hỏi trả đưa ra câu trả lời cho câu

hỏi mở ở cuối câu, thì các câu trả lời do người hỏi đưa ra là không xác đáng.

+ Nhược điểm: Người được hỏi có xu hướng dùng các câu trả lời có sẵn.

5. Nguyên tắc soạn thảo câu hỏi.

+ Các câu hỏi phải ngắn gọn chính xác.

120

+ Các từ ngữ phải đơn giản, thường dùng,thường được chấp nhận, dễ hiểu và

phù hợp với quần thể nghiên cứu. Tránh đặt các câu hỏi khó hiểu hoặc dễ hiểu sai

ý.

+ Tránh dùng các thuật ngữ quá chuyên môn.

+ Không dùng câu hỏi ở thể phủ định và phủ định kép.

Ví dụ: Bạn có không tán thành tăng giá bán thuốc lá không?

+ Tách rời từng câu hỏi. Câu hỏi ví dụ dưới đây nên được tách thành 2 câu.

Ví dụ: Chị có mấy con và mấy đứa đã đi học?

+ Tránh đặt các câu hỏi chung chung.

Ví dụ: Bạn có thường được khoẻ mạnh không?

+ Không đặt câu hỏi có gợi ý câu trả lời.

Ví dụ: Bạn có thực sự nghĩ rằng việc cấm nhập khẩu thuốc sẽ làm tăng giá

thuốc không?

Trạng từ thực sự ở đây rõ ràng đã gợi ý câu trả lời.

+ Sử dụng thể vô nhân xưng khi đề cập tới các chủ đề nhạy cảm.

Ví dụ: Nếu một người thân của bạn mắc một bệnh hiểm nghèo bạn có đề nghị

thầy thuốc ngừng điều trị không?

Trong trường hợp này nên thay “người thân” bằng một từ ở thể vô nhân xưng

như “ người nào đó”.

+ Trình tự câu hỏi phải logic và nên có các câu hỏi nhằm kiểm tra lại các câu

hỏi trước. Ví dụ: trong vụ vừa qua gia đình ta có phải đi vay lương thực để ăn

không? Và câu trả lời nhận được là có. Câu hỏi này có thể được kiểm tra bằng

cách đặt câu hỏi ở một chỗ khác tiếp sau đó như: vụ vừa qua gia đình ta thu

hoạch được bao nhiêu kg lương thực quy ra thóc? Nếu bình quân > 20

kg/người/tháng thì không phải là thiếu lương thực. Như vậy, cần xem xét lại câu

trả lời có ở trên, hoặc đó là một câu trả lời sai hoặc vì lý do gì đó đã phải bán

thóc đi hoặc phải trả nợ... Vì vậy cần có các câu hỏi về lý do phải vay lương

thực.

+ Tránh đặt liên tục một loạt các câu hỏi mở.

6. Trình bày bộ câu hỏi.

+ Những yêu cầu cần đạt được:

- Giúp cho việc sử dụng được dễ dàng.

- Giảm bớt nguy cơ bỏ sót câu hỏi.

121

- Giảm bớt sai lầm khi cần sao chép.

- Giúp cho việc mã hoá, nhập tin và xử lý số liệu được thuận lợi, ít sai sót

+ Nguyên tắc trình bày bộ câu hỏi:

- Tách riêng các phần, mục, chủ đề khác nhau của bộ câu hỏi một cách rõ

ràng (có thể sử dụng màu sắc trang giấy, chữ, màu sắc chữ, kiểu chữ…).

- Tách riêng từng câu hỏi và đánh số thứ tự.

- Để khoảng cách đủ rộng để ghi được đầy đủ câu trả lời, nhất là đối với các

câu hỏi mở.

- Phải có các ô vuông hoặc số (mã hoá) để đánh dấu. Các ô, số này cần sắp

thẳng hàng và thường đặt ở phía phải trang giấy.

- Viết gọn 1 câu hỏi vào một trang, không viết nửa câu ở trang này và nửa

câu ở trang tiếp theo.

- Với câu hỏi đóng, tùy theo từng câu hỏi cụ thể để có thêm các câu trả lời

như: không biết, không nhớ, không trả lời…

- Bộ câu hỏi không nên quá dài, theo khuyến cáo thường để hoàn thành

phỏng vấn một bộ câu hỏi, không nên kéo dài quá 30 phút.

7. Thử nghiệm bộ câu hỏi.

Sau khi soạn thảo xong bộ câu hỏi và trước khi nhân bản để sử dụng, bộ câu

hỏi cần phải được thử nghiệm. Việc thử nghiệm bộ câu hỏi cần phải được tiến

hành trên một quần thể/ một cộng đồng tương tự đồng nhất với quần thể/ cộng

đồng sẽ điều tra nghiên cứu bằng bộ câu hỏi đó. Việc chọn một quần thể như vậy

mới cho phép đánh giá được toàn diện bộ câu hỏi. Không nên chọn các đối tượng

dễ tìm kiếm như các đồng nghiệp, bạn bè để thử nghiệm bộ câu hỏi. Việc thử

nghiệm giúp cho việc hoàn chỉnh bộ câu hỏi, cụ thể là:

+ Đảm bảo là mọi câu hỏi đặt ra đã đáp ứng với các mục tiêu điều tra

nghiên cứu.

+ Đảm bảo đủ thông tin cho kế hoạch phân tích.

+ Kiểm tra tính sát thực, đơn giản dễ hiểu và mức độ rõ ràng của các

câu hỏi.

+ Kiểm tra tính xác đáng của dạng câu hỏi đã sử dụng.

+ Kiểm tra tính logic, hình thức trình bày các phần, các câu hỏi và việc sử

dụng bộ câu hỏi.

122

+ Phát hiện các sai sót, các bất hợp lý nào… mà trong quá trình thiết kế, soạn

thảo bộ câu hỏi chưa thể phát hiện được. Trên cơ sở đó để hoàn chỉnh bộ câu hỏi

trước khi được áp dụng ở thực địa.

123

DỊCH TỄ HỌC MÔI TRƯỜNG VÀ LAO ĐỘNG

1. Môi trường và sức khoẻ.

Khái niệm về môi trường là vô cùng rộng lớn và ngày càng được bổ sung.

Nói tóm gọn: môi trường là thiên nhiên bao quanh và ở trong mỗi cơ thể chúng

ta.

Môi trường nói chung và nói riêng tại nơi làm việc (môi trường lao động) ảnh

hưởng rất lớn tới sức khoẻ con người, nó góp phần gây nên hầu hết các bệnh.

Dịch tễ học môi trường cung cấp các kiến thức cơ bản để nghiên cứu, tìm

hiểu cách tác động tới sức khoẻ của các yếu tố môi trường, giải thích mối liên

quan giữa sức khoẻ và môi trường trong cộng đồng.

Dịch tễ học trong y học lao động nghiên cứu đặc tính riêng biệt ảnh hưởng

tới sức khoẻ bởi các yếu tố môi trường tại nơi làm việc.

1. m«i tr­êng vµ søc khoÎ

con ng­êi

C¸C YÕU Tè

T¢M Lý

- Stress c«ng viÖc

- C¸c mèi quan hÖ

con ng­êi

C¸C YÕU Tè

Tai n¹n

T×nh tr¹ng nguy hiÓm..

C¸C YÕU Tè

VI SINH VẬT

Vi khuÈn, vi rót

vµ c¸c ký sinh vËt

C¸C YÕU Tè

VËt lý

TiÕng ån, khÝ hËu,

bøc x¹...

C¸C YÕU Tè

ho¸ häc

Ho¸ chÊt, bôi...

124

Hình 1.24: Mô tả các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến sức khoẻ con

người.

Mặt khác sự tác động của các yếu tố môi trường đến từng cơ thể con người

còn rất khác nhau phụ thuộc đặc điểm riêng của mỗi người: tuổi, giới, đặc điểm

sinh lý…

Sự tác động của con người tới môi trường cũng rất quan trọng. Sự tác động

này ảnh hưởng rất lớn đến cân bằng sinh thái, sinh quyển, gây hủy hoại nghiêm

trọng môi trường. Chính sự rối loạn cân bằng này lại ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ

con người.

Các phương pháp Dịch tễ học dùng trong nghiên cứu môi trường và lao động

cũng giống như các ngành khác của Dịch tễ học. Tuy nhiên, một điểm quan trọng

trong Dịch tễ học lao động là nghiên cứu trên những người trưởng thành, trẻ tuổi

hoặc trung niên với số lượng lớn hơn. Nhóm này tiếp xúc với các yếu tố liên

quan sức khoẻ ít nhất từ khi họ bắt đầu đi làm. Vì vậy từ “hiệu quả của công

nhân mạnh khoẻ” là cộng đồng người lao động có tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết thấp

hơn trong toàn thể dân chúng.

Còn trong nghiên cứu Dịch tễ học, môi trường chung thường là trên trẻ em,

người già và bệnh nhân. Và đây là điều rất quan trọng khi sử dụng các kết quả

của các nghiên cứu Dịch tễ học y học lao động để xây dựng tiêu chuẩn an toàn

đối với các yếu tố môi trường độc hại đặc biệt, vì nhóm người tiếp xúc ở một

cộng đồng chung có thể là nhạy cảm hơn công nhân trực tiếp sản xuất. Nhưng

vấn đề chính trong Dịch tễ học môi trường và lao động là nghiên cứu nguyên

nhân của bệnh nhằm đánh giá các biện pháp phòng chống đặc hiệu để làm giảm

sự tiếp xúc và đánh giá hiệu quả của các dịch vụ y tế.

Trong thực tế, một số hoạt động công nghiệp và nông nghiệp tuy mang lại lợi

ích kinh tế cho cộng đồng nhưng cũng gây hại cho môi trường và có thể rất tốn

kém để loại trừ các yếu tố độc hại đó. Các phân tích Dịch tễ học giúp cho các cơ

quan tìm mối liên quan có thể chấp nhận được giữa cái hại tới sức khoẻ và tiết

kiệm kinh phí trong các biện pháp phòng chống.

Trong những thập kỷ tới, Dịch tễ học môi trường và lao động sẽ phải đương

đầu với những đòi hỏi mới trong môi trường toàn cầu. Các nghiên cứu sẽ phải đi

sâu hơn về các ảnh hưởng tiềm tàng đến sức khoẻ với những sự thay đổi lớn

mang tính chất toàn cầu: tăng nhiệt độ, sự suy sụp tầng ozon, bức xạ cực tím,

mưa axit và các khía cạnh khác về dân số, đô thị hóa...

2. Các chất tiếp xúc và liều lượng.

125

2.1. Khái niệm chung:

Các chất tiếp xúc và liều lượng đặc biệt quan trọng trong Dịch tễ học môi

trường và lao động.

Ảnh hưởng của chất tiếp xúc đối với con người được đo bằng 2 đại lượng:

mức độ tiếp xúc và thời gian tiếp xúc.

Đối với các yếu tố môi trường gây ảnh hưởng cấp tính (ít hay nhiều) xảy ra

ngay sau khi tiếp xúc sẽ được xác định có ảnh hưởng cấp tính không (ví dụ: vụ

dịch sương mù ở London của những ca tử vong do bệnh tim và phổi).

Tuy nhiên, có nhiều yếu tố môi trường phát huy tác dụng sau một thời gian

dài tiếp xúc. Đó là trường hợp các hóa chất tích lũy trong cơ thể (cadmium) hoặc

tác hại có tác dụng tích lũy (phóng xạ, tiếng ồn). Đối với các tác hại này, mức độ

tiếp xúc trước kia và quá trình tiếp xúc là quan trọng hơn mức độ tiếp xúc hiện

tại. Tổng lượng tiếp xúc (hoặc liều lượng ngoài) cần được đánh giá. Chỉ số này

gần như là kết quả của thời gian tiếp xúc và mức độ tiếp xúc.

Trong nghiên cứu Dịch tễ học, tất cả các loại đánh giá tiếp xúc và liều lượng

được sử dụng đều có mối liên quan giữa các yếu tố môi trường và tình trạng sức

khoẻ cộng đồng. Yếu tố tiếp xúc thể hiện rõ mức độ tiếp xúc (ví dụ: số điếu

thuốc lá) càng tăng thì nguy cơ phát bệnh (ung thư phổi) càng lớn. Hoặc ảnh

hưởng phối hợp của thời gian và mức độ tiếp xúc làm tăng nhanh bệnh mạn tính

(ví dụ: giảm thính lực do tiếng ồn, “những năm nghiện thuốc lá” đối với những

người hút thuốc lá hay “những năm bị xơ hóa” đối với tiếp xúc amiant tại nơi

làm việc).

2.2. Giám sát sinh học:

Đánh giá mức độ tiếp xúc và liều lượng các chất hóa học (yếu tố môi trường)

bằng cách đo nồng độ trong máu hay tế bào gọi là sự giám sát sinh học.

Thông thường các chất giám sát sinh học hay được sử dụng là máu, nước

tiểu. Ngoài ra có thể tùy theo từng sự chú ý riêng biệt mà có thể là tóc (nghiên

cứu tiếp xúc với methylmercury), móng tay (tiếp xúc với kim loại qua thực

phẩm), sữa mẹ (tiếp súc với hóa chất trừ sâu clo hữu cơ và các hydrocarbon

clorinat như PCBS và dioxin), sinh thiết mô, xương, phổi, gan, thận (nghi ngờ

ngộ độc).

Mặt khác, khi trình bày các số liệu giám sát sinh học cần phải hiểu biết kỹ về

động lực, chuyển hóa các chất, gồm các số liệu về thẩm thấu, vận chuyển, tích

lũy hay bài tiết. Vì sự bài tiết nhanh một chất nào đó mà chỉ có sự tiếp xúc hiện

126

tại mới có thể đo đạc được. Đôi khi một chất cho biết một chỉ số các yếu tố tiếp

xúc hiện tại và các chất khác cho biết liều tổng thể. Các hóa chất có thể thẩm

thấu đến các chất cho chỉ số sinh học. Liều lượng đo bằng cách này gọi là “liều

thẩm thấu” hoặc “liều bên trong”, ngược lại với “liều bên ngoài” để đánh giá các

chỉ số của môi trường.

2.3. Các phép đo nhóm đối chứng theo từng cá thể:

Các chỉ số đo đạc từng cá nhân đối với mức tiếp xúc thay đổi theo thời gian.

Hiệu quả các số đo và phương pháp sử dụng để đánh giá yếu tố tiếp xúc hay liều

lượng thay đổi theo nghiên cứu Dịch tễ học. Vì vậy nó đòi hỏi có những nhận

định thận trọng. Công việc đánh giá thường dùng để làm các văn bản có tính

pháp quy và các số liệu đo đạc để làm các thủ tục bảo hiểm chất lượng phù hợp.

Cũng có sự biến thiên về chất tiếp xúc hay liều lượng tiếp xúc giữa các cá

thể. Thậm chí nhiều người làm một chỗ trong nhà máy có các mức độ tiếp xúc

khác nhau vì họ có thời gian làm việc khác nhau hay sự phân bố các chất ô nhiễm

cũng khác nhau. Hoặc máy này nhả khói, máy khác thì không. Sự biến đổi bổ

sung do sự hấp thụ và bài tiết hóa chất của từng cá thể khác nhau. Thậm chí

nhiều người có cùng liều bên ngoài sẽ kết cục rất khác nhau đối với liều bên

trong. Cho nên việc đo chất tiếp xúc theo nhóm đối chứng từng cá thể là hết sức

cần thiết.

3. Các mối quan hệ.

3.1. Mối quan hệ liều tác động - hậu quả:

Đối với nhiều yếu tố môi trường có các loại ảnh hưởng vật lý hoặc sinh hóa

thay đổi rất tinh vi gây bệnh nặng hoặc tử vong. Liều càng cao, hậu quả càng

nghiêm trọng. Mối liên quan giữa liều và tính trầm trọng của hậu quả được gọi là

mối quan hệ liều - hậu quả và nó có thể tác động đến cá nhân hay từng nhóm

(liều trung bình mà có từng hậu quả xảy ra).

Không phải tất cả các phản ứng của mỗi cá thể là như nhau đối với cùng các

yếu tố môi trường, vì vậy mối liên quan liều tác động - hậu quả đối với một cá

thể riêng biệt sẽ khác nhau với mối liên quan hậu quả của nhóm trung bình.

Mối liên quan liều - hậu quả cung cấp thông tin có giá trị đối với việc lập kế

hoạch các nghiên cứu Dịch tễ học. Một số hậu quả có thể dễ đo đạc hơn số khác

và một số hậu quả khác có thể có ý nghĩa đặc biệt đối với sức khoẻ cộng đồng.

Mối liên quan liều - hậu quả giúp người nghiên cứu lựa chọn các hậu quả thích

hợp cho nghiên cứu.

127

Trong quá trình xây dựng các tiêu chuẩn an toàn, mối liên quan liều - hậu quả

cho các thông tin có ích đối với việc đánh giá hậu quả để can thiệp và các hậu

quả có thể sử dụng cho các mục tiêu phân loại. Nếu các tiêu chuẩn an toàn được

xây dựng ở mức mà các hậu quả ít gây cấp tính phải được can thiệp thì hậu quả

cấp tính hơn cũng được phòng ngừa vì chúng xảy ra ở các liều cao hơn.

Hình 1.25: Mối quan hệ liều tác động - hậu quả.

3.2. Mối quan hệ liều tác động - đáp ứng:

Đáp ứng được xác định trong Dịch tễ học khi tỷ lệ của nhóm tiếp xúc có tác

động riêng biệt. Mối liên quan này đưa ra một loạt sự đáp ứng của các nhóm với

các mức độ liều lượng khác nhau cho thấy đường cong phổ biến hay gặp trong

các nghiên cứu Dịch tễ học.

Ở liều thấp hầu như không ai bị ảnh hưởng, còn liều cao thì mọi người đều bị

ảnh hưởng. Mối liên quan liều - đáp ứng có thể trong một vài trường hợp là mối

liên quan đường thẳng, đặc biệt khi chỉ có một khoảng hẹp của các đáp ứng thấp.

Điều này thường dùng để nghiên cứu mối liên quan giữa nguy cơ mắc ung thư và

liều phóng xạ hoặc liều amiant.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Cacboxyhemoglobin trong máu (%)

Chết

Mất ý thức

Nôn, tối tăm

mặt mũi

Đau đầu

chóng mặt

Đau đầu

nhẹ

Mức độ tác động

128

Hình 1.26: Mối quan hệ liều tác động – đáp ứng.

4. Đặc trưng của Dịch tễ học môi trường lao động.

Ứng dụng Dịch tễ học trong lĩnh vực này bao gồm: xác định nguyên nhân,

lịch sử tự nhiên, mô tả tình trạng sức khoẻ của quần thể và đánh giá dịch vụ y tế

và phòng ngừa. Nhiều nghiên cứu nguyên nhân trong Dịch tễ học y học lao động

là sử dụng các phiếu cá nhân (ở công ty hoặc tổng công ty), nắm các cá nhân đã

tiếp xúc với yếu tố độc hại nguy hiểm hoặc các loại công việc. Trên cơ sở này,

các nghiên cứu thuần tập, hồi cứu sẽ được thực hiện. Số người nằm trong các tác

hại nghề nghiệp ảnh hưởng đến sức khoẻ được xác định theo cách này.

Mối liên quan liều - hậu quả có thể dùng để quyết định các ảnh hưởng nào có

thể phòng chống được. Và như vậy nếu “chấp nhận được” thì mối liên quan này

sẽ cho ta về mức độ liều tối đa có thể “đáp ứng được”.

Một nét đặc trưng khác là nghiên cứu Dịch tễ học lao động thường chỉ tiến

hành ở các nhóm người trẻ hoặc trung niên, cơ thể khoẻ mạnh và thường là nam

giới. Có nghĩa là hầu hết các nghiên cứu là trên công nhân (hoặc nông dân trong

nông nghiệp). Các nghiên cứu tỷ lệ chết thấp hơn là những nhóm tuổi tương ứng

và giới tính trong quần thể chung. Tỷ lệ chết thấp hơn được gọi là “hiệu quả của

công nhân khoẻ mạnh” (theo Michal Mc., 1976) và cần thiết để điều chỉnh mỗi

khi so sánh tỷ lệ chết ở các nhóm công nhân với quần thể chung (tỷ lệ này

thường là 70 - 90% so với tỷ lệ chung).

100

80

60

40

20

0

Liều

129

Một đặc trưng nữa của các phân tích Dịch tễ học rất quan trọng trong môi

trường và y học lao động là “Dịch tễ học tai nạn và chấn thương”. Người bị tai

nạn và chấn thương ngày càng tăng lên ở các nước và là nguyên nhân chính gây

tử vong và tàn phế ở những người khoẻ mạnh, ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ

cộng đồng (ước tính mỗi ngày trên thế giới có khoảng 15 triệu tai nạn lao động -

Saari J., Phần Lan - 1993).

Đặc trưng cuối cùng là việc sử dụng các nguyên tắc Dịch tễ học để đánh giá

nguy cơ và quản lý nguy cơ đối với sức khoẻ tiềm tàng trong các dự án phát triển

công, nông nghiệp, trước, trong và sau khi chúng được thực hiện. Từ đánh giá

nguy cơ sẽ quản lý nguy cơ. Từ quản lý nguy cơ sẽ làm giảm hoặc loại bỏ các

nguy cơ có hại đến sức khoẻ (WHO - 1989).

130

Chương 2

DỊCH TỄ HỌC

CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG TRUYỀN NHIỄM

131

QUÁ TRÌNH DỊCH

CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG TRUYỀN NHIỄM

1. Định nghĩa và các khái niệm liên quan.

1.1. Luận thuyết quá trình dịch:

Luận thuyết về quá trình dịch gồm 3 phần cơ bản:

+ Các yếu tố của quá trình dịch gồm các yếu tố: sinh học, tự nhiên và xã hội.

+ Cơ chế phát triển quá trình dịch gồm 3 khâu: Nguồn truyền nhiễm; các yếu

tố trung gian truyền nhiễm và khối cảm thụ.

+ Biểu hiện quá trình dịch theo nhóm người; không gian và thời gian.

1.2. Định nghĩa quá trình dịch:

+ Quá trình dịch các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm là một chuỗi liên tục

các quá trình nhiễm trùng xảy ra ở quần thể người trong điều kiện nhất định của

môi trường sống, được biểu hiện ra dưới các hình thái dịch hoặc trạng thái tiềm

ẩn dịch.

+ Dịch của bệnh nhiễm trùng là sự tăng lên của tỷ lệ mới mắc bệnh đó ở một

cộng đồng nhất định, trong khoảng thời gian nhất định, cao hơn tỷ lệ mới mắc

trung bình đo được trong quãng thời gian đủ dài ở chính cộng đồng đó.

+ Tiềm ẩn dịch là tình trạng không có dịch, song vẫn tồn tại quá trình nhiễm

trùng có biểu hiện lâm sàng hoặc nhiễm trùng không triệu chứng trong quần thể

người. Với nhiều bệnh, tiềm ẩn dịch là giai đoạn tạm yên lặng giữa 2 vụ dịch hay

đợt bệnh.

Như vậy quá trình dịch của một bệnh là sự thể hiện một cách tổng hợp các

quá trình nhiễm trùng đang xảy ra ở các cá thể của một cộng đồng. Tất cả các

bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm của người và của động vật lây truyền sang người

đều có các quá trình dịch với các đặc thù riêng, phụ thuộc vào đặc điểm quá trình

nhiễm trùng, đồng thời phụ thuộc vào các yếu tố môi trường tự nhiên và xã hội

mà quá trình nhiễm trùng xảy ra.

+ Cơ chế phát triển quá trình dịch của hầu hết các bệnh nhiễm trùng truyền

nhiễm gồm 3 khâu:

- Nguồn truyền nhiễm.

- Các yếu tố trung gian truyền nhiễm.

132

- Khối cảm thụ.

Ba khâu trên của cơ chế phát triển của quá trình dịch cũng được gọi là 3 mắt

xích của quá trình dịch. Quá trình dịch là chuỗi liên tục của các “mắt xích” này

trong quần thể người. Quá trình dịch của mỗi bệnh truyền nhiễm là một chuỗi

mắt xích với các đặc thù riêng biệt của nó.

Hình 2.1: Sơ đồ 3 mắt xích của một quá trình dịch.

2. Nguồn truyền nhiễm.

Nguồn truyền nhiễm là môi trường sống tự nhiên, nơi mầm bệnh cư trú, sinh

sản, phát triển và từ đó lây nhiễm cho cơ thể cảm thụ.

Căn cứ theo mức độ thích nghi của vi sinh vật ký sinh gây bệnh đối với túc

chủ, ta có nguồn truyền nhiễm chính và nguồn truyền nhiễm phụ. Nguồn truyền

nhiễm chính là môi trường sống tự nhiên đã được mầm bệnh thích nghi và tồn tại

lâu dài. Nguồn truyền nhiễm phụ chỉ là môi ttường cư trú tạm thời của mầm bệnh

vì chưa có sự thích nghi. Trong các bệnh truyền nhiễm của người, người là nguồn

truyền nhiễm chính. Trong các bệnh của động vật lây sang người thì động vật

thường là nguồn truyền nhiễm chính.

2.1. Nguồn truyền nhiễm là người:

Người là nguồn truyền nhiễm của toàn bộ các bệnh nhiễm trùng - truyền

nhiễm của người và cả một số bệnh của động vật có thể lây sang cho người.

+ Người bệnh: là nguồn truyền nhiễm rất quan trọng vì người bệnh luôn chứa

và thải ra một lượng mầm bệnh lớn. Thời gian thải mầm bệnh ở mỗi loại bệnh có

khác nhau. Nhìn chung với đa số bệnh truyền nhiễm, lượng mầm bệnh thải ra cao

nhất vào cuối thời kỳ ủ bệnh và đầu thời kỳ toàn phát. Vì vậy, yêu cầu đặt ra 1à

Nguồn

truyền nhiễm

Yếu tố trung gian

truyền nhiễm Khối cảm thụ

133

cần cách ly cho bệnh nhân một cách phù hợp và triệt để vào giai đoạn cao điểm

này. Sau đó, lượng mầm bệnh trong cơ thể được thải ra giảm đi nhanh chóng do

sự tăng lên của các cơ chế miễn dịch. Tuy nhiên, ở một số bệnh, mầm bệnh có

thể tồn tại trong chất thải qua một thời gian dài, từ vài tuần, vài tháng, có khi tới

hàng năm sau khi các triệu chứng bệnh đã chấm dứt. Ví dụ: như ở các bệnh lỵ

trực khuẩn, thương hàn, tả, bạch hầu, bại liệt, sốt rét... Những bệnh truyền nhiễm

ở thể mạn tính (như viêm gan B, lao, hủi, giang mai, lỵ amip, mắt hột...) thường

có thời kỳ thải mầm bệnh lâu dài và ngắt quãng. Lượng thải mầm bệnh tăng lên

vào các đợt bột phát cấp tính của bệnh. Đây là những bệnh nhân cần được đăng

ký quản lý và cách ly một cách phù hợp để hạn chế sự lây nhiễm cho cộng đồng.

+ Người mang mầm bệnh không triệu chứng:

Thuộc nhóm nguồn truyền nhiễm này có cả những người có trạng thái nhiễm

trùng không triệu chứng nguyên phát hoặc sau khi mắc bệnh, những người nhiễm

trùng tiềm ẩn (ở giai đoạn yên lặng) và các nhiễm trùng chậm (giai đoạn ủ bệnh).

Đặc điểm chung của nhóm người này là không có các triệu chứng lâm sàng biểu

hiện ra ngoài, song người mang mầm bệnh vẫn thải mầm bệnh thường xuyên

hoặc ngắt quãng. Số lượng mầm bệnh có thể thấp nhưng thời gian thải thường

kéo rất dài. Đây là nhóm nguồn truyền nhiễm có vai trò cực kỳ quan trọng trong

quá trình phát sinh, phát triển và lan truyền các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm

do các nguyên nhân sau:

- Số lượng và tỷ lệ các cá thể thuộc nhóm này rất lớn trong cộng đồng,

thường cao hơn nhiều lần so với số người có biểu hiện triệu chứng bệnh, nhất là

các bệnh có kiểu phân bố “tảng băng nổi”. Ví dụ: trong khu vực có dịch sốt xuất

huyết Dengue, cứ một bệnh nhân điển hình có tới 100 - 200 trường hợp mang vi

rút không có triệu chứng hoặc biểu hiện rất sơ sài.

- Những người này thường không được phát hiện, đăng ký quản lý và cách ly

một cách hợp lý tại cộng đồng. Cơ hội và khả năng làm lây truyền mầm bệnh của

họ là rất lớn.

2.2. Nguồn truyền nhiễm là động vật:

Nhiều bệnh truyền nhiễm lưu hành chủ yếu trong quần thể động vật, người

chỉ là túc chủ ngẫu nhiên và tạm thời. Với các bệnh này thì động vật là ổ chứa

mầm bệnh và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu. Chúng bao gồm:

+ Các loài thú hoang dại, nhiều loài gặm nhấm và chuột hoang là nguồn

truyền nhiễm chính của các bệnh dịch hạch, Tularemi, sốt xoắn khuẩn mảnh, sốt

mò, giun xoắn, dại...

134

+ Các loài chim hoang dại và gia cầm (vịt, ngan, ngỗng...) là nguồn truyền

nhiễm của một số bệnh viêm não, sốt vẹt...

Nhiều loài động vật gần người bao gồm các loài gia súc hoặc các gậm nhấm

gần người là nguồn truyền nhiễm chính các bệnh dịch hạch, sốt mò, nhiễm trùng

Salmonella, viêm não Nhật Bản, than, sốt làn sóng, dại...

- Một số loài côn trùng có thể đóng vai trò ổ chứa và nguồn truyền nhiễm do

mầm bệnh có thể tồn tại lâu dài trong cơ thể chúng với tư cách môi trường sống

tự nhiên. Ví dụ: một số loài ve trong bệnh viêm não do ve, hay con mò trong

bệnh sốt mò…

2.3. Nguồn truyền nhiễm là vật vô sinh:

Đối với một số bệnh gây ra do các vi sinh vật đang ở giai đoạn thích nghi dần

với cơ thể người (ký sinh tùy ngộ) như vi khuẩn uốn ván, hoại thư sinh hơi, một

số trực khuẩn gram âm và cầu khuẩn gram dương sống tự do, thì các vật vô sinh

của môi trường như đất, nước có thể được coi là ổ chứa và nguồn truyền nhiễm.

Từ đó chúng có thể lây lan và gây bệnh cho người nếu đột nhập vào vị trí phù

hợp (vi khuẩn uốn ván, hoại thư sinh hơi vào được vết thương yếm khí...).

Trong thực hành phòng chống dịch việc biết được nguồn truyền nhiễm,

nhất là nguồn truyền nhiễm chính, cùng những đặc điểm phân bố, sinh lý,

sinh thái của chúng là điều rất quan trọng để đề ra các biện pháp kiểm

soát, cách ly hoặc loại trừ các nguồn truyền nhiễm, phá vỡ mắt xích đầu

tiên của quá trình dịch.

3. Các yếu tố trung gian truyền nhiễm. Đường truyền nhiễm.

3.1. Yếu tố trung gian truyền nhiễm:

Trung gian truyền nhiễm là toàn bộ các yếu tố của môi trường sống có vai trò

trong việc tạm chứa và vận chuyển mầm bệnh từ nguồn truyền nhiễm tới cơ thể

cảm thụ.

Mầm bệnh có thể tồn tại trong các yếu tố trung gian truyền nhiễm một thời

gian khá dài (vài tuần, vài tháng) hoặc chỉ một thời gian ngắn (vài ngày, vài giờ)

thậm chí bỏ qua giai đoạn này đi thẳng từ nguồn truyền nhiễm tới cơ thể lành.

Chúng có thể tồn tại một cách cơ học (không trao đổi chất và sinh sản), hoặc sinh

học (có trao đổi chất, sinh sản, phát triển) ở các yếu tố trung gian truyền nhiễm

trước khi vào cơ thể cảm thụ. Những yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu cần

được quan tâm là:

135

+ Nước và thực phẩm: là môi trường tạm trú của rất nhiều loại vi sinh vật gây

bệnh như: vi khuẩn tả, lỵ thương hàn, vi rút bại liệt, vi rút rota, đơn bào,

chlamydia, kén amip... Nguồn gốc gây ô nhiễm nước, thực phẩm thường là phân

hoặc các chất thải khác của người mang mầm bệnh. Từ đây các mầm bệnh sẽ đột

nhập vào cơ thể lành qua miệng và đường tiêu hóa.

+ Không khí: là yếu tố trung chuyển của nhiều loài vi sinh vật gây bệnh sau

khi ra khỏi đường thở do ho, khạc, hắt hơi, xì mũi... Các vi sinh vật có thể tồn tại

trong các aerosol pha rắn hoặc pha lỏng trước khi được ngườỉ cảm thụ hít vào,

sau đó cư trú và gây bệnh ở đường hô hấp.

+ Các vật dụng sinh hoạt và y tế: các đồ vật sử dụng trong sinh hoạt và y tế

nhất là đồ dùng cá nhân của những người mang mầm bệnh thường có chứa nhiều

vi sinh vật gây bệnh. Từ đây mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể cảm thụ qua nhiều

đường khác nhau như tiêu hóa, hô hấp hoặc qua da niêm mạc tổn thương để gây

bệnh cho cơ thể.

+ Đất, cát: là nơi cư trú tạm thời của rất nhiều loài vi khuẩn, nấm, đơn bào và

trứng giun sán. Từ đất chúng có thể đột nhập vào cơ thể lành qua các đường tiêu

hóa, hô hấp hay da, niêm mạc.

+ Côn trùng: nhiều loài côn trùng sống gần người, hoặc có hướng tính sinh

học đốt hút máu người (như ruồi, nhặng, muỗi, chấy, rận, ve, mò, bọ chét…) là

các trung gian truyền rất nhiều loài vi sinh vật gây bệnh. Một số chủng mầm

bệnh có thể sinh sản phát triển trong cơ thể côn trùng. Có hai phương thức lây

truyền chính theo đường côn trùng là phương thức vận chuyển cơ học (ruồi,

nhặng đưa vi khuẩn từ phân tới thức ăn...), và phương thức vận chuyển sinh học

(ký sinh trùng sốt rét, vi rút Dengue sinh sản nhân lên trong cơ thể muỗi trước

khi được đưa vào cơ thể người qua đường muỗi đốt).

3.2. Đường truyền nhiễm:

Các yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu, đã vận chuyển mầm bệnh tới vị

trí cư trú đầu tiên, khi chúng đột nhập vào cơ thể người. Người ta chia thành 4

loại đường truyền nhiễm chủ yếu sau:

+ Truyền nhiễm đường hô hấp: vị trí cư trú đầu tiên của mầm bệnh là các tế

bào niêm mạc đường hô hấp. Yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu là không

khí bị ô nhiễm mầm bệnh.

+ Truyền nhiễm đường tiêu hóa: vị trí cư trú đầu tiên của mầm bệnh là các tế

bào niêm mạc đường tiêu hóa. Yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu là nước,

136

thực phẩm bị ô nhiễm. Có thể kể thêm vai trò của các dụng cụ ăn uống bị ô

nhiễm và của côn trùng (ruồi, nhặng).

+ Truyền nhiễm đường máu: vị trí cư trú đầu tiên của mầm bệnh là hệ tuần

hoàn (các mao quản ngoại vi, kể cả các bạch mạch) và các dịch nội mô. Yếu tố

trung gian truyền nhiễm chủ yếu là các loài côn trùng đến hút máu, các dụng cụ y

tế hoặc dụng cụ sinh hoạt gây tổn thương mao mạch da, niêm mạc; bánh nhau và

dịch ối thai nhi.

+ Truyền nhiễm đường da, niêm mạc: vị trí cư trú đầu tiên của mầm bệnh là

các tế bào da, niêm mạc. Trung gian truyền nhiễm là dụng cụ cá nhân, đất,

nước... bị ô nhiễm. Một số trường hợp rất khó phân biệt đường truyền nhiễm da

niêm mạc với đường máu, khi sự đột nhập của mầm bệnh đòi hỏi sự tổn thương

của hệ thống da, niêm mạc.

Trên thực tế có không ít bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm có nhiều đường lây

truyền, và cũng vì vậy có nhiều yếu tố trung gian truyền nhiễm, trong đó có một

đường lây truyền chủ yếu. Ví dụ: bệnh dịch hạch có thể lây nhiễm theo nhiều

đường, nhưng đường máu (do bọ chét đốt hút máu) là đường lây chủ yếu.

Phát hiện đường truyền nhiễm và nắm vững đặc điểm các yếu tố trung gian

truyền nhiễm để can thiệp loại bỏ chúng, giảm bớt sự ô nhiễm của chúng, ngăn

chặn sự tiếp xúc của con người với chúng là yêu cầu rất quan trọng của thực hành

phòng chống dịch, nhằm phá vỡ mắt xích thứ 2 của quá trình dịch.

4. Khối cảm thụ.

Khối cảm thụ bệnh là toàn thể các cá thể trong cộng đồng có khả năng nhiễm

mầm bệnh và mắc bệnh với các mức độ khác nhau.

Những cá thể có khả năng mắc bệnh được gọi là cá thể (cơ thể) cảm thụ

bệnh. Những người ít hoặc không có khả năng mắc bệnh gọi là cá thể (cơ thể) có

miễn dịch (ở các mức độ khác nhau) với bệnh. Tình trạng một nhóm người trong

cộng đồng không có khả năng mắc bệnh được gọi miễn dịch tập thể, và mức độ

miễn dịch của họ được gọi là trình độ miễn dịch tập thể.

Khả năng cảm thụ của cá thể và cộng đồng với các bệnh truyền nhiễm rất

khác nhau. Ví dụ: trong vụ dịch cúm hay sởi có tới trên 80% số người trong cộng

đồng phát triển bệnh. Trong khi đó, cũng trong cộng đồng đó, tỷ lệ mắc bệnh

viêm não Nhật Bản rất thấp và tỷ lệ mắc bệnh phong (cùi) còn thấp hơn nữa.

Khả năng miễn dịch của từng cá thể và tập thể với các bệnh truyền nhiễm

được hình thành bởi nhiều yếu tố sinh học, là kết quả sự tiến hóa và phát triển về

137

chủng loài và cá thể. Nhưng trước hết phải nói tới yếu tố miễn dịch đặc hiệu do

mối quan hệ giữa vi sinh vật và hệ thống bảo vệ đặc hiệu của cơ thể túc chủ quy

định nên. Căn cứ vào đây ta có các loại miễn dịch thu được tự nhiên (miễn dịch

do mẹ truyền và sau các thể nhiễm trùng), miễn dịch thu được nhân tạo (sau khi

nhận các liều vắc xin hoặc các chế phẩm có chứa kháng thể, hay lympho bào

hoạt hóa). Mức độ miễn dịch của cơ thể góp phần quan trọng quyết định việc cơ

thể phát bệnh hay trở thành mang mầm bệnh không triệu chứng khi có vi sinh vật

gây bệnh xâm nhập.

Khi trình độ miễn dịch tập thể với một bệnh thấp hoặc giảm đi, có nghĩa là tỷ

lệ của khối cảm thụ bệnh đó cao hoặc tăng lên trong cộng đồng, thì khả năng

phát sinh và lan truyền bệnh dịch ở cộng đồng sẽ lớn. Vì vậy trong thực hành

phòng chống dịch, bên cạnh những biện pháp nâng sức khoẻ chung và tăng

cường hệ thống miễn dịch không đặc hiệu, việc thu hẹp khối cảm thụ bệnh và

mức độ cảm thụ, bằng cách gây miễn dịch nhân tạo chủ động từ những năm đầu

của cuộc đời con người và những năm tiếp theo, tùy theo loại mầm bệnh có nguy

cơ, là biện pháp rất có hiệu quả, nhằm phá vỡ mắt xích thứ 3 của quá trình dịch.

5. Biểu hiện của quá trình dịch.

Quá trình nhiễm trùng và cùng với nó là quá trình dịch, dù có biểu hiện hay

không biểu hiện thành bệnh, được coi là biến đổi bất thường về sức khoẻ, là đối

tượng nghiên cứu của Dịch tễ học. Các biểu hiện của chúng cũng được mô tả và

phân tích trên các góc độ thời gian, không gian và nhóm người.

5.1. Biểu hiện theo thời gian:

Mô tả quá trình dịch của một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm có các khái

niệm đặc trưng cụ thể sau:

+ Thời gian của một vụ dịch hoặc ổ dịch: tính từ khi có trường hợp bệnh đầu

tiên tới trường hợp bệnh cuối cùng của vụ dịch hay ổ dịch cộng thêm 2 lần thời

gian ủ bệnh tối đa của bệnh đó.

+ Mùa dịch: là quãng thời gian bệnh dịch thường tăng cao hơn tính trong 1

năm, ta gọi là đỉnh của bệnh hoặc dịch. Ví dụ: các bệnh nhiễm trùng đường hô

hấp thường có mùa bệnh là mùa lạnh và khô hanh, trong khi các bệnh nhiễm

trùng đường máu do côn trùng truyền lại tăng cao vào mùa mưa, nóng, ẩm, chính

là mùa côn trùng phát triển mạnh mẽ. Các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm đường

tiêu hoá thường xảy ra vào mùa hè thu.

+ Chu kỳ dịch: một số bệnh truyền nhiễm thường xảy ra theo chu kỳ hàng

năm hoặc một số năm nhất định. Ví dụ, bệnh sởi có chu kỳ 3 năm, bệnh sốt xuất

138

huyết do vi rút Dengue có chu kỳ 4 - 5 năm, bệnh cúm có chu kỳ dài hơn, 15 - 20

năm... Sự hình thành của chu kỳ dịch có liên quan chặt chẽ với trình độ miễn

dịch tập thể thu được do các nhiễm trùng tự nhiên.

Các khái niệm về mùa dịch và chu kỳ dịch có thể biến đổi phụ thuộc vào sự

biến đổi của thiên nhiên và các yếu tố xã hội, trước hết là các can thiệp y tế ở

cộng đồng. Ví dụ: việc tiêm chủng rộng rãi vắc xin sởi cho trẻ dưới 1 tuổi đã kéo

dài, thậm chí làm mất tính đặc thù của chu kỳ dịch bệnh sởi.

5.2. Biểu hiện theo không gian:

Ta có các khái niệm và đặc trưng mô tả sau:

+ Phân bố dịch bệnh theo đơn vị hành chính hoặc khu dân cư.

+ Phân bố dịch bệnh theo địa lý cảnh quan, vùng khí hậu.

+ Bệnh lưu hành địa phương và dịch địa phương: để chỉ các bệnh truyền

nhiễm chỉ lưu hành và gây dịch ở các địa phương nhất định, nơi có một số yếu tố

tự nhiên và xã hội quyết định sự phát sinh và tồn tại của nó. Ví dụ: bệnh viêm

não Nhật Bản chỉ lưu hành và gây dịch ở vùng Đông Á và Đông Nam Á là nơi có

mặt các loài muỗi Culex sống ở ruộng lúa nước có khả năng truyền vi rút mầm

bệnh từ động vật sang người.

+ Bệnh và dịch ngoại lai (du nhập): để chỉ các trường hợp bệnh truyền nhiễm

từ một vùng khác đi tới mà không có cơ sở quá trình dịch ở tại vùng mô tả. Từ

các trường hợp bệnh ngoại lai có thể gây ra ổ dịch, vụ dịch ở địa phương mới du

nhập, song nhìn chung thì nó nhanh chóng bị dập tắt hoặc tự tàn lụi do không có

đủ các yếu tố trung gian truyền nhiễm cần thiết.

+ Cơ cấu bệnh truyền nhiễm của một khu vực hành chính, dân cư, địa lý,

cảnh quan chính là sự phân bố các bệnh truyền nhiễm ở khu vực đó.

5.3. Biểu hiện theo nhóm người:

+ Ngoài tất cả các đặc trưng về nhóm người (như tuổi tác, giới tính, dân tộc,

chủng tộc, nghề nghiệp, thói quen, tình trạng gia đình, trạng thái sinh học của cơ

thể...) cần được lưu ý trong mô tả các biểu hiện quá trình dịch các bệnh nhiễm

trùng, còn cần chú ý tới khái niệm về cường độ dịch có liên quan tới tần số và tốc

độ mắc bệnh của các nhóm người khác nhau.

+ Cường độ của 1 quá trình dịch hay của từng vụ dịch, ổ dịch được xác định

bằng tỷ lệ mới mắc và tốc độ mới mắc của một bệnh truyền nhiễm ở 1 cộng

đồng, trong những hoàn cảnh tự nhiên và xã hội nhất định.

139

+ Các mức độ của hình thái dịch được quy định dựa trên cơ sở cường độ dịch

chính, có chú ý một phần tới không gian lưu hành bệnh dịch. Ta có các hình thái

dịch cụ thể sau:

- Bùng nổ dịch: một vụ dịch nổ ra với cường độ và tốc độ cao, song hẹp, và

thường được dập tắt hay tàn lụi nhanh.

- Dịch nhỏ, dịch vừa, dịch lớn: các dịch xảy ra với cường độ tăng dần, tuy

không nhất thiết có sự tăng tương đồng cả về tỷ lệ mắc và tốc độ mới mắc.

- Đại dịch: dịch của một bệnh truyền nhiễm xảy ra với cường độ rất cao,

thường là có tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết cao hoặc rất cao, tạo ra một sự đảo lộn đáng

kể trong đời sống sức khoẻ của một cộng đồng lớn, một hoặc nhiều quốc gia. Ví

dụ: đại dịch hạch vào các thế kỷ XIV, XVI, đại dịch tả vào cuối thế kỷ XIX, đại

dịch toàn cầu nhiễm HIV/AIDS hiện nay.

- Dịch địa phương: dịch của một bệnh truyền nhiễm chỉ xảy ra trong một khu

vực không gian nhất định.

- Tản phát, lẻ tẻ là mức độ thấp nhất của dịch.

6. Nguyên tắc và biện pháp chung phòng chống dịch bệnh .

Các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm có căn nguyên vi sinh, nguồn truyền

nhiễm, các yếu tố trung gian truyền nhiễm vô cùng đa dạng. Cũng chính vì thế

các biện pháp phòng chống dịch đối với nhóm bệnh này cũng rất phong phú.

6.1. Nguyên tắc:

+ Can thiệp đồng thời và toàn diện vào cả 3 mắt xích của 1 quá trình dịch,

song cần xác định một số trọng tâm ưu tiên can thiệp cho mỗi loại bệnh tật.

+ Áp dụng các biện pháp dự phòng ở cả 3 cấp độ, lấy dự phòng cấp 1 làm

trọng tâm, dự phòng cấp 2 là rất quan trọng.

+ Kết hợp giữa giám sát chủ động với khống chế và chống dịch, dập dịch

theo đặc điểm của từng loại bệnh.

6.2. Những biện pháp phòng chống đối với nguồn truyền nhiễm:

+ Phát hiện sớm và chính xác mọi nguồn truyền nhiễm, trước hết là các bệnh

nhân có triệu chứng điển hình, chú ý thích đáng các trường hợp nhiễm trùng

không triệu chứng.

+ Tổ chức cách ly một cách hợp lý và điều trị tiệt căn cho nguồn truyền

nhiễm. Quản lý những trường hợp bệnh có thời gian thải mầm bệnh kéo dài, kể

cả các trường hợp mang mầm bệnh không triệu chứng.

140

+ Hạn chế sự tiếp xúc của người với động vật ốm. Tiêu diệt chúng khi điều

kiện cho phép. Phối hợp với cơ quan thú y giải quyết phòng chống một số bệnh

truyền nhiễm trên động vật có thể lây sang người.

6.3. Biện pháp phòng chống đối với yếu tố trung gian truyền nhiễm:

+ Khử trùng tẩy uế chất thải bệnh nhân, nước, thực phẩm, đồ dùng sinh hoạt

và y tế, không khí ô nhiễm để tiêu diệt mầm bệnh được thải ra môi trường.

+ Xua diệt côn trùng có vai trò ổ chứa và vectơ truyền bệnh trong các giai

đoạn sinh lý khác nhau của chúng.

+ Thực hiện tốt các khâu vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi

trường sống.

6.4. Biện pháp phòng chống đối với khối cảm thụ:

+ Tiến hành mọi biện pháp nhằm nâng cao sức khoẻ chung của cơ thể, tăng

cường khả năng miễn dịch không đặc hiệu.

+ Tiến hành công tác tiêm chủng vắc xin để chủ động phòng chống một số

bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm.

+ Dùng thuốc dự phòng cho một số nhóm người có nguy cơ cao trong cộng

đồng đối với một số bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên các chỉ định dùng thuốc dự

phòng cho cộng đồng cần được cân nhắc kỹ càng, tránh hiện tượng kháng thuốc

có thể xảy ra.

141

DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG HÔ HẤP

1. Đặc điểm Dịch tễ học.

Các bệnh nhiễm trùng lây qua đường hô hấp tập hợp thành một nhóm bệnh

phong phú, đa dạng và rất phổ biến trong quần thể người. Người là nguồn truyền

nhiễm và là ổ chứa của hầu hết các bệnh thuộc nhóm bệnh này. Nơi cư trú đầu

tiên khi xâm nhập vào cơ thể của vi sinh vật mầm bệnh là nội và ngoại bào niêm

mạc đường hô hấp. Yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu là không khí có chứa

các tiểu phân mang mầm bệnh.

1.1. Mầm bệnh và bệnh do chúng gây ra:

Hầu hết các họ vi sinh vật đều có đại diện là mầm bệnh của nhóm bệnh lây

qua đường hô hấp, trong đó 2 họ chủ yếu là vi rút và vi khuẩn. Ngoài ra còn có

đại diện của những hệ vi sinh vật khác như Mycoplasma, Chlamydia, đơn bào,

Rickettsia hay Nấm.

Bảng 2.1: Danh mục các loại mầm bệnh và các bệnh chủ yếu do chúng gây

ra.

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

1. Nhóm các vi rút:

- Cúm (Myxovirus A, B, C)

- Á cúm (paramyxovirus týp 1, 2, 3)

- Adeno virus (týp 1,3,4,5,7,14, 21)

- Các virus hô hấp (Reo, Rhinovirus)

- Các virus đường ruột (ECHO,

Coxsackie, Polio

týp 2)

- Virus hô hấp hợp bào (RVS)

- Sởi (Morbilli virus)

- Thủy đậu (Varicella virus)

- Quai bị (Mumps virus)

- Đậu mùa (Variola virus)

- Bệnh cúm.

- Viêm cấp tính đường hô hấp dưới.

- Viêm cấp tính đường hô hấp, viêm

kết mạc, cảm lạnh.

- Viêm cấp tính đường hô hấp trên.

- Viêm phế quản, phổi, cảm lạnh.

- Viêm đường hô hấp dưới, thanh

quản.

- Bệnh sởi, viêm màng não nước trong.

- Bệnh thủy đậu.

- Bệnh quai bị.

- Bệnh đậu mùa.

142

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

2. Nhóm các vi khuẩn:

- Phế cầu khuẩn

(Streptococcus pneumoniae).

- Haemophilus influenzae.

- Tụ cầu (Staphylococcus aureus,

Staphylococcus

epidermidis).

- Moraxella cattarrhalis.

- Klebsiella pneumoniae.

- Lao (Mycobacterium tuberculosis).

- Ho gà (Bordetella pertussis).

- Bạch hầu (Coryne bacterium

diphteriea).

- Màng não cầu (Neisseria

meningitidis).

- Dịch hạch (Yesinia pestis).

- Tularemia (Pasteurella tularensis).

3. Các nhóm khác:

- Mycoplasma pneumoniae (PPLO).

- Đơnbào Pneumocystis carrinii.

- Chlamydia psittacosis.

- Rickettsia Coxiella burnetti.

- Nấm Cryptococcus neoformans.

- Nấm Aspergillus.

- Viêm cấp và mãn tính ở họng, hạnh

nhân, phế quản, viêm phổi, viêm màng

não mủ, viêm xoang, viêm tai giữa.

- Viêm đường thở, viêm phổi, viêm tai

giữa.

- Viêm đường thở, viêm phổi trẻ nhỏ.

- Viêm đường thở, viêm phổi trẻ nhỏ.

- Bệnh lao phổi.

- Bệnh ho gà.

- Bệnh bạch hầu.

- Viêm họng, viêm đường hô hấp trên,

viêm màng não mủ.

- Bệnh dịch hạch (đường hô hấp).

- Bệnh sốt thỏ rừng (Tularemia).

- Viêm đường hô hấp trên, viêm phế

quản, viêm phổi.

- Viêm phổi kẽ.

- Sốt chim, sốt vẹt có viêm phổi.

- Sốt Q có viêm phổi.

- Viêm phế quản, viêm phổi, viêm kết

mạc, viêm màng não.

- Viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai,

viêm xoang, hen do nấm.

1.2. Nguồn truyền nhiễm:

+ Người là nguồn truyền nhiễm và ổ chứa của nhiều loại mầm bệnh thuộc

nhóm bệnh này.

143

- Người bệnh: là nguồn truyền nhiễm quan trọng nhất của hầu hết các bệnh

do vi rút gây ra như cúm, sởi, thủy đậu, đậu mùa, quai bị, viêm đường hô hấp

trên và viêm phổi do các vi rút á cúm, vi rút hợp bào, vi rút Reo, Rhino và một số

do vi khuẩn như lao phổi, dịch hạch thể phổi, ho gà.

- Người mang mầm bệnh không triệu chứng có vai trò quan trọng trong các

viêm nhiễm đường hô hấp do phế cầu, H. influenzae, màng não cầu, tụ cầu, trực

khuẩn bạch hầu.

+ Động vật là nguồn truyền nhiễm và ổ chứa mầm bệnh của một số bệnh

viêm nhiễm đường hô hấp do các vi rút Adeno, bệnh sốt vẹt do Chlamydia

psittacosis (con vẹt), bệnh sốt thỏ rừng do trực khuẩn Tularemia (thỏ, thú hoang

dại), bệnh sốt Q do C. burnetii (các thú hoang, gia súc, gia cầm và một số loài ve

dermacentor), bệnh viêm phổi và kết mạc do C. neoformans (bồ câu), viêm

đường hô hấp, viêm xoang, hen phế quản do các nấm thuộc giống Aspergillus

(các loài gia súc, gia cầm), bệnh cúm A typ H5N1 (gia cầm, thủy cầm, lợn, chim

di cư…).

1.3. Cơ chế truyền nhiễm:

+ Pha thải:

Vi sinh vật mầm bệnh được thải ra ngoài theo các chất tiết của đường hô hấp

qua các hoạt động như nói, ho, hắt hơi, khạc, hôn hít, mớm cơm... hay do dùng

chung dụng cụ ăn uống, sinh hoạt, thăm khám tai, mũi, họng.

144

Hình 2.2: Sơ đồ cơ chế lây truyền theo đường hô hấp

+ Pha ngoại môi:

Mầm bệnh tồn tại ở môi trường (không khí, dụng cụ, mặt đất...) trong những

khoảng thời gian nhất định, tùy theo sức đề kháng của vi sinh vật và điều kiện vật

lý hóa học môi trường mà mầm bệnh còn giữ được khả năng gây bệnh, hay đã bị

bất hoạt trước khi vào cơ thể cảm thụ. Trên thực tế, một tỷ lệ cao vi sinh vật gây

bệnh đã bị tiêu diệt trong giai đoạn ở môi trường ngoại cảnh.

+ Pha xâm nhập:

Mầm bệnh đột nhập vào cơ thể cảm nhiễm qua đường mũi, miệng dưới dạng

các tiểu phân lỏng hoặc rắn, hay qua đường ăn uống, sau đó cư trú ở các vị trí

thích hợp thuộc niêm mạc đường hô hấp trên hoặc hô hấp dưới hay phế nang, rồi

nhân lên ở đây hoặc từ đây di chuyển tới các cơ quan khác để gây bệnh cho cơ

thể.

1.4. Yếu tố trung gian truyền nhiễm:

+ Yếu tố trung gian truyền nhiễm chủ yếu của nhóm bệnh này là không khí bị

ô nhiễm mầm bệnh. Những thành phần gây ô nhiễm không khí có thể là:

145

- Các hạt lỏng có kích thước lớn hoặc vừa (200 - 20 m) có chứa mầm bệnh.

Chúng tồn tại một thời gian rất ngắn trong không khí trước khi vào đường hô hấp

người lành hoặc rơi xuống các bề mặt.

- Các hạt lỏng có kích thước nhỏ hoặc rất nhỏ (20 - 0,5 m ) còn gọi là son

khí hay khí dung (aeresol); chúng tồn tại lâu dài từ vài chục phút đến vài giờ

trong không khí. Nhờ luồng khí chuyển động chúng có thể di chuyển đi rất xa từ

nguồn truyền nhiễm. Tuy nhiên, vì kích thước vỏ bọc nhỏ nên các vi sinh vật

mầm bệnh ở dạng khí dung rất dễ bị bất hoạt bởi các tác nhân vật lý, hóa học tự

nhiên và nhân tạo.

- Các tiểu phân rắn có kích thước khác nhau (từ 1 - vài trăm m) có chứa vi

sinh vật mầm bệnh hoặc bào tử của chúng. Các phần tử này nhờ gió hoặc các

luồng không khí đưa lên từ mặt đất hoặc các bề mặt dụng cụ, đồ dùng hàng ngày.

+ Ngoài không khí, các loại dụng cụ cá nhân, đồ dùng ăn uống và các dụng

cụ y tế (bộ đồ thăm khám tai, mũi, họng, găng, ống soi nội khí quản...) hoặc

nước, thực phẩm ô nhiễm cũng được coi là những yếu tố trung gian truyền nhiễm

của nhóm bệnh này.

1.5. Khối cảm thụ:

Mọi cơ thể chưa có miễn dịch đều có thể cảm nhiễm với các mầm bệnh của

nhóm bệnh lây truyền theo đường hô hấp.

Vì hầu hết các bệnh thuộc nhóm bệnh này có ổ chứa mầm bệnh và nguồn

truyền nhiễm chủ yếu là người, mặt khác cơ chế lây truyền bệnh xảy ra phổ biến

và dễ dàng trong quần thể người, khối cảm thụ chủ yếu với các bệnh hô hấp là

nhóm trẻ em từ 12 tháng tuổi đến 15 tuổi tùy theo loại bệnh, trong đó chủ yếu

nhất là nhóm trẻ dưới 5 tuổi. Đặc biệt đối với các nhiễm trùng hô hấp cấp tính do

các vi khuẩn và vi rút cư trú thường xuyên ở đường hô hấp, thì sự cảm nhiễm ở

những tháng năm đầu của cuộc đời càng lớn.

Ngoài trẻ em, mỗi bệnh có những khối người cảm thụ đặc biệt được coi là

nhóm có nguy cơ cao trong quần thể, phụ thuộc vào giới tính, nghề nghiệp, điều

kiện sinh sống, phong tục tập quán... Ví dụ: bệnh lao phổi và hầu hết các nhiễm

khuẩn hô hấp khác thường gặp ở nhóm người nghèo, sống chật chội, chen chúc;

bệnh sốt thỏ rừng, sốt Q, sốt vẹt thường gặp ở người săn bắn, chăm sóc gia súc

hoặc làm việc ở nông trại; nhiễm não mô cầu, viêm kết mạc họng hạch thường

gặp trong nhóm các tân binh khi mới tập trung.

146

Miễn dịch có được sau các nhiễm trùng tự nhiên hoặc sau khi tiêm chủng

vắc xin thường có tính đặc hiệu theo loài hoặc theo týp vi sinh vật và thường có

tác dụng ngắn ngày, vì thế khả năng một người mắc bệnh hô hấp nhiều lần trong

năm hoặc trong đời là khá phổ biến. Tuy nhiên cũng có một số bệnh có miễn dịch

bảo vệ lâu dài sau mắc bệnh hoặc sau tiêm chủng vắc xin như bệnh sởi, quai bị,

đậu mùa, lao, ho gà, bạch hầu. Tình trạng miễn dịch thu được sau các nhiễm

trùng từ giai đoạn trẻ nhỏ, đã dẫn tới trạng thái nhiễm trùng không triệu chứng

phổ biến ở nhiều bệnh như nhiễm phế cầu, H. influenzae, bạch hầu, màng não

cầu, kể cả nhiễm các vi rút hô hấp.

1.6. Biểu hiện hình thái dịch:

+ Có thể gặp cả 3 mức độ hình thái dịch là tản phát, dịch và đại dịch. Trên

thực tế thường gặp hình thái bùng nổ dịch (outbreak), dịch nhỏ và vừa trong các

tập thể nhà trẻ, trường học, doanh trại bộ đội, khu dân cư... Có một số bệnh có

khả năng gây thành đại dịch như bệnh đậu mùa, cúm, lao phổi.

+ Trừ một số nhỏ bệnh có diễn biến chậm, kéo dài (lao phổi) hoặc diễn biến

phụ thuộc dịch bệnh động vật (sốt thỏ rừng, sốt Q, sốt vẹt) còn hầu hết các bệnh

lây truyền theo đường hô hấp có kiểu dịch khởi phát nhanh với số mắc và chết

tăng đột ngột ở đầu vụ dịch, sau khi đạt cao điểm dịch trong vài ngày tới vài

tuần, đôi khi vài tháng, cường độ dịch giảm dần rồi chấm dứt, ít khi để lại đuôi

dịch.

+ Phân bố theo khu vực: hầu hết các bệnh thuộc nhóm này phân bố rộng rãi

trên phạm vi toàn cầu. Tuy nhiên có một số bệnh lưu hành có tính chất địa

phương như sốt thỏ rừng, sốt Q, sốt vẹt đều là những bệnh do động vật truyền

sang người là chính.

+ Mùa bệnh: do vị trí thải và tiếp nhận mầm bệnh đầu tiên là niêm mạc

đường hô hấp thường bị suy yếu đi khi gặp lạnh, khô hanh hoặc khi nhiệt độ

không khí dao động lớn, vì thế mùa bệnh các bệnh đường hô hấp ở khu vực phía

Bắc nước ta thường là mùa đông- xuân. Riêng với khu vực phía Nam bệnh có thể

gặp quanh năm, song thường có đỉnh cao vào giai đoạn chuyển mùa khô và mùa

mưa.

+ Chu kỳ bệnh dịch: nhiều bệnh thuộc nhóm bệnh hô hấp có chu kỳ bệnh

khá rõ ràng. Các nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do các vi khuẩn và vi rút cư trú

thường xuyên có chu kỳ hàng năm. Bệnh viêm kết mạc họng hạch chu kỳ 2 - 3

năm. Bệnh sởi, thủy đậu chu kỳ 3 - 4 năm. Bệnh cúm có chu kỳ ngắn (dịch nhỏ)

3 - 4 năm, chu kỳ dài (dịch vừa và lớn) 10 - 18 năm. Việc tiêm chủng rộng rãi

147

một số vắc xin có thể làm mất đi sự rõ nét của chu kỳ, song không làm mất hẳn

tính chu kỳ của các bệnh trên.

2. Phòng chống dịch.

2.1. Biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm:

+ Phát hiện sớm, chính xác và đầy đủ bằng đặc điểm Dịch tễ học, lâm sàng,

xét nghiệm vi sinh vật và huyết thanh học của người bệnh, người mang mầm

bệnh không triệu chứng trong cộng đồng, để tổ chức điều trị và cách ly kịp thời.

Quản lý đến từng cá nhân đối với một số loại bệnh có tình trạng mang khuẩn kéo

dài sau bệnh (nhiễm não mô cầu, lao phổi, bạch hầu).

+ Báo cáo bệnh khẩn cấp với các bệnh đậu mùa, dịch hạch (thể phổi), bạch

hầu, ho gà, sốt thỏ rừng, sốt Q, bệnh do P. carinii, C. neoformans. Những trường

hợp khác áp dụng chế độ báo cáo thường kỳ, chỉ báo cáo khẩn cấp khi có biểu

hiện dịch bùng nổ với số mới mắc tăng cao và tốc độ dịch lớn trong một cộng

đồng.

+ Điều trị tiệt căn theo đúng các phác đồ quy định với những bệnh có thuốc đặc

trị. Áp dụng hình thức cách ly phù hợp với từng bệnh. Nội dung cách ly chủ yếu là

hạn chế tối đa việc tiếp xúc gần gũi người - người bằng biện pháp đeo mạng che mũi

- miệng, nằm nghỉ tại buồng cách ly và hạn chế sự thăm viếng vào giai đoạn đang

thải mầm bệnh nhiều nhất.

+ Đối với động vật mắc bệnh: phát hiện sớm, hạn chế tiếp xúc với chúng.

Tiến hành điều trị hoặc tiêu diệt chúng.

2.2. Biện pháp đối với trung gian truyền nhiễm:

+ Tiến hành các biện pháp tăng thêm sự lưu thông, thoáng đãng không khí

trong khu nhà ở, trường học, buồng bệnh... Giãn rộng khoảng cách khu làm việc,

giường ngủ trong thời gian có dịch.

+ Khử trùng không khí bị ô nhiễm ở buồng bệnh, phòng khám bệnh, nhà ở...

bằng phun khí dung hoặc xông hơi formalin. Dùng đèn cực tím hoặc tận dụng

ánh sáng mặt trời để khử trùng không khí hoặc bề mặt bị ô nhiễm.

+ Khử trùng các dụng cụ cá nhân, nhất là đồ dùng ăn uống cùng các chất thải

của đường hô hấp của bệnh nhân bằng các hóa chất (crezon, lyzon,

natrihypoclorit, canxihypoclorit, clorua vôi, vôi bột...) hoặc bằng phương pháp

nhiệt (luộc sôi, hấp, sấy khô...).

2.3. Biện pháp bảo vệ người lành:

148

+ Nâng cao sức khỏe chung, tăng sức để kháng không đặc hiệu của cơ thể

bằng rèn luyện trong các điều kiện thời tiết khí hậu khắc nghiệt và thay đổi.

+ Sử dụng rộng rãi và theo đúng chỉ định các loại vắc xin để tăng cường khả

năng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể. Với trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, phổ cập bắt buộc

các vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng như sởi, bạch hầu, ho gà, lao.

Các loại vắc xin khác dùng theo chỉ định dịch tễ cho những nhóm người có nguy

cơ, bao gồm các vắc xin cúm chết týp A và B, vắc xin tinh chế polysaccarid

màng não cầu týp A, C, vắc xin tinh chế polysaccarid H. influenzae týp B, vắc

xin tinh chế phòng phế cầu S. pneumoniae, vắc xin chết phòng quai bị.

+ Sử dụng các thuốc sát trùng đường hô hấp bao gồm các tinh dầu hoặc chất

chiết thảo mộc, các thuốc sát trùng tổng hợp để bảo vệ niêm mạc đường hô hấp

trên. Dùng kháng sinh hoặc sulfanilamid theo phác đồ và liều lượng thích hợp để

dự phòng khẩn cấp cho những nhóm người lành có nguy cơ cao trong một số

bệnh như nhiễm não mô cầu, lao phổi, bạch hầu. Tuy nhiên, việc chỉ định sử

dụng kháng sinh dự phòng cần hết sức thận trọng và hạn chế tới mức tối đa, để

tránh hiện tượng kháng thuốc thứ phát có thể lan tràn trong cộng đồng.

149

DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1. Đặc điểm Dịch tễ học.

Các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tiêu hóa là một nhóm bệnh rất phong

phú, phổ biến và thường gây dịch trên thế giới cũng như ở Việt Nam từ trước tới

nay. Chỉ tính riêng các bệnh tiêu chảy đã là nguyên nhân hàng đầu lây bệnh và tử

vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển.

1.1. Mầm bệnh và các bệnh do chúng gây ra

Mầm bệnh gây nên các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tiêu hóa rất phong

phú, bao gồm: ký sinh trùng, vi khuẩn và vi rút.

Bảng 2.2: Mầm bệnh và các bệnh do chúng gây ra.

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

Nhóm ký sinh trùng:

- Giun:

. Giun đũa (Ascaris lumbricoides)

. Giun tóc (Trichuris trichura)

. Giun kim (Enterobius vermicularis)

. Giun xoắn (Trichinella spiralis).

- Sán:

. Sán lá ruột lớn (Fasciolopsis buski)

. Sán lá gan lớn (Fasciola hepatica)

. Sán lá gan nhỏ (Clonorchis sinensis)

. Sán lá phổi (Paragonimus westermani)

. Sán dây lợn (Taenia solium)

. Sán dây bò (Taenia saginata)

. Sán dây chuột (Hymenolepis nana)

. Sán dây chó (Dipylidium caninum).

- Bệnh giun đũa

- Bệnh giun tóc

- Bệnh giun kim

- Bệnh giun xoắn (giun cuộn)

- Bệnh sán lá ruột

- Bệnh sán lá gan lớn

- Bệnh sán lá gan nhỏ

- Bệnh sán lá phổi

- Bệnh sán dây lợn

- Bệnh sán dây bò

- Bệnh sán dây chuột

- Bệnh sán dây chó

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

150

+ Đơn bào

- Entamoeba histolytica

- Giardia lamblia

- Cryptosporidium s.p

- Cyclospora

Nhóm vi khuẩn:

- Vibrio cholerae

- V. parahaemolyticus, Vibrio khác.

- Shigella.

- Salmonella

- E. coli (O111, O55, O26, O157...)

- Staphylococcus aureus

- Bacillus cereus

- Clostridium perfringens

- Clostridium botulinum.

- Campylobacter

- Yesinia enterocolitica

- Klebsiella

- Listeria monocytogenes 4b

- Helicobacter

- Các Enterobacter khác.

Nhóm vi rút:

- Rotavirus

- Vi rút đường ruột: ECHO,

Coxackie

- Vi rút bại liệt (3 týp Polio)

- Vi rút viêm gan A, E.

- Bệnh lỵ amip.

- Bệnh tiêu chảy cấp do trùng roi.

- Bệnh tiêu chảy cấp.

- Bệnh tiêu chảy cấp.

- Bệnh tả.

- Bệnh viêm dạ dày - ruột cấp (giống tả).

- Bệnh lỵ trực khuẩn.

- Bệnh thương hàn, phó thương hàn và hội

chứng nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng lỏng lỵ.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Hội chứng tiêu chảy và viêm não - màng

não.

- Viêm dạ dày, viêm loét dạ dày - hành tá

tràng.

- Hội chứng NTNĐ thức ăn.

- Bệnh tiêu chảy cấp.

- Bệnh tiêu chảy cấp.

- Hội chứng rối loạn tiêu hóa, bệnh bại liệt

- Hội chứng rối loạn tiêu hóa, bệnh viêm

gan.

151

1.2. Nguồn truyền nhiễm:

+ Người: hầu hết các bệnh trong nhóm bệnh này đều có nguồn truyền nhiễm

là người như các bệnh giun, sán, viêm gan A, E, tả, lỵ, thương hàn...

+ Động vật:

- Lợn, bò, chó, mèo, gà, gấu, chuột... là nguồn truyền nhiễm của một số bệnh

ký sinh trùng (lợn là nguồn truyền nhiễm của bệnh sán dây lợn, bệnh lợn gạo; bò:

bệnh sán dây bò; chó, mèo, gấu, cáo: bệnh sán dây cá, sán dây chó; lợn, bò, gà

con: bệnh nhiễm đơn bào cryptosporidium; chuột: sán dây chuột...).

- Chuột, lợn, chó, mèo có thể là nguồn truyền nhiễm một số bệnh nhiễm

trùng nhiễm độc ăn uống; chó, mèo: bệnh dại; chuột, lợn: bệnh sốt xoắn khuẩn

mảnh...

- Trâu, bò, ngựa là nguồn truyền nhiễm của bệnh than, giun xoắn...

1.3. Cơ chế truyền nhiễm:

Mầm bệnh được thải ra từ các nguồn truyền nhiễm hoặc ổ chứa mầm bệnh

qua các thời kỳ của bệnh (ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh) gây ô nhiễm:

đất, nước, thực phẩm, đồ dùng, bàn tay, ruồi... và một số vật chủ trung gian khác.

Từ các yếu tố trung gian truyền nhiễm này, mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể lành

qua đường miệng.

152

Hình 2.3: Sơ đồ cơ chế lây truyền theo đường tiêu hoá

Hầu hết các bệnh thuộc nhóm này có các yếu tố truyền nhiễm là đất, nước,

thực phẩm, đồ dùng, ruồi... Một số bệnh khác mầm bệnh phải qua vật chủ trung

gian như: ốc planobis (sán lá ruột lớn), ốc limnea (sán lá gan lớn), ốc bithynia và

cá cyprinidae (sán lá gan nhỏ), ốc melania và tôm cua nước ngọt (sán lá phổi),

giáp xác giống cyclops, diaptomus (sán dây cá), bọ chét (sán dây chó).

1.4. Sức cảm thụ:

Người không có miễn dịch tự nhiên với nhóm bệnh này, ai cũng thể mắc

bệnh, thường gặp hơn là trẻ em.

1.5. Biểu hiện quá trình dịch:

1.5.1. Phân bố theo nhóm người:

Tất cả các nhóm tuổi đều có thể mắc bệnh thường gặp hơn là trẻ em dưới 5

tuổi, không phân biệt nam - nữ.

1.5.2. Phân bố theo không gian:

Khu vực nào cũng có thể mắc bệnh (không phân biệt hàn đới, ôn đới hay

nhiệt đới) nhưng nhiều hơn cả là các vùng nhiệt đới nóng ẩm.

Mặt khác miền núi, đồng bằng hay ven biển đều có thể mắc bệnh, nhưng

thường gặp hơn là ở đồng bằng, đô thị nơi tập trung đông dân, điều kiện ăn ở,

sinh hoạt thấp kém (các nước đang phát triển).

1.5.3. Phân bố theo thời gian:

Các bệnh đều tản phát quanh năm, nhưng nổi trội hơn cả là vào mùa hè thu

(tháng 5 – tháng 10): bệnh tả, lỵ, thương hàn, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn và

bệnh tiêu chảy khác.

1.5.4. Khả năng gây dịch:

Có thể gây đại dịch (tả), nhưng thường gây dịch mức độ vừa và nhỏ ở các

cộng đồng dân cư có nguy cơ cao. Ngoài ra thường xuyên tồn tại dưới dạng các

ca bệnh tản phát, lẻ tẻ hoặc ở dạng tiềm ẩn dịch.

2. Phòng chống dịch.

2.1. Nguyên tắc:

+ Can thiệp đồng thời vào cả 3 mắt xích của quá trình dịch đối với bệnh lây

qua đường tiêu hóa, song coi trọng mắt xích thứ 2: thường xuyên vệ sinh môi

trường, vệ sinh an toàn thực phẩm và vệ sinh cá nhân.

153

+ Thường xuyên thực hiện tốt điều tra, giám sát Dịch tễ học, nắm chắc tình

hình dịch của đơn vị mình và của khu vực lân cận hoặc nơi đơn vị sắp đến, để có

kế hoạch chủ động phòng chống bệnh dịch kịp thời.

+ Chủ động sử dụng vắc xin khi có dự báo nguy cơ dịch bệnh có thể xảy ra.

2.2. Biện pháp phòng chống đối với nguồn truyền nhiễm:

+ Phát hiện sớm nguồn truyền nhiễm bằng 3 phương pháp: chẩn đoán lâm

sàng bệnh tiêu hóa), xét nghiệm (soi phân tươi và cấy phân, chất nôn), điều tra

Dịch tễ học ở đơn vị, chú ý tân binh, người đi xa về để sớm tổ chức cách ly, điều

trị.

+ Cách ly kịp thời và hợp lý tùy theo tính chất lây truyền của từng bệnh: bệnh

tả, lỵ, thương hàn cách ly trong suốt thời gian điều trị (từ ủ bệnh đến lui bệnh, có

thể kéo dài thêm tùy kết quả xét nghiệm phân sau khi khỏi bệnh); các bệnh giun,

sán: cách ly tức là không tiếp xúc với mầm bệnh (các yếu tố truyền nhiễm)...

+ Điều trị triệt để (đối với bệnh nhân cũng như với người mang mầm bệnh

không triệu chứng): đặc hiệu, đủ liều, khỏi về lâm sàng và vi sinh vật, ngăn ngừa

tái phát (bệnh giun: tẩy giun bằng zenten, mebendazole; tẩy sán lá gan nhỏ bằng

flubendazole; bệnh tả: bù nước + tetracycline; bệnh lỵ trực khuẩn: bisepton...).

+ Quản lý bệnh nhân chặt chẽ, đảm bảo chế độ xét nghiệm phân trước khi ra

viện để tránh tình trạng người mang mầm bệnh không triệu chứng sau điều trị

khỏi về lâm sàng: xét nghiệm phân 2 lần âm tính cách nhau 5 ngày.

+ Đối với nguồn truyền nhiễm là động vật: điều trị tích cực (với động vật có

ích: trâu, bò, lợn gà...) hoặc tiêu diệt (với động vật có hại: chuột).

+ Định kỳ xét nghiệm phân (1 lần/năm) cho toàn đơn vị, tích cực phát hiện

cho hết những người mang mầm bệnh không triệu chứng, đặc biệt đối với nhân

viên phục vụ liên quan công tác ăn uống (2 - 3 lần/năm): công nhân nhà máy

nước, vườn trẻ, nhà hàng ăn uống, cấp dưỡng, kho thực phẩm...

2.3. Biện pháp phòng chống đối với cơ chế truyền nhiễm:

+ Thường xuyên làm tốt công tác vệ sinh an toàn thực phẩm:

- Không ăn thức ăn sống, trừ rau quả có thể bóc vỏ được, đun nấu thức ăn

cho đến khi thật chín, ăn thức ăn còn nóng hoặc đun nóng trước khi ăn, rửa và để

khô tất cả bát đĩa trước khi dùng, rửa tay kỹ trước khi ăn, sau khi đi đại tiện hoặc

tiếp xúc với những thứ có dính phân, cắt móng tay, móng chân ngắn, chú ý các

thực phẩm dễ ô nhiễm như cá khô, rau sống, hải sản..., công tác thanh tra, kiểm

154

tra vệ sinh chung và tại các cơ sở sản xuất chế biến, lưu thông lương thực thực

phẩm.

- Vệ sinh nhà ăn, nhà bếp, nhà trẻ, nguồn nước...

+ Xử lý tốt vệ sinh nguồn chất thải: phân, nước, rác. Tuyệt đối không dùng

phân tươi bón ruộng và tích cực diệt ruồi.

2.4. Biện pháp đối với khối cảm thụ:

+ Thường xuyên thực hiện vệ sinh cá nhân, thực hiện ăn chín, uống sạch.

Nếu ăn rau sống quả tươi phải rửa thật sạch. Rửa tay sau khi đi đại tiện, đi tiểu.

+ Nâng cao sức đề kháng cơ thể bằng chế độ dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý và

luyện tập thân thể tốt.

+ Sử dụng vắc xin để tạo khả năng miễn dịch bảo vệ cá thể và cộng đồng như

vắc xin phòng tả, thương hàn, rotavirus, viêm gan A...

+ Tuyên truyền vận động mọi người tự giác thực hiện các chế độ vệ sinh

phòng dịch chung và vệ sinh phòng dịch mùa hè: tổ chức các lớp tập huấn, các

đoàn thanh tra vệ sinh, thành lập và củng cố mạng lưới vệ sinh viên tình nguyện

tại cơ sở, sử dụng các phương tiện thông tin đại chúng: truyền hình, đài, báo,

tranh ảnh, áp phích...

+ Nên uống thuốc tẩy giun, sán 6 tháng/ lần theo sự hướng dẫn của nhân viên

y tế cộng đồng.

2.5. Các biện pháp tổ chức chống bệnh, dịch:

+ Phát hiện sớm nguồn truyền nhiễm (dù là nghi ngờ) và nhanh chóng xác

định bệnh và giới hạn khu dịch, thu dung và điều trị bệnh nhân tại chỗ.

+ Báo cáo tình hình dịch với các cơ quan hữu quan, kiến nghị bổ sung cán bộ

y tế hoặc thuốc, trang bị y tế cho cơ sở.

+ Tổ chức cách ly sớm bệnh nhân, động vật ốm (mức độ cách ly tùy từng

bệnh).

+ Điều trị tích cực, kịp thời, đúng phác đồ cho bệnh nhân và người mang

mầm bệnh không triệu chứng, quản lý chặt chẽ bệnh nhân (không để bệnh nhân

ra viện khi bệnh chưa khỏi hẳn).

+ Lấy bệnh phẩm gửi đi xét nghiệm (theo thường quy lấy bệnh phẩm).

+ Bảo vệ khối cảm thụ bằng tổ chức cách ly hoặc dùng thuốc phòng bệnh

khẩn cấp hay vắc xin (nếu có) cho người tiếp xúc với bệnh nhân.

155

+ Khử trùng triệt để bệnh phẩm, đồ dùng của bệnh nhân, buồng bệnh hoặc

ngoại cảnh: xử lý phân bằng cresyl, vôi bột, quản lý, thu gom rác thải...

+ Cung cấp nước an toàn: khử trùng nước bằng cloramin B, đun sôi nước.

+ Giám sát việc thực hiện các chế độ vệ sinh: an toàn thực phẩm, vệ sinh nhà

ăn, nhà bếp, nguồn nước, nguồn chất thải.

+ Diệt ruồi nhặng bằng các biện pháp cơ học, sinh học hoặc hóa học. Duy trì

tốt vệ sinh phân rác và chất thải để hạn chế tối đa sự sinh sản của ruồi.

156

DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG MÁU

1. Đặc điểm Dịch tễ học.

Các bệnh nhiễm trùng qua đường máu là một nhóm các bệnh khá phổ biến

trong quần thể người và cũng là bệnh của nhiều loài động vật. Vị trí đột nhập và

nơi cư trú đầu tiên của mầm bệnh là các vi mao mạch của hệ thống tuần hoàn trải

rộng khắp cơ thể. Cơ chế truyền nhiễm quan trọng nhất của nhóm bệnh này là

côn trùng đốt hút máu người hoặc đông vật mang mầm bệnh rồi truyền qua người

lành. Ngoài ra còn cơ chế mầm bệnh qua đường tiêm truyền và các can thiệp y tế

rồi vào cơ thể.

Nhiều bệnh trong nhóm này tồn tại dưới dạng ổ bệnh thiên nhiên giữa quần

thể các loài động vật, trong đó việc người mắc bệnh như một mắt xích ngẫu

nhiên. Một số bệnh có thể gây ra dịch lớn và có ý nghĩa trong y học quân sự.

1.1. Mầm bệnh và bệnh do chúng gây ra:

Bảng 2.3: Mầm bệnh và các bệnh do chúng gây ra

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra Trung gian truyền bệnh

157

+ Nhóm vi rút

- Dengue (týp 1,2,3,4)

- Chikungunya

- Viêm não Nhật bản

- Sốt vàng

- Các vi rút viêm não tủy

ngựa

- Vi rút Ebola

- Vi rút Hantaan

- Vi rút Marburg

- Các vi rút viêm gan

BCD

- Vi rút HIV

- Bệnh sốt Dengue cổ

điển và sốt xuất huyết

Dengue

- Bệnh sốt Dengue cổ

điển

- Bệnh viêm não Nhật

Bản

- Bệnh sốt vàng.

- Bệnh viêm não tủy ngựa

miền Đông, miền Tây,

Trung Mỹ.

- Bệnh sốt xuất huyết

Ebola châu Phi.

- Bệnh sốt xuất huyết kèm

suy thận.

- Bệnh sốt xuất huyết

Marburg châu Phi.

- Bệnh viêm gan vi rút B,

C, D.

- Nhiễm HIV/AIDS.

-Muỗi A. aegypti và A.

albopictus.

-Muỗi C.tritaeniorhyncus

-Muỗi Aedes châu Phi

-Các loài muỗi, ve địa

phương.

-Một số loài côn trùng (?)

-Một số loài côn trùng (?)

-Một số loài côn trùng (?)

- Máu, các sản phẩm từ

máu, các dụng cụ tiêm

chích và can thiệp y tế.

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra Trung gian truyền bệnh

158

+Nhóm vi khuẩn:

- Trực khuẩn dịch hạch

- Trực khuẩn tularemi

- Xoắn khuẩn B.

recurentis

- Xoắn khuẩn

B.burgdorferi

+ Nhóm Rickettsia

- R.tsutsugamushi

- R.prowazeckii

- R. Coxiella burneti

- R. mooseri

+ Nhóm ký sinh trùng:

- KST sốt rét

(Plasmodium)

- Giun chỉ (W.bancrofti,

B. malayi)

- Trùng roi Leishmania

- Trùng roi Trypanosoma

-Bệnh dịch hạch.

-Bệnh sốt thỏ rừng.

-Bệnh sốt hồi quy.

-Bệnh lyme.

-Bệnh sốt mò.

-Bệnh sốt phát ban thành

dịch (sốt phát ban kịch

phát).

-Bệnh sốt Q (sốt Query).

-Bệnh sốt phát ban chuột.

-Bệnh sốt rét (ngã nước),

bệnh sốt rét ác tính.

-Bệnh giun chỉ (phù chân

voi, bệnh dưỡng chấp).

-Bệnh Leishmaniose nội

tạng.

-Bệnh ngủ châu Phi

(bệnh chagas châu Mỹ).

- Bọ chét X. cheopis.

- Muỗi, ve, bọ chét, ruồi

hút máu.

- Rận, chấy, ve.

- Một số loài ve.

- Mò đỏ Trombiculidae.

- Chấy, rận, rệp.

-Một số loài ve.

-Bọ chét chuột.

-Muỗi Anopheles.

-Muỗi Mansonia, Culex,

Anopheles.

-Muỗi cát Phlebotomus.

-Ruồi hút máu, rệp.

1.2. Nguồn truyền nhiễm:

+ Người là nguồn truyền nhiễm và là ổ chứa mầm bệnh trong một số bệnh

sau đây: sốt Dengue cổ điển, sốt xuất huyết Dengue, sốt phát ban thành dịch, sốt

hồi quy, viêm gan vi rút B, C, nhiễm HIV/AIDS, bệnh giun chỉ. Riêng với sốt rét

có thể thấy mầm bệnh ở loài khỉ, song nguồn truyền nhiễm quan trọng nhất vẫn

là người.

+ Động vật và một số loài côn trùng là nguồn truyền nhiễm và ổ chứa mầm

bệnh chủ yếu của nhiều bệnh thuộc nhóm này. Đó là lợn và một số gia súc, gia

cầm, chim hoang dại trong bệnh viêm não Nhật Bản; là loài khỉ và các loài thú

hoang dại trong các bệnh sốt vàng, viêm não do ve và do muỗi truyền, là loài

chuột và các thú gặm nhấm trong bệnh dịch hạch, bệnh sốt thỏ rừng, sốt mò, sốt

159

Q, sốt phát ban chuột. Một số loài côn trùng như mò, ve cũng được coi là nguồn

truyền nhiễm vì mầm bệnh sốt mò và viêm não do ve có thể tồn tại và lưu truyền

qua rất nhiều thế hệ của các loài côn trùng trên.

+ Có một số bệnh chưa xác định chính xác nguồn truyền nhiễm và ổ chứa

trong thiên nhiên như bệnh Ebola, Marburg, bệnh Hantaan. Tuy nhiên có nhiều

bằng chứng cho thấy, mầm bệnh được lưu giữ trong các thú hoang dại và một số

loài côn trùng có góp phần trong cơ chế truyền bệnh.

1.3. Cơ chế truyền nhiễm:

+ Pha thải: mầm bệnh ra khỏi cơ thể nhiễm theo đường máu và các sản phẩm

của máu, thông qua việc côn trùng đốt hút máu, các dụng cụ y tế có dính máu

hoặc huyết tương, các mẫu máu và huyết tương dùng để truyền cho bệnh nhân.

+ Pha ngoại môi: mầm bệnh tồn tại ở ngoại môi trong những khoảng thời

gian nhất định dưới 2 dạng:

- Tồn tại nhưng không phát triển sinh lý ở môi trường, không hoặc rất ít có sự

tăng trưởng về số lượng mầm bệnh. Thời gian tồn tại của mầm bệnh ở dạng này

thường ngắn, hay gặp ở các bệnh lây do truyền máu, tiêm chích, can thiệp y tế.

- Tồn tại đồng thời có phát triển sinh lý ở cơ thể côn trùng, trong đó mầm

bệnh sau khi được côn trùng hút theo máu hay dịch tổ chức đã cư trú và sinh sản,

phát triển về số lượng và có thể có sự biến đổi về độc lực trong cơ thể côn trùng.

Cũng có khi mầm bệnh hoàn thành nốt vòng đời của mình trước khi vào lại cơ

thể của người như trường hợp ký sinh trùng sốt rét. Trong cơ thể côn trùng mầm

bệnh có thể tồn tại lâu dài, từ vài giờ đến nhiều tháng, tùy thuộc vòng đời và chu

kỳ tiêu máu, hút máu của loài côn trùng. Trong một số ít trường hợp mầm bệnh

được truyền qua trứng và ấu trùng của thế hệ sau như với các bệnh sốt mò và

viêm não do ve.

+ Pha xâm nhập: mầm bệnh xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn của cơ thể

người lành theo 2 phương thức:

- Các côn trùng đã nhiễm mầm bệnh đốt và hút máu người. Trong quá trình

đốt hút này côn trùng chích sâu vòi, răng, giác qua da, niêm mạc và một lượng

nhất định mầm bệnh đã đột nhập vào hệ thống vi tuần hoàn qua nước bọt hoặc

dịch tiết của côn trùng, phá hủy tổ chức và gây viêm tại chỗ. Khả năng nhiễm và

mắc bệnh của người lành phụ thuộc một phần vào số lần đốt, thời gian và vị trí

đốt của côn trùng cũng như mật độ và độc lực còn lại của mầm bệnh có trong

dịch tiết khi đốt.

160

- Các chế phẩm máu, sản phẩm từ máu hay dụng cụ can thiệp y tế bị nhiễm

mầm bệnh được truyền, tiêm, chích vào cơ thể. Mầm bệnh theo đó xâm nhập hệ

thống tuần hoàn. Khả năng nhiễm của cơ thể phụ thuộc vào mức độ ô nhiễm và

khả năng sống sót của mầm bệnh có trong chế phẩm dịch truyền hoặc trên bề mặt

các dụng cụ y tế.

Hình 2.4: Sơ đồ cơ chế lây truyền theo đường máu.

1.4. Trung gian truyền bệnh:

+ Côn trùng: rất nhiều loài côn trùng có hướng tính đốt hút máu người.

Chúng bao gồm các loài muỗi, ve, mò, bọ chét, chấy, rận, rệp, ruồi hút máu,

dĩn... Nhìn chung các loài côn trùng trên đây được coi là trung gian truyền bệnh

nhiễm trùng cho người.

Khả năng gây lan truyền bệnh của từng loài côn trùng phụ thuộc vào các đặc

điểm sinh lý, sinh thái của chúng, như ái tính hút máu người, chu kỳ đốt hút máu,

tiêu máu, các hệ men sinh lý trong cơ thể kìm hãm hay tăng cường sự phát triển

mầm bệnh, vị trí sinh đẻ, mùa sinh đẻ, vòng đời, nơi trú đậu, tính nhạy cảm với

các hóa chất xua diệt.

161

+ Các dụng cụ y tế như kim tiêm, bơm tiêm, kim châm cứu, các dụng cụ

trích mổ, phẫu thuật, dụng cụ xăm mình, tiêm chích ma túy... bị nhiễm mầm

bệnh.

+ Máu và các chế phẩm nguồn gốc từ máu như huyết tương, huyết thanh,

dịch ối, các yếu tố bổ thể, hồng cầu rửa, tủy xương, phủ tạng ghép...

1.5. Sức cảm thụ và miễn dịch:

+ Mọi cơ thể chưa có miễn dịch đều có thể cảm nhiễm với mầm bệnh thuộc

nhóm bệnh này. Trên thực tế tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể người rất khác nhau,

phụ thuộc vào sức cảm thụ, cơ hội lây truyền, độc lực của mầm bệnh và một số

yếu tố khác. Ở Việt Nam hiện nay, những bệnh có tỷ lệ mắc hàng năm cao hoặc

tương đối cao là sốt xuất huyết Dengue, sốt rét, viêm não Nhật Bản, viêm gan vi

rút B và C, nhiễm HIV/AIDS. Những bệnh có tỷ lệ mắc thấp là dịch hạch, sốt

mò, giun chỉ, sốt Q, bệnh Lyme.

+ Những nhóm người được coi là nhóm nguy cơ cao hoặc có hành vi nguy

cơ với các bệnh lây truyền theo đường máu thường là :

- Trẻ em từ 1 - 15 tuổi dễ mắc một số bệnh như sốt xuất huyết Dengue,

viêm não Nhật Bản, sốt rét do chưa có miễn dịch và có nhiều cơ hội bị côn trùng

đốt.

- Những người sống trong các vùng lưu hành nặng của các ổ bệnh thiên

nhiên hay ổ bệnh bán thiên nhiên của một số bệnh như sốt rét, dịch hạch, giun

chỉ, viêm não Nhật Bản, sốt mò.

- Những người làm nghề rừng, săn bắn thú, chăn nuôi động vật, bộ đội

hoạt động dã ngoại dễ mắc một số bệnh như sốt rét, dịch hạch, sốt mò, sốt thỏ

rừng, sốt Q, bệnh Lyme.

- Những người sống tập trung, chật chội, điều kiện vệ sinh nơi ở kém, dễ

mắc một số bệnh do chấy, rận, rệp truyền.

- Những người nghiện ma túy đường tiêm chích, người thường được

truyền máu, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và hồi sức, nhân viên y tế một số khoa

trong bệnh viện dễ bị lây nhiễm các bệnh viêm gan vi rút B, C, nhiễm

HIV/AIDS.

+ Miễn dịch: vai trò của miễn dịch tại chỗ nơi mầm bệnh đột nhập thường ít

quan trọng vì mầm bệnh được đưa trực tiếp vào các mao mạch, sau đó nhanh

chóng phát tán vào hệ tuần hoàn. Vai trò của miễn dịch toàn thân là quan trọng

trong đó có cả vai trò của miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.

162

1.6. Biểu hiện quá trình dịch:

+ Hình thái dịch: một số bệnh do côn trùng truyền có thể gây đại dịch trong

quá khứ như dịch hạch, sốt phát ban kịch phát thành dịch. Tuy nhiên hiện nay do

các véc tơ truyền đã được khống chế tốt nên nguy cơ đại dịch là rất thấp. Đại

dịch nhiễm HIV/AIDS lây truyền theo đường sinh dục và đường máu (không phụ

thuộc vào côn trùng) đang trong giai đoạn phát triển trên phạm vi toàn cầu.

Hầu hết các bệnh còn lại thường thấy ở dạng dịch vừa, nhỏ hoặc trường

hợp bệnh tản phát, phụ thuộc sự phát triển, nhịp độ phát triển của côn trùng

truyền bệnh.

+ Phân bố theo khu vực:

- Những bệnh có nhiều đường lây như bệnh dịch hạch và những bệnh có thể

lây theo đường tiêm truyền như viêm gan vi rút B, C, nhiễm HIV/AIDS... có sự

phân bố rộng rãi toàn cầu.

- Những bệnh do côn trùng truyền, nhất là chỉ do 1 - 2 loài côn trùng đặc thù

truyền bệnh thường có diện phân bố hẹp, được coi là các bệnh lưu hành địa

phương. Hầu hết các bệnh lây truyền theo đường máu là các bệnh lưu hành địa

phương. Ví dụ: bệnh sốt xuất huyết Dengue gặp ở những vùng có phân bố muỗi

Aedes, bệnh viêm não Nhật Bản gặp ở khu vực Đông Âu, Nam Âu và Tây Thái

Bình Dương có mặt một số loài muỗi Culex; bệnh sốt mò ở khu vực Nam Âu và

các đảo Thái Bình Dương có phân bố loài mò đỏ Trombiculidae...

+ Phân bố theo thời gian:

- Mùa bệnh chính là mùa sinh sản và phát triển của côn trùng, thường vào

mùa nóng, ẩm. Ở miền Bắc nước ta mùa hè và hè thu là mùa bệnh sốt rét, sốt

xuất huyết Dengue, viêm não Nhật Bản, sốt mò. Trong khi ở miền Nam mùa

bệnh sốt rét, sốt xuất huyết, dịch hạch có thể thấy quanh năm do côn trùng phát

triển không có mùa rõ rệt. Các bệnh lây truyền theo đường tiêm truyền không có

mùa bệnh, số trường hợp mắc phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố xã hội và săn sóc

y tế.

- Chu kỳ dịch: một số bệnh thuộc nhóm này có chu kỳ dịch như sốt xuất

huyết Dengue: 3 - 5 năm; viêm não Nhật Bản: 4 - 6 năm; dịch hạch: 5 - 6 năm.

Những bệnh còn lại thường không có chu kỳ do có sự lây truyền liên tục ở địa

phương lưu hành hoặc do tần số mắc trong quần thể rất thấp khó xác định chu kỳ

chính xác.

2. Phòng chống dịch bệnh.

163

2.1. Biện pháp phòng chống đối với nguồn truyền nhiễm:

+ Phát hiện sớm, chính xác và đầy đủ nguồn truyền nhiễm là người bệnh

trong cộng đồng để điều trị triệt để và cách ly kịp thời. Với bệnh có nguồn truyền

nhiễm là động vật cần phát hiện sớm các dịch ở động vật, đặc biệt là các động vật

ở gần người (chuột, gia súc, gia cầm) để kịp thời phòng dịch cho người, vì dịch ở

động vật thường đi trước dịch ở người.

+ Báo cáo bệnh bắt buộc và khẩn cấp đối với dịch hạch, sốt phát ban kịch

phát thành dịch, nhiễm HIV, hoặc khi thấy các bệnh lạ như sốt vàng, Ebola, viêm

não tủy ngựa... Các bệnh còn lại báo cáo theo chế độ định kỳ. Chú ý không được

bỏ sót, nhất là với các loại bệnh hiếm gặp như sốt mò, sốt Q, bệnh Lyme, hay các

bệnh do trùng roi Leishmania và Trypanosoma.

+ Đối với bệnh nhân mắc các bệnh mà người là nguồn bệnh cần tổ chức cách

ly trong giai đoạn mầm bệnh có nhiều ở máu ngoại vi, biện pháp cách ly chủ yếu

là chống côn trùng đốt hút máu và khử trùng các chất thải có máu.

+ Đối với động vật là nguồn truyền nhiễm dùng biện pháp tiêu diệt (chuột,

thú hoang), hoặc chữa trị (các loài gia súc, gia cầm).

2.2. Biện pháp phòng chống đối với trung gian truyền nhiễm:

+ Với côn trùng truyền bệnh: áp dụng các biện pháp cơ học, vật lý, hóa học,

sinh học để hạn chế sự phát triển, xua đuổi và tiêu diệt chúng. Để khống chế côn

trùng một cách lâu bền nên áp dụng biện pháp sinh học và sinh thái môi trường

(nuôi cá ăn bọ gậy, che đậy kín hoặc phá bỏ các vật chứa nước, làm sạch rong

bèo trong các thủy vực...). Còn với mục đích phòng dịch khẩn cấp hay để dập tắt

dịch bệnh do côn trùng truyền thì nên dùng các hóa chất xua diệt côn trùng ở các

thể sinh lý khác nhau của chúng (trứng, ấu trùng, con trưởng thành). Cần chú ý

khả năng kháng hóa chất của từng loại côn trùng để điều chỉnh việc dùng hóa

chất nhằm nâng cao hiệu quả của biện pháp xua diệt.

+ Với các dụng cụ y tế, nhất là các dụng cụ tiêm truyền, phẫu thuật nghi có

nhiễm các loại vi rút viêm gan B, C hay HIV cần được khử trùng tẩy uế bằng các

biện pháp thích hợp và phải đạt hiệu lực tiệt trùng tuyệt đối.

+ Với các mẫu máu hoặc các chế phẩm từ máu dùng tiêm truyền cho bệnh

nhân cần được kiểm tra sàng lọc chu đáo để bảo đảm loại trừ các mẫu có chứa

mầm bệnh lây truyền qua đường truyền máu.

2.3. Biện pháp phòng chống đối với người lành:

164

+ Nâng cao sức khỏe chung, tăng sức đề kháng không đặc hiệu của cơ thể

như hoạt tính của bạch cầu, khả năng thực bào, ẩm bào, khả năng sản xuất các

lymphokine, cytokine và hệ thống các chất có hoạt tính sinh học cao nhằm ngăn

cản sự phát triển của mầm bệnh ở hệ tuần hoàn và trong cơ quan tổ chức.

+ Sử dụng các biện pháp hạn chế côn trùng đốt hút máu đối với những nhóm

người phơi nhiễm thường xuyên với yếu tố nguy cơ này. Biện pháp thường dùng

là nằm màn, dùng màn có tẩm permethrin, mang mạng, tấm choàng hay bí tất có

tẩm thuốc xua, dùng kem xoa, xà phòng hoặc dầu xua bôi lên phần da hở khi lao

động, sản xuất hay luyện tập.

+ Giảm thiểu ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ mắc bệnh như hạn chế dùng

ma túy bằng bơm kim tiêm, không truyền máu hoặc các chế phẩm từ máu khi

không thật cần thiết, hạn chế hoạt động của con người ở những địa điểm, vào

những thời điểm mà côn trùng hoạt động mạnh mẽ nhất...

+ Dùng kháng sinh hoặc các hóa dược dự phòng khẩn cấp cho nhóm người

có nguy cơ cao để ngăn bệnh dịch lan tràn rộng thêm hoặc diễn biến nặng hơn

đối với một số bệnh như dịch hạch, sốt mò, sốt rét, sốt phát ban kịch phát. Tuy

nhiên việc chỉ định dùng thuốc dự phòng cần được cân nhắc rất kỹ càng.

+ Dùng biện pháp gây miễn dịch đặc hiệu phòng một số bệnh đã có chế phẩm

vắc xin như viêm não Nhật Bản (cho trẻ dưới 1 tuổi), viêm gan B (cho trẻ sơ

sinh), dịch hạch (theo chỉ định dịch tễ). Các vắc xin đang được nghiên cứu và có

thể được đưa vào sử dụng trong những năm sắp tới để phòng một số bệnh như sốt

rét, sốt xuất huyết Dengue, nhiễm HIV/AIDS.

2.4. Tóm tắt một số biện pháp chính:

+ Với các bệnh lây truyền qua đường máu, biện pháp chủ yếu là xua, diệt các

loài côn trùng trung gian truyền bệnh như muỗi, ruồi, bọ chét, chấy, rận, ve, mò,

mạt... hoặc sử dụng vắc xin (với một số bệnh có vắc xin: viêm gan B, viêm não

Nhật Bản...).

+ Một số bệnh như viêm gan B, C, HIV/AIDS: chủ yếu là tiệt khuẩn dụng cụ

y tế, tình dục an toàn và làm tốt công tác sàng lọc trong truyền máu.

+ Các biện pháp còn lại thường có hiệu quả không cao.

165

DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG DA, NIÊM MẠC

1. Đặc điểm Dịch tễ học.

Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường da niêm mạc là một nhóm bệnh

phổ biến rộng rãi trong quần thể người và đa dạng về các đặc điểm bệnh học và

Dịch tễ học. Vị trí đột nhập và nơi cư trú đầu tiên của mầm bệnh là các lớp tổ

chức da và niêm mạc. Cơ chế truyền nhiễm chủ yếu là sự tiếp chạm trực tiếp giữa

người với người, hoặc gián tiếp thông qua dụng cụ sinh hoạt và y tế.

1.1. Mầm bệnh và bệnh do chúng gây ra:

Bảng 2.4: Mầm bệnh và các bệnh do chúng gây ra

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

+ Nhóm vi rút:

- Dại (rabies virus)

- Ecpet (herpes simplex 1,2)

- Adeno týp 8 (adeno virus)

- Viêm gan B (hepatitis B virus)

- Vi rút gây suy giảm miễn dịch

mắc phải (HIV)

+ Nhóm vi khuẩn:

- Tụ cầu (Staphylococcus)

- Liên cầu (Streptococcus)

- Một số trực khuẩn gram âm

- Trực khuẩn uốn ván (Cl. tetani)

- Trực khuẩn hoại thư sinh hơi

(Cl.perfringens )

- Trực khuẩn than (B. anthracis)

- Trực khuẩn hủi (M. leprae)

- Trực khuẩn Whitmore

(P. pseudomallei)

- Cầu khuẩn lậu (N. gonorrhae)

- Xoắn khuẩn mảnh

(S.leptospirae)

- Xoắn khuẩn giang mai

(T.pallidum pallidum)

- Xoắn khuẩn T. pallidum

pertenue

- Bệnh dại.

- Viêm phỏng quanh miệng, hậu môn;

viêm não, K cổ tử cung.

- Viêm kết mạc mắt, viêm họng.

- Bệnh viêm gan B (lây đường sinh dục).

- Nhiễm HIV/AIDS (lây đường sinh

dục).

- Viêm mủ da niêm mạc, viêm cơ khớp

và nội mạc, nhiễm khuẩn huyết thứ phát,

các nhiễm trùng bệnh viện.

- Bệnh uốn ván.

- Bệnh hoại thư sinh hơi.

- Bệnh than (nhiệt thán).

- Bệnh hủi.

- Bệnh Melioidose.

- Bệnh lậu (lậu kén).

- Bệnh sốt xoắn khuẩn mảnh (sốt lepto).

- Bệnh giang mai sinh dục.

- Bệnh ghẻ cóc (yaws, pian).

166

Tên mầm bệnh Bệnh do chúng gây ra

- Xoắn khuẩn T.pallidum

endemicum.

+ Nhóm ký sinh trùng và nấm

- Trùng roi (Trichomonas

vaginalis).

- Đơn bào Toxoplasma gondii.

- Nấm men Candida (một số loài).

- Nấm da Tricophyton (một số

loài).

- Nấm tóc Piedra hortai.

- Nấm lang ben (P.obbiculare).

- Giun móc (Necator americanus).

- Giun lươn (Strongyloides

stercoralis).

- Sán máng (Schistosoma

mekongi).

- U trùng sán vịt

(Sch.trichobilharzia).

+ Nhóm khác:

- Chlamydia trachomatis (A, B,

C).

- Chlamydia trachomatis (D).

- Cái ghẻ (Sarcoptes scabiei).

- Bệnh giang mai thành dịch.

- Viêm đường sinh dục do trùng roi âm

đạo.

- Viêm đa phủ tạng do toxoplasma.

- Viêm đường sinh dục, hăm kẽ, viêm

móng hoặc quanh móng, nhiễm nấm sâu

- Chốc lở đầu do nấm, hắc lào da, vảy

rồng, nấm má, nấm kẽ, nấm móng.

- Nấm tóc (bệnh gãy tóc,rụng tóc).

- Lang ben da, bệnh vảy phấn.

- Bệnh giun móc (giun mỏ).

- Bệnh giun lươn.

- Bệnh sán máng (sán máu).

- Viêm da do ấu trùng sán vịt.

- Bệnh mắt hột.

- Viêm đường sinh dục do Chlamydia

(bệnh hạ cam, bệnh Nicolas favre).

- Bệnh ghẻ cái.

1.2. Nguồn truyền nhiễm:

+ Người là nguồn truyền nhiễm chủ yếu và là ổ chứa mầm bệnh của một số

bệnh như viêm gan B, nhiễm HIV/AIDS, phong (hủi), lậu, giang mai sinh dục,

sán máu, bệnh mắt hột và Nicolas favere do Chlamydia, bệnh ghẻ cái.

+ Động vật là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của rất nhiều bệnh

thuộc nhóm này như bệnh dại (chó, mèo, thú hoang dại), bệnh than (động vật có

móng guốc), sốt xoắn khuẩn mảnh (chuột và các loài gia súc), uốn ván và hoại

thư sinh hơi (các động vật có vú), các bệnh do tụ cầu, liên cầu và nấm nông

(nhiều loại thú và chim gần người), bệnh Melioidose, bệnh Toxoplasmose (các

loài thú máu nóng), viêm da do ấu trùng sán vịt (vịt, ngan), bệnh giun móc (các

loài gia súc).

167

+ Các vật vô sinh như đất, nước là ổ chứa thường xuyên và là nguồn truyền

nhiễm của một số mầm bệnh có đặc điểm ký sinh tùy ngộ như trực khuẩn uốn

ván, hoại thư sinh hơi, một số loài tụ cầu, liên cầu và nấm hoại sinh có thể gây

bệnh cơ hội.

1.3. Cơ chế truyền nhiễm:

+ Pha thải: vi sinh vật mầm bệnh được người hoặc động vật thải ra ngoài

dưới các dạng sau:

- Dịch tiết hoặc vẩy khô của tổ chức viêm ở da, niêm mạc, hạch, các tuyến

ngoại tiết, vết thương.

- Máu hoặc huyết tương.

- Nước tiểu hoặc phân.

+ Pha ngoại môi: những bệnh lây theo đường tình dục, bệnh dại, một số bệnh

nấm da và viêm da do tiếp chạm trực tiếp (mầm bệnh gần như không có giai

đoạn qua ngoại môi mà đi thẳng tới cơ thể cảm nhiễm). Đối với các bệnh còn lại

mầm bệnh tồn tại tạm thời ở các vật trung gian như:

- Các loại đồ dùng cá nhân, dụng cụ nội thất, dụng cụ y tế.

- Đất, cát, bùn, rác, nước và thực phẩm.

- Ở cơ thể vật chủ phụ như ốc trong bệnh sán máng.

Thời gian tồn tại ở ngoại môi của mầm bệnh rất khác nhau phụ thuộc chủ yếu

vào sức đề kháng của chúng. Một số mầm bệnh có thể tồn tại ở ngoại cảnh lâu

dài, hàng tháng tới hàng năm như các loài nấm, các loài xoắn khuẩn gây bệnh

ngoài da, xoắn khuẩn mảnh, nha bào uốn ván và hoại thư sinh hơi, bào tử than.

+ Pha xâm nhập: mầm bệnh trực tiếp từ nguồn truyền nhiễm, hoặc từ các yếu

tố trung gian truyền nhiễm đột nhập vào cơ thể người cảm thụ qua da, niêm mạc

còn toàn vẹn hoặc đã bị tổn thương. Nơi cư trú đầu tiên là tổ chức da hoặc niêm

mạc ở vị trí đột nhập, gây bệnh tại chỗ hoặc di chuyển tới cơ quan có ái tính để

gây bệnh toàn thân.

1.4. Khối cảm thụ:

+ Mọi cơ thể chưa có miễn dịch đều có thể cảm nhiễm, tuy nhiên trên thực tế

tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau với từng loại bệnh. Ở Việt Nam hiện nay những

bệnh có tỷ lệ mắc cao như viêm gan B (9 - 24% dân số), bệnh nấm nông (5 - 30%

dân số), giun móc (30 - 80% dân số), trùng roi âm đạo (10 - 80% dân số). Nhưng

cũng có nhiều bệnh có tỷ lệ mới mắc rất thấp như bệnh phong, bệnh nhiệt thán,

bệnh Melioidose, xoắn khuẩn mảnh.

168

+ Nhóm trẻ em, gồm từ trẻ sơ sinh đến 15 tuổi, hay mắc các bệnh hăm các

nếp da do nấm và vi khuẩn, viêm da, chốc lở đầu, ghẻ do chưa có miễn dịch và

thường xuyên tiếp xúc với đất, cát, nước bẩn.

Hình 2.5: Sơ đồ cơ chế lây truyền qua đường da niêm mạc.

+ Trong số những người trưởng thành, những nhóm nguy cơ hoặc có hành vi

nguy cơ cao bao gồm:

- Những người sinh hoạt tình dục rộng rãi, bừa bãi, tình dục không an toàn

(đối với các bệnh lậu, giang mai sinh dục, nhiễm nấm Candida, hạ cam, viêm loét

bộ phận sinh dục do ecpet, trùng roi sinh dục, viêm gan B và nhiễm HIV qua

đường sinh dục...).

- Những người thường xuyên làm việc, sinh hoạt trong điều kiện nước bẩn,

bùn đất bẩn do nhiều nguồn ô nhiễm, đặc biệt là nguồn phân người và gia súc

(đối với các bệnh uốn ván, hoại thư sinh hơi, than, các bệnh do xoắn khuẩn ngoài

đường sinh dục, viêm kết mạc do vi rút Adeno, giun móc, giun lươn và sán

máng, sán vịt). Nhân viên y tế một số chuyên khoa có thể được coi là nhóm có

nguy cơ cao của các nhiễm trùng bệnh viện lây theo đường da, niêm mạc.

Dụng cụ

cá nhân

Sinh hoạt

tình dục

Đất,

nước...

169

- Những người có cơ địa không bình thường ở hệ thống da, lông tóc, những

người có biểu hiện suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát thường dễ mắc

một số bệnh như nấm tóc, nấm da, nấm móng và các khe kẽ, lang ben, nhiễm

ecpet vùng xung quanh các hốc tự nhiên, 1 số nhiễm trùng cơ hội khác trên da và

các phủ tạng.

+ Vai trò của miễn dịch tại chỗ nơi mầm bệnh đột nhập và cư trú đầu tiên là

rất quan trọng, bao gồm cả miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu. Đó

là sự toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của các lớp tế bào da, niêm mạc, hệ

thống các men ly giải, các quần thể vi sinh cư trú thường xuyên tạo ra sự cạnh

tranh tại chỗ, phản ứng sốt và viêm, sự có mặt kịp thời của các kháng thể dịch

tiết, chủ yếu là lớp IgA. Một số loại mầm bệnh sau khi cư trú và nhân lên ở tổ

chức da, niêm mạc tiếp tục đi tới các phủ tạng khác gây ra bệnh cảnh và đáp ứng

miễn dịch toàn thân. Miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào đều có vai trò quan

trọng giúp cơ thể ngăn cản và thải trừ mầm bệnh.

1.5. Biểu hiện của quá trình dịch:

+ Hình thái dịch: trừ nhiễm HIV/AIDS là một bệnh mới xuất hiện (1981) và

gây ra đại dịch toàn cầu, các bệnh khác thường thấy ở mức dịch nhỏ, dịch vừa

hoặc các trường hợp tản phát, dịch lưu hành địa phương. Dịch thường nổ ra ở các

tập thể có điều kiện vệ sinh thấp kém và có mật độ tiếp xúc người - người hoặc

người - động vật cao.

+ Phân bố theo khu vực: hầu hết các bệnh thuộc nhóm này phân bố rộng rãi

trên phạm vi toàn cầu hay trên các khu vực rộng lớn. Một số bệnh lưu hành ở khu

vực nhiệt đới và cận nhiệt đới như bệnh gây ra do các loại xoắn khuẩn ngoài

đường sinh dục (ghẻ cóc, giang mai thành dịch...), các bệnh giun móc, giun lươn,

sán máng, sán vịt, bệnh nhiệt thán, bệnh phong, Melioidose, nấm da do

Trichophyton.

+ Phân bố theo thời gian: do cơ chế lây truyền chủ yếu của nhóm bệnh này là

tiếp chạm trực tiếp hoặc gián tiếp của da, niêm mạc giữa người - người hay người

- động vật, vì vậy các đặc thù về mùa bệnh và chu kỳ dịch bệnh không rõ nét như

đối với các nhóm bệnh khác. Dịch có thể xảy ra quanh năm, phụ thuộc chính vào

đặc điểm hoạt động và tần số tiếp xúc của người lành với các nguồn truyền

nhiễm.

Tuy không có mùa bệnh rõ rệt nhưng có nhiều bệnh có tần số mắc cao hơn về

mùa nóng ẩm, có lẽ do sự phát triển của vi sinh mầm bệnh ở ngoại cảnh thuận lợi

170

hơn và cơ hội tiếp chạm trực tiếp giữa da niêm mạc người lành với các nguồn

truyền nhiễm về mùa này cũng nhiều hơn.

2. Phòng chống dịch bệnh.

2.1. Biện pháp phòng chống đối với nguồn truyền nhiễm:

+ Phát hiện sớm, chính xác và đầy đủ người bệnh và người mang mầm bệnh

không triệu chứng tại cộng đồng bằng khám lâm sàng, xét nghiệm và khai thác

đặc điểm Dịch tễ học. Điều trị triệt để bằng kháng sinh và các thuốc đặc trị khác

để cắt đứt nguồn thải mầm bệnh.

+ Báo cáo bắt buộc và khẩn cấp đối với các bệnh nhiễm HIV/AIDS, bệnh

than, bệnh nhiễm trùng Whitmore. Những trường hợp bệnh khác áp dụng chế độ

báo cáo thường kỳ. Cần lưu ý báo cáo đầy đủ và kịp thời các trường hợp bệnh

dại, hoại thư sinh hơi, uốn ván (kể cả uốn ván do vết thương và uốn ván sơ sinh),

bệnh hủi, viêm gan vi rút B và sán máng.

+ Tổ chức cách ly một cách hợp lý với nguồn truyền nhiễm là bệnh nhân. Trừ

những trường hợp bệnh diễn biến nặng cần săn sóc tại bệnh viện, đại đa số bệnh

nhân được theo dõi chữa trị tại cộng đồng, kể cả các trường hợp nhiễm

HIV/AIDS và bệnh phong. Hạn chế việc tiếp chạm trực tiếp với bệnh nhân, hoặc

nếu có thì bằng các "biện pháp an toàn". Khử trùng tẩy uế tốt các dụng cụ, tư

trang của bệnh nhân và các đồ dùng y tế đã sử dụng cho họ.

+ Đối với động vật mắc bệnh hay mang mầm bệnh có thể dùng biện pháp tiêu

diệt (chuột, chó dại, mèo dại...), hoặc không cho chúng tiếp xúc với người.

2.2. Biện pháp phòng chống đối với trung gian truyền nhiễm:

+ Tuân thủ chặt chẽ chế độ khử trùng tẩy uế bệnh phẩm, đồ dùng cá nhân,

buồng bệnh, dụng cụ săn sóc y tế của các bệnh nhân trong bệnh viện, nhất là của

các bệnh nhân mắc bệnh hoa liễu và da liễu, bệnh nhân nhiễm HBV, HIV, bệnh

nhân nhiễm khuẩn vết thương trong bệnh viện.

+ Tận dụng mọi phương tiện, biện pháp để tẩy rửa, giặt giũ, luộc hấp, phơi

nắng, sấy khô nhằm làm sạch sẽ các dụng cụ cá nhân, dụng cụ gia đình, dụng cụ

trang bị y tế trong phạm vi gia đình và cộng đồng đang có lưu hành dịch bệnh

hoa liễu, da liễu, giun sán, đau mắt hột...

2.3. Biện pháp phòng chống đối với người lành:

171

+ Nâng cao sức khỏe chung, tăng sức đề kháng không đặc hiệu bằng rèn

luyện để có một hệ thống da, niêm mạc toàn vẹn về cấu trúc và mạnh khỏe về

chức năng.

+ Tiến hành các biện pháp để giảm thiểu tối đa ảnh hưởng của các yếu tố

nguy cơ đối với người lành như có nhiều bạn tình, bạn tình đang mắc bệnh,

người suy giảm miễn dịch, người làm các công việc tiếp xúc với đất, bùn, nước

và dụng cụ ô nhiễm, các nhân viên bệnh viện.

+ Dùng các thuốc sát trùng da, niêm mạc, các chất xua đuổi ấu trùng giun

sán, các hóa chất chống côn trùng đốt và đột nhập vào cơ thể.

+ Dùng các loại thuốc dự phòng bệnh khẩn cấp như kháng sinh (với các bệnh

nhiễm khuẩn), globulin miễn dịch với một số bệnh như dại (SAR), uốn ván

(SAT), hoại thư sinh hơi. Tuy nhiên, cần chú ý hạn chế tới mức thấp nhất chỉ

định dùng các kháng sinh dự phòng.

+ Tiến hành tiêm chủng để phòng chủ động một số bệnh đã có chế phẩm vắc

xin như viêm gan vi rút B (trẻ em và tân binh), bệnh uốn ván (trẻ em, phụ nữ có

thai, tân binh), bệnh sốt xoắn khuẩn mảnh (những người có nguy cơ cao). Vắc

xin dại được chỉ định sử dụng dự phòng khẩn cấp khi nghi bị nhiễm vi rút dại (bị

chó, mèo nghi dại cắn, cào, liếm). Vắc xin phòng ngừa HIV đang được thử

nghiệm và có thể được đưa vào sử dụng trong những năm tới.

2.4. Tóm tắt một số biện pháp chính:

+ Với các bệnh lây truyền qua đường da, niêm mạc, biện pháp dự phòng chủ

yếu là vệ sinh cá nhân tốt. Ngoài ra còn phải kể đến các biện pháp tuyên truyền,

giáo dục sức khoẻ cũng có vai trò quan trọng.

+ Các biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm và cơ chế lây truyền thường ít

có hiệu quả.

172

GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC

CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM

1. Định nghĩa giám sát Dịch tễ học.

1.1. Lịch sử :

Thuật ngữ giám sát dịch tễ (Epidemiological surveillance) được sử dụng lần

đầu khoảng thế kỷ XIV, lúc đầu để chỉ công việc theo dõi những người tiếp xúc

với bệnh nhân dịch hạch nhằm cách ly, kiểm tra con người và những phương tiện

giao thông ở nước Pháp để ngăn ngừa sự lây lan bệnh dịch hạch từ vùng này

sang vùng kia. Qua nhiều thay đổi, phải tới năm 1955 thuật ngữ này mới chính

thức trở thành một khái niệm hoàn chỉnh khi nước Mỹ thành lập một chương

trình quốc gia giám sát bệnh bại liệt để theo dõi các trường hợp mắc bại liệt sau

khi dùng vắc xin sống giảm độc lực Sabin. Từ năm 1957 đến nay, nhiều bệnh

truyền nhiễm đã được đưa vào chương trình giám sát của quốc gia, của tổ chức y

tế khu vực hoặc trên toàn cầu. Khái niệm giám sát Dịch tễ học cũng được áp

dụng cho việc theo dõi, đánh giá với các bệnh không truyền nhiễm, các bệnh

mạn tính và các hiện tượng sức khoẻ cộng đồng khác. “Giám sát Dịch tễ học” đã

được Hội nghị lần thứ 21 của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1968 chính thức công

nhận là một trong những phương pháp cơ bản, hiện đại và khoa học trong việc

phòng chống có hiệu quả đối với các bệnh truyền nhiễm.

1.2. Định nghĩa:

Giám sát Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm là quá trình thu thập, tổng hợp, phân

tích và phổ biến thông tin một cách liên tục, có hệ thống về toàn bộ các số liệu có

liên quan tới sự xuất hiện, phát triển, lưu hành của bệnh truyền nhiễm, xét trong

những điều kiện cụ thể về thời gian, không gian và nhóm người.

Kết quả giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm sẽ được phổ biến và sử dụng cho

công tác khống chế và phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng.

2. Phân loại giám sát Dịch tễ học.

2.1. Căn cứ vào phương thức thu thập số liệu giám sát:

+ Giám sát thụ động (passive serveillance): khi số liệu giám sát được thu thập

và báo cáo một cách thường xuyên, định kỳ bởi hệ thống y tế chuyên trách; ví

dụ: giám sát và báo cáo số mắc bệnh và chết do sốt rét hàng tuần, hàng tháng của

Trung tâm Y tế dự phòng huyện A...

173

+ Giám sát chủ động (active serveillance): khi số liệu giám sát được thu thập

bởi một cuộc điều tra, khảo sát cho một mục tiêu chuyên biệt, phục vụ cho

chương trình, dự án y tế; ví dụ: giám sát chủ động các trường hợp liệt mềm cấp

tại bệnh viện Đa khoa tỉnh A phục vụ cho chương trình thanh toán bệnh bại liệt...

2.2. Căn cứ vào diện của hệ thống giám sát:

+ Giám sát thường xuyên (routine serveillance): khi số liệu giám sát được thu

thập một cách thường xuyên, với diện đối tượng giám sát rộng, thường đại diện

cho cả cộng đồng. Giám sát thường xuyên thường là giám sát thụ động. Hiện tại

ở nước ta loại giám sát này chỉ bao gồm số liệu trường hợp mắc bệnh và trường

hợp tử vong của các bệnh truyền nhiễm.

+ Giám sát trọng điểm (sentinel serveillance): khi số liệu giám sát được thu

thập và báo cáo từ một địa bàn dân cư nhất định, trong những khoảng thời gian

nhất định. Giám sát trọng điểm thường là giám sát chủ động. Ngoài số ca mắc và

chết, số liệu của giám sát trọng điểm thường bao gồm cả các thông tin về dân số

học (tuổi, giới tính, nghề nghiệp...) hoặc những thông tin khác, có giá trị bổ sung

cho số liệu của giám sát thường xuyên.

Trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Việt Nam có sự kết hợp cả số

liệu giám sát thường xuyên (số ca mắc và chết hàng tuần, hàng tháng của 26

bệnh truyền nhiễm gây dịch trên toàn quốc, toàn quân), với số liệu giám sát trọng

điểm từ một số bệnh viện, địa bàn trọng điểm của các chương trình, dự án mục

tiêu về sức khoẻ cộng đồng.

3. Nội dung giám sát Dịch tễ học.

Nội dung giám sát được thể hiện qua các chỉ số giám sát, phụ thuộc vào mục

đích và loại hình giám sát. Có thể chia thành 4 nhóm nội dung chỉ số giám sát

dịch tễ các bệnh truyền nhiễm sau đây:

+ Các chỉ số giám sát về tình trạng mắc và tử vong do bệnh truyền nhiễm của

con người.

+ Chỉ số giám sát về véc tơ truyền bệnh và động vật có vai trò là ổ chứa mầm

bệnh hoặc nguồn truyền nhiễm.

+ Chỉ số giám sát tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm và giám sát huyết

thanh học.

+ Chỉ số giám sát về các yếu tố nguy cơ từ môi trường thiên nhiên, xã hội...

3.1. Các chỉ số về mắc bệnh và tử vong:

174

Là nhóm chỉ số thường xuyên được sử dụng trong hệ thống giám sát.

Thường được thu thập và trình bày dưới 2 dạng là số tuyệt đối (số lượng ca mắc

và trường hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm) và số tương đối bao gồm các

tỷ số, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

+ Những chỉ số thường được sử dụng nhất trong hệ thống giám sát hiện nay

gồm:

- Tỷ lệ mắc bệnh (morbidity: thể hiện mức độ mắc bệnh chung của một quần

thể, thường được tính trên 100 000 dân theo công thức sau:

Số lượng người mắc 1 bệnh truyền nhiễm

Tỷ lệ mắc bệnh = × 100000.

Tổng dân số (quốc gia, khu vực)

Ngoài ra tùy theo đặc điểm diễn biến của bệnh cũng như mục đích thu thập

số liệu giám sát ta có thể có các chỉ số mắc và tử vong có tính chuyên biệt hơn

như:

. Tỷ lệ mới mắc (incidence rate).

. Tỷ lệ hiện mắc (prevalence), gồm tỷ lệ hiện mắc kỳ và tỷ lệ hiện mắc điểm

(xem bài về các loại chỉ số này).

- Tỷ lệ tử vong (mortality): thể hiện mức độ nghiêm trọng của một bệnh

truyền nhiễm đối với một cộng đồng dân cư, thường được tính trên 100 000 dân

theo công thức sau:

Số người chết do 1 bệnh truyền nhiễm

Tỷ lệ tử vong = × 100000.

Tổng dân số (quốc gia, khu vực)

Ngoài ra để thể hiện mức độ nguy hiểm, nặng nề của một bệnh truyền

nhiễm ta có thể dùng chỉ số chết trên mắc (case fatality rate - CFR) tính theo tỷ lệ

(%):

Số trường hợp chết do 1 bệnh truyền nhiễm

Tỷ lệ chết trên mắc = × 100

Số ca mắc bệnh truyền nhiễm đó

Các chỉ số về mắc bệnh và tử vong là hết sức quan trọng của một hệ thống

giám sát dịch tễ, nó cho biết tình trạng phổ biến, mức độ lưu hành và sự nghiêm

trọng của một bệnh truyền nhiễm ở một cộng đồng. Sử dụng các chỉ số này cũng

có thể đánh giá được kết quả và hiệu quả các biện pháp can thiệp phòng chống

dịch bệnh và có thể so sánh giữa các quốc gia, vùng miền khác nhau.

175

Để có được các chỉ số mắc bệnh và tử vong một cách chính xác điều thiết

yếu hàng đầu là phải có được các định nghĩa ca bệnh chuẩn xác và có tính thực

hành cao. Định nghĩa ca bệnh được coi như một thước đo chuẩn để cho số liệu về

mọi ca bệnh và trường hợp tử vong do một bệnh truyền nhiễm được giám sát

đồng nhất với nhau, dù số liệu ấy được thu thập bởi bất cứ ai và ở bất cứ nơi nào

(bệnh viện, cộng đồng; thành thị, miền núi...).

+ Định nghĩa ca bệnh của 1 bệnh truyền nhiễm bao gồm 2 thành phần:

- Thứ nhất là các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, chỉ điểm cho bệnh

truyền nhiễm cần giám sát.

- Thứ hai là kết quả phòng thí nghiệm (chẩn đoán vi sinh, huyết thanh học)

giúp khẳng định trường hợp bệnh. Nếu chỉ có được các chỉ số lâm sàng mà

không có kết quả vi sinh ta gọi đó là một trường hợp bệnh xác định về lâm sàng,

hoặc một ca bệnh nghi ngờ.

Ví dụ: theo Quy trình giám sát quốc gia các bệnh truyền nhiễm gây dịch của

Bộ Y tế Việt Nam thì “Định nghĩa ca bệnh thương hàn và phó thương hàn” như

sau:

. Tiêu chuẩn lâm sàng: người bệnh sốt liên tục trong 3 ngày hoặc lâu hơn,

kèm đau đầu, khó chịu, chán ăn, nhịp tim chậm tương đối, có thể có lách to và

nốt ban đỏ vùng bụng (ca bệnh nghi ngờ).

. Tiêu chuẩn chẩn đoán xét nghiệm: phân lập được Salmonella typhy (bệnh

thương hàn) hoặc S. paratyphi (phó thương hàn) từ máu, phân hoặc dịch trực

tràng của người bệnh (ca bệnh xác định).

3.2. Chỉ số về véc tơ truyền bệnh và động vật là ổ chứa hoặc nguồn truyền nhiễm:

Đối với các bệnh truyền nhiễm có yếu tố trung gian truyền bệnh là các loài

côn trùng (vecteur) hoặc bệnh do động vật lây truyền sang người (zoonosis) cần

có thêm các chỉ số giám sát về côn trùng và động vật là ổ chứa hoặc nguồn

truyền nhiễm.

3.2.1. Các chỉ số về véc tơ thường bao gồm:

+ Chủng loại côn trùng: muỗi, ve, mò, bọ chét... ví dụ: muỗi Aedes aegypti,

bọ chét Xenopsylla cheopis... và sự phân bố của chúng theo địa bàn.

+ Chỉ số về mật độ côn trùng:

Ví dụ: chỉ số Aedes aegypti con/nhà; chỉ số nhà có bọ gậy Aedes aegypti...

và sự phân bố về mật độ theo địa bàn.

+ Chỉ số về khả năng truyền bệnh:

176

Ví dụ: tỷ lệ muỗi Anopheles minimus có mang thoi trùng Plasmodium

falcifarum, tỷ lệ muỗi Aedes aegypti có mang vi rút Dengue... ở một khu vực.

Chỉ số về nhạy cảm với hoá chất diệt côn trùng: ví dụ: chỉ số nhạy cảm của

muỗi Aedes aegypti với permethrine thử theo phương pháp của WHO... và sự

phân bố tình trạng nhạy, kháng hoá chất theo địa bàn.

3.2.2. Các chỉ số về động vật là ổ chứa và nguồn truyền nhiễm:

Cũng bao gồm các số liệu kết quả điều tra, giám sát về chủng loài, mật độ

loài, tỷ lệ mang vi sinh gây bệnh, tỷ lệ có huyết thanh mang kháng thể đặc hiệu,

chỉ số hấp dẫn côn trùng trung gian đốt hút máu; khả năng tiếp cận, gần gũi với

con người...

3.3. Chỉ số về tác nhân vi sinh gây bệnh truyền nhiễm:

Mỗi bệnh truyền nhiễm đều có tác nhân gây bệnh thuộc các nhóm vi sinh

khác nhau, có thể được phát hiện qua các xét nghiệm dấu ấn vi sinh hoặc dấu ấn

huyết thanh miễn dịch. Các chỉ số giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm thuộc nội

dung này thường bao gồm:

+ Các kết quả nuôi cấy, phân lập và định loại (chủng loài, týp, phân týp) vi

sinh gây bệnh, tính nhảy cảm với kháng sinh, hoá dược của các chủng phân lập.

+ Các kết quả phát hiện dấu ấn di truyền bằng kỹ thuật sinh học phân tử

(PCR, Real-time PCR, RT-PCR...) của vi sinh gây bệnh.

+ Các kết quả kỹ thuật phát hiện trực tiếp hình thể hoặc phát hiện sự có mặt

các kháng nguyên (nhuộm soi hình thể, kháng thể huỳnh quang...) của vi sinh

gây bệnh.

+ Kết quả của các loại phản ứng huyết thanh miễn dịch (ngưng kết hồng cầu,

trung hoà kháng thể, kết hợp bổ thể...) chỉ điểm cho tình trạng nhiễm trùng đã

hoặc đang xảy ra.

+ Các chỉ số giám sát về tác nhân vi sinh gây bệnh hoặc về huyết thanh miễn

dịch có vai trò quan trọng trong hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm. Trước

hết nó giúp khẳng định mức độ chẩn đoán ca bệnh (ca bệnh xác định từ ca bệnh

nghi ngờ). Sau nữa có thể giúp xác định mức độ miễn dịch cộng đồng (thường là

kết quả của giám sát huyết thanh học: sero-serveillance), cũng như xác định mức

độ lưu hành tiềm tàng của loài vi sinh gây bệnh ở cộng đồng được giám sát.

3.4. Chỉ số về các yếu tố nguy cơ từ môi trường tự nhiên, xã hội:

Thường gặp những chỉ số giám sát sau đây:

+ Các chỉ số về dân số học (tuổi, giới, nghề nghiệp...).

177

+ Cơ cấu, mật độ dân cư; tình trạng di biến động dân cư.

+ Trình độ phát trển kinh tế xã hội; đặc điểm về phong tục tập quán.

+ Điều kiện khí hậu, địa lý dân cư.

+ Thông tin về vệ sinh môi trường sống, môi trường công nghiệp, nông

nghiệp; mức độ đô thị hoá...

+ Kết quả xét nghiệm định kỳ hay đột xuất về các vi sinh chỉ điểm ô nhiễm

môi trường, vi sinh nước và thực phẩm.

+ Thông tin về mạng lưới y tế: số lượng và chất lượng hoạt động phòng

chống bệnh truyền nhiễm.

+ Các chỉ số về tự nhiên, xã hội rất rộng vì thế chỉ nên tập trung vào những

yếu tố có ảnh hưởng tới sự phát sinh, lan truyền của các bệnh truyền nhiễm. Các

chỉ số thuộc nhóm này sẽ giúp cho việc phân tích tìm ra những yếu tố nguy cơ

lây truyền của các bệnh truyền nhiễm trong những cộng đồng dân cư xác định,

trên cơ sở đó đề ra những giải pháp, biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh

truyền nhiễm có hiệu quả hơn.

4. Nguồn thu thập số liệu giám sát.

Các chỉ số giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm rất phong phú, vì thế có

thể sử dụng một hoặc đồng thời nhiều nguồn số liệu khác nhau. Sau đây là những

nguồn có thể cung cấp thông tin cho giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm:

+ Báo cáo về số mắc bệnh và tử vong tại bệnh viện các tuyến, các phòng

khám đa khoa, kể cả của các cơ sở y tế tư nhân. Đây là nguồn số liệu quan trọng

nhất cho giám sát ca bệnh và tử vong do bệnh truyền nhiễm.

+ Báo cáo về số mắc bệnh tại cộng đồng bao gồm số thu thập và báo lên từ y

tế thôn bản, xã phường, y tế nhà trường, cơ quan xí nghiệp, công nông lâm

trường, đơn vị lực lượng vũ trang... Đây cũng là nguồn số liệu quan trọng cho

giám sát, tuy nhiên việc thu thập dễ phạm phải sai số (sót ca bệnh, thừa ca do

trùng lặp) do kỹ thuật thu thập số liệu.

+ Báo cáo kết quả xét nghiệm định kỳ hoặc đột xuất của các phòng xét

nghiệm vi sinh, côn trùng ở các tuyến, các đơn vị.

+ Số liệu của những cuộc điều tra cắt ngang, nghiên cứu trọng điểm tiến hành

tại thực địa vì những mục đích khác nhau (khám sức khoẻ định kỳ, điều tra tỷ lệ

nhiễm HIV, nghiên cứu ổ bọ gậy nguồn muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết...).

+ Số liệu nghỉ học của học sinh, trẻ mẫu giáo; số liệu nghỉ việc của công nhân

viên, bộ đội... một cách bất thường.

178

+ Số liệu tiêu thụ tăng của thuốc kháng sinh, vắc xin phòng bệnh, các thuốc

kháng vi rút... một cách bất thường từ các hiệu thuốc hoặc y tế cơ sở.

+ Thông tin có từ những tin đồn trong cộng đồng, nguồn tin báo chí về trường

hợp bệnh hoặc chùm ca bệnh một cách bất thường.

+ Các số liệu về thời tiết, khí hậu, về tình trạng dân cư, vệ sinh xã hội, vệ sinh

thực phẩm, số lượng và chất lượng cơ sở y tế... từ những cơ quan, cơ sở chức

năng.

Để phục vụ cho giám sát bệnh truyền nhiễm ở một khu vực nhất định ta có

thể cùng lúc sử dụng nhiều nguồn cung cấp thông tin với mức độ tin cậy khác

nhau. Mỗi nguồn số liệu sau khi thu thập được phân tích độc lập hoặc được tích

hợp phân tích trong một thiết kế xử lý chung. Cần chú ý tính giá trị và khả năng

bổ sung cho nhau của từng loại nguồn số liệu để đạt mục đích có được thông tin

chuẩn xác và cập nhật về thực trạng mức độ bệnh và sự phân bố của bệnh truyền

nhiễm được giám sát. Những số liệu có được từ bệnh viện nhìn chung có độ

chính xác cao hơn số liệu từ cộng đồng, vì thế kích thước số liệu thu được từ

cộng đồng phải lớn đủ để tạo ra tính tin cậy khi xử lý phân tích trong những

trường hợp cần xác định nguyên nhân của bệnh.

5. Các bước tiến hành trong giám sát dịch tễ các bệnh truyền nhiễm.

5.1. Lập kế hoạch và chuẩn bị giám sát:

+ Xác định mục đích, loại hình giám sát (thường xuyên, trọng điểm), đối

tượng (bệnh truyền nhiễm gì, trên nhóm cộng đồng nào?), phạm vi không gian và

thời gian giám sát.

+ Xác định nội dung, các chỉ số giám sát, công cụ, phương tiện, nhân lực tiến

hành giám sát, những nguồn số liệu cần được thu thập. Lập dự toán tài chính trên

cơ sở ưu tiên cho các chỉ số chủ yếu phục vụ cho mục đích giám sát.

+ Thiết lập khung mẫu các bảng tổng hợp hoặc phần mềm nhập liệu

(database) cho các chỉ số giám sát sẽ thu thập.

5.2. Tiến hành thu thập số liệu giám sát:

+ Thu thập số liệu là các chỉ số giám sát từ những nguồn cung cấp đã có

trong kế hoạch (bệnh viện, cộng đồng, phòng thí nghiệm vi sinh...). Tiến hành

thu thập bệnh phẩm từ bệnh nhân và những người tiếp xúc (nếu có). Thu thập

mẫu vật điều tra, xét nghiệm là côn trùng, động vật, nước, thực phẩm, không

khí..., gửi đến các phòng thí nghiệm để tiến hành phân tích xét nghiệm.

179

+ Sau khi có các kết quả sơ bộ, trình bày số liệu thu thập dưới dạng các tập

hợp số liệu thô, bảng số liệu, biểu đồ, đồ thị, bản đồ dịch tễ.

5.3. Tiến hành xử lý, phân tích, phiên giải các số liệu:

Thực hiện tại các trung tâm xử lý thống kê Dịch tễ học (xử lý sơ bộ tại tuyến

tỉnh, quân khu; xử lý cơ bản tại tuyến các viện khu vực, viện tuyến trung ương).

Đưa ra các nhận định sơ bộ về xu hướng, thực trạng bệnh giám sát theo thời gian,

địa điểm, nhóm người.

5.4. Đưa ra các giả thuyết về nhân - quả:

Nhằm định hướng cho việc xác định các yếu tố nguyên nhân của bệnh được

giám sát. Tiến hành các thiết kế nghiên cứu Dịch tễ học trong những trường hợp

cần thiết cần phải tìm câu trả lời cho những yếu tố nguyên nhân có trong giả

thuyết. Những thiết kế nghiên cứu có thể được tiến hành là:

+ Nghiên cứu bệnh – chứng (case-control study) trong đó “ca bệnh” là những

trường hợp bệnh (ca bệnh nghi ngờ hoặc ca bệnh xác định) được phát hiện trong

giám sát.

+ Nghiên cứu thuần tập (cohort study), trong đó nhóm chủ cứu là những cá

thể nghi có phơi nhiễm với yếu tố gây bệnh giả thuyết đưa ra trong giám sát, với

thời gian theo dõi thích hợp đủ cho xuất hiện bệnh.

+ Nghiên cứu can thiệp (intervention study): tiến hành biện pháp can thiệp

thực nghiệm (tại cộng đồng hay tại cơ sở điều trị) nhằm làm sáng tỏ giả thuyết về

yếu tố nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm cũng như chứng minh hiệu quả của

biện pháp can thiệp.

Những thiết kế nghiên cứu nêu trên đòi hỏi thời gian, điều kiện tiến hành khá

phức ưajp, vì thế chỉ thực hiện khi thực sự có yêu cầu, có đủ thời gian, nhân lực

vật lực thích hợp.

5.5. Đề xuất biện pháp can thiệp:

Dựa vào kết quả và nhận xét (sơ bộ hoặc đã được xác minh) ở các bước trên,

đề xuất các giải pháp, biện pháp can thiệp nhằm làm thay đổi xu hướng, diễn

biến (xấu, không cải thiện...) của tình hình bệnh dịch được giám sát, hoặc nhằm

phòng chủ động, chống tích cực đối với bệnh dịch đang hoặc sẽ đe dọa sức khoẻ

cộng đồng.

5.6. Chuyển thông tin về giám sát:

Cần chuyển kịp thời các thông tin về kết quả giám sát tới các cơ quan, đơn

vị, cá nhân có chức năng theo dõi, sử dụng kết quả giám sát để tổng hợp, nhận

180

định chung, ra quyết định về chiến lược và biện pháp phòng chống bệnh truyền

nhiễm và giúp tăng cường hiểu biết cho phòng chống. Hình thức thông tin kết

quả giám sát thường bao gồm:

+ Báo cáo số liệu theo hệ thống quản lý ngành dọc Y tế dự phòng của Bộ Y tế

hoặc các Cục Quân y/Y tế của lực lượng vũ trang.

+ Thông tin qua các hệ thống thông tin truyền thông chính thức của Nhà nước

(trong một số trường hợp cần thiết).

+ Thông tin quốc tế, ví dụ: cho các cơ quan chức năng của Tổ chức Y tế thế

giới (trong một số trường hợp được thống nhất giữa quốc gia và quốc tế).

+ Thông tin dưới dạng các báo cáo/bài báo khoa học hoặc phổ thông đại

chúng, khi đó các số liệu giám sát đã được xử lý phù hợp với các mục tiêu của

công trình công bố.

Dù bất kỳ dưới hình thức thông tin nào thì kết quả giám sát dịch tễ các bệnh

truyền nhiễm cũng cần đảm bảo tính trung thực, tính khoa học, tính thực tiễn và

tính an toàn về số liệu quốc gia. Việc đưa, chuyển thông tin giám sát dịch tễ các

bệnh truyền nhiễm phải tuân thủ theo Quy định của các Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng

và Bộ Công an về an toàn thông tin.

6. Báo cáo kết quả giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm.

6.1. Hệ thống báo cáo:

+ Hệ thống Dân y: báo cáo số liệu giám sát theo hệ thống ngành dọc Y tế dự

phòng trên toàn quốc. Số liệu giám sát sau khi được thu thập ở các cơ sở (bệnh

viện, phòng khám đa khoa, y tế xã, y tế nhà trường, xí nghiệp, cơ quan...) được

chuyển tiếp lên Trung tâm Y tế dự phòng huyện, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh,

viện Vệ sinh Dịch tễ/Pasteur khu vực (các miền Bắc, Trung, Nam, Tây Nguyên),

sau đó lên Cục Y tế dự phòng Việt Nam để tổng hợp thành số liệu giám sát

chung của cả nước.

+ Hệ thống Quân y: trong lực lượng vũ trang có hệ thống báo cáo và quản lý

riêng biệt. Số liệu giám sát dịch tễ từ các đơn vị cũng theo ngành dọc Y tế dự

phòng được chuyển tiếp lên sư đoàn, quân khu/quân đoàn, sau đó lên Phòng Vệ

sinh phòng dịch Cục Quân y tổng hợp thành số liệu giám sát bệnh truyền nhiễm

của toàn quân.

6.2. Loại hình báo cáo:

Báo cáo giám sát dịch tễ gồm 3 loại:

181

+ Báo cáo định kỳ, thường xuyên về 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch trên cơ

sở kết quả của hệ thống giám sát thường xuyên trên toàn quốc và toàn quân.

+ Báo cáo nhanh, trong một số trường hợp là báo cáo khẩn cấp khi có các

trường hợp ca bệnh (nghi ngờ hoặc xác định) thuộc loại đặc biệt nguy hiểm, bệnh

lạ, bệnh mới xuất hiện, bệnh đã được thanh toán nay xuất hiện trở lại.

+ Báo cáo chuyên biệt của các chương trình, dự án sức khoẻ triển khai trên

toàn quốc hoặc ở một số địa phương, đơn vị nhất định (ví dụ: báo cáo của dự án

Tiêm chủng mở rộng, dự án Phòng chống sốt xuất huyết, sốt rét, dự án Hợp tác

quốc tế hòng chống cúm gia cầm...).

6.3. Hình thức báo cáo:

Tùy theo loại hình giám sát ta có hình thức báo cáo riêng. Ví dụ: với Hệ

thống giám sát thường xuyên 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch ta có báo cáo định

kỳ theo từng tuần (áp dụng cho một số loại bệnh trong số 26 bệnh), theo từng

tháng (áp dụng cho cả 26 bệnh); báo cáo nhanh và báo cáo khẩn cấp khi cần

thiết; báo cáo hệ thống lên tuyến trên trực tiếp (đối với mọi loại hình báo cáo) và

báo cáo vượt cấp (đối với loại báo cáo khẩn cấp).

6.4. Phương thức, phương tiện báo cáo:

Tùy theo mức độ khẩn trương của báo cáo, theo tuyến và điều kiện cụ thể

của từng đơn vị y tế, quân y ta có thể áp dụng các phương thức sau: báo cáo bằng

văn bản (giấy, theo mẫu biểu quy định); bằng điện thoại, điện tín, bằng bản fax,

bằng thư điện tử. Tuy nhiên dù báo cáo bằng phương thức nào thì cũng phải có

văn bản báo cáo bằng giấy, có chữ ký và dấu của cơ quan gửi báo cáo giám sát

để bảo đảm tính pháp lý của số liệu giám sát.

6.5. Sử dụng và lưu trữ số liệu báo cáo giám sát:

+ Sử dụng: theo chức năng, nhiệm vụ được phân cấp, cơ quan Y tế và Y tế dự

phòng các tuyến quân, dân y sẽ tiếp nhận, xử lý phân tích số liệu giám sát được

báo cáo từ dưới lên, tổng hợp để đề xuất hoặc đưa ra các quyết định xử lý, phòng

chống bệnh dịch hợp lý trong phạm vi địa bàn quản lý.

+ Phản hồi báo cáo: các kết quả giám sát sau khi được xử lý phân tích ở mỗi

tuyến Y tế dự phòng phải được phản hồi báo cáo cho tuyến dưới hoặc cơ sở, đơn

vị đã cung cấp báo cáo cho mình trong vòng thời gian và theo mẫu biểu được

quy định.

182

+ Lưu trữ, bảo quản số liệu báo cáo: số liệu giám sát dịch tễ các bệnh truyền

nhiễm phải được lưu trữ, bảo quản lâu dài tại tất cả các cơ sở được giao nhiệm

vụ tiếp nhận báo cáo theo đúng quy định bảo quản, lưu trữ tài liệu y tế quốc gia.

7. Sử dụng kết quả giám sát trong phòng chống bệnh dịch truyền nhiễm.

Kết quả giám sát dịch tễ bệnh truyền nhiễm có thể được sử dụng vào mục

đích phòng chống và kiểm soát chủ động, tích cực các bệnh truyền nhiễm gây

dịch. Những ứng dụng cụ thể bao gồm:

+ Giúp người quản lý hành chính và quản lý về y tế của địa phương, đơn vị

biết thực trạng gánh nặng, mức độ sự phân bố và lưu hành của bệnh truyền

nhiễm ở khu vực quản lý.

+ Giúp xây dựng bản đồ dịch tễ, hồ sơ quản lý có hệ thống các bệnh truyền

nhiễm và phát hiện kịp thời các loại bệnh lạ, bệnh mới xuất hiện hoặc tái xuất

hiện.

+ Giúp xây dựng chiến lược, kế hoạch y tế liên quan tới việc phòng chống

các bệnh truyền nhiễm; đề xuất các giải pháp, biện pháp phòng chống dịch sát

hợp và có hiệu quả cao, bảo vệ chủ động sức khoẻ cộng đồng.

+ Giúp đánh giá hiệu quả các kế hoạch, giải pháp, biện pháp can thiệp phòng

chống, khống chế bệnh dịch các bệnh truyền nhiễm gây dịch.

+ Góp phần chia sẻ thông tin về bệnh truyền nhiễm trong các mạng lưới

thông tin giám sát sức khoẻ quốc tế và khu vực.

183

8. Hệ thống giám sát Dịch tễ của Việt Nam.

Hình 2.6: Sơ đồ cấu trúc của hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm ở Việt Nam.

Y TẾ LỰC LƯỢNG

VŨ TRANG

(QUÂN Y, Y TẾ

CÔNG AN)

BỘ Y TẾ

CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG

VIỆT NAM (VAPM)

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

(NIHE)

Phòng khám đa khoa, khoa nhi,

khoa lây bệnh viện Trung ương

Các viện vệ sinh

dịch tễ/ Pasteur khu vực (NIHE, PIH,

PIN, HIHE)

- Giám sát trọng điểm Quốc gia, khu vực - Giám sát của các dự án, chương trình mục tiêu

Phòng khám đa khoa, khoa nhi, lây

bệnh viện tỉnh

Đơn vị giám sát Trung tâm y tế dự

phòng tỉnh

Trung tâm/ khoa kiểm dịch y tế Quốc tế tỉnh/

TP

Phòng khám đa

khoa, khoa nhi, lây bệnh viện huyện

Đơn vị giám sát

Trung tâm/ Đội y tế dự phòng huyện

. Trạm y tế xã

. Y tế cơ quan/ xí nghiệp . Y tế tư nhân

184

CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ PHÒNG CHỐNG DỊCH

1. Khử trùng.

1.1. Định nghĩa:

Khử trùng là sử dụng các tác nhân khử trùng để diệt các vi sinh vật mầm

bệnh có ở nguồn truyền nhiễm, chất thải của nguồn truyền nhiễm hoặc môi

trường ngoại cảnh nhằm cắt đứt hay hạn chế quá trình nhiễm trùng hoặc lây

nhiễm ở cá thể hoặc trong cộng đồng.

1.2. Yêu cầu:

Có 4 yêu cầu đặt ra cho biện pháp khử trùng phòng chống dịch là:

+ Diệt được vi sinh vật mầm bệnh.

+ Không hoặc ít gây hư hại cho đối tượng được khử trùng.

+ Không hoặc ít gây hư hại cho người tiếp xúc.

+ Dễ tiến hành, ít tốn kém.

1.3. Phân loại:

Có nhiều cách phân loại khử trùng (ví dụ: theo tác nhân, theo đối tượng khử

trùng...). Cách phân loại hiện hành dựa vào mục đích khử trùng có liên quan tới

sự xuất hiện và tồn tại của nguồn truyền nhiễm. Theo đó có 3 loại khử trùng:

+ Khử trùng dự phòng: tiến hành khi chưa xảy ra bệnh dịch (clo hóa, đun sôi

nước uống, nấu chín thức ăn...).

+ Khử trùng thường xuyên trong quá trình có bệnh dịch nhiễm trùng (khử

trùng chất thải bệnh nhân...).

+ Khử trùng lần cuối, khi nguồn ô nhiễm (bệnh nhân...) đã rời đi, hoặc khi

kết thúc vụ dịch, ổ dịch.

1.4. Phương pháp:

+ Phương pháp vật lý:

- Sức nóng (nhiệt), gồm cả nhiệt khô (đốt, sấy khô) và nhiệt ướt (luộc sôi,

hấp, hấp áp suất cao) là những biện pháp dễ tiến hành, rẻ tiền và an toàn.

- Tia tử ngoại có bước sóng 2100 - 3280A có nhiều trong thiên nhiên (ánh

sáng mặt trời) hoặc nhân tạo (đèn cực tím) là biện pháp khử trùng không khí và

bề mặt rất tốt.

185

- Các biện pháp khử trùng bằng tia gamma, tia Rơngen, các bức xạ ion hóa

khác, hoặc khử trùng bằng sóng siêu cao tần ít được sử dụng trong công tác

phòng chống dịch.

+ Phương pháp hóa học:

Cho tới nay có rất nhiều hợp chất hữu cơ và vô cơ, có nguồn gốc thiên nhiên

hoặc được tổng hợp nhân tạo có hiệu lực khử trùng. Cơ chế tác dụng và hiệu quả

khử trùng của chúng rất khác nhau, đồng thời nhiều yếu tố của mầm bệnh hoặc

của môi trường cũng tác động tới hiệu lực khử trùng của chúng. Căn cứ vào bản

chất hóa học hoặc cơ chế tác dụng lên vi sinh vật ta có các nhóm hóa chất khử

trùng sau:

- Các chất gây đông vón protein: phenon và các dẫn chất xà phòng của

phenon (crezon, lyzon), các axít hữu cơ và vô cơ, các ancol, các muối kim loại

nặng (bạc, thủy ngân, chì...).

- Các chất gây tan vỡ protein: gồm các chất kiềm (xút, vôi tôi, xà phòng, các

muối kiềm khác).

- Các chất gây oxy hóa: cloramin, clorua vôi, thuốc tím, nước oxy già, nước

giaven...

- Các chất có cơ chế chưa rõ ràng như focmalin (formaldehyd).

Trên thực tế chúng ta có thể dùng đơn độc một phương pháp (đun sôi, lục

hóa nước...) hoặc dùng song song cả 2 phương pháp khử trùng, có kết hợp thêm

các biện pháp cơ học (giũ, đập, tắm, rửa, lau chùi, lắng lọc...) để làm tăng hiệu

quả của quá trình khử trùng bằng các phương pháp trên.

1.5. Đánh giá hiệu quả:

Để đánh giá hiệu quả của biện pháp khử trùng phòng chống dịch trên thực

địa (bệnh viện, ổ dịch, khu cách ly...) dựa vào:

+ Các số liệu nói lên tính khoa học, chặt chẽ của các khâu, các bước kỹ thuật

được áp dụng.

+ Các chỉ số vi sinh vật bao gồm chỉ số về vi sinh vật mầm bệnh, vi sinh vật

chỉ điểm (E. coli, liên cầu khuẩn tan huyết...).

+ Các chỉ số về Dịch tễ học (tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết, thời gian, không gian

vụ dịch, ổ dịch...). Đây là loại chỉ tiêu đánh giá quan trọng nhất, vì khử trùng

phòng chống dịch chỉ được coi là có hiệu quả cao khi nó góp phần cắt đứt được

sự lan truyền của vi sinh vật mầm bệnh trong cộng đồng, góp phần dập tắt ổ dịch

và làm thanh khiết môi trường sống.

186

+ Các chỉ số đánh giá về kinh tế (chi phí/ lợi ích...).

2. Phòng và diệt côn trùng.

2.1. Định nghĩa:

Phòng và diệt côn trùng là sử dụng các kỹ thuật nhằm hạn chế sự sinh sản,

phát triển của các loài côn trùng có vai trò ổ chứa mầm bệnh và trung gian truyền

bệnh sang người, hạn chế sự tiếp xúc của chúng với con người và tiêu diệt chúng

ở các thể sinh lý và với các mức độ khác nhau, góp phần phòng và chống dịch

bệnh do côn trùng truyền.

Phòng và diệt côn trùng là một biện pháp quan trọng trong công tác phòng

chống dịch và thường được tiến hành đồng thời với các biện pháp phòng diệt

chuột và khử trùng (ta thường gọi là kỹ thuật 3 diệt).

2.2. Yêu cầu:

Những yêu cầu của kỹ thuật phòng và diệt côn trùng là:

+ Hạn chế được tốc độ phát triển của quần thể côn trùng, xua đuổi và tiêu

diệt được chúng.

+ Không hoặc ít gây hủy hoại môi trường sinh thái và ít độc hại cho người và

gia súc.

+ Dễ tiến hành và ít tốn kém.

2.3. Phân loại:

Dựa vào mục tiêu và thời gian tiến hành kỹ thuật ta có thể chia ra:

+ Xua diệt côn trùng thường xuyên: việc xua diệt côn trùng được thực hiện

một cách thường xuyên hoặc theo định kỳ, nhằm dự phòng sự bùng nổ dịch.

+ Xua diệt côn trùng đột xuất là tổ chức các đợt xua diệt côn trùng theo chỉ

định dịch tễ, khi mật độ côn trùng tăng quá cao, khi đe dọa bùng nổ dịch hoặc

dịch đang tiến triển.

2.4. Phương pháp:

+ Cơ học: dùng màn chống muỗi đốt, rèm, lưới che chắn côn trùng, bẫy dính,

bẫy nước diệt ruồi nhặng, gián... cành lá, vỉ ruồi, xua đập ruồi muỗi, các biện

pháp làm kín hoặc làm cạn khô các nguồn nước, nơi đẻ trứng của côn trùng.

+ Sinh học và sinh thái môi trường: phát triển chăn nuôi hoặc bảo vệ động

vật ăn côn trùng (chim, cò, giơi, cá...). Có thể dùng một số loại vi sinh vật (nấm,

vi khuẩn...) vào việc gây bệnh hàng loạt để diệt côn trùng, hoặc dùng các tác

nhân gây thay đổi cấu trúc di truyền, dẫn tới triệt sản của một số loại côn trùng.

187

+ Lý học: dùng sức nóng (nhiệt) khô như đốt, sấy hoặc sức nóng ướt như

luộc sôi, hấp để tiêu diệt côn trùng trên các đối tượng chịu được nhiệt độ cao

(quần áo, chăn màn...). Việc dùng năng lượng hạt nhân hoặc sóng siêu âm trong

xua diệt côn trùng còn rất hạn chế.

+ Hóa học: có nhiều hợp chất hữu cơ, vô cơ (có nguồn gốc tự nhiên hoặc

tổng hợp nhân tạo) có tác dụng xua diệt côn trùng như:

- Các chất có nguồn gốc tự nhiên: các tinh dầu thơm thảo mộc, vỏ xoan, nhựa

xương rồng, lá đào, hạt na, hạt củ đậu ...).

- Các chất tổng hợp gồm các nhóm có lân hữu cơ (DDVP, diazinon,

malathion), nhóm carbamat (servin, furadan), nhóm pirethroid (permethrin,

deltamethrin...).

- Các hóa chất thể hơi như sulfurơ (SO2), khí phosphua nhôm (AlP),

cloropicrin...

- Khi sử dụng các hóa chất có tác dụng xua diệt côn trùng ta cần lưu ý khả

năng tồn lưu của chúng ở môi trường ngoại cảnh và sự kháng thuốc của các loài

côn trùng theo từng thời gian để có chỉ định xua diệt chính xác.

2.5. Đánh giá hiệu quả:

Việc đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xua diệt côn trùng dựa vào:

+ Các chỉ số bảo vệ chống đốt, chống tiếp xúc: số người được nằm màn tẩm

hóa chất, được bảo vệ bằng phun tồn lưu...

+ Các chỉ số về mật độ côn trùng theo thời gian và không gian.

+ Các chỉ số về độ tồn lưu của hóa chất và độ nhạy, kháng thuốc của côn

trùng.

+ Các chỉ số về Dịch tễ học tại cộng đồng được bảo vệ (tỷ lệ mắc bệnh, mang

mầm bệnh, tử vong...).

3. Phòng và diệt chuột.

3.1. Định nghĩa:

Phòng và diệt chuột là sử dụng các biện pháp làm hạn chế sự sinh sản, phát

triển của các loài chuột có vai trò là ổ chứa mầm bệnh và làm phát tán dịch bệnh

sang quần thể người, và tiêu diệt chúng với các mức độ khác nhau, góp phần

phòng và chống các dịch bệnh từ đàn chuột lây sang người.

3.2. Biện pháp phòng và diệt chuột:

188

+ Với mục đích hạn chế sự phát triển và sinh sản của quần thể chuột, chủ yếu

là đối với các loài chuột sống gần người, biện pháp triệt phá các nguồn thức ăn

và nơi làm tổ của chuột là quan trọng nhất, vì có hiệu quả làm giảm tới 85% quần

thể chuột một cách cơ bản. Biện pháp này liên quan tới việc bảo quản và niêm

cất các nguồn lương thực phẩm, giữ vệ sinh phân rác, làm sạch môi trường, xây

dựng nhà cửa và các công trình phụ một cách vững chắc, kín đáo hạn chế việc

chuột trú ngụ và qua lại.

+ Với mục đích tiêu diệt đàn chuột người ta có thể dùng các phương pháp cơ

học (các loại bẫy chuột, xua đập, đào hang, phá tổ chuột...), phương pháp sinh

học (phát triển và sử dụng các loài động vật ăn chuột như mèo, chó, cú mèo, rắn

săn chuột...) và nhất là dùng phương pháp hóa học có hiệu quả cao và tốc độ

nhanh, áp dụng khi mật độ đàn chuột tăng quá cao hay khi đe dọa có dịch hay

đang có dịch từ chuột lây sang người. Những hóa chất dùng để diệt chuột gồm có

thuốc diệt đơn liều (phosphua kẽm, ANTU, asemat natri, thiosemicarbasi, sulfat

tani...), thuốc diệt đa liều (dicumarin, warpharin...) và các thuốc diệt thể khí như

khí sulfurơ, photpho hydro, cloropicrin. Những hóa chất diệt chuột thường rất

độc đối với người và các gia súc, vì thế khi dùng (mồi, bả, phun, rắc, xả khí

độc...) cần hết sức chú ý việc bảo vệ cho người và động vật trong khu vực.

+ Việc chấp hành nghiêm chỉnh chế độ kiểm dịch biên giới, hải cảng, sân

bay, cũng như việc thường xuyên tiến hành diệt chuột trên các phương tiện giao

thông đường dài là những biện pháp quan trọng góp phần ngăn chặn dịch bệnh

phát tán rộng theo đàn chuột.

4. Gây miễn dịch đặc hiệu.

4.1. Định nghĩa:

Gây miễn dịch đặc hiệu là kỹ thuật sử dụng các chế phẩm kháng nguyên hoặc

kháng thể để tạo ra hoặc tăng cường phản ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể một

cách chủ động hoặc thụ đông đối với các tác nhân gây bệnh, nhằm góp phần

phòng và chống các dịch bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng.

Gây miễn dịch đặc hiệu là một biện pháp kỹ thuật quan trọng, thường được

tiến hành đồng thời với kỹ thuật ba diệt (diệt mầm bệnh, diệt côn trùng truyền

bệnh và diệt chuột) trong công tác phòng và chống dịch bệnh.

4.2. Yêu cầu:

Kỹ thuật gây miễn dịch đặc hiệu có những yêu cầu sau:

189

+ Tạo ra được khả năng miễn dịch cao, lâu bền và rộng rãi cho cộng đồng đối

với tác nhân gây bệnh dịch.

+ An toàn cho đối tượng được sử dụng (không hoặc ít gây phản ứng, biến

chứng...).

+ Dễ tiến hành, dễ kiếm, ít tốn kém.

4.3. Phân loại:

Có nhiều cách phân loại kỹ thuật gây miễn dịch, nhưng thường dựa vào cơ

chế tạo miễn dịch và chủng loại sinh phẩm để chia thành 2 loại sau:

+ Gây miễn dịch đặc hiệu chủ động: là sử dụng các chế phẩm có bản chất

kháng nguyên (các loại vắc xin) kích thích cơ thể tạo ra phản ứng miễn dịch đặc

hiệu đối với tác nhân gây bệnh.

+ Gây miễn dịch đặc hiệu thụ động: dùng các chế phẩm miễn dịch có sẵn

(các kháng huyết thanh, globulin miễn dịch, tế bào miễn dịch đã hoạt hóa...) để

tăng cường khả năng miễn dịch cho cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh.

4.4. Giới thiệu các chế phẩm gây miễn dịch đặc hiệu:

Kể từ Jenner với thử nghiệm gây miễn dịch chủ động phòng chống bệnh đậu

mùa (1797) tới nay, con người đã tạo ra hàng trăm loại chế phẩm gây được miễn

dịch bảo vệ đặc hiệu. Có thể xếp thành các nhóm chế phẩm chính sau:

+ Các vắc xin sống: là chế phẩm sinh vật đã được làm mất hoặc giảm độc lực

cơ bản, song vẫn còn khả năng sinh sản và kích thích cơ thể đáp ứng miễn dịch

đặc hiệu. Các vắc xin sống thường tạo ra miễn dịch tương đối mạnh và lâu bền

gần được như các nhiễm trùng tự nhiên (mắc bệnh). Tuy nhiên việc sản xuất và

bảo quản vận chuyển chúng phức tạp (đòi hỏi kho lạnh, dây chuyền lạnh...) và

cần cân nhắc kỹ đối tượng tiêm chủng để tránh các tai biến, phản ứng do vắc xin.

Thuộc loại này ta có các vắc xin đậu mùa, sởi, bại liệt, quai bị, viên não Nhật

Bản B, cúm, ỉa chảy do vi rút Rota, lao, dịch hạch, tả uống.

+ Các vắc xin chết: là chế phẩm vi sinh vật đã được giết (bất hoạt) bằng các

tác nhân lý hóa, song vẫn giữ được khả năng kích thích cơ thể tạo miễn dịch bảo

vệ đặc hiệu. Miễn dịch do chế phẩm tạo ra thường yếu, không lâu bền, song

chúng có ưu điểm là an toàn, do đó được chỉ định dùng rộng rãi cho nhiều loại

đối tượng. Ta có các vắc xin chết hiện dùng như tả, thương hàn, lỵ trực khuẩn, tụ

cầu, liên cầu ho gà, xoắn khuẩn mảnh, cúm...

+ Vắc xin chiết xuất (còn gọi là vắc xin hòa tan vắc xin hóa học): là chế

phẩm kháng nguyên, tách chiết từ thành phần của vi sinh vật toàn vẹn bằng các

190

phương pháp lý, hóa và sinh học, chỉ giữ lại các cấu trúc kháng nguyên có khả

năng kích thích gây miễn dịch bảo vệ đặc hiệu một cách hiệu quả nhất. Vắc xin

này có nhiều ưu điểm như an toàn, tạo được miễn dịch mạnh mẽ lâu bền, do đó

ngày càng có nhiều vắc xin được chế tạo theo hướng này. Hiện nay ta có vắc xin

phế cầu, màng não cầu, Hemophilus influenzae, viêm gan B... Ngoài ra các vắc

xin được chế tạo theo con đường tái tổ hợp gen để phòng các bệnh viêm gan vi

rút B, bệnh sốt rét, ỉa chảy do vi rút Rota cũng có thể được xếp vào nhóm chế

phẩm này.

+ Vắc xin giải độc tố: là chế phẩm kháng nguyên chế từ ngoại độc tố của một

số vi khuẩn, sau khi xử lý bằng các biện pháp lý - hóa đã mất độc tính song còn

khả năng kích thích cơ thể sinh kháng thể chống lại độc tố. Hiện nay ta có chế

phẩm vắc xin giải độc bạch hầu, uốn ván, hoại thư sinh hơi, độc thịt.

+ Vắc xin tinh chế: vắc xin viêm gan B, cúm…

+ Vắc xin tái tổ hợp: vắc xin viêm gan A, B…

+ Một số vắc xin khác: vắc xin lai ghép, AND.

+ Huyết thanh miễn dịch là chế phẩm huyết thanh lấy từ người (đã khỏi

bệnh...) hoặc từ động vật đã tiêm vắc xin, được tinh chế rồi dùng cho những

người cảm thụ để dự phòng khẩn cấp hoặc điều trị một số loại bệnh như uốn ván,

độc thịt, bạch hầu, sởi, dịch hạch, thủy đậu, dại, viêm gan siêu vi trùng, rắn độc

cắn...

+ Các globulin miễn dịch là thành phần giàu kháng thể tách chiết từ các

huyết thanh miễn dịch, có độ tinh khiết sinh học và độ đặc hiệu cao, được dùng

cho các trường hợp bệnh nhân tối cấp, diễn biến nặng, hoặc dùng dự phòng khẩn

cấp cho một số bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm trong cộng đồng.

4.5. Đánh giá hiệu quả:

Việc đánh giá hiệu quả của kỹ thuật gây miễn dịch bảo vệ dựa vào:

+ Kết quả công tác tổ chức, việc tuân thủ các biện pháp kỹ thuật và chế độ

làm việc.

+ Các chỉ số tỷ lệ về số người được tiêm chủng, số thuốc sử dụng, chất lượng

vắc xin và hệ thống bảo đảm (dây chuyền lạnh...).

+ Các kết quả điều tra huyết thanh học trong cộng đồng sau khi tiêm chủng.

+ Các kết quả về Dịch tễ học, lâm sàng học (tỷ lệ mắc bệnh, mang mầm

bệnh, tử vong...).

5. Báo cáo, thông báo dịch bệnh.

191

5.1. Định nghĩa:

Báo cáo, thông báo dịch bệnh là truyền đạt các thông tin về các dịch bệnh

xảy ra trong cộng đồng tới các cơ quan có trách nhiệm trong công tác phòng

chống dịch và tới các thành viên trong cộng đồng, nhằm giúp cho việc giám sát

dịch bệnh, hoạch định các biện pháp phòng chống dịch kịp thời, có hiệu quả và

giúp cho công tác tuyên truyền giáo dục phòng chống dịch trong cộng đồng.

5.2. Yêu cầu:

Yêu cầu của báo cáo thông báo dịch bệnh là chính xác, có hệ thống và

thường xuyên. Ngoài ra cũng chú ý tới các yêu cầu về tính khoa học, tính quần

chúng, phù hợp với đối tượng nhận báo cáo hay thông báo.

5.3. Phân loại:

+ Báo cáo - thông báo định kỳ được thực hiện theo định kỳ thời gian tháng,

quý, năm...

+ Báo cáo thông báo đột xuất: khi có dịch bùng nổ hoặc khi xuất hiện (hay

nghi ngờ) các trường hợp bệnh của một số bệnh đặc biệt nguy hiểm (tả, dịch

hạch, đậu mùa, sốt phát ban kịch phát). Báo cáo thông báo lần đầu được thực

hiện càng sớm càng tốt, sau đó duy trì việc báo cáo, thông báo hàng ngày hoặc

cách ngày (tùy loại bệnh dịch) cho tới khi bệnh chấm dứt trong khu vực theo dõi.

5.4. Nội dung:

Nội dung chủ yếu của báo cáo thông báo dịch bệnh truyền nhiễm là:

+ Đối với các thông báo định kỳ: số lượng mắc bệnh, chỉ số mắc bệnh trên

1000 (hoặc 10.000, 100.000 dân); số lượng và chỉ số tử vong, số lượng và chỉ số

có di chứng theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp... mà toàn bộ các bệnh nhiễm

trùng đã gây ra trong khu vực, cộng đồng được theo dõi.

+ Đối với các báo cáo thông báo đột xuất: ngoài các thông tin như trong

thông báo định kỳ, cần có thông tin thêm về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật,

huyết thanh học... của những trường hợp bệnh đầu tiên, những đặc điểm Dịch tễ

học khác có liên quan tới loại bệnh gây dịch trong cộng đồng.

5.5. Hình thức báo cáo, thông báo dịch bệnh nhiễm trùng:

+ Báo cáo theo các mẫu biểu do ngành Y tế (Bộ Y tế, Cục Quân y) quy định,

áp dụng cho cả trường hợp báo cáo định kỳ và đột xuất, để gửi tới cơ quan y tế

có trách nhiệm.

+ Thông báo theo các mẫu biểu quy định, đăng trên các ấn phẩm thông tin về

VSPD hoặc y tế cộng đồng của khu vực hoặc của quốc gia.

192

+ Thông báo dưới dạng các bài báo, bản tin khoa học trên các tạp chí của

ngành Y tế.

6. Tổ chức cách ly và quản lý bệnh truyền nhiễm.

6.1. Định nghĩa:

Tổ chức cách ly và quản lý bệnh truyền nhiễm là biện pháp hạn chế (ở những

mức độ khác nhau) sự tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp của nguồn truyền nhiễm

với cơ thể cảm thụ và khối cảm thụ, nhằm ngăn chặn sự phát tán rộng của mầm

bệnh, góp phần phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng.

6.2. Cơ sở để quy định các hình thức, mức độ và thời gian cách ly, quản lý bệnh

truyền nhiễm:

+ Mức độ nguy hiểm của bệnh dịch đối với cộng đồng (cường độ, tốc độ lan

truyền, các mức độ biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ gây tử vong, di chứng...).

+ Cơ chế truyền nhiễm (vị trí thải và xâm nhập của mầm bệnh, đường truyền

nhiễm, các yếu tố truyền nhiễm).

+ Thời gian nung bệnh, thời gian thải mầm bệnh, thể bệnh, giai đoạn bệnh

nhiễm trùng.

+ Đặc điểm cụ thể của cộng đồng (mật độ dân số, tổ chức xã hội, màng lưới y

tế, thiên tai, chiến tranh...).

6.3. Những hình thức cách ly, quản lý bệnh truyền nhiễm:

+ Cách ly tại gia đình, ký túc xá, doanh trại... là hình thức cách ly đơn giản

nhất, áp dụng cho các bệnh truyền nhiễm thông thường (cúm, thủy đậu, sốt xuất

huyết, lỏng lỵ, giun sán, sốt rét, mắt hột...).

+ Cách ly tại bệnh viện truyền nhiễm hoặc các cơ sở điều trị (khu lây, khu

cách ly), áp dụng cho các bệnh truyền nhiễm xét thấy nguy hiểm đối với cộng

đồng (lao phổi tiến triển, thương hàn, nhiễm não mô cầu, bạch hầu, quai bị,

than...).

+ Cách ly trong những khu vực quy định cách ly nghiêm ngặt (khu vực ca-

răng-tin) áp dụng cho các bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm (tả, dịch hạch,

đậu mùa, sốt phát ban kịch phát thành dịch), hoặc trong tình huống đặc biệt (có

chiến tranh sinh học...).

Sự phân chia hình thức cách ly như trên áp dụng cho từng bệnh truyền nhiễm

chỉ là tương đối. Trong nhiều trường hợp có thể áp dụng linh hoạt tùy thể bệnh,

giai đoạn bệnh, mức độ bệnh và hoàn cảnh thực địa hay cộng đồng cụ thể.

193

+ Đối với nguồn truyền nhiễm là người mang mầm bệnh không triệu chứng

hoặc sau khi khỏi bệnh, nói chung không cần áp dụng các hình thức cách ly bắt

buộc. Biện pháp chủ yếu với đối tượng này là quản lý nguồn truyền nhiễm bằng

cách lập danh sách giám sát tại cơ quan y tế, định kỳ kiểm tra về lâm sàng và vi

sinh học, định kỳ ra quyết định việc điều trị dự phòng, tạm chuyển họ khỏi các vị

trí công tác có tiếp xúc với nhiều người trong cộng đồng...).

6.4. Nội dung những biện pháp cách ly:

+ Đối với bệnh nhiễm trùng cảm thụ theo đường nước, thực phẩm: tổ chức

nơi ăn uống riêng, xử lý tốt chất thải (phân, chất nôn...), khử trùng dụng cụ ăn

uống và các đồ dùng cá nhân khác của bệnh nhân.

+ Đối với bệnh nhiễm trùng cảm thụ theo đường hô hấp: hạn chế tiếp xúc

trực tiếp người - người, đeo mạng che mũi miệng thường xuyên, dùng các thuốc

chống ho, hắt hơi, sổ mũi..., khử trùng tốt chất thải đờm rãi, nước bọt, chất

nôn...), khử trùng các đồ dùng cá nhân của bệnh nhân.

+ Đối với bệnh nhiễm trùng cảm thụ theo đường máu do côn trùng đốt: hạn

chế côn trùng tiếp xúc, phòng chống côn trùng chích hút máu bệnh nhân.

+ Đối với bệnh nhiễm trùng cảm thụ theo đường máu do tiêm chích, truyền

máu: kiểm tra sàng lọc, loại trừ người cho máu hoặc các sản phẩm của máu bị

nhiễm trùng, không dùng chung bơm kim tiêm, kim châm cứu với các đối tượng

trên, hoặc nếu dùng chung thì cần khử trùng tuyệt đối.

+ Đối với bệnh nhiễm trùng cảm thụ theo đường tiếp chạm da, niêm mạc: hạn

chế tiếp chạm trực tiếp hoặc gián tiếp (qua dụng cụ cá nhân, áo, quần...) giữa

người bệnh và người lành, khử trùng thường xuyên đồ dùng cá nhân, áo quần của

bệnh nhân. Cấm hoặc hạn chế hoặc quan hệ tình dục với bệnh nhân mắc các bệnh

lây truyền theo đường sinh dục.

7. Xử lý vụ dịch - ổ dịch.

7.1. Định nghĩa:

Xử lý vụ dịch, ổ dịch (khu dịch) của bệnh nhiễm trùng là một biện pháp

phòng chống dịch tổng hợp bao gồm các khâu điều tra, chẩn đoán nguyên nhân

dịch, thi hành các biện pháp phòng chống dịch tại cộng đồng, làm sạch ổ dịch và

đánh giá các kết quả công tác xử lý dịch. Mục đích của công tác xử lý vụ dịch, ổ

dịch là thanh toán ổ dịch, dập tắt vụ dịch và làm sạch môi trường sống của cộng

đồng sau dịch.

7.2. Những nội dung chủ yếu của công tác xử lý vụ dịch, ổ dịch:

194

+ Tiến hành các điều tra cần thiết để bổ sung hoặc khẳng định chẩn đoán

nguyên nhân của vụ dịch, nắm các thông tin về lâm sàng (đặc điểm ca bệnh đầu

tiên), về xét nghiệm phi lâm sàng (vi sinh học, huyết thanh học…) và các đặc

điểm về Dịch tễ học .

+ Xác định và mô tả một cách khoa học đặc điểm của vụ dịch, ổ dịch (giới

hạn về không gian, thời gian, cường độ dịch, tốc độ lan truyền dịch, các yếu tố

nguy cơ, nhóm người có nguy cơ cao trong cộng đồng...).

+ Tiến hành từng bước hoặc đồng bộ các biện pháp can thiệp phòng chống

dịch bao gồm: các biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm (phát hiện, cách ly,

quản lý, điều trị...), các biện pháp với các yếu tố trung gian truyền nhiễm (khử

trùng, phòng và diệt côn trùng...) và các biện pháp đối với khối cảm thụ, đặc biệt

là với nhóm người có nguy cơ cao (tiêm chủng, uống thuốc dự phòng khẩn

cấp...).

+ Tiến hành các biện pháp thanh toán ổ dịch, làm sạch môi trường sống trong

khu dịch (cải tạo vệ sinh các yếu tố môi trường, khử trùng, diệt côn trùng, diệt

chuột lần cuối, gây miễn dịch bổ sung...).

7.3. Đánh giá kết quả biện pháp xử lý vụ dịch, ổ dịch:

Dựa vào sự so sánh các số liệu trước và sau vụ dịch:

+ Các chỉ số về Dịch tễ học (tỷ lệ mắc bệnh, mang mầm bệnh, tử vong, di

chứng phân bố theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp...).

+ Các chỉ số về vi sinh học, côn trùng, đông vật có liên quan trong vụ dịch, ổ

dịch.

+ Các chỉ số về lâm sàng (cơ cấu bệnh tật, mức độ bệnh, biến chứng, di

chứng, tử vong...).

+ Chi phí y tế cho từng biện pháp và cho toàn bộ công tác xử lý vụ dịch, ổ

dịch.

+ Những kinh nghiệm về chuyên môn và tổ chức phòng chống dịch, về xây

dựng và sử dụng đội ngũ cán bộ y tế và màng lưới y tế trong xử lý vụ dịch, ổ

dịch.

195

GÂY MIỄN DỊCH CHỦ ĐỘNG ĐẶC HIỆU

1. Đại cương.

1.1. Các khái niệm cơ bản:

1.1.1. Miễn dịch đặc hiệu:

Miễn dịch đặc hiệu là hiện tượng miễn dịch xuất hiện khi cơ thể tiếp xúc với

kháng nguyên, do kháng nguyên được đưa vào chủ động (tiêm vắc xin) hay ngẫu

nhiên: đáp ứng miễn dịch đặc hiệu gồm 2 phương thức: đáp ứng miễn dịch đặc

hiệu dịch thể (các kháng thể) và đáp ứng miễn dịch đặc hiệu tế bào (các tế bào có

thẩm quyền miễn dịch).

Miễn dịch đặc hiệu bao gồm:

+ Miễn dịch đặc hiệu tự nhiên:

- Miễn dịch đặc hiệu tự nhiên chủ động: sau mắc bệnh (tồn tại trong cơ thể có

thể lâu dài hoặc ngắn tùy theo từng bệnh).

- Miễn dịch đặc hiệu tự nhiên thụ động: mẹ truyền cho con (tồn tại trong cơ thể

ngắn).

+ Miễn dịch đặc hiệu nhân tạo:

- Miễn dịch đặc hiệu nhân tạo chủ động: sử dụng vắc xin (anatoxin).

- Miễn dịch đặc hiệu nhân tạo thụ động: sử dụng huyết thanh miễn dịch, kháng

thể có sẵn.

1.1.2. Miễn dịch không đặc hiệu (miễn dịch tự nhiên):

Miễn dịch không đặc hiệu là khả năng tự bảo vệ sẵn có và mang tính di

truyền trong các cá thể cùng loài, gồm các hàng rào:

+ Hàng rào vật lý: da, niêm mạc.

+ Hàng rào hoá học: axít lactic, axít béo, lysozim trên da có tác dụng diệt

khuẩn, interferon trong huyết thanh có tác dụng diệt khuẩn hoặc ngăn chặn sự

phát triển.

+ Hàng rào tế bào: đây là hàng rào quan trọng và phức tạp nhất nó bảo vệ cơ

thể thông qua hiện tượng thực bào.

2. Gây miễn dịch đặc hiệu chủ động.

Gây miễn dịch đặc hiệu chủ động là sử dụng vắc xin kích thích cơ thể đáp ứng

miễn dịch đặc hiệu, để cơ thể chủ động phòng chống bệnh tật.

196

Như vậy phòng bệnh hiệu quả nhất, tốt nhất là bằng gây được miễn dịch đặc hiệu

chủ động. Muốn gây miễn dịch đặc hiệu chủ động tốt thì cần phải có vắc xin tốt.

2.1. Khái niệm vắc xin:

Vắc xin là chế phẩm sinh học có chứa kháng nguyên, khi đưa vào cơ thể kích

thích cơ thể đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, được sử dụng với mục đích dự phòng

hoặc với mục đích khác.

2.1.1. Phân loại vắc xin:

2.1.1.1. Theo cách sản xuất:

+ Vắc xin sống giảm độc lực: vắc xin phòng lao, bại liệt uống (OPV), sởi,

thương hàn uống, quai bị, thủy đậu…

+ Vắc xin chết bất hoạt: vắc xin phòng ho gà, bại liệt tiêm (IPV), viêm não Nhật

Bản, tả…

+ Vắc xin giải độc tố: bạch hầu, uốn ván…

+ Vắc xin tinh chế: viêm gan B, cúm, Haemophilus influenza...

+ Vắc xin tái tổ hợp: vắc xin viêm gan B, A…

+ Vắc xin lai ghép: lấy gen có chứa mã hóa tạo kháng nguyên cấy vào vi sinh

vật khác (không có khả năng gây bệnh) sau đó đưa vào cơ thể.

+ Vắc xin AND trần: các AND được giải mã in vivo.

+ Vắc xin thực vật chuyển gen.

2.1.1.2. Theo thành phần kháng nguyên:

+ Vắc xin đơn giá: là vắc xin chỉ có 1 loại kháng nguyên: lao, viêm gan B...

+ Vắc xin đa giá: là vắc xin có nhiều loại kháng nguyên trong vắc xin nhưng

của 1 chủng vi sinh vật: vắc xin Sabin có 3 typ huyết thanh của Polio, cúm

(H3N2, H1N1 và týp B)...

+ Vắc xin đa liên: có nhiều kháng nguyên nguyên trong vắc xin nhưng của

các chủng vi sinh vật khác nhau: ví dụ vắc xin DPT gồm bạch hầu, ho gà, uốn

ván; Hexavac và Infanrix-Hexa (6 loại vắc xin: bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt,

viêm gan B, Haemophilus influenza) ...

2.1.2. Cách sử dụng vắc xin:

Mỗi loại vắc xin đều có hướng dẫn rất cụ thể về: chỉ định và chống chỉ định,

liều lượng và cách sử dụng cho từng đối tượng khác nhau...

2.1.3. Đường đưa vắc xin vào cơ thể:

197

Mỗi loại vắc xin có đường đưa vào cơ thể thích hợp, đường đưa vào cơ thể

một cách thích hợp nhất là theo đường xâm nhập tự nhiên của mầm bệnh (phòng

chống bệnh nhiễm khuẩn đường ruột thì vắc xin được dùng hợp lý và tốt nhất là

đường uống). Đường đưa vắc xin vào cơ thể còn phụ thuộc vào cách sản xuất,

mỗi loại vắc xin của mỗi hãng có đường đưa vào cơ thể khác nhau, nên ta phải

tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất.

2.1.4. Liều lượng và khoảng cách giữa các liều:

Liều lượng và khoảng cách giữa các liều: phải tiêm đúng liều theo hướng dẫn

của nhà sản xuất: nếu tiêm liều thấp thì không đủ kích thích cơ thể sinh miễn

dịch, nếu liều cao gây dung nạp miễn dịch.

2.1.5. Thời điểm dùng vắc xin:

Vắc xin được dùng vào những thời gian cố định hoặc không cố định.

+ Theo lịch trình: ví dụ: các vắc xin sử dụng trong chương trình tiêm chủng

mở rộng. Các vắc xin phải dùng trước mùa dịch bệnh sao cho khi mùa dịch tới

thì cơ thể đã có miễn dịch.

+ Theo tình hình dịch tễ: khi có nguy cơ xảy ra dịch bệnh, những người đi

công tác, du lịch vào vùng có dịch…

2.2. Đánh giá chất lượng vắc xin:

Đánh giá chất lượng vắc xin giữ vai trò rất quan trọng. Nó không những để

bảo vệ sức khỏe cho hàng triệu người sử dụng vắc xin, mà còn bảo vệ quyền lợi

cho nhà sản xuất và phân phối vắc xin.

Đánh giá chất lượng vắc xin thuộc chức năng một cơ quan quốc gia có tên

gọi thống nhất bằng tiếng Anh là NCA (National Control Authority). Cơ quan

kiểm định vắc xin này chịu trách nhiệm trước Bộ Y tế về chất lượng vắc xin lưu

hành, sử dụng trong cả nước.

2.2.1. Sự cần thiết đánh giá chất lượng vắc xin:

Kiểm tra đánh giá chất lượng vắc xin là việc cần thiết và thường xuyên vì:

+ Vắc xin được dùng trong một thời điểm cho hàng triệu người khỏe mạnh,

trong khi thuốc điều trị chỉ được dùng cho một người bệnh hoặc số ít người bệnh.

+ Vắc xin được sản xuất từ vi sinh vật sống luôn có cấu trúc phân tử phức

tạp, dễ dàng bị biến tính do nhiệt độ và thời gian, trong khi thuốc điều trị có tính

ổn định cao hơn do bản chất của nó là hóa chất. Điều này yêu cầu kiểm tra đánh

giá chất lượng vắc xin phải được thực hiện từng lô (loạt), ở từng công đoạn

(nguyên liệu ban đầu, bán thành phẩm và thành phẩm).

198

+ Trong lịch sử vắc xin học, vắc xin đã từng gây ra những sự cố nguy hiểm

cho người dùng. Có 3 nguyên nhân gây sự cố: do vắc xin, do cơ thể, do kỹ thuật

sử dụng.

+ Về kinh tế, ngoài sự cố gây thiệt hại chết người (ví dụ: như vắc xin dại)

hoặc gây tật nguyền (ví dụ: bại liệt do vắc xin bại liệt sống), cần tính đến thiệt hại

kinh tế do vắc xin không chất lượng. Số tiền thiệt hại này phải tính là tổng của

các chi tiêu do sản xuất, vận chuyển, bảo quản, tổ chức tiêm chủng hàng triệu trẻ

em, cha mẹ nghỉ việc do con ốm, …

Ngân sách nhà nước Việt Nam dành cho tiêm chủng mở rộng khoảng 120 tỷ

mỗi năm. Đó là chưa kể đến vắc xin ngoài chương trình.

2.2.2. Nội dung đánh giá chất lượng vắc xin:

+ Đánh giá phòng thí nghiệm (laboratory evaluation).

+ Đáng giá lâm sàng (Clinical evaluation).

+ Đánh giá thực địa (Field evaluation).

2.2.2.1. Đánh giá phòng thí nghiệm (laboratory evaluation):

+ Kiểm tra phòng thí nghiệm rất quan trọng. Kết quả kiểm tra là thông tin có

tính pháp lý để cơ quan kiểm định quốc gia cấp giấy phép sử dụng lô hàng đó.

+ Kiểm tra phòng thí nghiệm phải được thực hiện đối với từng lô (từng mẻ),

nguyên liệu ban đầu, bán thành phẩm và thành phẩm.

+ Kiểm tra phòng thí nghiệm bao gồm: nhận dạng, tính chất hóa lý, vô trùng,

an toàn, công hiệu, chất gây sốt:

- Nhận dạng (Identification): nhận dạng nhằm mục đích xác định mẫu thử đó

có đúng thực là vắc xin ghi trên nhãn không.

Ví dụ: vắc xin viêm gan B nhất thiết phải có kháng nguyên vi rút viêm gan B,

vắc xin HiB nhất thiết phải có polysaccharide.

- Kiểm tra tính chất lý hóa (Physico chemical characteristic) để xác định:

. Trạng thái bên ngoài (màu sắc, độ đục, nhãn…).

. pH.

. Hàm lượng N – protein tổng số.

. Dư lượng nước đối với vắc xin đông khô.

- Vô trùng (Sterrility): kiểm tra vô trùng là để xác định sự vô trùng của vắc

xin. Vắc xin vô trùng phải là vắc xin không có vi sinh vật hoặc không có nấm.

199

- An toàn (Safety): kiểm tra an toàn phải được thực hiện đối với vắc xin trước

khi vắc xin đó được cấp phép xuất xưởng. Kiểm tra an toàn còn được thực hiện

đối với vắc xin sau xuất xưởng đang được sử dụng.

- Công hiệu (Potency): mục đích của kiểm tra công hiệu là xác định khả năng

kích thích đáp ứng miễn dịch của vắc xin. Khả năng này được xác định theo các

cách khác nhau tùy theo từng loại vắc xin.

Ví dụ:

. Vắc xin bại liệt uống: được xác định bằng hiệu giá vi rút Sabin typ 1, 2, 3.

Hiệu giá typ 1: không dưới 106 đơn vị vi rút gây nhiễm 50% tế bào CCID50 =

cell culture infective dose).

Hiệu giá typ 2: không dưới 105 của đơn vị CCID50.

Hiệu giá typ 3: không dưới 104,5 của đơn vị CCID50.

. Vắc xin viêm gan B tái tổ hợp: xác định bằng khả năng kháng anti-HBsAg

trên chuột nhắt trắng có so sánh với vắc xin chuẩn; hoặc bằng cách đo hàm lượng

kháng nguyên HBsAg in.vivo nhờ kit xác định HBsAg.

. Vắc xin BCG được xác định bằng việc đếm số lượng đơn vị sống vi khuẩn,

có so sánh với vắc xin chuẩn.

- Chất gây sốt (pyrogen): kiểm tra chất lượng có thể biết vắc xin có khả năng

gây sốt cho người được dùng hay không. Chất gây sốt của vắc xin được xác định

gián tiếp qua thí nghiệm đo nhiệt độ động vật trước và sau khi tiêm.

Kiểm tra phòng thí nghiệm chất lượng vắc xin với các thí nghiệm về nhận

dạng, xác định tính chất lý hóa, vô khuẩn, an toàn, công hiệu và chất gây sốt

được thực hiện theo thường quy thống nhất toàn cầu hoặc trong một nước. Kết

quả kiểm tra được so sánh với tiêu chuẩn quốc tế hoặc quốc gia để kết luận vắc

xin có đạt yêu cầu hay không.

2.2.2.2. Đánh giá lâm sàng:

+ Đánh giá lâm sàng phải dựa trên những quy định về thực hành nghiên cứu

lâm sàng (clinical research practice), về đạo đức và truyền thống dân tộc, về tự

nguyện.

+ Đánh giá lâm sàng cần được thống báo về kết quả, với 2 nội dung chính là

hiệu quả (efficacy) và an toàn (safety). Đánh giá an toàn là dữ liệu quan trọng để

cấp phép sử dụng.

2.2.2.3. Đánh giá thực địa:

200

+ Đánh giá thực địa nhằm mục đích chính là xác định hiệu quả của vắc xin

thể hiện bằng khả năng bảo vệ cơ thể đối với bệnh nhiễm trùng tương ứng.

+ Đánh giá thực địa phải dựa trên những quy định về nghiên cứu thực địa,

trong đó lưu ý đến phương pháp tính cỡ mẫu và sự phân đoạn, mẫu nghiên cứu

thực địa thường lớn để đủ phản ánh hiệu quả của vắc xin trong cộng đồng dân cư.

+ Đánh giá thực địa thực hiện thông qua giám sát dịch tễ và các thử nghiệm

miễn dịch.

2.2.3. Điều kiện đảm bảo cho việc đánh giá chất lượng vắc xin:

Để đạt được mục đích của đánh giá chất lượng vắc xin, cần đảm bảo các điều

kiện sau:

+ Có tiêu chuẩn chất lượng quốc gia và quốc tế đối với mỗi loại vắc xin.

+ Có vật liệu chuẩn:

- Sinh phẩm chuẩn: sinh phẩm này được cung cấp bởi Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO).

- Động vật thí nghiệm chuẩn: động vật thí nghiệm dùng trong kiểm định vắc

xin gồm các loại: chuột nhắt trắng, chuột lang, thỏ, khỉ, gà… chỉ nói riêng chuột

nhắt trắng cũng gồm nhiều giống thuần chủng khác nhau.

+ Sử dụng phương pháp kỹ thuật thống nhất: phương pháp kỹ thuật dùng để

đánh giá chất lượng vắc xin phải là những phương pháp đã được thống nhất giữa

các nước, giữa các phòng thí nghiệm khác nhau trên thế giới. Những phương

pháp kỹ thuật này thường được ghi nhận trong Dược điển của mỗi nước và Dược

điển quốc tế.

+ Nhân viên kiểm tra xác định phải có trình độ chuyên môn trung thực và

khách quan.

+ Cơ quan kiểm dịch quốc gia phải là cơ quan độc lập, hoạt động theo điều

luật do Nhà nước quy định và theo kiến nghị chuyên môn do Tổ chức Y tế Thế

giới thông báo.

2.3. Các vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia:

Các vắc xin hiện đang sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc

gia gồm:

+ Vắc xin phòng lao (BCG).

+ Vắc xin bại liệt uống.

+ Vắc xin phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván (DPT).

201

+ Vắc xin viêm gan B.

+ Vắc xin sởi.

+ Vắc xin viêm não Nhật Bản.

+ Vắc xin tả.

+ Vắc xin thương hàn.

2.3.1. BCG (Bacille de Calmette et Guerin) - vắc xin phòng lao :

+ Là một loại vắc xin được sản xuất từ chủng vi khuẩn lao đã làm giảm độc

lực do Calmette và Guerin tạo ra bằng cách cấy luân chuyển trong môi trường

khoai tây và mật bò liên tục trong 13 năm.

+ WHO khuyến cáo tiêm BCG một liều duy nhất khi mới sinh có tác dụng

phòng lao kê và lao màng não.

+ Dạng vắc xin: vắc xin BCG ở dạng đông khô.

+ Đóng gói: mỗi ống có 1mg BCG, kèm theo một ống 2ml nước muối sinh lý

để pha.

+ Bảo quản: vắc xin BCG bảo quản ở nhiệt độ - 200C.

+ Cách sử dụng:

- Tiêm trong da mặt ngoài cánh tay trái, lắc kỹ trước khi tiêm.

- Liều 0,05mg với trẻ dưới 1 tuổi; 0,1mg với trẻ 1 tuổi trở lên.

+ Không tiêm vắc xin BCG cho trẻ có biểu hiện sau:

- Đang bị các bệnh cấp tính: viêm phổi, viêm phế quản, viêm da có mủ, viêm

tai...

- Sốt trên 37,50C.

- Vàng da.

- Rối loạn tiêu hoá và suy dinh dưỡng.

2.3.2. Vắc xin bại liệt (OPV: oral polio vắc xin):

+ Có 2 loại vắc xin bại liệt là:

- Vắc xin sống giảm độc lực, dùng đường uống, chương trình tiêm chủng mở

rộng đang sử dụng loại vắc xin này.

- Vắc xin chết bất hoạt dùng đường tiêm.

+ Vắc xin bại liệt do Việt Nam sản xuất: Poliovac

- Dạng vắc xin: vắc xin Poliovac ở dạng dung dịch uống.

- Đóng gói: lọ 2ml tương đương 20 liều.

202

- Bảo quản: ở nhiệt độ - 200C.

- Cách sử dụng:

. Dùng đường uống.

. Mỗi liều 0,1ml (2 giọt).

. Miễn dịch cơ bản: uống 3 liều vào các tháng 2, 3, 4 sau khi sinh.

. Uống nhắc lại: cho trẻ từ 0 - 5 tuổi: hàng năm uống 2 liều, mỗi liều cách

nhau 1 tháng.

2.3.3. DPT (Diphtheria - Pertussis - Tetanus):

Đây là vắc xin phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván

+ Dạng vắc xin: dạng dung dịch để tiêm. Vắc xin DPT có 3 thành phần: giải

độc tố bạch hầu, uốn ván tinh chế kết hợp với trực khuẩn ho gà bất hoạt.

+ Đóng gói: lọ 10 ml (20 liều).

+ Bảo quản: vắc xin DPT bảo quản ở nhiệt độ 2 - 80C, không làm đông băng,

tránh ánh sáng.

+ Cách sử dụng:

. Tiêm bắp, lắc đều trước khi tiêm.

. Mỗi liều 0,5 ml.

. Miễn dịch cơ bản: tiêm 3 liều vào các tháng 2, 3, 4 sau khi sinh.

. Tiêm nhắc lại: liều nhắc lại 1 liều sau mũi thứ ba 1 năm.

+ Hexavac (Aventis), Infanrix-Hexa (GlaxoSmithKline): là vắc xin gồm 6

loại vắc xin: bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, Haemophylus influenza. Liều

0,5 ml chứa sẵn trong bơm tiêm.

+ Pentaxim là vắc xin gồm 5 loại vắc xin: bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt,

Haemophylus influenza. Liều 0,5 ml chứa sẵn trong bơm tiêm.

2.3.4. Vắc xin sởi (Measles):

+ Dạng vắc xin: dạng đông khô, là vắc xin sống, giảm độc lực, hiệu lực bảo vệ cao.

+ Đóng gói: đóng lọ 10 liều, kèm theo dung môi để pha.

+ Bảo quản: vắc xin sởi bảo quản ở nhiệt độ - 200C.

+ Cách sử dụng:

- Tiêm bắp.

- Liều: 0,5ml.

- Miễn dịch cơ bản: tiêm 1 liều cho trẻ 9 - 11 tháng tuổi.

203

- Nhắc lại: 1 liều khi trẻ 4 tuổi.

2.3.5. Vắc xin Trivivax (gồm vắc xin sởi - quai bị - rubella) :

+ Là vắc xin sống, giảm độc lực.

+ Đóng gói: đóng lọ 2 liều, kèm 1 ống dung dịch 1,4 ml để pha.

+ Bảo quản: vắc xin Trivivax bảo quản ở nhiệt độ - 200C.

+ Cách sử dụng:

- Tiêm bắp.

- Liều tiêm 0,7 ml.

- Miễn dịch cơ bản: tiêm 1 liều vào tháng thứ 12 - 15.

- Tiêm nhắc lại: 1 liều cho trẻ 4 tuổi.

2.3.6. Vắc xin viên gan B:

Vắc xin viêm gan B có 2 loại: loại thứ nhất (thế hệ 1) sản xuất bằng phương

pháp tách chiết HBsAg từ huyết tương người lành (hiện nay không sử dụng).

Loại thứ 2 (thế hệ 2) sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp gen.

+ Dạng vắc xin: dạng dung dịch.

+ Đóng gói có 3 loại:

- 0,5 ml = 5g HBsAg.

- 1 ml = 10g HBsAg.

- 1 ml = 20g HBsAg.

+ Bảo quản: Vắc xin viêm gan B được bảo quản ở nhiệt độ 2 - 80C, không

làm đông băng, tránh ánh sáng.

+ Cách dùng:

- Tiêm bắp thịt.

- Liều dùng:

. Liều: 2,5 g HBsAg đối với trẻ sơ sinh.

. Liều: 5 g HBsAg đối với trẻ < 10 tuổi.

. Liều: 10 g HBsAg đối với trẻ ≥ 10 tuổi.

. Liều: 20 g HBsAg đối với người lớn.

- Miễn dịch cơ bản: tiêm 3 liều.

. Trẻ sơ sinh tiêm theo lịch “0 - 2 - 4”

. Trẻ < 10 tuổi tiêm theo lịch “0 - 1 - 2”.

204

. Trẻ ≥ 10 tuổi và người lớn tiêm theo lịch ‘ 0 - 1 - 6”.

+ Tiêm nhắc lại: trẻ em 1 liều sau 1 năm, người lớn 1 liều sau 5 năm.

2.3.7. Vắc xin viêm não Nhật Bản:

+ Dạng vắc xin: dạng dung dịch tiêm. Là loại vắc xin chết bất hoạt.

+ Đóng gói: lọ 1 ml và lọ 5ml.

+ Bảo quản: được bảo quản ở nhiệt độ 4 - 80C, không làm đông băng, tránh ánh

sáng.

+ Cách sử dụng:

- Tiêm dưới da, lắc kỹ lọ trước khi dùng.

- Liều: 0,5ml với trẻ dưới 3 tuổi, với liều 1ml đối với trẻ từ 3 tuổi trở lên.

- Miễn dịch cơ bản: tiêm 3 liều:

. Liều 1: vào thời điểm chọn tiêm.

. Liều 2: sau liều thứ nhất 1 - 2 tuần.

. Liều 3: sau liều thứ nhất 1 năm.

+ Tiêm nhắc lại:

Mỗi năm tiêm 1 liều ở vùng có dịch viêm não lưu hành.

Bốn năm tiêm 1 liều ở vùng không có dịch lưu hành.

2.3.8. Vắc xin tả:

+ Dạng vắc xin: dạng dung dịch uống, là vắc xin chết bất hoạt.

+ Đóng gói: mỗi lọ 7,5 ml tương đương 5 liều.

+ Bảo quản: vắc xin tả được bảo quản ở nhiệt độ 4 - 80C, không làm đông

băng và tránh ánh sáng.

+ Cách dùng:

- Vắc xin tả được dùng cho các địa phương có dịch tả lưu hành.

- Dùng đường uống, lắc đều trước khi dùng.

- Liều: trẻ em và người lớn là 1,5 ml.

. Uống 2 liều: khoảng cách giữa 2 liều là 14 ngày.

. Hiệu lực bảo vệ trong 6 tháng.

2.3.9. Vắc xin thương hàn:

+ Có 2 loại vắc xin:

- Dạng nước để tiêm đối với vắc xin polysaccharide: Typhim Vi của Pháp .

205

- Dạng vắc xin đông khô để uống đối với vắc xin sống giảm độc lực: Vivotif - Thụy

Sỹ.

+ Typhim Vi của Pháp:

- Dạng vắc xin: dạng dung dịch tiêm.

- Đóng gói: loại 0,5ml có sẵn trong bơm tiêm: chỉ việc lấy ra tiêm. Loại lọ

chứa 10ml vắc xin tương đương 20 liều.

- Bảo quản: bảo quản ở nhiệt độ 2 - 80C, tránh đông băng và tránh ánh sáng.

- Cách sử dụng:

. Tiêm dưới da hoặc bắp thịt.

. Liều: 0,5ml.

. Tiêm 1 liều cho trẻ em trên 2 tuổi và người lớn.

+ Vắc xin Vivotif – Thuỵ Sỹ:

- Dạng vắc xin: dạng đông khô, là vắc xin sống giảm độc lực.

- Đóng gói: vỉ 3 viên nhộng được bọc trong giấy thiếc. Trong viên nhộng có

vắc xin đông khô.

- Bảo quản: bảo quản ở nhiệt độ 2 - 80C, tránh ánh sáng.

- Cách dùng:

. Dùng đường uống.

. Liều 3 viên: uống mỗi lần 1 viên vào các ngày 1, 3, 5. Không dùng cho trẻ

dưới 3 tuổi.

206

Chương 3

DỊCH TỄ HỌC QUÂN SỰ

207

DỊCH TỄ HỌC QUÂN SỰ VÀ

CÔNG TÁC BẢO ĐẢM PHÒNG CHỐNG DỊCH QUÂN SỰ

1. Đại cương Dịch tễ học quân sự.

1.1. Định nghĩa, mục đích đối tượng:

Dịch tễ học quân sự là một bộ phận của Dịch tễ học và của Y học quân sự,

nghiên cứu các quy luật phát sinh phát triển, sự phân bố tần số của bệnh tật cùng

những yếu tố quy định sự phân bố đó trong cộng đồng quân nhân, các biện pháp

giám sát, phòng và chống các bệnh dịch trong các điều kiện hoạt động thời bình

và thời chiến của lực lượng vũ trang.

+ Mục đích của Dịch tễ học quân sự là cùng với các ngành khoa học y học

quân sự khác như Vệ sinh quân sự, Y học quân binh chủng, Phòng hóa - phòng

nguyên, Tổ chức chỉ huy quân y... nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe, sức chiến

đấu cho bộ đội ở góc độ phòng chống bệnh dịch trong mọi điều kiện hoạt động

quân sự.

+ Đối tượng nghiên cứu và phục vụ của Dịch tễ học quân sự là cộng đồng

quân nhân, bao gồm toàn bộ những người phục vụ trong lực lượng vũ trang (các

chiến sỹ, hạ sỹ quan, sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, lực lượng dự bị động

viên) cùng với tình trạng sức khỏe và các bệnh tật quan sát thấy trong cộng đồng

này. Ngoài ra toàn bộ các yếu tố của môi trường sống và hoạt đóng quân sự có

ảnh hưởng tới sức khỏe và tần số cũng như sự phân bố tần số bệnh tật của các

quân nhân cũng được coi là đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học quân sự.

1.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu:

Những nội dung và phương pháp nghiên cứu cơ bản của Dịch tễ học đều

được áp dụng và thể hiện đầy đủ trong Dịch tễ học quân sự, trên các khía cạnh cụ

thể sau:

+ Nội dung Dịch tễ học mô tả được thực hiện bằng phương pháp mô tả Dịch tễ

học nhằm đo lường tần số mắc bệnh và chết ở cộng đồng bộ đội với mọi loại bệnh

tật, trước hết là các bệnh thường gặp trong quân đội như bệnh nhiễm trùng, truyền

nhiễm người lớn, bệnh tật do chiến đấu luyện tập và lao động quân sự, bệnh nghề

nghiệp theo đặc thù quân binh chủng. Mô tả sự phân bố mắc và chết do các bệnh tật

trên ở các góc độ về con người, thời gian và không gian quân sự. Mô tả những yếu

208

tố nguy cơ nội sinh và ngoại sinh của môi trường sinh hoạt và lao động quân sự đã

quy định tần số và sự phân bố tần số mắc và chết do bệnh tật trong quân đội.

+ Nội dung Dịch tễ học phân tích được thực hiện bằng phương pháp phân

tích và can thiệp Dịch tễ học, sử dụng các thiết kế nghiên cứu chủ yếu, các kiến

thức về thống kê toán học và Y sinh học, về y xã hội học để phân tích, làm rõ

mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ của môi trường hoạt động quân sự và sự

phát sinh phát triển bệnh tật trong cộng đồng quân nhân, kiểm định các giả thuyết

về nhân - quả do Dịch tễ học mô tả nêu ra.

+ Nội dung Dịch tễ học can thiệp là sự vận dụng các thiết kế nghiên cứu can

thiệp để tiếp tục phân tích nhằm khẳng định các giả thuyết nhân - quả, đồng thời

tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm để làm cơ sở đề xuất và xác định hiệu quả

các biện pháp can thiệp phòng chống dịch bệnh trong các điều kiện cụ thể của

môi trường hoạt động quân sự của bộ đội.

+ Nội dung Dịch tễ học lý thuyết khái quát là xây dựng những mô hình lý

thuyết hay toán học Dịch tễ học cho các loại bệnh tật thường gặp trong quân đội

trong các mối quan hệ nội tại và ngoại sinh của môi trường hoạt động quân sự.

1.3. Phạm vi nghiên cứu:

+ Ở góc độ đặc thù hoạt động của các nhóm người trong lực lượng vũ trang,

phạm vi nghiên cứu là Dịch tễ học quân sự chung và Dịch tễ học quân sự quân

binh chủng: Lục quân, Hải quân, Không quân, Công binh, Tăng thiết giáp, Đặc

công, Hóa học... Trong đó sự khác biệt về cơ cấu, tần số bệnh tật cũng như sự

phân bố và nguyên nhân của chúng được xem xét một cách cụ thể, đặt cơ sở cho

công tác dự phòng bệnh dịch của các nhóm người phục vụ trong các quân binh

chủng này.

+ Ở góc độ đặc thù của loại hình hoạt động quân sự, phạm vi đề cập của Dịch

tễ học quân sự là thời bình và thời chiến. Trong Dịch tễ học quân sự thời bình,

mọi bệnh tật cùng những yếu tố ảnh hưởng do các hoạt động tuyển nhận tân binh,

luyện tập, lao động phòng chống thiên tai, thảm họa trong điều kiện ở doanh trại,

cơ đông dã ngoại được xem xét nghiên cứu. Trong Dịch tễ học quân sự thời

chiến, các loại bệnh tật nội ngoại khoa của bộ đội phát sinh trong quá trình hành

quân, trú quân, chiến đấu phòng ngự hay tiến công, chiến đấu với các khí tài và

nhiệm vụ đặc biệt, chiến đấu với vũ khí hủy diệt lớn trong đó có vũ khí sinh học,

chiến đấu dẹp bạo loạn... được coi là đối tượng và nội dung nghiên cứu chủ yếu.

+ Ở góc độ đặc thù về khu vực địa lý của các hoạt động quân sự, phạm vi đề

cập của Dịch tễ học quân sự là vùng rừng núi, vùng đồng bằng - đô thị và vùng

209

ven biển - hải đảo. Ở từng khu vực nêu trên những sự khác biệt trong đặc điểm

về cơ cấu, tần số mắc bệnh, mùa bệnh, chu kỳ bệnh... đã được nghiên cứu, đặt cơ

sở cho việc đưa ra các biện pháp can thiệp phòng chống bệnh dịch phù hợp cho

bộ đội đóng quân ở từng khu vực địa lý.

2. Công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự.

2.1. Định nghĩa:

Công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự là sự vận dụng các kiến thức

của Dịch tễ học quân sự và các ngành khoa học y học quân sự khác vào việc

giám sát, dự phòng và ngăn chặn, thanh toán các loại bệnh dịch trong cộng đồng

quân nhân trong các điều kiện hoạt động quân sự khác nhau.

Công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự là một phần quan trọng của nội

dung Y học dự phòng quân sự nhằm mục đích chung là bảo vệ và nâng cao sức

khỏe, sức chiến đấu của bộ đội. Công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự do mọi

quân nhân cùng thực hiện theo mệnh lệnh của người chỉ huy đơn vị, lấy lực lượng

quân y là nòng cột và có sự hỗ trợ của nhân dân và các lực lượng y tế địa phương.

2.2. Mục đích:

Công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự nhằm các mục đích sau:

+ Chủ động kịp thời phòng chống các bệnh truyền nhiễm không để phát sinh

trong đơn vị bộ đội ở cả điều kiện thời bình và thời chiến.

+ Không để dịch bệnh ngoài dân lan tràn vào đơn vị bộ đội và từ đơn vị bộ

đội lan ra ngoài.

+ Khi có dịch xảy ra thì nhanh chóng áp dụng các biện pháp bao vây, dập tắt

dịch, không để dịch bệnh kéo dài và lan rộng.

+ Phát hiện sớm và chính xác, phòng và chống có hiệu quả các loại vũ khí sinh học.

2.3. Những nội dung chủ yếu công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự:

Nhiều loại hình công việc được triển khai trong công tác bảo đảm phòng

chống dịch quân sự, quy tụ lại trong những nội dung chủ yếu sau đây:

2.3.1. Trinh sát vệ sinh dịch tễ:

Trinh sát vệ sinh dịch tễ là công tác điều tra nhanh ở thực địa về các nội

dung vệ sinh dịch tễ tại khu vực hành quân, trú quân, đóng quân, khu vực chiến

đấu hay công tác, lao động, để có cơ sở lập kế hoạch phòng chống dịch bệnh cho

bộ đội trong những thời gian ngắn hạn.

+ Nội dung trinh sát vệ sinh dịch tễ:

210

- Phát hiện những loại bệnh truyền nhiễm đang lưu hành trong khu vực, trả

lời các câu hỏi: bệnh gì? ở đâu? ai mắc? mắc khi nào?. Chú ý các bệnh đặc biệt

nguy hiểm và các bệnh lây truyền mạnh gây mất quân số nhanh và nhiều, những

bệnh từ hàng ngũ địch lan sang.

- Phát hiện tình hình và mức độ ô nhiễm của các yếu tố môi trường chính

trong khu vực (không khí, nguồn nước ăn và sinh hoạt, lương thực thực phẩm

thường dùng, côn trùng truyền bệnh). Có thể nắm thêm các yếu tố khác như đất

đai, chất thải (phân, rác...).

- Nắm được tình hình mạng lưới y tế trong khu vực (quân, dân y), hiệu quả

và khả năng hoạt động về vệ sinh phòng dịch, những khả năng huy động về nhân

lực và vật lực y tế trong khu vực.

Những nội dung còn lại sẽ đưa vào công tác điều tra giám sát vệ sinh dịch tễ

thường xuyên và dài hạn.

+ Những kỹ thuật và phương tiện được sử dụng trong trinh sát vệ sinh dich tễ

là:

- Quan sát và nhận biết bằng mắt và các giác quan.

- Khai thác các tài liệu thứ cấp (sách, báo, báo cáo, hồ sơ lưu trữ của ta và

của địch để lại).

- Hỏi, trao đổi với dân, cán bộ y tế, tù hàng binh.

- Lấy mẫu vật phẩm, bệnh phẩm để gửi đi xét nghiệm nhanh (xét nghiệm

định tính): mẫu nước, thực phẩm, côn trùng.

- Sử dụng các ký hiệu y học quân sự thể hiện trên bản đồ và trên các văn

bản báo cáo kết quả cuộc trinh sát.

2.3.2. Báo cáo bệnh dịch truyền nhiễm:

+ Chế độ báo cáo bệnh truyền nhiễm là hình thức báo cáo về các bệnh truyền

nhiễm theo định kỳ hoặc chế độ báo cáo dịch khẩn cấp, giúp chỉ huy đơn vị và quân

y cấp trên nắm được thực trạng sức khỏe và dịch bệnh của bộ đội, có biện pháp

chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe và tiến hành phòng chống dịch có hiệu quả

hơn.

+ Nội dung chế độ báo cáo bệnh dịch truyền nhiễm:

- Mọi quân nhân khi tự phát hiện hoặc phát hiện thấy bệnh truyền nhiễm

(hoặc nghi ngờ bệnh truyền nhiễm) trong đơn vị đều có nhiệm vụ báo cáo cho

quân y đơn vị biết.

211

- Quân y đơn vị các cấp dựa trên kết quả phát hiện bệnh dịch tiến hành đăng

ký giám sát và báo cáo cho người chỉ huy cùng cấp, cơ quan quân y cấp trên,

hoặc vượt cấp về Cục quân y (với chế độ khẩn cấp) về tình trạng dịch bệnh (bệnh

gì, ai mắc, thời gian mắc, nơi mắc và nơi quản lý, tần số mắc, chết, cách xử lý và

hướng xử lý tiếp theo).

- Khi bệnh viện phát hiện hoặc thu dung bệnh nhân truyền nhiễm trong điều

kiện báo cáo khẩn cấp hoặc thấy có nhiều bệnh nhân được gửi tới từ một đơn vị

thì có nhiệm vụ thông báo cho đơn vị chủ quản biết và báo cáo về quân y cấp

trên hoặc Cục quân y.

- Chế độ báo cáo khẩn cấp được áp dụng khi trong đơn vị có các bệnh tả, dịch

hạch, nhiễm HIV (từ 1 trường hợp trở lên, kể cả khi nghi ngờ bệnh), thương hàn,

viêm màng não cầu khuẩn, viêm não Nhật Bản, lỵ trực khuẩn, sốt xuất huyết do

muỗi truyền (từ 03 trường hợp trở lên), cúm, viêm gan vi rút, lỵ amip, đi lỏng, sốt

xoắn khuẩn mảnh, sốt mò, quai bị (từ 05 trường hợp trở lên). Sau báo cáo khẩn cấp

lần đầu, tiếp tục duy trì báo cáo theo quy định cho tới khi dịch được dập tắt hoàn

toàn.

- Chế độ báo cáo định kỳ áp dụng cho các bệnh dịch lưu hành thường xuyên,

hoặc còn dưới mức quy định cần báo cáo khẩn cấp. Tuyến đơn vị từ đại đội tới

sư đoàn đưa vào báo cáo bệnh tật chung. Tuyến từ quân đoàn, quân khu trở lên

lập thành các văn bản báo cáo riêng về vệ sinh phòng dịch định kỳ (tháng, quý,

năm) gửi quân y cấp trên (Phòng vệ sinh phòng dịch - Cục Quân y).

- Các văn bản báo cáo đều phải theo mẫu quy định của Cục Quân y. Tên bệnh

truyền nhiễm theo quy định của Danh pháp bệnh tật quốc tế (ICD). Trường hợp

khẩn cấp có thể báo cáo qua phương tiện vô tuyến hoặc hữu tuyến, nhưng sau đó

nhất thiết phải bổ sung bằng văn bản theo mẫu quy định.

2.3.3. Cách ly - Quản lý bệnh nhân truyền nhiễm:

+ Chế độ cách ly, quản lý bệnh nhân truyền nhiễm là sử dụng các kỹ thuật

khử trùng tẩy uế chất thải và một số biện pháp khác nhằm ngăn chặn hoặc giảm

bớt ảnh hưởng của người bệnh tới cộng đồng xung quanh, làm cho dịch bệnh

không hoặc ít lan truyền rộng rãi.

+ Nội dung chế độcách ly, quản lý bệnh nhân truyền nhiễm:

- Mọi quân nhân khi mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm đều có

nhiệm vụ tuân thủ chế độ cách ly và quản lý của quân y đơn vị.

212

- Quân y các tuyến đơn vị có nhiệm vụ lập danh sách các trường hợp cần

cách ly và tổ chức cách ly, quản lý các quân nhân này theo đúng chế độ quy định.

- Hình thức cách ly tùy theo loại bệnh, đường lây và yếu tố lây truyền (ví dụ:

bệnh do muỗi truyền cách ly bằng nằm màn, bệnh lây đường hô hấp cho bệnh

nhân đeo mạng che miệng, mũi và tránh tiếp xúc gần, bệnh đường tiêu hóa xử lý

tốt chất thải và dụng cụ ăn uống của bệnh nhân...).

- Mức độ cách ly tùy thuộc loại bệnh, thể bệnh và hoàn cảnh cụ thể của đơn

vị. Bệnh nhân nặng, thể bệnh cấp tính, mắc loại bệnh nguy hiểm (tả, than, dịch

hạch...) cần được cách ly ở cơ sở điều trị các tuyến. Bệnh nhẹ, loại bệnh thông

thường (cảm cúm, đi lỏng, viêm gan vi rút hoặc sốt xuất huyết Dengue...) có thể

điều trị, cách ly tại đơn vị, tại nhà.

- Thời gian cách ly tùy thuộc vào loại bệnh truyền nhiễm (thực chất là dựa

vào đường thải và thời gian thải mầm bệnh nhiều nhất của bệnh nhân) và vào

hoàn cảnh cụ thể của đơnvị. Ví dụ: với bệnh cúm hoặc sốt xuất huyết Dengue cần

cách ly 4 - 5 ngày kể từ khi khởi phát, trong khi bệnh nhân lỵ trực khuẩn, thương

hàn, sốt rét... phải cách ly hàng nhiều tuần.

- Trong những trường hợp đặc biệt (có dịch bệnh lớn, dịch bệnh đặc biệt

nguy hiểm, dịch bệnh do vũ khí sinh học) việc cách ly được tổ chức tại chỗ cho

toàn bộ đơn vị theo chế độ cách ly nghiêm ngặt (quarantine), và do người chỉ huy

đơn vị từ cấp sư đoàn trở lên thiết lập và bãi bỏ.

- Đối với 1 số bệnh truyền nhiễm có thời gian thải mầm bệnh kéo dài như tả,

lỵ, thương hàn, nhiễm não mô cầu, sốt rét, viêm gan vi rút B... sau thời gian cách

ly bệnh nhân, quân y đơn vị vẫn cần lập danh sách giám sát và tiến hành các biện

pháp hạn chế sự tiếp xúc của họ với cộng đồng tùy theo đường lây truyền. Có thể

định kỳ kiểm tra sự có mặt của mầm bệnh trong các chất thải của họ.

2.3.4. Công tác tiêm chủng dự phòng:

+ Công tác tiêm chủng dự phòng là sử dụng biện pháp gây miễn dịch đặc

hiệu chủ động bằng các vắc xin hoặc gây miễn dịch đặc hiệu thụ đông bằng

kháng huyết thanh để nâng cao khả năng miễn dịch, dự phòng và dự phòng khẩn

cấp các bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm cho bộ đội.

+ Nội dung công tác tiêm chủng dự phòng:

- Mọi quân nhân đều phải tiêm chủng phòng dịch theo lịch tiêm định kỳ hoặc

bất thường khi có chỉ định dịch tễ. Quân y đơn vị tuyến trung đoàn hoặc tương

213

đương là cấp triển khai tiêm chủng vắc xin dự phòng theo kế hoạch của người chỉ

huy đơn vị và chỉ lệnh chuyên môn cấp trên.

- Trong mỗi đợt tiêm dự phòng quân y đơn vị phải thực hiện đầy đủ và có

chất lượng các bước: tuyên truyền giáo dục cho bộ đội, kiểm tra sức khỏe để xác

định rõ những người miễn hoặc hoãn tiêm, kiểm tra chất lượng thuốc, tổ chức

tiêm thí điểm, tổ chức tiêm toàn đơn vị, tổ chức tiêm bổ sung, tổng kết rút kinh

nghiệm.

- Khi thực hiện tiêm chủng tuyệt đối tuân thủ các quy tắc quy định về kiểm

tra đối chiếu thuốc, về vô trùng dụng cụ tiêm (có điều kiện mỗi người dùng một

bơm kim tiêm), về an toàn trong khi tiêm và sau khi tiêm vắc xin và kháng huyết

thanh miễn dịch.

- Những loại vắc xin thường được dùng cho bộ đội hiện nay là: tả, thương

hàn, uốn ván, dại, dịch hạch, viêm gan B, cúm. Những trường hợp cần thiết có

thể dùng các vắc xin phòng lao, bạch hầu, viêm não Nhật Bản, sốt vàng, than và

sốt xoắn khuẩn mảnh. Những chế phẩm kháng huyết thanh có thể được dùng với

mục đích dự phòng khẩn cấp: huyết thanh kháng dại, kháng uốn ván, độc thịt,

hoại thư sinh hơi, bạch hầu và rắn độc cắn.

2.3.5. Công tác ba diệt:

+ Công tác ba diệt là tiến hành các biện pháp kỹ thuật với mục đích diệt vi

sinh vật, diệt côn trùng, diệt chuột nhằm làm sạch và làm an toàn môi trường

sống và môi trường hoạt động quân sự về các mặt vi sinh gây bệnh, côn trùng

truyền bệnh và đông vật có vai trò ổ chứa mầm bệnh và nguồn truyền nhiễm.

+ Nội dung công tác ba diệt:

- Công tác khử trùng, diệt côn trùng, diệt chuột được tiến hành một cách

thường xuyên với mục đích dự phòng, hoặc tiến hành trong tình huống có dịch

bệnh với mục đích thu hẹp và dập tắt ổ dịch ở các tuyến đơn vị hoặc các cơ sở

điều trị của quân đội trong điều kiện thời bình và thời chiến.

- Kỹ thuật khử trùng thường dùng là: nhiệt độ cao đun sôi, nấu chín, hấp, đốt

cháy), dùng tia cực tím hoặc dùng hóa chất để khử trùng không khí, nước, dụng

cụ, bề mặt... Đối tượng khử trùng là da niêm mạc của người bị ô nhiễm, chất thải

bệnh nhân, dụng cụ cá nhân, dụng cụ điều trị, buồng bệnh trong khu cách ly,

nước ăn uống, lương thực phẩm, đồ quân dụng ở nhà bếp, nhà ăn, hố tiêu,

chuồng gia súc, nơi chứa rác thải, khu vực chiến trường sau chiến đấu...

214

- Kỹ thuật diệt côn trùng thường dùng là: tác nhân cơ học (đập, xua, bẫy...),

tác nhân lý học (dùng dòng điện có tần số thấp, luộc sôi, hấp...), tác nhân hóa học

bằng xông hơi, phun tồn lưu, phun thể tích cực nhỏ U LV, tẩm, ngâm... với các

hóa chất diệt côn trùng. Đối tượng là toàn thể các loài côn trùng có hoặc nghi là

có vai trò trong việc truyền bệnh dịch trong khu vực đóng quân, trú quân, hành

quân, chiến đấu của bộ đội như ruồi, nhặng, muỗi (chủ yếu là Aedes và

Anopheles), rận, rệp, mò, bọ chét, 1 số loài ve.

- Kỹ thuật diệt chuột thường dùng là diệt cơ học (bẫy, xua, đập, đào hang...),

hóa học (bả độc, xông hơi độc), và sinh học (nuôi các đông vật săn bắt chuột).

Đối tượng là các loài chuột hoang dại hoặc sống gần người, xuất hiện trong khu

vực đóng quân, trú quân với mật độ cao hoặc trong khu vực có nổ ra bệnh dịch,

trong đó loài chuột có vai trò ổ chứa và nguồn bệnh.

- Công việc quản lý, pha chế các hóa chất khử trùng, diệt côn trùng và diệt

chuột cần tuân thủ các quy định chặt chẽ và giao cho những người đã được huấn

luyện đầy đủ thực hiện. Xác các côn trùng, động vật cần được thu gom và tiêu

hủy đúng quy cách để bảo đảm an toàn cho môi trường sống.

2.3.6. Công tác phát hiện, dập tắt dịch bệnh:

+ Công tác phát hiện và dập tắt dịch bệnh là việc sử dụng các phương pháp

và phương tiện kỹ thuật phát hiện sớm và chính xác dịch bệnh truyền nhiễm

trong đơn vị hay khu vực hoạt động quân sự; tiến hành các biện pháp xử lý nhằm

ngăn chặn, thu hẹp tiến tới thanh toán ổ dịch, vụ dịch.

+ Nội dung công tác phát hiện và dập tắt dịch bệnh:

- Phát hiện sớm ca bệnh đầu tiên và những ca bệnh, chùm ca bệnh tiếp theo

bằng khám lâm sàng, nắm tiền sử dịch tễ và nếu có thể bằng kết quả xét nghiệm

vi sinh học, huyết thanh học, độc chất học.

- Nhanh chóng báo cáo tình hình dịch bệnh với thủ trưởng đơn vị, quân y cấp

trên và nếu được phép thì thông báo cho toàn thể đơn vị và y tế địa phương, quân

y đơn vị bạn.

- Tổ chức cách ly, điều trị, chăm sóc bệnh nhân tại đơn vị, tại nhà dân, hoặc

tại cơ sở điều trị, tùy thuộc loại bệnh và mức độ bệnh truyền nhiễm.

- Tổ chức theo dõi và cách ly cho những người tiếp xúc với bệnh nhân, nếu

thấy biểu hiện bệnh thì xử lý như với bệnh nhân truyền nhiễm.

- Khử trùng tẩy uế chất thải của bệnh nhân và người mang mầm bệnh, cũng

như khu vực cách ly. Khử trùng tẩy uế lần cuối ổ dịch nếu cần thiết.

215

- Tiến hành diệt chuột, diệt côn trùng, chống côn trùng đốt cho người đối với

các bệnh lây từ đông vật sang người và do côn trùng truyền bệnh.

- Bảo vệ cho người lành có nguy cơ lây nhiễm (nhóm có nguy cơ và nguy cơ

cao) bằng kháng sinh, kháng huyết thanh miễn dịch, hóa dược đặc trị. Sử dụng

kết hợp vắc xin để dự phòng lâu dài và đặc hiệu.

2.3.7. Công tác tuyên truyền, giáo dục vệ sinh phòng bệnh:

+ Công tác tuyên truyền, giáo dục vệ sinh phòng bệnh là một mặt của hoạt

động tuyên truyền, giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao trình độ và phạm vi hiểu

biết về nội dung vệ sinh phòng dịch cho mọi quân nhân, trên cơ sở đó có ý thức

và biết cách tự bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bản thân, cho đơn vị và cho

nhân dân trong khu vực đóng quân.

+ Nội dung công tác tuyên truyền, giáo dục vệ sinh phòng bệnh:

- Phổ cập một cách thường xuyên và có hệ thống các kiến thức phổ thông về

sức khỏe, về bệnh tật thường gặp trong bộ đội và nhân dân cùng cách phòng

chống bệnh dịch đến mọi quân nhân, thông qua hệ thống phát thanh, truyền hình,

sách báo, hệ thống tuyên truyền viên chuyên nghiệp và nghiệp dư, hệ thống chiến

sỹ vệ sinh ở các đơn vị.

- Xây dựng các đơn vị thí điểm làm tốt toàn diện hoặc về từng mặt của công

tác vệ sinh phòng bệnh cho bộ đội và nhân dân trong những điều kiện phù hợp và

khả thi của đơn vị. Tuyên truyền và nhân rộng các mô hình, điển hình hoặc thí

điểm đó để tạo ra một phong trào vệ sinh phòng bệnh rộng rãi.

- Sử dụng song song thêm nhiều loại hình khác để phục vụ cho công tác giáo

dục truyền thông vệ sinh phòng bệnh: giáo dục bắt buộc, thi tìm hiểu, thi viết bài

chuyên đề, triển lãm, phim ảnh lưu động, hội thao và hội diễn, kết hợp quân - dân

y và các ban ngành đoàn thể trong và ngoài quân đội cùng làm các nội dung

tuyên truyền giáo dục... Thường xuyên và định kỳ đánh giá, tổng kết, động viên

loại hình hoạt động này một cách khoa học và công bằng.

Những nội dung chủ yếu của công tác bảo đảm phòng chống dịch quân sự

trên đây được áp dụng cho tất cả các đơn vị của lực lượng vũ trang trong mọi tình

huống hoạt động thời bình và thời chiến của quân đội. Tuy nhiên mức độ vận

dụng ở từng tuyến đơn vị có khác nhau phụ thuộc vào nhiệm vụ quân sự, tình

hình thực tế đơn vị và khả năng bảo đảm của lực lượng quân y.

216

217

CÔNG TÁC

BẢO ĐẢM PHÒNG CHỐNG DỊCH CHO TÂN BINH

1. Đặc điểm của tân binh ảnh hưởng tới công tác bảo đảm phòng chống dịch.

+ Tân binh là lực lượng tập hợp của các thanh niên khỏe mạnh, chủ yếu là

giới nam, được chọn lọc qua kỳ khám tuyển nghĩa vụ quân sự trên cơ sở các chỉ

tiêu về thể lực và bệnh tật.

+ Tân binh là lực lượng thanh niên có trình độ văn hóa nhất định (từ mức phổ

cập phổ thông cơ sở trở lên), có một số kiến thức khoa học và xã hội tối thiểu để

tiếp thu các kiến thức trong quá trình giáo dục sức khỏe và thực hành vệ sinh

phòng bệnh.

+ Lực lượng tân binh được tập hợp từ nhiều vùng, nhiều địa phương khác

nhau của đất nước nên cũng mang vào quân ngũ nhiều nếp sống, tác phong, thói

quen, tập quán sinh hoạt tốt xấu khác nhau trong những ngày đầu nhập ngũ. Nhìn

chung họ chưa quen với nếp sống tập thể và nếp sinh hoạt có tổ chức kỷ luật.

+ Tuy đã được cơ quan y tế địa phương tuyển chọn nhưng trong số tân binh

không loại trừ hết tình trạng bệnh mãn tính, tiềm ẩn, tình trạng mang mầm bệnh

không triệu chứng, tình trạng thiếu giảm miễn dịch, tình trạng cơ địa dễ mắc

bệnh... Đây có thể là môi trường thuận lợi để bùng phát một số dịch bệnh truyền

nhiễm thường gặp ở lứa tuổi trẻ.

2. Nội dung công tác bảo đảm phòng chống dịch cho tân binh.

Công tác quân y bảo đảm sức khỏe cho tân binh được tính từ khi các thanh

niên trúng tuyển được giao nhận quân ở tuyến quận, huyện tới hết giai đoạn huấn

luyện cơ bản để đưa về đơn vị. Có nhiều mặt nội dung công tác nhằm bảo đảm

sức khỏe cho tân binh. Bài này chỉ đề cập tới khía cạnh bảo đảm phòng chống

dịch bệnh trong các giai đoạn tiếp nhận quân, giai đoạn hành quân, trú quân và

giai đoạn huấn luyện cơ bản cho tân binh.

2.1. Giai đoạn tiếp nhận tân binh:

Giai đoạn tiếp nhận tân binh được tính từ khi các tân binh được bàn giao cho

đơn vị nhận quân ở cơ sở quận, huyện. Giai đoạn này thường diễn ra trong vài ba

ngày tại cơ sở giao nhận quân. Những nội dung công tác bảo đảm phòng chống

dịch trong giai đoạn này là:

218

+ Nắm được tình hình dịch tễ các bệnh truyền nhiễm ở địa phương, trình độ

hiểu biết và khả năng hoạt động phòng chống của tân binh với các bệnh dịch này.

+ Kiểm tra sơ bộ sức khỏe cho tân binh để phát hiện bổ sung các bệnh truyền

nhiễm cấp tính như ho, sốt, tiêu chảy, nổi ban... hoặc mạn tính như lao, hủi, viêm

gan mạn, bệnh ngoài da... để trả quân tại chỗ hoặc có hình thức tạm hoãn hành

quân. Công việc này có thể làm kết hợp với cán bộ y tế địa phương khi tuyển

quân hoặc tiến hành sau khi đã tiếp nhận tân binh.

+ Tổ chức điều trị và cách ly một cách phù hợp cho các tân binh mắc bệnh

truyền nhiễm cấp tính; đề nghị loại trả, tạm hoãn hay vẫn tiếp nhận các đối tượng

này tùy thuộc vào diễn biến của bệnh.

+ Tổ chức làm vệ sinh cá nhân, tắm giặt, cắt tóc... cho tân binh, hướng dẫn

cách sử dụng quân trang và phát quân trang tối thiểu cho họ.

+ Tổ chức tuyên truyền giáo dục vệ sinh phòng bệnh bằng cách phổ biến

những kiến thức thiết yếu nhất về vệ sinh và phòng bệnh cá nhân khi sống tập thể

và trên đường hành quân.

+ Sẵn sàng các cơ số dụng cụ, thuốc men và lực lượng để dập tắt dịch nếu có

dịch bệnh nổ ra trong giai đoạn tiếp nhận và chuyển quân.

2.2. Giai đoạn hành quân, trú quân:

Giai đoạn hành trú quân là giai đoạn đưa tân binh từ cơ sở giao nhận quân

của địa phương về tới đơn vị huấn luyện tân binh, hoặc đưa tân binh từ cơ sở

huấn luyện cơ bản tới các đơn vị nhận quân. Những nội dung công tác bảo đảm

phòng chống dịch của giai đoạn này bao gồm:

+ Tiến hành trinh sát vệ sinh dịch tễ quãng đường hành quân và địa điểm trú

quân, sử dụng các số liệu dịch tễ có sẵn hay nắm tình hình qua y tế địa phương

hoặc qua trinh sát thực địa. Nội dung trinh sát là nắm các bệnh truyền nhiễm lưu

hành ở khu vực hành quân trú quân, các đặc điểm vệ sinh chính và côn trùng,

động vật có thể làm lây truyền bệnh. Dựa vào kết quả trinh sát vệ sinh dịch tễ để

lập kế hoạch phòng chống dịch bệnh cho tân binh trên dọc đường hành quân.

+ Duy trì các chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống, vệ sinh chất thải, vệ

sinh ngủ nghỉ, chống côn trùng đốt cho tân binh trên đường hành quân và tại các

nơi tạm dừng chân hay trú quân qua đêm. Khi cần, liên hệ với y tế địa phương để

hợp đồng cùng giải quyết các vấn đề chuyên môn phòng chống dịch.

219

+ Làm tốt việc tổng vệ sinh môi trường, khử trùng tẩy uế chất thải ở quanh

khu vực trú quân tạm thời hay ở nhà dân trước khi cho bộ đội tiếp tục hành

quân.

+ Phát hiện kịp thời các trường hợp mắc bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm trên

dọc đường hành quân, điều trị hoặc gửi bệnh nhân tại các cơ sở dân y để tiếp tục

theo dõi. Nếu số bệnh nhân này vẫn hành quân theo đơn vị thì tổ chức thành tổ

thu dung bệnh binh truyền nhiễm đi cuối đội hình hành quân hoặc chuyển riêng

bằng phương tiện cơ giới có dụng cụ khử trùng tẩy uế trên xe.

+ Trường hợp có nhiều tân binh cùng mắc bệnh (bùng nổ dịch) phải báo cáo

khẩn cấp cho người chỉ huy hành quân và quân y cấp trên, đồng thời đề nghị

chuyển đơn vị sang chế độ chống dịch khẩn cấp: hoãn hành quân, hoặc chia ra

thành các bộ phận nhỏ để vừa hành quân vừa tổ chức điều trị, cách ly, phòng

bệnh lan truyền rộng ra trong đơn vị và dân cư xung quanh.

2.3. Giai đoạn huấn luyện tân binh:

Giai đoạn huấn luyện tân binh là giai đoạn tân binh tập trung tại đơn vị hoặc

trường huấn luyện để hoàn thành các nội dung huấn luyện cơ bản theo quy định

với thời gian từ 2 - 3 tháng. Những nội dung công tác bảo đảm phòng chống dịch

trong giai đoạn này là:

+ Tổ chức tắm rửa, làm vệ sinh cá nhân, phối hợp cùng quân nhu cấp phát

đầy đủ quân trang và hướng dẫn cách sử dụng quân trang mới, tổ chức khử trùng

tẩy uế dụng cụ cá nhân trước khi gửi về gia đình.

+ Thông qua công tác kiểm tra lại sức khỏe của quân y đơn vị để lên danh

sách những tân binh có tiền sử hoặc hiện đang mắc các chứng bệnh lỏng lỵ, sốt

rét, viêm gan, bệnh ngoài da, mắt hột... để có kế hoạch quản lý, điều trị tiếp tục

như đối với nguồn truyền nhiễm thường xuyên.

+ Tổ chức việc tiêm chủng các vắc xin có chỉ định cho toàn thể đơn vị.

Những trường hợp hoãn tiêm phải được tổ chức tiêm bổ sung, bảo đảm 100% số

tân binh được tiêm chủng đúng quy định.

+ Tuyên truyền giáo dục về công tác vệ sinh phòng bệnh cho toàn bộ tân binh

theo các nội dung mà Cục Quân y quy định, có bổ sung các khía cạnh đặc thù của

tình hình vệ sinh dịch tễ khu vực đơn vị đóng quân.

+ Duy trì thường xuyên các chế độ vệ sinh phòng bệnh trong đơn vị quân đội,

chế độ đăng ký và báo cáo bệnh nhân truyền nhiễm định kỳ hay đột xuất trong

220

quá trình tân binh học tập tại trại, luyện tập ở thao trường hay đi lao động sản

xuất ở ngoài doanh trại.

+ Khi có bệnh nhân truyền nhiễm, hoặc khi dịch bệnh truyền nhiễm nổ ra

trong đơn vị, tiến hành các công việc theo thường quy dập tắt ổ dịch: phát hiện,

điều trị, cách ly bệnh nhân, phòng chống các yếu tố trung gian truyền bệnh, bảo

vệ tích cực cho người lành, thông báo dịch... Không để bệnh dịch lan rộng trong

đơn vị và ra ngoài nhân dân.

+ Thường xuyên liên hệ với y tế địa phương và quân y các đơn vị bạn để thực

hiện các nội dung phòng chống dịch bệnh. Trong những trường hợp cần thiết có

thể xin chi viện của quân y cấp trên hoặc của đội vệ sinh phòng dịch tuyến quân

khu, quân đoàn.

+ Trong đợt khám sức khỏe toàn diện cho tân binh kết thúc khóa huấn luyện

cần phát hiện đúng những trường hợp có bệnh truyền nhiễm mạn tính như lao,

hủi, giang mai, lậu, eczema mạn tính, nhiễm HIV hoặc AIDS để cho ra quân kịp

thời theo danh mục các bệnh không lấy vào quân ngũ.

3. Hệ thống tổ chức quân y bảo đảm phòng chống dịch cho tân binh.

3.1. Tại nơi tiếp nhận tân binh và trên đường hành quân, trú quân của bộ đội:

Người chỉ huy quân y cao nhất đồng thời chịu trách nhiệm về nội dung vệ sinh

phòng dịch cho đơn vị. Nếu số lượng tân binh lớn có thể cử ra một nhân viên quân y

chuyên trách công tác vệ sinh phòng dịch giúp việc cho người chỉ huy quân y.

3.2. Tại đơn vị hoặc trường huấn luyện tân binh:

Thường có 1 nhân viên quân y (y sỹ hoặc y tá) chuyên trách theo dõi công tác

vệ sinh phòng dịch giúp việc cho Chủ nhiệm quân y đơn vị chăm sóc sức khỏe

cho tân binh hàng ngày. Hệ thống các chiến sỹ vệ sinh là chân rết đôn đốc và

thực thi các nội dung công tác vệ sinh phòng dịch ở cấp tiểu đội. Trường hợp nổ

ra dịch bệnh phải kịp thời báo cáo để Chủ nhiệm quân y đơn vị hoặc quân y cấp

trên tăng cường lực lượng chuyên môn phù hợp cho bộ phận chuyên trách về vệ

sinh phòng dịch của đơn vị tân binh.

221

NỘI DUNG CÔNG TÁC VỆ SINH PHÒNG DỊCH

TUYẾN TRUNG ĐOÀN VÀ SƯ ĐOÀN THỜI BÌNH

1. Đặc điểm của tuyến trung đoàn, sư đoàn ảnh hưởng tới công tác vệ

sinh phòng dịch.

Trung đoàn (e) và sư đoàn (f) là những tuyến đơn vị chiến thuật của quân đội

Việt Nam. Những đặc điểm chủ yếu có ảnh hưởng tới công tác vệ sinh phòng

dịch của các tuyến đơn vị này trong thời bình là:

+ Môi trường hoạt động chủ yếu và thường xuyên của bộ đội ở tuyến e, f là

trong doanh trại. Trong điều kiện thời bình doanh trại là khu tương đối biệt lập

với các điểm dân cư, gồm các khu nhà xây kiên cố hoặc bán kiên cố, có trang bị

nội thất tối thiểu đầy đủ, xung quanh nhà ở có các khu công trình phụ công cộng

như nhà bếp, nhà ăn, giếng nước, nhà tắm, nhà tiêu, nhà tiểu, hố rác và có thể có

chuồng gia súc, gia cầm và ao thả cá. Quy mô, mức độ kiên cố, tiện dụng và hợp

lý trong sắp xếp của nhà ở và các công trình trong doanh trại có khác nhau giữa

các đơn vị, phụ thuộc vào nhiều yếu tố xã hội, kinh tế và quân sự.

+ Trong những khoảng thời gian nhất định bộ đội rời khỏi doanh trại để đi

hành quân, trú quân và đóng quân ở dã ngoại làm nhiệm vụ luyện tập, diễn tập,

cơ động sẵn sàng chiến đấu hoặc lao động. Thời gian hoạt động ngoài doanh trại

từ vài ngày tới nhiều tháng; địa hình triển khai rất đa dạng và nhiều khi không

được chuẩn bị trước. Quân số triển khai là cả đơn vị lớn hoặc từng đơn vị nhỏ,

hay từng nhóm người với nhiệm vụ có khi rất khác nhau. Việc cung cấp hậu cần

và dịch vụ y tế ở điều kiện dã ngoại thường khó khăn, phức tạp.

+ Cả trong điều kiện ở doanh trại hay ở dã ngoại bộ đội vẫn thường xuyên

tiếp xúc với nhân dân thông qua nhiều loại hình hoạt động, do đó nhiều loại bệnh

dịch và nhiều yếu tố nguy cơ có thể từ nhân dân xâm nhập vào đơn vị và ngược

lại.

+ Với truyền thống kết hợp quân - dân y các lực lượng quân y tuyến e, f và y

tế địa phương có thể hỗ trợ nhau trong nhiều nội dung của công tác vệ sinh

phòng bệnh. Ngoài ra lực lượng quân y giữa các e, f cũng có thể thường xuyên có

quan hệ công tác và phối hợp, hợp đồng trong lĩnh vực vệ sinh phòng dịch.

+ Tuyệt đại đa số quân nhân ở tuyến e, f có thể lực và sức khỏe cơ bản tốt, có

trình độ văn hóa và xã hội đủ để tiếp thu và vận dụng các nội dung tuyên truyền

222

giáo dục về sức khỏe và về vệ sinh phòng bệnh, song cũng chính vì vậy cũng dễ

chủ quan, coi thường việc tự bảo vệ sức khỏe và sao nhãng việc phòng chống

bệnh tật nếu không được giáo dục thường xuyên, đầy đủ và khoa học.

+ Tổ chức chuyên trách để bảo đảm công tác vệ sinh phòng bệnh ở tuyến e, f

rất mỏng. Ở tuyến e chỉ có 1 trợ lý vệ sinh phòng dịch, thường phải kiêm nhiệm

thêm một số nội dung công tác khác của quân y e. Ở tuyến f ngoài trợ lý vệ sinh

phòng dịch có thêm một tổ vệ sinh phòng dịch nằm trong Ban truyền nhiễm - vệ

sinh phòng dịch thuộc bệnh xá f, song lực lượng này thường phải kiêm nhiệm

thêm nhiều nhiệm vụ khác. Vì thế không thể làm tốt công tác vệ sinh phòng bệnh

và chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến e, f nếu không dựa vào lực lượng của bản

thân cộng đồng.

2. Nội dung công tác vệ sinh phòng dịch ở tuyến trung, sư đoàn.

Tuyến trung đoàn và sư đoàn là 2 cấp chiến thuật có các mặt nội dung công

tác vệ sinh phòng dịch cơ bản giống nhau, chỉ khác nhau về mức độ, phạm vi

triển khai từng nội dung. Sau đây là những nội dung cụ thể của công tác vệ sinh

phòng dịch ở cả 2 tuyến đơn vị này.

2.1. Công tác phong trào vệ sinh phòng dịch:

+ Xây dựng đơn vị thí điểm về vệ sinh phòng dịch cấp c, d (tuyến e) hoặc d, e

(tuyến f).

+ Nhân rộng điển hình thí điểm, tổ chức trao đổi kinh nghiệm xây dựng

phong trào giữa các đơn vị, huy động mọi quân nhân cùng tham gia công tác vệ

sinh phòng dịch.

+ Tranh thủ sự ủng hộ của cấp ủy và chỉ huy đơn vị, sự hợp tác của các đầu

mối chuyên môn, các ban ngành đoàn thể, lực lượng y tế địa phương... trong các

nội dung công tác vệ sinh phòng dịch.

+ Xây dựng và hoàn thiện mạng lưới chiến sỹ vệ sinh và y tá đại đội về

nghiệp vụ công tác vệ sinh phòng dịch, làm nhân cốt cho phong trào phòng bệnh

ở đơn vị.

2.2. Công tác tuyên truyền, giáo dục vệ sinh phòng dịch:

+ Hướng dẫn bộ đội tiếp nhận các nội dung truyền thông về sức khỏe từ hệ

thống thông tin đại chúng. Tổ chức ra các buổi tuyên truyền, truyền thông, giáo

dục về sức khỏe và vệ sinh phòng dịch cho đơn vị mình.

+ Tổ chức và hướng dẫn một số nội dung giáo dục về sức khỏe và vệ sinh

phòng dịch do Cục quân y quy định cho tân binh khi về e, f.

223

+ Lồng ghép các nội dung về vệ sinh phòng dịch vào các hoạt động tuyên

truyền, giáo dục chung của e, f, của y tế địa phương và các chương trình y tế xã

hội đang triển khai ở đơn vị.

+ Đánh giá, tổng kết kinh nghiệm công tác tuyên truyền giáo dục của tuyến

mình, có hình thức động viên thích đáng những tập thể và cá nhân có cố gắng

trong mặt công tác này.

2.3. Công tác vệ sinh doanh trại:

+ Phân công các khu vực vệ sinh thuộc e, f. Thực hiện chế độ tổng vệ sinh

hàng tuần trên cơ sở các khu vực phân công.

+ Phát hiện và xử lý kịp thời các vấn đề mới nảy sinh về vệ sinh doanh trại

gồm nhà ở và 6 công trình vệ sinh trong khu vực đóng quân.

+ Khi bộ đội ra đóng quân dã ngoại nhanh chóng tổ chức nơi ăn nghỉ và làm

các công trình vệ sinh dã ngoại với yêu cầu nhanh chóng, dễ triển khai, bảo đảm

an toàn vệ sinh.

2.4. Vệ sinh nguồn nước:

+ Hướng dẫn và kiểm tra việc xử lý vệ sinh các nguồn nước bề mặt và nước

ngầm (bể lắng, lọc, đánh phèn, khử trùng, làm giàn mưa...).

+ Phối hợp cùng Doanh trại xác định vị trí đào giếng, làm bể nước, hồ chứa

nước ăn uống và sinh hoạt, đặt đường ống dẫn nước và các vòi nước. Phân công

khu vực sử dụng và đề ra các yêu cầu sử dụng vệ sinh cho từng nguồn nước ở

khu vực đóng quân của e, f.

+ Định kỳ kiểm tra các tiêu chuẩn vệ sinh ở từng nguồn nước thuộc e, f. Lấy

mẫu nước (tuyến e) và tiến hành làm xét nghiệm phát hiện một số chỉ tiêu lý hóa

đơn giản của nước ăn uống (tuyến f). Lấy mẫu nước gửi lên tuyến trên để kiểm

tra các chỉ tiêu vi sinh vật và độc học trong những trường hợp cần thiết.

+ Tuyên truyền giáo dục vệ sinh nguồn nước cho chiến sỹ quân y, nuôi quân

và các quân nhân trong toàn e, f.

2.5. Vệ sinh lương thực - thực phẩm:

+ Hướng dẫn kỹ thuật kiểm thực cho quân y c, d và kiểm tra chế độ kiểm

thực và vệ sinh khu vực ở các bếp ăn, nhà ăn chung của e, f. Phối hợp cùng quân

y cấp trên kiểm tra vệ sinh thực phẩm khi có yêu cầu (thường kỳ hoặc đột xuất

khi có dịch lỏng lỵ).

224

+ Lấy mẫu thực phẩm đưa đi xét nghiệm xác định nhiễm trùng, nhiễm độc

hoặc xác định chất lượng lương thực, thực phẩm định kỳ hay đột xuất theo yêu

cầu.

+ Phát hiện các vấn đề về vệ sinh ăn uống, giúp Chủ nhiệm quân y chỉ đạo vệ

sinh nuôi quân, điều tra sau khi có hiện tượng đi lỏng hàng loạt. Kiểm tra sức

khỏe chiến sỹ nuôi quân theo chế độ.

+ Tuyên truyền, giáo dục về vệ sinh ăn uống, vệ sinh nhà ăn, nhà bếp cho

chiến sỹ quân y, nuôi quân và quân nhân toàn e, f.

2.6. Vệ sinh chất thải (phân, rác, nước thải):

+ Phối hợp với Doanh trại xác định vị trí đặt hố tiêu, hố tiểu, hố rác, chuồng

gia súc, cống rãnh thoát nước thải trong khu vực đơn vị.

+ Kiểm tra quy cách xây dựng và chất lượng bảo đảm vệ sinh của các công

trình trước khi đưa vào sử dụng.

+ Triển khai cụ thể các chế độ vệ sinh chất thải (phân, rác, nước thải) trong

điều kiện cụ thể của đơn vị mình. Kiểm tra đôn đốc việc thực hiện các chế độ,

quy định này ở các phân đội.

+ Tiến hành các biện pháp xử lý khử trùng tẩy uế, diệt côn trùng đối với khu

vực chứa chất thải (định kỳ hoặc khi có yêu cầu dịch tễ).

+ Tuyên truyền giáo dục vệ sinh chất thải, trước hết là vệ sinh phân người và

gia súc cho quân nhân toàn đơn vị và quân y tuyến dưới.

2.7. Trinh sát vệ sinh dịch tễ:

+ Xác định nội dung và kỹ thuật trinh sát, tiến hành các bước trinh sát vệ sinh

dịch tễ, ghi chép kết quả, thể hiện trên bản đồ.

+ Xử lý kết quả trinh sát, xây dựng kế hoạch quân y sau trinh sát, báo cáo kết

quả với người chỉ huy e, f và quân y cấp trên.

2.8. Công tác tiêm chủng phòng bệnh:

+ Tổ chức khám sức khỏe để lập danh sách người tiêm chủng, miễn hoặc

hoãn tiêm chủng. Tuyên truyền giáo dục về tiêm chủng cho quân nhân toàn đơn

vị.

+ Tiến hành các bước tiêm chủng theo quy định của quân y cấp trên và thực

tế của đơn vị. Chú ý thực hiện đúng các chế độ đối chiếu, kiểm tra vắc xin, vô

trùng và an toàn trong tiêm chủng.

+ Báo cáo kết quả cuộc tiêm chủng với người chỉ huy e, f và quân y cấp trên.

225

2.9. Công tác báo cáo và cách ly bệnh nhân truyền nhiễm:

+ Hoàn thành các nội dung báo cáo định kỳ hoặc báo cáo khẩn cấp về các

bệnh truyền nhiễm với chỉ huy e, f và quân y cấp trên theo đúng chế độ và mẫu

biểu quy định.

+ Tổ chức và áp dụng hình thức cách ly bệnh nhân truyền nhiễm tại khu cách

ly ở bệnh xá e, f, khu cách ly tại doanh trại, trong nhà dân, hoặc ở dã ngoại tùy

theo loại bệnh, mức độ bệnh và hoàn cảnh cụ thể của đơn vị.

+ Lập danh sách và quản lý các bệnh nhân đã khỏi bệnh song có thể còn thải

mầm bệnh (với các bệnh tả, lỵ, thương hàn, sốt rét, nhiễm não mô cầu, viêm gan

vi rút B).

+ Cung cấp các dữ liệu cần thiết để sư đoàn trưởng ra quyết định thiết lập và

giải tán khu cách ly nghiêm ngặt khi có tình huống dịch bệnh nguy hiểm hay

chiến tranh sinh học.

2.10. Công tác 3 diệt:

+ Định kỳ tiến hành các nội dung khử trùng (nước, dụng cụ, nhà bếp, nhà ăn,

dụng cụ y tế...), diệt côn trùng (ruồi, nhặng, muỗi Anopheles, muỗi Aedes, rận,

rệp...) và diệt chuột trong doanh trại hay khu vực hoạt động dã ngoại của e, f.

+ Tiến hành các nội dung 3 diệt đột xuất theo yêu cầu thực tế đơn vị hay chỉ

lệnh quân y cấp trên (có dịch bệnh, có thiên tai, thảm họa, nghi ngờ có vũ khí

sinh học...).

Lấy mẫu vật phẩm, bệnh phẩm (nước, thực phẩm, côn trùng, phủ tạng

chuột...) gửi lên tuyến trên để làm xét nghiệm xác định căn nguyên bệnh dịch và

đánh giá kết quả 3 diệt.

+ Tuyên truyền giáo dục và huấn luyện kỹ thuật để mọi quân nhân trong đơn

vị tích cự chủ động hưởng ứng và có thể cùng tham gia các hoạt động 3 diệt theo

sự chỉ đạo kỹ thuật của quân y.

2.11. Công tác dập tắt ổ dịch, vụ dịch:

+ Phát hiện sớm tình trạng bệnh dịch xảy ra trong đơn vị dựa vào biểu hiện

lâm sàng hoặc dịch tễ. Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét và bắt định loại muỗi sốt

rét. Xác định mức độ và ranh giới của ổ dịch.

+ Tiến hành nhanh chóng, đồng bộ các biện pháp chống dịch: cách ly người

bệnh, khử trùng tẩy uế chất thải, diệt côn trùng, diệt chuột, vệ sinh môi trường,

uống kháng sinh hoặc hóa dược dự phòng, tiêm chủng... theo đúng quy định của

quân y cấp trên và dựa vào tình hình thực tế đơn vị.

226

+ Sau khi dịch được dập tắt: khử trùng lần cuối, làm báo cáo với chỉ huy đơn

vị và quân y cấp trên. Tổ chức rút kinh nghiệm công tác chống dịch.

+ Tuyên truyền giáo dục mọi công dân luôn chú ý việc tự phát hiện và phát

hiện sớm bệnh dịch và phối hợp cùng lực lượng quân y chủ động tích cực chống

dịch khi dịch bệnh nổ ra trong đơn vị.

3. Phân công thực hiện.

3.1. Tuyến sư đoàn:

+ Chủ nhiệm quân y f là người chịu trách nhiệm chung về công tác quân y

toàn f, trong đó có công tác vệ sinh phòng dịch.

+ Trợ lý vệ sinh phòng dịch f là người giúp chủ nhiệm quân y f chuyên trách

về công tác vệ sinh phòng dịch, phòng hóa, công tác dân số kế hoạch hóa gia

đình.

+ Tổ vệ sinh phòng dịch f nằm trong tổ chức của Ban truyền nhiễm – vệ sinh

phòng dịch thuộc Bệnh xá f có biên chế 3 người (1 quân y sỹ, 2 y tá) có nhiệm vụ

giúp chủ nhiệm quân y f tiến hành các nội dung kỹ thuật về vệ sinh và phòng

chống dịch bệnh của f và nhân dân khu vực đóng quân.

3.2. Tuyến trung đoàn:

+ Chủ nhiệm quân y e là người chịu trách nhiệm chung về công tác quân y

toàn e, trong đó có công tác vệ sinh phòng dịch.

+ Trợ lý vệ sinh phòng dịch là người giúp việc chủ nhiệm quân y e chuyên

trách về công tác vệ sinh phòng dịch, phòng hóa, phòng nguyên, công tác dân số

kế hoạch hóa gia đình của e.

+ Quân y sỹ d và y tá c là những người chịu trách nhiệm chung công tác quân

y của tuyến mình, trong đó có công tác vệ sinh phòng dịch.

+ Hệ thống chiến sỹ vệ sinh tiểu đội là các nhân viên chân rết, thực hiện

công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe ở tuyến mình, trong đó có nội dung vệ

sinh phòng dịch.

Các nhân viên chuyên trách kiêm nhiệm về công tác vệ sinh phòng dịch theo

mệnh lệnh của người chỉ huy cùng cấp và sự chỉ đạo chuyên môn của chủ nhiệm

quân y cùng cấp.

227

BẢO ĐẢM PHÒNG CHỐNG DỊCH TUYẾN TRUNG ĐOÀN

VÀ SƯ ĐOÀN BỘ BINH TRONG CHIẾN ĐẤU

1. Đặc điểm chiến đấu ảnh hưởng đến công tác bảo đảm phòng chống

dịch tuyến trung đoàn.

Quân đội ta có 2 loại hình chiến đấu cơ bản, quan trọng và phổ biến: chiến

đấu phòng ngự và chiến đấu tiến công. Tùy theo tình hình nhiệm vụ, quy mô tác

chiến, tình huống cụ thể mà áp dụng các loại hình chiến thuật khác nhau: phòng

ngự đồng bằng, miền núi, tiến công địch phòng ngự, vận động tiến công, vận

động tập kích, phục kích...

Nhìn chung, e và f bộ binh chiến đấu trong đội hình phối hợp, với vũ khí

mang vác là chủ yếu, dựa vào khu vực chiến đấu là huyện, tỉnh, có thời gian

chuẩn bị, phối hợp với lực lượng địa phương chiến đấu phòng ngự hoặc tiến

công, nhằm tiêu hao, tiêu diệt dịch.

+ Ta chủ động tổ chức chiến đấu nên việc bảo đảm hậu cần, bảo đảm quân y

thường được chuẩn bị tương đối đầy đủ.

+ Ta chủ động lựa chọn trận địa, có thời gian chuẩn bị nên công tác vệ sinh

phòng bệnh và các mặt công tác kết hợp quân dân y trong khu vực chiến đấu

được tiến hành thuận lợi.

+ Khu vực chiến đấu thường khá rộng, đặc biệt ở rừng núi, là nơi có thể có

dịch, bệnh lưu hành như các bệnh có ổ bệnh thiên nhiên.

+ Trong chiến đấu phòng ngự bộ đội thường hoạt động trong công sự và có

lực lượng cơ động ngoài công sự, nên công tác bảo đảm phòng chống dịch phải

được thực hiện cho cả 2 lực lượng. Trong tiến công lực lượng chiến đấu phải cơ

động nhanh, phân tán nhiều mũi, nhiều hướng nên công tác bảo đảm phòng

chống dịch gặp nhiều khó khăn nhất là trong giai đoạn chuẩn bị chiến đấu.

+ Thời gian phòng ngự dài ngày và khó xác định cụ thể, gây khó khăn cho kế

hoạch bảo đảm về tính chủ động, khả năng dự đoán diễn biến tình hình dịch.

Nhưng trong chiến đấu tiến công thường xảy ra trong một thời gian ngắn (vài ba

ngày), nên việc bảo đảm phòng chống dịch trong giai đoạn chiến đấu ít khó khăn

hơn trong các giai đoạn khác, nhưng ngược lại, do thời gian chuẩn bị có hạn, có

khi thời cơ diệt dịch gấp nên công tác bảo đảm phòng chống dịch sẽ phải rất khẩn

trương trong giai đoạn chuẩn bị chiến đấu.

228

+ Là một quá trình chiến đấu liên tục, gian khổ, ác liệt, kéo dài làm giảm

nhanh sức khỏe, quân số và tăng cao nguy cơ mắc bệnh, dịch của bộ đội: mọi

điều kiện bảo đảm cho bộ đội ăn, uống, ở, ngủ, nghỉ, thuốc men... là hết sức tối

thiểu nhưng sự căng thẳng tinh thần lại tối đa.

2. Nội dung công tác bảo đảm phòng chống dịch.

Ở cả 2 tuyến e, f bộ binh chiến đấu đều có các nội dung công tác bảo đảm

phòng chống dịch cơ bản như nhau, chỉ khác về mức độ, phạm vi triển khai từng

nội dung. Những nội dung chính được thể hiện như sau:

+ Trên cơ sở các điều tra, giám sát Dịch tễ học từ trước tiến hành trinh sát

vệ sinh dịch tễ trước chiến đấu, nắm chắc tình hình vệ sinh dịch tễ khu vực

chiến đấu (nơi tập kết và cơ động chiến đấu), đánh giá, dự đoán tình hình dịch

tại khu vực để sớm có kế hoạch bảo đảm phòng chống dịch thích hợp, nhất là

đối với một số bệnh thường gặp trong đơn vị: sốt rét, lỏng lỵ, ngoài da, viêm

gan truyền nhiễm, tê phù...

+ Chuyển hết về tuyến sau các bệnh nhân nặng, không có khả năng chiến

đấu: sốt rét, lỏng lỵ, viêm gan cấp.

+ Thường xuyên thực hiện vệ sinh cá nhân, đảm bảo cung cấp đủ nước cho

bộ đội trong thời gian chiến đấu, cố gắng bảo đảm cho bộ đội tắm hợp lý như ở

hậu phương: tắm sông, suối, và ở tiền tuyến: dùng túi lau dã ngoại.

+ Giữ vệ sinh khu vực chiến đấu (hầm hào, công sự), xử lý tốt chất thải

(hố xí mèo).

+ Tuyên truyền vận động bộ đội tự giác thực hiện vệ sinh phòng bệnh theo

mùa, kết hợp với các bộ phận khác đảm bảo đủ quân tư trang, trang bị phương

tiện gọn nhẹ.

+ Thực hiện vệ sinh an toàn thực phẩm: cùng với các ngành khác bảo đảm bộ

đội ăn nóng, đủ chất, lượng và hợp lý.

Thực hiện ăn chín, uống sạch, bảo quản dự trữ thực phẩm tốt trong những

điều kiện cho phép của chiến trường.

+ Phòng chống dịch bệnh một số bệnh có thể xảy ra trong quá trình chiến

đấu bằng các biện pháp tổng hợp, chú ý sử dụng các thuốc, vắc xin phòng

bệnh đặc hiệu.

+ Duy trì nằm màn (trong giai đoạn chuẩn bị chiến đấu), dùng màn trùm đầu

có tẩm hóa chất xua diệt côn trùng cho đơn vị đang triển khai chiến đấu, uống

thuốc phòng sốt rét (chloroquine 0,25 uống 2 viên/ngày trong 5 ngày, hoặc các

229

phác đồ dự phòng khác), dùng thuốc xua côn trùng (DEP, DMP, DETA, tinh dầu

thảo mộc) cho các phân đội phòng ngự trong và ngoài công sự.

+ Có kế hoạch sử dụng biện pháp dự phòng đặc hiệu bằng vắc xin, hoặc

dùng kháng sinh dự phòng khẩn cấp cho bộ đội ở những vùng có ổ bệnh thiên

nhiên hoặc bệnh dịch đang lưu hành (sốt rét, tả, thương hàn, sốt xoắn khuẩn

mảnh...). Có dự trữ cơ số thuốc men, trang bị phục vụ phòng chống dịch trong

trường hợp chiến đấu lâu dài.

+ Khử trùng, tẩy uế chiến trường: hợp đồng với địa phương, chuẩn bị và tiến

hành khử trùng tẩy uế chiến trường sau chiến đấu: nhân lực, phương tiện: củi,

xăng, dầu, thuốc khử trùng, tẩy uế, dụng cụ... chủ yếu là chôn, lấp. Trong chiến

đấu tiến công số lượng thương vong có thể tăng nhanh trong một thời gian ngắn

nên đòi hỏi khử trùng tẩy uế phải khẩn trương, trên một diện rộng phân tán.

+ Đề phòng địch sử dụng vũ khí sinh học, hóa học:

- Có kế hoạch cụ thể phòng chống địch tập kích vũ khí sinh học, hóa học và

được diễn tập trước.

- Tổ chức mạng lưới phát hiện, chuẩn bị cơ sở, trang bị phát hiện, phòng hộ,

cấp cứu thương, bệnh binh sinh học, khử trùng khử độc, điều trị, vận chuyển

bệnh nhân về tuyến sau.

- Kết hợp chặt chẽ với y tế dự phòng địa phương, cùng tham gia phòng chống

dịch, bệnh trong đơn vị, ngoài nhân dân, hạn chế sự lây truyền bệnh nhất là trước

khi tác chiến.

3. Phân công thực hiện.

+ Chủ nhiệm quân y e, f chịu trách nhiệm chung về công tác quân y toàn đơn

vị trong đó có công tác bảo đảm phòng chống dịch trong chiến đấu.

+ Các trợ lý vệ sinh phòng dịch e, f, tổ vệ sinh phòng dịch f giúp chủ nhiệm

quân y e, f chuyên trách công tác vệ sinh phòng dịch, công tác kỹ thuật vệ sinh

phòng dịch, phòng hóa, thực hiện và đôn đốc hệ thống quân y các cấp thực hiện

tốt kế hoạch bảo đảm phòng chống dịch cho đơn vị trong chiến đấu.

+ Quân y tiểu đoàn, đại đội, các chiến sỹ vệ sinh tiểu đội trực tiếp thực hiện

và đôn đốc bộ đội chấp hành mọi chỉ lệnh quân y về công tác vệ sinh phòng dịch

trong chiến đấu.

+ Kết hợp chặt chẽ và có hiệu quả với lực lượng y tế dự phòng địa phương,

đảm bảo phòng chống dịch tốt cho đơn vị và nhân dân trong khu vực chiến đấu.

230

Tóm lại, trung đoàn, sư đoàn bộ binh thường phải chiến đấu trong những điều

kiện gay go, phức tạp, liên tục, dài ngày; diễn biến chiến đấu khẩn trương, ác liệt,

vừa phòng thủ, vừa tiến công trên địa bàn rộng lớn hoặc phân tán. Do vậy, công

tác bảo đảm phòng chống dịch phải biết huy động sự đóng góp của toàn thể cán

bộ, chiến sỹ trong đơn vị, đồng thời kết hợp chặt chẽ với lực lượng y tế dự phòng

địa phương và các ngành khác có liên quan để đảm bảo sức khỏe, sức chiến đấu

cho bộ đội, góp phần cùng đơn vị hoàn thành tốt nhiệm vụ.

231

CÔNG TÁC KHỬ TRÙNG TẨY UẾ CHIẾN TRƯỜNG

1. Đại cương về khử trùng tẩy uế chiến trường.

1.1. Định nghĩa:

Khử trùng tẩy uế chiến trường là thực hiện các biện pháp làm sạch môi

trường sống bị ô nhiễm bởi xác chết và các chất thải quân sự khác tại khu vực

hỏa tuyến sau mỗi trận, hay mỗi đợt chiến đấu, nhằm bảo vệ sức khỏe cho các

lực lượng vũ trang trong mỗi giai đoạn chiến đấu.

1.2. Phạm vi nhiệm vụ:

Phạm vi nhiệm vụ của công tác khử trùng tẩy uế chiến trường gồm những nội

dung cơ bản sau đây:

+ Khử trùng tẩy uế chiến trường là một nhiệm vụ của mỗi đơn vị bộ đội,

trong một phạm vi nhất định thuộc địa bàn tác chiến của đơn vị mình và đặt dưới

sự chỉ đạo của thủ trưởng quân chính các cấp và được tiến hành ngay sau mỗi

đợt, hay mỗi trận chiến đấu.

+ Khử trùng tẩy uế chiến trường là công tác do nhiều cơ quan, lực lượng

cùng tham gia giải quyết, trong đó cơ quan Hậu cần, mà chủ yếu là Quân y có

nhiệm vụ quan hệ hợp đồng với các cơ quan, lực lượng có liên quan như Công

binh (để tháo gỡ bom mìn trước khi tiến hành khử trùng tẩy uế chiến trường),

với Quân nhu, Doanh trại và Y tế địa phương (để có đủ trang thiết bị kỹ thuật,

dụng cụ thuốc men, hóa chất) và với cơ quan Tham mưu, Chính trị (để giải

quyết công tác chính sách, chế độ mai táng các liệt sĩ).

1.3. Yêu cầu của công tác khử trùng tẩy uế chiến trường:

Công tác khử trùng tẩy uế chiến trường cần phải đạt được những yêu cầu cơ

bản sau đây:

+ Giải quyết sạch, gọn, kịp thời và triệt để các đối tượng khử trùng tẩy uế sau

mỗi trận đánh hoặc mỗi đợt chiến đấu. Nguyên tắc là đánh đến đâu giải quyết

gọn đến đó. Muốn vậy phải chủ động tiến hành ngay sau mỗi trận, mỗi đợt chiến

đấu nếu điều kiện quân sự cho phép, không để dồn góp vì sẽ làm tăng ô nhiễm và

gây khó khăn cho công việc giải quyết chuyên môn.

+ Bảo đảm an toàn tuyệt đối cho các lực lượng tiến hành khử trùng tẩy uế

chiến trường, bao gồm an toàn về tính mạng và an toàn về sức khỏe.

232

Để bảo đảm yêu cầu này cần thiết phải rà soát, tháo gỡ hoặc phá hủy bom

mìn trước khi tiến hành khử trùng tẩy uế chiến trường; đồng thời khi tiến hành

nhiệm vụ cần có các phương tiện bảo hộ cá nhân như ủng, mạng, găng tay... để

phòng lây nhiễm.

+ Bảo đảm thực hiện đúng các chế độ chính sách đối với liệt sĩ (kết hợp với

cơ quan chính sách).

2. Lực lượng, tổ chức và trang thiết bị phục vụ cho công tác khử trùng

tẩy uế chiến trường.

Để làm tốt công tác khử trùng tẩy uế chiến trường, cần phải chuẩn bị lực

lượng, trang thiết bị và tổ chức thực hiện.

2.1. Lực lượng:

+ Trước mỗi trận, đợt chiến đấu các đơn vị cần bố trí lực lượng sẵn sàng để

tiến hành khử trùng tẩy uế chiến trường. Mỗi trung đoàn có một tổ từ 5 - 6 chiến

sĩ, do một quân y sĩ vệ sinh phòng dịch phụ trách để sẵn sàng làm nhiệm vụ và

một tổ dự trữ cơ động sẵn sàng chi viện cho tuyến dưới khi cần thiết.

+ Trong trường hợp có chiến đấu ác liệt hoặc kéo dài, có thể sử dụng lực

lượng dân quân du kích hoặc dân công hỏa tuyến làm nhiệm vụ khử trùng tẩy

uế chiến trường.

+ Ngoài ra, trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng lực lượng tù hàng binh

để thu gom và chôn cất xác dịch, xác súc vật và phân rác, chất thải... nhưng phải

có hướng dẫn, giám sát và quản lý chặt chẽ.

2.2. Tổ chức:

+ Các lực lượng tham gia khử trùng tẩy uế chiến trường đều phải được tổ

chức chặt chẽ, được huấn luyện chu đáo về các thao tác kỹ thuật như sử dụng

bình bơm phun, câu liêm, dây cáp có móc; kỹ thuật để tháo gỡ bom mìn do địch

cố ý gài lại hoặc các loại đạn nổ còn trên người của liệt sĩ và xác chết của địch,

cách sử dụng các loại hóa chất khử trùng và xua diệt côn trùng...

+ Lực lượng vệ sinh phòng dịch quân khu, quân đoàn là lực lượng nòng cốt,

giúp cho chủ nhiệm quân y đơn vị tổ chức các công việc huấn luyện, thực hiện

nhiệm vụ chuyên môn.

2.3. Trang thiết bị:

Tùy theo đặc điểm chiến trường và địa hình ở mỗi khu vực mà các trang bị,

phương tiện dùng cho khử trùng tẩy uế chiến trường cũng khác nhau. Nói chung

cần phải có những trang bị tối thiểu như sau:

233

+ Phương tiện vận chuyển cơ động cho tổ làm nhiệm vụ, để có thể theo kịp

lực lượng bộ đội sau khi làm tròn nhiệm vụ, đồng thời để vận chuyển thương

binh về tuyến sau, có thể sử dụng xe tải thương, xe hồng thập tự... cho mục đích

này.

+ Mỗi tổ phải có ít nhất một bình phun thuốc khử trùng (loại có động cơ hay

bơm phun tay) để khử trùng xác chết lâu ngày bị thối rữa và diệt côn trùng.

+ Các dụng cụ như cuốc xẻng, câu liêm và dây cáp, tấm bạt nilon để gói xác

chết và các bộ phận di hài để chôn cất.

+ Quần áo công tác, mạng bịt miệng, găng tay cao su, ủng cao su cho nhân

viên tham gia công tác khử trùng tẩy uế; cáng để vận chuyển tử sĩ.

+ Nếu chiến sự lớn và địa hình cho phép có thể cần được trang bị xe ủi để san

lấp xác súc vật, xác địch.

+ Các loại hóa chất khử trùng tẩy uế và diệt côn trùng như vôi bột, chlorua

vôi, chloramin, crezyl, DDVP (để phun diệt ruồi nhặng)…

+ Sulphate đồng, sulphate sắt (3 - 5%, 30g/m2) để khử mùi hôi thối, các loại

cao chống lạnh, dầu thơm (dầu xả, dầu khuynh diệp), xà phòng.

+ Dầu ma-zút hoặc dầu hỏa, xăng cặn để đốt khi cần thiết, trung bình cần 10 -

40 lít cho một xác tùy theo có nhiều hay ít củi kèm theo.

3. Nội dung công tác khử trùng tẩy uế chiến trường.

Những nội dung chủ yếu và những biện pháp tiến hành cụ thể của công tác

khử trùng tẩy uế chiến trường là:

3.1. Khử trùng xác chết và các di vật của xác chết:

+ Sau những trận chiến đấu ác liệt dài ngày, nhất là trong mùa nóng, xác chết

hoặc các phần của cơ thể người, động vật (do bom, mìn... xé nát và làm vương

vãi) bị thối rữa làm ô nhiễm môi trường bởi mùi hôi thối và ruồi nhặng. Vì vậy,

cần tổ chức thu lượm các bộ phận để chôn cất cho gọn; cần tiến hành diệt ruồi

nhặng bằng cách phun DDVP trước khi xử lý xác.

3.2. Khử trùng mặt đất ô nhiễm:

+ Có thể dùng biện pháp cơ học để xúc phần đất bị ô nhiễm, tập trung lại và

sau đó chôn sâu ở những vị trí nhất định.

+ Có thể khử trùng tại chỗ bằng các hóa chất như vôi bột, crezyl, chloramin...

3.3. Khử trùng nguồn nước bị ô nhiễm:

234

Các nguồn nước có thể bị ô nhiễm như sông, suối, ao hồ và giếng khơi.

Nguyên tắc chung là phải thanh toán nguồn gây ô nhiễm trước như vớt và chôn

các xác chết ở đầu nguồn sông, suối hoặc ở các giếng khơi rồi sau đó mới xử lý

nước ô nhiễm bằng các biện pháp lý hóa.

3.4. Khử trùng các dụng cụ ô nhiễm:

Bằng các phương pháp lý, hóa hay cơ học tùy theo trang bị dụng cụ hiện có

và tình hình thực tế chiến trường.

4. Những chú ý khi thực hiện nhiệm vụ khử trùng tẩy uế chiến trường.

+ Quán triệt cho bộ đội và các nhân viên trực tiếp làm nhiệm vụ khử trùng

tẩy uế chiến trường về ý nghĩa, tầm quan trọng của công việc khử trùng tẩy uế

chiến trường. Phải coi đây là một nhiệm vụ chuyên môn đồng thời là nhiệm vụ

chính trị của đơn vị.

+ Làm tốt việc hợp đồng chuyên môn giữa các bộ phận trong đơn vị và kết

hợp quân dân y trong quá trình tổ chức và thực hiện khử trùng tẩy uế chiến

trường.

+ Chuẩn bị chu đáo về tổ chức biên chế, huấn luyện chuyên môn nghiệp vụ,

trang bị kỹ thuật, dụng cụ, thuốc men... đối với lực lượng quân y.

+ Chú ý thực hiện các nguyên tắc: xử lý đối với di hài của chiến sĩ ta trước,

xác địch sau; xác người trước, xác súc vật sau; xử lý ở khu vực gần nguồn nước

trước, xa sau; tháo gỡ hoặc phá hủy bom mìn trước khi làm nhiệm vụ khử trùng

tẩy uế để bảo đảm an toàn.

+ Cần giải quyết công việc một cách kín đáo và an toàn, tránh gây những ảnh

hưởng tâm lý cho nhiều người, nhất là cho chiến sĩ trong toàn đơn vị.

235

CHIẾN TRANH SINH HỌC

VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG

1. Đại cương về chiến tranh sinh học.

1.1. Một số khái niệm:

+ Khái niệm chiến tranh sinh học:

Chiến tranh sinh học (Biological warfare) là một hình thức chiến tranh có sử

dụng các loại vũ khí sinh học (Biological weapons) được chế tạo từ nguồn gốc

sinh vật nhằm tấn công vào con người, vật nuôi và cây trồng, gây nên những hậu

quả trực tiếp hoặc gián tiếp, trước mắt hoặc lâu dài, làm mất sức chiến đấu, gây

ảnh hưởng đến sức khỏe, gây hoang mang về tâm lý xã hội, dẫn tới làm suy yếu

một cách toàn diện lực lượng của đối phương .

+ Khái niệm vũ khí sinh học:

Vũ khí sinh học là các tác nhân sinh học (vi khuẩn, vi rút, Rickettsia, nấm,

…) và các sản phẩm sinh học (nội độc tố, ngoại độc tố, các sản phẩm chuyển hoá

của vi sinh vật) được sử dụng vào mục đích quân sự.

1.2. Lịch sử chiến tranh sinh học:

+ Những ý tưởng đầu tiên về "chiến tranh sinh học" đã xuất hiện rất sớm

trong lịch sử chiến tranh. Ngay từ thế kỷ thứ III trước Công Nguyên, người ta đã

biết quăng xác người hoặc động vật chết vì bệnh vào dinh lũy hoặc vào các

nguồn nước của đối phương nhằm gây bệnh, làm giảm sức chiến đấu của đối

phương. Đó là những hình thức sơ khai của chiến tranh sinh học.

+ Vào cuối thế kỷ XVIII, năm 1796 tại một vùng ở phía Bắc Canada, thực

dân Anh đã dùng thủ đoạn "tặng" 2 chiếc chăn của bệnh nhân đậu mùa cho các

thủ lĩnh của thổ dân da đỏ, dẫn đến hậu quả là một vụ dịch đậu mùa lớn đã xảy ra

ở địa phương, trước khi thực dân Anh thực hiện mưu đồ xâm lược lãnh thổ của

các bộ lạc này.

+ Vào thế kỷ XVIII - XIX, nhiều cuộc chiến tranh xâm chiếm và tranh giành

thuộc địa liên tiếp đã xảy ra. Trong các cuộc chiến tranh đó, người ta nhận thấy

rằng trong thời gian chiến tranh, số người chết vì bệnh dịch thường cao hơn

nhiều lần so với số người chết vì các loại vũ khí. Bệnh dịch đã trở thành bạn

đồng hành của các cuộc chiến tranh. Ví dụ: tỷ lệ thương binh so với bệnh binh

của quân đội Anh trong chiến tranh Anh - Pháp (1793 - 1815) là 1/7,6; của quân

236

đội Nga trong chiến tranh Nga - Thổ (1828 - 1829) là 1/5,5... Trên cơ sở

đó,những ý đồ sử dụng các tác nhân gây bệnh như là một thứ vũ khí đã được

quan tâm nghiên cứu ở những quy mô ngày càng lớn hơn.

+ Trong cuộc Chiến tranh thế giới lần thứ nhất (1914 - 1918), trong cuốn

sách "Chiến tranh mới", Kletz (một chuyên viên quân sự người Đức) đã nói tới

âm mưu sử dụng vũ khí vi trùng để tiến công quân đồng minh ở mặt trận phía

Tây, nhưng quân Đức đã thất bại trước khi âm mưu này được thực hiện.

+ Trong Đại chiến thế giới lần thứ II (1939 - 1945), đã xuất hiện nhiều cơ sở

nghiên cứu chiến tranh sinh học của Đức, Mỹ, Anh, Nhật. Ở Anh, đã bắt đầu

nghiên cứu chiến tranh sinh học từ năm 1940 và đến năm 1942 đã thử nghiệm

thành công tác nhân gây bệnh than. Năm 1951, Anh đã thành lập cơ quan nghiên

cứu vũ khí sinh học. Về hình thức thì cơ quan này có nhiệm vụ nghiên cứu phòng

chống vũ khí sinh học, nhưng thực chất là nghiên cứu vũ khí tấn công. Có nhiều

bằng chứng chứng tỏ Mỹ đã tiến hành nghiên cứu vũ khí sinh học với quy mô

lớn. Đã từ lâu, Mỹ đã đưa ra quan điểm: nghiên cứu và phát triển vũ khí sinh học

là một nhiệm vụ chiến lược của quân đội Mỹ. Năm 1943, Mỹ đã thành lập ở Fort

Detrick bang Maryland một trung tâm nghiên cứu và chế tạo vũ khí sinh học. Tại

thời điểm đó, kinh phí cho nghiên cứu bom nguyên tử là 2 tỷ USD, thì chi phí

cho nghiên cứu vũ khí sinh học là 60 triệu USD. Chương trình nghiên cứu vũ khí

sinh học này của Mỹ có sự tham gia của 4000 nhà khoa học, trong đó có nhiều

nhà khoa học dân sự. Ngay từ khi mới thành lập, trung tâm nghiên cứu vũ khí

sinh học của Mỹ đã nhằm vào các mục tiêu giáng trả Nhật Bản, Đức nếu họ tấn

công bằng vũ khí sinh học. Đến năm 1944, hàng tháng Mỹ có thể sản xuất

275000 quả bom chứa độc tố độc thịt (Botulism) hoặc 1000000 quả bom mang

trực khuẩn than.

+ Vũ khí sinh học cũng đã được sử dụng ở khu vực châu Á Thái Bình Dương

từ sau chiến tranh thế giới thứ I. Trong thế chiến II, phát xít Nhật đã thành lập

một đơn vị đặc biệt gọi là Đội 731, thực chất là một Trung tâm nghiên cứu và thử

nghiệm vũ khí sinh học hoàn chỉnh, trên một khu vực rộng lớn, với nhiều phòng

thí nghiệm, bãi thử nghiệm, sân bay, trại giam tù binh làm vật thí nghiệm… ở

vùng Đông Bắc Trung quốc. Mỗi tháng Trung tâm này có thể sản xuất được một

khối lượng lớn vi khuẩn gây bệnh dịch hạch, tả, than… Giám đốc Trung tâm là

một nhà vi trùng học nổi tiếng Shiro Ishii. Sau chiến tranh thế giới II, Shiro Ishii

đã trốn chạy sang Mỹ và được Mỹ trọng dụng. Shiro Ishii đã từng tuyên bố

237

“Quân y là một bộ phận của quân đội, quân y cũng phải chiến đấu, vũ khí của

quân y là vũ khí sinh học”.

+ Trong những năm 1952 – 1953, Mỹ đã tiến hành các cuộc tập kích

bằng vũ khí sinh học ở Bắc Triều Tiên, tuy nhiên hậu quả của các cuộc tập

kích này thực tế đã không đến nỗi ghê gớm như các nhà quân sự Mỹ đã tính

toán trên lý thuyết.

+ Trong những năm của thập kỷ 60, Mỹ đã có 6 trung tâm nghiên cứu vũ khí

sinh học với sự hỗ trợ của 78 trường đại học và viện nghiên cứu. Ngân sách quân

sự giành cho nghiên cứu vũ khí sinh học tăng lên không ngừng: năm 1983: 24,3

triệu USD; năm 1985: 31,6 triệu USD; năm 1986: 42 triệu USD để nghiên cứu 57

đề án sản xuất vũ khí sinh học. Chỉ tính riêng đề án nghiên cứu sản xuất vi rút

gây bệnh ác tính có tên là Ripvalay đã tiêu tốn 1,7 triệu USD với sự tham gia của

24 trường đại học. Giới quân sự Mỹ rất chú ý tới việc tạo vi rút cúm bằng kỹ

thuật gen. Ngoài ra Mỹ còn quan tâm nghiên cứu các tác nhân sinh học như trực

khuẩn than, lỵ, dịch hạch, lở mồm long móng… Từ năm 1986, Mỹ đã tiến hành

chương trình phòng thủ vũ khí hoá học và sinh học, thực chất chương trình này là

nghiên cứu vũ khí sinh học tấn công.

+ Trong những năm 60 - 70, Mỹ đã sử dụng vũ khí sinh học tấn công Cuba

với các tác nhân sinh học gây bệnh cho người, lợn, thuốc lá và mía.

Gần đây, một số nước nhất là Mỹ vẫn tiếp tục đầu tư đáng kể vào lĩnh vực

nghiên cứu này. Những tin tức quân sự cho biết Mỹ đã có thể tạo ra những loại

mầm bệnh mới có độc lực cao, có thể gây những bệnh hiểm nghèo, khó chẩn

đoán, khó điều trị.

+ Ở Nga, chương trình nghiên cứu vũ khí sinh học vẫn còn được giữ kín.

Năm 1975, Liên Xô cũ tuyên bố không tàng trữ bất kỳ tác nhân sinh học hoặc

độc tố nào. Nhưng Mỹ đã tố cáo Liên Xô đang nghiên cứu phát triển vũ khí sinh

học ở Zagorsko, đây là một cơ sở sản xuất vắc xin lở mồm long móng. Một sự

kiện mà dư luận cho rằng có liên quan tới chương trình nghiên cứu vũ khí sinh

học của Liên Xô, đó là vụ dịch than gây chết hơn 1000 người ở Xverlopsk. Năm

1992, tổng thống Nga Enxin đã tuyên bố: Nga vẫn tiến hành nghiên cứu vũ khí

sinh học tấn công, mặc dầu Nga đã ký Công ước BWC.

+ Sau sự kiện khủng bố 11 - 9 ở Mỹ, người dân Mỹ càng thêm hoang mang

khi có những phong bì thư có chứa chất bột trắng, trong đó có mầm bệnh than và

nhiều người đã bị mắc bệnh than.

238

Như vậy, trong lịch sử chiến tranh, vũ khí sinh học đã được sử dụng và

không ngừng được cải tiến. Hiện nay vẫn còn là một nguy cơ đe dọa cuộc sống

hòa bình của nhân loại.

2. Mục đích của chiến tranh sinh học và đặc điểm của vũ khí sinh học.

2.1. Mục đích của chiến tranh sinh học:

Chiến tranh sinh học có thể được sử dụng với cả 2 mục đích chiến lược và

chiến thuật, trong đó mục đích chiến lược là chủ yếu. Với mục đích chiến lược

này chiến tranh sinh học nhằm tấn công vào các khu quân sự và các khu công

nghiệp lớn, các vùng chuyên canh trồng trọt và chăn nuôi quan trọng nhất của đối

phương, gây nên những ảnh hưởng về chính trị, kinh tế và tâm lý xã hội nhằm

làm suy yếu đối phương một cách toàn diện.

Mục đích chiến thuật là đánh vào các căn cứ quân sự, buộc mũi tấn công của

đối phương phải dừng lại, hoặc chặn đánh trên dọc đường rút lui, hay chặn địch

lại khi bị truy kích... Mục đích chiến thuật thường được sử dụng trên phạm vị hẹp

của một trận đánh, một khu vực vì còn phải tính toán đến khả năng gây tác hại

trở lại của loại vũ khí đặc biệt này cho người đã sử dụng nó.

2.2. Đặc điểm của vũ khí sinh học:

Bản chất của vũ khí sinh học là các tác nhân sinh học hoặc là các sản phẩm

của chúng. Các tác nhân sinh học này có thể là các vi khuẩn, vi rút, rickettsia,

nấm, ký sinh trùng,... Các tác nhân này có thể ở dạng tự do hoặc được làm gây

nhiễm cho các đông vật, côn trùng rồi từ đó có thể làm lây nhiễm cho người, súc

vật chăn nuôi hoặc cây trồng. Ở góc độ quân sự thuần túy, vũ khí sinh học có

những đặc điểm hay nói cách khác có những ưu điểm và nhược điểm cơ bản sau:

+ Những ưu điểm cơ bản của vũ khí sinh học là:

- Hầu hết các loại vũ khí sinh học chỉ tấn công vào các đối tượng sống (con

người, động vật, thực vật) mà không làm tổn thất đến các công trình xây dựng,

các căn cứ quốc phòng như tác hại của vũ khí nóng (bom, đạn...).

- Vũ khí sinh học có thể gây tổn hại trực tiếp và trước mắt, làm tê liệt sức

chiến đấu tức thời như gây bệnh, gây tử vong, nhưng cũng có thể gây tác động

gián tiếp hoặc lâu dài, gây "hiệu ứng dây chuyền" như làm mất mùa, đói kém,

mất ổn định về chính trị, trật tự an toàn xã hội…

- Vũ khí sinh học có thể gây được những bệnh hoàn toàn mới lạ, chưa từng

gặp trên lãnh thổ của đối phương, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, bệnh cảnh lâm

sàng phức tạp, khó chẩn đoán và điều trị.

239

- Vũ khí sinh học có thể gây nên sự mất cân bằng sinh thái do một số loại côn

trùng, động vật, cây cỏ bị triệt hại, xuất hiện những động vật và côn trùng lạ, tạo

nên những ổ bệnh thiên nhiên mới...

- Phạm vi tác dụng của vũ khí sinh học có thể từ rất hẹp (tấn công chiến

thuật) tới rất rộng lớn (tấn công chiến lược) với khu vực sát thương hàng trăm

km2.

- Hình thức sử dụng vũ khí sinh học rất đa dạng, phong phú và linh hoạt. Vũ

khí sinh học có thể được sử dụng với mục đich tấn công, phòng thủ trong chiến

tranh tổng lực, chiến tranh du kích, chiến tranh cục bộ, khủng bố… Vũ khí sinh

học có thể được sử dụng một cách bí mật, phương tiện sử dụng đơn giản, linh

hoạt, có thể dùng lực lượng biệt kích, thám báo… nên dễ gây bất ngờ cho đối

phương, dẫn tới khó khăn trong việc phát hiện, phòng vệ và ngăn chặn dịch bệnh.

- Vũ khí sinh học có tính sát thương chuyên biệt đối với các đối tượng như

chỉ gây bệnh cho người, thậm chí chỉ một số người được lựa chọn hoặc chỉ với

một loài động vật hay một loại cây trồng nhất định nào đó.

- Kinh phí đầu tư nghiên cứu, sản xuất, chế tạo vũ khí sinh học thường thấp

hơn so với vũ khí hạt nhân và vũ khí hoá học.

+ Nhược điểm của vũ khí sinh học:

- Đời sống của các tác nhân sinh học là có giới hạn và thường bị giảm sút

nhanh chóng do nhiều yếu tố ngoại cảnh và do đó hiệu lực của vũ khí thường

thấp hơn nhiều lần so với tính toán lý thuyết.

- Trong trường hợp bố trí quân xen kẽ, ranh giới trận tuyến không rõ ràng,

việc sử dụng vũ khí sinh học sẽ rất khó khăn vì có thể trở thành "con dao hai

lưỡi" tấn công ngay vào người sử dụng nó (tác dụng ngược/ tác dụng song hành).

- Những vi sinh vật mầm bệnh hoặc côn trùng mang mầm bệnh sau khi đã trở

thành "vũ khí" thường không giữ được lâu, nghĩa là phải được thường xuyên thay

đổi, sản xuất mới, thực tế đó cũng là những khó khăn trong nghiên cứu và sản

xuất lớn, không phải quốc gia nào cũng có thể thực hiện được.

- Nếu không giữ được yếu tố bất ngờ thì đối phương có thể đưa ra những biện

pháp phòng chống hữu hiệu (tiêm chủng vắc xin, sử dụng kháng sinh, các loại

thuốc diệt côn trùng…).

- Với sự phát triển của khoa học, ngày nay người ta đã chế tạo ra được các

phương tiện, dụng cụ, sinh phẩm có khả năng phát hiện sớm, chính xác các

VKSH từ xa và ngăn chặn có hiệu quả tác hại của chúng.

240

3. Phân loại vũ khí sinh học.

Có nhiều cách phân loại vũ khí sinh học, có thể phân loại theo các cách dưới

đây:

3.1. Phân loại theo bản chất sinh học:

Theo cách phân loại này vũ khí sinh học được phân thành các loại:

+ Các sinh vật tự nhiên (côn trùng, động vật gây bệnh hoặc truyền bệnh) như:

ruồi, muỗi, ve, mò mạt, chấy rận, rệp, ong, kiến, châu chấu, rắn rết, bò cạp, chuột…

+ Các biến chủng nhân tạo của sinh vật (vũ khí di truyền).

+ Các sản phẩm sinh học (các độc tố…).

+ Các chất tổng hợp (chất độc quân sự thế hệ 3).

3.2. Phân loại theo mục đích sử dụng:

+ Vũ khí sinh học tấn công.

+ Vũ khí sinh học răn đe, tự vệ.

3.3. Phân loại theo công năng:

+ Vũ khí sinh học làm mất khả năng chiến đấu tạm thời.

+ Vũ khí sinh học gây sát thương hàng loạt.

+ Vũ khí sinh học phá hủy môi trường sinh thái (vũ khí sinh thái).

+ Vũ khí sinh học phá hủy khí tài quân sự, ví dụ: sử dụng vi sinh vật làm vô

hiệu hoá nhiên liệu, làm trơn đường băng, đường giao thông… dẫn tới làm mất

tác dụng của các phương tiện vận chuyển.

+ Vũ khí sinh học cấp chiến lược.

+ Vũ khí sinh học cấp chiến thuật.

3.4. Phân loại theo dạng sử dụng:

Theo cách phân loại này vũ khí sinh học được phân thành các loại:

+ Vũ khí sinh học dạng khí dung (dạng aerosol).

+ Vũ khí sinh học dạng hạt.

+ Vũ khí sinh học dạng bột.

+ Vũ khí sinh học dạng dung dịch.

+ Vũ khí sinh học dạng do côn trùng, động vật truyền bệnh.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn tác nhân sinh học để chế tạo vũ khí sinh học.

241

+ Có rất nhiều tác nhân sinh học có thể gây ra bệnh dịch cho người, động vật,

thực vật. Các nhà nghiên cứu chiến tranh sinh học có khuynh hướng lựa chọn các

tác nhân sinh học để sản xuất vũ khí sinh học theo các tiêu chuẩn sau:

- Tác nhân sinh học có độc lực mạnh, gây được bệnh nặng, gây ra được dịch

bệnh lớn, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, việc tổ chức phòng chống phức tạp, khả

năng ngăn chặn và dập tắt dịch khó khăn.

- Tác nhân sinh học có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường hoặc thích

nghi với một đường lây mới nguy hiểm hơn đường lây thông thường. Với mục

đích này, hiện nay người ta đang cố gắng nghiên cứu tạo ra những mầm bệnh có

thể lây qua đường hô hấp, vì với đường lây này khả năng lây lan nhanh, tỷ lệ mắc

và chết tăng nhanh, rất khó khăn cho công tác phòng chống.

- Tác nhân sinh học có thể gây những bệnh hoàn toàn mới lạ trên lãnh thổ của

đối phương, gây khó khăn cho việc chẩn đoán, điều trị và dập tắt dịch. Với

những thành tựu của sinh vật học phân tử, người ta có thể tạo nên những mầm

bệnh hoàn toàn mới lạ, không có trong tự nhiên như các chủng vi rút gây ung thư

mới, các chủng vi khuẩn có thể sinh ra nhiều loại độc tố... Ví dụ: trực khuẩn dịch

hạch có ngoại độc tố bạch hầu, vi rút cúm có nọc độc của rắn Cobra…

- Tác nhân sinh học có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh như các nha bào than,

uốn ván, hoại thư sinh hơi … có thể tồn tại lâu dài hoặc có thời hạn ở ngoại cảnh.

- Tác nhân sinh học có khả năng kháng lại các loại thuốc kháng sinh thông

thường có hiệu lực cao hiện đang được sử dụng

+ Theo hướng lựa chọn trên, có thể người ta chỉ cần đạt được 1 - 2 tiêu chuẩn

cũng đã có thể rất nguy hiểm. Hiện nay có một số tác nhân sinh học có thể được

chọn làm vũ khí sinh học là:

- Thuộc loại vi khuẩn: vi khuẩn tả, dịch hạch, than, tularemia, thương hàn...

- Thuộc loại vi rút: vi rút gây bệnh sốt vàng, bệnh viêm não tủy ngựa miền

Đông, viêm não tủy ngựa miền Tây, viêm não tủy ngựa Venezuela, đậu mùa, sốt

Ebola...

- Thuộc loại Rickettsia: Rickettsia gây bệnh sốt phát ban chấy rận thành dịch

(R. prowazeckii) , sốt Q ...

- Các loại độc tố: độc tố độc thịt (Cl. botulinum)...

- Các loại nấm: Corcidioides mitis...

5. Phương thức và điều kiện sử dụng vũ khí sinh học.

5.1. Phương thức sử dụng chiến tranh sinh học:

242

+ Có thể đưa vũ khí tới mục tiêu tấn công theo các cách sau đây:

- Nhồi trong bom đạn: sử dụng một loại bom đạn đặc biệt có vỏ mỏng, sức nổ

nhỏ chỉ đủ công năng phá vỡ vỏ bom đạn mà không làm chết các mầm bệnh bên

trong, sau khi được bắn tới đích và nổ các vi sinh vật mầm bệnh có thể bị tung

tóe làm ô nhiễm môi trường, ngoại cảnh.

- Sử dụng các phương tiện giao thông phun thả vũ khí sinh học như máy bay

phun mầm bệnh dưới dạng aerozol (tiểu phân lỏng chứa các vi sinh vật gây bệnh,

có đường kính từ hạt 0,1 - 100 m). Các hạt aerozon mang mầm bệnh nhỏ bé này

có thể lọt vào các ngách giao thông hào, hầm hố, xe tăng... Khi người ta hít phải,

các vi sinh vật mầm bệnh có thể lọt vào tận phế nang, từ đó đi vào máu. Trong

những trường hợp lây nhiễm theo phương thức này thì thời gian nung bệnh

thường ngắn và khả năng gây dịch nhanh.

- Sử dụng các lực lượng gián điệp, biệt kích hoặc lợi dụng sự trao đổi tù,

hàng binh để gieo rắc mầm bệnh vào lực lượng hậu phương của đối phương.

- Sử dụng động vật (chuột, các động vật gậm nhấm khác… mang vũ khí sinh

học thả sang phía đối phương.

- Sử dụng côn trùng mang vũ khí sinh học: ruồi, muỗi, rận , rệp, bọ chét…

- Hàng hoá, bưu phẩm, thư…. chứa vũ khí sinh học

+ Vũ khí sinh học có thể được sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với các loại

vũ khí khác: tập kích vũ khí sinh học đồng thời với vũ khí hạt nhân hoặc vũ khí

hóa học tạo nên những tổn thương hỗn hợp, nặng nề, khó xử lý, khó điều trị.

+ Vũ khí sinh học có thể sử dụng trong cả điều kiện thời bình và thời chiến hoặc

ngay sau khi kết thúc chiến tranh nóng, gây nên những hậu quả nặng nề, bất ngờ.

5.2. Điều kiện và thời cơ tiến hành:

Để phát huy hiệu quả mong muốn của vũ khí sinh học, khi sử dụng vũ khí

sinh học cần phải cân nhắc tới các điều kiện cần thiết sau:

- Điều tra nắm rõ khả năng miễn dịch của phía đối phương: đã được tiêm

chủng những loại vắc xin nào? đã tiêm được bao lâu…

- Nắm chắc tình hình môi trường và sinh thái khu vực sẽ sử dụng vũ khí sinh

học: điều kiện tự nhiên, địa hình, thời tiết, tốc độ gió, thủy văn...

- Công tác phòng chống dịch bệnh của cộng đồng và cá nhân của phía đối

phương: ý thức cảnh giác, sự hiểu biết, công tác dự phòng, công tác giám sát dịch

bệnh và ngộ độc thực phẩm, vấn đề an ninh trật tự xã hội… Khả năng cứu chữa

(tổ chức, cán bộ, trang thiết bị, thuốc men…).

243

Các điều kiện trên bảo đảm cho sự tồn tại và phát tán các mầm bệnh, côn

trùng, động vật mang mầm bệnh ở khu vực bị tập kích vũ khí sinh học.

Ngoài những điều kiện tự nhiên, xã hội trên, để bảo đảm cho một cuộc tập

kích sinh học có hiệu lực thì yếu tố bí mật bất ngờ là đặc biệt quan trọng, vì như

vậy đối phương sẽ bị động, không chuẩn bị kịp các biện pháp phòng ngừa đặc

hiệu hoặc những phương tiện, thuốc men đặc hiệu như vắc xin, kháng sinh...

6. Phương hướng nghiên cứu và phát triển vũ khí sinh học hiện nay.

Các chuyên gia cho rằng cần nghiên cứu và phát triển VKSH theo các

hướng dưới đây:

+ Nghiên cứu các loại vũ khí sinh học có hiệu lực chiến đấu cao. Một nhà

chiến lược về vũ khí sinh học của Mỹ, Rosebury đã viết “Nếu chúng ta muốn vũ

khí sinh học có hiệu lực cao, thì phải tạo ra những điều kiện sao cho mỗi chén

nước uống hay mỗi m3 không khí thở cũng gây bệnh cho người”. Theo hướng

này, các chuyên gia đã và đang nghiên cứu để tạo ra các tác nhân sinh học có các

đặc tính phù hợp yêu cầu của vũ khí sinh học, như tạo ra các tác nhân có những

đặc tính khác hẳn với bản chất tự nhiên của chúng. Ví dụ: trực khuẩn dịch hạch

có độc tố bạch hầu; vi rút cúm có nọc độc của rắn Cobra…

+ Nghiên cứu chế tạo các vũ khí sinh học có độc lực ổn định và có khả

năng tồn tại ở ngoại cảnh một thời gian nhất định phù hợp với mục đích quân sự.

Theo hướng này, việc nghiên cứu chế tạo các vỏ bọc nhỏ (Microcapsule) để bảo

vệ tác nhân sinh học, nhưng không ảnh hưởng đến khả năng xâm nhập vào cơ thể

người là một hướng nghiên cứu quan trọng.

+ Nghiên cứu và hoàn thiện các dạng sử dụng vũ khí sinh học để phát huy

tối đa hiệu lực của chúng. Theo hướng này, các chuyên gia quan tâm nhiều tới vũ

khí sinh học dạng aerosol. Tuy nhiên, các chuyên gia cũng chú ý nghiên cứu các

dạng đơn giản khác, nhưng vẫn đạt được mục đích. Người ta gọi đó là: ”Chiến

tranh sinh học đi xe đạp” hay “Chiến tranh xách va ly”… thông qua con đường

ngoại giao, du lịch…

+ Nghiên cứu các hình thức tác chiến thích hợp cho tập kích vũ khí sinh

học. Theo hướng này, các nhà nghiên cứu vũ khí sinh học chú ý nghiên cứu các

hình thức, thời cơ, điều kiện, quy mô sử dụng và dự kiến các tình huống sử dụng

kết hợp vũ khí sinh học với các loại vũ khí khác như vũ khí hạt nhân, hoá học…

Các nhà quân sự rất coi trọng việc sử dụng vũ khí sinh học để tập kích vào các

mục tiêu biệt lập (đảo, quần đảo…) hoặc các căn cứ quân sự xa sự chi viện của

hậu phương.

244

+ Nghiên cứu thiết kế một đề án nghiên cứu chế tạo vú khí sinh học hợp

lý, tiết kiệm kinh phí, tránh được sự kiểm soát quốc tế. Hiện nay một số nước đã

có những điều kiện rất thuận lợi (công nghệ sinh học, hoá dược…) để sản xuất

các tác nhân sinh học dùng cho chế tạo vũ khí sinh học. Vấn đề đặt ra là cần phải

có một đề án nghiên cứu chế tạo vũ khí sinh học sao cho có thể áp dụng được các

thành tựu khoa học mới, tận dụng được các cơ sở khoa học hiện có.

7. Biện pháp phòng chống chiến tranh sinh học.

7.1. Biện pháp phòng chiến tranh sinh học:

+ Thường xuyên cảnh giác theo dõi sát âm mưu của địch, nắm vững các

thông tin trên phạm vi quốc tế bằng các hoạt động tình báo… về những hoạt

động và thành tựu của các trung tâm nghiên cứu, sản xuất và chế tạo vũ khí sinh

học.

+ Thường xuyên giáo dục nâng cao sự hiểu biết, ý thức vệ sinh cho mọi

người, thực hiện tốt phong trào vệ sinh phòng chống dịch bệnh, thường xuyên

làm sạch môi trường sống, thực hiện đầy đủ các kế hoạch tiêm chủng thường kỳ

hoặc đột xuất. Có các tài liệu hướng dẫn phòng chống chiến tranh sinh học cho

các tập thể đơn vị và cho từng cán bộ chiến sĩ.

+ Điều tra cơ bản, nắm vững các ổ bệnh thiên nhiên trong phạm vi cả nước,

xây dựng bản đồ địa lý y tế, địa lý quân y và thường xuyên theo dõi giám sát tình

hình dịch bệnh truyền nhiễm, để có thể phát hiện một cách chủ động trong trường

hợp địch sử dụng vũ khí sinh học.

+ Xây dựng lực lượng làm công tác y tế dự phòng, các đội Vệ sinh phòng

dịch quân khu, quân đoàn mạnh về trang thiết bị kỹ thuật và khả năng chuyên

môn, thường xuyên luyện tập, sẵn sàng đối phó với mọi tình huống khi địch tập

kích vũ khí sinh học.

7.2. Biện pháp chống chiến tranh sinh học:

Khi bị tập kích vũ khí sinh học, cần áp dụng các biện pháp sau:

+ Phát hiện vũ khí sinh học:

Việc phát hiện sớm vũ khí sinh học cần thực hiện theo nguyên tắc: nhanh,

chính xác và an toàn dựa trên các dấu hiệu gián tiếp và trực tiếp.

- Phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp dựa vào:

. Sự tăng tần số bất ngờ của một loại bệnh lạ hoặc một bệnh trước đây đã có

ở người hoặc động vật hoặc cây trồng, so với số mắc thường thấy thông qua công

tác giám sát thường xuyên.

245

. Sự xuất hiện các dấu hiệu bất thường về sinh học ở một khu vực được giám

sát thường xuyên như: tăng đột ngột mật độ chuột, côn trùng… và sự thay đổi

sinh lý, sinh thái của chúng.

. Sự xuất hiện bất thường các vật thể nghi ngờ là vật mang tác nhân sinh học.

. Sự tăng lên bất thường một số chất hữu cơ trong không khí.

- Phát hiện qua các dấu hiệu trực tiếp:

Dựa vào các kết quả xét nghiệm đặc hiệu để xác định tác nhân sinh học. Việc

phát hiện đặc hiệu được tiến hành bằng các kỹ thuật sinh học, vi sinh học, miễn

dịch học…

+ Cách ly các nguồn ô nhiễm vũ khí sinh học :

Cách ly khi bị tập kích vũ khí sinh học là thực hiện các biện pháp khoanh

vùng các khu vực có ô nhiễm tác nhân sinh học và dựa trên mức độ ô nhiễm, khả

năng lan truyền mầm bệnh, đặc điểm tự nhiên, xã hội khu vực bị tập kích và

nhiệm vụ quân sự… mà thực hiện việc kiểm soát sự giao lưu, tiếp xúc của những

nhóm người trong khu vực cách ly ở các mức độ nghiêm ngặt khác nhau. Biện

pháp cách ly được thực hiện theo nguyên tắc:”Sớm - triệt để - đủ thời gian,

không gian và an toàn”

+ Tổ chức xử lý vệ sinh ô nhiễm vũ khí sinh học :

Công tác xử lý vệ sinh là toàn bộ các biện pháp khử trùng, tẩy uế và làm sạch

tình trạng ô nhiễm tác nhân sinh học được tiến hành ở các mức độ khác nhau cho

người và các đối tượng được xử lý, nhằm hạn chế tới mức thấp nhất sự lan tràn

tác nhân sinh học ra môi trường, hoặc làm nhẹ bớt tình trạng bệnh của mỗi cá thể

bệnh sau này. Công tác xử lý vệ sinh được thực hiện theo nguyên tắc: ”Sớm -

triệt để - an toàn - đúng kỹ thuật”.

+ Điều trị dự phòng khẩn cấp đặc hiệu:

Điều trị dự phòng khẩn cấp đặc hiệu là áp dụng các biện pháp sử dụng thuốc

kháng sinh, các hoá dược hoặc thuốc giải độc, các vắc xin hoặc các huyết thanh

và globulin miễn dịch, các pha giơ đặc hiệu để bảo vệ khẩn cấp cho những đối

tượng được coi là bị nhiễm tác nhân sinh học trong các khu vực cách ly sinh học.

Điều trị dự phòng khẩn cấp đặc hiệu được tiến hành theo nguyên tắc: "Sớm -

hiệu quả - theo dõi chặt chẽ liên tục”

+ Thu dung cứu chữa nạn nhân sinh học:

Nạn nhân sinh học bao gồm toàn bộ các quân nhân và nhân dân bị nhiễm một

hoặc nhiều loại tác nhân sinh học và đã có biểu hiện bệnh lý đơn thuần của một

246

bệnh hoặc kết hợp các bệnh nội, ngoại khoa khác xảy ra trong giai đoạn và phạm

vi khu vực bị tấn công bằng vũ khí sinh học. Nguyên tắc thu dung cứu chữa nạn

nhân sinh học là: ”Sớm - tại chỗ - kết hợp điều trị đặc hiệu với điều trị triệu

chứng đúng phác đồ”

+ Diệt côn trùng, động vật truyền bệnh và làm sạch môi trường:

Diệt côn trùng, động vật truyền bệnh là áp dụng các biện pháp kỹ thuật nhằm

tiêu diệt các côn trùng, động vật có khả năng truyền bệnh cho người và cho các

động vật khác trong khu vực bị tập kích vũ khí sinh học. Nguyên tắc của công tác

này là: ”Sớm - hiệu quả - từ ngoài vào trong”.

247

PHỤ LỤC

248