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UUMMddLL N.2 ANNO 201 3

UpdatingMEDICINAdelLAVORO

L'ARTE E LA SCIENZA SONO LIBERE E LIBERO NE È L'INSEGNAMENTO..."ART. 33 DELLA COSTITUZIONE ITALIANA

E' trascorso diverso tempo dal numero precedente, comunque,siamo lieti di esserci di nuovo.Durante questi mesi, purtroppo, numerosi e validi combattentiper la tutela del lavoro ci hanno abbandonato. A loro va lanostra gratitudine per gli insegnamenti che hanno lasciato e peraver impresso segni tangibili nella memoria della collettivitàsensibilizzando sui temi della prevenzione dei rischi e sullatutela della salute negli ambienti lavorativi. Per tutti citiamo duestraordinarie personalità.La prima è Marco Vettori, ex sindacalista della Breda, che halottato strenuamente per anni affinché fosse riconosciuta lapericolosità dell'amianto e fosse tutelata la dignità di tutti glioperai coinvolti nella sua manipolazione. Grazie al suo impegnoed in memoria della sua attività, recentemente, è stato creato il“Fondo Marco Vettori”, curato dalla Fondazione ONLUS“Attilia Pofferi” di Pistoia, destinato alla ricerca delle malattiecorrelate all'amianto e delle problematiche sanitarie legate alsuo uso.La seconda è il professor Duilio Casula a cui è dedicato unomaggio ed un ricordo del prof.Giuseppe Battista in questonumero.Un ringraziamento affettuoso e sincero desideriamo riservarloai professori Ken Donaldson ed Anthony Seaton per averciscritto mostrando il loro apprezzamento.Speriamo vivamente che i temi trattati in questo numero possanoessere di vostro gradimento e possano esservi utili.

MALATTIE POLMONARI INTERSTIZIALI DA LAVORO:UNO SGUARDO COMPLESSIVOtraduzione di Lucio Fellone

Quest'articolo pubblicato nel 2004 sulla rivista Clinics InChest Medicine è stato realizzato da due grandiprofessionisti dell'educazione medica e della divulgazionescientifica: Craig S. Glazer e Lee S. Newman. Entrambirappresentano punti di riferimento mondiali relativamenteallo studio ed alla conoscenza della medicinaoccupazionale con particolare riferimento alle patologie

SOMMARIO

MALATTIEPOLMONARI INTERSTIZIALIDA LAVORO

UNOSGUARDOCOMPLESSIVO

PAG.1Una rassegna complessivadelle pneumopatie interstizialida lavoroTraduzione dell'articolo:

"OCCUPATIONAL INTERSTITIAL LUNG DISEASE"di Craig S. Glazer, Lee S. Newman;Clinics In Chest Medicine 2004 .

QUESITI:APPROCCIOALLA SINDROMEDI

BRUGADAPAG.13

Un approfondimento sullatutela del lavoratore consindromediBrugada

Testi estrapolati da :

"LA SINDROME DI BRUGADA: EPIDEMIOLOGIA,STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E MANAGMENTCLINICO"di Grillo et coll. Ital Heart J 2002

"SINDROME DI BRUGADA E LAVORO: DUE CASICLINICI" di Martini et coll. G Ital Med Lav Erg2007

"DEVICES THAT MAY INTERFERE WITHIMPLANTABLE CARDIOVERTERDEFIBRILLATORS (ICDs)" dell' AmericanHeart Association 2013

RICORDODELPROFESSOR DUILIOCASULA

PAG.16Omaggio e ricordo del professorDuilio Casula

Buonalettura!

Progetto per realizzare, trasmettere econdividere esperienze culturali e

scientifiche

29 giugno 2013 N°2

AD USO INTERNO

CONTATTI :updating.medicinadellavoro@unisi. it

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"MALATTIE INTERSTIZIALI POLMONARI DACAUSA OCCUPAZIONALE" 1 di Craig S.Glazer. Lee S. Newman; Clinics in ChestMedicine 2004

Le pneuomopatie interstiziali (ILDs) diorigine occupazionale rappresentanoun numeroso gruppo di patologie chepossono e devono essere evitate conuna corretta prevenzione primaria esecondaria. La lista degli agenti in causadi queste malattie è in continuaespansione ed, anche per per taleragione, l'elenco delle interstiziopatiepolmonari da lavoro, un tempo unificatecon l'appellativo di “pneumoconiosi”(causate da asbesto, silice e carbone),è stato nel tempo ampiamenteaggiornato ed ingrandito purconservando comuni caratteristichecliniche, radiologiche e patologiche (peraltro identiche a molte varianti nonoccupazionali), essendo il repertorio dirisposte al danno del tessutopolmonare abbastanza costante

(Tabella I).Sta nell'abilità del medico, in caso difondato sospetto clinico basato su unaapprofondita indagine anamnesticaoccupazionale, riuscire ad individuare lepatologie di origine lavorativa insoggetti malati. Inutile ricordare che laprincipale peculiarità è che, a differenzadelle altre interstiziopatie polmonari, èdi notevole beneficio l'allontanamentodalla fonte espositiva.La prevenzione primaria, più che mai,rappresenta il miglior approccio perdebellare le forme note di malattia.

EPIDEMIOLOGIA

Le difficoltà che si possono incontrarenell'eseguire una corretta indagineepidemiologica sulle ILDs occupazionalisono legate all'assenza di criteridiagnostici uniformemente standardiz-zati per le varie patologie, alla diversaconoscenza ed esperienza del medicoriguardo a queste

polmonari. La rassegna da loro realizzata, benché sia datata quasi di 10 anni,rappresenta a nostro parere uno dei migliori compendi sulle interstiziopatiepolmonari occupazionali che attualmente siano in circolazione. In particolare, l'abileintegrazione tra il testo e le tabelle permette di avere un quadro complessivo,esaustivo ed al contempo rapido su tutti gli agenti di origine occupazionale chedanneggiano l'interstizio polmonare. E' un lavoro prezioso anche nei Paesi (compresoil nostro) in cui si è già riuscito ad arginare le più note tra le patologie trattate, ma loè ancora di più nelle realtà in cui non sono presenti delle forme di tutela adeguate e lemalattie sono più diffuse Tra l'altro è necessario che tutto il personale sanitarioacquisisca consapevolezza dell'esistenza di agenti eziologici che sono relativamentenuovi e che, coinvolgendo gruppi di lavoratori molto limitati, facilmente potrebberoessere misconosciuti.

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malattie, alla difficoltà nel reperire fontiaffidabili ed alla variabilità delle stesse,alla lunga latenza che intercorre tral'esposizione all'agente causale el'insorgenza della patologia.Di recente alcuni autori hanno ricercatoe riscontrato una correlazione tra losviluppo di fibrosi polmonare idiopatica(IPF) ed alcuneattività lavorative. Occorre, però, fareulteriori indagini in questo campo dato

che, spesso, infatti, casi ritenuti“idiopatici” hanno una ben precisaorigine occupazionale.Alcuni studi hanno rinvenuto che le ILDsdi origine occupazionale hanno un pesorilevante attestandosi su valori diprevalenza compresi tra il 4% ed il 18% edi incidenza tra il 12% ed il 19%.Storicamente è comprovato che talipatologie sono incrementateenormemente a partire dallo sviluppo

TABELLA I : PATOLOGIE POLMONARI DIFFUSE E CAUSE OCCUPAZIONALI CORRELATE

ENTITA' CLINICA DESCRIZIONE PATOLOGICA CAUSE OCCUPAZIONALI

IPF Usual interstitial pneumonitisAsbesto, miniere di uranio,

plutonio, polveri miste

NSIP Nonspecific interstitial pneumonitis Agenti organici

BIP Desquamative interstitial pneumoniaIndustria tessile, saldatura

dell'acciaio, particolato inorganico

BOOP Bronchiolitis obliterans and organiziang

pneumonia

Tintura spray dei tessuti-

Acramin-FWN; NOx

Alveolar proteinosis Alveolar proteinosisEsposizione ad elevati livelli di

silice, polvere di alluminio

Pulmonary hemorrhage Alveolar hemorrhage Anidridi acide, possibi le

esposizione a solventi

GIP Giant cel l lnterstitial pneumonitis Cobalto (nei metal l i duri)

ARDS/AIP Diffuse alveolar damage proteinosisLesioni irritanti inalatorie-NOx,

SOx, cadmio, berillio, cloro,

aerosol di acidi

Bronchiol itis obl iterans Contrictive bronchiol itis NOx, gas al cloro

Bronchiol itis Cellular bronchiol itis Antigeni organici

Sarcoidosis Granulomatous infiammationBeri l l io, antigeni organici,

zirconio, al luminio, titanio

Lipoid pneumonia Lipoid pneumoniaEsposizione a sostanze oleose

nella lavorazione dei metal l i

ABBREVIAZIONI: ARDS/AIP, acute respiratory distress syndrome/acute pneumonitis; IPF, idiopathic

pulmonary fibrosis; NOx, ossidi di azoto; SOx ossidi di zolfo.

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del moderno sistema industriale.

VALUTAZIONECLINICA

Il cardine per una corretta diagnosi diILDoccupazionale è una precisa anamnesilavorativa.Essa è essenziale dato che diversiautori hanno dimostrato che numerosicasi di “IPF” hanno, poi, evidenziato alivello bioptico aspetti ascrivibili allepneumoconiosi e inaltri studi diversi casi archiviati come“sarcoidosi” hanno rilevato unaesposizione lavorativa al berillio, dandoindicazione per una berilliosi cronica(CBD).Per fare una corretta anamnesilavorativa è di particolare importanzaidentificare la latenza tra la specificaesposizione lavorativa e l'insorgenzadella patologia (è sufficiente un breveperiodo di tempo per patologie cheimplicano la sensibilizzazione delsistema immunitario, mentreoccorrono più lunghi periodi perpatologie da accumulo). Bisogna che insede di visita venga stesa la listacompleta delle attività lavorative delpaziente e venga prodotta una brevedescrizione delle mansioni lavorative edei materiali usati, ponendo domandespecifiche sul tipo di polveri o fumi concui si è venuti a contatto. Occorre,soprattutto sempre tener presenteche la gravità della malattia è correlataal tipo di materiale inalato, all'intensitàed alla durata dell'esposizione.La valutazione successiva è identica aquella che si produce in casi di ILDs non

occupazionali con la relativa batteria ditest di laboratorio, test di funzionalitàpolmonare, valutazione dello scambiogassoso tissutale, studi di imaging. E'fondamentale escludere le altre causedi interstiziopatie: infezioni, malattie delconnettivo, vasculiti e reazioni avversea farmaci. L'utilizzo di test bioptici è dalimitarsi ai soli casi che si presentano inmaniera atipica o quando l'esposizionelavorativa non è ben chiara.

PATOGENESI

Un ruolo importante nell'evoluzionedella patologia lo giocanocaratteristiche individuali disuscettibilità (ad es: caratteristicheanatomiche e fisiologiche cheinfluenzano la deposizione e laclearence delle particelle inalate) efattori di esposizione (che varianospecificamente a seconda del tipo diagente). Alcuni composti (ad es: ilberillio) agiscono tramite il sistemaimmunitario dell'ospite (operando comeantigeni o apteni e conducono ad unaimmuno-sensibilizzazione che potràprogredire verso una infiammazioneimmuno-mediata ed a una successivafibrosi). Altre sostanze (ad es: la silice,l'asbesto ed il carbone) incrementano laloro patogenicità in manieradirettamente proporzionale ad una loroesposizione cumulativa.Altri aspetti dell'agente inalato datenere in considerazione sono ledimensioni, la forma, la solubilità, laresistenza, la suscettibilitàall'ossidazione/riduzione e la caricaelettrica.

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TRATTAMENTO

Il trattamento delle ILDs occupazionali èsimile a quello relativo alle ILDs nonoccupazionali con due importantiprecisazioni: in primo luogo il medicodeve raccomandare l'allontanamentodall'attività lavorativa causa dellapatologia; in secondo luogo unamalattia di questo tipo rappresenta unevento sentinella e costituisce unaopportunità per fare interventi diprevenzione primaria e secondarianegli altri lavoratori esposti allemedesime fonti.Il trattamento è prevalentemente disupporto ed include interventi di igienepolmonare, ossigenoterapia pertrattare l'ipossiemia, antibiotici per leinfezioni intercorrenti, diuretici se èpresente cor polmonare, riabilitazionepolmonare, assistenza psicologica esupporto nel formulare una dettagliatadenuncia di malattia professionale e nelcercare di ottenere il dovutorisarcimento assicurativo.

AGENTISPECIFICI

POLVERI FIBROSE

L'asbestosi è la ILD occupazionalecausata da fibre inorganiche megliodescritta (Tabella II). E' una fibrosiinterstiziale causata da fibre diasbesto di cui esistono numerosi tipi:serpentine (come il crisotilo) edanfibole (come la crocidolite, l'amosite,la tremolite). Oltre alla fibrosiinterstiziale, l'asbesto causa patologie

pleuriche come effusioni pleurichebenigne, placche pleuriche ediaframmatiche e diffusi addensamentipleurici. L'esposizione all'asbestoincrementa il rischio di sviluppareneoplasie maligne, in particolare iltumore polmonare ed il mesotelioma.Tutti i tipi di fibre hanno la potenzialitàdi causare malattia in relazione allaesposizione.La latenza che intercorre tra l'iniziodell'esposizione e la patologia varia dai15 anni a più di 40 anni.Il primo sintomo di asbestosi è ladispnea da sforzo, spesso èaccompagnata da tosse secca, puòessere presente osteoartropatiaipertrofica (clubbing digitale) e l'esameobiettivo evidenzia crepitazionibibasilari. Il cor polmonare è unacomplicazione che insorge negli stadiavanzati.Le alterazioni alle prove di funzionalitàrespiratoria (PFTs) sono: ridotti volumipolmonari o una ridotta capacità didiffusione del monossido di carbonio(DLCO), tuttavia, una ostruzione dellepiccole vie aeree non è infrequente. Unaemogasanalisi arteriosa, specie sedopo sforzo, dà maggiori indicazionesulla problematica.La radiografia del torace (Rx) mostraprevalentemente delle opacitàirregolari o reticolari alle basipolmonari. Il polmone a favo d'api(honeycombing) è un repertoriscontrabile in alcuni casi in uno stadioavanzato di malattia. La presenza diplacche pleuriche bilaterali è di ulterioreaiuto nella diagnosi. Le immagini alla TCad alta-risoluzione (HRCT) mostrano

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TABELLA I I : PNEUMOCONIOSI DA POLVERI INORGANICHE FIBROSE

AGENTE LUOGO DI ESPOSIZIONE PATTERN RADIOGRAFICO

NOTO

ASBESTO

Settore dell'edilizia, manutenzione di

edifici, attività estrattiva, macinazione,

produzione di prodotti in asbesto,

costruzione e riparo di imbarcazioni,

lavori nel settore automobilisitico e

ferroviario, nell'isolamento di cavi

elettrici, concomitante al talco ed alla

vermicolite.

Opacità reticolari predominanti

al le basi, honeycombing; è

comune la presenza di

patologia pleurica associata.

DA CARATTERIZZARE MEGLIO

PALYGORSKITE(ATTAPULGITE, SEPIOLITE)

Terra da follone o argilla smectica,

addensanti per vernici, fango da

perforazione, sostituto dell'asbesto.


al le basi.

WOLLASTONITEAttività estrattiva e macinazione,

sostituto dell'asbesto, ceramiche.


al le basi; possono essere

associate placche pleuriche.

ZEOLITIEsposizione ambientale. Opacità reticolari predominanti

al le basi; possono essere

associate placche pleuriche.

OSSIDO DI ALLUMINIO Manfattura di abrasivi in ossido di

alluminio

Trame interstizial i irregolari

diffuse.

CARBURODI SILICIO(CARBORUNDUM)

Abrasivo, materiali refrattari, ceramiche,

compositi in matrice metallica.

Infiltrati reticolo-nodularipredominanti ai lobi superiori; puòesservi associato ingrandimentoilare.

"FLOCCO" DI NYLONFloccatura del nylon (specialmente col

metodo del taglio casuale).

Reperti TC- attenuazione a vetrosmerigliato e micronoduli;possono riscontrarsi ancheopacità reticolari e consolidazione.

ESTRAPOLATO DA: Harber P. ,Balmes J. , editors Occupational and environmental respiratory

disease. St. Louis: CV Mosby; 1 996 p.293-320 e p.330-344.

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ispessimenti dei setti interlobulari eaddensamenti intralobulari, lineecurvilinee subleuriche, atelettasiarotonda, attenuazioni subpleuriche avetro smerigliato (ground-glass) edaree di honeycombing. Tali alterazionisono localizzate prevalentemente alleregioni basilari e subpleuriche.L'interessamento pleurico èimportante poiché è raro nella IPF,mentre è presente nel 90% deisoggetti con asbestosi. A livellopatologico la lesione inizia con unafibrosi peribronchiolare che si estendealle pareti alveolari circostanti. Ilriscontro di fibre di asbesto nel liquidodi lavaggio bronco-alveolare (BAL) o dicorpuscoli di asbesto alla biopsiapossono aiutare nella diagnosi,tuttavia, tali elementi non sonosempre evidenziabili e non sonosempre necessari. Le biopsie il più dellevolte sono superflue poiché la diagnosipuò essere desunta dagli altri esamiclinici.L'asbestosi progredisce nel 20% e il40% dei pazienti, però, la progressioneè più lenta rispetto a quella della IPF e dimolte altre ILDs. Non esistonotrattamenti efficaci per l'asbestosi,nessuno studio ha dimostrato unareale efficacia di cure conimmunosoppressori e corticosteroidi.La terapia è costituita, piuttosto,dall'allontanamento dalla fonte diesposizione e da azioni di supportocome il vaccino anti-pneumococcico eanti-influenzale, il trattamentodi infezioni intercorrenti,ossigenoterapia per trattarel'ipossemia a riposo o sotto sforzo,utilizzo di diuretici in caso di cor

polmonare, riabilitazione respiratoria,counseling, cessazione dell'abitudine alfumo essendo un comprovato fattoredi rischio moltiplicativo per il tumorepolmonare.

POLVERI NON FIBROSE

La silicosi origina dall'inalazione di silicecristallina (es: quarzo, cristobalite,tridimite) o da polveri contenentisilicati e può presentarsi in tre forme(Tabella III).La più frequente è la silicosi semplicecronica che può insorgere dai 10 ai 40anni dall'inizio dell'esposizione. Lasilicosi accelerata si ha per esposizioniconsistenti, la latenza va dai 5 ai 10anni ed il decorso è più grave. Inentrambe le forme può verificarsi lacoalescenza delle singole formazioni, ilche può condurre ad una silicosicomplicata. I noduli silicotici sonotipicamente di dimensioni minori ai 5mm di diametro e sono bencircoscritti. Una fibrosi progressivamassiva con ampie masse fibrotichepuò svilupparsi a partire dai lobisuperiori (tale entità clinica per laInternational Labor Organization è datadalla presenza di almeno una massaconfluente superiore ad 1 cm didiametro, mentre per la Silicosis andSilicate Disease Committee è data daalmeno una formazione di diametrosuperiore ai 2 cm). I pazienti sonospesso asintomatici se non è presentecontemporaneamente una patologiaostruttiva. Sintomi quali la dispneasotto sforzo o la tosse produttiva sisviluppano gradualmente colprogredire della malattia.

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TABELLA I I I : PNEUMOCONIOSI DA POLVERI INORGANICHE NON FIBROSE

AGENTE LUOGO DI ESPOSIZIONE PATTERN RADIOGRAFICO

NOTO

SILICE

CRISTALLINA

Estrazione di rocce dure, settore

dell'edilizia, cotruzione di strade e

tunnel, sabbiatura, alvoro in fonderia,

lavorazione del granito/pietra,

produzione/uso di farina silicea,

ceramiche, manifattura del vetro.

Infiltrati nodulari predominantiai lobi superiori; può evolvereverso una fibrosi massiva; puòesser presente adenopatiailare +/- calcificazioni.


ALTRI COMPOSTI

CARBONIOSI

(GRAFITE, NEROFUMO,

SCISTI BITUMINOSI)

Pneumatici, pigmenti, vernici, matite,

siviere di fonderia, attività estrattive,

metallurgia, elettrodi di carbonio,

plastica.

Infiltrati nodulari predominantiai lobi superiori; può evolvereverso una fibrosi massiva.

POLVERE DI CARBONEEsposizione a polveri durante

l'estrazione del carbone.

Infiltrati nodulari predominantiai lobi superiori; può evolvereverso una fibrosi massiva,enfisema.

MICARivestimento di caldaie e fornaci,

indusria dell'elettronica, materiali da

costruzione (piastrelle e cementi),

isolanti acustici, perforazione.

Opacità reticolari predominantialle zone medio-basali; puòverificarsi honeycombing.

KAOLINITEEstrazione della Kaolinite, manifattura

di prodotti cartacei, ceramiche,

materiali refrattari, plastica.

Opacità irregolari e circolaripredominanti alle zone medio-basali; può verificarsi fibrosimassiva progressiva; è riportatapatologia pleurica associata.

NEFELINAEstrazione della Nefelina, ceramica,

filler nelle vernici,

Opacità reticolari, adenopatiailare, atelettasie.

FARINA FOSSILEFonderia, produzione di filtri, abrasivi,

lubrificanti secchi, se riscaldata a

450°C diventa silice cristallina.

Identico alla silicosi.

TALCO

Numerosi usi: vernici, carta, cosmetici,

prodotti per la copertura, gomma,

lubrificante secco, produzione tessile.

Opacità reticolari e nodularicon possibile predominanza insede mediale; dipende dalgrado di contaminazione conasbosto/sil ice.

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Le PFTs possono evidenziare, in basealla specificità del quadro clinico, diversitipi di alterazioni: ostruttive, miste orestrittive.La terza forma di silicosi può aversi peresposizioni ad elevatissimeconcentrazioni di polveri per un periodovariabile da pochi mesi a 2 anni e vienedetta silico-proteinosi.I tipici reperti radiografici evidenzianoopacità nodulari localizzateprevalentemente ai lobi superiori conpresenza di una adenopatia ilare e, nel10% dei casi, presenza di calcificazioniperiferiche (dette a “guscio d'uovo”).Tali riscontri, comunque, non sono némolto sensibili e né molto specifici.La HRCT è più sensibile della Rx epermette di ben evidenziare le lesioninodulari e fibrotiche (spesso bilaterali apartire dai campi polmonari supero-posteriori) e di osservare la loro lentaprogressione.La diagnosi di silicosi non necessitadella biopsia polmonare o linfonodale e,quando effettuata nel parenchima, sievidenziano dei noduli circolariialinizzati che all'inizio sono ricchi dicellule con una deposizione sporadica edisorganizzata di collagene ed inseguito presentano un'immagine abulbo di cipolla priva di cellularitàcentrale.La silice incrementa il rischio dicontrarre varie patologie polmonari enon. In particolare, è emersa unamaggiore suscettibilità alle infezionitubercolari e micobatteriche ingenerale; l'incidenza di bronchitecronica e broncopneumopatia cronicaostruttiva (COPD) risulta di norma

aumentata; il riscontro di enfisema èmolto più frequente della norma,specialmente nei casi avanzati; si ha unincremento di casi con insufficienzarenale e patologie autoimmuni(sclerodermia, artrite reumatoide,granulomatosi di Wegener).La silice è cancerogena.E' essenziale l'allontanamento dallafonte di esposizione, mentre le terapiedi supporto sono analoghe a quelle inatto per l'asbestosi. Particolareattenzione deve esser posta aisoggetti con tubercolosi latente per iquali è altamente consigliata unaterapia profilattica.

METALLI

La malattia interstiziale maggiormenteconosciuta dovuta al contattolavorativo con un metallo, sia essopresente in polveri, fumi, leghe a bassocontenuto o ossidi, è la berilliosi cronica(CBD) (Tabella IV).Tale patologia a caratteregranulomatoso, può interessare primail polmone e successivamente puòcoinvolgere la pelle, il fegato, la milza, ilmiocardio, la muscolatura scheletrica,le ghiandole salivari e le ossa; in moltiaspetti appare simile alla sarcoidosi esi verifica a seguito dell'esposizione ealla conseguente sensibilizzazione alberillio.Dati recenti indicano che tra il 2% ed il10% dei lavoratori esposti sviluppa unasensibilizzazione al metallo o lapatologia cronica. Altre malattie dovutea questo elemento sono: latracheobronchite, la polmonite acuta

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AGENTE LUOGO DI ESPOSIZIONE

NOTO

BERILLIO

Armi nucleari, elettronica, industria

aerospaziale, ceramica, riciclaggio dei

metalli, protesi dentali, produzione di

leghe, industria della difesa, industria

automobilistica.

Infiltrati nodulari medio-apicali;adenopatia ilare nel 20%-30%.


ALLUMINIO

Numerosi usi: abrasivi, metalli, leghe,

esplosivi (polveri piriche), materiali per

l'edilizia, manifattura del vetro,

ceramiche, aldatura.

COBALTO

Produzione di metalli duri,perforazione, utilizzo e manutenzionedi attrezzi in metallo duro, lucidatura deidiamanti.

TITANIO

Numerosi usi: prodotti in metalli,vernici, industria aerospaziale,industria della difesa, elettronica.

Poco descritti ma probabilmenteinfiltrati reticolonodulari; può verificarsipatologia pleurica.

ZIRCONIO

Colate di sabbia, mattoni refrattari,

abrasivi, lucidatura di lenti ottiche,

ceramica, reattori nucleari.

TERRERARE(LANTANOIDI)

Manifattura del vetro, fotoincisione,

lucidatura delle lenti, elettronica,

ampada ad arco di carbonio.

PNEUMOCONIOSI BENIGNE

FERRO(SIDEROSI)

Saldatura del ferro, lucidatura dei

metalli.

STAGNO(STANNOSI)

Produzione dello stagno: fusione e

lavorazione delle lamiere.Opacità nodulari predominantiagli apici o diffuse.

BARIO(BARITOSI)

Inalzione di polveri fini di solfato dibario: produzione di vernici, carta,tessuti, vinile, gomma, vetro,diagnostica medica

TABELLA IV: PNEUMOCONIOSI DA METALLI

PATTERN RADIOGRAFICO

Infiltrati reticolonodularipredominanti ai lobi superiori;è riportata la presenza di bolleapicali e aspetto a vetrosmerigliato.

Opacità reticolonodulari predominanti

ai campimedio-basali.

Sono stati riportate opacitàirregolari e nodulari.

Opacità irregolari predominantialle basi.

Opacità nodulari predominantiagli apici o diffuse.

Opacità nodulari diffuse.

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tossica (se vi è inalazione ad elevatilivelli), un incrementato rischio ditumore polmonare.La CBD comporta l'attivazione delsistema immunitario dell'ospite eattiva anche la risposta immunitariainnata (di tipo infiammatorio). Larelazione dose-risposta è meno linearerispetto ad altre malattie indotte dapolveri inorganiche come la silicosi el'asbestosi. Ciò comporta sia che ilperiodo di latenza vari dai 2 mesi a piùdi 40 anni e sia che “minime”esposizioni possano essereclinicamente significative.Nelle fasi più lievi la sintomatologia ècostituita da una dispnea sotto sforzoad esordio insidioso e una tosse secca.A livello sistemico può aversiaffaticamento, perdita di peso, febbre,sudorazione notturna, artralgie emialgie.L'auscultazione può evidenziare dellecrepitazioni bilaterali.Nei casi più gravi può esser presentecianosi, clubbing digitale, segni discompenso cardiaco destro.Le PFTs possono mostrare alterazionidi tipo ostruttivo, misto o restrittivo.A livello radiologico si hanno piccoleopacità prevalentemente ai lobipolmonari medi e superiori eadenopatia ilare.La HRCT mostra piccole nodulazionibilaterali (spesso lungo i trattibroncovascolari), linee settali piùmarcate, ispessimento della paretebronchiale ed attenuazione a vetrosmerigliato. Nei casi avanzati puòesser presente un quadro dihoneycombing, di masse

conglomerate ed enfisema.A seguito di un contatto cutaneopossono evidenziarsi nodulisottocutanei a livello delle superficiesposte.Per la diagnosi sono di fondamentaleimportanza un'anamnesi lavorativasuggestiva, un test di proliferazionelinfocitaria al Berillio (BeLPT) su sangueo su BAL, una evidenza diinfiammazione polmonare (congranulomi, infiltrati interstiziali di cellulemononucleate o alveolite linfocitaria)agli esami radiodiagnostici o, al limite,in un campione bioptico ottenutotramite broncoscopia.L'evoluzione della malattia è moltovariabile: in alcuni soggetti permanestabile, in altri procede lentamente edin altri è rapidamente progressiva.Come trattamento appaiono utili icorticosteroidi e le cure di supporto.

INTERSTIZIOPATIE POLMONARIOCCUPAZIONALI EMERGENTI

Quotidianamente vengono scopertenuove sostanze presenti nei luoghi dilavoro capaci di indurre patologiepolmonari interstiziali.Nel 1998 è stato descritto il polmonedei lavoratori di flocchi di nylon(processo detto di floccazione). Isintomi si manifestano dopo di unperiodo di latenza variabile (da 1 a 30anni), con tosse secca e dispnea edall'auscultazione possono evidenziarsidelle crepitazioni. A livello radiologicoinfiltrati reticolo-nodulari, sparsaattenuazione a vetro smerigliato emicronoduli. Qualora si effettui la

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biopsia è possibile ravvisare unabronchiolite e peribronchiolitelinfocitaria con associati aggregatilinfoidi. L'unico trattamento consistenell'allontanamento dalla fonte diesposizione.Il polmone degli addetti alla stampa deitessuti, o Sindrome Ardystil, è statariportata per la prima volta nel 1994. Lasostanza coinvolta è un prodottochimico denominato Acramin-FWN. Isintomi più comuni sono: tosse,epistassi e dispnea. Gli esamiradiodiagnostici evidenziano saltuariearee di consolidamento e piccoliinfiltrati nodulari. Le PFTs rivelano unquadro restrittivo e una minorediffusione del DLCO. Alla biopsia emergeun quadro di organizing pneumonia. Laprogressione della malattia può aversianche alla cessazione dell'esposizione.

1 . Glazer C.S. , Newman L.S. :OCCUPATIONAL INTERSTITIAL LUNGDISEASE. Clin Chest Med 2004, 25: 467-478.

1 . Glazer C.S. , Newman L.S. : OCCUPATIONAL INTERSTITIAL LUNG DISEASE. Clinics in ChestMedicine 2004, 25: 467-478.

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