DESORDENESDEL METABOLISMO MINERAL EN

IRC

DRA. GABRIELA GARAYDRA. GABRIELA GARAYServicio de NefrologíaServicio de Nefrología--Hospital PrivadoHospital Privado--CMCCMC

ATERYM ATERYM ––Centro de HemodiálisisCentro de Hemodiálisis--HMCHMC

OCTUBRE 2011OCTUBRE 2011

IRC

ANORMALIDADES

BIOQUIMICAS FISIOLOGICAS CLINICAS

1960 BRICKER DESARROLLO LA “HIPOTESIS DEL NEFRON INTACTO”1960 BRICKER DESARROLLO LA “HIPOTESIS DEL NEFRON INTACTO”

“A“A MEDIDAMEDIDA QUEQUE ELEL NUMERONUMERO DEDE NEFRONESNEFRONES FUNCIONANTESFUNCIONANTES DISMINUYE,DISMINUYE,LOSLOS REMANENTESREMANENTES DEBENDEBEN REALIZARREALIZAR UNAUNA MAYORMAYOR FRACCIONFRACCION DEDE EXCRECION”EXCRECION”

� SUSTANCIAS MANEJADAS POR FILTRACION GLOMERULAR: AUMENTAN SUCONCENTRACION PLASMATICA TEMPRANAMENTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL

� SUSTANCIAS MANEJADAS POR REABSORCION TUBULAR : DISMINUYE SU REABSORCIONPREVINIENDO ASI AUMENTOS EN SU CONCENTRACION PLASMATICASU NIVEL PERMANECE NORMAL HASTA UN DETERIORO AVANZADO EN LA IR

� SUSTANCIAS MANEJADAS POR SECRECION TUBULAR: AUMENTA LA SECRECION PORNEFRON PARA MANTENER VALORES SERICOS NORMALES

“LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS NEFRONES RESIDUALES EN IR ES INDEP. DEL TIPO DE “LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS NEFRONES RESIDUALES EN IR ES INDEP. DEL TIPO DE ENFERMEDAD RENAL”

“LA DISMINUCION DEL N° DE NEFRONES ES RESPONSABLE DE LAS ANORMALIDADES DESARROLLADAS EN EL PACIENTE”

“LOS NEFRONES PERSISTENTES SON LOS QUE LE PERMITEN SOBREVIVIR AL PACIENTE “

BRICKER , 1972

EXCRECIONEXCRECION DE SODIO EN IRCDE SODIO EN IRC

ALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRCALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRC

•• HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIOHIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

PRESENTE EN ESTADIOS TEMPRANOS DE IRPRESENTE EN ESTADIOS TEMPRANOS DE IR

DESARROLLA ENF. OSEA DE ALTO RECAMBIODESARROLLA ENF. OSEA DE ALTO RECAMBIO

FRACTURAS PATOLOGICASFRACTURAS PATOLOGICAS

CALCIFICACIONES VASCULARESCALCIFICACIONES VASCULARES

••ALTERACIONES EN EL BALANCE DEL FOSFATOALTERACIONES EN EL BALANCE DEL FOSFATO

••DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25OH D3DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25OH D3

MECANISMOS DE SECRECION DE PTH

EL HIPERPARATIROIDISMO ES UNA RESPUESTA ADAPTATIVA FISIOLOGICAPARA MANTENER EL CALCIO SERICO NORMAL

ALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRCALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRC

•• HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIOHIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

PRESENTE EN ESTADIOS TEMPRANOS DE IRPRESENTE EN ESTADIOS TEMPRANOS DE IR

DESARROLLA ENF. OSEA DE ALTO RECAMBIODESARROLLA ENF. OSEA DE ALTO RECAMBIO

FRACTURAS PATOLOGICASFRACTURAS PATOLOGICAS

CALCIFICACIONES VASCULARESCALCIFICACIONES VASCULARES

••ALTERACIONES EN EL BALANCE DEL FOSFATOALTERACIONES EN EL BALANCE DEL FOSFATO

••DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25OH D3DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25OH D3

REABSORCION TUBULAR DE FOSFATO Y FILTRADO GLOMERULAR REABSORCION TUBULAR DE FOSFATO Y FILTRADO GLOMERULAR EN SUJETOS NORMALES Y CON DIFERENTES GRADOS DE IRCEN SUJETOS NORMALES Y CON DIFERENTES GRADOS DE IRC

Slatopolsky et all, 1968

Balance del Fosfato del Paciente en Diálisis

ALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRCALTERACIONES EN LA HOMEOSTASIS MINERAL EN IRC

•• DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25(OH)2D3DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE 1,25(OH)2D3

HAY MENOR REPRESION TRANSCRIPCIONAL DEL GEN DE LA HAY MENOR REPRESION TRANSCRIPCIONAL DEL GEN DE LA PTHPTH

SI SE RESTRINGE LA INGESTA DE FOSFATO , MEJORA EL HPT SI SE RESTRINGE LA INGESTA DE FOSFATO , MEJORA EL HPT SI SE RESTRINGE LA INGESTA DE FOSFATO , MEJORA EL HPT SI SE RESTRINGE LA INGESTA DE FOSFATO , MEJORA EL HPT

EN IRC LA MASA RENAL REDUCIDA LIMITA LA PRODUCCION EN IRC LA MASA RENAL REDUCIDA LIMITA LA PRODUCCION DE CALCITRIOLDE CALCITRIOLLA DIETA BAJA EN FOSFATO INCREMENTARIA LOS NIVELES DELA DIETA BAJA EN FOSFATO INCREMENTARIA LOS NIVELES DECALCITRIOL, DISMINUIRIA FGF 23, MEJORA EL HPT.CALCITRIOL, DISMINUIRIA FGF 23, MEJORA EL HPT.

EFECTO DE UNA DIETA BAJA EN CALCIO Y FOSFORO SOBRE EL CALCIO, CALCITROL,FOSFORO Y PTH EN PERROS CON IRC E HIPERPARATIROIDISMO

Lopez Hilker et all. Am J Phys,1990

EFECTO DEL FOSFORO SOBRE LA SECRECION DE PTH EN GLANDULA PARATIROIDEA EFECTO DEL FOSFORO SOBRE LA SECRECION DE PTH EN GLANDULA PARATIROIDEA IN VITROIN VITRO

Slatopolsky et all,1996

COMO REGULAN EL CALCIO Y EL FOSFORO COMO REGULAN EL CALCIO Y EL FOSFORO LA EXPRESION DE LA PTH?LA EXPRESION DE LA PTH?LA EXPRESION DE LA PTH?LA EXPRESION DE LA PTH?

Ensayos de degradación in vitro estudianEnsayos de degradación in vitro estudianla estabilidad del la estabilidad del RNAmRNAm PTH en extractos PTH en extractos

citosolicoscitosolicos de de glandulasglandulas paratiroideasparatiroideas de ratasde ratascitosolicoscitosolicos de de glandulasglandulas paratiroideasparatiroideas de ratasde ratasalimentadasalimentadas

con diferentescon diferentesdietas dietas

Ensayos de degradación in vitro demuestran:

� Extractos paratiroideos de prot. citosolicas de ratas alimentadas con dietas hipocalcemicas estabilizan el transcripto

� Extractos paratiroideos de prot citosolicas de ratas alimentadas con dietas hipofosfatemicas degradan alimentadas con dietas hipofosfatemicas degradan rapidamente el transcripto

� La degradación del RNAmPTH depende de los 60 nucleótidos terminales del extr.3’

REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL PTH REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL PTH mRNAmRNA

El calcio y fósforo cambian las propiedadesde proteínas citosolicas de la paratiroides ,las cuales se unen al 3’UTR RNAmPTH y determinan su estabilidaddeterminan su estabilidad

¿Cuáles son esas proteínas?

MODELO DE LA REGULACION DE LA ESTABILIDAD DEL PTH RNAmPOR CAMBIOS EN LOS NIVELES DE CALCIO Y FOSFORO

Proteínas Proteínas citosolicascitosolicas se unen al se unen al RNAmRNAm PTH determinandoPTH determinandosu degradación y por lo tanto su vida mediasu degradación y por lo tanto su vida media

Los efectos post Los efectos post transcripcionalestranscripcionales del calcio y el fósforodel calcio y el fósforoson el resultado de cambios en el balance de factores son el resultado de cambios en el balance de factores son el resultado de cambios en el balance de factores son el resultado de cambios en el balance de factores estabilizantes y degradantes sobre estabilizantes y degradantes sobre RNAmRNAm PTH PTH

En IRC la combinación de bajo calcio ,alto fosforo ,alto En IRC la combinación de bajo calcio ,alto fosforo ,alto FGF 23 Y disminución de 1,25vitD actúan juntosFGF 23 Y disminución de 1,25vitD actúan juntosfavoreciendo el desarrollo del favoreciendo el desarrollo del hiperparatiridismohiperparatiridismo

PATOGENESIS DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

��LALA HIPOTESISHIPOTESIS DELDEL NEFRONNEFRON INTACTOINTACTO COMENZOCOMENZO AA EXPLICAREXPLICAR LOSLOS CAMBIOSCAMBIOS ENENIRIR

��LOSLOS EVENTOSEVENTOS ADVERSOSADVERSOS :: HIPERFOSFATEMIA,HIPERFOSFATEMIA, HIPOCALCEMIA,HIPOCALCEMIA, HPTHPT 22 ,,DISMINUCIONDISMINUCION DELDEL CALCITRIOL,CALCITRIOL, CALCIFICACIONESCALCIFICACIONES VASCULARES,VASCULARES,DESORDENESDESORDENES OSEOSOSEOS YY METABOLICOSMETABOLICOS SONSON ELEL RESULTADORESULTADO DEDE LALAADAPTACIONADAPTACION DEDE LOSLOS NEFRONESNEFRONES PARAPARA PRESERVARPRESERVAR LALA HOMEOSTASISHOMEOSTASIS

��LALA RESTRICCIONRESTRICCION DELDEL FOSFATOFOSFATO PORPOR DIETADIETA OO MEDICACIONMEDICACION DISMINUYEDISMINUYE LALANECESIDADNECESIDAD DEDE ADAPTACIONESADAPTACIONES YY PREVIENEPREVIENE ELEL HIPERPARATIROIDISMOHIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIOSECUNDARIO..

EL FOSFATO COMO FACTOR DE RIESGO EL FOSFATO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN IRCCARDIOVASCULAR EN IRCCARDIOVASCULAR EN IRCCARDIOVASCULAR EN IRC

CAUSAS DE MUERTE EN HEMODIALISIS (n=470)

8

5

4

3

1

Otras

Neumopatías

Abandono

Metabólicas

Acceso vascular

Gosalvez G y col, Nefrologia Argentina, 2007

35

26

10

8

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Cardiovascular

Infecciosa

Desconocida

Gastrointestinales

Porcentaje

��LOS PACIENTES CON IR TIENEN MAYOR PROBABILIDAD DE MORIR POR LOS PACIENTES CON IR TIENEN MAYOR PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS CARDIOVASCULARES AL PROGRESAR EN SU ENFERMEDADCAUSAS CARDIOVASCULARES AL PROGRESAR EN SU ENFERMEDAD

��LOS PRINCIPALES LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS SON LAS RELACIONADOS SON LAS CALCICALCIFICACIONES CARDIOVASCULARES Y LA HIPERFOSFATEMIAFICACIONES CARDIOVASCULARES Y LA HIPERFOSFATEMIA

��LOS FACTORES DE RIESGO SE DEFINEN POR CUATRO TIPOS DE EVIDENCIA:LOS FACTORES DE RIESGO SE DEFINEN POR CUATRO TIPOS DE EVIDENCIA:

11-- ESTUDIOS OBSERVACIONALESESTUDIOS OBSERVACIONALES22-- ESTUDIOS CLINICOSESTUDIOS CLINICOS33-- ESTUDIOS DE MECANISMOS DE ACCIONESTUDIOS DE MECANISMOS DE ACCION44-- ESTUDIOS QUE MUESTRAN DISMINUCION DEL RIESGO CUANDO ELESTUDIOS QUE MUESTRAN DISMINUCION DEL RIESGO CUANDO EL

FACTOR SE CORRIGEFACTOR SE CORRIGE

ESTUDIOS OBSERVACIONALES EN POBLACION GENERAL QUE SUGIEREN QUE EL ESTUDIOS OBSERVACIONALES EN POBLACION GENERAL QUE SUGIEREN QUE EL FOSFATO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULARFOSFATO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Dhingra et all,Arch Int Med. 2007

ESTUDIOS OBSERVACIONALES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS QUE SUGIEREN QUE EL ESTUDIOS OBSERVACIONALES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS QUE SUGIEREN QUE EL FOSFATO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR n: 40,538FOSFATO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR n: 40,538

Block GA.,2007

CALCIO SERICO Y RIESGO DE MUERTE EN PACIENTES EN HEMODIALISIS

Block GA.,2007

PTH Y RIESGO DE MUERTE EN PACIENTES EN HEMODIALISIS

Block GA.,2007

CUAL ES EL MECANISMO POR EL QUE EL FOSFATO LLEVA A LA CALCIFICACION VASCULAR Y RIESGO CARDIOVASCULAR ?VASCULAR Y RIESGO CARDIOVASCULAR ?

LOS DOS PRINCIPALES TIPOS DE CALCIFICACIONES ARTERIALES

Gerard London

EL FOSFATO PRODUCE UN CAMBIO FENOTIPICOOSTEOCONDROGENICO CON MINERALIZACIONDE LA MATRIZ EN CEL. MUSCULO LISO VASCULAR

EFECTOS DEL USO DE QUELANTES DE FOSFATO EN LA SOBREVIDA DE PACIENTESEN HD n: 10,044

Isakova et all,JASN 2009

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1-ESTUDIOS OBSERVACIONALES SUGIEREN QUE EL FOSFATO ES UN FACTOR DE RIESGO CV EN PACIENES CON IR Y EN POBLACION GENERAL

2- LA HIPERFOSFATEMIA ESTIMULA LA CV ATEROESCLEROTICA POR INDUCIR LA EXPRESION DE GENES OSTEOBLASTICOS, LA CORRECCION DE LA HIPERFOSFATEMIADISMINUYE LA CV

3- EL FOSFATO ES UNA MOLECULA DE SEÑALIZACION, SU RECEPTOR PUEDE SER3- EL FOSFATO ES UNA MOLECULA DE SEÑALIZACION, SU RECEPTOR PUEDE SERPIT Y ESTIMULA FACTORES DE TRANSCRIPCION

4-ESTUDIOS EN HUMANOS MUESTRAN QUE DISMINUYENDO EL FOSFATO MEJORA LA MORTALIDAD CV

4-SE DEBEN REALIZAR INTERVENCIONES PARA MANTENER NORMALES LOS NIVELES DE FOSFATO EN LOS PACIENTES CON IRC

FOSFATO

FGF 23 KLOTHO

�KLOTHO ES UN GEN SUPRESOR DEL ENVEJECIMIENTO

�DEFECTO EN KLOTHO PRODUCE UN SINDROME DE ENVEJECIMIENTO

SOBREEXPRESION DE KLOTHO CONFIERE LONGEVIDAD

�GEN KLOTHO CODIFICA PARA UNA PROT DE TRANSMEMBRANA EXPRESADA EN RIÑON Y GLAND.PTH

�EL FENOTIPO KLOTO-/- Y FGF 23-/- PRESENTAN�EL FENOTIPO KLOTO-/- Y FGF 23-/- PRESENTANENVEJECIMIENTO PREMATURO, VIDA MAS CORTARETARDO EN EL CRECIMIENTO OSTEOPOROSISMETABOLISMO MINERAL ALTERADO: CALCIFICACIONES

VASCULARES, HIPERFOSFATEMIA, HIPERVITAMINOSIS D

�FGF 23 Y KLOTHO COMPARTEN PASOS FISIOLOGICOS COMUNES

COMO ACTUA KLOTHO?ES EL CORECEPTOR ESPECIFICO DE FGF 23

FGF 23 ACTUA SOBRE KLOTHO EN RIÑON Y GL PTH

LA IR REPRESENTA UN ESTADO DE ENVEJECIMIENTO ACELERAADO ASOCIADO CON DEFICIENCIA DE KLOTHO Y RETENCION DE FOSFATO

LA DEFICIENCIA DE KLOTHO ES UN MARCADOR TEMPRANO DE IR Y ES EL INICIADOR DE LA DISREGULACION MINERAL RELACIONADACON ENFERMEDAD RENAL CRONICA

LA EXPRESION DE KLOTHO VA DISMINUYENDO PROGRESIVAMENTE EN IR

REGULACION ENDOCRINA DEL METABOLISMO DEL FOSFATO

• Actúa sobre su receptor Klotho

• Es sintetizado por células óseas: osteocitos y osteoblastos en respuesta al incremento en el fosfato sérico o calcitriol

• Su síntesis es dependiente de la vit D

• No es una respuesta rápida

FGFFGF--2323

• No es una respuesta rápida

• Actúa en riñón produciendo fosfaturia y disminuyendo la síntesis de 1,25 vit D

• En gl paratiroidea disminuye la síntesis RNAm PTH

• Esta aumentado en IRC

PROTEINAS INVOLUCRADAS EN LA REABSORCION RENAL DE FOSFATO

FGF 23 ACTUA SOBRE LA GLANDULA PARATIRODEA DISMINUYENDO LA SINESIS Y SECRECION DE PTH

MODIFICACIONES EN KLOTHO, FGF 23, PTH, 1,25OHD Y FOSFATO ALMODIFICACIONES EN KLOTHO, FGF 23, PTH, 1,25OHD Y FOSFATO ALPROGRESAR LA INSUFICIENCIA RENALPROGRESAR LA INSUFICIENCIA RENAL

NIVELES DE FGF 23 EN IRC COMPARADO CON CONDICIONES NORMALES YDISTINTOS DESORDENES QUE AFECTAN FGF 23

MORTALIDAD DE PACIENTES EN HEMODIALISIS EN RELACION A LOS CUARTILES DE FGF 23AL INICIO DE LA DIALISIS

GUTIERREZ et all N Engl J Med 2008

�FGF 23 ES UN IMPORTANTE MARCADOR DE REGULACION ANORMAL DE HOMEOSTASIS DEL FOSFATO EN IRC

�MAYORES NIVELES DE FGF 23 PREDICEN MAS RAPIDA PROGRESION A IR

�EN IR TEMPRANA FGF 23 ES UN FACTOR PROTECTOR PERMITIENDO ADAPTACIONESPARA MANTENER LA NORMOFOSFATEMIA

�AL PROGRESAR LA IR DISMINUYEN LAS NEFRONAS FUNCIONANTES, DISMINUYE LA EXPRESION DE KLOTHO Y TENEMOS HIPERFOSFATEMIA

�EL AUMENTO DE FGF 23 DEJA DE SER PROTECTOR Y CONDUCE A EFECTOS NO DESEADOS QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD

�NIVELES ELEVADOS DE FGF 23 SE ASOCIAN CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EMPEORANDO EL PRONOSTICO CARDIOVASCULAR

�EN PACIENTES EN HEMODIALISIS EXISTE UNA ASOCIACION ENTRE CALCIFICACIONDE LA AORTA Y FGF 23

�SE DEBERIAN REALIZAR INTERVENCIONES PARA DISMINUIR EL FOSFATO Y PREVENIR INCREMENTOS EN FGF 23

CONSENSO DE METABOLISMO OSEO Y CONSENSO DE METABOLISMO OSEO Y MINERAL EN ENFERMEDAD RENAL MINERAL EN ENFERMEDAD RENAL

CRONICACRONICACRONICACRONICA

RECOMENDACIONES DE LA SANRECOMENDACIONES DE LA SAN

METABOLISMO OSEO Y MINERAL EN IRC ESTADIOS 3 METABOLISMO OSEO Y MINERAL EN IRC ESTADIOS 3 -- 55

CALCIO

ESTADIO ERC FILTRADO GLOM (ml/min)

NIVELES DE CALCIO, mg/dl

FRECUENCIA DE DETERMINACION

3 30 - 59 8.4 – 9.5 3 – 6 meses

4 15 - 29 8.4 – 9.5 3 meses

5 Menos de 15 8.4 - 10 mensual

FOSFORO

ESTADIO ERC FILTRADO GLOM(ml/min)

NIVELES DE FOSFORO, mg/dl

FRECUENCIA DE DETERMINACION

3 30 - 59 2.7 – 4.6 3 – 6 meses

4 15 - 29 2.7 – 4.6 3 meses

5 MENOS DE 15 2.7 – 5.0 mensual

PTH

ESTADIO ERC FILTR.GLOM.(ml/min)

NIVEL DE PTH, pg/ml

FRECUENCIA DE DETERMINACION

3 30 - 59 MENOS DE 65 6 -12 MESES

4 15 - 29 65 - 110 3 - MESES

5 MENOS DE 15 2 – 9 VECES EL VN130-585 pg/ml

3 MESES

25(OH)VIT D25(OH)VIT D

ESTADIO ERC FILTR.GLOM(ml/,min) Niveles de 25OH VITD

FRECUENCIA DE DETERMINACION

3 30 - 59 MAYOR A 30 1 A 2 VECES AL AÑO

4 15 - 29 MAYOR A 30 1 A 2 VECES AL AÑO

5 MENOS DE 15 MAYOR A 30 1 A 2 VECES AL AÑO

TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFATEMIA EN IRC ESTADIO 3 TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFATEMIA EN IRC ESTADIO 3 -- 55

A PARTIR DEL ESTADIO 3 SE RECOMIENDA EL APORTE DIETETICO DE 700 mg /d de P PARA LOGRAR UN BALANCE ADECUADO

SE DEBERIAN INDICAR QUELANTES CUANDO EL FOSFORO SUPERE EL VALOR DESEADO PARA ESE ESTADIO DE ERC

LOS QUELANTES DE FOSFORO DE PRIMERA LINEA SON EN BASE A CALCIO , PRECAUCION DE NO PRODUCIR HIPERCALCEMIA CON SU USO!

EL HIDROXIDO DE AL TIENE MAYOR PODER QUELANTE , CUIDADO CON LA INTOXICACION

25 OH VIT D Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO 25 OH VIT D Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO EN IRC ESTADIO 3EN IRC ESTADIO 3--55

SE RECOMIENDA UNA DETERMINACION BASAL DE 25 OH D3 ESPECIALMENTECUANDO LOS VALORES DE PTH SEAN ELEVADOS

LOS NIVELES ADECUADOS DEBEN SUPERAR LOS 30 ng/ml

DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE REPOSICION CUANDO LOS VALORESDEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO DE REPOSICION CUANDO LOS VALORESSEAN INFERIORES A 30 ng/ml (insuficiencia)

CUANDO LA PTH SE ENCUENTRA ELEVADA LUEGO DE HABER CORREGIDO LA HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA O DEFICIENCIA DE 25OH VIT D3 DEBE INICIARSETRATAMIENTO CON CALCITRIOL O ANALOGOS ( DOXECALCIFEROL O PARICALCITOL)

TRATAMIENTO D ELA HIPERFOSFATEMIA EN IRCESTADIO 5 EN DIALISIS

DIETA: LA INGESTA DEBE SER ENTRE 800 Y 1000 mg/d según la necesidad

USO DE QUELANTES DE F: UTILIZARSE CUANDO EL F SUPERE LOS 5 mg/dlQUELANTES CON CALCIO: ACETATO DE CALCIOQUELANTES CON CALCIO: ACETATO DE CALCIOQUELANTES SIN CALCIO: HIDROXIDO DE AL, CARBONATO DE SEVELAMER, NICOTINAMIDA, CARBONATO DE MAGNESIO.

DOSIS Y TIPO DE DIALISIS: AGREGAR UNA SESION AL ESQUEMA TRISEMANAL

TRATAMIENTO DE LOS VALORES ANORMALES DE PTHEN PACIENTES CON IRC ESTADIO 5

SE SUGIERE MANTENER LOS VALORES DE PTH ENTRE 2 Y 9 VECES EL VALOR MAXIMODEL ENSAYO NORMAL. VALORES POR DEBAJO DE ESE RANGO SUGIEREN BAJO REMODELADO OSEO Y VALORES POR ENCIMA ALTO REMODELADO OSEO.

SERIA IMPORTANTE VER LA TENDENCIA A INCREMENTAR LA PTH ( MAYORES A 30% Y ENTRE VALORES ENTRE 300 Y 500 pg/ml PARA PTH INTACTAENTRE VALORES ENTRE 300 Y 500 pg/ml PARA PTH INTACTALAS OPCIONES TERAPEUTICAS PARA DISMINUIR LA PTH INCLUYEN CALCITRIOL Y SUS ANALOGOS ( DOXECALCIFEROL Y´ PARICALCITOL)

SI LA PTH ES MAYOR A 1000 pg/ml INVESTIGAR SI HAY HIPERPLASIA NODULAR. ES ACONSEJABLE NO TRATAR POR MAS DE 6 MESES SI NO SE LOGRAN NIVELES ADECUADOSDE PTH

SI LA PTH ESTA DOS VECES POR DEBAJO DEL MAXIMO NORMAL PARA EL ENSAYO REDUCIR O DISCONTINUAR EL CALCITRIOL O ANALOGOS

25 OH VIT D EN PACIENTES CON IRC ESTADIO 5 EN DIALISIS

LOS PACIENTES EN DIALISIS DEBEN MANTENER NIVELES ADECUADOS DE25OH D3 (MAYORES A 30 ng/ml)

LA 1 HIDROXILASA ESTA PRESENTE EN DISTINTAS CEL. Y LA ADMINISTRACIONDE CALCIDIOL Y VDRA PUEDE OPTIMIZAR LA CAPTACION INTRACEL DE 25 OH DE INCREMENTAR LA SINTESIS EXTRA RENAL DE CALCITRIOL Y FAVORECER SUSEFECTOS PLEIOTRÓPICOS-

ENF OSEA DE BAJO RECAMBIO EN PACIENTES IRC ESTADIO 5

PTH 2 VECES POR DEBAJO DEL VALOR MAX NORMAL SUGIEREN BAJO REMODELADO OSEO

CONTROLAR LA OSTEOMALASIA POR TOXICIDAD DE ALUMINIO

ENF OSEA ADINAMICA: LOS PACIENTES AÑOSOS, DIABETICOS Y ENF OSEA ADINAMICA: LOS PACIENTES AÑOSOS, DIABETICOS Y MALNUTRIDOS ESTAN EN RIESGO DE PRESENTARLA

SE DEBE AUMENTAR EL RECAMBIO OSEO:DISMINUYENDO ELCALCIO DEL BAÑO,DOSIS DE QUELANTE CALCICOS Y VIT D ACTIVA

CALCIFICACIONES VASCULARES EN ERC

METODOS DIAGNOSTICOS:RADIOGRAFIA , ECOGRAFIA Y TOMOGRAFIA

LA PREVENCION CV SE HACE CONTROLANDO FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES (DISLIPEMIAS, TABAQUISMO, DIABETES, HIPERTENSION)Y NO TRADICIONALES (INFLAMACION, HIPERCALCEMIAS, HIPERFOSFATEMIAS,Y NO TRADICIONALES (INFLAMACION, HIPERCALCEMIAS, HIPERFOSFATEMIAS,HIPER O HIPOPARATIROIDISMO)

EL TRATAMIENTO DEL METABOLISMO MINERAL EN PRESENCIA DE CV DEBEHACERSE SEGÚN LOS NIVELES DE PTH

SI LA PTH ES BAJA CAMBIAR A UN QUELANTE NO CALCICOSI LA PTH ES ALTA DISMINUIR CA, F Y PTH CONSIDERAR QUELANTES NO CALCICOS Y ANALOGOS DE LA VIT D

PARATIROIDECTOMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA

INDICACIONE S DE PARATIROIDECTOMIA ( PTX) :´´PTH MAYOR A 1000 pg/ml MANTENIDA MAS DE 6 MESES ASOCIADA A HIPERFOSFATEMIA Y /HIPERCALCEMIA REFRACTARIA AL TRATAMIENTOPRESENCIA DE GL PARATIROIDEA MAYOR A 0.5 cm3 O DIAMETRO MAYOR A 10 mm MEDIDO POR ECOGRAFIA

CALCIFICACIONES EXTRAOSEAS, CALCIFILAXIS

TIPOS DE CIRUGIA:SUBTOTAL, TOTAL CON AUTOINJERTO Y TOTAL

MEDICION DE PTH INTRAOPERATORIAVALORES DE PTH i 1-84 MENORES A 45 pg/ml A LOS 30 MIN ASEGURA LA EFECTIVIDAD DE LA CIRUGIA

LA VIDA ES BREVE, EL ARTE LARGO,LA LA VIDA ES BREVE, EL ARTE LARGO,LA OCASIÓN FUGAZ, VACILANTE LA OCASIÓN FUGAZ, VACILANTE LA EXPERIENCIA, Y EL JUICIO DIFICILEXPERIENCIA, Y EL JUICIO DIFICILEXPERIENCIA, Y EL JUICIO DIFICILEXPERIENCIA, Y EL JUICIO DIFICIL

HIPOCRATES (460 a.c.)

DESORDENES DE METABOLISMO OSEO Y MINERAL POST TX RENALDESORDENES DE METABOLISMO OSEO Y MINERAL POST TX RENAL

��DESORDENES PRE TX PERSISTENTESDESORDENES PRE TX PERSISTENTESHIPERPARATIROIDISMOHIPERPARATIROIDISMOENF. OSEA POR ALUMINIOENF. OSEA POR ALUMINIOAMILOIDOSIS AMILOIDOSIS

��DESORDENES OSEOS Y MINERALES DE NOVODESORDENES OSEOS Y MINERALES DE NOVO��DESORDENES OSEOS Y MINERALES DE NOVODESORDENES OSEOS Y MINERALES DE NOVODISFUNCION TUBULAR RENALDISFUNCION TUBULAR RENALHIPERCALCIURIA TUBULAR RENAL HIPERCALCIURIA TUBULAR RENAL

��HIPOFOSFATEMIA NO RELACIONADA A LA PTHHIPOFOSFATEMIA NO RELACIONADA A LA PTHSINDROME DE PIERNAS DOLORIDASSINDROME DE PIERNAS DOLORIDASNECROSIS AVASCULAR DEL HUESONECROSIS AVASCULAR DEL HUESOENF. OSEA RELACIONADA A LA INMUNOSUPRESIONENF. OSEA RELACIONADA A LA INMUNOSUPRESION

�FGF 23 Y PTH SON LAS PRINCIPALES HORMONAS FOSFATURICAS

�KLOTO TAMBIEN SERIA UNA HORMONA FOSFATURICA

�KLOTHO ES EL CORRECEPTOR ESPECIFICO DE FGF 23

�LA IR REPRESENTA UN ESTADO DE ENVEJECIMIENTO ACELERADO �LA IR REPRESENTA UN ESTADO DE ENVEJECIMIENTO ACELERADO ASOCIADO CON DEFICIENCIA DE KLOTHO Y RETENCION DE FOSFATO

�LA DEFICIENCIA DE KLOTHO ES UN MARCADOR TEMPRANO DELA DISREGULACION MINERAL EN IRC

FGF-23

• Actua sobre su receptor Klotho

• Es sintetizado por celulas oseas: osteocitos y osteoblastos en respuesta al incremento en el fosfato serico

• Su sintesis es dependiente de la vit D

• No es una respuesta rapida

• Actua en riñon produciendo fosfaturia y disminuyendo la sintesis de 1,25 vit D

• En gl paratiroidea disminuye la sintesis RNAm PTH

• Esta aumentado en IRC

INTERRELACION ENTRE CA, P Y SUS HORMONAS , PTH, FGF 23

Y 1.25(OH)2 VIT D