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13. IPS Symposium St.Gallen - 13. Januar 2009Der Tumorpatient in der Intensivstation

Der Tumorpatient in der Intensivstation:

When is it enough?

13. St.Galler IPS Symposium

13. Januar 2009

Dr. med. R. Lussmann

1 Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG


Ziele der Intensivmedizin

Illustratives Fallbeispiel

Prognose / Wahrscheinlichkeiten / Scores

Doktrin der remedia extraordinaria

Wann ist die Intensivtherapie futile?

Problemfeld Information

Problemfeld unterschiedliche Perspektiven

Mögliches Vorgehen

Fallbeispiel

Zusammenfassung

2

Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG


Der Lussmann-Index

3

Alter x Auswurfsfraktion

Anzahl Medis x MAP

+Kreatinin x Diagnosen

BMI x Laktat

= < 1

Keine IPS Aufnahme oder Therapieabbruch



Zweck der Intensivmedizin

Die Intensivmedizin liefert die Mittel zur

Diagnose, Monitoring, Prävention und

Behandlung des Multiorganversagens bei

schwerkranken Patienten

4

Graf & Janssens, CCM 2005; 33: 901 - 902



IPS Behandlung sollte durchgeführt werden in der Erwartung eines Benefits, der zu akzeptablen Kosten erreicht werden kann.

Keine IPS Behandlung in Situationen, wenn potentieller Schaden grösser als erwarteter Benefit ist.

Expertenpanel empfiehlt, dass in UK IPS nur angeboten werden sollte für solche, die ein erwartetes Überleben oder ein Überlebenspotential mit guter Chance haben, nicht für jene, die eine ungewisse Prognose haben oder bald versterben, trotz Maximaltherapie oder bei denen ein baldiger Tod zu erwarten ist.

5

Intensive Care in the UK, King‘s Fund Panel, Anaesthesia,

1989Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG


Illustratives Fallbeispiel

zum Einstieg

Herr W. G., 1954

Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG6



7


Fallvorstellung I

52 jähriger Mann

Rektumkarzinom:

Chemotherapie 08/05 – 01/06

Rektosigmoidoskopie 01/06: Primärtu nicht nachweisbar

CT 01/06: Aszitesbildung bei Va Peritonealkarzinose

Progrediente Nierenstauung rechts 01/06

Wiederaufnahme Chemotherapie 04/06

Doppel-J Einlage bei Hydronephrose rechts 05/06


8


Fallvorstellung II

Kolonperforation bei Dickdarmileus

Kolonresektion mit endständiger Ileostomie 05.06.06

Kurativ geplante Tumorresektion:

totale Peritonektomie, Cholezystektomie, RITA Segment II/IV, Lymphadenektomie periaortal und periiliacal, hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie 13.6.06


9


22.06.06Laparotomie, Lavage, Dünndarmteilresektion und Ureternaht bei

Dünndarm- und Ureterleck links

24.06.06Laparotomie, Spülung und Venen-Umstechung bei akuter Nachblutung

aus präsakraler Vene

30.06.06 Nephrostomie links

01.07.06Revisionslaparotomie, Lavage, Ureterligatur links, intraoperative

Gastroskopie und Clipping bei anämisierend blutendem Ulkus bei

mehreren Ulzera im Corpus ventriculi

05.07.06 Port à cath-Entfernung bei Candida-Sepsis

06.07.06Revisionslaparotomie bei intraabdomineller Blutung ohne Nachweis einer

Blutungsquelle

09.07.06 Lavage und Reissverschluss

11.07.06 Lavage mit Anastomosen-Neuanlage, Tracheotomie

21.07.06 Revision bei subhepatischem Gallenleck

23.07.06 Gallenleck mit Naht und Lavage und VAC-Verbandswechsel

25.07.06 Revisionslaparotomie, Lavage, Drainage, VAC-Verbandswechsel

28.07.06 VAC-Verbandswechsel

30.07.06 VAC-Verbandswechsel und LavageDr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG

10


IPS-Aufenthalte

Datum Grund Tage Anzahl Op

05.06. – 06.06.06postoperativ:

Dickdarmteilresektion1 1

13.06. – 15.06.06 kurative Tumor-Operation 2 (3) 2

22.06. – 22.07.06 9 Operationen 31 (34) 11

23.07. – 24.07.06 postoperativ 1 (35) 12

25.07. – 26.07.06 postoperativ 1 (36) 13

28.07. – 28.07.06 postoperativ 1 (37) 14

30.07. – 31.07.06 postoperativ 1 (38) 15


11


When is it enough?

Bei welchem Zeitpunkt ist die Therapie

sinnlos?

Weshalb wurde bis zum Tode alles

unternommen?

Wo liegen die Schwierigkeiten?

12



Probleme

Der Patient konnte sich nicht zu einem frühzeitigen Zeitpunkt (bevor sich die Komplikationen ereigneten) äussern, welches sein Wille ist, falls eben solche Komplikationen auftreten sollten Defizit in der Aufklärung

Lebenspartnerin stellte sich nie der Möglichkeit, dass es negativ herauskommen könnte Verdrängung, Verwechslung der eigenen Wünsche mit mutmasslichem Willen des Patienten? Defizite in der Kommunikation?

Divergierende Beurteilungen zwischen den Chirurgen und den Intensivmedizinern (-pflege) unterschiedliche Wertvorstellungen


13


14



15



17



Probleme

Aufgrund der Schmerzproblematik

„terminale Sedation“ eingeleitet ohne

informed consent des Patienten

Delirium erschwerte jegliche

Kommunikation über den Patientenwillen

Delir generelles Problem bei IPS-Patienten

Hohe Inzidenz

Schwierige Behandlung

Outcome relevant


18


Prognose

Wahrscheinlichkeiten


19


Prognose - Wahrscheinlichkeiten


20


Prognose - Wahrscheinlichkeiten

medizinisch objektivierbare Kriterien, auf

deren Grundlage die Zuverlässigkeit oder

Gebotenheit einer

Behandlungsbegrenzung begründet

werden kann

Die Bedeutung von prädiktiven Scoring-Systemen

und Prognosestatistiken

Die Doktrin der „remedia extraordinaria“

Den Begriff der „ärztlichen Indikation“

21



Scoring-Systeme

Bei der Beurteilung medizinisch

objektivierbarer Kriterien für die

Rechtfertigung einer Behandlung oder

aber einer Behandlungsbegrenzung

spielen prädiktive Scoring-Systeme eine

wichtige Rolle

Lewandowski K, Lewandowski M.: Scoring Systeme auf der

Intensivtherapiestation. Anästhesist 2003; 52: 965 - 989

22



Was sind scoring systeme

Schweregradklassifikations- bzw. Punktesysteme

Quantitative Aussagen über Schweregrad einer Erkrankung, ihrer Prognose und ihren Verlauf

Vergleichende Bewertung von Therapieverfahren, zur Qualitätskontrolle und –sicherung sowie zur ökonomischen Evaluation der Intensivtherapie

Ermöglichen die therapieunabhängige, statistische Wahrscheinlichkeit abzuschätzen, mit welcher ein Patient versterben oder aber überleben wird

23



Vorsicht

Vielzahl von denkbaren Störeffekten und

systematischen Fehlern

Deshalb als alleinige

Entscheidungsgrundlage für den

individuellen Patienten ungeeignet

24



Jedoch

In der klinischen Praxis am weitesten verbreitet

Hinsichtlich ihrer Reliabilität, Validität und Praktikabilität gründlich evaluiert

Sinnhaftigkeit der Anwendung nicht mehr ernsthaft umstritten

Deshalb auch im MDSi

Aussagekraft erhöht in Kombination mit einem oder mehrerer der zahlreichen „Organdysfunktionsscores“

25



Keine „Todescomputer“

Fällen keine Entscheidungen in rechtlicher,

medizinischer und ethischer Hinsicht anstelle

des Arztes

Hilfe bei der Differenzierung zwischen:

medizinisch objektivierbarer (noch) sinnvoller oder

verhältnismässiger (=indiziert oder indizierbar)

Massnahmen und

solchen Massnahmen, deren „Angebot“ viel eher auf

emotionale, kommunikative, medizinisch-fachliche und

rechtliche Unsicherheiten zurückzuführen sind

26



Deshalb

Nicht überraschend, dass heute allgemein

empfohlen wird, dass jede IPS mindestens

einen mehr „allgemein“ ausgerichteten

und bei Bedarf zusätzlich einen eher

„organspezifischen“ Score anwenden

sollte

27



Beispiele allgemeine Scores

APACHE III (1991)

SAPS II (1993)

SAPS 3 (2005)

MPM II (1993)

28



(organ)spezifische Scores

SOFA (1998)

MODS (1995)

LOD-System (1996)

29



Nachteil dieser scores

Eher kurz- bis mittelfristig

Zielprojektion: Krankenhausentlassung

Weitere Statistiken, eher langfristig:

Morbiditäts-, Mortalitäts-, Sterberaten-; Bewertung

der „Lebensqualität“-

Jedoch keine hinreichende Sensitivität für

die Voraussage im Hinblick auf den

individuellen Patienten

30



Trotzdem

Kenntnisse dieser Statistiken

unentbehrliche Hilfe, um mit hinreichend

objektivem Anspruch zwischen

medizinisch sinnvollen und notwendigen, (noch)

verhältnismässigen sowie

fragwürdigen und

schliesslich realistischerweise „aussichtslosen“

Massnahmen („futility“) zu differenzieren

31



Doktrin der „remedia extraordinaria“

Kerninhalt der medizinisch-ethischen und

rechtlichen Methodenlehre

32



„Anästhesistenpredigt“

1957 Papst Pius XII

Angesichts der letztlich unvermeidlichen Sterblichkeit des Menschen soll eine mögliche medizinische Behandlung unterlassen werden, wenn sie keine realistische Aussicht auf einen Therapieerfolg bietet.

Definition des „Therapieerfolges“ habe sich aus theologischer und sittlich-moralischer Sicht an den Bedürfnissen des Patienten als Subjekt in seiner diesseitigen Welt zu orientieren

33




Anderenfalls besteht weder seitens des

Patienten noch des Arztes oder aber der

Familie des betroffenen bzw. der Gesellschaft

insgesamt ein moralisches oder religiös

begründbarer Anspruch oder ein Gebot

„aussergewöhnliche Behandlungsmethoden“

(remedia extraordinaria) fortzuführen, wenn

diese – zumindest nach menschlichem

Ermessen – wahrscheinlich nur noch den

Sterbeprozess des Menschen widernatürlich

verzögern.

34




Angesichts der vielfältigen und erheblichen Belastungen, die mit derartig „aussergewöhnlichen“ Behandlungsversuchen für alle Beteiligten einhergehen, werden diese moraltheologisch und –philosophisch teilweise als nicht zumutbar verworfen.

35

Papst Pius XII.: Drei religiöse und moralische Fragen bezüglich der

Anästhesie; Ansprache an die Teilnehmer des IX. Nationalkongresses

der Italienischen Gesellschaft für Anästhesiologie: Rom, 24.11.1957. In:

Wolfslast G, Conrads C. Textsammlung Sterbehilfe. Heidelberg:

Springer, 2000: 231 - 251 Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG


Also

Je geringer die Aussicht auf einen

„Therapieerfolg“, der nicht nur

physiologisches Leben, sondern auch

subjektive Diesseitsbezogenheit bewahren

kann, desto mehr treten die auf den Schutz

und das Erhalten des Lebens

fokussierenden Prinzipien und Rationalen

hinter solchen Prinzipien zurück, die auf

die medizinisch-bejahende Annahme der

Sterblichkeit des Menschen gerichtet sind

36



Der prinzipienorientierte Ansatz von Tom

Beauchamp/James Childress

• Tom Beauchamp/James Childress: Principles of

Biomedical Ethics, 5.ed, 2001.

• Vier ethische Prinzipien, auf deren Basis

sich alle bioethischen Fragen analysieren

und lösen lassen:

37

a) Autonomieprinzip

(principle of autonomy)

b) Nicht-Schaden-Prinzip

(principle of non-maleficience)

c) Wohltunprinzip

(principle of beneficience)

d) Gerechtigkeit

(principle of justice)



Also

Benefizienz (Nutzen), „in dubio pro vita“

(im Zweifel für das Leben)

<<

Non-Malefizienz (Schadensvermeidung),

„nihil nocere“/“primum non nocere“

(wenigstens nicht noch weiter/zusätzlich

schädigen), Respekt der körperlichen

Unversehrtheit/Autonomie

38



Selbstkritische Fragen

Welches Behandlungsziel hatten wir primär, haben wir jetzt, und wie viel davon ist realistischerweise (noch) erreichbar?

Ist unser Behandlungsangebot medizinisch (un)angemessen?

Wird der Patient nur noch zum „Behandlungs-“ oder „Forschungsprojekt“?

Ist Schadensvermeidung und alleinige Palliationals Hauptziel geboten?

Cui bono? Wen behandle ich eigentlich mit meinen Massnahmen? Den Patienten oder emotional verständliche Unsicherheiten (zB bei den Behandelnden, Angehörigen)?

39



Folgen der Doktrin der „remedia extraordinaria“

In vielen Fällen entspricht die remediaextraordinaria der „ultima ratio“

Aussergewöhnlicher Behandlungsversuch in einer „verzweifelten“ Lage

Zu überlegen, ob medizinisch noch als verhältnismässig zu rechtfertigen ist

Von keinem Beteiligten kann ein Anspruch auf die Durchführung solcher Massnahmen erhoben werden, im Zweifel Therapiebegrenzung und palliative Massnahmen indiziert

40




Verzicht auf remedia extraordinaria ist kein

Urteil über das Grundrecht oder Grundwert

des Lebens an sich

sondern legitimes oder unvermeidliches

Urteil über den realistischerweise noch

erreichbaren Sinn – oder eben den Unsinn

– einer lebenserhaltenden medizinischen

Massnahme angesichts der letztlich

unvermeidlichen Endlichkeit des

menschlichen Lebens

41




Entgegen den unter ärztlichen Kollegen

weit verbreiteten Unsicherheiten ist die

Zulässigkeit, häufig sogar Gebotenheit der

Begrenzung von denkbaren

Therapiebemühungen auch aus rechtlicher

Sicht anerkannt und unstrittig

42



Deutscher Bundesgerichtshof 17.03.2003:

… dass ärztlicherseits eine … Behandlung

oder Weiterbehandlung nicht angeboten

(werden muss, wenn) sie von vornherein

medizinisch nicht indiziert, nicht mehr

sinnvoll oder aus sonstigen Gründen nicht

möglich ist“

43

Bundesgerichtshof (BGH). Beschluss vom 17. März 2003 (XII.

Zivilsenat): XII ZB 2/03; Med R 2003; 21: 512 - 520



44




Bei Entscheidung über mögliche

Fortführung oder Begrenzung einer

Behandlung ist zunächst einmal ärztlicher

Sachverstand zur Indikationsstellung

gefordert:

Anhand medizinisch objektivierbarer

Kriterien ist zu klären, ob eine

(Weiter)Behandlung realistischerweise

sinnvoll oder (noch) verhältnismässig, und

ob diese auch verfügbar sind.

45




Der Kliniker kann durchaus auch einseitig

vom Angebot „aussergewöhnlicher

Behandlungsversuche“ absehen

Frage nach dem mutmasslichen

Patientenwillen oder anderen ethischen

und rechtlichen Implikationen können hier

sekundärer Natur sein

46




Nichts Neues, nicht „Zeitgeist gesteuert“

Keine versteckte „aktive“ Sterbehilfe aus ethisch fragwürdigen wirtschaftlichen Erwägungen

Ist unverzichtbarer Kerninhalt der medizinischen, ethischen und rechtlichen Methodenlehre sowie ärztlicher Kompetenz in der täglichen Praxis

Im Grundsatz auch empirisch allgemein anerkannt

47




Prinzipiell unterliegt die

Anwendung/Weiterführung solcher

„aussergewöhnlicher“

Behandlungsversuche einer

medizinischen, ethischen und rechtlichen

Rechtfertigungspflicht



Ursachen der häufigsten Fehler und deren

Vermeidung

Der bewusste Verzicht auf theoretisch

denkbare Behandlungsoptionen oder

sogar die Beendigung bereits begonnener

Behandlungsversuche lassen das Sterben

zu

Dies wird verbreitet, wenn auch objektiv

fehlerhaft, als gesetzlich verbotene und

ethisch problematische „aktive“

Sterbehilfe missdeutet

49




Vermeidung Eine objektiv geringe statistische

Restunsicherheit bleibt bestehen, dass bei diesem Individuum diese aussergewöhnlichen Behandlungsoptionen helfen

Ab welcher prognostischer Wahrscheinlichkeit sind Therapieverfahren als objektiv eher „aussergewöhnlicher Behandlungsversuch“ einzuschätzen

Dies führt zu einer medizinisch unverhältnismässigen interventionellen Übertherapie bei gleichzeitiger palliativer Unterversorgung

50




Vermeidung

Klare und unmissverständliche

Kommunikation, dass „aussergewöhnliche“

Therapiemethoden angewendet werden. Hier

bestehen vielfach belegte Defizite.

In diesen Situationen ist die

Indikationsstellung zur (Weiter)Behandlung zu

rechtfertigen, und nicht deren Verzicht

Entscheidungsprozesse nach klar bestimmten

Leitlinien und Kriterien strukturieren

(policies/guidelines)

51




Bestimmte statistische Schwellenwerte als

medizinisch objektivierbare Kriterien müssen

herbeigezogen werden zur Überprüfung der

Plausibilität der Indikationsstellung

Mortalitätsrisiko im einstelligen %-Bereich = ernstes

Risiko

Mortalitätsraten im noch „niedrigen“ 2-stelligen %-

Bereich (10-25%) = Hochrisikomassnahme

> 25 – 30% beginnt der Bereich der „ultima ratio“

Spätestens ab > 50% Mortalität beginnt zweifelsfrei

der Bereich der „remedia extraordinaria“


52



Vor allem, wenn sich der kritische Zustand

des Patienten trotz Therapieversuch

verschlechtert

Ab hier beginnt eindeutig das Risiko, den

Patienten objektiv zu schädigen

Nähert sich die Mortalitätsrate der 100%-

Marke, kann man von „physiologic futility“

sprechen Gebot der ärztlichen Hilfe im

Sterben

53




Vermeidung

Mehrheit der Probleme dadurch, dass häufig

mehr oder weniger bewusst vermieden wird,

eine wirklich differenzierte ärztliche

Stellungnahme darüber abzugeben, ob eine

methodisch mögliche Behandlungsoption

unter den ob genannten Kriterien überhaupt

(noch) medizinisch „indiziert“ bezeichnet

werden kann

wenig nachvollziehbare, langwierige,

widersprüchliche und potentiell

konfliktträchtige Entscheidungsfindung

54



Begriff der medizinischen Indikation

Notwendig, jedoch keine „hinreichende“

Legitimation

Einwilligung des Patienten notwendig

Behandlungswunsch des Patienten alleine für

sich keine hinreichende Legitimation, da es

keinen ethischen oder rechtlichen Anspruch

auf medizinisch nicht mehr sinnvolle

Massnahmen geben kann, deren erzwungene

Bereitstellung gegen die Überzeugung und die

Berufsfreiheit des Arztes verstossen

55



Begriff der medizinischen Indikation

Historische Fehlentwicklung im Hinblick auf den Indikationsbegriff

Heute = Verpflichtung zum medizinischen Handeln („Diagnostisches Denken beherrscht … die wissenschaftliche Medizin so sehr, dass die Diagnose oft als alleinige Basis für indiziertes therapeutisches Vorgehen angesehen wird… Der diagnostische Imperativ beherrscht das medizinische Denken“)

Früher Indikation mit prognostischem Denken eng verbunden

56



DIE FESTSTELLUNG, (EINES

FACHLICH HINREICHEND

QUALIFIZIERTEN ARZTES), DASS

Begriff der medizinischen

Indikation


57


eine Erkrankung vorliegt (Indikation)

die prinzipiell behandelbar ist (ganzes med. Methodenspektrum), wobei

mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit (Prognose), die näherungsweise im Vorfeld beurteilbar ist und als

sehr hoch (absolute Indikation)

realistisch, oder zumindest

noch angemessen/hinreichend (relative Indikation) angesehen wird, davon ausgegangen werden kann

dass die mögliche Behandlungsmethode zu einem objektivierbaren „Behandlungserfolg“ zu Gunsten des betroffenen Patienten führen wird (Behandlungsziel)

58



Dieser erreichbare Behandlungserfolg kann grundsätzlich eine

Kurative, auf (möglichst definitive) Heilung zielende (restitutio ad integrum, Remission, Rehabilitation

oder eine

palliative (lindernde) Zielsetzung haben

und ist stets gegen denkbare

Kontraindikationen (im Sinne von Belastungen und Risiken, Neben- und Wechselwirkungen, Lebensqualität, Compliance des Patienten, persönliche Wünsche, Vorstellungen, Verfügungen des Patienten, Verhältnismässigkeit des Behandlungsaufwandes, (Nicht)Verfügbarkeit von Therapieverfahren)

abzuwägen.

59



WHEN IS IT ENOUGH?

Problemfeld

Information

60



Was wissen die Patienten über ihre

fortgeschrittene Tumorerkrankung und ihre

Prognose

The Role of Chemotherapy at the End

of Life: „When is Enough, Enough?“

JAMA 2008; 299(22): 2667 – 2678



Kleinzelliges Lungenkarzinom

35% der Patienten gaben an, dass sie mehr

von anderen Patienten in den Warteräumen

über ihre Prognose lernten als von den

Ärzten selbst. Ärzte wollten nicht immer das

„Todesurteil“ aussprechen, und Patienten

wollten dies nicht immer hören.

62

The AM, Hak T, Koeter G, van der Wal G.: Collusion in doctor-patient

communication about imminent death: an ethnographic study. West J

Med 2001; 174: 247 - 253



Hochdosis-Chemotherapie (mit Stammzelltransplantation)

Ärzte, die eine HDCT verordnen, überschätzen das Überleben, speziell bei Patienten mit schlechter Prognose, bei denen die Abwägung der Toxizität und Outcome am nötigsten wäre.

Die optimistischen Patienten haben kein besseres Überleben als die realistischen Patienten

63

Lee SJ, Fairclough D, Antin JH, Weeks JC.: Discrepancies between

patient and physician estimates for the success of stem cell

transplantation. JAMA 2001; 285: 1034 - 1038

Lee SJ, Loberiza FR, Rizzo JD, Soiffer RJ, Antin JH, Weeks JC:

Optimistic expectations and survival after hematopoietic stem cell

transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2003; 9: 389 – 396Dr. R. Lussmann, LA CHIPS, KSSG


Patienten mit Krebs im Endstadium

Auch wenn die Patienten eine Schätzung des

Überlebens erbaten, gaben nur 37% der

Ärzte an, dass sie diese Bitte auch

beantworteten.

Ärzte, die keine Schätzung gaben,

unterschätzen oder überschätzen in 63% der

Fälle die Überlebenschancen.

64

Lamont EB, Christakis NA: Prognostic disclosure to patients with

cancer near the end of life. Ann Intern Med 2001; 134: 1096 - 1105



Solide Tumoren

Belgien: nur 39% der Onkologen gaben an, jemals die Prognose mit dem Patienten zu besprechen. In den meisten Gesprächen wurde die aktive Therapie, nicht die Alternativen besprochen.

Praktisch alle Patienten konnte ihre Erkrankung benennen, jedoch nur 23% kannten das Stadium ihrer Tumorerkrankung.

Onkologen überschätzen konsistent die Prognose mindestens um 30%. Die Schätzung der Ärzte bezüglich Überleben konnte durch 3,5 dividiert werden für das aktuelle Überleben.

65



Koedoot CG, Oort FJ, de Haan RJ, Bakker PJ, de Graeff A, de Haes JC:

the content and amount of information given by medical oncologists

when telling pateints with advanced cancer what theit treatment options

are: palliative chemotherapy and watchful-waiting. Eur J Cancer 2004;

40: 225 – 235

Santoso JT, Engle DB, Schaffer L, Wan JY: Cancer diagnosis and

treatment communication accuracy between patients and physicians.

Cancer J 2006; 12: 73 – 76

Glare P, Virik K, Jones M et al.: A systematic review of physicians‘

survivial predictions in terminally ill patients. BMJ 2003; 327: 195 – 198

Smith TJ, Staats PS, Deer T et al.: Randomized clinical trial of an

implantable drug delivery system compared with comprehensive medical

management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related

toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002; 20: 4040 - 4049

66



Zusammenfassend kann gesagt werden, dass

Die Aufklärung ungenügend ist

Informationen ungenügend memoriert

werden

Wie soll da ein Patient bei Komplikationen

autonom entscheiden, vor allem wenn

deren Bedeutung nicht aufgezeigt wird?

Wie sollen wir den mutmasslichen

Patientenwillen eruieren?

67



WHEN IS IT ENOUGH?

Problemfeld unterschiedliche

Perspektiven

68



Patients have different perspectives than

their well health care professionals

The Role of Chemotherapy at the End of

Life: „When is Enough, Enough?“

JAMA 2008; 299(22): 2667 – 2678



Solide Tumoren - England

Patienten wollten eine toxische Behandlung

für eine 1% Heilungschance, 10% Chance für

Symptombefreiung oder eine Chance für

eine Lebensverlängerung um 12 Monaten.

Die Ärzte und Pflege verlangten hingegen

eine 50% Heilungschance, 75% Chance für

Symptombefreiung und eine Chance für eine

Lebensverlängerung um 24 bis 60 Monate

70

Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al.: Attitudes to chemotherapy:

comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses,

and general public. BMJ 1990; 300: 1458 - 1460



Solide Tumoren - England

Patienten akzeptieren eine niedrigere

Chance des Benefits von der Chemotherapie

als ihre Ärzte/Pflege, auch wenn die

Behandlung ein grosses toxisches Potential

beinhaltet.

71

Balmer CE, Thomas P, Osborne RJ: Who wants second-line, palliative

chemotherapy? Psychooncology 2001; 10: 410 - 418



Solide Tumoren - Kanada

57% der Patienten würden eine Chemotherapie wählen für ein Überlebensbenefit von 10% für 1 Jahr. Einige wählen eine noch toxischere Behandlung ohne Überlebensvorteil, andere hingegen lehnen eine Behandlung trotz erwartetem Behandlungsvorteil ab. Es ist schwierig, vorauszusagen, was individuelle Patienten wählen würden.

72

Brundage MG, Feldman-Stewart D, Cosby R et al.: Cancer patients‘

attitudes toward treatment options for advanced non-small cell lung

cancer: impilcations for patient education and decision support. Patient

Educ Couns 2001; 45: 149 - 157



Lungenkarzinom - Norwegen

Patienten, die jünger als 40 Jahre sind,

akzeptieren eine toxische Therapie trotz

minimalem Benefit: Heilungschance 7%,

Lebensverlängerung um 3 Monate und

Symptombefreiung in 8%! (Median)

73

Bremnes RM, Andersen K, Wist EA: Cancer patients, doctors and

nurses vary in their willingness to undertake cancer chemotherapy. Eur J

Cancer 1995; 31A: 1955 - 1959



Lungenkarzinom - Italien

Patienten würden in eine Chemotherapie

einwilligen bei NSCL, auch wenn die Ärzte

die Resultate pessimistisch beurteilen.

74

Tamburini M, Buccheri G, Brunelli C, Ferrigno D: The difficult choice of

chemotherapy in patients with unresectable non-small-cell lung cancer.

Support Care Cancer 2000; 8: 223 - 228



Lungenkarzinom - USA

Patienten, die eine CT erhielten, würden

dies wieder tun, wenn es einen

zusätzlichen Überlebensvorteil von 4,5

Monaten bei milder Toxizität oder 9

Monaten bei schwerer Toxizität ergäbe.

Bei der Wahl zwischen supportiver

Therapie und CT, wählen 22% eine CT für

einen Überlebensvorteil von 3 Monaten,

welches dem aktuellen erwarteten Benefit

entspricht.

75



Lungenkarzinom - USA

68% würden eine CT wählen, wenn eine

substantielle Reduktion der Symptome ohne

Lebensverlängerung möglich ist.

Nur ¼ erinnerten sich an Optionen ohne CT

wie z.B. palliative Therapie

76



Lungenkarzinom - Japan

Bei einer Lebensverlängerung von 3

Monaten würden 19% eine intensive

Therapie wählen, und 21% würden eine

weniger intensive Therapie wählen. Bei einer

70% Chance für Symptomlinderung würden

73% eine intensive Therapie wählen.

77

Hirose T, Horichi N, Ohmori T et al.: Patients preferences in

chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer. Intern Med

2005; 44: 107 - 113



Palliative Chemotherapie - Belgien

Die Wahl für eine CT oder palliative Care

korrelierte mit der Präferenz des Patienten

vor der Behandlungsbesprechung! D.h. die

Entscheidung ist meistens vorher durch

den Patienten gefallen, unabhängig vom

Vorschlag des behandelnden Onkologen.

78



Zusammenfassend kann gesagt werden, dass

Die Patienten auch bei minimaler Chance

bezüglich längerem Überleben,

Symptomfreiheit oder –linderung eine

aggressive Therapie versuchen wollen

Prozentbereiche bewegen sich meist im

Bereich der futile care!

79



MÖGLICHES VORGEHEN


80


Der prinzipienorientierte Ansatz von Tom

Beauchamp/James Childress

• Tom Beauchamp/James Childress: Principles of

Biomedical Ethics, 5.ed, 2001.

• Vier ethische Prinzipien, auf deren Basis

sich alle bioethischen Fragen analysieren

und lösen lassen:

81

a) Autonomieprinzip

(principle of autonomy)

b) Nicht-Schaden-Prinzip

(principle of non-maleficience)

c) Wohltunprinzip

(principle of beneficience)

d) Gerechtigkeit

(principle of justice)



Praktische Lösung von „Fällen“

Medizinische Analyse

Ethische Analyse anhand der vier Prinzipien

Erarbeitung von Handlungsalternativen

Entscheidung für eine Handlungsalternative durch Abwägen

Begründung der Entscheidung anhand der Prinzipien

82



Kein exemplarisches Fallbeispiel

Frau P. S., 06. 06. 1946

Adenoidzystisches Adenom der Lunge (ED 1988)

St. n. Carinaresektion und –plastik 1988 (Japan) wegen initialem Befall der Carina

St. n. perkutaner RT (60 Gy), KSSG 1988

Multiple Lungenmetastasen

St. n. offener Lingularesektion links, Oberlappen rechts, mehrere wedgeResektionen rechts, Perikardfensterung, Diaphragmaexcision rechts (USZ)

St. N. Chemotherapie (Tamoxifen, Tarceva) 2007

Unter Chemotherapie Tumorprogredienz mit Stenosierung Mittel- und Unterlappenbronchus rechts

Progrediente Dyspnoe, chronischer Pseudomonasinfekt

ND: leichte AS, mittelschwere Aorteninsuffizienz

83




84



85


Jetziges Leiden

Die Patientin stellte sich wegen neu

aufgetretener Paraparese auf dem Notfall

vor. Als Ursache zeigte sich eine

pathologische Fraktur von Th 8 und Th9

mit Myelonkompression und Myelopathie

(MRI: 7.3.08: Myelonkompression Th 8/9

durch epidurale Tumormassen, diffuse

Metastasierung der gesamten WS,

pathologische Fraktur BWK 8/9)

86




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Operation (24.3.08)

Dorsale Spondylodese BWK 5- LWK 1;

Korporektomie BWK 7/8

Fiberoptische Wachintubation mit

Spiralfedertubus Nr. 6 nasal

Postoperativ intubiert auf die CHIPS

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Verlauf (25.3. – 19.05.08)

Zeitintensive Entwöhnung von einer druckkontrollierten Beatmung bis hin zur druckunterstützten Beatmung auf Evita, dann Umstellung auf Heimventilator volumenkontrolliert während 50 Tagen

Evita 4 Elisee 150: 5 lt/Min O2; AF 23 –30/Min, TV 220 ml; AMV: 5,2 -6,5 l/Min, Ppeak20 – 30 cm H2O; PEEP 5; I:E Verhältnis 1:2,5; flowtrigger 3,0)

Feuchte Nase mit 5 l/Min: 24.5.08: einmal 15 Min sowie 2 x 30‘; 25.5.: 2 x 90‘; 26.5.: 1x 90‘!

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Ursache respiratorische Insuffizienz

muskuläre Schwäche (Paraplegie),

vorbestehende pulmonale Pathologie,

rechte Lunge komplett karnifiziert,

maligner Pleuraerguss links

(Talkpleurodese 6.5.08).

Perkutane Tracheotomie 3.4.08,

plastisches Stoma 10.4.08

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Problem

Behandlungsziel Entwöhnung vom Respi

nicht möglich

Dauerheimrespirator: keine Möglichkeit

(volumengesteuerte Ventilation) für zuhause;

keine Institution (Heime) in der Ostschweiz

eingerichtet für Dauerbeatmung

Wegen Muskelschwäche keine

Selbstbedienung des Tracheostomas möglich

Patientenwille: Fortführen der Beatmung, isst

am Tracheostoma Sushi auf der CHIPS

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Was soll man tun?

Respi abstellen aktive Euthanasie

Gesetzlich verboten

DNAR order früh mit Ehemann und Patientin besprochen

Verlegung auf die Pneumologie nach Umkanülierung auf 9,0 Spiralfedertrachealkanüle (ohne Innenkanüle), da Standardkanüle Rüesch ungenügend geblockt (Notwendig bei VK-Beatmung)

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Verlauf

Wegen Sekretretention

Beatmungsprobleme mit Hypoxämie

Asystolie

15‘ mechanische und medikamentöse (3

mg Adrenalin) Reanimation

Spontankreislauf CHIPS

Initial GCS 2, nach 2 Tagen GCS 10 T

Wiederaufnahme der Heimventilation

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Verlauf

Verlegung in externes Spital

(versicherungstechnische und logistische

Gründe)

Dort Therapieabbruch nach erneuter

pulmonaler Verschlechterung aufgrund

VAP und exitus letalis

Kosten KSSG: ca. 250‘000 SFr werden KK

in Rechnung gestellt

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Reflexion

Nichtbefolgung einer DNAR order

Trotz interdisziplinärer Reflexion der angewandten remedia extraordinaria zu starke Gewichtung der Patientenautonomie futilecare

Trotzdem keine adäquate Problemlösung

Aktive Euthanasie gesetzlich verboten, passive Euthanasie nicht möglich (Patientin will leben)

Grenzsituationen sind immer wieder möglich

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Zusammenfassung

Im Einzelfall helfen scores und Statistiken

nicht

Richtlinien (SAMW) und ethische

Gespräche helfen bei der Analyse, geben

aber keine Lösungen

Der Einsatz der remedia extraordinaria

bedarf der Begründung, nicht deren

Nichteinsatz

Interdisziplinäre und offene

Kommunikation zwingend notwendig

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Fragen?

Unklarheiten?

Danke für Ihre Aufmerksamkeit und

rege Mitarbeit!

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der tumorpatient in der intensivstation: when is it enough ... · 13. ips symposium st.gallen - 13....

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