Desafios e Estratégias na Gestão dos Custos Assistenciais

João Paulo dos Reis Netojpreis@mobilesaude.com.br

Declaração de potencial conflito de interesses

João Paulo dos Reis Netojpreis@mobilesaude.com.br

- Cardiologista e Clínico Geral, desde 1993 atuando no sistema de saúde suplementar - Sócio Diretor da Mobile Saúde e Analysis Auditoria- Diretor executivo de plano de saúde por 14 anos - Comitê Consultivo ISPOR América Latina- Grupo Técnico Assistência Farmacêutica ANS- Grupo Técnico Rol ANS- Ex-professor de MBA em Auditoria de Sistemas de Saúde (Univ. Estácio de Sá).

CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/8094663418727560

Custos Assistenciais

IDH e Gastos com Saúde

Ansiedade e Frustração de Todos

Altos Custos

+

Qualidade Insatisfatória

+

Acesso Limitado à Assistência à Saúde

“Você poderia pagar a conta antes?”

Tendência natural de encontrar um culpado, como se fosse um problema isolado

Contexto atual

• Definição de prioridades = uso racional dos recursos

• As ferramentas de tomadas de decisão baseadas em evidências desempenham papel importante neste contexto

Quanto temos para gastar?Que áreas, serviços ou doenças vamos priorizar?Onde investir e desinvestir?

transição epidemiológicatransição demográfica

Competição de soma zero

“Eu ganho” “Você perde”

Destinação dos Recursos

8,9% 24,3% 51,9% 12,0% 3,0%

Consultas Exames Internações PQA Outros

Honorários11 %

Diárias13 %

Equipamentos8 %

Materiais e Medicamentos

39 %

Gases11 %

OPME8 %

SADIO

RISCOSem fatores

RISCOFatores, estado ecomportamento

ASSINTO-MÁTICO

DOENTESINTOMÁTICO

DOENTESEQÜELADO

DOENTESem ter

conhecimento

DOENTEBaixa / MédiaComplexidade

DOENTEAlta

Complexidade

SEQÜELAIndicada

reabilitação

DOMI-CILIAR

Estilode vida

AderênciaHábitos saudáveis/Exames preventivos

Aderência aotratamento Reabilitação Atenção

Domiciliar

Promoção da saúde e

qualidade vida

Gerenciamento defatores de risco Gerenciamento de doenças Casos

PERFIL DO BENEFICIÁRIO

OBJETIVOS

MODELO DE ATENÇÃO

Desafio: Mudança no Modelo de Atenção à Saúde

GRANDES GASTADORES

Diretrizes baseadas em evidências :: Identificação da população (BI)Tábuas de morbidade e risco :: Avaliação de resultados :: Educação da população

Prestadores de serviços

•Hospitais, clínicas•Médicos e outros profissionais da saúde

•SADT

Financiadore

s

•Público (SUS)•Privados (operadoras; empregadores; indivíduos)

Fornecedores de

produtos e tecnologia

s

•Medicamentos: (indústria; distribuidores; farmácias)•Materiais (indústria; distribuidores)•Equipamentos (indústria; distribuidores)

Cliente final (governo, famílias,

empresas)

Stakeholders Fragmentação do setor saúde

Fluxos financeiros na cadeia de valor da saúde

Fonte: CADEIA DE VALOR DA SAÚDE: UM MODELO PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Pedroso, M.C.; Malik, A.M.Revista Ciência & Saúde Coletiva / ISSN 1413-8123

Procedimentos/técnica

Equipamentos/ exames

Próteses e devices Medicamentos

ANÁLISE TÉCNICA/ESPECIALIZADA

AVALIAÇÃO ECONÔMICA/FINANCEIRA

Tecnologia em saúde

Há cobertura legal? Critérios para a

regulamentação? Como pagar?

PROCESSO DE INCORPORAÇÃO

Ponto de equilíbrio

Preservar o investimento inovador da indústria

Proteger o pagador de inovações que não entregam valor ao paciente

Farmacoeconomia e Economia da Saúde

•Perfil epidemiológico1•Dados econômicos2•Modelos preditivos3

Ferramentas

Questões importantes para discussão

• Como devemos gerenciar o sistema de saúde de forma a melhorar os resultados e minimizar os custos?

• Qual o papel do público e privado na atenção à saúde?• Quanto precisamos de recursos para financiar a saúde com

qualidade?• Como deve ser a balança financeira público / privado /

indivíduo?• Como administrar a transição demográfica e

epidemiológica que estamos vivenciando? • Como deve se dar a incorporação de novas tecnologias?

Quem avalia, quem paga?

• O modelo predominante no Brasil para pagar prestadores de serviços (fee for service) é viável a médio e longo prazo?

• Novos modelos de pagamento são aplicáveis no Brasil?

Farmacoeconomia e Economia da Saúde

Questões importantes para discussão

Casos do mundo real

Casos do mundo real

Simulação de Monte Carlo foi usada para prever complicações de curto, médio e longo prazo, de acordo com dois cenários prováveis (bom ou mau controle da doença). Os riscos relativos de complicações oftalmológicas, renais e cardiovasculares, foram comparados nos dois grupos.

Neste trabalho foram comparados os efeitos do adequado e inadequado controle do Diabetes tipo II, de acordo com os níveis de Hemoglobina Glicada (HbA1c). Os dados foram obtidos por meio de pesquisa realizada entre beneficiários do plano de saúde portadores da doença.

No horizonte de 10 anos ficou demonstrado que o adequado controle glicêmico reduz as taxas de complicações e de mortalidade pela doença. Com isso, é possível à operadora identificar e priorizar medidas que facilitem o controle, racionalizando os recursos utilizados no tratamento das complicações.

JBES Abril 2012, Volume 4, Número 1

Casos do mundo real

Casos do mundo real

Tendências e Desafios

• QUALIDADE• ACESSO• CUSTO

EFICIÊNCIA

EQUIDADE

• O QUE É VALOR

EM SAÚDE

EM BEM ESTAR

+ ANOS DE VIDA?+ QUALIDADE DE VIDA?+ ANOS COM QUALIDADE?

+ SAÚDE?+ EDUCAÇÃO?+ ????????

Tendências e Desafios

Como gerenciar o sistema de saúde de forma a melhorar os resultados e minimizar os custos

Entender melhor o papel do público e privado na atenção à saúde e a balança financeira

Definir o quanto precisamos de recursos para financiar a saúde com qualidade

Decidir onde (des)investir em saúde sem que haja prejuízo da qualidade da assistência e mantendo a viabilidade do público e privado

Desafios

Joao Paulo dos Reis Netojpreis@mobilesaude.com.br