deshidrataciÓn severa en niÑos
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HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Dr. Lincoln Blácido TrujilloDr. Lincoln Blácido TrujilloJefe Unidad de Jefe Unidad de HospitalizaciónHospitalización
Pediatría Pediatría
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE EMERGENCIAS EMERGENCIAS
JUNIO 2009JUNIO 2009
15 Pista 15.wma
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DeshidrataciónDeshidratación
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Introducción
Sabemos que en el mundo aproximadamente 480 millones de niños se deshidratan en un año.
Alrededor de 7 millones infantes fallecen por deshidratación.
La diarrea mata 52,ooo niños cada año o sea 1000 por semana, más de 100 niños caca día, es decir, 4 niños cada hora.Organización Mundial de la salud . Tratamiento y Prevención de la Deshidratación
en las efermedades diarreicas. Publicación científica 336. OMS/OPS. 1977
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Introducción
Por lo anterior dada la magnitud del problema, es importante encontrar una solución inmediata al manejo de la deshidratación en el niño.
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CONCEPTO
Es un déficit de líquido corporal evidenciado predominantemente en el espacio extracelular y sec del intracelular
Debido a un desequilibrio entre la ingesta de líquido y electrolitos y la pérdida de los mismos.
Mala distribución del agua y los electrolitos tanto del extra e intracelular.
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GAMBLE. — Bull. John Hopkins Hosp. 61: 151. 1937,
Metabolismo del Agua
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Metabolismo del Agua
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CONCENTRACION DE SOLUTOS
OSMORECEPTORES
SNC
HADFLUJO RENALMEDULAR
Na medular
Na LEC
AGUA DEL LICAL LEC
AUMENTA VOLUMEN L.E.C.
SOLUTOSL.E.C.
AUMENTA LAPERMEABILIDAD RENALAL AGUA
REABSORCION DEL AGUA
SED
RECEPTORES
PRESION
SNC
HAD
ALDOSTERONA
ANGIOT.
ALT. RENAL
REABSORCION TUBULAR Na
AUMENTO ISOTONICO delL.E.C.
CONCENTRACIÓN VOLUMEN
CONTROL
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Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993
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Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993
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DIFERENCIAS EN LIQUIDOS
70-80 % LIQUIDOS
60% LIQUIDOS
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COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL LACTANTE
ADULTOADULTO LACTANTELACTANTE
Sólido 40% 23 %
ACT 60% 77 %
AIC 45% 48 %
AEC 15% 29 %
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Tiempo de duración de la clínica y compartimientos
afectados:
Período de evolución de la deshidratación
Espacio extracelular % de líquido perdido
Espacio intracelular % de líquido perdido
Rápido, < de 2 días:
75% 25%
Promedio, 2 - 7 días:
60% 40%
> de 7 días: 50% 50%
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
Evaluar grado de
deshidratación
(signos clínicos)
•Leve
•Moderada
•Grave
Plan de hidratación
(signos clínicos)
•Plan A
•Plan B
•Plan C
Tratamiento farmacológic
o
No se recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
Existen muchos criterios para clasificar la deshidratación. Por pérdida de peso, por variables clínicas, y por parámetros bioquímicos.
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**Grados de deshidratación. Grados de deshidratación. AAPAAP
GradoGrado
deshidrataciódeshidrataciónn
lactanteslactantes Niños Niños mayoresmayores
Grado I Grado I (leve)(leve)
3 al 5%3 al 5% 3%3%
Grado II Grado II (moderada)(moderada)
6 al 10%6 al 10% 6%6%
Grado III Grado III (grave)(grave)
11 al 15%11 al 15% 9%9%
Pérdida proporcional al peso corporal
*Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics.Philadelphia:JB Lippincott;1994.
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EVALUACIÓN CLINICA DE LA DESHIDRATACIÓN EN EL LACTANTE
LEVE MODERADO SEVERO MUY GRAVE SHOCK
Déficit Peso % FontanelaTono ocularOjos hundidosLágrimasMucosa oralSigno pliegueSedSensorio
RespiraciónPulso y R.C.Presión ArterialLlenado CapilarDiuresis
2 - 5%NNN
PocasAlgo seca
Negativo+
Inquieto
NNNNN
6 -10%
Sin Lag..Muy seca+ > 2 seg.
+ +Aletargadoó irritableProfundaRápido y
Algo DébilN
N o
11 - 13%
Sin Lag.Muy seca
+ ++ +
Somnoliento
Profunda y rápida
Rápido y débilHipotensión
Lento con Azotemia
14 - 15%Coma
RC Inaudible
Shock
Marmorea
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Escala de deshidratación OMS
Signos ysíntomas
Compromiso leve o nada Compromisomoderado
Compromisosevero
Estado general:lactantes
Sediento, AlertaDecaído
Letárgico, Tendencia alsueño
Hipotónico, frío,cianosisdistal, comatoso
Estado General:niños
Sediento, Alerta, Decaído Alerta, Mareos Sensorio alternante ,frío,cianosis distal, mioclonías
Pulso Radial Normal Débil Filiforme. Ausente
Respiración Normal Profunda Profunda y rápida
Elasticidad de Piel Retracción inmediata delpliegue
Retracción lenta delpliegue
Retracción muy lenta delpliegue(> 2 seg)
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Deshidratación AAP
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
En cuanto a las variables clínicas, existen 4 signos predictivos independientes a la hora de valorar un paciente deshidratado.
Estos son: • Apariencia del Niño: (Activo, irritable,
letárgico, no reacciona a estímulos). • Membrana Mucosas Secas. • Llanto con escasas o sin lágrimas. • Llenado capilar < 2 segundos.
Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
La presencia de 2 ó más de estos signos tiene una
sensibilidad de 79% y especificidad del 87%
Predecir una deshidratación del 5%.
Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.
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TIPOS DE DESHIDRATACIÓN( Na)
Isotónica130-150
Hipotónica< 130
Hipertónica> 150
pérdidas
L.E.C. L.I.C. Natremia mEq/L
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GRADO DE DESHIDRATACION CUADRO CLINICO
Sin deshidratación OMS
Sin signos de deshidratación
Deshidratado Leve y moderada
Signos evidentes de deshidratación
Deshidratado severo Severa
Lo anterior mas signos de hipoperfusion
Clasificación anterior AAP
DESHIDRATACIÓN CLASIFICACIÓN
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MANEJO DE LA DESHIDRATACION EN PEDIATRIA
VOLÚMEN
SOL ADMINISTRAR
CONCENTRACIÓN DE LA
SOLUCIÓN
VELOCIDAD
(TIEMPO)
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
Deshidratación leve(sin signos clínicos)
SRO 50 – 100ml luego de cada
deposición alterada
Deshidratación moderada (signos clínicos)
SRO 75ml/kg en 4 horas
Deshidratación grave (shock, no puede beber)
Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1
hora70ml/kg en 2-5 hrs.
Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
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Manejo
Según deshidratación usar planes A, B ó
C recomendados por OMS – UNICEF.
No deshidratadoPlan A
DeshidratadoPlan B
Deshidratado severo
Plan C
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MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN
Grados de deshidratación
H2O Na + K+
Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 180 – 200 cc /Kg/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Grados de deshidratación
H2O Na + K+
Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa 2500 – 3000 cc /m2/ d
7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
< 1 año ó < 10 Kg.
> 1 año ó > 10 Kg.
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA PLAN APEDIATRÍA PLAN A
Composición de la Solución de Rehidratación oral de la
OMS
Componentes
g/l mEq/l
Sodio 90
Potasio 20
Cloruros 80
Citrato 30
Glucosa 20 111
Composición de la Solución de Rehidratación ReHsal 60
Componentes
g/l mEq/l
Sodio 60
Potasio 20
Cloruros 50
Citrato 30
Glucosa 20 111
75
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¿Cuándo pasar a hidratación parenteral?
Shock hipovolémico Mayores pérdidas que ingestas Vómitos incohersibles Deterioro de su cuadro clínico No se evidencia mejoría clínica a
las 8 horas de haber iniciado la vía oral
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Manejo de las deshidrataciones severas:
shock Fase de estabilización del
paciente: Objetivo: reposición rápida de
líquidos. Garantizar perfusión adecuada
de los órganos y tejidos Evitar complicaciones:
Necrosis tubular agudaMuerte
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Manejo de las deshidrataciones severas
1ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%
Bolo: 20 ccKg (10-15 min)
Reevaluación: Parámetros FC Pulsos periféricos TA Diuresis.
Sí no ha orinadoArmon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
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Manejo de las deshidrataciones severas
2da Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%
Bolo: 20 ccKg (15 min) Reevaluación:
Si no ha orinado Mantiene TA < de lo esperado
para lo normal
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Manejo de las deshidrataciones severas
3ra Expansión con Lactato de Ringer o Sol Salina 0.9%
Bolo: 10 ccKg (30 min) Reevaluación:
Si no ha orinado: colocar catéter urinario para obtener orina
Observar TA y FC Pensar en NTA (necrosis tubular
aguda) como causa de Anuria Si hay TA normal o alta y se auscultan
crepitantes pulmonares en donde anteriormente no existían.
No seguir administrando liquidos
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Manejo de las deshidrataciones severas
Generalmente el criterio para no seguir espandiendo es la presencia de diuresis espontánea, que en la mayoría de los casos se obtiene durante las tres primeras expansiones.
Si hay diuresis: mejor perfusión renal, mayor vol liq intravascular, recuperación de la fase de shock hipovolémico.
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Manejo de las deshidrataciones severas
Si no ha orinado durante las 3 primeras expansiones, tenemos 2 alternativas
1ra: El paciente estaba profundamente deshidratado y persiste en shock hipovolémico FC elevada Hipotensión arterial Pusos periféricos imperceptibles Mal llenado capilar
Nueva expansión: coloides Albúmina PFC plasma fresco congelado
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Manejo de las deshidrataciones severas
2da: con las 3 primeras expansiones se ha logrado reponer el espacio intravascular pero la hipovolemia fue tan severa que produjo NTA (daño renal) Disminución de la FC TA normal o elevada Pusos periféricos saltones Llenado capilar < 3 seg
Sobrecarga aguda de liquidos, edema agudo de pulmón
UCI
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Estabilizado el paciente
Análisis de Laboratorio: Hematología Glicemia Urea Creatinina Electrolitos séricos Gasometría (AGA)
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Los datos de laboratorio frecuentemente son de menos valor que la historia clínica y el exámen clínico para iniciar la fluidoterapia.
Metcoff, 1968
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Plan C: Hidratación IV, idratación IV, rápido.rápido.
PRIMERA HORA
SEGUNDA HORA
TERCERAHORA
25 ml/Kg
SPE
25 ml/Kg
SPE
50 ml/Kg
SSN
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Autor Na (mmol/L
K (mmol/L)
Base (mmol/L)
Glucosa
Volumen administ
Duracion (hours)
Pais
Sperotto (1977)
77 0 0 2.5% 50 ml /kg 1ra h10 ml kg hora
2 Brasil
Posada (1986)
90 20 30 2% 25 ml/kg/hr 2-6 Costa Rica
Vesikari (1987)
130 4 28 0 105 ml /12 hrs
6 Finland
Rosentein (1987)
31-154
0-4 0-28 5% 14-103 ml/kg 4 USA
Rahman (1988)
103 13 48 2.5% 50-100 4 Blangladesh
Moineau (1990)
46 0 0 3.3% 30 ml/kg 3 Cánada
Sunoto (1990)
130 4 28 0 70 ml/kg 3 Indone
Ferrero (1991)
90 20 30 2% 20 ml/kg/hr 5 Argent
Reid (1996) 154 0 0 0 20-30 ml/kg 1 –2 USA
Nager (2002)
154 0 0 0 50 ml/kg 3 USA
Rapid Intravenous Rehydration In The Emergency Department: A Systematic ReviewMarc H. Gorelick, Children’s Hospital of Wisconsin
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Lactato o Solución salina?
LACTATO RINGER
Solución isotónica
Na 130 mEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 3 mEq/L
Lactato 28mEq/L
PH 6.7
Solución Salina 0.9%
Solución hipertónica
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
K 0 mEq/L
Ca 0 mEq/L
Lactato 0mEq/L
PH 5.7
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MANEJO DESHIDRATACIÓN CONVENCIONAL : VOLÚMEN
Grados de deshidratación
H2O Na + K+
Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 180 – 200 cc /Kg/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Grados de deshidratación
H2O Na + K+
Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa 2500 – 3000 cc /m2/ d
7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
< 1 año ó < 10 Kg.
> 1 año ó > 10 Kg.
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DESHIDRATACIÓN
Calculo de goteo para 24 horas:Deshidratación leve
Volumen total / Nº horas x 3
Deshidratación moderada 50% Volumen total / 8 horas x 3
50% Volumen total / 16 horas x 3
Deshidratación severa 20% Volumen total / 2 horas x 3
30% Volumen total / 6 horas x 3
50% Volumen total / 16 horas x 3
Superficie corporal = Peso x 4 + 7 Peso + 90
Calculo del peso estimado:
< 6 mesesPeso Nacer + 600
gr./mes
> 6 meses y < 1 año
Peso Nacer + 500 gr./mes
> 1 año y < 6 años
Edad x 2 + 8
> 6 años Edad x 3 + 3
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Situaciones especiales: Hiponatremia severas
Na mEq/24 horas = (Na deseado – Na real) x 0,6 x kg peso. Si Na < 120 mEq/l: suero salino al 3%
a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles de natremia cada 6 horas.
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Situaciones especiales: Acidosis metabólica
Acidosis metabólica con pH < 7,20 y bicabonato < 8 mEq/l: Fórmula de Astrup → nº mEq de CO3H
= kg peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas.
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DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA
Administración de Potasio: Cuando se administra potasio
por una vía periférica, es recomendable no pasarlo en concentraciones mayores de 40 mEq/Lt,
y que la infusión no sea mayor de 0,5 mEq/Kg/Hora.
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Utilizar vía venosa y posteriormente Utilizar vía venosa y posteriormente
oraloral Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral, Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral,
en cuanto esté en condicionesen cuanto esté en condiciones Reiniciar alimentación en cuanto se Reiniciar alimentación en cuanto se
complete la hidratacióncomplete la hidratación Pasar a Plan A o B de acuerdo a Pasar a Plan A o B de acuerdo a
evolución.evolución.
Plan C de hidratación.
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MantenimientoMantenimiento Una vez rehidratado el paciente debe
calcularse el volumen de líquidos de mantenimiento necesarios para cubrir las demandas basales en 24 horas y además se deben reponer las pérdidas volumen a volumen.
Dext. 5% + Sol. Salina al ½ N + KCl 20 mEq/L VEV
Dext. 5% + Sol. Salina al 1/3 N + KCl 20 mEq/L VEV
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
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MantenimientoMantenimiento
Los líquidos de mantenimiento se pueden calcular así: 100 cc/kg/24 h para los primeros 10
kg de peso 50 cc/kg/día por los siguientes 10
kg 20 cc/kg/día por cada kg extra. Además reponer 10 cc/kg por cada
deposición o vómito.
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
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5050
Peso Peso (Kg)(Kg) Mililitros por día (24 h)Mililitros por día (24 h)
≤ ≤ 1010 100 x Kg peso100 x Kg peso
11 - 2011 - 20 1000 1000 + (50x c/ Kg. arriba de + (50x c/ Kg. arriba de 10Kg)10Kg)
20201500 1500 + (20x c/ Kg. arriba de + (20x c/ Kg. arriba de
20Kg)20Kg)
Requerimiento diario normal de agua
(Holliday y segar)
Para obtener requerimiento normal por hora, dividir entre 24
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.
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Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo
Signos clínicos tienen menor validez. Los únicos que pueden servir son
la sed aumentada (DH moderada), letargia, frialdad distal, pulso débil o ausente, oliguria (DH severa).
Es casi imposible distinguir entre deshidratación moderada y severa, y también entre DH severa y shock séptico.
Importante: Antecedente de pérdidas por diarrea.
WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005
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Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo
La rehidratación debe ser oral o SNG (VEV sólo para shock): 70-100 cc/kg en 12 horas, iniciando con 10 cc/kg/h en las primeras 2 horas.
Observar aparición de edema (sobrehidratación).
WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005
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¿Qué hacer con un paciente deshidratado en la
emergencia?:
1- Valorar el estado de hidratación al ingreso, de acuerdo a las variables clínicas y fisiológicas señaladas anteriormente.
2- Clasificar la deshidratación. 3- Colocarles “el apellido” de acuerdo a
la pérdida de solutos. 4- Rehidratar el paciente de acuerdo al
grado de deshidratación, y corrección
de la alteración electrolítica presente.
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SHOCK EN EL PACIENTE SHOCK EN EL PACIENTE PEDIATRICO: PEDIATRICO: EVITEEVITE
Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada.
Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.
Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner,ecog,TAC etc.)
Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.
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