destrezas laparoscópicas
DESCRIPTION
Se hace una recopilación de las destrezas mínimas necesarias que todo cirujano laparoscopista debe dominar y desarrollar mediante el entrenamiento practico deliberado. Que los programas elaborados y validados por el Board en los Estados Unidos llámese Fundamental Laparoscopic Skills o Universidad de Kentucky evalúan a los cirujanos para certificación.TRANSCRIPT
Destrezas Laparoscópicas
Básicas Dr. Edgar Oswaldo Durán Sánchez
Cirugía General y Laparoscópica
Ya no es aceptable o apropiado que
los estudiantes de cualquier nivel de
entrenamiento practiquen nuevas
habilidades en el paciente, aun
contando con el consentimiento
explícito del mismo
Aggarwal y Darzi
Posición del paciente • Para realizar una
cirugía de forma segura y exitosa es necesario que el cirujano este en la mejor posición ergonómica posible
• Se involucran: el órgano diana, las posiciones de los trocares y la posición del paciente
Posición del Cirujano • La posición del cirujano,
las maniobras quirúrgicas
que se realizan y la
posición del paciente
influyen en la ergonomía
de los instrumentos
• Un instrumento cuyo
mango esta dirigido 90°
hacia abajo no permitirá
que el cirujano trabaje
en área epigástrica si
esta entre las piernas del
paciente
Área epigástrica y Flancos
Cirujano al lado del paciente Cirujano entre las piernas del paciente
Cirujano Confortable • Hombros relajados
• Brazos al lado del
cuerpo
• Codos en ángulo de
90°
• Antebrazo horizontal
• Sujetar el mango del
instrumento de forma
flexible
• Sentado o de pie
El no estar conforme con estos principios puede producir dolor en el cuello, hombros, antebrazos y dedos del cirujano. Ocasionalmente parestesias o
incluso hipoestesias del pulgar
Neumoperitoneo y Colocación de Trocares
• 20 a 40% de las complicaciones ocurren al inicio del procedimiento laparoscópico
• Especialmente durante la introducción del primer trócar
• 5 de cada 10.000 a 3 de cada 1.000 de estas lesiones son prevenibles
• Tienen serias consecuencias, con una mortalidad del 13%.
Hasson 1971 • Es la técnica más segura para la introducción del
primer trócar
• Indicaciones relativas para su uso son : - múltiples cicatrices - pacientes delgados - pacientes musculosos - niños
• las lesiones de grandes vasos abdominales son menos frecuentes
• Las lesiones viscerales no reconocidas siguen ocurriendo con la técnica abierta, como describen Chandler y col. (2001)
Hasson • Visualización directa de los
tejidos de cada plano hasta abrir el peritoneo
• Colocación de suturas de fijación a la fascia para asegurar un collar cónico
• Se coloca el trócar a través del collar para crear el neumoperitoneo
• Las desventajas incluyen la pérdida persistente e de dióxido de carbono
• Incisión más grande
• Incremento del tiempo para su colocación
Trocar óptico
• Mejor visualización de los
tejidos
• Seguros y rápidos
• Lesiones pueden ser vistas
inmediatamente
• Las desventajas incluyen
- Imposibilidad de remover
el trócar
- Difícil el reconocimiento
del peritoneo
- Mortalidad por lesiones
de grandes vasos
Incisiones mas pequeñas
Mini abierta
• Relajación completa de la musculatura
• Incisión supra-umbilical con hoja de bisturí número 11
• El tejido celular subcutáneo se diseca hasta aponeurosis
• Se incide y tracciona hacia arriba la fascia tomando el peritoneo con una pinza de Kelly
• Abrirlo bajo visión directa
• Tracción de la fascia mientras se introduce un trócar de punta roma bajo visión directa
En pacientes muy delgados, la aorta puede estar ubicada a apenas 25 mm
de la piel
Técnicas a ciegas • Son menos recomendables
• Han sido publicadas con una mayor incidencia de accidentes
• Si se tarda en reconocer una lesión aumenta la morbilidad
• No hay evidencia clara que apoye la técnica abierta en ausencia de un abdomen hostil
• Sigue considerándose un abordaje conservador recomendable
Técnica de Palmer
• Introducción de la aguja de Veress
• Margen subcostal izquierdo raras adherencias víscero-parietales
• Inserción más segura debido a la rigidez dada por la pared torácica
• Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada
• La aguja tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal
• Dos chasquidos son escuchados mientras el cirujano atraviesa la fascia y el peritoneo
• El abdomen entonces es inflado
Primer trocar
• Errores técnicos
- Inadecuada estabilización de la pared abdominal
- Resistencia excesiva a la introducción del trócar
• Importante
-Tracción de la fascia o compresión manual lateral
-Incisión en la piel suficientemente grande
-Punta del trócar afilada
-Fuerza agonista-antagonista para frenar el progreso del
trócar cuando la resistencia de la pared cede
-Eje hacia pelvis para evitar aorta y vena cava
Trocares restantes • Exploración de la cavidad para descartar
complicaciones
• En ausencia de adherencias
• Una vista clara dentro de la cavidad permite la colocación de los trócares restantes
• Algunos trócares penetran la pared abdominal muy fácilmente
• Vigilancia durante su inserción y respetar los principios básicos.
Cierre de orificios
• Lesiones vasculares parietales asintomáticas durante el
procedimiento puede manifestarse en el postoperatorio
• Incisiones mayores a 8 mm existe el riesgo de desarrollar
tardíamente una eventración 0.8%
• Cerrar cuidadosamente los defectos de la fascia
• El dolor postoperatorio a menudo es secundario a la
técnica de cierre
• La cavidad abdominal debe ser desinflada antes de la
extracción del último trócar para evitar
encarcelamiento
• El último trócar debe ser el de la cámara a fin de
inspeccionar los distintos planos de la pared
Trabajo en dos Dimensiones
• El cirujano debe realizar juicios continuos de profundidad y de volumen
• Entrenamiento que le permita utilizar con seguridad y naturalidad otras fuentes de información de profundidad de campo
• Claves pictóricas de la imagen
-Tamaño
-Altura relativa
-Perspectiva lineal
-Interposición y superposición de órganos e instrumentos
-Dinámica de luces y sombras
-Contraste de colores y perspectiva aeroespacial
Angulo azimut Fulcro
• Mientras mayor sea el
ángulo entre el vector
de trabajo y el eje de
la cámara; mayores
serán las dificultades
ergonómicas y menor
la destreza
• El efecto de palanca y
pivote ocasiona
dificultades en la
coordinación
psicomotora debido a
la percepción de
movimientos invertidos
Bimanualidad
• En cirugía endoscópica muchas tareas requieren un trabajo coordinado entre los instrumentos con ambas manos
• La habilidad ambidiestra es diferente a la que se utiliza en cirugía abierta
• La mano no dominante no esta desarrollada en los cirujanos
• Este elemento de diferencia requiere de un adiestramiento pertinente
Manejo de la cámara
• Es manejada por un ayudante que debe seguir las
maniobras del cirujano
• Mantener un grado de acercamiento y un campo
de visión óptimos
• La inestabilidad de la cámara es natural y con
asistentes inexpertos es excesiva
• Incomodidad y fatiga visual
• Rotaciones involuntarias del sistema óptico
• Desorientación e interpretación errónea de las
relaciones anatómicas
Información Neurosensorial
• Percepción táctil debilitada (háptica)
• Regulación que se imprime a los tejidos por medio
de los instrumentos engañosa por lo que requerirá
entrenamiento para regularlo mediante
mecanismos de retroalimentación visual y háptica
• La información de la posición propioceptiva se ve
afectada importantemente cuando el extremo de
trabajo del instrumento esta muy lejos de la mano
del operador
Coordinación ojo mano
• Mecanismo de dos vías mediante el cual
cotidianamente realizamos miles de tareas
• Es el control del movimiento ocular que ocurre en
coordinación con el movimiento de la mano
• Existe un bucle de procesamiento y
retroalimentación de la información visual como
guía del movimiento manual
• Los movimientos oculares son guiados por el
sentido de propiocepción de la mano
• En cirugía endoscópica el mecanismo se altera y se
requiere de aprendizaje y adiestramiento
Disección y Sutura
• Simuladores biológicos (Alta fidelidad)
1. Cadáver
2. Animales vivos anestesiados
3. Vísceras animales ex vivo ( Simulador de mesa)
4. Tejido humano vivo dañado
• Simuladores de Realidad Virtual
1. LAP SIM: Tejidos sangran y las vísceras se mueven,
sistema de retroalimentación, tareas básicas y
procedimientos completos
Fundamental Laparoscopic Skills
1. Transferencia de objetos
2. Corte de patrones
3. Colocación de endoloop
4. Colocación de un punto de sutura
5. Nudo extracorpóreo
6. Nudo intracorporeo
MISTELS : McGill Inanimate System for training and evaluation of laparoscopic Skills
Habilidades psicomotoras básicas del programa de entrenamiento conocido como FLS
Universidad de Kentucky
• MODULOS
1. Colecistectomía laparoscópica con
colangiografía transoperatorias
2. Apendicectomía laparoscópica
3. Hernio plastia inguinal por laparoscopia
4. Movilización laparoscópica del intestino con cierre
de enterotomía
5. Esplenectomía laparoscópica
Tareas parciales que representan las porciones clave de cinco procedimientos comunes en cirugía general
Hemostasia
• Los dispositivos de electrocauterio utilizan el calor
de una corriente para realizar la división y
hemostasia de los tejidos
• Este calor es generado conforme la corriente
eléctrica de alta frecuencia pasa la resistencia del
tejido orgánico
Termo coagulación
• El calor se ha utilizado para cauterizar los tejidos por
más de 3000 años
• La primera aplicación de la electricidad en cirugía
fue la termo coagulación a través del
calentamiento de un alambre entre dos electrodos
• Esto produjo un aumento térmico dentro de los
tejidos debido a un contacto directo con el
alambre caliente
Electro cirugía
• La cirugía de hoy en día utiliza la resistencia de los
tejidos para pasar una corriente eléctrica que
produce calor localmente
• El electrodo del electrocauterio no es calentado:
sólo transmite la corriente del generador electro
quirúrgico hasta el órgano diana
• Hoy en día la corriente eléctrica se utiliza de
diferentes maneras en cirugía:
Cauterización monopolar
Cauterización bipolar
Otros dispositivos hemostáticos
• Cuando la corriente fluye a través
de un tejido orgánico, la
resistencia del tejido induce una
transformación de la energía en
calor debido al efecto Joule
• El calor producido dentro de los
tejidos es proporcional a la
resistencia , al cuadrado del valor
de la intensidad de la corriente y
al tiempo de aplicación
• Inversamente proporcional al
área de superficie del electrodo
en contacto con el tejido
Amplitud= Voltaje máximo Frecuencia= ciclos por segundo Ajuste de poder
Desde 1900
• La corriente se genera en un transformador
• Un oscilador la convierte en alterna (+/-)
• Usualmente intensidad de 100 a 800 mA
• Voltaje de 10 a 500v
• Frecuencia 50 y 300 kHz
• Genera calor
• Evita las corrientes Farádicas
• Bovie: Dispositivo de
circuito cerrado para
realizar cauterización y
división
• Cushing 1926 resección
de tumor cerebral con
electrocauterio
• Wittmoser 1966 aplico
la variante bipolar en
Toracoscopia
Chispa generada por una corriente oscilante de 10Hz a través de una lámpara a explosión
Corriente para dividir el tejido
• Se realiza utilizando una corriente que produce un
incremento rápido de la temperatura por arriba de los
100°C
• El agua que contiene se vaporiza y la célula explota
• Intensidad alta y bajo voltaje
• Ajuste de poder menor
• No modulada y estable
Corriente de cauterización
• Corriente altamente modulada e intermitente
• Baja intensidad, induce una temperatura de 60° a 80°C
• Las proteínas se desnaturalizan irreversiblemente
• La temperatura permanece por debajo de
vaporización celular
• El coagulo de proteína y la retracción de la célula
deshidratada induce hemostasia
Monopolar • 85% de procedimientos
por cirujanos generales
• La Corriente fluye de un electrodo activo (mango de electrocauterio) hacia uno neutro (tierra del generador) que permite la dispersión de la corriente
• Alto ajuste de poder para sobrepasar la resistencia entre los polos
• Esto asegura una cauterización profunda de los tejidos
Bipolar • El mismo instrumento tiene
dos electrodos, uno cerca del otro
• Constituye el 10% de la cirugía de alta frecuencia
• Menor ajuste de poder
• Permite controlar perfectamente el paso de corriente entre los dos electrodos
• La corriente sólo fluye a través de un órgano diana mientras el tejido adyacente esta protegido
Puede ser utilizada en líquidos iónicos gracias a la baja resistencia del liquido
a la corriente de flujo
Incremento de la temperatura local
• ACS: 18% de los cirujanos reportaron
complicaciones relacionadas con electrocirugía
• 50% conocían a un cirujano que había tenido esa
complicación
• 1-2 /1000 procedimientos
PREVENCIÓN
• Disección de los tejidos a cauterizar
• No cauterizar a ciegas
Defectos de aislamiento • Fuera del campo visual
pueden suceder quemaduras tisulares imperceptibles
• Consecuencias dramáticas si no se identifican
• Alerta! Cuando es necesario aumentar el poder del generador durante un procedimiento
Acoplamiento directo • El flujo de corriente es
transmitido por un elemento
conductivo del electrodo
activo hacia el tejido
• Si esta en contacto con la
pared por medio de un trocar
de metal descargara sobre un
área amplia sin causar daño
• Si esta aislado de la pared
puede entrar en contacto con
un asa intestinal en un área
restringida y producir una lesión
térmica con el consecuente
riesgo d fistula
Corrientes de fuga • Monopolar implica el
retorno de una corriente
hacia el generador por
medio de un electrodo
situado a distancia del
campo quirúrgico
• La corriente puede liberarse
hacia regiones de menor
resistencia antes de llegar al
electrodo e inducir calor,
cauterización o división de
estos tejidos
Corrientes de fuga • Durante la cauterización
de las trompas de Falopio la corriente viaja usualmente a través del útero y el ligamento ancho
• O no y atravesar la trompa hacia un asa intestinal adyacente
• Si ese contacto se da sobre una superficie muy pequeña se puede producir una lesión puntiforme
Corrientes de fuga
• La corriente siempre
tomará la vía de menor
resistencia
• Si el cauterio se utiliza
sobre el conducto cístico,
la corriente puede difundir
hacia la vía biliar
produciendo daño que
resulta en:
-Estenosis secundarias
-Fistulas secundarias
Corrientes de fuga • Puede ser transmitida por
un arco eléctrico hacia
los tejidos adyacentes
cuando se usan
corrientes de alto poder
• En el exterior del
paciente se producen
por el contacto con una
parte metálica de la
mesa de operaciones
• Responsables de las
quemaduras de la piel
Los generadores modernos detectan estas corrientes y se detienen
Acoplamiento Capacitativo
• Se forma un condensador de capacidad por parte de un metal y un electrocauterio con capas de aislante
• La parte activa de un gancho rodeado por su cubierta aislante constituye un condensador cuando atraviesa un trocar de metal
Acoplamiento Capacitativo • Si el trocar es aislado de la
pared la corriente no se
descargara a esta, sino a
través del tejido vecino
• También puede suceder
con un electrodo activo
colocado en el dispositivo
de succión-irrigación que
atraviesa el trocar de
metal
Marcapaso • Las corrientes de alta
frecuencia pueden producir
una pausa o alterar su
programación y trastornos
del ritmo
• Debe preferirse la
modalidad bipolar
• Si ha de usarse monopolar
el electrodo activo y la
placa deben permanecer
perpendicular al plano
formado por el marcapaso
y la sonda de estimulación
Argón Plasma
• Puede realizar hemostasia
de superficies de sangrado
difuso
• Conduce corriente
monopolar al tejido por vía
de un chorro de gas argón
ionizado
• Si el voltaje es lo
suficientemente alto y el
tejido es conductor, el
chorro de gas permite que
la corriente fluya entre el
aplicador y el tejido
• La densidad de la
corriente aplicada a
los tejidos induce una
coagulación térmica
• No hay contacto entre
el instrumento y el
tejido
• El rayo actúa en el eje
de la aplicación, de
manera lateral y
radialmente.
Argón Plasma • La corriente tiende
hacia el tejido que esta
inadecuadamente
coagulado (baja
impedancia)
• Baja profundidad de
penetración 2 mm
• Ausencia de tejidos
carbonizados
• Permite su uso en áreas
delicadas Suministro de gas argón Fuente de energía AF Electrodo AF dentro del aplicador
Sellador de Vasos • Menos tejido se adhiere a
la tenaza del instrumento
• Regula entrega de energía dependiendo del grosor y tipo de tejido
• Solo una vez que el Graspers ha sido aplicado sobre el vaso
• Determina la impedancia del tejido
• Aplica una descarga adaptada al tejido
• Entrega secuencial de energía
• AF representa un nuevo método de aplicación del poder eléctrico
• Usa presión mecánica y transferencia de energía eléctrica para crear una fusión entre los tejidos
• Controla vasos de hasta 7 mm
• Difusión de calor a menos de 2 mm del área de aplicación
• Baja energía
Láseres
• No se ha comprobado que sean superiores a la AF
• Riesgo: Aumento de la temperatura local
pobremente controlable a mas de 3-4 mm de
profundidad(quemaduras)
• Principios
Capacidad de la energía de la luz para estimular las
moléculas tisulares, con aumento de la temperatura
local
Deshidratación tisular y coagulación de las proteínas
Resultado final comparable con la cauterización
Proveen calor a los tejidos sin el uso de una corriente eléctrica
Disectores Ultrasónicos
• Inducen un aumento de la temperatura en los
tejidos secundario a la aplicación de una cuchilla
vibrando a una frecuencia de 25000 a 55000 Hz.
• Esta vibración esta generada por un sistema
piezoeléctrico
• Ninguna corriente eléctrica atraviesa el tejido
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