diagnóstico clínico de la tuberculosis
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Fernando Rosso S. MD,MSc Servicio de Infectologia Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili Universidad Icesi Cali – ColombiaTRANSCRIPT
Diagnóstico Clínico de la Tuberculosis
Fernando Rosso S. MD,MScServicio de Infectologia
Centro de Investigaciones Clínicas Fundación Valle del Lili
Universidad Icesi Cali – Colombia
Objetivos: Al final de esta presentación, los participantes serán capaces de:
• Describir los signos / síntomas y factores de riesgo que deben levantar sospecha para el diagnóstico de la tuberculosis.
• Comprender la importancia de la necesidad de obtener muestras para el examen microbiológico de los sitios extrapulmonares.
• Reconocer que Rx Tórax no es suficiente para el diagnóstico de la tuberculosis .
• Criterios utilizados para el diagnóstico de la tuberculosis con baciloscopia negativa.
• Comprender y hacer consiente las limitaciones de todas las pruebas diagnósticas.
• El diagnóstico rápido y preciso es esencial para la salud individual y la salud pública
• A pesar de los avances técnicos, la perspicacia clínica con un alto índice de sospecha sigue siendo vital para el diagnóstico de la tuberculosis
• Para diagnosticar la TB, debemos pensar en TB.
Estándares para el Diagnóstico
Estándar 1 . Todas las personas con tos productiva sin otra explicación que dure dos-tres semanas o más deben ser evaluados para tuberculosis.
Estándar 2 . Todos los pacientes (adultos y niños que son capaces de producir esputo) con sospecha de tuberculosis pulmonar debe tener al menos dos muestras de esputo presentados para su examen microscópico en un laboratorio de calidad garantizada .
Estándar 3 . Para todos los pacientes (adultos , adolescentes y niños) con sospecha de tuberculosis extrapulmonar , muestras apropiadas deben obtenerse para la microscopía , la cultivo e histopatología
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition december 2009
Estándares para el Diagnóstico
Estándar 4 . Todas las personas con signos radiográficos de tórax sugestivas de tuberculosis deben obtenerse muestras de esputo para análisis microbiológico .
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition December 2009
Estándares para el Diagnóstico
Estándar 5 . El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa debe basarse en los siguientes criterios : • A) Al menos dos muestras de esputo negativos ( incluyendo por lo
menos una muestra temprana de la mañana ) ; • B) radiográfia de tórax con hallazgos sugestivos de tuberculosis , y • C) la falta de respuesta a un ensayo de amplio espectro agentes
antimicrobianos . ( Nota: Debido a que las fluoroquinolonas son activo contra M. tuberculosis complex y , por lo tanto , puede causar transitoria mejora en personas con tuberculosis , deben ser evitados . )
• D) Para todos estos pacientes , cultivos de esputo deben obtenerse.
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition December 2009
• No se puede confiar en los indicadores "típicos" de la tuberculosis
• La fiebre y pérdida de peso son síntomas importantes.
• Patrón radiológico muy variable • Cada vez hay más TB extrapulmonar y diseminada • El diagnóstico diferencial es amplio• 10-20% de los casos de tuberculosis no tienen
síntomas al momento del diagnóstico
Sx ¨Clásicos ¨ de la TB
Factores de riesgo
Riesgo de Infección Reciente• Contacto con casos activos de TB • Riesgo laboral - por ejemplo, trabajador de la
salud• Las condiciones de hacinamiento - por
ejemplo, cárceles, residencias institucionales.• Reciente estancia en un centro de salud
El riesgo de progresión a TB activa• Infección por VIH• Anormalidad previa Rx Tórax sugestiva de TB (con
tratamiento inadecuado)• Niños (menores de 5 años de edad) • Condiciones médicas subyacentes :• El tratamiento inmunosupresores• Desnutrición • La diabetes, insuficiencia renal, y otras condiciones .
Factores de riesgo
Probabilidad de desarrollar enfermedad: Relación entre la carga bacteriana, grado de exposición y el estado
inmune del receptor...
Probabilidad de desarrollar enfermedad: Relación entre la carga bacteriana, grado de exposición y el estado
inmune del receptor...
La baciloscopia en zonas de alta prevalencia es: • Altamente específico para la tuberculosis. • Identifica los que corren mayor riesgo de
morir a causa de la tuberculosis.• Identifica los más propensos a transmitir la
enfermedad
Piense TB
• Hombre de 54 años de edad, con tres meses de dolor focal lumbar
Puede tener TB ?
• "La enfermedad de Pott"
• Los signos y síntomas de la TB extrapulmonar son sitio especificos
• El muestreo de los sitios extrapulmonares con cultiva e histopatología pueden confirmar el diagnóstico
Pulmonary, 71%
Extrapulmonary, 20%
Both, 9%
Pleural, 18%
Lymphatic, 42%
Bone/joint, 11% Genitourinary, 5%
Meningeal, 5%
Other, 13%
TB Cases by Form of Disease,United States, CDC, 2008 Peritoneal, 6%
Example of Extrapulmonary Sites• Incidence/site may vary TB can involve any organ
• More common in HIV/TB
Tuberculosis en Colombia -2010
2008 2009Número de casos nuevos 11.344 11.671Incidencia (tasa por 100.000) 25,7 25,9Niños (%) 719 (6,3%) 741 (6,3%)Pulmonares (%) 82% 9.632 (83%)Extrapulmonares (%) 18% 2.039 (17%)Baciloscopia positiva (%) 7.196 7.204 (74,8%)Niños con baciloscopia positiva (%) 269
Coinfección VIH – tuberculosis 2008N (%) 956 (8,4%)TB pulmonar 635 (66,4%)TB extrapulmonar 321 (33,6%)
Presentación Radiográfica de TB
• Distribución Segmentos apical / posteriores de lóbulos superiores Segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Compromiso del segmento anterior aislada es infrecuente.
Patrón Típico: Reactivación, TB posprimaria
Distribución: • Cualquier lóbulo implicado
(ligero predominio del lóbulo inferior)
• La consolidación del espacio aéreo
• La cavitación es raro? (<10%) • La adenopatía es frecuente
(especialmente en los niños y el VIH) patrón miliar
Patrón atípico: TB primaria
Hallazgos sugestivos • Ca+ granuloma – Lesión de
Ghon • Ca+ granuloma y nodo hilar
calcificado – Complejo de Ranke
• Engrosamiento pleural apical
• Fibrosis y perdida• de volumen
Evaluación de Rx de Tórax Anormal
• Estudio de la India: 2229 pacientes ambulatorios evaluados por RX de tórax / cultivo.
• De 227 casos considerados TB por Rx 36% tenían cultivos de esputo negativos para TB
• De 177 casos con cultivo positivo de TB 18% se consideraron que no tenian TB por RX. CXR
• La Rx sola no es suficiente
Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi,
citado en Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition: World Health Organization, 2004
PPD vs . IGRA
TST Blood tests
Test itself cheap Clearly correlated with
development of TB Can be done anywhere Reliability fair Cross-reacts with BCG,
NTM
More expensive Unclear correlation with
development of TB Blood must be sent quickly to
lab Reliable Does not cross-react with
BCG, most NTM
Estándar 5 : TB con Bk negativoEl diagnóstico de TB pulmonar con baciloscopia negativa debe basarse en los siguientes criterios:
• Al menos dos esputos negativos (incluyendo al menos una muestra de la madrugada).
• Hallazgos de la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis
• La falta de respuesta de los agentes antimicrobianos de amplio espectro por sopsecha de neumonia.
(Nota: Debido a que las fluoroquinolonas son activas contra M. tuberculosis , pueden causar una mejoría transitoria en personas con TB. Deben ser evitados.)
Evaluación Clinica, prueba de VIH, Bk de esputo
Por lo menos 2 bk de esputo negativos ?
VIH + y/o enfermedad severa VIH-, enfermedad leve /mod
Enfermedad severa = frecuencia respiratoria >30/min, temperatura >39°C, pulso >120 beats/min, incapacida para caminar sin ayuda , sintomas y sintomas que progresan rapidamente .
Algoritmo Diagnostico de TBESPUTO/ BK NEGATIVO
HIV- o enfermedad leve/moderada
Antibióticos de amplio espectro(excluyendo antiTB y fluoroquinolonas)
Considerar otros diagnósiticos
Repetir la evaluación clínica Rx Tórax o TAC Cultivo de esputo (y otras tecnicas)
Tratar
Algoritmo Diagnóstico de TB
NO MEJORIA
No TB No TBTB
Hallazgos Clínicos/radiológicos NO sugestivos de TB
Cultivos negativos
Hallazgos Clinicos/radiológicos sugestivos de TB
Cultivo positivo
SI MEJORIA
ESPUTO/ BK NEGATIVO
Presentación clínica y diagnóstico de la tuberculosis
Consideraciones adicionales: • Síntomas / gravedad: muy variable• Tempo de la enfermedad: va desde indolente a rápido• La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano o
tejido • Signos / síntomas pueden ser a la vez local y sistémica • Considere siempre la posibilidad de la prueba del VIH
en la evaluación diagnóstica.• TB es capaz de presentarse de muchas formas
Presentación clínica y diagnóstico de la tuberculosis
Resumen: Piense TB
Ante una duración prolongada de tos se debe plantear la sospecha de TB y debe desencadenar una evaluación diagnóstica.
Los factores de riesgo de tuberculosis deben aumentar el nivel de sospecha clínica .
Baciloscopia en zonas de alta prevalencia es altamente específico y la herramienta más rápida para el diagnóstico de la tuberculosis
Patrones radiográficos pueden ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis si sospecha alta y Bk es negativo, pero una radiografía por sí sola no es suficiente para hacer el diagnóstico