diagnostico y tratamiento de la...

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

Dr Jorge JalilP Universidad Católica de Chile, Departamento de Enfermedades

Cardiovasculares

Ago 2005

Estratificación para cuantificar el pronóstico

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO ALTO

CCA

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO ALTO

+ RIESGO ALTO

+ RIESGO ALTO

+ RIESGO MOD

≥ 3 FR o COB o DM

+ RIESGO MUY ALTO

+ RIESGO MOD

+ RIESGO MOD

+ BAJO RIESGO

+ BAJO RIESGO

1 – 2 FR

+ RIESGO ALTO

+ RIESGO MOD

+ BAJO RIESGO

PROMEDIOPROMEDIOSin otros FR

HTA grado 3 ≥ 180/110

HTA grado 2160-179/

100- 109

HTA grado 1140-159/

90-99

Normal Alta

130 – 139/ 85 - 89

Normal120-129/ 80

– 84

SHE/SIH 2003J Hypertension 2003;21:1011-1053

Grupo de

Riesgo

Eventos CV Enf CV

fatal

Framingham SCORE

Bajo

< 15%

< 4 %

Moderado 15 – 20% 4 – 5%

Alto 20 – 30% 5 – 8%

Muy alto > 30 % > 8%

RIESGO CARDIOVASCULAR (RIESGO ABSOLUTO EN 10 AÑOS)


RIESGO CARDIOVASCULAR EN RIESGO CARDIOVASCULAR EN HIPERTENSION ARTERIAL :HIPERTENSION ARTERIAL :

el JNC7 y las Guías SEH/SEC 2003


Cardiovasculares

Octubre, 2004

AVANCES EN HIPERTENSION AVANCES EN HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL


Cardiovasculares

Septiembre, 2004

Prevalencia de Hipertensión Arterial (USA, NHANES 1999 – 2000)

33.5Población Negra

65.4> 60 años

30.1Mujeres

28.7Global

Prevalencia de Hipertensión (%)

Población

Hajjar I, Kotchen TA. JAMA 2003; 290:199-206.

QuQuéé pasa con los hipertensospasa con los hipertensos((PorcentajesPorcentajes de de hipertensoshipertensos))

69

53

24

66

36

8

63

44

22

40

26

6

68,9

58,4

31

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Diagnosticados Tratados Normotensados

%%%%

USA (95)

Chile (92)

Chile (99)

UK (94)

USA (2000)

Hajjar I, Kotchen TA. JAMA 2003; 290:199-206.

1: diagnóstico

Existe una asociación lineal,gradual y continua

entre la PA y el riesgo cardiovascular, sin que se haya demostrado la existencia de un umbral a partir de los valores de 115/75 mmHg

Lancet 2002;360:1903–13.

Vasan et al N Engl J Med 2001;345:1291-7

IMPACT OF HIGH-NORMAL BLOOD PRESSURE ON THE RISKOF CARDIOVASCULAR DISEASE (n = 6859)

≥≥≥≥ 110≥≥≥≥ 180HTA Et 3

100

109

160

170

HTA Et 2≥≥≥≥ 100≥≥≥≥ 160HTA Et 2

90

99

140

159

HTA Et 190

99

140 159

HTA Et 1

85

89

130

139

Normal alta

80

89

120 139

PreHTA

80

84

120

129

Normal<80<120Normal

ESC/ESH 2003ESC/ESH 2003JNC 7JNC 7

JNC7. JAMA 2003;289:2560-72. J Hypertens 2003;21:1011-23.

CLASIFICACION ACTUAL

Incidencia acumulativa (%) en 10 años

del primer evento CV según PA basal

10.1

7.6

5.8

Hombres

4.4130-139/

85-89

Normal Alta

2.8120-129/

80-84

Normal

1.9< 120/80Optima

Mujeres


Framingham, n = 6859

Riesgo (hazard risk) asociado a cambio de categoría durante el seguimiento

40%(10 – 60%)

20%(10- 40%)

HombresMujeres

P < 0.01



Tasa cruda de eventos CV (por 1000 años persona) en sujetos con presión normal alta

HombresMujeres

≥≥≥≥ 65 años

< 65 años

28.119.5

9.24.7



NNT durante 5 años para prevenir 1 eventoCV en sujetos con presión normal alta

HombresMujeres

≥≥≥≥ 65 años

< 65 años

24 - 7134 - 102

73 - 218143 -429



≥≥≥≥ 110≥≥≥≥ 180HTA Et 3

100

109

160

170

HTA Et 2≥≥≥≥ 100≥≥≥≥ 160HTA Et 2

90

99

140

159

HTA Et 190

99

140 159

HTA Et 1

85

89

130

139

Normal alta

80

89

120 139

PreHTA

80

84

120

129

Normal<80<120Normal

ESC/ESH 2003ESC/ESH 2003JNC 7JNC 7

JNC7. JAMA 2003;289:2560-72. J Hypertens 2003;21:1011-23.

CLASIFICACION ACTUAL

Objetivo: Sensibilizar a la población general y a los profesionales sanitarios para que apliquen, lo antes posible, estrategias efectivas dirigidas hacia una vida más sana a través de la prevención de la hipertensión y de la enfermedad cardiovascular relacionada con ésta.

Verdecchia P. Rev Esp Cardiol 2003;56(9):843-7

JNC7. JAMA 2003;289:2560-72..

«prehipertensión»(120-139 / 80-89 mmHg)

Ecocardiograma

Alta probabilidadde HVI**

No Ecocardiograma

Baja probabilidadde HVI

Perfil de bajo riesgo

Ecocardiograma

Perfil de alto riesgo*

HTAEsencial

** Alta Probabilidad de HVI (>= 1):1. PA ocasionalmente > 200/120 mmHg2. PA Ambulatoria diurna >= 135/85 mmHg 3. IMC >= 27.0 kg/m2

4. Urin albumin excretion > 25 mg/24 hours5. Sugerencia de HVI en ECG***

*** Sugieren HVI en el ECG (>= 1):1. Leves alteraciones ST/T2. HBIA o BCRI3. Componente negativo de la onda P en V1> 0.04 seg x 0.01 mV

4. Score de Romhilt-Estes = 4 points5. Eje Eléctrico < - 30°

Determinantes del perfil de alto riesgo CV (>= 1):Diabetes, Obesidad, Cigarrillo, Historia fliar de muerte prematura por CCCATE, HVI, IRColesterol totalelevado(HDL bajo), Eventos CV mórbidos previos

HTA: a quién ECO ?

McInnes J Hypertension 2005, 23 (suppl 1):S3–S8

RIESGO DE ENF CORONARIA E HTA

HIPERTENSION ARTERIAL Y RIESGO DE ICTUS

(Wolf-Maier K et al, JAMA 2003;289:2363-2369)

El estudio incluye un total de

80605 sujetos de 35-64 años.

Datos ajustados para la edad

Meta-análisis de 61 estudios

prospectivos incluyendo un

millón de sujetos adultos

(Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903-1913)

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y PREVENCION DEL ICTUS

(Staessen JA et al, Lancet 2001;358:1305-1315)

Meta-análisis de estudios randomizados comparativos

incluyendo 62605 pacientes hipertensos tratados con

D, BB, AB, BCC o IECA

2: ESTRATIFICACION POR RIESGO CARDIOVASCULAR

Panza J, NEJM 2001;345:18:1337

Definición de HTA con distintos métodos (umbrales, en mm Hg)

85135En casa (auto)

80125MAPA 24 hrs

90140Clínica o consulta

PADPAS


HTA de delantal blanco

1 Modificar estilos de vida

2 Seguimiento cuidadoso

3 Medicamentos si hay COB

Manejo

Buscar FR metabólicos o COBEstudio

PA ≥ 140/90 en la consulta (varias veces) + MAPA 24 hrs < 125/80 mm Hg

Diagnóstico


Factores que determinan el pronóstico en los hipertensos

1) Factores de riesgo CV (FRCV)

2) Compromiso de Organos Blanco (COB)

3) Diabetes Mellitus (DM)

4) Condiciones clínicas asociadas (CCA)


Las decisiones de tto deben hacerse en base a los niveles de PA, la presencia de FRCV asociados, DOB, DM y enfermedades concomitantes.

También deben considerarse aspectos personales del paciente, y sus características sociales, económicas, étnicas y culturales

Evaluación Clínica del hipertenso: Qué hay que hacer ?

• Confirmar ↑↑↑↑ PA y grado de HTA

• Excluir o identificar causas secundarias

• Determinar presencia y magnitud de DOB y de DM

• Buscar CCA que puedan influenciar el pronóstico y tratamiento

• Determinar RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO


CAUSAS IDENTIFICABLES DE HTA

• Apnea del sueño• Inducida o relacionada con fármacos• Nefropatía crónica• Renovascular• Hiperaldosteronismo primario• TTo esteroidal crónico y S Cushing• Feocromocitoma• Coartación aórtica• Enf de la tiroides o paratiroides

JNC7 2003

FRCV USADOS PARA ESTRATIFICACIÓN (JNC7 y ESH/ESC 2003)

• HTA• Obesidad (IMC ≥ 30)*• Inactividad Física• Edad (Hombre > 55; Mujer > 65) • Tabaquismo• Dislipidemia*• Diabetes *•Microalbuminuria o VFG < 60• Historia familiar de Enf CV prematura (h: < 55; m < 65)

• Obesidad abdominal (h: ≥ 102; m ≥ 88 cm)• PCR ≥ 1 mg/dl

JAMA 2003;289:2560-2572

J Hypertension 2003;21:1011-1053

Col > 250 LDL > 155 HDL < 40 (H) y < 48 (m)

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN HIPERTENSOS Y EN POBLACION GENERAL ≤≤≤≤ 65

Encuesta de base CARMEN 1997

40.3 39.3

16.5

25.9

54.6

43.941.7

19.7

3.9

40.6

46.9

38.9

0

10

20

30

40

50

60

SOBREPESO

(IMC 25-29)

OBESIDAD

(IMC >=30)

DIABETES

(TTG)

TABAQUISMO

COLESTEROL

ALTO (>200)

LDL ALTO

(>160 MG%)

%

HIPERTENSOS (%)

P.GENERAL (%)

Estudio CARMEN, Valparaíso, 1999 (n=3120)

Vega et al, RMCh Mayo 1999

• Historia Clínica y familiar

• Examen Físico completo

• Exs de laboratorio– orina: sangre, proteina, glucosa y microscópico– sangre: K, creatinina, glicemia y colesterol total – ECG

EVALUACIÓN CLÍNICA MÍNIMA


COMPROMISO DE ÓRGANOS BLANCO (COB)

• HVI (ECG: Sokolow Lyons > 38 mm/ ECO IMVI ≥ 125 h y 110 m)

• Engrosamiento de la pared arterial (ECO) rel íntima/media ≥0.9 mm

• ↑↑↑↑ leve de creatinina (h: 1.3 – 1.5; m 1.2 – 1.4)

• Microalbuminuria (30 – 300 mg/d o rel albúmina creatinina ≥ 22 mg/g, m ≥ 31 mg/g)


DIABETES MELLITUS (CRITERIOS)

• Glicemia en ayunas ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl)

• Glicemia postprandial > 11 mmol/ (198 mg/dl)


CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS 1 (CCA)

1) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • AVC Isquémico• Hgia cerebral• ICT

2) CARDIOPATÍA• IAM• Angina • CRM o PTCA• ICC


CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS 2 (CCA)

3) NEFROPATIA• Diabética• Ins Renal (creatinina > 1.5 H Y 1.4 M)• Proteinuria (>300 mg/d)

4) ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA• Aneurisma disecante• Enfermedad arterial sintomática

5) RETINOPATIA HIPERTENSIVA AVANZADA• Hemorragias o exudados• Edema de papila


Estratificación de riesgo para cuantificar pronóstico en hipertensos

Alto> 20%

Alto> 20%

Alto> 20%

≥≥≥≥ 3 FR o COB o CCA

o DM

Alto> 20%

Intermedio15 – 20%


1 o 2 FR

Alto> 20%


Bajo< 15%

Sin otro FR

Etapa 3≥≥≥≥ 180/ 110

Etapa 2160 – 179/ 100 - 109

Etapa 1140 – 159/ 90 - 99

WHO/ISH Guidelines Journal of Hypertension 2003, 21:1983–1992

400

160

8053 40 27

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 10 20 30 40

Riesgo CV en 10 años (%)

NNT para prevenir

1 evento CV en 5a

NNT para prevenir 1 evento CV en 5aDisminuyendo la PA en 10/5 mm Hg y el riesgo relativo en 25% en pacientes con 140 – 159/ 90 – 99 mm Hg


Estrategias requeridas: Poblacional y de alto riesgo


2 – 42 tragos/d en h y 1/d en m

Moderar consumo de OH

4 – 9Actividad aeróbica 30 min/d la mayoría de los

días

↑↑↑↑ Actividad Física

2 – 8A ≤≤≤≤ 100 mE/d (2.4 g de Na o 6 g de cloruro)

↓↓↓↓ ingesta de sodio

8 – 14Dieta rica en frutas, vegs y leche baja en

grasas con ↓↓↓↓ grasa total y saturada

Adoptar dieta DASH

5 – 20 mm/10 Kg

IMC < 25↓↓↓↓ peso

↓↓↓↓ PA sist (mm Hg)

RecomendaciónModificación

Modificaciones de estilo de vida para el manejo de la HTA

JNC7 2003

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO NO EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN LA HTAFARMACOLOGICO EN LA HTA

++-Cesar de fumarCesar de fumar

++++Pescado en la dietaPescado en la dieta

+++Dieta vegetarianaDieta vegetariana

++++Ejercicio moderadoEjercicio moderado

?++RestricciRestriccióón de saln de sal

++++↓↓↓↓↓↓↓↓ Ingesta de OHIngesta de OH

+++++Control del pesoControl del peso

PROTECCION CORONARIA

↓PA

Berlin L, J Hypertension 1994;12:S71-S81

En pacientes con muy alto riesgo , que se benefician mucho con el tratamiento, el tto con múltiples fármacos, aún aquellos que son caros, puede ser costo-efectivo.

Inversamente, el tto de pacientes con bajo riesgo podría no ser costo-efectivo a menos que los fármacos que se utilicen sean de muy bajo costo


ESTRATEGIA DE MANEJO

CUAL ES EL RIESGO DEL PACIENTE ?

MUY ALTOMUY ALTO

ALTOALTO

MEDIOMEDIO

BAJOBAJO

ESTRATEGIA DE MANEJO

ESTRATIFICACION DE RIESGO

MUY ALTOMUY ALTO

ALTOALTO

Comenzar tratamientofarmacológico de inmediato

ESTRATEGIA DE MANEJOESTRATEGIA DE MANEJO

ESTRATIFICACION DE RIESGOESTRATIFICACION DE RIESGO

MODERADOMODERADO BAJOBAJO

PA y otros FR 3 – 6 meses

≥≥≥≥ 140/90 ≤≤≤≤ 140/90

FÁRMACOS CONTINUAR MONITOREO

PA y otros FR 3 – 6 meses

≥≥≥≥ 150/95 ≤≤≤≤ 150/95

FÁRMACOS CONTINUAR MONITOREO

InicioInicio de de ttotto antihipertensivoantihipertensivo en en adultosadultos > 18 > 18 aaññosos(JNC7 (JNC7 2003)2003)

Categoría Modificar Estilo de vida

Sin indicación perentoria

Con indicación perentoria

Normal (<120/80)

Estimular No No

Prehipertensión (120-139/80-89)

Sí No Nefrópatas y diabéticos a < 130/80

JAMA 2003;289:2560-2572

FARMACOTERAPIA INICIAL

Prevención de recurrencia de AVC

Nefropatía

Diabetes (DM)

Alto riesgo coronario

POST IAM

Insuficiencia cardíaca (ICC)

INDICACIONES PERENTORIAS (COMPELLING) DE ANTIHIPERTENSIVOS ESPECIFICOS

JNC7 2003,

JAMA 2003;289:2560-2572

••Prevenir recurrencia de AVC

•••••Nefropatía

••DM

••••Enfermedad

Coronaria

•••POST IAM

•••••ICC

ΘALDOANCAARAIIIECABBDIUR

INDICACIONES PERENTORIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS

JNC7 2003

Tipo de tratamiento y AVC (Estudio Progress)

12/5

5/3

Lancet 2001; 358: 1033-41

InicioInicio de de ttotto antihipertensivoantihipertensivo en en adultosadultos > 18 > 18 aaññosos

Categoría Modificar Estilo de vida

Sin indicación perentoria

Con indicación perentoria

HTA etapa 1 (140-159/90-99)

Sí Tiazidas en la mayoría. IECA,

BB, ANCA, ARAII o comb

Fármacos en indicaciones perentorias. Otros: Tiazidas en la mayoría.

IECA, BB, ANCA, ARAII

según indicación

HTA etapa 2 (≥ 160/100)

Sí Combinación (tiazida con

IECA, ARAII, BB o ANCA)

IGUAL

JNC7 JAMA 2003;289:2560-2572

FARMACOTERAPIA INICIAL

Modificar estilos de vida

Normotensión no alcanzada

Elección de fármaco inicial

HTA sin indicaciones perentorias

HTA con indicaciones perentorias

HTA etapa 1Tiazidas para la

mayoría, considerar IECA, ARAII, BB, ANCA o comb

HTA etapa 2Combinación con 2 fármacos para la

mayoría: Tiazidas + IECA o ARAII o BB o

ANCA

Normotensión no alcanzada

Optimizar dosis o agregar otro(s) fármaco(s). Considerar evaluación por especialista

< 140/90; < 130 /80 en DM y en nefrópatas

Inicio y Continuación del Tto Antifipertensivo (JNC7 2003)

Soc Británica de HTA: tto de la HTA: AB/CD

Journal of Hypertension 2005, 23 (suppl 1):S3–S8

INDICACIONES PERENTORIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS


Contraindicaciones y precauciones de algunos antihipertensivos


August P, N Engl J Med 2003;348:610-7.

Combinaciones de antihipertensivos

IECA + ANCAIECA + DIURETICOS

ARAII + DIURETICOS

BB + DIURETICOS

INHIBIDORES CENTRALES + DIURETICOS- metildopa + HCTZ (250 – 500/ 12.5 – 50)- reserpina + HCTZ (0.125/25 – 50)

2 DIURETICOS- triamterena + HCTZ (50 – 75/25 – 50)- spironolactona + HCTZ (25 – 50/ 25 – 50)- amiloride + HCTZ (5/50)

JNC7 2003

En general con HCTZ 6.25, 12.5 o 25 mg

Patients with microalbuminuria before and during antihypertensive treatment

AgrawalAgrawal (1995, 1996)(1995, 1996)

BaselineBaseline 12 weeks12 weeks BaselineBaseline 12 weeks12 weeks BaselineBaseline 12 weeks12 weeks

5050

4040

3030

2020

1010

00

Patients (%)Patients (%)

Carvedilol Carvedilol monotherapymonotherapy(n=4014)(n=4014)

ACE I ACE I monotherapymonotherapy(n=592)(n=592)

Other Other monotherapiesmonotherapies(n=1394)(n=1394)

38.038.0

15.915.9

37.337.3

25.225.228.628.6

19.219.2

Changes in lipid profiles after 6 months treatment with carvedilol and captoprilChange after 6 months (%)Change after 6 months (%)

Carvedilol Carvedilol 2525––50 mg o.d. (n=110)50 mg o.d. (n=110)CaptoprilCaptopril2525––50 mg o.d. (n=110)50 mg o.d. (n=110)

1515

1010

55

00

--55

--1010

--1515

--2020HDL cholesterolHDL cholesterol Total Total

cholesterolcholesterolLDL cholesterolLDL cholesterol TriglycerideTriglyceride

**pp<0.0001<0.0001

HaufHauf--ZachariouZachariou EurEur J J ClinClin PharmacolPharmacol 45: 9545: 95--100, 1993100, 1993

HastaHasta dondedonde llegarllegar con el con el tratamientotratamientoantihipertensivoantihipertensivo (mm Hg)(mm Hg)

• Población general < 140/90• Ancianos < 140/90 *• Diabéticos < 130/80• Nefrópatas < 130/80• Pts c/proteinuria > 1 gr/d 120/75

06 / 2004

Implicancias globales del ttoantihipertensivo

• 25% de los adultos y ~ 50% de > 65 requerirá tto

• < 50% se podrá controlar con monoterapia, la mayoría requerirá 2 y ~ 30% requerirá 3 fármacos

• 50% abandonará el tto dentro de 1 año

• ~ ¾ no tiene control óptimo de la HTA


HastaHasta dondedonde llegarllegar con el con el tratamientotratamientoantihipertensivoantihipertensivo (mm Hg)(mm Hg)

• Población general < 140/90

• Ancianos < 140/90 *

• Diabéticos < 130/80

• Nefrópatas < 130/80

• Pts con proteinuria > 1 gr/d 120/75

9/ 2004

4: MONITORIA AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL

W White. JHT 2003;21:S9-S15

Nobre F . Arq Bras Cardiol 2003; 81: 428-34.

HTA Y EFECTO DE DELANTAL BLANCO

HTA DE DELANTAL BLANCO

Night-to-day ratio and 24 h systolic blood pressure (SBP) as predictorsof cardiovascular end-points (Syst-Eur Trial, de Staessen JA et al., [32].

MAPA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

ESH Recommendations 2003 O’Brien Journal of Hypertension 2003, 21:821–848

MAPA: INTERPRETACION CLINICA

Incidence of cardiovascular events in theOvA study according to category ofoffice systolic blood pressure Clement DL et al.[33].

Parati Curr Opin Nephrol Hypertens 13:343–357. 2004

MAPA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

MAPA E HTA RESISTENTE (3 fármacos)

Muxfeldt. Blood Press Monit 8:181–185 2003

ESH Recommendations 2003 O’Brien Journal of Hypertension 2003, 21:821–848

INDICACIONES CLINICAS DE LA MAPA

1.Sospecha de HTA de delantal blanco

2. Gran variabilidad de la PA en los controles

3. Sintomas sugerentes de hipotensiónarterial con o sin tto antihipertensivo

4. Resistencia aparente a tto con varios fármacos antihipertensivos

PAOLO VERDECCHIA, J Am Soc Nephrol 15: S30–S33, 2004

Porqué y cuando debiera ser considerada ?

INDICACIONES CLINICAS DE LA MAPA

Operational approach for cardiovascular risk stratification

based on ambulatory BP in untreated subjects with essential hypertension.

Modified from PAOLO VERDECCHIA, J Am Soc Nephrol 15: S30–S33, 2004

MAPA Y ESTRATIFICACION DE RIESGO

ConclusiConclusióónn: : manejomanejo del del pacientepacientehipertensohipertenso ((““los 6 puntoslos 6 puntos””))

1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgocardiovascular

3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia< costo < efectos laterales < # dosis

6 Manejo preventivo cardiovascular

J Jalil 2005

diagnostico y tratamiento de la...

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