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Diagnóstico diferencial
del tímpano azul.
Hallazgos
radiológicos.
Ana Gloria Carvajal Reyes, Diego Alcaide Martin, Celestino Gómez
Rebollo, Verónica Illescas Megías, Carmen Vega Vigo, Rafael Aguilar
Cuevas
H.C.U. Virgen de la Victoria - Málaga (España)
El tímpano azul es un hallazgo frecuente en las exploraciones otológicas que puede corresponder a varias etiologías. En su manejo el uso de las técnicas de imagen, fundamentalmente TC o RM, es fundamental, tanto para confirmar la naturaleza de la lesión así como definir su exacta localización y extensión.
Muchas veces, el tímpano azul se presenta en pacientes con tinnituspulsátil, ante los que hay que sospechar una lesión vascular, por lo que la biopsia estaría contraindicada y las técnicas de imagen serían la única manera de caracterizarlas.
El diagnóstico diferencial del tímpano azul abarcaría las siguientes entidades:
• Bulbo de la yugular dehiscente.
• Otitis serosa crónica.
• Glomus yugulocarotídeo.
• Arteria carótida aberrante o estapedial persistente.
En este trabajo describiremos los hallazgos radiológicos de cada una de ellas.
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA
El orificio yugular es una apertura en la parte posterior
del cráneo, entre el hueso occipital y la porción petrosa
del temporal.
Está dividido por un rafe fibroso en dos porciones:
Parte neural . Anteromedial. Contiene el seno petroso
inferior y el IX PC.
Parte vascular. Posterolateral. + grande. Contiene el X y
XI PC y la vena yugular.
La parte final del seno sigmoides entra hacia delante a
la zona vascular del agujero rasgado para
posteriormente ampliarse en el denominado bulbo
yugular, donde confluyen las afluencias de los senos
sagital superior e inferior, lateral, sigmoide, petroso
superior e inferior y cavernoso. Finalmente desde la
fosa yugular termina continuándose en la yugular
interna y saliendo a la región cervical.
El bulbo yugular está situado por debajo del suelo del
hipotímpano, del cual está separado por una lámina
ósea, de espesor variable.
BULBO YUGULAR
DEHISCENTE
BULBO YUGULAR DEHISCENTE
Varón 35 años sin antecedentes.
Consulta ORL por molestias y ruidos en el oído.
Exploración normal. Audiometría normal.
En la otoscopia tímpano integro apreciando por
transparencia reflejo azulado.
BULBO YUGULAR DEHISCENTE
TC coronal del hueso
temporal izquierdo que
muestra la dehiscencia
del bulbo yugular
(flecha) que protuye en
dirección superolateral
al interior de la cavidad
del oído medio.
Los pacientes pueden presentar acúfenos pulsátiles, cefaleas y
sordera (debido a que el bulbo yugular comprime la cadena
osicular, el tímpano, la ventana oval o varias de estas estructuras).
Mediante la otoscopia se puede apreciar una masa azulada detrás
del tímpano, que originaría una hemorragia tras la miringotomía.
La TAC muestra una masa de tejidos blandos en el oído medio, así
como un defecto óseo por encima del bulbo yugular en el suelo del
hipotímpano (placa sigmoide).
BULBO YUGULAR DEHISCENTE
OTITIS SEROSA
CRÓNICA
OTITIS SEROSA CRÓNICA
Mujer 42 años. Sin antecedentes.
Consulta por hipoacusia y ruidos en el oído y dolor.
Hipoacusia de transmisión en la audiometría.
En la otoscopia se aprecia un tímpano tosco deslustrado con un
color azulado.
Ocupación por
material densidad
partes blandas del
epitímpano, sin
evidencia de erosión
ósea, con discreto
engrosamiento de la
porción superior de la
membrana timpánica.
OTITIS SEROSA CRÓNICA
Es un proceso inflamatorio del oído medio, en el que se
acumulan secreciones serosas o mucosas , sin que
existan signos clínicos de infección, como dolor o fiebre.
Si el proceso persiste , más allá de 3 meses, se
considera crónico, la secreción se espesa , se hace
mucosa, comúnmente hay osteítis y tejido de
granulación, por lo que tiene potencial para complicar.
La otoscopia debe mostrar abombamiento timpánico o,
en su defecto, coloración timpánica azulada o
amarillenta, o la combinación de hiperemia y matidez.
OTITIS SEROSA CRÓNICA
GLOMUS
YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
Mujer 55 años. Sin antecedentes.
Consulta por acúfeno pulsátil, con mareo, con
sensación de hipoacusia.
Otoscopia, tímpano integro, apreciándose por
transparencia imagen azulada en la caja
timpánica.
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
Estudio TC con contraste efectuado mediante cortes coronales y axiales en
el que se aprecia una masa en el agujero yugular que capta contraste (*) y
no erosiona de manera significativa las paredes del mismo.
Cambios óseos permeativos en el borde del agujero yugular (flecha).
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
Los paragangliomas o glomus son tumores raros que se
originan a partir de células pertenecientes al sistema
APUD ( amine-precursor-uptake decarboxylation) las
cuales se agrupan formando pequeños órganos con
funciones quimioreceptoras.
Se pueden localizar desde la base del cráneo hasta el
suelo de la pelvis, sobre todo adyacentes a vasos y
nervios.
Afectan a las mujeres tres veces más que a los
hombres, en edad media de la vida (cuarta y quinta
década de la vida).
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
Los paragangliomas pueden ser multicéntricos y pueden
manifestarse como lesiones uni o bilaterales. Las
lesiones multicéntricas pueden ocurrir de forma
sincrónica o metacrónica.
Se ha descrito un comportamiento maligno en un 2-13%
de paragangliomas de cabeza y cuello.
En cabeza y cuello los glomus más frecuentes son los
del cuerpo carotídeo, yugular, vago y timpánico. Cerca
del 80% son del cuerpo carotídeo y yugular.
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
El glomus timpánico es el segundo tumor más frecuente del hueso
temporal y el más frecuente en el oído medio.
Los paragangliomas timpánicos nacen de los cuerpos glómicos
localizados a lo largo del nervio timpánico inferior o de Jacobson
(rama del nervio glosofaríngeo) por lo que se localizan a nivel del
promontorio de la pared medial del oído medio.
El hallazgo clínico más frecuente suele ser el de masa vascular
(roja) retrotimpánica en el cuadrante posteroinferior de la membrana
timpánica.
Los síntomas más frecuentes son acúfeno pulsatil (90%),
hipoacusia de conducción (50%), parálisis del nervio facial (5%), en
un 5% son asintomáticos.
Esquema que muestra la relación entre
glomus yugular y los nervios IX, X y XI,
síndrome de Vernet.
GLOMUS YUGULOTIMPÁNICO
Son tumores de lento crecimiento que a nivel timpánico produce
sintomatología pronto, por lo que cuando se diagnostican suelen ser
masas pequeñas.
Se trata de lesiones bien delimitadas, sin erosión ósea que ocupan
la parte inferior del oído medio hasta la membrana timpánica.
Cuando crecen llenan la cavidad del oído medio, pueden bloquear
el ático produciendo acumulo de líquido en las mastoides e incluso
pueden extenderse hacia el CAE; aunque ocupen todo el oído no
suelen erosionar la cadena de huesecillos ni el suelo de la cavidad
timpánica.
En el TAC y en la RM se observa una masa focal sobre el
promontorio coclear que tras la administración de contraste IV
presenta una intensa captación. No se observa erosión ósea. Es
característica la permeación ósea en los bordes del agujero yugular.
CARÓTIDA INTENA
ABERRANTE
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
- Mujer de 41 años, que tras TCE, se realiza
exploración otoscópica, apreciándose reflejo
rojo azulado en el tímpano.
- No hay antecedentes de interés.
- No se aprecian secuelas del trauma.
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
Masa tubular (flecha) que atraviesa la cavidad del oído medio .
Discurre anteriormente a través del promontorio coclear.
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
La malformación que origina
una arteria carótida aberrante
se considera como una vía
colateral que ocurre como
resultado de una agenesia del
primer segmento embrionario
de la arteria carótida interna. La
rama timpánica inferior de la
arteria faríngea ascendente se
anastomosa con la arteria
carotidotimpánica. La arteria
timpánica inferior pasa a través
del canal timpánico inferior de la
base del cráneo, resultando en
un estrechamiento del vaso.
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
Radiológicamente, el hallazgo en tomografía o en resonancia es la
prolongación lateral de la carótida interna hacia el oído medio, más
allá de la línea vestibular, sin la cobertura ósea habitual. Otros
hallazgos incluyen un menor calibre de la arteria aberrante en su
entrada al oído medio a través de un canal timpánico inferior
agrandado dentro de la espina carotidoyugular. El vaso adopta
posteriormente un curso aguzado, cruza el promontorio y continúa
horizontalmente con el segmento petroso.
Reconocer una arteria carótida interna aberrante, así como las
demás alteraciones de las carótidas, son importantes para evitar
potenciales complicaciones quirúrgicas severas.
Se ha descrito también que su identificación es útil en la evaluación
de pacientes con tinnitus y pérdida auditiva.
CARÓTIDA INTERNA ABERRANTE
DX DIF DEL TÍMPANO AZUL
El diagnóstico diferencial de una masa vascular en el oído medio es:
Dehiscencia del bulbo de la yugular: en el TAC existe una
dehiscencia de la placa sigmoidea con extensión hacia la cavidad del
oído medio a partir del bulbo de la yugular superolateral. Suele ser
asintomática.
Otitis serosa y/o crónica.
Paraganglioma yugulotímpánico: se observan en el TAC cambios
permeativos en el suelo del oído medio. La clínica es la misma que la
del glomus timpánico.
Arteria carótida interna aberrante: masa tubular que que atraviesa la
cavidad del oído medio para unirse a la ACI petrosa horizontal. Suele
producir acúfeno pulsatil.
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