dialisi peritoneale: quale futuro - ante.it · censimento sin 2004 incidenza dp nei centri ......

DIALISI PERITONEALE: QUALE FUTURO

Incidenza e prevalenza

• Nazionale

• Regionale

• Nei singoli Centri

Futuro della DP sulla base del trend

registrato nel corso degli ultimi anni

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Cam

pania

Basi

licat

a

Sic

ilia

Molis

e

Trentin

o A.A

dige

Sar

degna

Friuli

V.G

iulia

Cala

bria

Lazio

Em

ilia-

Rom

agna

Um

bria

Puglia

Toscana

Lombard

ia

Pie

monte

Ven

eto

Mar

che

Abru

zzo

Val

led'A

osta

Ligur

ia

Prevalenza Incidenza

INCIDENZA E PREVALENZA DELLA DP

IN ITALIA E NELLE DIVERSE REGIONI ITALIANE

DP ITALIA: Incidenza 15,9% - Prevalenza 10,3%

CENSIMENTO SIN 2004

CENSIMENTO SIN 2004

OFFERTA DELLA DP

NEI DIVERSI CENTRI ITALIANI

Pazienti Centri Centri DP

Num Num % Totali %

Centri Totali 43.293 658 100,0 211 32,1

Centri Privati Non-Pediatrici 10.833 286 43,5 2 0,7

Centri Pubblici Non-Pediatrici 30.530 325 49,4 209 64,3

CENSIMENTO SIN 2004

Incidenza DP nei Centri Pubblici non Pediatrici

325 CENTRI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

centres

%

PD No 116 centres

35.7%

PD Si 209 centres

64.3%

Centri DP non pediatrici nel tempo

2005 2008 2010

Centri 222 223 224

Nuovi 8 11

Scomparsi 7 10

CENSIMENTO GSDP

Come nel 2005 e nel 2008, anche nel 2010 l’adesione al

Censimento è stata del 100% dei Centri che effettuano DP.

CENSIMENTO GSDP

Incidenza DP nei Centri in periodi diversi

Centri

Pazienti

PAZIENTI Eventi/100 ANNI-pz

2005 2008 2010 2005 2008 2010

HD 512 498 504 11,8 12,4 12,4

Decesso 565 516 481 13,1 12,9 11,8

Tx 263 299 290 6,1 7,5 7,1

TOT 1340 1313 1275 31,0 32,8 31,3

CENSIMENTO GSDP 2010 DROP OUT DALLA DP

CONFRONTO 2010 vs 2008 vs 2005

37,9

14,1

13,5

8,4

11,5

7,6

36,7

16,7

14,3

12,0

7,4

4,6

512 pz 11,8 ep/100

P= 0,001

498 pz 12,4 ep/100

30,4

18,8

17,1

8,5

8,9

504 pz 12,4 ep/100

CENSIMENTO GSDP 2010 CAUSE DI DROP OUT IN HD

7,3

7,0 8,2 8,9

CENSIMENTO GSDP 2008 - 2010

Prevalenza DP nei Centri pubblici non pediatrici Totale Centri 2008: 223 – 2010: 224

Centri

Pazienti

2008: 35 %

2010: 34 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1-≤10 11-≤20 20 - ≤30 30 - ≤ 40 40 - ≤ 50 > 50

2008 2010

CENSIMENTO GSDP 2010 DIMENSIONI DEI CENTRI IN BASE ALLA PREVALENZA DP

2008 = 16,66% - 2010 = 16,62% Nel 2008 registrati 2 centri a prevalenza = 0

CENTRI CON PIU’ DI 20 pz PREVALENTI

2008: 79 (35,4%) - 2010: 77 (34,3%)

42224234 4094

16,8 16,6 16,6

0

1000

2000

3000

4000

5000

2004 2008 2010

0

4

8

12

16

20

pz %

142913791443

24,2 22,8 23,3

0

400

800

1200

1600

2000

2005 2008 2010

0

6

12

18

24

30

pz %

INCIDENZA

INCIDENZA E PREVALENZA DELLA DP IN

DIVERSI PERIODI

* * Prevalenza 2004 stimata

Censimento SIN 2004: centri pubblici non pediatrici con DP

Incidenza: 24,1% - Prevalenza: 16,9%

PREVALENZA

RIDT 2009: MODALITA’ DIALITICA NEI PAZIENTI PREVALENTI IN ITALIA E NELLE DIVERSE REGIONE

DP Italia 10%

Questa penetrazione è estremamente variabile da regione a

regione e da centro a centro e non si modifica nel tempo

Nel tempo rimane stabile anche il numero di centri che utilizzano

questa metodica

CONCLUSIONE

Sulla base di questi dati non sembrano prospettarsi grandi

cambiamenti nell’utilizzo della DP nel prossimo futuro in Italia a

meno che si modifichino alcuni fattori determinanti.

La penetrazione della DP a livello nazionale è stabile e bassa

rispetto alle potenzialità della metodica e non si è modificata nel

tempo a seguito di una incidenza e di un drop-out stabili

Futuro della DP sulla base del trend registrato

nel corso degli ultimi anni


• immissione in DP

• drop-out dalla DP

PREMESSE:

Relazione tra dimensione del programma DP e:

Futuro della DP sulla base del cambiamento

di alcuni fattori determinanti

Risorse economiche

(rimborsi)

Pazienti

(prestazioni)

Risorse Umane

(personale)

? Quanti

Relazione tra Risorse Umane dedicate alla DP

e numero di Pazienti

CENSIMENTO GSDP 2008 - 2010 Drop-out (ep/100 anni- pz) in relazione alla dimensione dei centri

p<0,001

p: ns

p: ns

Censimento 2008 Centri 223

Drop-out globale 12,4 ep/100 anni-pz

p<0,001

p: ns

p: ns

Censimento 2010 Centri 224

Drop-out globale 12,4 ep/100 anni-pz

Centri con pz prevalenti > 20 Centri con pz prevalenti ≤ 20

AUTORE pz centri Naz. tipo cut off TF SV

Mehrotra, PDI 2012 58727 nd USA prev <40 1,10 NS

Lobbedez, cJASN 2012 9822 144 France inc ≤10 1,19 NS

Han, NDT 2011 * 1280 54 Korea* prev <40 NS 1,43

Afolalu, PDI 2009 5003 105 USA prev ≤ 25 1,36 NS

Plantinga, PDI 2009 ** 236 26 USA prev ≤ 25 4,35 NS

Lee, NDT 2006 * 1909 104 Korea* prev ≤ 40 1,60 1,47

Guo, KI 2003 32135 nd USA prev <20 1,13 -

Huisman, NDT 2002 4049 43 Olanda prev <20 1,68 NS

RR di fallimento della tecnica (TF) e morte (SV)

sulla base della dmensione dl Centro

* Studi di confronto soluzioni standard vs nuove. Han soluzioni Baxter (TF p=0,053) – Lee soluzioni Fresenius

** Campione DP studio CHOICE con dati disponibili sul Centro

Questionario GSDP 2007 - La scelta della terapia dialitica

Risorse ed Organizzazione

Risorse infermieristiche e organizzazione (D 08)

Inf no HD/Reparto: Centri 84 – Inf DP con HD/Reparto: Centri 112

% I

nc

DP

P<0.0001

0

5

10

15

20

25

30

Inf DP no HD/Reparto Inf DP con HD/Reparto

P<0,001

immissione

DP

Programma DP

Drop-out

DP


• Riduzione del numero di centri dialisi e

aumento delle loro dimensioni

PROGRAMMAZIONE SANITARIA:

RETE DEI CENTRI NEFROLOGICI



CENSIMENTO SIN 2004

Caratteristiche dei Centri con e senza immissione in DP

Centri Pubblici non pediatrici: n. 325

p <0,0001 p <0,0001 p <0,0001

Centri

numero

Pazienti

incidenti

Pazienti

prevalenti

Pz Prev HD

per PL

DP No 116

(35,7%)

13,0

(DS:12,3)

51,8

(DS:35,7)

3,0

(DS:0,95)

DP Si 209

(64,3%)

28,6

(DS:18,0)

117,3

(DS:66,4)

3,5

(DS:0,93)

CENSIMENTO SIN 2004: DIMENSIONI CENTRO

La DP nei Centri con diverse dimensioni Centri Piccoli (incidenza ≤13 pz/anno) = 119 (36,6%)

Centri Grandi (incidenza >13 pz/anno) = 206 (63,4%)

%

PERCENTUALE DEI CENTRI CON DP INCIDENZA MEDIA DELLA DP

%

P<0,0001 P<0,0001

CENSIMENTO GSDP

Incidenza DP nei Centri in periodi diversi

Centri

Pazienti

CENSIMENTO GSDP 2010

Numero totale pazienti incidenti

Numero totale pazienti DP

RELAZIONE TRA INCIDENZA TOTALE

E INCIDENZA DP NEI CENTRI

immissione

DP

Dimensione CD

Numero CD

Programma DP

Drop-out

DP


• Modifica dei rimborsi tariffari

• Riduzione numero infermieri

- blocco del turnover

- mancata disponibilità

• Riduzione posti letto HD

PROGRAMMAZIONE SANITARIA: RISORSE



0

200

400

600

800

1000

1200

1400

HD-bic HDF-sat HDF HDF-hb HF CAPD APD

DIRECT INDIRECT SOCIAL

CENSIS Survey –March 2009

€

Costi della Dialisi per settimana in Piemonte

GLI INFERMIERI

Relazione

tra numero di Infermieri dedicati alla DP e numero di Pazienti

SIN – Commissione Organizzazione dei

Servizi di Nefrologia, Dialisi e Trapianto

PAZIENTI INFERMIERI RAPPORTO MEDIO

< 20 2 1/5

21-35 3 1/9

36-50 4 1/11

CENSIMENTO SIN 2004

Caratteristiche dei Centri con e senza immissione in DP

Centri Pubblici non pediatrici: n. 325

p <0,0001 p <0,0001 p <0,0001

Centri

numero

Pazienti

incidenti

Pazienti

prevalenti

Pz Prev HD

per PL

DP No 116

(35,7%)

13,0

(DS:12,3)

51,8

(DS:35,7)

3,0

(DS:0,95)

DP Si 209

(64,3%)

28,6

(DS:18,0)

117,3

(DS:66,4)

3,5

(DS:0,93)

2,6

2,65

2,7

2,75

2,8

2,85

2,9

2,95

3

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

0

1

2

3

4

5

6

7

8

pz/posto letto HD % DP

TASSO DI OCCUPAZIONE LETTI DI HD E

PERCENTUALE DI IMMISSIONE IN DP

Registro Germania (QUASI – NIERE 2003-2004)

Paz / posti letto % DP

2002 2001 1996 1995 1994 1993 1992 1997 2000 1999 1998

10

20

30

40

% DP

ONTARIO

Resto del CANADA

9.329 $ pt/year CHD

1.427 $ pt/year HomeDialysis 6.833 $ pt/year all

1994 1999

36 65

SCELTA DELLA DP E DISPONIBILITA’ POSTI LETTO HD

Centri dialisi

Ontario

Numero CD

immissione

DP

Dimensione CD

Risorse

Programma DP

Drop-out

DP


• Privatizzazione dei centri dialisi


PUBBLICO - PRIVATO



Val d’Aosta

Ve

ne

to

Pie

mo

nte

To

sc

an

a

Em

ilia

Ro

ma

gn

a

Cala

bri

a

Lo

mb

ard

ia

Sa

rde

gn

a

Pu

glia

La

zio

Sic

ilia

Lig

uri

a

Friuli V.G.

Umbria

Ma

rch

e

Basilicata

Molise

Abruzzo

Trentino A.A.

IncidPD% PrevPD+HD% in private centres

%

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Cam

pa

nia

0 10 20 30 40 50

UK

Canada

Finlandia

Danimarca

Olanda

Norvegia

Svezia

Svizzera

Francia

Italia

Austria

Spagna

Germania

Belgio

USA

Giappone

Privato

Misto

Pubblico

TIPO DI SISTEMA

SANITARIO E

PREVALENZA

DELLA DP HÖRL et al, NDT 1999

Utilizzo della DP in centri pubblici e privati nel Queensland

Periodo 01/01/1999-31/12/2009 – DP 34,3%

Centri pubblici = 3.310 pazienti incidenti (80,7%)

Centri privati = 793 pazienti incidenti (19,3%)

Mc Donald Int Med J 2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pubblici privati

DP HD

immissione

DP

Dimensione CD

Numero CD

Privatizzazione CD

Risorse

Programma DP

Drop-out

DP


• Contributo economico alla DP assistita

• Telemedicina: videodialisi


DP ASSISTITA



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

autonomi assistiti

ETA’ E NECESSITA’ DI ASSISTENZA IN DP RDPLF – Rapport 2009

3.578 pazienti incidenti nel 2009 in 128 centri

Autonomi: età = 60 (47-72) - Aiutati da famigliari: età = 73 (64-84) - Aiutati da nurse: età = 80 (74-85)

PROBABILITA’ DI INIZIARE CON DP

REGISTRO ITALIANO DIALISI TRAPIANTO, 2007

AGE AT START CHRONIC RRT (years)

25

20

15

10

5

0

20 30 40 50 60 70 80 90

UTILIZZO DELLA PD ED

ETA’ DEI PAZIENTI INCIDENTI

EDTA - 24.873 pts

CORR - 5.194 pts

USRDS - 93.141 pts

INCIDENZA DP IN DIVERSE ETA’

EDTA, USRDS, CORR: REPORT 2010

CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNO

ALLA DIALISI DOMICILIARE DGR 8-12316 - 12 OTTOBRE 2009

COMMISSIONE NEFROLOGICA Direttore + Nefrologo

Infermiere + Assistente Sociale

SCORE A AUTONOMIA GENERALE

PREPARAZIONE DELLA SEDUTA DIALITICA

ASSISTENTE FAMILIARE - CAPD max 470 720 920

- APD max 550 400 1100

VALUTAZIONE SOCIALE (Assistente Sociale)

SCORE B GESTIONE DELLE PROCEDURE DIALITICHE

Intensità assistenziale: bassa – media - alta

+

FAMILIARE AFFIDATARIO

- CAPD- APD 250 375 500

RSA - CAPD max 250 350 450

- APD max 300 400 500

AUTONOMIA ≤ 5

PREVALENZA DELLA DIALISI PERITONEALE IN PIEMONTE

PRIMA E DOPO L’APPLICAIONE DELLA DGR OTT-2009

%

REGISTRO PIEMONTESE di DIALISI e TRAPIANTO

18,817,6 17,6

16,514,8

12,711,0

12,1 12,8

0

5

10

15

20

1997 1999 2000 2003 2005 2007 2009 2010 2011

3,7

Autogestita

Partner

familiare

affidatario

badante

Partner

telematico

Partner

IP domicilio

RSA

APD

CAPD

APD

PROTOCOLLO DI GESTIONE DP

SCHEMA A 5 GRADINI Alba 2004 – genn/2012

Pazienti incidenti n. 102

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

62,6±13,0

77,7±8,5

78,6±7,1

P<0,001

HD: età pz.

68,3 ± 14,3

VD

DOMICILIO

1 2

3

4

5 6

VD CENTRO 1

Paziente Età Distanza Partner Famiglia Tecnica VD F-up Status

iniziali anni km tipo nucleo DP scelta mesi 03/02/12

BF 79 16 no moglie CTPD-1 2° 3,3 exitus

FA 78 25 moglie moglie CTPD-2 2° 4,3 exitus

BM 82 21 no solo CTPD-1 2° 20,9 exitus

RA 66 35 no marito CTPD-2 2° 18,7 exitus

GjG 68 20 moglie famiglia CTPD-1 2° 19,9 exitus

GG 75 20 no moglie CTPD-2 2° 6,8 exitus

TD 69 25 no solo CTPD-1 2° 40,3 TX

TA 80 16 nipote famiglia CTPD-1 2° 26,9 DP

FM 68 30 no figlio CTPD-1 > CAPD4 1° 33,2 VD

TaA 71 35 no sola CAPD3 2° 31,1 VD

BR 70 20 no sola CTPD-1 > CAPD4 1° 22,1 exitus

DB 63 20 no solo CAPD4 2° 8,7 VD

AG 80 20 moglie moglie CAPD2 1° 5 VD

GP 82 11 no solo CAPD2 1° 1 VD

PAZIENTI ASSISTITI CON VIDEODIALISI – ALBA

Totale (pz.): 14 - Età (anni): 73,6 ± 6,5 - Follow-up (mesi): 22,4 ± 6,9

Percezione della Videodialisi da parte dei Pazienti

Controllo - Sicurezza

“… con la videodialisi sembra proprio di avere l’infermiera a casa, mentre invece è a

venti chilometri di distanza. È pazzesco come ci evolviamo!...”

“… è importante avere un aiuto costante dalle infermiere anche quando si è lontani

dall’ospedale e mi fa stare più tranquilla…”

“… sembra impossibile riuscire a vedersi e sentirsi con uno schermo, come se

l’infermiera fosse lì con me. Forse per voi giovani è normale, ma ci abitueremo

anche noi … vecchi!...”

“… con la videodialisi sono molto più sicura a collegarmi e scollegarmi dalle sacche,

perché grazie alla telecamera so che l’infermiera mi guarda in tutto quello che

faccio…”

“… quando l’infermiera mi telefona io accendo la videodialisi così lei mi ricorda le

cose che devo fare e mi controlla se faccio tutto giusto…”

“… io non sono italiana, parlo abbastanza bene l’italiano ma non so leggere la

procedura che le infermiere mi hanno scritto per fare il collegamento alla macchina di

dialisi e quindi grazie alla videodialisi loro possono vedere la macchina e dirmi dove

devo toccare e controllano che io lo faccia bene…”

Percezione della Videodialisi da parte dei Pazienti

Indipendenza

“… ho chiesto se si poteva fare videodialisi perché non mi sentivo più

sicura nelle cose e poi sono sola in casa e dover sempre far venire mia

figlia ad aiutarmi mi dispiaceva…”

“… con la videodialisi ho potuto essere indipendente nel curarmi senza

pesare sui figli che hanno già troppo da fare con il lavoro e la famiglia…”

Numero CD

immissione

DP

Dimensione CD

Privatizzazione CD

Risorse

Programma DP

Drop-out

DP

DP assistita


• Early referral – predialisi

• Visite domiciliari

ORGANIZZAZIONE PROGRAMMA DP:

ATTIVITA’



CENSIMENTO GSDP 2010 SCELTA DELLA DP IN RELAZIONE AL REFERRAL

(LATE REFERRAL = < 3 MESI IN PREDIALISI)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Early Late

DP HD

p<0,0001

Schmidt 1998

Arora 1999

Van Biesen 1999

Stoves 2001

Balllerini 2002

Curtis 2002

Caskey 2003

Ravani 2003

Winkelmayer 2003

Kazmi 2004

Lin 2004

Hoffmann 2006

TUTTI

1,0

EARLY LATE

8.971

PROBABILITA’ DI SCELTA DELLA DP E REFERRAL EARLY = 5.820 PZ (dp 42,2%) – LATE = 3.151 (35,1%) PZ (DP 26,2%)

Modificato da Smart et al, Am J Med 2011

PAZIENTI

OR = 2,07 (IC 95% = 1,88-2,28)

238

135

781

1260

1137

238

262

229

2253

2195

105

138

RR = 1,47 (1,12-1,93)

RELAZIONE TRA REFERRAL E

SOPRAVVIVENZA DELLA TECNICA

Winklemayer – KI 2001

DP - EARLY

DP - LATE

HD - EARLY

HD - LATE

Incidenza totale media % centri

0 >0; 10 >10; 20 >20; 30 >30; 40 >40; 50 >50; 60 >60

RIPARTIZIONE PERCENTUALE DEI CENTRI IN BASE ALLA PERCENTUALE DI LATE REFERRAL E

INCIDENZA TOTALE MEDIA DI CIASCUNA CLASSE DI LATE REFERRAL

222 CENTRI (ESCLUSI 2 CENTRI AD INCIDENZA TOTALE = 0)

PERCENTUALE LATE REFERRAL

Late Referral nel tempo: 2005 = 28,3% 2008 = 29,4% 2010 = 27,7%

CENSIMENTO GSDP 2010

late referral ≤30% = 60% dei centri

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

No Si, secondo necessità Si, regolarmente

Episodi/anno/pz

P<0,001

1/41,2 1/36,6 1/61,2

CENSIMENTO GSDP 2010 VISITE DOMICILIARI E PERITONITI

91 113 20 CENTRI

INCIDENZA DI PERITONITI E VISITE DOMICILIARI INDAGINE MEDIANTE QUESTIONARIO SU 120 CENTRI (DP>10 pz; attività>2 anni)

83 CENTRI CON TASSO DI PERITONITE 2005 DISPONIBILE

Modificato da Bordin et al, J Ren Care 2007

20

40

60

80

NO = 45 SI = 38

Ep/mesi/pz

VISITE DOMICILIARI

20

40

60

80

Ep/mesi/pz

RETRAINING

SI = 34 NO = 49

P<0,05 P<0,05

0

10

20

30

40

50

60

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EFFETTI DI PROGRAMMI DI VISITE DOMICILIARI

SULL’ INCIDENZA DI PERITONITE

White et al - Adv Perit Dial 2009 Programma integrato di VD e retraining

London Health Sciences Centre (Canada)

0

5

10

15

20

25

30

35

before after

Ellis et al – PDI 2012 22 pz pediatrici in CCPD

Little Rock (Arkansas)

Ep/mesi/pz Ep/mesi/pz

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36

SI VD NO VD

p< 0,028

mesi

VISITE DOMICILIARI E PERITONITI PROBABILITA’ DI RIMANERE LIBERI DA PERITONITE

232 pazienti in APD assistita da infermiere private

Visite Domiciliari effettuate in 130 pazienti (56,0%)

Verger NDT 2007

%

91

CENTRI

CENSIMENTO GSDP 2010 VISITE DOMICILIARI

QUANDO

Numero CD

immissione

DP

Dimensione CD

Privatizzazione CD

Risorse

Programma DP

Drop-out

DP

Early referral

DP assistita

Visite domiciliari

dialisi peritoneale: quale futuro - ante.it · censimento sin 2004 incidenza dp nei centri ......

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