Diálisis Peritoneal

Introducción

www.emol.cl Jueves 16/17/2009

Definición

La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologías.

Peritoneo como membrana dialítica› Membrana biológica semipermeable a

líquidos y solutos › Osmosis y difusión

Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en ediciónTextbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph

Historia Egipcios 3000 A.C:

Descripción del peritoneo en Papiro de Ebers

Warrick 1744: cure for recurrent ascites

Reverend Hales 1744: dos trocares

Estudio de peritoneo como membrana semipermeable

Ganter 1918-1923 : cerdos urémico ligadura ureteral y luego mujer HUN

Fine 1946: IRA 2° sulfatiazol US Naval Hospital 1960:

“periodic” PD Tenckhoff 1973: Catáter

silicona y posteriormente 1 y 2 cuffs

CAPD 1975Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph

Inicio de TSR

Preparación para la terapia de sustitución renal (TSR) en paciente con ERC.

Etapa IV deben recibir información acerca de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal› Trasplante renal (TR)› DP› HD › Tratamiento conservador

Comparison of Mortality in All Patients on Dialysis, Patients on Dialysis Awaiting Transplantation and Recipients of a First Cadaveric Transplant. Wolfe. NEJM 1999.

Inicio de TSR

Improvement of clinical outcome by early referral in type 2 diabetics in PD.. PDI 2003

Objetivos TSR - PD

The Prescription of Peritoneal Dialysis. Seminars in Dialysis 2008.

PD v/s HD sobrevida

Trabajos retrospectivos beneficio contradictorios › PD mejor sobrevida 1-2 años. Ajuste de

comorbilidad CHOICE Annals Internal Medicine 2005

› 1041 pacientes USA (264 PD y 767 HD) › Seguimiento prospectivo 2.4 años (hasta 7 años)› Mortalidad similar 1° año

Cochrane 2009:› Solo un trabajo. No hay evidencia suficiente.

Manejo integrado e individualizado TSR (PD y HD oportuna) mejoría de sobrevida??› Edad >60 años, DM2Comparing the Risk for Death with PD and Hemodialysis in a National Cohort of Patients with CKD. Annals of Internal Medicine 2005.

Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol. 2006

Principios PD

El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos

› Difusión: es el movimiento de un soluto desde una zona de alta concentración a una de baja.

› Osmosis: movimiento pasivo del agua disolvente desde la solución más diluida a la más concentrada.

› Convección: es el movimiento del agua disolvente que provoca una gradiente de presión entre la sangre y la cavidad peritoneal que arrastra los solutos a través de la membrana.

› Ultrafiltración: paso de sustancias a través de la membrana por diferencias de presión.

Principios PD Uso peritoneo como Mb

área 1.0 a 1.3 m2

Principalmente parietal (30% visceral)

Tres Barreras› Capilar endotelial› Intersticio (tamaño)› Célula mesotelial

“three pore model”› Small pores (40 a 50 Å)› Large pores (>150 Å),

menos del 0,1%› Ultrasmall pores (3 a 5 Å):

Aquaporina-2 (3 y 4)

Fluid and electrolyte transport across the peritoneal membrane during CAPD according to the three-pore model. PDI 2004

Principios PD Transporte de agua: OSMOSIS

› Solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar (Dextrosa)

› Arrastre de agua: Aquaporinas (40%) y paracelular

› Arrastre ELP hasta lograr un equilibrio entre los solutos y la solución dializante

› PIA: Posición Transporte de solutos:

DIFUSIÓN› La eliminación de los

desechos metabólicos como urea, creatinina, ácido úrico y ELP ocurre porque la solución dializante se encuentra libre de estas sustancias.

› Diferencia de [ ] y tamaño › BIDIRECCIONAL

Principios PD

Solución de dializado “ideal”› Clearence de solutos sostenido y predecible › Poder osmótico y absorción mínima:

Dextrosa, Aá y polímeros glucosa (Icodextran) › Aporte de ELP y nutrientes deficientes, en caso

de necesidad: Na+, K+, Ca++ y Mg+

› Aporte de base: Bicarbonato, acetato y lactato

› Estéril, inhiba microorganismos y sin pirógenos › Ausencia de tóxicos y metales pesados › Biocompatible e inerte

Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996

Principios PD

Principios PD

Diferencias HD v/s PD:› A favor:

FRR Menor anemia K+ Calcio/Fósforo Ácido base

› En contra: Hiperglicemia y control metabólico Dislipidemia triglicéridos Nutrición (4-6 grs al día de albúmina) Manejo UF diferente HD Hipokalemia

Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996

Principios PD

Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

Principios PD

Formas modificar diálisis en PD

› Características del dializado Concentración de Dextrosa, Ca++, K+ y

Mg+ Icodextran Aá

› Volumen de dializado› Duración de baños› Modalidad de DP

Modalidades de DP

Existen dos grandes modalidades de DP:› Diálisis Peritoneal Continua

Ambulatoria Manual (DPCA) › Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

DPCC: DP Continua cíclica DPNI: DP Nocturna intermitente DPT: DP tidal DPI: DP intermitente DP: DP mixta

Modalidades de DP

DPCACAPD

DPCCCCPD

Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna

Modalidades de DP

DAPD

DPNINPD

Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna

Modalidades de DP

Modalidades de DP

Cochrane 2007

› 3 RCT 139 pacientes

› CAPD v/s APD› Sin diferencias en

mortalidad, PAPD, hospitalizaciones

› APD QoL en pacientes jóvenes y activos (trabajo)

Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for ESRD(Review). Cochrane 2007

Indicaciones de DP

No existen factores médicos que indiquen o contraindiquen la DP de manera categórica. (Evidencia B)

Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

Contraindicaciones de DP

Preferencia del paciente o la familia Imposibilidad para el tratamiento Enfermedad abdómino-peritoneal

› Resección intestinal extensa/Ostomías› Hernias no tratables o de difícil resolución› DVP › Absceso abdominal/ Infecciones crónicas de pared abdominal › Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente) › Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)

Previsibles efectos indeseables o complicaciones

Otros (DLP, DM tipo 2, desnutrición grave)Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

Acceso a Cavidad Peritoneal DP se debe contar con un acceso que

nos permita infundir el líquido dentro de la cavidad peritoneal y proceder a su drenaje

Comunicación exterior: complicaciones infecciosas, no infecciosas y mecánicas

Distintos tipos: 3 porciones› Abdominal, intraparietal y exterior

Catéter de Tenckhoff y Catéter Missouri

Acceso a Cavidad Peritoneal

Acceso a Cavidad Peritoneal

Acceso a Cavidad Peritoneal

Sin diferencias entres distintos catéteres

Estudios retrospectivos: Doble cuff menor riesgo de peritonitis

Localización de orificio de salida caudal Inicio de PD idealmente después de 2

semanas (catéter, volúmenes, condición clínica)

Modalidades de DP

Al momento de elegir la modalidad› Los que dicen relación con el paciente

Tipo de transporte de la membrana peritoneal (MP)

Función renal residual. Superficie corporal (SC) Preferencia del paciente

› Los que dicen relación con la técnica Frecuencia, volumen, soluciones

Modalidades de DP

Tipo de membrana peritoneal:› PET Descrito por

Twardowski, evalúa urea, glucosa, creatinina en P/D 4 hrs

› Tipos de transportadores solutos y UF Bajo: 12% Chile Medio-bajo Medio-alto Alto: 7% Chile

Twardowski. PET. Perit Dial Bull 1987

Modalidades de DP

Función renal residual

The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

Modalidades de DP

Función renal residual

The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

Every 1 mL per minute per 1.73 m2 increase in residual GFR was associated

with a near 50% reduction in all cause mortality and cardiovascular death in PD

patients.

Adecuación de PD

Clínicos: Ausencia de síntomas urémicos, buen apetito, buena apariencia, actividad física y mental apropiada

Buen control de la Presión Arterial y balance de líquidos

Homeostasis ácido-base

Control de los lípidos y de riesgos cardiovasculares

Buen estado nutritivo

Buen control del calcio/fósforo

Sin evidencias de Inflamación

Aclaramiento de moléculas de peso mediano

Aclaramiento de solutos pequeños

Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

Adecuación de DP

Dosis de PD: Kt/V y Ccr objetivo corregido› CANUSA encontró una relación lineal dosis-

pronóstico para Kt/V urea (1,5 y 2.3). Principal factor FRR

› ADEMEX 965 pacientes sin diferencias› Sin diferencias de mortalidad

Distintas recomendaciones de sociedades científicas (CARI, ISPD, DOQI)

Dosis mínima de Kt/V de urea en DP debe ser 1.7Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, RCT. JASN 2002.

Complicaciones catéter PD

No infecciosa- Disminución del drenaje del dializado- Filtración pericatéter (leak )- Hernias de la pared abdominal- Perforación intestinal- Filtración a la pared abdominal- Dolor abdominal con la infusión del liquido de

diálisis- Hemoperitoneo- Filtración peritoneo pleural- Neumoperitoneo

Infecciosas- Infección del orificio de salida del catéter- Infección del túnel

Complicaciones catéter PD

Complicaciones técnica PD

Peritonitis: › Es la más común de las complicaciones

infecciosas en PD › Causa importante de hospitalización,

pérdida del catéter, desnutrición, falla de la MP, y en ocasiones la muerte.

› Es la primera causa de transferencia a HD› Altera propiedades del peritoneo

Complicaciones técnica PD

El diagnóstico se hace 2 o más síntomas y/o signos:

› Turbidez del líquido drenado por presencia de más de 100 leucocitos por mL. Por lo general el 50% o más corresponde a polimorfonucleares en el 98% de los casos.

› Dolor abdominal: aproximadamente en un 75% de los casos, la severidad del dolor está relacionado al organismo causante.. Evaluación repetida del dializado es esencial

› Cultivo positivo del líquido drenado.› Otros síntomas como fiebre, náuseas, o diarrea están

presentes en no más de la mitad de todos los casos.Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición

0,2 episodio por paciente año

Año 2008

Cultivo (-) 17,7 %Cultivo (+) 82,3 %

Nº % Cultivos (+) Stapylococus coagulasa (-) 19 27 % Stapylococus aureus 23 32 %Streptococcus (salivaris, miti…) 9 13 %Enterococcus fecalis 5 7 %Echerichia coli 6 8 %Acinetobacter 2 3 %Campilobacter 2 3 % Klebsiella 2 3 % Candida 3 (1) 4 % Polimicrobiano 1 + 3 4 %

Complicaciones técnica PD

Informe DP 2008: Registro Nacional Agosto 2008

Complicaciones técnica PD Tratamiento

Cochrane 2008› ATB IP mejor EV› Duración?› Retiro de catéter?

PrevenciónCochrane 2004› Mupirocina nasal

en portadores – Orificio

› ATB previo procedimientos

DP y DM

1° causa IRCT: 39-44% Beneficios

› Mejor control de PA› Menos episodios de

hipotensión› FRR› Preserva vasculatura› Menor progresión RD› Sin uso de heparina› QoL

Mejoría con Icodextran

PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantages? PDI 2007

Conclusiones

PD es un alternativa de TSR Evaluarlo en TODO paciente IRC Beneficios:

› Calidad de vida, independencia, FRR, mortalidad?

Principio de peritoneo como membrana semipermeable

Manejo integrado HD y Tx renal