diarrhee aiguË olivier richer urgences pédiatriques bordeaux
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DIARRHEE AIGUË
Olivier Richer
Urgences pédiatriques
Bordeaux
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DEFINITIONS
• Emission trop fréquente• Selles trop abondantes• Contenu fécal en eau augmenté
• Modification brutale• Durée de plus d’une semaine (cela dépend …)
• Risque majeur : DESHYDRATATION AIGUË
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CONSEQUENCES
• Prise en charge précoce dans les pays développés = diminution de la gravité
• Dans les pays en voie de développement
=
morbidité et mortalité élevée
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UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE
• Débordement des capacités de réabsorption de l’eau
• Et:– Lésions entérocytaires– Hypersécrétion d’origine toxinique– Exsudation et inflammation– Phénomènes osmotiques par mal-absorption
du lactose
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CONSEQUENCES
• Déperdition électrolytique
• Dénutrition
• Troubles de la motricité intestinale
• Modifications de la flore intestinale
• Diarrhée aiguë grave
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FAIRE LE DIAGNOSTIC• Identifier le type de diarrhée
• Dépister les signes associés éventuels
• Apprécier les éventuels critères de gravité
• Approcher le diagnostic étiologique
• Faire les bons examens complémentaires
• Attention aux éléments trompeurs
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TYPE DE DIARHEE ?
• Date de début
• Condition de début– Aggravation d’un état antérieur– Notion de contage familial– Séjour à l’étranger
• Fréquence des selles
• Allure des selles (glairo-sanglantes ?)
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ASPECT DES SELLES
• Consistance:– Grumeleuse– Molle – Liquide
• Aspect:– Hydrique– Glairo-sanglant
• Odeur:– Fade– Fétide
• Couleur– Banale– Sanglante– Verte
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SIGNES ASSOCIES EVENTUELS
• Anorexie
• Vomissements
• Fièvre– Processus invasif– Déshydratation
• Douleurs abdominales
• Signes articulaires ou cutanés
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EVENTUELS CRITERES DE GRAVITE
• Age: < 3 mois• Degré de déshydratation• Importance des signes septiques systémiques• Acidose métabolique, polypnée• Terrain
– Atopique– Maladie coeliaque– Mucoviscidose– Résection intestinale– Maladie de Hirschsprung
• Evolution de la diarrhée elle-même• Dénutrition déjà présente
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Diarrhées aiguës primitives
• Diarrhées secondaires
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• Diarrhées aiguës primitives– Le plus souvent virales (80%) : hydriques,
Rotavirus, Adenovirus– Parfois bactériennes: glairo-sanglantes
• Entéro-invasif (salmonelle, shigelle, campylobacter)• Cytotoxique (Clostridium difficile)• Toxigénique (Choléra)• Adhérent (E coli entéropathogène)
• Diarrhées secondaires– Otite– Affection ORL ou méningée– Allergie aux protéines de lait de vache
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Ionogrammes sanguin et urinaire si déshydratation
• Coprocultures– Situations épidémiques– Collectivités– Diarrhées sanglantes et purulentes– Diarrhées prolongées
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PIEGES• Courbe de poids déjà altérée
– Mucoviscidose– Maladie coeliaque
• Allergie aux PLV si sevrage récent et diarrhée
• Fausse diarrhée par vidange– Entérocolite sur Hirschsprung– Invagination intestinale aiguë– Fausse diarrhée du constipé
• Syndrome Hémolytique et Urémique (diarrhée sanglante inaugurale)
• Insuffisance surrénalienne
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EVALUER LA DESHYDRATATION=
Perte de poids
• < 5%– Absence de signe – ou simple soif
• 8 à 10 %– Pli cutané persistant, – Yeux cernés,– Sécheresse des
muqueuses
• 10 à 15 %– Absence de larmes,
– Anurie,
– Troubles de la recoloration cutanée
• > 15 %– Trouble de la conscience
– Trouble hémodynamique (chute de la tension artérielle)
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PRISE EN CHARGE
• Prévenir ou corriger la déshydratation
• Eviter l’apparition d’une dette nutritionnelle
• Eviter de prescrire trop
• Raccourcir l’évolution et la morbidité
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DESHYDRATATION• Déshydratation < 10 %
– Si prise des biberons et tolérance gastrique: Solutés de Réhydratation Orale (SRO): Adiaril ®, Alhydrate ®, GES 45 ®…
– Par petite quantité, fréquentes, successives (10 ml/kg/15 à 60 mn)
– But: 100 ml/kg/4 à 6 heures– Stop si vomissements ou état préoccupant
• Déshydratation > 10 % ou vomissements incoercibles– Réhydratation gastrique directe– Réhydratation intraveineuse
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ETAT NUTRITIONNEL• Réalimentation précoce :
– Dans les formes modérées dès la 3ème ou la 6ème h– Sinon avant la 24ème heure
• Modalités :– Lait maternel si l’enfant est allaité– Lait hydrolysé en protéines: peptijunior, nutramigen,
…– Enfant > 3 mois
• Diarrhée banale: reprise du lait antérieur• Diarrhée prolongée de plus de 4 jours: lait sans lactose
(Diargal ®, AL 110,…)
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DES MEDICAMENTS ?
• Antibiotiques– Uniquement si diarrhée entéroinvasive
bactérienne– Pas de place pour les antiseptiques digestifs
• Agents intraluminaux– Symptomatique sur l’aspect des selles
(SMECTA)– Pas d’action sur le processus évolutif– Lactéol fort ®
• Antisécrétoires– Lopéramide (Imodium ®) non– Tiorfan ® (Récacodotril) oui
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PERFUSIONS• Apports de base: 100 ml/kg/j 10 kg puis 1700 ml/m²/j
• Compensation des pertes– La moitié sur 6 heures– Le reste sur les 18 heures restantes
• G5% : 5 ml/kg/h– + 5 g NaCl/l – + 2 g Glu de Ca/l – + Magnésium + Phosphore
• Surtout pas de potassium tant que l’enfant n’urine pas
C’est un protocole possibles parmi de nombreux
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CONCLUSION
• Evolution habituelle en 3 à 4 jours
• SRO d’utilisation facile
• Réalimentation précoce
• Le traitement médical doit rester limité