diataciones quisticas de la via biliar
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CIDOCS/HCCDEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL
DILATACIONES QUISTICAS DE LA VIA BILIAR
BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CURIGA GENERAL
Jueves, 30 de Julio del 2015
La vía biliar puede presentar dilataciones quistas intra y extrahepaticas
Váter; 1723 “reporte del 1er caso con dilatación coledociana”
Douglas 1823 “debilidad congénita del colédoco”
Babbitt 1969 “teoría del canal común”
EPIDEMIOLOGIA1 caso x 100.000-200.000
nacidos vivosAsiaFemenino 3:2 Hombre
80% se diagnostica antes 10 años
10% mayores de los 20 años10% mas de los 40 años
ORIGENCongénito
“etapa prenatal”
“TEORIA DEL CANAL COMUN”LisolecitinaTripsinaEnzimas pancreáticas
inflamación edema erosiones
fibrosis displasiahiperplasia
NEOPLASIA
Clasificación de KimuraVariedad I:
El ángulo que se forma entre la vía biliar y pancreática es agudo. Dilatación del colédoco es moderada de forma fusiforme o cilíndrica y en la bilis del quiste se encuentran valores importantes de amilasa.Pueden estar buen tiempo asintomático y se descubren por imagenologia incidental.
Variedad II: El ángulo formado por la vía biliar y pancreática es recto, hay una franca estenosis de la vía biliar, la dilatación quitica es importante y los valores de amilasa en el quiste son bajos. La mayor parte son sintomáticos
Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977 Tipo I: Dilatación del
colédoco
A: mas frecuente (85%), desde los hepáticos, hasta el Wirsung
B: dilatación segmentaria del colédoco
C: dilatación difusa o cilíndrica
A: SACCIFORME
B: LOCALIZADA
C: FUSIFORME
Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977
Tipo II: divertículo de la vía biliar extrahepatica
Tipo III: coledococele5%
Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977 Tipo IV: quistes
múltiples intra y extrahepaticos
A: quistes múltiples intra y extrahepaticos
B: quistes múltiples solo extrahepaticos
Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977
Tipo V: quistes intrahepaticos únicos o multiples
Es conocida como Enfermedad de Caroli
Autosómica recesiva
Difusa o segmentaria
Clasificación reciente de Todani
MANNING 1991Tipo VI: dilatación quística del cístico
En la estructura de la pared de los quistes tenemos los elementos propios de la pared coledociana.
En la parte interna la mucosa con frecuencia falta encontrándose reemplazada por tejido conjuntivo.
El resto de la pared esta constituido por tejido fibroso, procesos inflamatorios y de hipervascularización.
La degeneración neoplásica se ha observado en los quistes del colédoco y se ha atribuido al reflujo pancreáto-biliar que lleva a una inflamación crónica del quiste.
ANATOMIA PATOLOGICAE INCIDENCIA DE NEOPLASIA
ORIGEN
inflamación edema erosiones
fibrosis displasiahiperplasia
NEOPLASIA
ANATOMIA PATOLOGICAE INCIDENCIA DE NEOPLASIA
Pacientes que habían sido operados con procedimiento de derivación (cistoduodenoanastomosis o cistoyeyunoanastomosis), siendo también en estos casos, el reflujo del contenido intestinal al quiste, el factor agravante.
Esta complicación es señalada en una incidencia bastante superior a la esperada.
La incidencia va entre el 10 al 30 % de los pacientes
CUADRO CLINICO
Dolor en hipocondrio derecho
Intolerancia a los CCK
Ictericia intermitente
ICTERICIA
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO
MASA PALPABLE
20% DE LOS CASOS
COMPLICACIONES“siembre biopsia hepática”
Infecciones Litiasis intrahepatica o extra Ruptura Pancreatitis aguda de repetición Coleperitoneo Cirrosis biliar (1/3) El cáncer de vías biliares se observa del 10 al 16 %
siendo más elevado en los pacientes no resecados; en que se hizo derivación intestinal del quiste.
NGUYEN TL, VALAYER J: Dilatation congénitale de la voie bil- iare principal chez l'enfant. A propos d'une série de 52 cas. Presse Méd 1994 ; 23 : 1565-8.
IMAGENOLOGIA
Ecografía
Detecta bien las dilataciones coledocianas
Vesícula biliar vs quiste coledociano
Control prenatal quistes en feto
IMAGENOLOGIA
Tomografía Computada
En el caso de un quiste coledociano la formación se encuentra entre el hígado y el duodeno, observándose la vía biliar intrahepatica y la VB no dilatadas
En las dilataciones intrahepaticas se recomienda el contraste endovenoso
IMAGENOLOGIA
IMAGENOLOGIA
Resonancia Magnética
Rápido, no invasivo
Embarazadas
Método de elección
CPRE
Buen método para visualización de imágenes quísticas en la unión bilio-pancreatica
Colangitis-pancreatitis
COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA
Drena la vía biliar y detectar concentraciones elevadas de amilasa y lipasa
Viene reemplazando a la CRM
García Casella argumenta que el 50% de los casos es diagnosticado
en el transoperatorio
Casella M, Pierini A, Gastaldi I, Balza D, Gielis G: Dilataciones quísticas de vías biliares.; Rev Argent Cirug 1996; 71: 49-60.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico será de acuerdo al TIPO o según las COMPLICACIONES presentes
TIPO IResección del quiste
Reconstrucción del tracto biliar
¿Se debe operar la forma asintomática?Degeneración neoplásica 10 años
Koire m, Yasui k, Shimizu y, Kodera et al.: Carcinoma of the hepatic hilius developing 21 years after biliary diversion for choledochal cyst: a case report. Hepatogastroenterology 2002; 49: 1216-20.
TIPO I
Quiste complicado
Infeccioso Coleperitoneo
Cístico permeable
Colecistostomia
TIPO I
Quiste complicado
Infeccioso Coleperitoneo
Degeneración neoplásica
Wipple
TECNICA DE RESECCION
TECNICA DE RESECCION
TECNICA DE RESECCION
TECNICA DE RESECCION
TECNICA DE RESECCION
La anastomosis de la vía biliar debe ser lo mas amplia posible así evitamos su estenosis
Sutura 5-0, no absorbible T-T Agrandar la boca anastomotica del hepático izquierdo
(Hepp-Couinaud) Dejar un collarete quístico de 5mm
TECNICA DE RECONSTRUCCION
TECNICA DE RECOSTRUCCION
SUPERVIVENCIA¿Se opero o no?
¿Resección, solo derivación, o las dos?
Todani en una serie de casos en la que incluyeron 105 paciente con neoplasia; solo 2 sobrevivieron a 6 años
En caso de resección total no se han reportado casos de malignidad
Todani T, Watanabe Y, y colab.: Choledochal cyst pancre-, aticobiliary malunion and cancer. J Hep Bil Pancr Surg 1994; 1:,247-51.
TIPO II
Resección del divertículo
Colecistectomía
Drenar la vía biliar por el conducto cístico
TIPO III
Vía endoscópica: resección incompleta (fenestracion)
Vía laparotomíca
TECNICA PARA TIPO III VIA ABIERTA
TECNICA PARA TIPO IIIVIA ABIERTA
Es conveniente efectuar dos planos: El primero se afronta la mucosa con un surgete 4/0 vicryl o similar y posteriormente otro surgete seromuscular.
En los extremos es conveniente efectuar una hemijareta invaginante.
TIPO IV
Tipo IVA, raramente sufren degeneración neoplásica
Tipo IVB, hepaticoyeyunostomia en Y de Roux
TIPO V
Si es asintomática la conducta es expectante
El tratamiento depende de la extensión de los quistes, la fibrosis, cirrosis o neoplasia
Enfermedad de caroli en mas del 50% se presenta en el lobulo izquierdo
Generalizada transplante hepatico
Paliacion de Caroli
GRACIAS