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Dificuldades clínicas e
polissonográficas para definir os
DRS na infância e na senilidade
Simone Fagondes
Laboratório do Sono- Serviço de Pneumologia Hospital de Clinicas de Porto Alegre
LabSono- Mãe de Deus Center Porto Alegre
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SemelhançasSemelhanças
- A medicina está mais competente com os extremos da vida
- Mais opções terapêuticas no tratamentos dos pacientes com síndromes ou doenças complexas
- Estamos vivendo mais (expectativa média de vida é de 73. 5 anos. IBGE 2010)
- A Medicina do Sono precisa acompanhar este cenário: manejar estas novas situações não é mais uma opção e sim uma necessidade
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SemelhançasSemelhanças
- As informações clínicas vão, na maioria das vezes, depender do relato dos pais ou dos cuidadores, gerando potenciais vieses
- Instrumentos subjetivos direcionados para estas faixas etárias e seus valores de referência ainda são escassos
- Carência de profissionais com treinamento específico no manejo dos transtornos do sono nos pacientes pediátricos e geriátricos
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SemelhançasSemelhanças
- Faltam estudos com os parâmetros de “normalidade” para lactentes e idosos saudáveis
- Os critérios de gravidade definidos para lactentes e crianças (1 a 12 anos) ainda precisam de maior embasamento científico sobretudo na determinação dos seus desfechos clínicos
- Os critérios de gravidade para os transtornos respiratórios no adulto podem não ser adequados para os idosos
- Os grafoelementos clássicos (visualmente identificados) não estão presentes nos lactentes jovens e tendem a perder as suas características com o envelhecimento
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SemelhançasSemelhanças
Opções terapêuticas mais restritas (dispositivos orais para avanço mandibular, por ex)
Tratamentos ainda com evidências limitadas (uso de PAP em lactentes e nos superidosos, por ex)
O que esperar do tratamento ?
Quais os desfechos clínicos relevantes ?
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DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas noturnos
- Ronco alto e continuo (3x/semana ou mais)
- Apneias observadas (incluindo snorting)
- Respiração paradoxal
- Sono agitado
- Sudorese intensa
- Posições anormais para dormir
- Respiração oral
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DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos
- Respiração oral
- Obstrucao nasal perene e rinorréia
- Voz hiponasal
- Cefaléia matutina
- Infecções frequentes das VAS
- Dificuldades com deglutição
- Apetite reduzido
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
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Variantes Clínicas da SAOS Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes em Crianças e Adolescentes
Tipo I Magro
Tipo IIObeso
Tipo IIIGenético
Proc Am Thor Soc, 2008
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DRS na infânciaDRS na infância
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DRS na infânciaDRS na infância
Questões técnicas para a realização de polissonografia
- Resistência do paciente (e dos familiares)
- Limitações em sensores e acessórios (interfaces para PAP)
- Equipe com treinamento especifico
- Ambiente apropriado
- Critérios para o escore dos eventos ainda em definição
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DRS na infânciaDRS na infância
Diagnóstico
Índice de apnéia
obstrutiva(eventos/
h)*
Nadir da SpO2 (%)
Pico do CO2
exalado (mmHg)
% tempo sono com
CO2 exalado
> 50 mmHg
Índice de micro-
despertares
(ev/hora)
Ronco primário
< 1 > 92 < 53 < 10 EEG < 11
RERA < 1 > 92 < 53 < 10 RERA > 11
SAOS leve
1 – 5 86 – 91 > 53 10 – 24 EEG > 11
SAOS moderada
5 – 10 76 – 85 > 60 25 – 49 EEG > 11
SAOS grave
> 10 < 75 > 65 > 50 EEG > 11
Marcus CL, 2005Diagnóstico: impressão clinica + polissonografia
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DRS na infânciaDRS na infância
- Quais os parâmetros de normalidade para lactentes?
- Quais as evidências que justificam o tratamento?
- Quais os parâmetros para acompanhamento do
tratamento?
Lactentes
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DRS na infânciaDRS na infância
Sleep 2000, 23: 487-92
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DRS na infânciaDRS na infância
IA Central: 5.5 (0.9- 44.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0.1- 6.7 eventos/h)
IA Mista: 0.3 (0- 1.2 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 1.5(0.2 a 7.0 eventos/h)
1 mês
IA Central: 4.1 (1.2- 27.3 eventos/h)
IA Obstrutiva: 0.8 (0- 2.3 eventos/h)
IA Mista: 0.1 (0- 0.8 eventos/h)
IAH mista e obstrutiva: 0.9 (0.2 a 4.4 eventos/h)
3 meses
Média, mínimo e máximo Brockmann, P, et al. Sleep Medicine, 2013.14: 1323- 1327
22 lactentes saudáveis
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DRS na senilidadeDRS na senilidade
Mais da metade dos idosos tem queixas relacionadas ao sono
Estas queixas estão associadas com varias situações clinicas, além de
transtorno afetivo do humor e potencial aumento da mortalidade
Queixas tendem a ser subestimadas pelos médicos
Sintomas são comuns a outras situações clinicas e podem não ser valorizados (depressão, alterações cognitivas, sonolência,
medicamentos, etc)
National Sleep FoundationAmerican Academy of Sleep Medicine
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DRS no idosoDRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
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DRS no idosoDRS no idoso
Naifeh K. et al. Sleep;1987 10: 171-8
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DRS no idosoDRS no idoso
Sleep 1987; 10: 160- 171
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DRS no idosoDRS no idoso
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DRS na senilidadeDRS na senilidade
A prevalência dos DRS aumentam com a idade ~30% IAH > 5; 60% ~ RDI > 10 (> 65 anos) 26.4% RDI > 15 eventos/h (> 65 anos) 30.1 % RDI > 15 eventos/h (> 80 anos)
Critérios para tratamento IAH > 15 sem sintomas ou IAH > 5 com comorbidades (HAS, AVC, cadiopatia isquêmica, sonolência, transtorno do humor)
Noctúria, arritmias cardíacas e disfunção cognitiva são os principais sintomas associados
Young T. Arch Intern Med 2002; 162: 893- 900Bloom, HG, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761-789MrOS Sleep StudyMehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007; 55: 1356- 1364
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DRS no idosoDRS no idoso
Phillips B. Kryger, 5 ª edição
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DRS no idosoDRS no idoso
Mehra,R, et al. J Am Ger Society, 2007. 55: 1356- 1364
- 43% com RDI> 15- 12% SpO2 < 90% por pelo menos 10% do TTS-7% SpO2 < 80% por algum tempo
*Amostra com individuos comDPOC, pos AVC ou AIT, Doença de Parkinson
TTS- tempo total de sono
MrOS sleep study2909 homens > 65 anosDez 2003 a março 2005PSG domiciliar
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DRS no idosoDRS no idoso
Quais são os valores de referência para idosos saudáveis?
IAH ≥ 5 com comorbidades atualmente definidas adequado para definir tratamento?
IAH ≥ 15 sem sintomas
Arritmia cardíaca e disfunção cognitiva deveriam ser consideradas na indicação de tratamento ?
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DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)
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DRS na infânciaDRS na infância
Sintomas diurnos (comportamentais e cognitivos)
- Sonolência diurna excessiva (16- 28%- TuCASA)
- Alterações no humor (irritabilidade, instabilidade do humor,
baixa tolerância a frustrações, ansiedade, depressão)
- Comportamentos internalizados (queixas somáticas,
comportamento anti-social)
- Comportamentos externalizados (agressão, impulsividade,
hiperatividade, comportamento oposicional)