GLIKOSIDA JANTUNG DAN GAGAL JANTUNG KONGESTIP

Patofisiologi: kontraktilitas miokard rendah, cardiac

output tidak mencukupi kebutuhan jaringan.Kompensasi homeostasis diupayakan lewat sistem otonom simpatis dan sistem renin-angiotensin- aldosteron.Sesaat cardiac output meningkat,namun

beban jantung juga meningkat oleh regangan end-

diastolic volume dg akibat meningkatnya kebutuh an oksigen, yg pada gilirannya fungsi jtg menjadi turun.

keterangan Kurva Frank-Starling menunjukkan bagaimana

tidak efisiennya upaya peningkatan cardiac out put pada keadan gangguan otot jantung yang lemah itu dalam usahanya melalui regangan (filling pressure,fiber-length,pulmonary capillari wedge pressure).

Untuk mengejar kerja external jtg (c.o.,stroke volume, dll) ventrikel kiri yang lemah ituterpaksa meregang lebih dari keadaan normal.Ejection fraction menurun.

keterangan Gambar diatas tsb menunjukkan algoritma

kejadian CHF dan letak intervensi obat pada proses algoritma pathofisiologi gagal jantung kongestip tersebut

Keterangan gambar molekul digitalis,suatu glikosida:gugus

gula,steroid dan aglikon,yang diperoleh dari tumbuhan Digitalis purpurea

HIPERTROFI

VENTRIKEL KIRI

HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI(HVK)HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI(HVK)

HVK-KONSENTRIKHVK-KONSENTRIKHVK-EKSENTRIKHVK-EKSENTRIK

OTOT JANTUNG NORMAL

HIPERTROFI

KOMPENSASI :KOMPENSASI :

Takikardi: tonus simpatis meningkat. Tahanan vaskuler perifer

meningkat:tonus simpatis naik. Retensi garam dan air: pengaruh

sistem renin-angiotensin-aldosteron dan meningkatnya aktivitas simpatis.Edema paru dan jaringan lain, end-diastolic volume meningkat.

Cardiomegali:discharge simpatis, pengaruh angiotensin II.

keterangan

Antara aktivitas simpatis yang meningkat dan sistem RAA saling berkaitan dan hasil akhirnya semakin memberatkan jantung.Pada akhirnya setiap mekanisme kompensasi berakhir dengan beban yang semakin berat utk jantung.

STRATEGI PENGOBATAN GAGAL JANTUNGSTRATEGI PENGOBATAN GAGAL JANTUNG

Pengurangan retensi air dan garam : diuretika,

Meningkatkan efek inotropik: digitalis

Mengurangi pre-load dan after-load: vasodilator.

Mengurangi after-load, retensi air dan garam: ACE-inhibitor.

Pengurangan retensi air dan garam : diuretika,

Meningkatkan efek inotropik: digitalis

Mengurangi pre-load dan after-load: vasodilator.

Mengurangi after-load, retensi air dan garam: ACE-inhibitor.

keterangan Strategi pengobatan gagal jantung

kongestip ACE-inhibitor terbukti dpt merubah

struktur miokard (remodelling) yang mencegah akibat yg ditimbulkan oleh infark miokard yang berupa gagal jantung kongestip

MEKANISME KERJA DIGITALIS

Menghambat Na+ /K+ ATPase di membran sel miokard maupun sistem hantaran.

Memacu saraf otonom para-simpatis ( n.Vagus ).

Keterangan:Calsium selain diperlukan pd kontraksi otot miokard, juga berperanan pd aktivitas sitem hantaran.Pacu para simpatis oleh digitalis akan menyebabkan bradikardi, dan dalam keadaan bradikardi yang berat dapat diatasi dg atropin.Calsium intra sel(mio- kard) berguna untuk kontraksi.Intoksikasi juga a.l. ditandai oleh kadar ion calsium yg berlebih intrasel.

Farmakokinetika. (I) Strophantine,Ouabain sebagai preparat short acting tidak

banyak digunakan lagi. Digoxin: diberikan peroral dan intravena.Tidak diberikan

intramuskuler o.k nyeri ditempat suntikan dan nekrosis.Absorbsi peroral lengkap.

Digitoxin juga lengkap absorbsinya karena lipid soluble. Digoxin dan digitoxin keduanya mempunyai half-life

panjang:30-40 jam dan 90-100 jam.Volume of

distribution,Vd digitoxin rendah, artinya obat banyak porsi yg berada diplasma dibanding di luar plasma.

Vd Digoxin sedikit lebih tinggi dan Ouabain lebih lagi

keterangan

Pada pemberian digoxin peroral absorbsi hampir 100%.Onset of action 1-2jam dgn

kadar puncak 4-6 jam.Pd pemberian I.V. onset dicapai dlm 5-30menit,efek maksimal

1,5-4 jam.Obat dengan half life panjang akan kesulitan mengatasi bila terjadi intoksikasi.Ekskresi utama Digoxin

lewat ginjal, sedang digitoxin lewat bhepar, dan terjadi enterohepatic circulation.Loading dose diperlukan utk

mengatasi spy efek

segera timbul, kemudian diikuti dengan dosis maintenance untuk sekedar mengganti

sejumlah obat yang dikeluarkan.Vd Ouabain 18,Digoxin 8,Digitoxin 0,6.

FARMAKOKINETIKA ( II )

Indeks terapi: kecil (sempit).Dosis toksik sedikit berada diatas dosis terapi. Eliminasi: digoxin lewat ginjal,sedangkan digitoxin lewat empedu. Pada keadaan fungsi ginjal menurun perlu dipertimbangkan penyesuaian dosis digoxin.

EFEK PADA JANTUNG (I )

Efek mekanis: inotropik positip;aliran pemom-

paan (ventricular ejection) meningkat,cardiac out-

put meningkat, dan meningkatkan perfusi ginjal.

Perbaikan ini akan menurunkan aktivitas kompen-

sasi baik melalui sistem simpatis maupun sistem RAA.Semua ini menyebabkan kontraksi jtg lebih

efisien.

Gejala yang dapat diamati dengan adanya perbaikan kontraksi jantung a.l. berupa diuresis, dan edema berkurang.Kerja ini

karena membaiknya aliran darah di ginjal.Bersamaan dengan itu tonus simpatis

berkurang: takikardi berkurang(frekuensi menuju normal), retensi garam dan air

menurun.

EFEK PADA JANTUNG ( II ) Sistem hantaran: pada awalnya akan terjadi

pe- ningkatan PR interval ,gelombang T mendatar. Efek parasimpatis menimbulkan blokade atau

hambatan pada nodus SA(atria) atau nodus AV. Periode refrakter di AV memanjang sampai terjadinya blokade.

Efek toksik:automatisitas meningkat, karena over-load Ca intrasel,terjadilah extrasistole, takikardi,atau fibrillasi.Premature beat, bila perbandingan dengan normal 1:1 disebut irama bigemini.

Pengaruh pd nodus AV menyebabkan digitalis bermanfaat

utk mengobati fibrillasiatau flutter atrium.Toksisitas

digitalis merupakan manifestasi over-dosis,dan fibrillasi ventrikel dapat menyebabkan kematian.

PENGGUNAAN KLINIS

CHF:inotropik positip.Karena ikatan proteinnya kuat, digitalis (terutama digoxin dan digitoxin) diberikan dengan loading dose lebih dahulu yang diikuti dg maintenance dose.

Pada fibrillasi atau flutter atrium, diusahakan spy frekuensi impuls dari nodus SA yang ratusan kali tiap menitnya itu tidak diteruskan seluruhnya kepada ventrikel.

Cardiac output akan meningkat bila frekuensi atau rate jantung ditingkatkan; namun pada frekuensi ttt (120 X/menit) c.o mulai turun karena tidak cukupnya waktu utk fase pengisian ventrikel ataupun pengosongannya.Sejumlah volume darah akan tetap tersisa di ventrikel (tidak ikut terpompa keluar),sedangkan sejumlah lain(:sebagian saja dari volume ventrikel, tidak seluruhnya) akan terpompa keluar(:Ejection fraction menurun).Pada dua keadaan tersebut kerja ventrikel tidak efisien.Bagi jantung sisa darah yang tidak bergerak ini (terutama di auricle atrium) memacu timbulnya thrombus.Thrombus yang lepas(emboli thrombus) dapat menimbulkan sumbatan di tempat lain.Digitalis(dosis ttt) dapat melakukan fungsi hambatan atau blokade impuls di nodus AV,shg frekuensi impuls untuk ventrikel dapat dikurangi sampai pada jumlah yang efisien.

INTERAKSI OBAT

Quinidine menyebabkan clearance digoxin menu-run.Demikian juga amiodarone,verapamil dan beberapa lagi lainnya namun interaksi ini secara klinis kurang berarti.

Kalium dan Magnesium ekstra sel menghambat kerja digitalis, sedangkan Calcium ekstra sel sebaliknya meningkatkan kerja digitalis

Quinidine menyebabkan clearance digoxin menu-run.Demikian juga amiodarone,verapamil dan beberapa lagi lainnya namun interaksi ini secara klinis kurang berarti.

Kalium dan Magnesium ekstra sel menghambat kerja digitalis, sedangkan Calcium ekstra sel sebaliknya meningkatkan kerja digitalis

KETERANGANTurunnya kadar ion Kalium dlm plasma

seperti yang terjadi pada penggunaan furosemide akan meningkatkan kerja

atau toksisitas digitalis.Digitalis sering menim-bulkan

muntah,mengakibatkanmenurunnya kadar serum Magnesium dan juga akan

meningkatkan toksisitas digitalis itu sendiri.

TOKSISITAS DIGITALIS Tanda-tanda awal toksisitas digitalis yg ringan berupa bradikardi, mual,muntah,diarrhea.

Gangguan lebih lanjut berupa arrhytmia. Halusinasi, bingung dan gangguan penglihatan berupa obyek berwarna kuning dan adanya lingkaran garis pd obyek(hallo) dapat terjadi meskipun jarang.

Aritmia lebih merupakan gejala yang serius yang perlu segera ditangani karena membahayakan dan mengancam jiwa.

keterangan

Karena ikatan kuat dengan protein plasma, penggunaan digitalis jangka lama dpt ber-akibat

terjadinya akumulasi obat di plasma, dan akumulasi Ca ion

intrasel.

Pengobatan toksisitas.( I ) Toksisitas yang bersifat accidental, dosis

besar, biasanya menimbulkan depressi jantung dan cardiac arrest.Pada keadaan acute overdose ini

terdapat hiperkalemia. Pengobatan :Koreksi terhadap kadar ion K

dan Mg , mengembalikan dari keadaan hipokalemi dan hipomagnesemia kepada kadar K dan Mg

normal kembali (kecuali accidental overdose).

keterangan

Preparat digitalis:Ouabain,Strophantine,short acting;Digoxin,medium acting;Digitoxin,folia digitalis,long acting.Ketiga golongan preparat ini sama sifat farmakodinamikanya (termasuk toksisitasnya) dan berbeda hanya dalam farmakokinetikanya. Digibind mengikat digitalis dari tubuh, menonaktipkan.

Pengobatan toksisitas ( II ) Antiaritmia: diberikan bila terjadi

peningkatan automatisitas, dengan tujuan menekan aktivitas ini.Obat yang tepat digunakan untuk ini ialah: lidocain .

Bila terjadi overdosis akut, kejadiannya berupa depressi seluruh aktivitas pace-maker..Anti aritmia justru membahayakan

keterangan

Pada acute overdose justru terjadi keadaan hiperkalemia,

sehingga

tidak boleh ditambahkan Kalium.

PENGOBATAN TOKSISITAS ( III )

Digoxin antibodies: (FAB fragments, Di-gibind) sangat spesifik dan sangat efektip digunakan bila cara lain tidak berhasil .

Antibodies ini juga efektip untuk keracun -an digitoxin.

Antibodies dapat menyelamatkan dari kegawatan intoksikasi yg mematikan.

keterangan

Pada penderita berobat jalan,utk mencegah akibat akumulasi digitalis dlm tubuh, monitoring dpt dipesankan pd penderita dg memonitor frekuensi denyut nadi.Disamping itu dianjurkan pantang obat satu hari dalam sepekan, misalnya: never on Sunday.