disfagia y broncoaspiracion 2

FRANCISCO BRASERO ORTEGA --EXPERTO EN ENFERMERIA CUIDADOS CRITICOS

DISFAGIA Y BRONCOASPIRACION

FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGAEXPERTO EN ENFERMERIA EN EL AREA DE

CUIDADOS CRITICOS


PARTE 1- REPASO ANATOMIA


LA DEGLUCION

• La deglución es un proceso complejo en el que intervienen seis pares de nervios craneales. Dichos nervios constituyen el aspecto automático de la deglución.


LA DEGLUCION• El objetivo principal de la deglución es alimentar al individuo

para nutrirlo e hidratarlo y portanto ejercer sus funciones vitales de manera apropiada.

• Dentro de la deglución se debe prestar atención a dos aspectos fundamentales: Laeficacia y seguridad

• La eficacia de la deglución: es la posibilidad de ingerir todas las calorías y el agua necesariaspara mantener el mejor estado nutricional y el mejor estado de hidratación posible.

• La seguridad de la deglución; es la posibilidad de al ingerir dichas calorías y agua sinpadecer infecciones respiratorias.


DISFAGIA


DISFAGIA

• La disfagia, alteración en la deglución, es un síntoma caracterizado por la dificultad oincapacidad de paso de alimentos desde la boca al estómago.


DEGLUCION - ANATOMIA• Seis pares de nervios craneales están relacionados con el

proceso deglutorio. Dichos nervios constituyen el aspecto automático de la deglución.

• Nervio Trigémino (V par craneal):Es el motor de la musculatura masticatoria (responsable del movimiento de la mandíbula) Proporciona la sensibilidad general de la cara

• Nervio Facial (VII par craneal): Es el músculo de la mímica y motor de los labios . Sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua

• Nervio Glosofaringeo (IX par craneal): Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua Motor constrictor de la faringe


DEGLUCION - ANATOMIA


INERVACION NERVIOSA

Encontramos los dos tipos de inervación motora y sensitiva asociadas a distintos pares craneales:• 1.- Inervación motora: Es la responsable de la musculatura

labial, masticatoria, palatal y de la lengua. Están conectados en diversos pares craneales (VII,V,X,XII).

• 2.- Inervación sensitiva: Es la responsable de proporcionar sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y del tercio posterior de la lengua entre otros…y está conectada con el nervio lingual, rama del nervio trigémino, gusto del nervio facial, glosofaríngeo, núcleo salivatorio del tronco del encéfalo (pares craneales: V,IX,VII).


¿CÓMO FUNCIONAN ESTOS MECANISMOS?

• El aspecto neurológico de la alimentación funciona como el resto del cuerpo humano por aferencias sensitivas y respuestas motoras adaptadas.

• Tanto si se trata de estímulos sensitivos como sensoriales (gustativos), los captadores transmiten las informaciones a través de los nervios V, VII, IX y X al tronco encefálico (tracto solitario) y después al tálamo, que sirve de estación de enlace hacia la corteza cerebral.

• Diversas respuestas activadoras o inhibidoras (inhibición respiratoria) se desencadenan a partir del tronco encefálico (tracto solitario). Las órdenes se transmiten por las inter-neuronas ventrales (núcleo ambiguo) a los nervios craneales relacionados para acabar en los músculos requeridos


¿CÓMO FUNCIONAN ESTOS MECANISMOS?

• Este proceso se halla bajo el control de los centros superiores (áreas corticales y subcorticales)y funciona con bucles de regulación. El control cortical permite actividades voluntarias como deglutir, controlar la respiración, realizar una apnea o toser. Es importante tener en cuenta que, el patrón de deglución se modifica en función del volumen del bolo alimenticio, de su temperatura y de su viscosidad porque estas características del bolo modifican la inervación de los centros superiores


ÁREAS EN LAS QUE SE DESARROLLA LA DEGLUCIÓN


CAVIDAD ORAL


CAVIDAD ORAL

• Está compuesta por la pared anterior, formada por los labios y los dientes (24 transitorios y 32 definitivos); la pared postero superior, constituida por el paladar duro, úvula y el paladar blando, formado, a su vez, por cinco músculos. La base de la boca estáformada por la lengua y los músculos milohioideos


CAVIDAD ORAL

• Suelo de la boca: formado por los músculos milohioideo, geniohioideo y el vientreanterior del músculo digástrico .Todos se insertan en la parte anterior del cuerpode la mandíbula y a nivel posterior del cuerpo del hioides (hueso en el que se apoyala lengua).

• Lengua: se compone de fibras musculares en todas las direcciones. Esta formada por cuatro músculos intrínsecos y cuatro extrínsecos.


CAVIDAD ORAL• Techo de la boca: está formado por el maxilar o paladar duro y

velo del paladar opaladar blando y la úvula. El paladar blando es móvil y puede desplazarse, elevarsey retraerse contribuyendo al cierre velofaríngeo.

• Musculatura masticatoria: incluye varios músculos (maseteros, temporales etc.) yque son los encargados de abrir y cerrar la boca, elevación, tracción y profusión de la mandíbula, rechinar de dientes etc…

• Glándulas salivales: Existen 3 glándulas principales, parótidas, submandibular ysublingual existiendo, además, otras más pequeñas en la mucosa de la lengua,labios, mejillas y techo de la boca.


FARINGE


FARINGE• FARINGE: La faringe es un tubo músculo membranoso, que se

inserta por arriba en la basedel cráneo y llega hasta la sexta vértebra cervical, a nivel del borde inferior del cartílagocricoides. Tiene tres porciones:

• Superior o rinofaringe• Orofaringe: Existe una zona importante, porque en ella se pueden

depositaralimentos cuando hay trastornos de la deglución, que es la llamada vallécula,espacio ubicado entre la lengua y el borde de la epiglotis. Hacia abajo, en laorofaringe terminan los pliegues faringoepiglóticos

• Faringe propiamente tal. Se relaciona con estructuras anatómicas como lasadenoides y la desembocadura de la trompa de Eustaquio


ESOFAGO


ESOFAGO

• ESÓFAGO: Es la estructura anatómica en la que se produce el avance peristáltico del bolo por el esófago, en todo su trayecto. Es la fase más larga; dura entre 8 y 20 segundos y enella continúa la onda peristáltica que se formó en la faringe y que transcurre a todo ellargo del esófago.


2 -FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION


FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION

• El reflejo deglutorio se define como respuesta motora orofaringe. Es un proceso complejo de control neuromuscular que implica una perfecta coordinación de diversas estructuras musculares voluntarias e involuntarias, para facilitar el paso de los alimentos y líquidos desdela boca hacia el estómago a través de la faringe y esófago.


FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION

• La deglución está coordinada por una serie de actividades sensoriales y motoras muy complejas que implican aproximadamente 50 músculosdiferentes

• Todos estos músculos y actividades motoras están coordinadas por el sistema nervioso central


FASES DE LA DEGLUCIOH

• Fase oral preparatoria• Fase oral• Fase faríngea• Fase esofágica


FASES DE LA DEGLUCION

• FASE ORAL PREPARATORIA:• Es la fase en la que tiene lugar toda la manipulación

de los alimentos en la boca.La duración de esta fase dependerá de la consistencia del material, de la cantidad de bolo y de las características propias de cada individuo para comer.

• Antes de que se produzca la deglución, el bolo alimenticio es cohesionado y se coloca entre la lengua y el paladar duro, previo a su propulsión hacia la faringe.


FASE ORAL• FASE ORAL:

• Es voluntaria; en ella se efectúa la propulsión del bolohacia la faringe y se inicia cuando la lengua moviliza el bolo.• El movimiento es en sentido anteroposterior, conpropulsión del bolo hacia la faringe.• En el momento en que el bolo pasa la zona anterior de laboca, termina la fase oral de la deglución y se desencadenael reflejo de la deglución, que es involuntario y ocurreen segundos.


LA SALIVA

• LA FUNCIÓN DE LA SALIVA:• En este proceso complejo no podemos ignorar el

papel de la saliva. Ésta es importante para la masticación, el gusto, la deglución, la digestión, el mantenimiento de los tejidosorales (tanto duros como blandos), el control de la flora microbiana oral, la articulación de la voz y el habla.

• La saliva provee lubricación durante la masticación y esesencial para la formación del bolo alimenticio


LA SALIVA


GLANDULA SALIVAL



• FASE FARÍNGEA:• Esta fase promueve paso del alimento a través de la

faringe hacia el esófago y tiene dos componentes:Componente sensitivo: Viaja a través de losnervios glosofaríngeo, vago y espinal hacia el centrode la deglución que se encuentra ubicado en laporción reticular del tronco cerebralComponente motor: Viaja a través del nervioglosofaríngeo y vago


FASES DE LA DEGLUCION• FASE FARÍNGEA:En esta fase existen mecanismos de seguridad que evitanque el alimento sea transferido a la vía aérea y aspirado:1. Elevación y retracción del velo del paladar: Formaun sello que evita la entrada del material hacia las fosasnasales2. Peristaltismo faríngeo: Éste se inicia para recoger elbolo al pasar el arco anterior de la boca y propulsarlohacia la faringe (al esfínter cricofaríngeo) mediante laacción de los músculos constrictores faríngeos



• 3. Elevación y cierre de la laringe: se produce en tres niveles de esfínteres para evitar el paso del material hacia la vía aérea. Estos esfínteres son:

– Epiglotis y pliegues ariepiglóticos– Cuerdas vocales falsas– Cuerdas verdaderas



• FASE ESOFÁGICA:Corresponde al avance peristáltico del bolo por el esófago, en todo su trayecto. Es la fase más larga; dura entre 8 y 20 segundos y en ella continúa la onda peristáltica que se formó en la faringe y que transcurre a lo largo de todo el esófago.


ALTERACIONES EN EL ANCIANO


ALTERACIONES EN EL ANCIANO

• FASE ORAL:Durante el envejecimiento se producen una serie decambios que influyen en el proceso deglutorio del anciano.• Estos cambios son:1. Cambios en el arco dental2. Pérdida de piezas dentales3. Pérdida de fuerza muscular4. Trastornos salivales


ALT EN EL ANCIANO

• FASE ORAL: Cambios en el arco dentalEstos cambios se producen debido a la acción repetitiva deapretar los dientes durante la masticación de los alimentos, produciéndose una abrasión oclusiva delesmalte dental que lleva a un aplastamiento de la coronadel diente.Las características físico-químicas de los alimentos tambiéncontribuyen a esta abrasión.


ALT EN EL ANCIANO

• FASE ORAL: Pérdida de piezas dentalesExiste una gran variabilidad entre individuos en el estadodental sobre todo, en el número de piezas remanentes.La pérdida de piezas dentales complica la fase oralpreparatoria de la deglución puesto que los alimentos nopueden ser triturados dificultando la formación del boloalimenticio. Esto dificulta la efectividad de la deglución eincrementa el tiempo de esta fase.


ALT EN EL ANCIANO

• FASE ORAL: Pérdida de fuerza muscularCon el envejecimiento, los músculos voluntariosinvolucrados en la masticación presentan cambios quellevan a una disminución en la fuerza masticatoria.


ALT EN EL ANCIANO

• FASE ORAL: Trastornos salivalesLa secreción salival se mantiene estable durante elenvejecimiento, especialmente la glándula parótida que es estimulada durante la masticaciónSin embargo, algunos estudios indican que la secreción delas glándulas submaxilar y sublingual disminuyen con la edad.


ALT EN EL ANCIANO• FASE FARÍNGEA:

Durante la fase faríngea los ancianos requieren variasdegluciones para movilizar el bolo. La coordinación faringo-esofágica y la relajación del esfínter esofágico superior está preservada con la edad pero disminuye el diámetro de apertura del mismo.Los mayores de 65 años presentan un retraso en el cierredel vestíbulo laríngeo, siendo frecuente que el bolo se sitúecerca de una vía aérea abierta durante más tiempo que enndividuos menores de 45 años.


ALT EN EL ANCIANO

• FASE ESOFÁGICA:

En el envejecimiento se mantiene el persitaltismo esofágico primario pero el secundario está disminuido o ausente.


ALT EN EL ANCIANO


FIN PARTE 1


DISFAGIA


DISFAGIA -DEFINICION“Cualquier anomalía en el proceso de la deglución durante eltransporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta elestómago se conoce como DISFAGIA”• Dys : Dificultad Fhagia : Comer“La disfagia (alteración de la deglución) es un síntomacaracterizado por la sensación dificultad o incapacidad de paso de alimentos desde la boca al estómago”

Tipificada por la OMS dentro de la clasificación deenfermedades

Código: 787.2, R13


DISFAGIA -DEFINICION

• DEFINICIÓN DE DISFAGIA• La disfagia puede ser debida a múltiples procesos

patológicos que pueden causar daño tanto estructural, como funcional. Va asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad en lospacientes de cualquier edad que la sufran, ya que aumenta el riesgo de aspiración, infecciones bronco pulmonares, deshidratación y malnutrición.

• Es un síntoma bastante frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad.


DISFAGIA-ETIOLOGIA• ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIALa disfagia se puede presentar a cualquier edad, aunque se da mayormente en los extremos dela vida, en neonatos por falta de maduración y en ancianos por el propio proceso deenvejecimiento. Las causas que puedan causar este síntoma son varias y pueden ser, como seha indicado previamente, debida a múltiples cuadros clínicos que puedan dar alteraciones:• Estructurales que provocan una disminución de la luz esofágica o de la laringe• Funcionales que dañan el funcionamiento de lamusculatura esofágica tanto estriada como lisa produciéndose contracciones anómalas o débiles.


ALTERACIONES ESTRUCTURALES

• Alteraciones estructurales encontramos:• Alteraciones de la orofaringe y del esófago;

tumores esofágicos, estenosis esofágicas poranillo por enfermedad (enfermedad de Plummer-Vinson), postquirúrgicas o postradioterápicas.

• Alteraciones de órganos adyacentes; tumores cervicales, osteófitos cervicales2, aneurismaaórtico…


DISFAGIA


ALTERACIONES FUNCIONALES

• Alteraciones funcionales nos encontramos con:

• Las ocasionadas por enfermedades:• Neurológicas• Problemas musculares• Cirugía local (traqueotomía)• Por el propio proceso de envejecimiento.



• ALTERACIONES FUNCIONALES• Suelen afectar a:• Propulsión del bolo• Reconfiguración orofaringea durante la deglución• Apertura de esfínter esofágico superior• Generalmente causada por:• Enfermedades neurológicas• Envejecimiento


ALTERACIONES FUNCIONALES• ALTERACIONES FUNCIONALES: Problemasneurológicos• Accidente cerebrovascular (ictus)– Los ACV del hemisferio D suelen comprometer la fase faríngea– Los ACV del tronco, comprometen las fases oral y faríngea causando apraxia, babeo, disfagia y aspiración• Alzheimer• Parkinson• Esclerosis lateral amiotrófica• Afectación de los pares craneales o tronco cerebral(por trauma o tumor)• Demencia• Miastenia gravis• Distrofia oculofaringea


CLASIFICACION DISFAGIA

1. Por su instauración: aguda o progresiva2. Tipo de alimento que afecta: líquidos, sólidos oambos3. Duración: transitoria o permanente4. Causa: funcional o estructural5. Localización: Orofaringea o esofágica


DISFAGIA OROFARINGEA• Cursa con dificultad para iniciar la deglución• Esta dificultad se produce por una alteraciónlocalizada en

la región cervical• *EES: Esfínter esofágico superior• CAUSA ESTRUCTURAL: Tumores decabeza-cuello,

osteofitos cervicales,estenosis esofágica (dificultan la progresión del bolo alimenticio)

• CAUSA FUNCIONAL: Trastornosneurológicos o presbifagia (afecta a lapropulsión del bolo, reconfiguración de la

• motilidad orofaringea y/o apertura delEES*


DISFAGIA OROFARINGEA: SÍNTOMAS

• DISFAGIA OROFARINGEA: SÍNTOMAS1. Dificultad al inicio de la deglución2. Regurgitación nasal3. Retraso del reflejo deglutorio4. Tos post-prandial5. Voz húmeda post-deglución6. Reflejo tusígeno alterado7. Atragantamiento8. Complicaciones respiratorias


DISFAGIA ESOFAGICA• DISFAGIA ESOFÁGICACursa con dificultad para progresar el bolo alimenticiodesde el esófago hasta el estómago. La fase alterada eneste tipo de disfagia, como su nombre indica es laesofágica.Esta fase corresponde al avance peristáltico del bolo porel esófago, en todo su trayecto. Es la fase más larga;dura entre 8 y 20 segundos y en ella continúa la ondaperistáltica que se formó en la faringe y que transcurre alo largo de todo el esófago.


DISFAGIA-CONSECUENCIAS

• CONSECUENCIAS DE LA DISFAGIA• La gravedad de la disfagia orofaríngea puede variar

desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total para la deglución, y va a causar dos grupos de complicaciones de gran

• trascendencia clínica:COMPLICACIONES RESPIRATÓRIAS : Si se produce una disminución de la seguridad de ladeglución.DESNUTRICIÓN Y/O DESHIDRATACIÓN : Si se produce una disminución de la eficacia de ladeglución.


DISFAGIA - CONSECUENCIAS• Cuando la EFICACIA de la deglución está comprometida, el paciente

puede tener problemas para coordinar los labios, lengua, y mandíbulas o puede presentar problemas en las glándulas salivales que producen poca saliva (xerostomía) o pérdidas de piezas dentales y todo esto hace que necesite mucho tiempo para llevar a cabo su ingesta.

• También pueden producirseproblemas para coordinar el movimiento en sentido anteroposterior con propulsión del bolo hacia la faringe. En definitiva la pérdida de eficacia en la deglución comprometen la ingesta delpaciente porque como necesita mucho tiempo para comer, al final acaba cansado y le resultamuy complejo cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral incrementando el riesgo de: DESNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN


DISFAGIA CONSECUENCIAS• Cuando la SEGURIDAD de la deglución está comprometida, el

paciente tiene un riesgo elevado de sufrir aspiraciones (silentes o no). La fase de la deglución comprometida es la faríngea en la que el bolo, en la abertura de la faringe, estimula el reflejo de la deglución para llevarlo por la garganta hasta el esfínter esofágico. La laringe se cierra para prevenir la entrada de comida enla cavidad pulmonar, los músculos de la garganta se contraen para mover el bolo hacia el interior del esófago.

• Sin embargo, si una alteración provoca que el cierre de la laringe no sea adecuado, el paciente corre el riesgo de que el alimento pase a través de la vía aérea ocasionando una neumonía.


FIN PARTE 2


BRONCASPRACION


SEVERIDAD DE LA BRONCOASPIRACION

• Cantidad y naturaleza del material aspirado• Frecuencia de aspiración• Respuesta del huésped al material• aspirado


BRONCOASPIRACION

• DEFINICION Inhalación del contenido gástrico u orofaringeo dentro de la laringe o tracto respiratorio bajo


BRONCOASPIRACION

• Es una causa importantes de enfermedadpulmonar y muerte en pacientesinstitucionalizados y hospitalizados.• En Aumento de ECV edad(trast.deglucion)Son frecuentemente subdiagnosticados y/o pobremente tratados• Existe dificultad en diferenciar la Neumonitis

dela neumonía por aspiración


BRONCOASPIRACION


FACTORES DE RIESGO

• FACTORES DE RIESGO DE ASPIRACIONOROFARINGEA• Disfagia neurológica(riesgo x7)• Alteraciones de la unión gastroesofagica• Reflujo• Anormalidades del tracto digestivo alto• Pobre cuidado oral,mas riesgo

decolonizacion(Enterobacterias-PseudominaEstafilococo Aureus)(edentulados menor riesgo)

• Disfunción Supramedular


BRONCOASPIRACION


NEUMONITIS SECUNDARIA• NEUMONITIS (ASPIRATION PNEUMONITIS) Injuria pulmonar aguda secundaria a la inhalación del contenido gástrico regurgitado.Ocurre en pacientes que tienen marcado disturbio de conciencia (ECV, Convulsiones, sobredosis de drogas, anestesia) El riesgo de aspiración se incrementa según la disminución de conciencia. Para desarrollarla se deba aspirar mas de 20 a 25 CC. La Infección bacteriana no tiene un rol importante en los estadios tempranos. Riesgo de colonización bacteriana cuando se hallan tratados con antiácidos. Colonización por GRAM – en pacientes con alimentación enteral, gastroparesia, obstruccion alta.(


NEUMONIA POR ASPIRACION• NEUMONIA POR ASPIRACION• AProximadamente la mitad de los adultos saludables aspiranpequeñas cantidades de secreciones orofaríngeas durante elsueño.

Presumiblemente la baja virulencia en secreciones faringeas normales, tos enérgica, transporte ciliar activo, mecanismos de inmunidad celular y humoral normales aclaran el material infectado sin secuelas.

• Se desarrolla al inhalar material de orofaringe que ha sido colonizado.• El termino NPA se refiere específicamente al desarrollo de infiltrado radiográfico

evidente a nivel de segmentos posteriores de lóbulos superiores o en segmentos apicales de lóbulos inferiores ,en pacientes con riesgo incrementado de aspiración oro faríngea.

• Sin tratamiento tienen alta incidencia de cavitacion y formación deabscesos.


BRONCOASPIRACION CUERPO EXTRAÑO

• BRONCOASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO• Menos frecuente que en niños• A veces manif.insidiosa-st.no especificos.(EPOC)• Habitualmente en pacientes con factores de riesgopredisponentesneurologicas (ECV-parkinson-Neoplasiacerebral-Demencias)proced.dentales,trauma facial O intubacion.• Mas en varones y afecta arbol bronquial derecho.• Radiologia convencional(90%) o TC,.• Broncoscopia y extraccion


SIGNOS Y SINTOMAS

• Los síntomas de la broncoaspiración son similares a los de una obstrucción de vías respiratorias:

• Dificultad para respirar• Crisis de tos• FIEBRE• Estridor (ruido al respirar)• Disfonía (cambios en el timbre o intensidad de la voz)• Cianosis (coloración amoratada de la piel)• Pérdida del conocimiento


MUCHAS GRACIAS

disfagia y broncoaspiracion 2

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