REFERAT ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS31BAB IPENDAHULUANLatar BelakangHak manusia mendapatkan jaminan kesehatan dan hak yang terjamin untuk dapat mengakses dirinya ke pelayanan kesehatan, hal tersebut tercantum dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlu kan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya. Berdasarkan Deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II beberapa negara mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health Coverage). Dalam sidang ke 58 tahun 2005 di Jenewa, World Health Assembly (WHA) menggaris bawahi perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan. WHA ke58 mengeluarkan resolusi yang menyatakan, pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan melalui Universal Health Coverage diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial. WHA juga menyarankan kepada WHO agar mendorong negara -negara anggota untuk mengevaluasi dam pak perubahan sistem pembiayaan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak menuju Universal Health Coverage.Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam UUD 45 pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UU No. 23/1992 yang kemudian diganti dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009 ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, ber mutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial. Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan. Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan, diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) yang melayani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun demikian, skema -skema tersebut masih terfragmentasi, terbagi-bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit terkendali.Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang- Undang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU 40/2004 ini mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyeleng gara Jaminan Sosial (BPJS).Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasi nya dimulai 1 Januari 2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional).2. Perumusan MasalahDari referat ini, kami menyimpulkan beberapa masalah:Apa saja prinsip asuransi dan latar belakang dikembangkan asuransi di Indonesia ?Apa saja manfaat asuransi kesehatan?Apa saja model dan bentuk asuransi di Indonesia ? Apa saja jenis-jenis asuransi kesehatan ?Bagaimana perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia ?Bagaimana peran fasilitas kesehatan primer dalam pelayanan asuransi kesehatan di Indonesia ?3. Tujuan Umum:Mengetahui tentang asuransi kesehatan di IndonesiaKhusus: Mengetahui prinsip asuransi dan latar belakang dikembangkan asuransi di Indonesia.Mengetahui manfaat asuransi kesehatanMengetahui model dan bentuk asuransi di IndonesiaMengetahui jenis-jenis asuransi di Indonesia.Mengetahui perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia.Mengetahui peran fasilitas kesehatan primer dalam pelayanan asuransi kesehatan di Indonesia4. ManfaatReferat ini diharapkan dapat menjadikan salah satu sumber referensi untuk lebih mengenal dan memahami tentang asuransi kesehatan.BAB IITINJAUAN PUSAKADefinisiHealth Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the except ed expense incurred by the gro up. The payment can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997). Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu : Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik.Pelayanan medik tersebut didas arkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000). Beberapa definisi lain mengenai asuransi (Insurance) seperti yang tercantum di bawah ini. Beberapa di antaranya yang terpenting adalah :Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Azwar, 2006).Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung menerima suatu premi yang mengikat dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin menderita, karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang dalam Azwar, 1996).Asuransi Kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan, tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan ( Muninjaya, 2004). Asuransi Kesehatan merupakan sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut, jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment) (Wikipedia, 2007). Prinsip Asuransi dan latar belakang dikembangkan asuransi di IndonesiaAda beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak atau perjanjian asuransi berlaku dan layak untuk diasuransikan, yaitu sebagai berikut :Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith)Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelas-jelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan resiko-resiko yang dijamin maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku:Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest)Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda.Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka Anda tidak berhak menerima ganti rugi.Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda derita.Prinsip Perwalian (Subrogation) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. Dengan kata lain, apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga, maka XYZ, setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung, akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut.Mekanisme Aplikasi subrogasi Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian, dari pihak ketiga atau dari asuransi. Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga, ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi, kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya. Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi. Prinsip Kontribusi (Contribution)Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi.Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak Anda, maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap.Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause)Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan, maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut.Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: Unbroken Chain of Events yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. Terkait latar belakang dikembangkannya asuransi di Indonesia, sejarah asuransi di Indonesia mencatat bahwa dibandingkan dengan Indonesia, sistem pelayanan kesehatan di negara Asia, seperti Filipina, Thailand lebih maju. Di dalam perkembangannya mereka mengarah kepada asuransi sosial. Malaysia dan Singapura merupakan negara dengan income per kapita yang cukup tinggi serta jumlah penduduk kecil, yaitu jumlah penduduk Malaysia hanya 10% dari Indonesia, dan Singapura kurang lebih sama dengan penduduk kota Bandung (3,5 juta/tahun 2000 ) mempunyai sistem pelayanan kesehatan dan asuransi yang lebih mapan. Yang menarik adalah Bangladesh yang mempunyai penduduk sebagian besar beragama Islam, menggunakan dana zakat untuk asuransi kesehatan. Bagaimana di Indonesia? Sebetulnya asuransi kesehatan di Indonesia bukanlah barang baru, asuransi kesehatan untuk pegawai negeri sipil merupakan lanjutan dari Restitutie Regeling 1934 dan pada tahun 1985 dimul ai asuransi untuk tenaga kerja (ASTEK) serta tahun 1987 dengan menggerakkan dana masyarakat melalui DUKM. Pada tahun 1992 diterbitkan tiga buah undang-undang yang berkaitan dengan asuransi yaitu UU No. 2 Tentang Asuransi, UU No. 3 Tentang JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tena ga Kerja) serta UU No. 23 Tentang Kesehatan yang di dalamnya terkandung pasal 65-66 tentang JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). JPKM mengikuti pola managed care di Amerika dengan pembayaran prepaid berdasarkan kapitasi dan pelayanan yang bersifat komprehensif meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Sementara ini baru puskesmas yang dicakup oleh pelayanan JPKM dengan dokter puskesmas sebagai gate keeper, dan saat ini telah mulai dikembangkan dokter keluarga yang diharapkan menjadi gate keeper pada masa yang akan datang. Dari pengalaman JPKM-JPSBK (Jaminan Pemeliharaan Sosial Bidang Kesehatan), kendala utama pelaksanaan JPKM antara lain adalah sumber daya manusia Badan Penyelenggara (BAPEL) baik kuantitas maupun kualitas, sedangkan ditinjau dari aspek permintaan masyarakat akan asuransi maupun faktor yang mempengaruhinya di Indonesia belum diketahui.Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Lebih dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain.Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri. Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan pegawai negeri. Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di mancanegara, dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM, sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya, yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif.Manfaat Asuransi KesehatanMembebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunaiBiaya kesehatan dapat diawasiMutu pelayanan dapat diawasiTersedianya data kesehatan (Azwar, 1996)Bagi kebanyakan orang, sakit merupakan peristiwa yang pasti dan mungkin jarang terjadi. Namun ketika peristiwa tersebut terjadi, implikasi biaya pengobatan yang besar dapat membebani ekonomi rumah tangga.Sistem asuransi kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan ekonomi dalam pembiayaan pelayanan kesehatan, serta mendekatkan pelayanan sesuai asas adil dan merata. Iuran akan ditentukan oleh besarnya pendapatan yang merupakan sumber dana bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan, sehingga pengembangan sarana kesehatan dapat lebih terjamin pada penyelenggaraan kesehatan yang diselenggarakan sesuai dengan prinsip ekonomi (Murti, 2000).Salah satu masalah yang perlu diantisipasi adalah pembiayaan kesehatan dimasa depan. Oleh karena itu perlu dikembangkan suatu sistem pemeliharaan kesehatan yang dapat memadai bagi masyarakat yang dapat melindungi mereka terhadap beban biaya yang tinggi. Sistem ini harus dapat mengatasi masalah-masalah dibidang pembiayaan dan sekaligus dapat mengarahkan sistem pemeliharaan kesehatan ke suatu suatu pelaksanaan yang lebih terkoordinir. Menurut UU RI tahun 1992 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang dengan tujuan untuk memberikan dasar bagi kesejahteraan masyarakat (Thabrany, 2001). Oleh sebab itu pemerintah mengembangkan suatu sistem asuransi kesehatan (Askes) yaitu PT. Persero Asuransi Kesehatan Indonesia dibawah naungan Departemen Kesehatan, menerima tugas dari pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS), penerimaan pensiunan, veteran dan perintis kemerdekaan serta anggota keluarganya.Keluhan utama dari peserta Askes PNS adalah kurang baiknya pelayanan yang apabila ditelaah lebih lanjut berasal dari pejabat di perkotaan yang keberatan pergi ke Puskesmas dan adanya diskriminasi pelayanan terhadap Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit. Keluhan tentang obat dimana peserta tidak mau menggunakan obat generik, tetapi mengeluh jika harus membayar selisih harga. Keluhan lain adalah lamanya menunggu untuk mendapatkan pelayanan, prosedur pelayanan (administrasi) yang berbelit-belit dan sikap petugas yang kurang ramah dalam memberikan pelayanan serta kurangnya pengetahuan dari masyarakat yang akan menggunakan asuransi kesehatan.Dengan telah disahkan dan diundangkannya UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS), pada tanggal 25 November 2011, maka PT Askes (Persero) ditranformasi menjadi BPJS Kesehatan.Transformasi tersebut meliputi perubahan sifat, organ dan prinsip pengelolaan, atau dengan kata lain berkaitan dengan perubahan stuktur dan budaya organisasi.UU BPJS menentukan bahwa PT Askes (Persero) dinyatakan bubar tanpa likuidasi pada saat mulai beroperasinya BPJS Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014.Sekarang keluhan-keluhan yang dirasakan saat masih menjadi peserta askes diharapkan tidak terjadi lagi, pemerintah saat ini gencar menyebarkan pengetahuan kepada masyarakat untuk memanfaatkan sistem BPJS.Model Asuransi KesehatanDalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga bentuk yang dapat diadaptasi: Asuransi sosialKepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji, santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris, program Askes bagi pegawai negeri dari PT. (Persero) Askes. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengannilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil. Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Asuransi terbagi menjadi dua Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private Voluntary Health Insurance) atau Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok (Regulated Private Health Insurance. Contoh: program Simas Sehat, BRIngin, Allianz, Bumida, program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. Dana sehat (medical saving account) Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang pelunasannya bisa dicicil. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura, pinjaman Koperasi Krama Bali.Menurut Ilyas (2003) model asuransi dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu model asuransi kesehatan tradisional dengan sistem reimbursment dan model asuransi kesehatan managed care dengan sistem pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK(pemberi Pelayanan Kesehatan. Untuk model asuransi tradisional menggunakan pola bipartite, yaitu pola hubungan dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko. Sedangkan untuk model asuransi managed care menggunakan pola hubungan tripartite, yaitu hubungan antara pesert, penyelenggara asuransi kesehatan dan pihak pemberi pelayanan kesehatan yang telah dikontrak oleh penyelenggara suransi kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta.BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan) merupakan badan hukum usaha yang merupakan implementasi dari diberlakukannya UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS dan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN. Ada dua kelompok peserta yang dikelola oleh BPJS kesehatan yaitu Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Non PBI yang terdiri dari PNS, anggota Tentara /TNI, Polri, karyawan perusahaan swasta, juga pekerja mandiri. BPJS mempunyai tugas dan kewenangan untuk mengelola dana yang berasal dari Peserta PBI maupun Peserta Non PBI. Pada program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional), pengelola dananya adalah BPJS sedangkan Penyedia Pelayanan Kesehatannya meliputi PPK I yang meliputi Puskesmas atau yang setara, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. PPK II meliputi klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, rumah sakit khusus (pelayanan spesialistik). PPK III meliputi pelayanan subspesialistik dengan menggunakan sistem rujukan berjenjang, dimana semua pelayanan kesehatannya berada di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.Tripartite model merupakan model asuransi dengan melipatkan tiga pihak yang terpisah, yaitu PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan), Badan pengelola asuransi dan Peserta. Dengan melihat hal tersebut dapat diidentifikasikan bahwa BPJS dengan program JKN nya ini menerapkan model tripartite, dimana BPJS sebagai Badan asuransinya dan pesertanya meliputi peserta yang PBI (Penerima Bantuan Iuran) maupun Non PBI dan PPK nya meliputi PPK I , PPK II dan PPK III. Model bipartite, fungsi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatannya dilakukan oleh satu institusi. Model bipartite disebut juga model/ pola langsung karena perusahaan asuransi dapat melakukan kontrol secara langsung terhadap pemberi pelayanan kesehatan. Pola bipartite ini banyak dijumpai di negara-negara Amerika Latin.Jenis Asuransi Kesehatan Di IndonesiaSejarah asuransi Kesehatan di IndonesiaJamkesmasUndang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan, perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya, pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.JamkesdaJAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang berdomisili didaerah tersebut. Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang belum memiliki jaminan kesehatan berupa Jamkesmas, ASKES dan asuransi kesehatan lainnya.JamsostekPenyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab dan kewajiban Negara untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada masyarakat. Sesuai dengan kondisi kemampuan keuangan Negara, Indonesia seperti halnya berbagai Negara berkembang lainnya, mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, yaitu jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.JampersalJaminan Persalinan adalah program pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan dan pemeriksaan masa nifas (postnatal) bagi seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan kesehatan serta bayi yg dilahirkannya pada fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan program. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Selanjutnya pada pasal 34 ayat (3) ditegaskan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan.Selanjutnya pada ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Kemudian pada ayat (3) bahwa setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Selanjutnya pada pasal 6 ditegaskan bahwa setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan.Untuk menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk penduduk miskin dan tidak mampu, pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.Perkembangan Asuransi kesehatan di IndonesiaAsuransi Kesehatan Sosial (Jaminan Kesehatan Nasional-JKN)Sebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa pengertian yang patut diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah: Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 ta hun 2004). Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindung an sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hi dupnya yang layak.Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekan isme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang -Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.2. Prinsip -prinsip Jaminan Kesehatan NasionalJaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip- prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasio nal (SJSN) berikut: Prinsip kegotongroyonganGotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong-18 Buku Pegangan Sosilaisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Prinsip nirlabaPengelolaan dana amanat oleh Badan Pe nyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for proft oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar -be sarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar -besarnya untuk kepentingan peserta.Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efsiensi,dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. Prinsip portabilitasPrinsip portabilitas jaminan sosial dimak sudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Prinsip kepesertaan bersifat wajib Kepesertaan wajib dimaksudkan agar selu ruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat 19 Buku Pegangan Sosilaisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)dalam Sistem Jaminan Sosial Nasionalwajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, se hingga pada akhirnya Sistem Jaminan So sial Nasional (SJSN) dapat mencakup se luruh rakyat. Prinsip dana amanatDana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan -badan penyelenggara untuk dikelola sebaik -baik nya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar- besar kepentingan peserta.KEPESERTAANBeberapa pengertian: Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pemberi Kerjaadalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:1) Pekerja Penerima Upah dan anggota ke luarganya, yaitu:a) Pegawai Negeri Sipil;b) Anggota TNI;c) Anggota Polri;d) Pejabat Negara;e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Ne geri;f) Pegawai Swasta; dan g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri danb) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga ne gara asing yang bekerja di Indonesia pa ling singkat 6 (enam) bulan.3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:a) Investor;b) Pemberi Kerja;c) Penerima Pensiun;d) Veteran;e) Perintis Kemerdekaan; danf) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mam pu membayar Iuran.4) Penerima pensiun terdiri atas:a) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;b) Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;c) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;d) Penerima Pensiun selain huruf a, hu ruf b, dan huruf c; dane) Janda, duda, atau anak yatim piatu da ri penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:a. Istri atau suami yang sah dari Peserta; danb. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.5) WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan keten tuan peraturan perundang -undangan tersendiri.6) Syarat pendaftaranSyarat pendaftaran akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.7) Lokasi pendaftaranPendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.8) Prosedur pendaftaran Pesertaa. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.b. Pemberi Kerja mendaftarkan peker janya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kese hatan.c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.9) Hak dan kewajiban Peserta Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan a) identitas Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Setiap Peserta yang telah terdaftar pa da BPJS Kesehatan berkewajiban untuk: a. membayar iuran dan b. melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pa da saat pindah domisili dan atau pindah kerja.10) Masa berlaku kepesertaana. Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelom pok peserta.b. Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia. c. Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh Peraturan BPJS.11) Pentahapan kepesertaanKepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/PNS di ling kungan Kementerian Pertahanan dan ang gota keluarganya; Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; peserta asuransi kesehatan PT Askes (Per sero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Se lanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Pe serta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.PEMBIAYAAN1. IuranIuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peser ta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).2. Pembayar Iuran bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah. bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan di tinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.3. Pembayaran IuranSetiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan pene rima upah dan PBI).Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bu lan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (pa ling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja ber ikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan ke pada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebih an atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak dite rimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.4. Cara Pembayaran Fasilitas KesehatanBPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBGs.Mengingat kondisi geografs Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewe nang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.PELAYANAN1. Jenis PelayananAda 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diper oleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayan an kesehatan (manfaat medis) serta akomo dasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk pasien ru jukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.2. Prosedur PelayananPeserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama- tama harus memperoleh pela yanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali da lam keadaan kegawatdaruratan medis.3. Kompensasi PelayananBila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi persya ratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONALManfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa pela yanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai penge lolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hi dup bersih dan sehat.b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis B (DPT HB), Polio, dan Campak.c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang mem bidangi keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang tidak dijamin meli puti: a. Tidak sesuai prosedur; b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; c. Pelayanan bertujuan kosmetik; d. General check up, pengobatan alternatif; e. Pengobatan un tuk mendapatkan keturunan, pengobatan impo tensi; f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana ; dan g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba.b). Asuransi KomersialAsuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi secara sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar premi. Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga mereka dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh asuransi komersial.Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan untuk menghasilkan keuntungan. 6.1. Sistem Pembayaran Asuransi :Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for serviceTarif diskon 6.2. Jasa per pelayanan (JPP) :Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.Cara pembayaran tradisional.Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.Sumber dana dari perorangan6.3. Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :Pasien ataupun keluarga pasienMajikan atau perusahaan tempat pasien bekerjaLembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)6.4. Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai dengan perjanjian dengan peserta :DeductibleJumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal Rupiah).Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran2 kecil yang dapat ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendah CoinsurancePerjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa prosentase)Co paymentPerjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan tertentu Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bathCast sharing (pembagian biaya)Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara perkasus yang dialami oleh pasien seperti melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria, pembedahan usus buntu, ataupun sunat (khitan).6.5. Pengelolaan klaim di pelayanan kesehatanTransaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verifikasi setiap hari yang diketahui bersama antara petugas asuransi dan petugas rumah sakit di bagian administrasi.Verifikasi : Kesesuaian data yang dimasukkan dengan bukti pendukungKesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan kesehatanKesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayananKesesuaian antara catatan medisKesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi medis dengan kewajaran pemeriksaan penunjangJika ada yang tidak sesuai : Buat catatan ketidaksesuaianLapor ke atasanKonfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi bersama6.6. Cara pasien melakukan klaim :Surat pengantar tagihanTanda tangan yang berhak mengajukan klaimRekapitulasi tagihanDokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat polis asuransiCara kerja pembiayaan pelayanan kesehatanProsedur pelayananPelayanan kesehatan Cakupan Pembayaran Klaim Premi asuransi Peran Fasilitas Kesehatan Primer Dalam Pelayanan Asuransi Kesehatan Di IndonesiaDalam era BPJS saat ini penguatan fasilitas kesehatan primer merupakan ujung tombak kesuksesan pelayanan kesehatan Di era jaminan kesehatan nasional (JKN) pelayanan kesehatan tidak lagi terpusat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan (faskes) tingkat lanjutan, namun pelayanan kesehatan harus dilakukan secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medisnya. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.Dalam implementasi sistem kesehatan nasional prinsip managed care diberlakukan, dimana terdapat 4 (empat) pilar yaitu Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif. Prinsip ini akan memberlakukan pelayanan kesehatan akan difokuskan di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/Faskes Primer seperti di Puskesmas, klinikatau dokter prakter perseorangan yang akan menjadi gerbang utama peserta BPJS Kesehatan dalam mengakses pelayanan kesehatan.Untuk itu kualitas faskes primer ini harus terjaga, mengingat efek dari implementasi Jaminan Kesehatan nasional ke depan, akan mengakibatkan naiknya permintaan (demand) masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan karena kepastian jaminan sudah didapatkan. Jika FKTP/faskes primer tidak diperkuat, masyarakat akan mengakses faskes tingkat lanjutan sehingga akan terjadi kembali fenomena rumah sakit sebagai puskesmas raksasa.Salah satu upaya terhadap penguatan fasilitas kesehatan primer ini, diharapkan tenaga-tenaga medis yang berada di jenjang FKTP/Faskes Primer ini, harus memiliki kemampuan danharusmenguasaihal-halterbaru mengenai prediksi, tanda, gejala, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan komprehensif mengenai berbagai penyakit.Lebih jauh dan yang terpenting adalah kemampuan dalam hal pencegahan penyakit yang kini menjadi produk lokal harus dipahami oleh setiap dokter yang bekerja di tengah masyarakat agar pasien ke depan memperoleh pelayanan. Inilah yang disebut dengan penguatan FKTP/Faskes Primer melalui fungsi promotif dan preventif.BAB IIIKESIMPULAN DAN SARANKesimpulandalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahte raan dirinya dan keluarganyaAsuransi sosial bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa mempedulikan status ekonomi atau usianya. Prinsip itulah yang disebaut sebagai keadilan sosial (social equity/social justice) yang menjadi falsafah hidup semua orang di dunia. Asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara berbagai kelompok masyarakat: kayamiskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko rendah-risiko tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban manusia. Program jaminan sosial sebenarnya juga sudah dikenal di Indonesia sejak lama. pada tahun 1968, pemerintah mengubah penyelenggaraan jaminan kesehatan bagi pegawai negeri dan menerima pensiun berdasarkan Surat Keputusan Presiden No. 230/1968, yang dikenal sebagai program Askes. Demikian juga dalam penyelenggaraan program jaminan pensiun hari tua, pemerintah kemudian mendirikan PT Taspen (bagi Pegawai Negeri) dan PT Asabri (bagi anggota TNI/Kepolisian), sedangkan untuk tenaga kerja swasta, pemerintah mendirikan PT Jamsostek. Adapun badan penyelenggara program jaminan social dalam UU No. 40/2004 adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang sudah ada (PT Jamsostek, PT Askes, PT Taspen, dan PT Asabri). Namun kemudian Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 menetapkan, Jaminan Sosial Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang telah dimulai 1 Januari 2014. Semua asuransi spsial melebur menjadi JKN.SaranAgar pemerintah lebih memeperhatikan pelayanan jaminan kesehatan di masyarakat dengan berbagai permasalahan yang ada.Agar pemerintah lebih mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai program-program jaminan kesehatan yang ada sehingga kepesertaan menyeluruh terwujud.Bagi masyarakat agar mengikutsertakan diri.DAFTAR PUSTAKAAskes Sosial, http://www.ptaskes.com/read/askessosial, accessed on; April 8th, 2015Program Jamkesmas, http://www.ptaskes.com/read/askesjamkesmas, accessed on; April 8th, 2015Program Jaminan Pelayanan Kesehatan, www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16, accessed on April 8th, 2015Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2010 Tentang Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja, http://www.jamsostek.co.id/content_file/file131_PP%2084%20th%202010.pdf, accessed on; April 8th, 2015Persyaratan Anggota Askes, http://www.askes.org/peserta-askes.html, accessed on; April 8th, 2015Peraturan Departemen Kesehatan Mengenai Jamkesmas, http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=658&Itemid=58, accesed on; April 8th, 2015Kebijakan Kemenkes Mengenai Jamkesda dan Jampersal, http://www.depkeu.go.id/ind/others/bakohumas/BakohumasKemenKes/KebijakanJamkesmas_Jampersal2011.ppt, accessed on; April 8th, 2015