dispepsia e malattia da reflusso … · colon irritabile colite ischemica ... un segmento ispessito...
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DIVERTICOLITE
Profssa A Pezzolla
DIVERTICOLI
Etimologia diverticula aree di sosta per i cavalieri poste lungo le antiche strade consolari romane
(P Pietri ldquola Malattia Diverticolare del Colonrdquo Ann It Chirurgia 69 (4) 4191998)
Estroflessioni sacculari della parete viscerale piugrave precisamente PSEUDODIVERTICOLI composti non da tutti gli strati della parete intestinale ma solo da mucosa e sottomucosa
Wolff BG Devine RM Surgical managment of diverticulitis Am Surg 2000 66 153-6
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
Stollman NH Raskin JB Diverticular diisease of the colon J Clin Gastroenterol 1999 29241-52
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
pressione endocolica onde
ritmi azioni peristaltiche
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIVERTICOLI
Etimologia diverticula aree di sosta per i cavalieri poste lungo le antiche strade consolari romane
(P Pietri ldquola Malattia Diverticolare del Colonrdquo Ann It Chirurgia 69 (4) 4191998)
Estroflessioni sacculari della parete viscerale piugrave precisamente PSEUDODIVERTICOLI composti non da tutti gli strati della parete intestinale ma solo da mucosa e sottomucosa
Wolff BG Devine RM Surgical managment of diverticulitis Am Surg 2000 66 153-6
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
Stollman NH Raskin JB Diverticular diisease of the colon J Clin Gastroenterol 1999 29241-52
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
pressione endocolica onde
ritmi azioni peristaltiche
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
Wolff BG Devine RM Surgical managment of diverticulitis Am Surg 2000 66 153-6
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
Stollman NH Raskin JB Diverticular diisease of the colon J Clin Gastroenterol 1999 29241-52
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
pressione endocolica onde
ritmi azioni peristaltiche
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
Stollman NH Raskin JB Diverticular diisease of the colon J Clin Gastroenterol 1999 29241-52
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
pressione endocolica onde
ritmi azioni peristaltiche
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
pressione endocolica onde
ritmi azioni peristaltiche
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia
- ldquorilassamentordquo
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30 sopra i 60 aa Diverticolosi (10-25 complicanze)
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
SEDE
La sede piu frequente egrave il sigma in
quanto la pressione intraluminare che si sviluppa durante lrsquoonda di ldquosegmentazionerdquo e maggiore nei distretti colici a diametro minore (discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
SEDE
I diverticoli spesso
coperti dalle appendici
epiploiche si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dallrsquoentrata dei vasi retti
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piursquo diverticoli colici
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
EZIOPATOGENESI
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
EZIOPATOGENESI
Ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa Tessuti pericolici
Erosioni mucose
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata)
Flogosi diverticolare con o senza sintomisegni locali
bull Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica costante intenso
bull Febbre piugrave o meno elevata
bull Spesso disturbi urinari (stranguria pollachiuria)
bull Massa palpabile dolente in fossa iliaca sx con segni piugrave o
meno evidenti di peritonismo
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
bull ASCESSO febbre e tensione localizzata talvolta tumefazione palpabile
bull FISTOLA
- colo-vescicale cistiti ricorrenti pneumaturia fecaluria
ematuria febbre setticemia
- colo-vaginale passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica dolore addominale malassorbimento diarrea
- colo-cutanea fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
bull PERFORAZIONE tensione addominale massa palpabile e peritonismo
locale o diffuso
bull STENOSI quadro di subocclusione o occlusione completa
bull EMORRAGIA da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITEDIVERTICOLITE (complicata)
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIVERTICOLITI
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
Diagnosi Differenziale
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIAGNOSTICA
bull CLISMA OPACO non in fase acuta
sottostima della severitagrave della
malattia diverticolare
bull ECO ADDOME esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
bull COLOSCOPIA non in fase acuta
in urgenza se emorragia dig bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
bull SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA
sanguinamento persistente (gt01-05 ccmin
scintigrfia e gt1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
bull RX ADDOME
in dolori addom aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg se perforazione
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati(solo nel quadro non acuto )
Lrsquoutilizzo del mdc idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale egrave indicato nel quadro acuto
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilitagrave 85-97
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty MD Paul Shellito MD Neil H Hyman MD
W Donald Buie MD and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Dis Colon Rectum July 2006 VOL 49 n 7 939-944
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon cancro perforato o diverticolite complicata
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Clisma opaco con mdc idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoideaRaccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB Schwartz S Rothmund M Sonography in acute colonic
diverticulitis a prospective study Dis Colon Rectum 1992351077ndash84
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
COLONSCOPIALa diverticolosi egrave un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia puograve consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
lrsquoemorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina evitando
lrsquointervento chirurgico
Chappuis CW Cohn I Jr Acute colonic diverticulitis
Surg Clin North Am 198868301ndash13
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
COLONSCOPIA
Diverticolite
hellipera meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
bull Attacchi frequenti
bull Presenza di fistoleascessi
bull Sub-occlusione intestinale sintomatica
bull Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
bull Primo episodio molto grave in paziente giovane lt50 anni
Gordon N Buchanan Nicholas J Kenefick CRichard G Cohen Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol16 n 4 pp 635- 647 2002
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
MANAGEMENT
bull CONSERVATIVO vs OPERATIVO
bull LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
bull HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Solo nel 20 dei casi infatti i pazienti al primo attacco sviluppano una complicanza a differenza che nei casi recidivi in cui lrsquoincidenza di complicanze si aggira intorno al 60
Negli attacchi lieviantibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole che coprano anche i germi anaerobi unitamente alla somministrazione di analgesici al bisogno dieta
Trattamento conservativo
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
1deg attacco (risoluzione nel 50-70 dei casi senza ulteriori problemi)
Nella diverticolite moderatasevera allrsquoesordio
bull sospensione dellrsquoalimentazione orale bull terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti bull antibiotici (metronidazolo cefotaximecefuroxime gentamicina 7 mgkg per sepsi maggiori) bull analgesici al bisogno
Trattamento conservativo
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
Evidenza di flogosi sistemica (febbre tachicardialeucocitosi) e locale
Ricovero(accettato il trattamento domiciliare)
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Janes SEJ Meagher A Frizelle FA
BMJ 2006332271ndash5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
EAES consensus statementSurg Endosc (1999) 13 430ndash436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
bull La colectomia profilattica NON egrave indicata in assenza di
storia di flogosi
bull Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
bull Nei pazienti immunocompromessi nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo lrsquoopzione
chirurgica va considerata al primo attacco
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTEDIVERTICOLITE
bull Perforazione
bull Sepsi
bull Occlusione
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
EAES consensus statementSurg Endosc (2006) 20 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of EAES
bull Stadio IIa intervento laparoscopico
bull Stadio IIb intervento laparoscopico ma in mani esperte
bull Stadio III-IV indicazione assoluta alla Laparotomia
complesso
Classificazione di Hinchey-Wexner
bull I ascesso pericolico
bull IIa ascesso a distanza (es pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo
bull IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola
bull III peritonite purulenta
generalizzata
bull IV peritonite stercoracea
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
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HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
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generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
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La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I II)
Drenaggio Eco o TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A Spencer MP Wong WD Rothenberger DA Madoff RD Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease factors associated with outcome Dis Colon Rectum 1997 40 1009-1013
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
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HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale eo purulenta
Dalla metagrave degli anni rsquo80 two stage procedure Hartmann soppressione della colostomia
Krukowski ZH Matheson NA Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis a review Br J Surg 198471921-7
DIVERTICOLITE COMPLICATA
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
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diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
La qualitagrave dello studio egrave stata valutata esaminando
bull Selezione di pazienti
bull Comparabilitagrave del gruppo PRA e HP
bull Valutazione dei risultati
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz
HARTMANN vs
ONE-STAGE RESECTION
Hinchey lt 2 mortalitagrave PRAltHP
Hinchey gt 2 mortalitagrave PRA=HP
Constantinides VA Tekkis PP Athanasiou T Aziz O Purkayastha S Remzi FH Fazio VW Aydin N Darzi A
Senapati APrimary resection with anastomosis vs Hartmanns procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis a systematic review Dis Colon Rectum 2006 Jul49(7)966-81
(1984-2004)
In emergenza con un Hinchey gt 2 egrave il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz