INDAGINI STRUMENTALI NEL INDAGINI STRUMENTALI NEL PAZIENTE CON SOSPETTA PAZIENTE CON SOSPETTA

“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

PAZIENTE CON SOSPETTA PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALEMALATTIA INTESTINALE

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

TEST DI LABORATORIO

– Per la maggior parte delle condizioni intestinali sono poco sensibili e poco specifici:

• Alcune condizioni richiedono test specialistici (ad esempio, le porfirie)

– Certi pattern possono essere di aiuto:– Certi pattern possono essere di aiuto:• amilasi/lipasi per la pancreatite• transaminasi/ALP/Bilirubina per i disordini biliari• VES/PCR/conta bianchi possono essere di aiuto nelle

situazioni di flogosi o nelle condizioni autoimmunitarie

– Possono essere di aiuto nell’escludere disordini funzionali

– Il dosaggio del ß-HCG è obbligatorio nelle donne in età fertile

INDAGINI RADIOLOGICHE

RX ADDOME A VUOTO: UTILITA’

• Valutare la distribuzione spontanea di aria e feci

• Valutare la presenza di aria libera intraperitoneale (proiezione antero-intraperitoneale (proiezione antero-posteriore del torace e rx addome in decubito sinistro)

• Valutare la presenza di ostruzione intestinale

• Valutare la presenza di calcificazioni e corpi estranei radio-opachi

RX ADDOME A VUOTO: QUADRI RADIOLOGICI

• Ostruzione del piccolo intestino: le anse del tenue si presentano dilatate, con livelli idroaerei, mentre è scarsa l’aria nel grosso intestino

• Ostruzione del colon: le anse a monte dell’ostruzione si presentano dilatate e con livelli dell’ostruzione si presentano dilatate e con livelli idroaerei, mentre a valle l’aria è pressoché assente

• Riacutizzazione di RCU: utile per la sorveglianza del megacolon tossico (anse coliche abnormemente dilatate con parete estremamente sottile)

METODICHE CON BARIO: STOMACO E DUODENO

• Ormai sostituita dalla EGDS, rispetto alla quale è più lunga, indaginosa, meno precisa e non consente l’effettuazione di precisa e non consente l’effettuazione di biopsie

• Da utilizzare solo in mancanza della possibilità di effettuare una EGDS

METODICHE CON BARIO: DIGIUNO E ILEO

• Somministrazione diretta di bario: non permette una buona valutazione della mucosa perché il riempimento del lume è irregolare e frammentarioirregolare e frammentario

• Inoculazione di bario mediante sondino naso-gastrico (clisma del tenue): permette uno studio accurato della mucosa e la dimostrazione di stenosi e fistole

CLISMA DEL TENUE: INDICAZIONI

• Malattie infiammatorie croniche intestinali (soprattutto il Chron): mette in evidenza ulcere lineari, aspetto ad acciottolato della mucosa, stenosi, fistolemucosa, stenosi, fistole

• Patologie mucose diffuse (celiachia, malattia di Whipple): mette in evidenza dilatazioni delle anse, alternanza di zone ristrette e dilatate

METODICHE CON BARIO: COLON

• Il clisma opaco mantiene un discreto valore diagnostico per la diverticolosi

• Ha accuratezza diagnostica paragonabile alla colonscopia per lesioni che superano il cm di diametro

ECOGRAFIA ADDOMINALE: VANTAGGI

• Totale non invasività• Ripetibilità• Metodica Doppler: studio dei flussi venosi

e arteriosie arteriosi• Angioecografia perfusionale: l’utilizzo di

mezzo di contrasto permette lo studio della vascolarizzazione (utile soprattutto nella definizione di natura di lesioni focali)

• Sistema guida per manovre diagnostiche (biopsia) o terapeutiche (PEI, RITA)

ECOGRAFIA ADDOMINALE: LIMITI

• tecnica operatore-dipendente

• meteorismo intestinale

• abbondante adipe della parete addominale

ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE

Fornisce informazioni su fegato, vie biliari, pancreas, milza, reni, strutture vascolari, raccolte ascessuali, annessi…si tratta raccolte ascessuali, annessi…si tratta quindi di una indagine di prima scelta per la diagnosi differenziale iniziale.

ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (1)

• Applicazione più recente, dati preliminari

• Non consente lo studio della mucosa, ma è in • Non consente lo studio della mucosa, ma è in grado di studiare lo spessore, la stratificazione delle pareti e le componenti anatomiche extraparietali

• Doppler per valutazione vascolare (patologia ischemica intestinale)

ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (2)

• Utile nella integrazione diagnostica dei pazienti con patologie flogistiche (Crohn, diverticolite) per la possibilità di studiare le frequenti complicanze extraparietalifrequenti complicanze extraparietali

• Indagine di prima istanza nel sospetto di appendicite acuta

• Studi di applicazione della angioecografia

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

• Metodica fondamentale per lo studio di organi solidi intra-addominali

• Fornisce informazioni su lesioni focali, ispessimenti di parete, presenza di masse, vascolarizzazione, integrità vascolare

MEZZO DI CONTRASTO EV

• Anomalie vascolari– aneurismi

– pseudoaneurismi– pseudoaneurismi

• contrast enhancement nei parenchimi:– infarti

– ascessi

– anomalie vascolari intraparenchimali

TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (1)

• Per ottenere buoni risultati sono necessari una adeguata preparazione intestinale e la distensione delle pareti con l’introduzione di distensione delle pareti con l’introduzione di mezzi di contrasto

• Sono in via di sviluppo (studi preliminari) software che consentono lo studio endoluminale (“endoscopia virtuale”)

TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (2)

• Consente di valutare lo spessore delle pareti intestinali, non la stratificazione

• Tramite l’utilizzo di mezzo di contrasto • Tramite l’utilizzo di mezzo di contrasto idrosolubile ev consente di valutare la vascolarizzazione della parete intestinale

• Consente poi uno studio delle strutture anatomiche extraparietali anche distanti (stadiazioni)

TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (3)

Indicata quindi nel sospetto di:• Appendicite• Diverticolite• Ischemia• Ischemia• Ostruzione• Perforazione di visceri

Consente poi di dimostrare l’estrinsecazione extraparietale delle malattie flogistiche intestinali (Crohn, diverticolite)

RISONANZA MAGNETICA (1)

• Vantaggi rispetto alla TC:– Non esposizione alle radiazioni– Disponibilità sempre crescente di mezzi di contrasto e

software in grado di permettere un numero sempre maggiore di applicazionimaggiore di applicazioni

• Limiti della metodica:– Disponibilità– Costi– Riduzione della qualità delle immagini con i

movimenti respiratori e intestinali– Restrizioni legate al paziente (impianti metallici,

pace-makers,..)

RISONANZA MAGNETICA (2)

• Indicazioni: le stesse della TC

• Paziente con malattia intestinale: studi preliminari

INDAGINI ENDOSCOPICHE

GLI ESAMI ENDOSCOPICI SONO INDICATI

•• se il trattamento del paziente sarà probabilmente se il trattamento del paziente sarà probabilmente influenzato dal risultato dell’indagine oppureinfluenzato dal risultato dell’indagine oppure

•• quando si presume la esistenza di una patologia quando si presume la esistenza di una patologia che possa contemplare una procedura di che possa contemplare una procedura di endoscopia terapeutica.endoscopia terapeutica.

GLI ESAMI ENDOSCOPICI SONO CONTROINDICATI

• Quando l’esecuzione della manovra determina un rischio per la salute o la vita del paziente più elevato rispetto ai potenziali benefici per il paziente oppurepaziente oppure

• Quando non è possibile ottenere una adeguata collaborazione del paziente o il consenso informato alla procedura oppure

• Quando è nota o si sospetta la perforazione di un viscere

EGDS

Permette:

• l’ispezione visiva della mucosa di esofago, stomaco, duodenostomaco, duodeno

• l’effettuazione di biopsie

• l’effettuazione di manovre operative (asportazione di polipi, emostasi,..)

EGDS: INDICAZIONI

• Dispepsia di recente insorgenza in soggetti di età > 50 anni

• Disfagia• Sintomi da esofagite da reflusso• Sintomi da esofagite da reflusso• Sorveglianza per neoplasie (FAP, esofago

di Barrett)• Vomito persistente• Emorragia GI• Manovre terapeutiche

EGDS: CONTROINDICAZIONI

• Sospetta perforazione GI

• Sospetta peritonite• Sospetta peritonite

• Condizioni cardiocircolatorie instabili

• Insufficienza respiratoria

EGDS: COMPLICANZE

• Perforazione

• Emorragia• Emorragia

• Infezioni

• Fissurazioni dell’esofago

• Ematomi

COLONSCOPIA

Permette di:

• Esaminare in dettaglio la mucosa del colon e dell’ileo terminalee dell’ileo terminale

• Eseguire biopsie

• Effettuare polipectomie

COLONSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE

• Alterazioni rilevate con clisma opaco o altre tecniche di imaging

• Malattie infiammatorie croniche intestinali (diagnosi e puntualizzazione)

• Valutazione di un sanguinamento GI (melena, ematochezia, SOF) o di anemia sideropenica di origine non nota

• Diarrea cronica di eziologia ignota

COLONSCOPIA: INDICAZIONI OPERATIVE

• Trattamento di lesioni sanguinanti (elettrocoagulazione, heater probe, laser, (elettrocoagulazione, heater probe, laser, endoclips, tecnica iniettiva,..)

• Rimozione di corpi estranei

• Escissione endoscopica di polipi

• Dilatazione pneumatica di stenosi

COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA DEL CANCRO COLO-RETTALE (1)

• Screening in pazienti asintomatici a rischio generico

• Per esaminare tutto il colon alla ricerca di cancro sincrono o polipi neoplastici in pazienti cancro sincrono o polipi neoplastici in pazienti con cancro operabile o con polipi neoplastici

• Per rimuovere neoplasie del colon sincrone al momento o in tempi successivi alla resezione curativa del cancro, seguita da una colonscopia a 3 anni, poi a 3-5 anni

• Dopo adeguata asportazione di tutti i polipi: colonscopia a 3-5 anni

COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA DEL CANCRO COLO-RETTALE (2)

• Pazienti con storia famigliare significativa

• Pazienti con pancolite ulcerosa o malattia • Pazienti con pancolite ulcerosa o malattia di Crohn da più di 8 anni o con colite sinistra da più di 15 anni: colonscopia ogni 2 anni con biopsie per la ricerca di displasia

COLONSCOPIA: NON E’ GENERALMENTE INDICATA

• Sindrome del colon irritabile cronica e stabile

• Dolore addominale cronico

• Diarrea acuta

• ADK metastatico di cui non si conosce la sede • ADK metastatico di cui non si conosce la sede primitiva se i risultati della endoscopia non modificano la gestione terapeutica del paziente

• Follow-up routinario di malattia infiammatoria del colon (eccetto che per la sorveglianza del cancro)

• Sanguinamento del tratto digestivo superiore o melena con sorgente dimostrata a carico del tratto digestivo superiore

COLONSCOPIA: CONTROINDICAZIONI

• Diverticolite acuta

• Colite fulminante

• Sospetta perforazione del colon• Peritonite• Megacolon tossico• Megacolon tossico• Aneurisma delle arterie iliache e dell’aorta clinicamente

significativi• Diatesi emorragica grave non correggibile• Scompenso cardiaco grave• Insufficienza respiratoria grave• Gravidanza al secondo-terzo trimestre

COLONSCOPIA: COMPLICANZE

• Perforazione

• Sanguinamento post-polipectomia

STUDIO ENDOSCOPICO DEL PICCOLO INTESTINO

• Enteroscopia (semplice o con tecnica del doppio pallone): è tecnica piuttosto indaginosa, ma permette un approccio sia indaginosa, ma permette un approccio sia diagnostico che terapeutico

• Videocapsula endoscopica

VIDEOCAPSULA: INDICAZIONI

• Sanguinamento gastrointestinale occulto (EGDS E COLONSCOPIA NEGATIVE)

• Malattia di Crohn• Malattia di Crohn

• Lesioni da FANS

• Poliposi del piccolo intestino

• Patologia neoplastica

• Diarrea cronica di origine sconosciuta

VIDEOCAPSULA: CONTROINDICAZIONI

• Occlusione o pseudo-occlusione del tubo digerente; note stenosi del tratto gastrointestinale

• Gravidanza

• Pregressa chirurgia maggiore dell’addome • Pregressa chirurgia maggiore dell’addome (relativa)

• Patologia motoria intestinale

• Disordini della deglutizione

• Diverticolo di Zenker

VIDEOCAPSULA: COMPLICANZE

Ritenzione della capsula (mancata espulsione entro 2 settimane dalla ingestione).

Da cui l’utilizzo della videocapsula “Patency” o Da cui l’utilizzo della videocapsula “Patency” o “fantasma” (inizia a dissolversi a contatto con il contenuto intestinale dopo circa 40 ore dall’ingestione) che permette di controllare la pervietà dei tratti intestinali e la successiva somministrazione della videocapsula tradizionale in sicurezza e tranquillità.

ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE (1)

Permette lo studio della parete del tratto gastrointestinale e degli organi contigui (esofago, stomaco, duodeno, retto, linfonodi adiacenti alla parete intestinale, linfonodi adiacenti alla parete intestinale, mediastino posteriore, pancreas, vie biliari extraepatiche): stadiazione delle neoplasie del tratto gastrointestinale,valutazione di compressioniab-estrinseco

ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI DIAGNOSTICHE (2)

ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI OPERATIVE

• Prelievi citologici (EUS-FNA o tru-cut)• Drenaggio di pseudocisti pancreatiche o

ascessi• Blocco della funzione di alcune fibre • Blocco della funzione di alcune fibre

nervose con l’instillazione di alcool a scopo antalgico (ad es, ganglio celiaco nel dolore da pancreatite cronica)

• Posizionamento di stent

ECOENDOSCOPIA: COMPLICANZE

A carico soprattutto della ecoendoscopia operativa:

• rischio di emorragia• rischio di emorragia

• rischio di infezione

• rischi di perforazione (raro)