dispositivos inalatórios analisando as diferenças roberto stirbulov f.c.m. da santa casa de sp
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Dispositivos InalatóriosAnalisando as diferenças
Roberto StirbulovF.C.M. da Santa Casa de SP
Declaração de conflito de interesse
Roberto Stirbulov - CREMESP 38357
De acordo com as normas no 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas:
• AstraZeneca
• Glaxo SmithKline
• Merck Sharp & Dohme
•Boeringer-Ingelhein
•Mantecorp
•Aché
•Novartis
GINA / NHLBI Objetivos do manejo da Asma
• Redução do impacto atual – Prevenção dos sintomas– Redução do uso de SABA para ≤ 2 d/sem– Manter função pulmonar “normal”– Manter nível normal de atividades– Prover cuidados satisfatórios– Minimizar efeitos adversos
2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).
Risco Futuro
Instabilidade do controle da asma
Exacerbações
Perda de função pulmonar
Efeitos colaterais das drogas
MANEJO DA ASMA
Estabelecer eEstabelecer e monitorizar monitorizar Estado de Estado de ControleControle
EliminarEliminar Risco Risco FuturoFuturoTratamento
Adequado
Dispositivos inalatórios e Controle da Asma
AdesãoEficáciaSegurançaEfetividade
Controle da Asma
• Uso adequado dos dispositivos inalatórios
• Avaliar o paciente individualmente
Princípios da Aerossolterapia• “Dose que chega aos pulmões diferente da dose prescrita”
• Grande variabilidade na entrega de medicações ao trato respiratório inferior– fatores ligados aos pacientes– fatores ligados aos tipos de inaladores
• Doses supra-máximas para atingir objetivos terapêuticos
The Global Initiative for Asthma (GINA): GINA Report, Golbal Strategy for Asthma Manangement asn Prevention, 2006. Dísponível em: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=602 . Acesso em: 10 ago. 2007.
Deposição dos Aerossóis no Trato Respiratório
• Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por:
• Propriedades físicas do aerossol• Mecanismos de deposição• Padrão inalatório• Anatomia e variações inter e intra-paciente• Tipo de doença afetando estrutura do trato
respiratório
SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.
Depende de fatores como: Idade, padrão respiratório, pausa inspiratória e grau de obstrução brônquica
A. Impactação Inercial
B. Sedimentação
C. Difusão A
B
C
Deposição pulmonar
SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.
Dispositivo Inalatório Ideal
CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.
PERFORMANCE DO DISPOSITIVO PÓ SECO
13Frijlink, HW & De Boer, AH. Expert Opin Drug Deliv, 2004
FLUXO ADEQUADO
Design do dispositivoFormulação do póPrincípio de desagregação das partículas
PerformanceDose liberadaFração de partículas finasDeposição pulmonar
Resistência do fluxo
Esforço inalatório
Fatores do pacienteInstruçãoParâmetros clínicosIdade, sexo, treinamentoStatus tabágico
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
Nebulizadores em jato
• Eficaz (doses altas)
• Ausência de coordenação
• Várias medicações
• Uso contínuo
• Energia elétrica
• Não é portátil
• Dispendioso
• Desperdiça medicação
• tempo de aplicação
• Transmite infecções
Vantagens Desvantagens
Inaladores com dose determinada
• Simples de usar, eficiente, confiável e barato
• Grande número de medicamentos disponíveis
• Necessário gás propelente para liberar medicação CFC ou HFA
• Requer coordenação de acionamento e inalação
MDIs
Pontos Fortes• Portáteis e discretos• Protegido de umidade• Liberam doses precisas e
constantes• Quando utilizados com
espaçadores, resolve-se o problema de coordenação
Pontos Fracos– Necessária boa
coordenação– Não há contador de
doses– Tosse quando o jato
atinge a região posterior da garganta.
BROKLEBANK, D. et al. Health TECHNOL Assess, 5(26): 1-149, 2001.
DOLOVICH, MB. et al. Chest, 127 (1): 335-371, 2007
• Medicamento em suspensão
• Agitar é muito importante
• Maioria das partículas (65%)
não são respiráveis
• 10% do aerossol atinge
os pulmões
• Medicamento em solução
• Agitar é menos importante
• Aerossol é mais refinado
• Mais medicação atinge os
pulmões
• Menos partículas retidas na
boca e no espaçador
Clorofluorocarbono (CFC) Hidrofluoroalcano (HFA)
Propelentes
60
50
40
30
20
10
0,43 0,65- 1,1- 2,1- 3,3- 4,7-
Tamanho das partículas (mícron)
70
5,8- 9,0- >10,0 Throat
0,65 1,1 2,1 3,3 4,7 5,8 9,0 10,0
0
CFC – BDP suspensão ( 50 mcg)HFA – BDP solução
Total da liberação (%)
Distribuição do tamanho das partículas da
beclometasona em suspensão de CFC e solução de HFA
Deposição pulmonar da Beclometasona
em suspensão de CFC e HFA
Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8
Total (%) IntermediáriaInalador PeriféricaCentral
Região
Distribuição da deposição de aerossol no pulmão
MDI/HFA 10,7 31,8 42,126,2
21,4 33,2 41,1IPS 25,7
9,1 22,0 40,7Nebulização
37,4MDI + espaçador 23,8 23,1 38,2
38,7
SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.
Comparação entre aerossóis CFC e HFA
Ação na camada de ozônio
Potencial de depleção de O3
Vida média na atmosfera (anos)
CFC - 11 1 50 4000
1 125 8500
1 200 9300
0 16 1300
Propelente Efeito estufa
(CO2 = 1)
CFC - 12
CFC - 114
HFA – 134a
HFA – 227 0 35 2000
Transição dos MDI CFC para HFA
Produção de CFC autorizada até 31/12/2010
Governo Brasileiro parou de comprar CFC em 1/1/2008
Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASILImprensa Nacional BRASÍLIA - DF.Nº 210 – 31/10/07 – p.76MINISTÉRIO DA SAÚDEGABINETE DO MINISTROPORTARIA Nº 2.799, DE 30 DE OUTUBRO DE 2007Determina que, a partir de 1º de janeiro de 2008, as aquisições de inaladores de dose medida pelo Ministério da Saúde deverão atender ao critério da ausência de Clorofluorcarbono em sua produção.
Inaladores de pó sêco (IPS)
• Pequenos, portáteis não requerem gás propelente
• Geralmente mais caros do que MDI• Partículas de 2-3mm• Fluxo máximo gerado: determinado
p/ resistência do equipamento e capacidade inspiratória
Terapia Inalatória com IPS• Critérios para escolha do equipamento adequado
• Facilidade de ser usado corretamente• Liberação constante e confiável da medicação• Facilidade de contar o nº de doses• Segurança de que a dose foi tomada• Resistência à umidade • Resistência interna baixa• Aceitabilidade por parte do paciente• Facilidade e rapidez em instruir o paciente
CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.
Inaladores de Pó Seco
–Handhaler®–Diskus®–Turbuhaler®–Aerolizer®–Aerocaps®
CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.
DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO NÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Aerolizer ®Aerocaps ®
Aerolizer®
PONTOS FORTES
• Confiança em relação a liberação da medicação
• Fácil explicação para utilização
PONTOS FRACOS
• As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade
• Fluxo dependência 60 L/min• Necessário recarregar o aparelho• Requer limpeza• Cadeia Fria (não necessita)
NILSEN, KG. Et al. ERJ, 10:2105-2109, 1997
BISGAARD, H. et al. ERJ, 11: 1111-1115, 1998.
Pontos Fortes:– Confiança em relação a
liberação de doses– Suas cápsulas já contém
as duas substâncias– Disponibilidade de refil
Pontos Fracos:– Pouca experiência
mundial com o dispositivo– Requer manuseio de
cápsulas– Necessidade de limpeza
minuciosa após o uso– Fluxo-depência
semelhante ao Aerolizer – 60L/min
Aerocaps®
Alenia®. Bula do produto.
DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Diskus ®Turbuheler ®
Turbuhaler® PONTOS FORTES
• Contém várias doses• Baixa quantidade de
lactose• Baixa dependência do
fluxo de ar (30 l/min)• Não necessita limpeza• Não utiliza cápsulas• Dispositivo dissecante
PONTOS FRACOS
• Contador de 10 em 10 doses • Não há a certeza de que a dose
foi tomada• Quando vazio, tem-se a falsa
impressão de ainda conter produto
• Sem sabor• Tampa separada• Necessita maior coordenação
PEDERSEN S, Arch Dis Child; 65: 308-310, 1990.
2-4 µm
FORMULAÇÃO TURBUHALER
Borgström, AZ, 2001
Carregador 50-150 µm
Facilita desagregação das partículas geração de partículas finas Homogeneidade entre as dosesEstabilização das drogas em condições adversas de temperatura e umidade
Diskus®
PONTOS FORTES
• Contém contador dose a não exige coordenação
• O sabor de lactose garante que a dose foi tomada
• O alumínio protege da umidade.• Baixa dependência do fluxo de
ar (30l/min)• Simples de ensinar a utilizá-lo• Bocal anatômico • A tampa do bocal está acoplada• Não necessita de limpeza• Co-deposição
PONTOS FRACOS
• Não visualização do medicamento
• Higroscopicidade• Candidíase quando não feita
a higiêne oral• Falta de confiança sobre a
dose recebida
SCHLAEPPI, M. BJCP, 50 (1):14-19, 1996.
Seretide Diskus. Bula do produto
Receptor Corticosteróide
Resposta celular nuclear
Efeito antiinflamatório
Receptor Corticosteróide
Resposta celular nuclear
Efeito antiinflamatório
CorticosterCorticosteróóidideeCorticosterCorticosteróóididee
GlicocorticóideGlicocorticóidereceptorreceptor
GlicocorticóideGlicocorticóidereceptorreceptor
LABALABALABALABA
ΒΒ2 2 -- receptorreceptorΒΒ2 2 -- receptorreceptor
++
++
Expressão receptor Expressão receptor ββ22
Acoplamento receptor Acoplamento receptor ββ22
Tolerância (downregulation) receptor Tolerância (downregulation) receptor ββ22
Expressão receptor Expressão receptor ββ22
Acoplamento receptor Acoplamento receptor ββ22
Tolerância (downregulation) receptor Tolerância (downregulation) receptor ββ22
Interação CI/LABA
P.J P.J Barnes, EBarnes, Eur ur RRespir espir JJ; 29: 587-595,; 29: 587-595, 2007 2007
Salmeterol / Fluticasona - Co-deposição
Theophilus- International Journal of Pharmaceutics-2006
Handihaler®
Pontos Fortes
• Confiança em relação a liberação da medicação
• Baixa fluxo-dependência 30L/min
Pontos Fracos
• As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade
• Necessário recarregar o aparelho
• Requer limpeza• Cadeia Fria
Van der PALEN, J. et al. J Aerossol Med, 20 (1): 38-44, 2007.
UmidadeHigroscopicidadeHigroscopicidade
Partículas Respiráveis
Cadeia fria e zona climática 4
A Umidade afeta a qualidade da dose do aerosol de um DPI (degradação do pó)• Durante a Inalação • Durante o Armazenamento
Borgstron L, Asking LInt J Clin Pract 2005;59:1488
Formas de Proteção:
• Uso de uma “cobertura fechada”• Utilização de um agente protetor (stearato de Mg)• Introdução no Sist.Inal. – um agente que promova o ressecamento
Cadeia Fria
Embalagem
Monitorização
Transporte
Montagem da caixa de embarque
TagAlert
• Qualidade e precisão eletrônica
• Pré-programado com 4 diferentes alarmes
• Monitor de LCD de fácil leitura
• Uso único / Descartável
• Fácil de usar
Estratégias de tratamento da asmaBaseado em evidências
• Terapia oscilante de acordo com os sintomas e manifestações da asma, objetivando redução de exacerbações graves ( SMART ® )
• Terapia com doses fixas buscando o controle total da doença ( GOAL ® )
Tattersfield AE et al., Am J Resp Crit Care Med, 1999
TERAPIA OSCILANTE
Intervençãoimediata
EXACERBAÇÃO
Sintomas começam a incomodar
Sinais ou avisos Recuperação
Tempo médio até o início: 5,7 dias Recuperação média: 5,6 dias
Controle da Asma : Estudo Goal
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Sal/FP 50/100or FP 100Sal/FP 50/100or FP 100
Sal/FP 50/250or FP 250Sal/FP 50/250or FP 250
Step 1
Step 2
Step 3
Sal/FP 50/500or FP 500Sal/FP 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56
Bateman E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 170:836-44
Conclusões
• Há disponibilidade de diversos dispositivos inalatórios eficazes e seguros.
• A prescrição deve considerar as características do dispositivo e do paciente
• Na falta de controle da asma , levar em conta essas caraterísticas.
Terapia Inalatória