T.C.Sağlık Bakanlığı

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

Şef: Op. Dr.Tuğrul BERKEL

DİSTAL FEMUR KIRIKLARINDA RETROGRAT İNTRAMEDÜLLER

ÇİVİLEME VE CERRAHİ SONUÇLARIMIZ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr.Murat DOĞANAY İSTANBUL 2007

1

ÖNSÖZ

Asistanı olmaktan gurur duyduğum ve her zamanda gurur duyacağım, bir hocadan ziyade bir baba gibi, bizi kollayan ve gözeten, iyi birer hekim olmamız için, hiç bir fedakarlıktan çekinmeyen, hakkını ödeyemeyeceğimiz klinik şefimiz sayın Op.Dr. G.Tuğrul BERKEL’e,

Kısa bir süre önce kaybettiğimiz, hekimlik yanında hayat tecrübelerinden de yararlandığımız klinik şef yardımcımız sayın Op.Dr.A.Bülent KAVAKLI’ya, (Bülent hocam nur içinde yatın..)

Yeni ameliyat tekniklerini uygulamaktan çekinmeyen, alternatif yöntemleri ile ufkumuzu açan klinik şef yardımcımız sayın Op.Dr.Cuma KILIÇKAP’a,

Bizlere ağabeylik yapan ve yetişmemizde birebir görev alan klinik başasistanlarımız Op.Dr.Haldun ORHUN ve Op.Dr. Volkan GÜRKAN’a,

Bu yorucu yolculukta hep yanımda olan, omuz omuza çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline,

Beni bu dünyaya getiren ve yetiştiren anneme ve babama, sevgili kardeşlerime,

En bunalımlı anlarımda hep yanımda olan, bana desteği ve sevgisi ile güç veren sevgili eşim

Hilal DOĞANAY’a,

Varlığından dolayı hep şükrettiğim canım, biricik oğlum Altay DOĞANAY’a sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim…..

Dr. Murat DOĞANAY Aralık 2007 İstanbul

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ..................................................................................................3

TARİHÇE............................................................................................4

EMBRİYOLOJİ...................................................................................6

ANATOMİ..........................................................................................6

DİSTAL FEMUR VE DİZİN BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ.....10

ETYOLOJİ..........................................................................................13

PATOLOJİK ANATOMİ...................................................................14

KIRIĞIN OLUŞ MEKANİZMASI....................................................15

TANI...................................................................................................15

EŞLİK EDEN LEZYONLAR.............................................................16

SINIFLAMA.......................................................................................17

TEDAVİ..............................................................................................24

KONSERVATİF TEDAVİ.................................................................25

CERRAHİ TEDAVİ...........................................................................29

CERRAHİ TEDAVİ PRENSİPLERİ.................................................30

İMPLANT SEÇİMİ............................................................................32

A) Vida ve Plak Vida Sistemleri......................................................32

B) Eksternal Fiksatör.......................................................................36

C) Total Diz Artroplastisi.................................................................36

D) İntramedüller Çivi.......................................................................36

3

POSTOP BAKIM VE REHABİLİTASYON...................................42

KOMPLİKASYONLAR...................................................................42

HASTALAR VE YÖNTEM.............................................................46

BULGULAR.....................................................................................56

OLGULARDAN ÖRNEKLER.........................................................62

TARTIŞMA......................................................................................79

SONUÇ.............................................................................................88

ÖZET................................................................................................90

KAYNAKLAR.................................................................................92

4

GİRİŞ

Femur distal bölge kırıklarının tedavisinde güçlüklerle karşılaşıldığı, geçmişten günümüze birçok yazar tarafından bildirilmektedir. Çağımızda yoğun trafik akışı, kişisel silahlanma ve gelişmiş sanayi faaliyetleri sonucunda; trafik kazaları, iş kazaları ve ateşli silah yaralanmaları büyük ölçüde artmıştır. Ülkemizde özellikle trafik kazaları önceliklidir. Trafik kazalarının artmasına paralel olarak distal femur kırıklarında da artış görülmektedir.

Femur; vücudun en büyük ve alt ekstremitenin major yük taşıyan kemiği

olması nedeniyle, kırıkları önemli komplikasyonlara sebep olmaktadır. Ayrıca sıklıkla yüksek enerjili travmaya bağlı olarak geliştiği için, ek yaralanmalarla birlikte görülme olasılığı fazladır. Dolayısıyla izole femur cisim kırıklarında bile mortalite yüksektir.

Distal femur kırıklarında, güçlü kasların etkisiyle ciddi deplasmanlar oluşmakta ve bu deplasmanlar tedavide güçlüklere yol açmaktadır. Femur alt ucu, diz ekleminin majör elemanlarından birini oluşturduğundan, kırıkları diz eklemini etkileyebilmektedir. Eğer kırık İntraartiküler bölgeye uzanıyorsa eklem yüzeyinin restorasyonu sağlanamadığında gonartroz gelişebilmektedir. Tedavide, bir taraftan iyi bir anatomik sonuç elde edebilmek için kırık fragmanlarının sağlam bir şekilde tespiti, diğer taraftan iyi bir fonksiyonel sonuç için erken diz mobilizasyonunu sağlamak gerekmektedir.

Konservatif tedavi ile anatomik redüksiyon neredeyse imkansız ve tespit süresi bir hayli uzundur. Eklem fonksiyonlarının geri kazanımı için uzun bir fizik tedavi gerekmesi, günümüzde bu kırıkların cerrahi olarak tedavi edilmesi görüşünü güçlendirmiştir.

Distal femur kırıklarının tedavisinde değişik görüşler ortaya atılmış, birçok cerrah çeşitli implantlarla bu kırıkları tedavi etmeye çalışmışlardır.

Biz bu çalışmada, iyi tedavi edilmediği taktirde; ciddi sakatlıklar ortaya çıkmasına yol açan bu kırığın tedavi yöntemlerini inceledikten sonra, kliniğimizde retrograd intramedüller çivileme ile elde ettiğimiz sonuçları sunduk ve cerrahi tedavide iyi sonuç alabilmek için yapılması gerekenleri literatür bilgileri ışığında ortaya koymaya çalıştık.

5

TARİHÇE İlk literatürde distal femur kırıklarının tedavisi, femur diafiz kırıklarından

ayrılmamış ve 19. yy başlarına kadar alt ekstremiteyi ekstansiyonda tutan ateller kullanılmıştır.

İntramedüller çivilerin kırık tedavisinde kullanımı ile ilgili ilk bilgiler 16. yüzyıla dayanmaktadır. Bu dönemde İnka ve Aztek’lerin kaynama olmayan uzun kemik kırıklarının tedavisinde, reçinelenmiş tahta çivileri medüller kanala çaktıkları ile ilgili bilgiler mevcuttur.

Daha sonra 1886 yılında Bircher ve arkadaşları, fildişi çivileri medüller kanala çakarak fiksasyon sağlamışlardır. 1913 yılında Koning de fildişi çivileri tedavide kullanmıştır(81).

TRELAT, daha 1854’te bu kırıkların üzerine dikkati çekmiş ve tedavisinin zor, prognozunun kötü olabileceğini belirtmiştir.

19. yüzyılın sonunda PERCIVAL POTT, kırıkta kas çekmesi sonucu deformite oluştuğunu ileri sürerek, bunu önlemek için kalça ve dizi fleksiyonda tutmayı önermiştir (15).

1907’de STEINMAN ve 1909’da KIRSCHNER’in transosseöz traksiyon yöntemini ortaya koyuşu, kırık tedavisinde yeni bir çığır açmış ve bu yöntem femur kırıklarının tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bununla beraber 1933’de MAHORNER ve BRADBURN 31 femur alt uç kırığının sadece birinde iyi sonuç bildirmişlerdir. 1921’de RUSSELL kalça ve diz fleksiyonda cilt traksiyonu uygulamaya başlamıştır (15).

1935’te BÖHLER, Braun atelinde diz fleksiyonda iken tibia proksimalinden iskelet traksiyonu uygulamış ve femur alt uç kırıklarının redüksiyon ve immobilizasyonu için çok sayıda değişik yöntemler tanımlamıştır(15).

1970’de MOONEY ve 1971’de CONOLLY dizden menteşeli alçılarla (castbrace) bu kırıkların başarıyla tedavi edileceğini ileri sürdüler (52,65).

Birçok plak-vida, kamalı-plak kombinasyonu uygulandı. Bu dönemde metalik implantlarda ki yetersizlik ve cerrahi müdahale için hatalı endikasyonlarla karar verme sonucu cerrahi tedaviyle alınan hayal kırıcı sonuçlar, konservatif tedavi savunucularını güçlendirdi. 1931’de Rush femur kırıkları için ilk intramedüller çiviyi kullandı, fakat bu yeterli stabilite sağlayamadı(15).

6

KUNTCHER, 1940 yılında kendi adıyla tanınan intrameduller çivisini tanıttı. Fakat distal fragmanın rotasyonunu engelleyemediği görüldü(15).

Son yirmi yılda osteosentez tekniği, implantlarda ki gelişme ve yeniliklerle cerrahi tedavi ile daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır.

Cerrahi enstrümantasyon, biomekanikte ki gelişmeler, osteosentez prensipleri ve tekniklerindeki yenilikler sonucu internal fiksasyonla alınan iyi sonuçlar, geniş cerrahi tecrübenin elde edilmesi, rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemeler bu kırıkların tedavisinde cerrahi tedaviye yönelik eğilimi güçlendirmiştir.

7

EMBRİYOLOJİ

Femur gelişimi İ.U. 4. haftada alt ekstremite tomurcuğunun ortaya çıkması ile başlar. Femurun 5 tane ossifikasyon merkezi vardır. Bunlar baş, büyük trokanter, küçük trokanter, diafiz ve distal uçtur. Diafiz ortasında enkondral kemikleşme İ.U. 7-8. haftada meydana gelir. Distal uçta gebeliğin son 2 ayında, femur başında doğumdan sonra 6. ayda kemikleşme başlar(71,79).

ANATOMİ

KEMİK YAPIFemur, insan iskeletinin en uzun ve en kalın kemiğidir. Uzunluğu kişiden

kişiye değişik olup, genellikle vücut uzunluğunun 1/4’ü kadardır. Ayakta duran bir insanda femurun doğrultusu, yukarıdan aşağıya, dıştan içe doğrudur. Femur cismi, konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir ve alt ucu, üst uca göre daha arkada bulunur(1,33). Femur diafizi geniş bir medüller kavitesi olan kompakt silindirik yapıdadır. Uçlara doğru kompakt yapı incelir ve kavite trabeküler kemik ile dolmaya başlar(39).

Femur şaftının ön korteksinin direnci ve linea aspera nedeniyle kırık oluşumuna müsait zayıf noktalar sagital düzlemde posteriordan anteriora, distalden proksimale yönelen oblik bir hat üzerindedir(29).

Proksimal metafizer bölge, diafiz ve distal metafizer bölge olmak üzere üç kısımdan oluşur.

Femur proksimali baş, boyun, trokanter major, trokanter minör ve subtrokanterik bölgeden oluşur. Femur başı asetabulum ile eklem yapar ve eklem yüzünün ortasındaki çukurluk fovea kapitis adını alır. Buraya ligamentum kapitis femoris yapışır. Femur boynu, başı cisime bağlayan kısımdır. Femur boyun ve cisim arasındaki açı yetişkinlerde ortalama 126 derecedir ve femur başının anteversiyonu 12-14 derecedir.

Trokanter major; femur cisminin boyunla birleştiği hizada bulunan büyük çıkıntıya verilen addır ve femur cisminin üst sınırının arka ve üst dış yan tarafında bulunur. Trokanter minör; cisim boyun bileşkesinde arka ve iç yan taraftadır. Distal ise suprakondiler ve kondiler bölgeden oluşur. Her iki kondil arasında anteriorda patella eklem yüzü bulunur. Arka yüzde fossa inter kondilaris bulunur. İç epikondilin altında ise adduktör tüberkül bulunur(39,56).

8

Femur cismi trokanter minörün 5cm aşağısından başlar ve kondiler bölgenin 10cm yukarısında biter. Cisim tübüler yapıdadır. Öne doğru hafif konvekstir. Arkada linea aspera mevcuttur. Femurun nutrisyen arterleri linea asperadan kemiğe girerler. Linea aspera iki dudaktan oluşur. Proksimal ve distalde diverjan bir yapı gösterir. Proksimalde lateral dudağı gluteal tuberositasa, medial dudağı trokanter minöre doğru ilerlerken, distalde medial ve lateral kondillere ilerler(14,80).

Suprakondiler femur bölgesi distal femur diafizi ve femoral kondiller arasında yer alan bir geçiş bölgesidir. Bu bölgenin tanımını yapmak zordur. Literatürde bu bölge femurun distal 7,5cm ve distal 15cm’lik bölümü şeklinde oldukça değişken olarak tarif edilmiştir. Pratik olarak isthmusun altından femoral kondillere kadar olan bölge alınabilir. Kanalın en dar yeri isthmus adını alır ve femur cisminin 1/3 üst parçasının alt sınırındadır (Şekil 1).

Şekil 1: Distal femur anatomisi. Suprakondiler bölge ve kasların yapıştığı yerler.

KAS YAPISIUyluk intermüsküler septumlarla anterior, medial ve posterior olmak üzere üç

kompartmana ayrılmıştır.

Anterior kompartman; m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. psoas, m. iliakus ve m. pektineus kasları, femoral arter, ven, sinir ve lateral femoral kutanöz siniri içerir(56).

M. quadriceps femoris; rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermediusdan oluşur ve quadriceps tendonu ile patellaya yapışır. Patella ise, ligamentum patella aracılığıyla tuberositas tibiaya yapışır. Diz eklemine ekstansiyon yaptıran en önemli kastır. M.quadriceps femorisi oluşturan

9

kaslardan sadece rektus femoris kalça ve diz eklemine etki eder ve kalçanın fleksörü olarakta görev yapar (14,39).

M. sartorius; spina iliaka anterior superiordan başlar, tibia medial kondilinin inferioruna yapışır. Vücudun en uzun kasıdır. Uyluğa fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Bacağa ise fleksiyon yaptırır.

M. psoas; lomber vertebra yan yüzlerinden ve transvers çıkıntılarından başlar, pelvisten geçerek trokanter minöre yapışır(14,39).

M. iliacus; fossa iliakanın üst kısımlarından başlar, psoas tendonu ile beraber trokanter minöre yapışır. Uyluğun en güçlü fleksörüdür(14,39).

M. pectineus; pecten ossis pubisten başlar, linea pectineaya yapışır, uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır(14,39).

Medial kompartman; m. grasilis, m. adduktor brevis, m. adduktor longus, m. adduktor magnus, m. obturator eksternus kasları, A-V profunda femoris, A-V obturatoria ve n.obturatorius bu kompartmanda yer alır(56).

M. grasilis; pubis cisminden başlar, tibia medial kondilinin inferiouna yapışır. Kalçaya adduksiyon ve diz eklemine fleksiyon yaptırır(14,39).

M. adduktor brevis; pubis cisminden başlar, linea pectinea ve linea asperanın üst ucuna yapışır. Uyluğa adduksiyon yaptırır(25,41).

M. adduktor longus; pubis cisminden başlar, linea asperanın 1/3 orta kısmına yapışır ve uyluğa adduksiyon yaptırır (14,39).

M. adduktor magnus; pubis cismi ve tuber ischiadicumdan başlar, tuberistas glutea, linea aspera ve tuberculum adduktoriusa yapışır. Uyluğa adduksiyon ve ekstansiyon yaptırır. Bu kasın orta ve alt lifleri arasında hiatus adduktorius bulunur. Femoral damarlar fossa popliteaya bu açıklıktan geçerler (14,39).

M. obturator eksternus; foramen obturatorius kenarları boyunca pubis ve ischiumun dış yüzünden başlar, fossa trokanterikaya yapışır. Uyluğa dış rotasyon yaptırır(14,39).

Posterior kompartman; m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris, m. adduktor magnusun posterior lifleri, arteria profunda femorisin dalları, siyatik sinir ve posterior femoral kutanöz sinirden oluşur(56).

M. semitendinosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia üst kısmında fascia krurise yapışır. Sartorius ve grasilis tendonları ile beraber pes anserinusu oluşturur (14,39).

M. semimembranosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia medial kondiline yapışır(14,39).

M. biceps femoris; uzun başı tuber ischiadicumdan, kısa başı linea aspera dış dudağından başlar, fibula başına yapışır. Bu kaslar yürüme esnasında kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin fleksörleridir(14,39,80).

10

DAMAR VE SİNİRLERArteryel beslenme periostal, metafizeal ve endosteal yolla gerçekleşir. A.İliaka

eksterna inguinal ligamentin altından geçtikten sonra femoral üçgene girer ve femoral arter adını alır. Femoral üçgenin içinde verdiği en önemli dal a. profunda femoristir ve inguinal ligamentin yaklaşık 4cm altında dışa doğru ayrılır. A. profunda femoris; femoral arterin önce dış, sonra arkasında biraz indikten sonra m. adduktor longusun arkasından uyluğun arka lojuna geçer, harmstring kaslarının derininde aşağıya doğru iner ve perforan dallarını verir. En önemli iki dalı ise femoral üçgende verdiği a. sirkumfleksia femoris medialis ve lateralistir(Şekil 2),(14,39).

A.sirkumfleksia femoris medialis; iliopsoas ve iliopectineus kaslarının

arkasına geçer, femur boyun ve başının hemen tüm kanını verir. Femoral arter hiatus adduktoriusa kadar adduktor kanalda seyreder. Femoral arter hiatus adduktorius seviyesinde lateral ve posteriora yönelir, femoral arter yaralanmaları genellikle bu seviyede olur, çünkü çevre yumuşak doku desteği azalmıştır(14,39).

Şekil 2: Femoral arter ve dalları Nutrisyen arter a. profunda femorisin dalıdır ve çoğunlukla tektir. Femurun

üst yarısından linea asperanın yanından giriş yapar. Periostal arterler de femura linea aspera yanından girerler, kortikal yüzeye dik ilerler, korteksin dış 1/3’ünü beslerler, iç 2/3’ünü ise endosteal damarlar besler. Cerrahi sırasında linea asperanın sıyrılması beslenmeyi bozarak kaynama gecikmesine yol açar(80).

11

Femur anterolateral eğimli anatomisi nedeni ile anterolateral yüzde gerilme, posteromedial yüzde kompresyon kuvvetlerinin etkisinde kalır. Birçok hastada deplasman yük dağılımı neticesinde anterolaterale olur ve damar sinir paketi travmadan korunur(72). Alt 1/3 kırıklarda ise gastrokinemius kası distal fragmanı posteriora çeker ve damar sinir yaralanması yapabilir(47).

Anterior grup kaslar femoral sinirden, posterior grup kaslar siyatik sinirden, adduktor grubu kaslar ise obturator sinirden innerve olurlar(14,56,80).

DİSTAL FEMUR VE DİZİN BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ

Femurun mekanik aksı ve anatomik aksı arasında 7-9° arası bir açı vardır. Mekanik aks femur başı merkezinden interkondiler çentiğe çekilen çizgidir. Anatomik aks ise fossa priformis ile interkondiler çentik arasındadır. Vertikal aks ile, (vertikal aks yerçekimi vektörüne paralel olan akstır) mekanik aks arasında 3°’lik açı mevcuttur. Bu açılar femurun 9-11°’lik fizyolojik valgusunu açıklar(Şekil 3),(20, 60).

Şekil 3: Alt ekstremite aksı. Femur üzerindeki güç dağılımını inceleyen birçok araştırma yapılmıştır.

Burnstein ve arkadaşları, femurun kondiler kısmı gibi çeşitli bölümlerinin matematiksel modellerini yapmış ve bu modellerin geometrik ve elastik özelliklerini değiştirerek stres ve deplasman durumunu değerlendirmiştir (85).

12

Kemikteki mekanik yüklenme, eklem ve kas kuvvetleriyle oluşturulur. Koch

(1917) femur üzerindeki longitidunal stesleri göstermiştir. Özellikle bazı bölümlerde medial korteksteki kompresif yükler, lateral korteksteki tensil streslere oranla çok daha büyüktür. Ancak suprakondiler bölgedeki stresler, femurun diğer bölgelerine göre daha küçüktür. Koch bu çalışmasında kas kuvvetlerinin etkilerini hesaba katmamıştır. Kas kuvvetleri birlikte değerlendirildiğinde stres değerleri çok daha yüksek olacaktır (72).

Rybicki, çalışmasında tensor fascia latayı değerlendirmiştir. Bu kas iliumun ön üst çentiğinden başlayıp, tibianın proksimalinde lateral yüzde iliotibial tüberküle yapışır. Tensor fascia latanın uyguladığı kuvvetin küçük değerlerde, femur lateral yüzde germe, medial yüzde kompresyon yaptığını, uygulanan kuvvet artınca etkinin tersine döndüğü ve bu kuvvetin çok yüksek değerlerinde medial tarafta, yüksek tensil stresler oluştuğunu göstermiştir. Sonuç olarak Rybicki ve arkadaşları tensor fascia lata adelesindeki uygun bir tansiyon stresinin, femurun maximum tansiyon ve kompresyon streslerini yaklaşık olarak on misli ve strain (deformasyon) enerjisini yaklaşık olarak on misli azalttığını hesaplamıştır (72).

Distal femoral bölgede, çok yüksek olmayan stresler nedeniyle büyük bir kaynama problemi oluşmaz. Ancak medial defekti olan çok parçalı kırıklarda, kaldıraç kolu uzadığından ve total kemik kısmı azalmış olduğundan; özellikle lateral plaklamada, plağa binen yük artar ve bu implant yetersizliğine neden olabilir. Belirli bir yükün etki ettiği alan ne kadar büyükse, oluşturduğu stres o kadar az olur (85).

Tibiofemoral ve patellofemoral iki eklemden oluşan ve anatomik olarak ‘’diartrodial’’ veya ‘’menteşe’’ tipte bir eklem olarak sınıflandırılan diz ekleminde yapılan kinematik çalışmalar, tibiofemoral eklemdeki hareketin basit bir menteşe tipi hareket olmadığını, aksine yürüme siklusu sırasında üç ayrı planda ve çeşitli akslarda son derece kompleks hareketler oluşturduğunu ortaya koymuştur(4). Dizin üç eksende ve çeşitli düzlemlerde hareket serbestliği vardır. (Şekil 4) Z ekseni: Femur başının merkezi, medial ve lateral kondilleri birleştiren çizginin orta noktası ve ayak bileğinin ortasından geçen çizgidir. Pratikte mekanik aks olarakta bilinir. Bu eksen etrafında dizde, iç-dış rotasyon veya aksiyal planda kompresyon ve distraksiyon hareketi meydana gelebilir.

X ekseni: Femur kondillerinin posteriorundan geçen çizgidir. Bu eksende oluşan rotasyon, dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketi; translasyon ise medial-lateral yer değiştirmedir.

13

Y ekseni: X ve Z eksenlerine dik olarak dizin merkezinden geçen antero-posterior plandaki çizgidir. Bu eksen etrafındaki rotasyon hareketi dizin addüksiyon ve abdüksiyonu, translasyon ise antero-posterior yer değiştirmedir.

Şekil 4: Diz ekleminin hareket düzlemleri.

En fazla hareket miktarı sagital plandadır. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sabit bir transvers rotasyon aksında değil, aksine devamlı değişen rotasyon merkezlerinde yani ‘’polisentrik rotasyon merkezlerinde’’ olmaktadır. Bu merkezlerin planı çıkarıldığı zaman femoral kondillerde ‘’J’’ şeklinde bir eğri ortaya çıkar ki buna ‘’anlık hareket merkezleri’’ denir(4). Bu şekilde femur ile tibia arasında oluşan fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yuvarlanma ve kayma hareketleri kombinasyonu ile meydana gelmektedir. Kayma hareketinde, hareket gövdesinin ilişki noktalarında değişiklik yoktur, saf translasyon mevcuttur. Rotasyon anlık merkezleri belirsizdir. Bu tip hareket aşırı sürtünme ve yıpranma ile sonuçlanır. Yuvarlanma hareketinde ise iki hareket yüzeyinin ilişki alanları benzer uzunluktadır. İlişki noktası rotasyonun anlık hareket merkezleridir. Bu en az sürtünme ve yıpranma oluşturan harekettir. Tam ekstansiyondan fleksiyona doğru öncelikle kayma hareketi olmaksızın saf yuvarlanma hareketi gözlenir. Fleksiyonun ilk 20 derecesinde görülen bu hareket, medial kondilde 10-15 derece, lateral kondilde ise 20 dereceye kadar devam etmektedir. Dolayısıyla lateral kondil medialden daha fazla yuvarlanmaktadır. 20 dereceden sonra kayma hareketi de yuvarlanmaya eşlik etmektedir. Öyle ki, kayma hareketi

14

gittikçe artarken yuvarlanma hareketi azalır ve fleksiyon sonunda kondillerde yuvarlanma olmaksızın sadece kayma hareketi görülür.

Ayakta duran bir insanda dizin transvers ekseni tam horizontal düzlemde yer alır. Transvers planda tam ekstansiyonda rotasyonlar yapılamamaktadır. Diz fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon artmakta 90° fleksiyonda aktif eksternal rotasyon 40°, internal rotasyon ise 30° ile maximuma ulaşır. Frontal planda, tam ekstansiyonda abduksiyon ve adduksiyon mümkün değildir. 30° fleksiyonda abdüksiyon ve adduksiyon en fazladır. 30°’den sonra azalır (85).

Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında normal dizi çaprazlayan güçlerin büyüklük ve dağılımının bilinmesi önemlidir. Morrison yaptığı hesaplamalarda düz yüzeyde yürürken eklem yüzeylerine vücut ağırlığının 3,02 katı yük bindiğini bulmuştur. Meyilli yüzeylerde veya merdiven inip çıkarken bu yük vücut ağırlığının 4,25 katına çıkabilmektedir. Düz yüzeyde yürürken eklemi esas alarak etkileyen güçlerin çoğu kompresiftir. Fakat germe ve makaslama güçleri de mevcuttur. Germe ve makaslama güçleri meyilli zeminlerde yürürken veya günlük aktiviteler sırasında artmaktadır (85).

ETYOLOJİFemur kırıkları direkt ve indirekt mekanizma ile oluşur ve yüksek enerji

gerektirir. Femur alt uç kırıklarının büyük kısmı trafik kazaları sonucunda oluşmaktadır. Bu tür kırıklar dominant olarak iki hasta popülasyonunda görülür. Yüksek enerjili travma sonucu, genç ve çoğunlukla erkek popülasyonda görülen kırıklar ve düşük enerjili travmayı takiben yaşlı ve özellikle kadın olan popülasyonda görülen kırıklar(25). Kemiğin dayanıklılığını azaltan tümör, metabolik hastalıklar, osteoporoz gibi faktörler düşük enerjili travmalarla femur kırığı oluşmasına neden olurlar.

Genç grupta kırıklar tipik olarak motorlu araç yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu kırıklar sıklıkla açık, parçalı kırıklardır(21).

Suprakondiler femur kırıkları erkeklerde daha sık görülür. Bütün travmatik olaylarda olduğu gibi, erkeklerin sosyal ve sportif faaliyetlerde daha aktif olmaları, erkekleri ön plana çıkarmaktadır.

En sık rastlanan sebepler sırasıyla; trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları ve iş kazalarıdır.

Kolmert ve Wulff’un yetişkinlerdeki 137 distal femur kırıklarında yaptıkları çalışmada hastaların %84’ü 50 yaşın üzerinde bulunmuştur(36).

Rochester-Minnesota’da yapılan diğer bir epidemiyolojik çalışmada 65 yaş ve üzerindeki hastaların %84’ü kadın olarak saptanmıştır. Bu epidemiyolojik çalışmalar sonucunda distal femur kırıklarının yaşla artış gösterdiği ve yaşlı grupta kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğü sonucuna varılmıştır (36).

15

Stewart ve arkadaşlarının 442 olguluk serisindeki kırıkların %45’i trafik kazaları sonucunda oluşmaktaydı. Merle D’aubigne ve Lavigne’ye göre trafik kazalarının oranı %94, Chiron’un 137 olguluk serisinde %50, Trojan’ın 378 olguluk serisinde %60, Stinga’nın 123 olguluk serisinde %66, Olerud’da %80, Tokgözoğlu’nda %45, Siliski’de %76’dır (29,76).

Spor yaralanmalarında, en çok kayak yaparken, femur alt uç kırığı oluşabilmektedir. Chiron’un serisinin %30’unu kayak sonucu oluşan kırıklar oluşturmaktaydı (76).

PATOLOJİK ANATOMİ

Femur cismi en sık 1/3 orta kısmından kırılır. Bunun nedeni femurun fizyolojik anterolateral eğiminin bu bölgede maksimum olması ve direkt travmaların sıklıkla bu bölgeyi hedef almasıdır.

Proksimal 1/3 kırıklarda, m. iliopsoasın çekimi ile proksimal fragman fleksiyon ve dış rotasyona, gluteus medius ve minimus kaslarının çekmesiyle abduksiyona gelir.

Distal fragman ise adduktor kasların çekimi ile medialize olur ve hamstring kaslarının çekimi ile proksimale yer değiştirir. Orta 1/3’lük kısmın kırıklarında klasik bir konum izlenmez.

Alt 1/3 kırıklarda ise gastroknemius kası distal fragmanı posteriora çeker ve damar-sinir yaralanması yapabilir (Şekil 5),(16, 31).

Şekil 5: Gastroknemius kası distal fragmanı posteriora çeker.

16

KIRIĞIN OLUŞ MEKANİZMASI

Distal femur kırıklarının çoğunda yaralanma mekanizmasında rotasyonel güçler, varus veya valgusla birlikte aksiyel yüklenmenin olduğu düşünülmüştür. Hastaların çoğu yüksek enerjili motorlu araç kazaları nedeniyle yaralanırlar. En sık neden trafik kazalarıdır. Otomobilde oturan bir kimsenin, iki otomobilin burun buruna çarpışması sonunda, dizini sert bir cisme diklemesine çarpması ile oluşan bir “dashboard” travması ile yaralanabilir. Fleksiyondaki dize ön yan yüzden gelen travmayla, ya da ekstansiyondaki bacağın lateral yüzüne gelen zorlayıcı bir kuvvetle, örneğin bir yayaya çarpmasıyla oluşabilir(68). İkinci en sık yaralanma sebebi; diz fleksiyon durumundayken düşme sonucudur. Yaralanan kişi genellikle yaşlı ve osteoporotiktir. Genellikle kadındır ve hafif bir düşmeyle kırık meydana gelir.

Motorsiklet kazaları, fleksiyondaki dize genellikle anterolateral yönde bir kuvvet uygulanmasıyla oluşan yüksek enerjili travmalardır. Bazen travma indirekt olup rotasyonel yada bükülme şeklindedir. Özellikle osteoporoz olan hastalarda suprakondiler spiral kırığa neden olur. Yüksekten düşme kırıkların küçük bir kısmını oluşturur.

TANIAnamnez, ayrıntılı fizik muayene ve radyolojik inceleme ile tanı konmalıdır.

Ağrı, deformite, ödem, ekimoz, patolojik hareket, krepitasyon ve uyluğun kısalığı olası femur kırığı belirtileridir. Sistemik muayeneden kaçınılması başka kırıkların atlanmasına sebep olabilir. Bu nedenle her hastada sistemik muayene yapılmalıdır.

Genel olarak kırığın proksimali ve distalindeki eklemler fizik muayene ve radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Her hastada mutlaka tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Her ne kadar sinir yaralanması sıklığı az ise de diz altı motor ve duyu muayenesi yapılmalıdır. Eğer distal nabızlar yoksa veya zayıfsa a. dorsalis pedis ve a. tibialis posteriorun doppler usg incelemesi ve gerekirse arteriografi tetkiki yapılmalıdır.

17

EŞLİK EDEN LEZYONLAR

Suprakondiler femur kırıkları, özellikle gençlerde trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluştuklarından sıklıkla multipl lezyonlar vardır(25,58,91).

Kırık oluşumunda en yaygın mekanizma fleksiyondaki dize direkt travma etkisi olduğundan beraberinde asetabulum kırıkları, kalça çıkıkları, femur boyun ve diafiz kırıkları, patella kırıkları görülebilmektedir.

Tibia plato kırıkları ve tibia diafiz kırıkları da nadir değildir. Aynı ekstremitede kırık görülme oranı %6-28 arasında değişmektedir(1,25).

Birlikte görülen diğer kırıklar:a- Tibia diafiz ve plato kırıklarıb- Patella kırığıc- Ayak ve ayak bileği kırıklarıd- Kalça kırıklı çıkığıe- Açık kırıklar

18

SINIFLAMA Çok çeşitli radyolojik ve klinik tipleri olan femur alt uç kırıklarında, çok

sayıda sınıflama sisteminin öne sürülmüş olması, bu kırıkları sınıflamada zorluk çekildiğini ve henüz çoğunluğun birleştiği bir sınıflama sisteminin tanımlanamadığını göstermektedir. Ortak bir sınıflama sistemi, değişik yazarlarca yapılan çalışmaların sonuçlarını kıyaslamak açısından da son derece önemlidir. İdeal bir sınıflama sistemi karşılaşılan tüm kırık çeşitlerini kapsamalı, tedavi yönteminin seçiminde yardımcı olmalı ve kırığın prognozu, karşılaşılabilecek komplikasyonlar açısından fikir verebilmelidir.

Femur alt ucu kırıklarını değişik yazarlar, değişik kriterlere göre sınıflamışlardır. Bazıları anatomik özelliklerine, bazı yazarlar deplasman durumuna göre, bazı yazarlar da tedavi seçimine yardımcı olacak şekilde bir sınıflama yapmışlardır.

Femur kırıkları; kırık morfolojisine, kırık fragmanların temas durumuna ve yumuşak doku travmasının ciddiyetine göre sınıflandırılır. Tedavide dinamik rol oynayan faktörler arasında; 1. Kırık deplasman miktarı 2. Parçalanma miktarı 3. Yumuşak doku parçalanma miktarı 4. Eşlik eden nörovasküler yaralanmalar 5. Eklemlerdeki parçalanma miktarı (kırık suprakondiler bölgede ise) 6. Osteoporoz derecesi 7. Çoklu travmanın varlığı 8. Kompleks ipsilateral yaralanmalar (patella, plato kırığı v.s.) sayılabilir.

Morfolojik açıdan en iyi sınıflandırma AO/OTA sınıflandırmasıdır. Winquist-Hansen; temas yüzeyine ve parçalanma derecesine yer vermiştir. Yumuşak doku hasarı kırığı oluşturan travmanın şiddetine bağlıdır. Kapalı kırıklarda yumuşak doku hasarı Tscherne ve Gotzen tarafından sınıflandırılmıştır (11).

Suprakondiler femur kırıkları için birçok sınıflama yapılmıştır. Bunlar

arasında Stewart ve arkadaşlarının, Hohl’ün, Chiron ve arkadaşlarının, Palazzi ve arkadaşlarının, Egund ve Kolmert’in, Shelbourne ve Brueckmann’ın yaptıkları sınıflamalar sayılabilir(1,33,36,74). Bazı tiplerinin retrograt çivi ile tedavi endikasyonları arasında yer alması nedeni ile suprakondiler femur kırığı sınıflandırmalarına aşağıdaki bölümlerde değinilmiştir. Daha geniş olarak kullanılan Neer ve arkadaşları, Seinsheimer ve AO-ASIF sınıflamaları detaylı şekilde ele alınacaktır (55).

19

AO/OTA Morfolojik Sınıflandırması:Kırık tipi ve lokalizasyonuna dayanır. Sınıflandırma AP ve Lateral grafilere

bakılarak yapılır. Tip A kırıklar:

Basit kırıklardır. A1 spiral kırıkları, A2 oblik kırıkları ve A3 transvers kırıkları içerir.

Tip B kırıklar: Wedge kırıklardır. B1 spiral wedge, B2 bending wedge ve B3 fragmanlı

wedge kırıkları içerir. Tip C kırıklar: Kompleks kırıklardır. C1 bütün kompleks spiral kırıkları, C2 segmenter

kırıkları ve C3 parçalı kırıkları içerir (Şekil 6),(10).

Tip A kırıklar Tip B kırıklar

Tip C kırıklar

Şekil 6: AO-OTA Morfolojik Sınıflaması

20

Winquist-Hansen Sınıflandırması: Tip 0: Basit transvers veya oblik kırık.

Tip I: Parçalanma yoktur, küçük ayrı bir kemik fragman mevcuttur, %75’in üzerinde kortikal temas vardır.

Tip II: Kelebek fragman tip1’ den daha büyüktür, fakat kortikal temas %50-75 arasındadır.

Tip1 ve tip2 stabil olarak kabul edilir. Dinamik intramedüller çivileme endikasyonu koyulabilmesine rağmen postoperatif redüksiyon kaybı riskini göze almamak için statik çivileme yapılmalıdır.

Tip III: Parçalı kırıktır. Kelebek fragman daha büyüktür . %50’nin altında kortikal temas vardır, kilitsiz intramedüller çivi ile rotasyon ve uzunluk kontrolü sağlanamaz.

Tip IV: Ciddi parçalanma mevcuttur. Major fragmanlar arasında kortikal temas yoktur. Statik kilitlenen çivileme şarttır (Şekil 7),(10).

Şekil 7: Winquist-Hansen Sınıflandırması.

21

Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması:Tip A: Yumuşak doku travması yok veya çok azdır.Tip B: Travmanın etkilediği bölgede ciltte veya kasta lokal kontüzyonla

beraber oluşmuş yüzeyel abrazyon mevcuttur.Tip C: Etkilenmiş alandaki kas veya deride lokal kontüzyonla beraber oluşan

derin kontamine abrazyon mevcuttur.Tip D: Etkilenmiş alandaki kas ve deride yaygın kontüzyon ve crush

mevcuttur (Şekil 8), (11).

Şekil 8: Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması

Seinsheimer Sınıflaması :Sınıflamada 4 ana tip vardır;

TipI : Kaymamış kırık, 2mm den az kaymış.

TipII: Kırık sadece distal metafizi tutar, interkondiler bölgeye uzanmaz;A: 2 parçalı kırık B: Parçalı kırık

TipIII: Kırık interkondiler bölgeye uzanmıştır. Bir yada iki kondil ayrı fragman olarak ayrılabilir.

A: Medial kondil ayrıdır, lateral kondil femur cismine bağlıdır.B: Lateral kondil ayrıdır, medial kondil sağlam ve femur cismine bağlıdır.C: Her iki kondil ve femur cismi birbirinden ayrıdır.

TipIV: Kırık femoral kondillerin artiküler yüzeyine uzanmıştır;

A: Kırık medial kondilden ekleme uzanır, 2 parçalıdır. B: Kırık lateral kondilden ekleme uzanır, 2 parçalıdır. C: Kırık daha kompleks ve parçalıdır, inter kondiler notch, her iki kondil ya da üçü birden kırılır. Genellikle metafize uzanan parçalı kırıklardır (Şekil 9), (87). Bu sınıflama farklı yaşta hasta gruplarını, farklı yaralanma mekanizmalarını ve prognozu ayırır. Seinsheimer; tip 1 ve 2 basit tipli kırıklı hastaların

22

yaralanmadan önce hepsinin patolojik osteoporoza sahip olduğunu buldu. Seinsheimer tip 4 kırıklı eklem yüzünün kırığa katıldığı genç hastalarda tüm kırıkların yüksek enerjili travma ile oluştuğunu saptadı (87).

Şekil 9: Seinsheimer sınıflaması

Neer Sınıflaması :Neer ve arkadaşları, eklemi içeren suprakondiler kırıkları deplasman

durumuna göre üç tipe ayırmışlardır. Bu sınıflama geniş bir biçimde talep görmüştür. Olerud, Mize, Yang ve arkadaşları tarafından da kullanılmıştır (49,78).

TipI: Minimal deplasman TipII: Kondillerin deplasmanı

A: Mediale deplase B: Laterale deplase

TipIII: Parçalı suprakondiler ve diafiz kırığı (Şekil10).

23

Şekil 10: Neer sınıflaması

AO-ASIF Sınıflaması :Bugün en yaygın şekilde kullanılan sınıflama sistemidir. İlk defa Müller ve

arkadaşları tarafından tanımlanmış ve bir çok yazar tarafından da kullanılmıştır. Kırıklar 3 ana gruba ayrılır.

TipA : Ekstra artiküler TipB : Tek kondilTipC : Çift kondil

Bu gruplar kendi aralarında da üç alt gruba ayrılırlar :

A Tipi kırıkların alt grupları şöyledir: A.1: Medial kolletaral bağ proksimal yapışma yerinde kopma kırığı,

A.2: Basit suprakondiler kırık,A.3: Femur distal kısmı parçalı kırığı ile birlikte olan suprakondiler kırık,

B Tipi kırıkların alt grupları şöyledir: B.1: Tek kondil kırığı (genç yetişkin veya osteoporotik kemik),

B.2: Femur cismine uzanan dış kondil kırığı,B.3: Bir veya iki kondilin arkada tanjansiyel kırığı (Hoffa kırığı),

C Tipi kırıkların alt grupları şöyledir: C.1: İnter ve suprakondiler kırık (Y veya T kırığı),

C.2: Femur distalinin parçalı kırığı ile birlikte çift kondil kırığı,C.3: Femur cisminin distale uzantılı parçalı kırığı ile birlikte olan bikondiler

kırık ve bir veya iki kondilin önde tanjansiyel kırığı(Şekil 11), (42,49,55,76).

24

Şekil 11: AO-ASIF sınıflaması

25

TEDAVİFemur distal uç kırıklarının tedavisi uzun yıllar tartışmalı bir konu olmuştur.

Bu kırıklar daha çok direkt darbe ve zorlamalarla olduğundan vücudun diğer bölgelerindeki daha birçok travma ile birlikte olması, kırığın diz eklemine yakınlığı ve çevresinde diz hareketlerini sağlayan güçlü kas kitlelerinin bulunuşu ve özellikle alt ekstremite damar ve sinirlerinin bu kırıklarla yakın ilişkisi tedaviyi zor ve karmaşık bir duruma getirmektedir.

Bu kırıklar kaynamama ve diğer ciddi komplikasyonlar açısından açık tibia kırıklarını izlerler.

Femur distal uç kırıklarını tedavi ederken karşılaştığımız sorun, kaynamayı sağlamak ve iyi bir anatomik sonuç elde edebilmek için titiz bir şekilde immobilizasyon sağlarken diğer yandan eklem sertliğinden kaçınmak için dize erken hareket verebilmektir. Tedavi planımız bu sorunları çözümleyecek şekilde düzenlenmelidir.

Trafik kazalarının artmasıyla birlikte daha sık karşılaşılan bu kırıkların tedavisinde tam bir uyum sağlanamamıştır. Konservatif veya cerrahi tedaviyi savunan ve değişik tedavi yöntemleri öneren yazarlar vardır.

Cerrahi tedavi yöntemleri ve osteosentez materyalleri gelişmeden önce tamamen konservatif tedavi uygulanmaktaydı. 1960 yılından önceki dönemde konservatif ve cerrahi tedavi aynı sıklıkta uygulanmaktaydı. Bu dönemde Watson-Jones ve Charnley’in önerdiği konservatif tedavi diz ekleminin sertliğine sebep olmakta, kısalık ve açısal bozukluklara yol açabilmekteydi. Kötü tesbit ve kötü cerrahi teknik nedeniyle cerrahi tedavide de kötü sonuçlarla karşılaşılmaktaydı. Artmış komplikasyon riski yüzünden bir çok otör konservatif tedaviyi cerrahi tedaviye tercih etmişlerdir. Neer, Grantham ve Shelton cerrahi tedavinin kötü sonuçlar verdiğini belirterek konservatif tedaviyi savundular (23,32,52).

Son yirmi yılda, femur distal uç kırıklarının tedavisinde cerrahi tedaviye

yönelen bir eğilim görülmektedir. Artmış cerrahi tecrübe, geliştirilmiş cerrahi insizyonlar ve cerrahi teknik, implantların biomekanik özelliklerini, cerrahi tedavinin temel prensiplerini daha iyi anlama, bu kırıkların cerrahi tedavi sonuçlarını iyileştirmiştir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyondaki gelişmeler ve postoperatif sürekli pasif

hareket cihazları eklem hareket genişliğini arttırmıştır (32).

26

KONSERVATİF TEDAVİ

TraksiyonTraksiyonla tedavi en yaygın kullanılan konservatif yöntemdir. Cilt traksiyonu

ve iskelet traksiyonu olarak kullanılır. Traksiyon kapalı manüplasyonla redükte edilebilen kırıklarda, kondillerin minimal deplase olduğu ve eklem yüzeylerinin korunduğu T ve Y tipi kırıklarda, suprakondiler ve fazla bir deplasman olmayan supra-interkondiler kırıklarda, cerrahi tedavinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir. Tek kondil kırıklarında uygulanmaz(37,52). İskelet traksiyonu 1970’ler öncesinde primer tedavide kullanılmakta iken günümüzde kırığın preoperatif erken redüksiyonu ve immobilizasyonu amaçlı kullanılır (Resim 1). İskelet traksiyonu femur kırıkları için en sık tuberositas tibiadan uygulanır. Ancak dizde ligament hasarı varsa kontrendikedir. Distal femurdan yapılacak traksiyonlar da kullanılabilir. Distal femurdan uygulanan iskelet traksiyonunun dezavantajı, oluşabilecek pin dibi enfeksiyonunun kırık sahasına taşınabilmesi riskidir (Şekil 12,13).

Bacak, Braun ateli üzerine yerleştirilir. Lokal anestezi altında tuberositas

tibianın yaklaşık 2cm arkasından ve lateralden mediale tek bir Kirschner teli geçirilir. Tel tibianın uzun eksenine dik pozisyonda olmalıdır. Braun atelinin açı köşesi diz eklemi seviyesinde değil, suprakondiler kırık hattında olmalıdır. Böylece gastroknemiusun çekmesiyle oluşan rekurvatum düzeltilir (Resim 1).

Resim 1: Tuberositas tibiadan iskelet traksiyonu uygulaması

27

Şekil 12: Tek Kırschner ile traksiyon

Şekil 13:Çift Kırschner ile traksiyon

Traksiyonun yönü femur diafiz kırıklarındaki gibi femur ekseni boyunca olmamalı, genu rekurvatumu düzeltmek için anterior kortekse daha yakın geçilmeli ve daha aşağıdan traksiyon yapılarak femur ekseniyle dar bir açı (25°) oluşturulmalıdır. Kabaca traksiyon ipi metatars başları hizasından geçmelidir. Traksiyonun ağırlığı, vücut ağırlığının 1/8 -1/10’u olmalıdır (Şekil 14), (1,15).

28

Şekil:14

Femurun arkasında periost ve yumuşak dokuların yırtılıp, arkaya açılanma ve rotasyon eğilimi olan olgularda 2. Kirschner teli adduktor tüberkül seviyesinden medialden laterale geçilir. Traksiyon femur diafizine dik olarak 1-3 kg’lık bir çekimle yukarı doğru uygulanır. Sonra ekstremite, dize 15°-35° fleksiyon verilerek Thomas ateline alınır (45).

Traksiyon süresi 4-8 haftadır. İlk hafta hastaya ayak bileği ve parmaklarını oynatması önerilir. 2. haftada izometrik quadriceps kas egzersizlerine başlanır. Bir ay sonunda stabilite mevcutsa traksiyon ağırlığı azaltılıp, diz hareketlerine başlanır. Yeterli kallus oluşunca parsiyel basmaya izin verilir.

Yetersiz redüksiyondan dolayı kısalık, kötü pozisyonda kaynama ve pin dibi enfeksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilir.

AlçıNondeplase, minimal deplasmanlı, stabil ve impakte suprakondiler yada

supra-interkondiler kırıklar alçı immobilizasyonuyla tedavi edilebilirler(1). Alçı tedavisi, hastanın durumu operasyona ya da traksiyon tedavisine uygun olmadığı durumlarda da uygulanabilir. Pelvipedal veya kasıktan ayak bileğine uzanan bir uzun bacak alçısı, üzerine bastırılmaksızın, tespit süresi, kırık tipi ve yaşa göre değişmekle beraber, ortalama 4-8 hafta uygulanır.

Avantajı hastanede kalış süresinin az olması, cerrahi ve anestezinin getirebileceği risklerin olmamasıdır. Fakat bunun yanında deformite, eklem sertliği ve hareket kısıtlılığına yol açması gibi dezavantajları vardır. Bunu önlemek için 3 hafta alçıdan sonra dizden menteşeli breys kullanarak basmaya ve aktif diz hareketlerine izin verilir (1,21).

29

Pin’e Korpore AlçıRedüksiyonun tibia proksimalinden geçilen (T.Tibia’nın 10cm distali)

Kirschner teli veya Steinmann çivisi ile sağlanmasını önerenler olmuşsa da, 1945’te Modlin Amerika’lı askerlerde femur distalinden ve tibia proksimalinden geçirdiği çivilerle rotasyon ve deformiteyi manüple ederek redüksiyonu önermiştir(16).

Femur distalinden geçilen çivinin, ilerde yapılacak cerrahi girişim için bir enfeksiyon kaynağı olduğunu unutmamak gerekir. Redüksiyondan sonra kırık stabil ise, hasta rahat olmasada pelvipedal alçıya alınarak tedavi yapılır. 4-5 hafta sonra menteşeli breys tedavisine geçilebilir. Eğer breys olanağı yoksa, 6- 8 hafta sonra alçı çıkarılıp, oluklu alçıya alınarak diz hareketlerine başlanır.Radyolojik iyileşme sağlanıncaya kadar, koltuk değneği ile hasta bastırmadan yürütülür(16).

Breys Breyslerin etkinlikleri birçok faktöre bağlıdır. Bunlar kırığın lokalizasyonu,

anatomisi, yumuşak doku örtünmesi ve breysin kontürleridir. Menteşeli breys erken kalça ve diz hareketlerine izin vererek eklem kontraktürü gelişim sıklığını azaltır.

Suprakondiler femur kırıklarında dizden menteşeli breys uygulaması ilk kez 1970’de Mooney ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir (52). 150 hastada prospektif ve kontrollü çalışma sonucu elde edilen klinik avantajlar Conolly, Dehne ve Lafollette (1973), Brown ve Preston (1975) ve Meggit tarafından doğrulanmıştır (52).

Kırık stabilse breys mümkün olan en kısa zamanda (genellikle 1. haftada) uygulanmalıdır. Kırık stabil değilse, önce traksiyonla redükte edilmeli ve ortalama 7 hafta (6-12 hafta) traksiyondan sonra klinik ve radyolojik bulgulara göre breys uygulanmalıdır (15,24,25). Connolly ve Mooney uzun traksiyonda tespite bağlı sekelleri önlemek için, 1-3 haftada erken breys uygulanmasını önermişlerdir (52).

Breys tedavisi için endikasyonlar:-Medikal veya cerrahi nedenlerle operasyona uygun olmayan, distal 1/3 ve

parçalı şaft kırığı olan hastalar,-Rijid olmayan internal fiksasyon uygulanmış hastalara destek amaçlı.

30

CERRAHİ TEDAVİ

Özellikle son yıllarda cerrahi teknik ve implantlardaki gelişmeler, anestezi yöntemleri ve rehabilitasyon tekniklerindeki ilerlemeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması cerrahi tedaviyi ön plana çıkarmıştır. Konservatif tedaviyle kırık redüksiyonunun tam ve rijit olarak yapılamaması ve dizde eklem hareketlerine erken başlanamaması sonucunda eklem sertliklerinin görülmesi, cerrahi tedavinin yaygınlaşmasına neden olmuştur (1,25,89).

Cerrahi tedavinin avantajları şu şekilde sıralanabilir (22,25,56): 1) Eklem yüzeylerinin anatomik rekonstrüksiyonu ve kırık fragmanlarının düzgün redüksiyonuyla, normal anatomik ve mekanik aks restorasyonu ve böylece gonartroz gibi geç komplikasyonların önlenmesi, 2) Stabil internal fiksasyonla ağrıların geçmesi ve bakım kolaylığı, 3) Erken hareket ve fonksiyonel rehabilitasyonla tam fonksiyon ve daha iyi sonuç alınması, 4) Tespit süresinin kısalmasıyla hastanede kalış süresinin, maddi harcamaların azalması ve uzun süre tespite bağlı kuadriseps atrofisi, dekübit ve tromboflebit gibi komplikasyonlardan korunma.

CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

A-Kesin cerrahi tedavi endikasyonları (25): 1. Deplase eklem içi kırıklar,2. Açık kırıklar,3. Vasküler yaralanmayla birlikte olan kırıklar,4. Aynı tarafta alt ekstremite kırıkları,5. İki taraflı femur kırıkları,6. Multitravmalı hastalar,7. Patolojik kırıklar,8. Diz ekleminde önemli bağ yaralanmaları ile birlikte olan kırıklar,9. Redükte olmayan kırıklar.

B-Rölatif cerrahi tedavi endikasyonları (25):1. Deplase eklem dışı kırıklar,2. İleri derecede osteoporoz,3. Belirgin şişmanlık,4. İleri yaş,5. Total diz ve kalça protezine sekonder kırıklar.

31

CERRAHİ TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI

1. Aktif enfeksiyon,2. Ciddi derecede kontamine açık kırıklar,3. Masif parçalı kırıklar,4. Ciddi osteopeni (paralizili hastalar),5. Durumu stabil olmayan politravmalı hastalar,6. Cerrahın tecrübeli olmaması(25).

CERRAHİ TEDAVİ PRENSİPLERİ Ameliyat öncesi planlamada normal ekstremite de değerlendirilerek kırık

fragmanlarının durumu, parçalanma miktarı, kemik defektinin varlığı, fiksasyonda kullanılacak implantların seçimi, kemik greftine ve ek fiksasyona gerek olup olmadığı ve uygulanacak cerrahi yöntem kararlaştırılmalıdır. Böylece kırık daha iyi analiz edilmiş, morfolojisi anlaşılmış ve redüksiyonu için nelerin gerekeceği tespit edilmiş olur. Bunun da operasyon zamanının kısalması, enfeksiyon riskinin azalması, enstrümantasyon ve implantlar için zaman kaybedilmemesi gibi faydaları vardır(25,89).

Cerrahi tedaviden önce yeterli değerlendirme yapılmış, gerekli ekipman ve personel temininin sağlanmış olması gerekir. Açık kırıklar, vasküler yaralanmalar ve kompartman sendromu gibi bazı özel durumlarda acil cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Operasyon ilk 24-48 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Özellikle multi travmalı hastalarda ilk 24 saatte yapılan fiksasyon morbidite ve mortalite oranını büyük ölçüde düşürmektedir(89).

Yumuşak dokuların dikkatli disseksiyonu, distal femur eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu ve ekstremitenin eksen, rotasyon ve uzunluğunun restorasyonu, stabil internal fiksasyon, özellikle vaskülaritenin bozulduğu osseöz defektlerde veya önemli derecede parçalanmanın olduğu kırıklarda kemik grefti kullanılması, ekstremitenin ve hastanın erken, aktif ve fonksiyonel rehabilitasyonu cerrahi tedavide dikkat edilmesi gereken ilkelerdir (12,25,42,89).

32

Kırık Redüksiyonu ve Stabilizasyonu : Distal femur bölgesinde kırık tiplerinin çok çeşitli olmasından dolayı her bir kırık tipi için kullanılacak implantın ve uygulamasının gözden geçirilmesi esastır. Tedaviyi yönlendirecek faktörler şunlardır:

1. Hastanın yaşı, 2. Hastanın aktivite seviyesi, 3. Medikal-hemodinamik durum, 4. Enfeksiyon olup olmadığı, 5. Osteopeninin derecesi, 6. Parçalanma miktarı, 7. Yumuşak dokuların durumu, 8. Açık yara olup olmadığı, 9. Aynı veya karşı taraf yaralanmaları,

10. Eklem yüzeylerinin durumu, 11. Yaralanmanın etyolojisi (21,32,42,62).

Distal femur kırıklarında temel ilke anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon ve

erken harekettir. Açık redüksiyon kapalı redüksiyona göre daha iyi sonuç vermektedir. Burada seçilecek implant, kırık tipi, kemik kalitesi ve cerrahın deneyimi önemlidir(11).

33

İMPLANT SEÇİMİ

Cerrahi girişim planlanan hastalarda 4 seçenek söz konusudur(4). A-Vida ve plak vida sistemleri (spongioz veya lag vidaları, plak ve vida, kondiler kamalı plak, dinamik kondiler vida ve plak, destek plağı, kilitli destek plağı) B-Eksternal fiksatör (ünilateral, halka veya hibrid) C-Total diz protezi D-İntramedüller çivi (antegrad veya retrograd, rijit veya esnek)

A)Vida ve Plak Vida Sistemleri

1-Spongioz veya lag vidaları ile osteosentez :Vida ile osteosentez sadece tek kondil kırıklarında uygulanabilir. Müller,

medial kollateral bağın yapışma yeri avulsiyon (kopma) kırığında bu kısmı kemiğe pullu 4mm çapında konsellöz vida ile tesbiti önerir. Daha çok kırılan lateral kondil için antero-lateral bir girişimle kırık bölgesine varılır. Cerrahi redüksiyon veya Kirschner telleri ile geçici tesbitten sonra gençlerde dişli kısmı uzun iki kanselöz vidayla, osteoporotik ve yaşlılarda destek olmak üzere T plağı ile tespiti önerir. Hoffa kırığı da denilen kondillerin tanjansiyel posterior kırığında lateral insizyon kullanılır ve femur cismi eksenine dik gelecek şekilde iki kansellöz vida ile tespit edilir. Vida eklem içi olduğunda, vida başı hiçbir zaman kıkırdak yüzünü aşmamalı ve mümkün olduğu kadar erken, 4. ve 6. ay arasında çıkarılmalıdır (55). Ameliyat sonrası alçı yapılır. 1.5 ay sonra çıkarılır ve rehabilitasyona başlanır. 2 ay sonunda yük verdirilir.

2-Plak ve plaklı çivilerle osteosentez :Başlangıç yıllarında Lane’nin düz plakları, Eggers’in yarıklı kompresyon

yapan plakları kullanılmış, daha sonra Blount’un kamalı plağı, Elliot plağı, Brown ve Jewett plağı kullanılmıştır. Moe plağı, ters uygulanan Smith-Petersen çivisi ve Mc Laughlin plağı uygulayanlar olmuştur. Daha sonraları Stryker, Shelton ve Macnini’nin plak vida sistemleri kullanılmıştır. Fakat bu plaklarla genelde rigid internal fiksasyon sağlanamamış ve erken hareket vermek mümkün olamamıştır (49).

Erken yük verilememesi, iyileşme tamamlandıktan sonra plak çıkarılması ile refraktür riski, plağın kullanıldığı alanda osteoporoz, geniş yumuşak doku diseksiyonu ve enfeksiyon dezavantajlarıdır. İntramedüller çivi uygulamak için yeterli teknik imkan olmaması durumunda tercih edilebilir.

34

Müller çalışmalarını 1965 yılında yayınlamış ve 95 derece açılı kalın kondil plakları kullanılması ile kondile yerleştirilen kenarları yüksekçe (U) biçiminde kama kısmı ve femur dışına yerleştirilen plak ile rijid bir tespit sağlanmıştır (48).

3-95º’lik AO kamalı kondiler plak :Bu plağın özelliği 95 derecelik sabit açısının olması ve distalde yeralan geniş-

düz bölümünün rotasyonel ve eğilme kuvvetlerine karşı güçlü tespit sağlamasıdır. Stabil bir fiksasyon sağlar, çünkü tek parçalı bir implanttır(93). Rijid fiksasyon, kompresyon ve erken mobilizasyon sağlar. Plak eklem yüzeyinin 1,5-2cm proksimalinden, dış kondilin ön yarısının 1/3 orta kısmından konur. Plağın yerleştirilmesi sırasında fazla kemik dokunun çıkarılmasına gerek olmaması, eklemin 2cm üzerindeki kırıkların bile fiksasyonuna izin verir. Eğer pozisyon iyi ayarlanmazsa varus, valgus, rotasyon ve rekurvasyon deformiteleri oluşabilir(Şekil 15),(23).

Özel kondiler keski ile plağın kama kısmının yolu hazırlanır. Keskinin açtığı yoldan plak çakılır. Plak; karşı korteksi ve troklea yı penetre etmemek için yaklaşık 20° aşağı eğim göstermelidir.

Şekil 15: 95º’lik AO Kamalı Kondiler plak Bu plağın kullanımı teknik olarak zordur ve deneyimli cerrahların tercih

edeceği bir yöntem olmalıdır. Bu yöntem ile %71-86 arasında başarılı sonuçların elde edilebileceği literatürde bildirilmektedir (58).

35

4- Kompresyonlu kayıcı plak-çivi sistemi :Distal femurda uygulanımı için 80, 90, 95 ve 100° açılı kompresyon çivi-plağı

kullanılmaktadır. Sagital düzlemde bu implantla yapılan hatalar son derece azdır. Femoral kondillerde karşıdan karşıya interfragmanterik kompresyon yapma özelliğine sahiptir. Osteoporotik kemiklerde iyi yakalama sağlar ve sadece iki plan için uyum sağlamayı gerektirir. Sanders bu bu sistem ile %80 oranında iyi ve çok iyi sonuçlar bildirmiştir(Resim 2) (73).

Açılı plağa göre avantajları şunlardır: 1) Geniş kondiler lag vidası ile kondiler fragmanlara kompresyon sağlar, 2) Lag vidasının klavuz tel eşliğinde uygulanması 3) Kanüllü oyucu kullanarak vidaya yol açılması nedeniyle, açılı plakta kesicinin çakılması ile oluşabilen kondil ayrılması ve parçalanmasının önlenmesi, 4) Sadece iki planda uygun yerleştirme gerektirmesi, 5) Lag vidası konduktan sonra fleksiyon-ekstansiyon planında vida ve plağın rotasyonuyla düzeltmelere izin vermesi (şekil 16).

Resim 2: Kompresyonlu Kayıcı Plak-Çivi Sistemi

Bu sistemin en büyük dezavantajı ise; vida-plak bileşkesinin geniş hacminden dolayı lateral femoral kondilden önemli miktarda kemik çıkartılması ve

36

iliotibial bandın bu köşe üzerinden kayarken semptomlara neden olmasıdır (1,25,37,49,70,75).

Bu yüzden çok distalde yer alan kırıklarda, koronal kırık varlığında ve eklemin çok parçalı olduğu durumlarda kullanımı uygun değildir(66,67).

Şekil 16: Kompresyonlu Kayıcı Plak-Çivi Sistemi

Kondiler kompresif vida sistemi (Şekil 16); 1. tel eklem eksenine paraleldir, 2. tel patellofemoral inklinasyonu gösterir, 3. tel diğer iki tele paraleldir. 3. telin giriş noktası eklemden 2cm. proksimalde olmalıdır(73).

5-Judet plak-vida sistemi : En büyük avantajı, geniş üç vidayla kondillerin fiksasyonunun sağlanması ve

kamalı plaklara göre epifizi daha az travmatize etmesidir. Vidalar sabit açıyla farklı planlarda gönderilir ve fragmanların sağlam fiksasyonu sağlanır. Plak göreceli olarak geniştir ve distal femurun eğriliğine uyan bir kavisi vardır. Sağ ve sol femur için dizayn edilmiş plaklar mevcuttur. Bu plaklarla iyi sonuçlar Judet ve Borroni tarafından yayınlanmıştır(29).

6-Kondil destek plağı:Kondil destek plağı (condylar buttress plate), özellikle distal lateral femur için

tasarlanmış, yonca yaprağı şeklinde, geniş, dinamik bir kompresyon plağıdır. Plağın distalinin arka kısmı femur kondilinin daha geniş olan arka yüzüne uyum nedeniyle ön kısmından daha geniş ve uzundur. Mekanik olarak açılı plak ve kompresyon plağı kadar güçlü değildir(25). Açılı plak ve kompresyon plağının kullanılamadığı, ciddi osteoporoz ve parçalanma olan olgularda ve tek kondil kırıklarında kullanılır. Plak lateral kondilin üzerine tam oturmalıdır. Proksimale ve distale konması varus veya valgus deformitesine yol açabilir. Medial kortikal desteğin olmadığı, parçalı veya kemik defektinin olduğu olgularda tek plak yetersiz kalabilir. Bu olgularda varus kollapsını engellemek için, kemik grefti ile beraber medialden ikinci bir plak konmalıdır(1,22,25).

37

B)Eksternal Fiksasyon: Ciddi yumuşak doku hasarı ve enfekte olgularda faydalıdır. En yaygın

endikasyonu özellikle tip III-B olmak üzere açık kırıklardır. Hızlı uygulanması, yumuşak doku diseksiyonu gerektirmemesi, kolay yara bakımı sağlaması ve hastanın erken mobilizasyonuna izin vermesi gibi avantajları vardır. Bunun yanında çivi dibi enfeksiyonu, kaynamama riskinin fazla olması ve dizde hareket kaybı gibi dezavantajları vardır(1,25,37,49,70).

C)Total Diz Artroplastisi:Ciddi osteoporozu, önemli derecede gonartrozu olan veya ek olarak ciddi

hastalığı bulunan yaşlı hastalardaki suprakondiler femur kırıklarında, total diz artroplastisi uygulanması ile iyi sonuçlar alındığına dair Bell ve arkadaşları tarafından yapılmış yayın vardır. Fakat hasta sayısı azdır ve takip süresi kısadır(37).

D)İntramedüller Çivileme : 1-Antegrad kilitli intramedüller çivilerDeplase eklem içi kırıklarda kullanılması önerilmez. Uzunluk ve rotasyonel

stabilitenin sağlanması özellikle önemlidir. Uygun uzunlukta intramedüller çivi skopi eşliğinde, çivinin distal ucu subkondral alana gelene kadar çakılır. İki vidayla distal kilitleme yapıldıktan sonra gerekirse proksimali de kilitlenir. Kırık parçalı değilse ikinci haftada yük verdirilmeye başlanır(1,22,25,31).

İntramedüller çiviler yükü paylaşan implantlardır ve yük verme ile oluşan stresin bir kısmını kemiğe aktarırlar. Kırığa yeterli stabiliteyi sağlayabilmesi, yük taşıyabilmesine izin vermesi, kırık bölge hareketlerini en aza indirgemesi ve kapalı olarak uygulanabilmesi sebebiyle günümüzde önemli kullanım alanı bulmaktadır.

2-Zickel suprakondiler çivisi : Zickel ve arakadaşları tarafından tanımlanmış, medial kondil için 75º, lateral

kondil için 90º rodlar ve distal kompresyon vidalarından oluşan intramedüller fiksasyon sistemidir. Medial ve lateral insizyonlar kullanarak, iki ayrı rod kondillerden medullaya doğru yerleştirilir. Daha sonra kompresyon vidaları konur. Transvers ve oblik suprakondiler kırıklar, T ve Y tipi kırıklar, yaşlı, osteoporotik hastalar, akut arteryel tamir gerektiren kırıklar ve patolojik kırıklarda kullanılır (Şekil 17), (1,25,92).

38

Şekil 17: Zickel suprakondiler çivisi

3-Rush çivisi (Rush pin) :

Uygulaması Zickel çivisine oldukça benzer. Shelbourne ve Brueckmann’ın Rush pin kullandıkları 98 suprakondiler kırıklı hastada %84 mükemmel ve iyi sonuç elde etmelerine karşın, rutin kullanımı tercih edilmez(1,25,37,70,74).

Birçok otör; çivinin migrasyonu, diz irritasyonu, redüksiyon kaybı, kötü kaynama gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir. Zickel çivisine göre avantajı yoktur. 3 nokta fiksasyonu prensibine dayanır. Çivinin elastikiyeti nedeniyle dinamik stabilizasyon sağlar. Genellikle external bir tesbit gerekir.

4-Derby çivisi:Derby çivisi rotasyonel stabilite ve interfragmanterik kompresyon sağlayacak

şekilde tasarlanmıştır. Düz bir çivi ile distal uçta açılıp, kilitlenen iki kanat vardır(1,62).

Papaiannopoulos, 26 olguya uygulamış, bütün olgularda 3 ayda kaynama elde etmiş, bir olguda derin enfeksiyonla karşılaşmıştır(62).

5-Ender çivisi ve ECS (Ender nails coupled to cancellous screws) :İsthmus altı veya ekstra artiküler kırıklarda kullanılan ender çivileri

proksimalden, distale doğru gönderilir. Dezavantajı sıklıkla eksternal destek gerektirmeleri ve rotasyonu kontrol edememeleridir. Yapılan biomekanik çalışmalar erken stabilizasyon kaybını göstermektedir(1,25,36).

Kolmert ve ark. Ender çivileriyle, kansellöz vidaların birlikte kullanıldığı ECS sistemini tanımladılar. Bu sistemle hem vidalarla kondillerin redüksiyonu, hem de kondillerin femur şaftına semi-rijid fiksasyonu sağlanmaktadır (36).

39

6-Distal femur kırıklarında retrograt İM çivileme Femur kırıklarında retrograt çivileme ilk olarak 1970 yılında Küntcsher

tarafından pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmıştır. Daha sonra Ender, Harris, Zickel ve diğerleri proksimal ve distal femur metafiz kırıklarında elastik çivi fiksasyonu önermişlerdir(10).

Bu çiviler 1990’dan beri distal femur ve intraartiküler uzanımlı supra-interkondiler femur kırıklarında kullanılmak üzere üretilmiştir. Bu çiviler 11-12- 13mm çapında, 150-200-250mm uzunluğundadır ve 8° posterior eğim verilerek femoral kondilin geometrisine uyması sağlanmıştır. Çivi öncelikli olarak osteoporotik yaşlı hastalarda kullanılmak üzere dizayn edilmiştir. Daha sonra genç politravmatize hastalarda kullanılmaya başlanmıştır (13,26,77).

Çoğu distal femur kırıklarının tedavisinde kullanılabilen retrograt İM çivilerinin en önemli özelliği diz eklemindeki giriş noktasıdır. Kilitli olması nedeni ile sistem Ender çivileri ve Zickel suprakondiler çivilerinden daha rijid fiksasyon sağlar. Huckstep çivileri dizayn olarak aynı olmakla birlikte kare şeklinde olup, giriş noktası kalçadandır. Modny çivileri X şeklinde olup suprakondiler kırıklar için dizayn edilmiştir. Distal ve proksimal kilitlemeye imkan verir. Ancak X şeklindeki çivi kırık hattından, önce proksimal fragmana çakılıp, daha sonra çivi üzerindeki delikler yardımıyla distale çakılması gerekmektedir (28,43). Suprakondiler çivi; orjinal olarak standart antegrad çivilerin erişemediği distal femur kırıklarında kullanılan ve özelliklede osteopeniye bağlı yetmezlik ihtimali yüksek olan, plak fiksasyonuna mükemmel bir alternatif olarak çıkartılmıştır (Resim 3).

Resim 3: Retrograt İM çivi

40

Birinci jenerasyon çiviler rotasyona izin verirken, ikinci jenerasyon çiviler kilitlenebilir ve rotasyona izin vermezler. Fakat ikinci jenerasyon çiviler uyluğun kalın olduğu durumlarda kilit vidası gönderme klavuzu yumuşak dokuyu sıkıştırabilir. Şimdiki sistemlerde değişik bacak kalınlıklarında kullanılabilir.

Endikasyonları: Femur suprakondiler bölge kırıkları, ipsilateral femur boyun ve cisim kırığı,

ipsilateral femur ve tibia cisim kırığı, total kalça protezi uygulanmış hastada protezin distalindeki femur kırığı, total diz protezi uygulanmış hastada protezin proksimalindeki femur kırığı, aynı taraf asetabulum ve femur cisim kırığı, obez hastalardır(17,27,30,59,72,83,89).

Suprakondiler çivilerinin distal femur kırıklarının tedavisinde pratik ve teorik avantajları vardır.

1) Yumuşak doku ve periost yaralanmasını azaltarak, kırık bölgenin kanlanmasının bozulmasına izin vermez. Buda kaynama oranını arttırır.

2) İntramedüller çivi pozisyonu nedeni ile mekanik aksa, lateral plaklardan daha yakın olduğu için biomekanik olarak daha sağlam yapıdadır. Böylece implantın üzerine binen yük azalır.

3) Az cerrahi disseksiyon, düşük kanama, düşük kas zedelenmesi ve yüksek postoperatif konfor sağlar.

4) İpsilateral femur boyun kırıklı hastalarda cisim ve boyun kırığını ayrı implantlarla tespit etmeye imkan verir.

5) Obez hastalarda retrograt çivileme teknik olarak daha kolaydır. İnterkondiler çentikten giriş noktasını bulmak, obez hastalarda fossa priformisi bulmaktan daha kolaydır.

6) Skopi ihtiyacı antegrat çiviye göre daha az olduğundan, gebelerde iyi bir tercihtir.

7) Multi travmalı hastalar, ek operasyon süresini kaldıramayacaklarından ve hastaya pozisyon verilemeyeceğinden, kanama miktarının daha az olmasından dolayı avantajlıdır.

8) Yüzen diz travmasında tek insizyonla hem femur hem de tibia kırığı opere edilebilir.

9) Dizaltı ampute olan ekstremitelerde femur cisim kırığı tedavisinde daha avantajlıdır.

10) İpsilateral kalça protezi olan olgularda avantajlıdır. 11) İpsilateral asetabulum kırığı olan olgularda heterotopik ossifikasyon

komplikasyonunu azaltır.

41

Dezavantajları: 1) Cerrahi sırasında diz eklemi açıldığı için olası bir enfeksiyon, septik artrit ile sonuçlanabilir. 2) Postop kalıcı diz ağrısı önemli bir problemdir (%30). 3) Ön ve arka çapraz bağın beslenmesini bozduğu düşünülmektedir. 4) Eklem kıkırdağı hasarlanabilir. 5) Çivi diz eklemine girebilir.

Hangi Tür Kırıklarda Tercih Edilmelidir?Retrograt çivi diz ekleminin 20cm yukarısına kadar uzanan açık veya kapalı,

intra veya ekstra artiküler distal femur kırıklarında, medial ve lateral epikondiler kortekslerin, en az iki distal vidanın bikortikal tutulumunu sağlayacak kadar sağlam olduğu durumlarda kullanılabilir. Aksi durumlarda kondiler butress plağı daha iyi bir seçenek olabilir. AO sınıflamasına göre uygun kırık tiplemeleri içerisinde A I, II, III ve C I, II, III kırıklar olmasına karşın, C III tipi kırıkların çoğunluğu kondiler butress plaklarla daha iyi onarılabilir(13,42,44,55).

Preoperatif Planlama Kırık tipinin detaylı bir şekilde analizi çok önemlidir. Bu cerrahi tekniği kolaylaştırırken, yapılması planlanan insizyonun minimumda tutulmasını sağlar. Preop grafiler, eklem yüzeyindeki deplasmanın redüksiyon ve stabilizasyonu için bir artrotominin gerekli olup olmadığının anlaşılmasına yetecek kalitede olmalıdır. Eklem yüzeyinin intakt olduğu AO tip A kırıklarda, çivinin perkütan artroskopik yöntemle yerleştirilmesi, işlemin invazifliğini azaltacaktır (82). Artiküler veya interkondiler deplasmanı olan AO tip C kırıklar ise, eklem yüzeyinin açık redüksiyonu için en uygun görüşü sağlayan geleneksel medial parapatellar artrotomi ile tedavi edilmelidir.

Çivi uzunluğuna gelince; en uzun olan 250mm çivi maksimum stabiliteyi sağlar. Ancak proksimal kilitlemede problem çıkabilir. Çivinin femur eğimi nedeni ile distorsiyonu, vida gaydı ile çivi deliğinin uyumunu bozacağı için sorun çıkarabilir ve bu nedenle daha kısa çivi kullanmak gerekebilir. Ancak kırıktan itibaren en az 5cm’lik sağlam femur şaftını, 2 proksimal vida ile bikortikal tutturmak şartır. Alternatif olarak uzun çivi kullanımını takiben, çivi uzunluğu eğer 10cm uzunluğunda güvenli bir intramedüller tutulum yakalamış ise tek bir proksimal vida ile kilitlemek yeterli fiksasyon sağlayacaktır (13,42,44,55).

Distal kanalın yapısı normal olmalıdır. Çivinin ulaşabileceği bölgenin kanal çapı 14 mm’den fazla olduğu durumlarda oyma işlemi yapılmayabilir, ancak en az 1mm fazla oyma işlemi yapılması daha uygundur. Tüm kırıklarda statik kilitleme yapılmalıdır. Çünkü distal vidalar çivinin diz içine girmesini engellerken, proksimal vidalar uzunluğu ve rotasyonel stabiliteyi sağlarlar (13).

42

Operasyon TekniğiCerrahın bilgi ve becerisine, hastanın tıbbi durumuna, ameliyathane şartlarına

ve kırığın yapısına göre değişik metodlar kullanılabilir. Tip III açık kontamine yaralaranmalar ve vasküler tamir yapılmış hastalar

haricinde derhal çivileme yapılması uygundur. Bu tip durumlarda kırık hattında kısalık oluşmaması ve çivileme yapılana kadar redüksiyonun korunması için eksternal fiksatör uygulaması gerekir. Fiksatör tercihen 7-10 gün içinde kontaminasyon oluşmamışken çıkarılmalıdır. Ancak buna yapılacak gözleme göre karar vermek gerekir.

Vasküler patolojisi olmayan hastalarda turnike uygulanabilir. Geniş artrotomi ile sağlanan görüş alanı, kırık redüksiyonu açısından mini artrotomiye bazı üstünlükler sağlar. Geniş artrotomiyi takiben metafizodiafizer kırık uzanımı açığa çıkarılarak işlem, kırığın bir klemp ile redükte pozisyonda tutulduğu sınırlı açık çivilemeye dönüştürülür. Bu sebeple kritik hastalarda kırık ekstraartiküler olsa da, mümkün olan en kısa sürede stabilizasyon sağlamak için geniş artrotomiye geçilmelidir. Ancak subperiostal diseksiyondan kaçınılmalıdır. Kırık hattı çok parçalı ise, geniş metafizodiafizer defektler varsa iyileşme için greftleme önerilmektedir.

Suprakondiler kırıklardan sonra diz ekleminde sertlik sık görülen bir durumdur. Bu durum artrotomiden bağımsız olup, quadriceps kası ve diğer yumuşak dokularda meydana gelen yaralanmaya bağlıdır.

Çivinin interkondiler çentikte subkondral kemiğin en az 1mm içine gömülmesi gerekir. Bu diz fleksiyonu esnasında patellaya dayanmasını engelleyecektir (13,42,77).

43

POSTOP BAKIM VE REHABİLİTASYONPostop dönemde profilaktik olarak antibiotik kullanılmalıdır. Ameliyattan

sonraki 2. günde dren çıkartılır. Ameliyat sonrası diz eklemi 90º fleksiyonda olacak şekilde ekstremite 3-5 günlüğüne Braun ateli üzerine alınır. Eğer mümkünse devamlı pasif hareket cihazı (CPM) hemen kullanılmaya başlanılır. Bu cihazın kıkırdak iyileşmesini hızlandırması yanında, kuadriseps kontraktürlerini önlemesi, ödemi azaltması, erken diz hareketlerine imkan vermesi gibi yararları vardır(44,76).

Cihaz ameliyat sonrası 3-4 gün sürekli kullanılır. Daha sonra aralıklı olarak azaltılır. Postop 2. günde izometrik kas egzersizlerine başlanır. Hastalarda yeterli kallus görülünceye kadar en az 6 hafta hiç yük verdirilmemesi önerilmektedir. Yaklaşık 4-6 ay civarında kaynama oluştuğunda tam yük vermeye izin verilir. Çivi en az 1 yıl süreyle çıkarılmamalıdır(13,42,44).

KOMPLİKASYONLAR

Suprakondiler femur kırıklarının kırık esnasında ve tedavi sonrasında ortaya çıkan çeşitli komplikasyonları vardır. Bu komplikasyonları erken ve geç komplikasyonlar olarak ikiye ayırabiliriz (1,25,37,70).

Erken Komplikasyonlar

1)Açık kırık oluşumu: Direkt travmayla veya kırık fragmanlarının basısıyla cilt delinip açık kırık oluşabilir. Açık kırık insidansı %8 ile %38 arasında değişmektedir. Enfeksiyon, pseudoartroz ve eklem sertliği olasılığı açık kırıklarda daha fazladır. Eğer yara küçükse (Gustillo Anderson tip I) dikkatli bir şekilde temizlenir, irigasyon yapılır ve profilaktik antibiotik başlanır. Yara iyileştikten sonra opere edilebilir. Orta derecede yumuşak doku hasarı olan hastalarda (Gustillo Anderson tip II) kontamine ve devitalize kemik ve yumuşak dokular debride edilir, irrigasyon yapılır ve yüksek doz antibiotik başlanır. Multipl travmalı hastalar dışında fiksasyonun hemen yapılmasını savunanlar olduğu gibi, gecikmiş cerrahi tedaviyi önerenler de vardır. Genellikle yüksek enerjili travmalarla oluşan, geniş yumuşak doku destrüksiyonu ve önemli derecede kontaminasyon olan (Gustillo-Anderson tip 3) açık kırıklarda agresif debridman ve irrigasyon gerekir. Bu olgularda eksternal fiksatör uygulanmalıdır(22,25,81,82).

2)Nörovasküler yaralanmalar: Yüksek enerjili travmalarla olan kırıklarda ve açık kırıklarda vasküler yaralanma riski yüksektir. Birlikte diz çıkığı olan

44

(özellikle arkaya çıkık) olgularda risk %40’a kadar çıkar. Bunlar %2-3 oranında ampütasyonla sonuçlanan ciddi yaralanmalardır(55). Acil tedavi gerektirir. Anjiografi ve acil cerrahi girişim ilk 6 saat içinde yapılmalıdır (15,25,70). Peroneal sinir yaralanması nadirdir. N. Tibialis de yaralanabilir. Stewart ve Neer serilerinde sinir hasarına rastlamazken, Palazzi ve arkadaşları %1.2, Schatzker ve Lambert ise %4 oranında sinir hasarı bildirmişlerdir (1,25,37).

3)Diz bağ yaralanması: Bu tip kırıkların yaklaşık %20’sinde diz eklemi bağlarında yırtık saptanmıştır. Menisküs yırtıkları da oluşabilir(1,25,49).

4)Şok: Bu kırıkların %25’i politravmaya bağlı olarak geliştiğinden şok tablosu sık görülebilir. Arteryel veya venöz yaralanmalara bağlı olarak ya da kırık odağından kanamaya bağlı olarak ortaya çıkabilir(25,37).

Geç Komplikasyonlar

1)Enfeksiyon: En ciddi komplikasyondur. 1960’larda postop enfeksiyon insidansı yaklaşık %20’lerdeyken, günümüzde bu oran %0-7 arasındadır (1,25,37,49). Özellikle parçalı kırıklarda açık redüksiyon uygulanmış ise fragmanların periostu sıyrılarak devitalize edilmeleri, enfeksiyon riskini arttırmaktadır. İnsizyon sahasında haftalar sonra ödem, endurasyon, eritem görülmesi enfeksiyon açısından uyarıcı olmalıdır. Laboratuvar olarak CRP, beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı yararlı göstergelerdir.

Enfeksiyon için hazırlayıcı faktörler şunlardır: 1) Açık kırıklar, 2) Yüksek enerjili travmalar, 3) Geniş cerrahi disseksiyon, 4) Operasyon süresinin uzun olması, 5) Yetersiz fiksasyon. Enfeksiyon; septik artrit, enfekte pseudoartroz, kronik osteomyelit veya amputasyonla sonuçlanabilir(1,53).

2)Nonunion: Kemik enfeksiyonunda olduğu gibi nonunion insidansı da

düşüktür ve asıl olarak travmanın gücüne ve kırığın şekline bağlıdır. Bunun nedeni distal femurun kan dolaşımı ve kansellöz kemik yönünden zengin olmasıdır(70). Hazırlayıcı faktörler: 1) Kemik defekti, 2) Yumuşak dokuların fazla sıyrılması ve kemik beslenmesinin bozulması, 3) Stabil fiksasyon sağlanamaması, 4) Kemik greftinin yetersizliği, 5) Enfeksiyon (1,25). Özellikle metafizer seviyede sık görülür ve tedavisi güçtür (53).

Kemik stoğunun iyi olduğu aseptik pseudoartrozlarda kırık uçları canlandırılıp yeniden osteosentez yapılır. Hipertrofik pseudoartrozlar stabil fiksasyon ve kompresyona genellikle iyi cevap verirler. Atrofik pseudoartrozlar ve kemik defekti olan olgularda kemik grefti gerekir (25,53). Septik pseudoartrozlar eksternal fiksasyon + debridman + sitemik parenteral antibiotikler ve otojen kemik grefti ile tedavi edilirler(53).

45

3)Kötü kaynama (Malunion): Distal femur kırıklarında kötü kaynama konservatif tedavi ile daha sık görülür. Cerrahi tedavi sonrası kötü kaynama sıklığı %0-11 arasında bildirilmiştir (1,13,19,46,84). Cerrahi tedavide insidans Chiron ve arkadaşlarında %4, Della Tore ve arkadaşlarında %11, Mize’da %7, Yang’da %7, Siliski’de %5’tir (1,49,76,90). Neer ve arkadaşları %5 oranında kötü kaynama bildirmişlerdir (1). Tedavide amaç normal mekanik aksı restore etmektir. Kötü kaynamanın düzeltilmesi suprakondiler osteotomi, stabil internal fiksasyon ve erken diz hareketleri ile sağlanır (1,25,37,70).

4)Refraktür: Tespit materyalinin çıkarılmasından sonra refraktür insidansı %0-11 oranında bildirilmiştir(1,25,76). Refraktür oluşumunda metal implantın kemik üzerine zayıflatıcı etkisi, plak altındaki kemikte iskemik değişiklikler, devamlı stres gibi faktörler hazırlayıcıdır(37,70). Bostman’a göre %10 olan refraktür insidansı, kullanılan ek lag vidaları ile artmaktadır. Bu yüzden implantların, özellikle interfragmanterik vidalarla ek fiksasyon yapılan olgularda, rutin çıkarılmaları tavsiye edilmez(6).

5)Fiksasyon kaybı: Parçalı kırıklar, ileri yaş ve osteopeni, interkondiler parçalı kırıklar, enfeksiyon gibi sebepler stabilizasyon kaybında hazırlayıcı faktörlerdir. İlk planda enfeksiyon ekarte edilmelidir. Kaynamama veya kötü kaynama durumunda, implant çıkarılarak tekrar stabil fiksasyon sağlanır ve kemik grefti kullanılır (1,22,25).

6)İmplant kırılması: Erken yük verilmesi, kırığın parçalı olması, özellikle kırık medialinde defekt gibi nedenlerle implanta fazla yük bindiği durumlarda, implant kırılabilir. Bucholz’un yaptığı çalışmada kilitli-intramedüller çivilerde maksimum yükün bindiği yer kırık ve distal vidalar arasındaki kısımdır. Eğer bu mesafe 5 cm’den azsa çivi üzerine kırılma limitinden daha fazla yük binmektedir (53).

7)Dizde hareket kısıtlılığı ve kontraktür: Eklem yüzeylerinin yanlış redüksiyonu, implantın eklem içine girmesi, eklem içi yapışıklıklar, bağ veya kapsüler kontraktürler, quadriceps veya hamstringlerde skar oluşması ve posttravmatik osteoartrit nedeni ile oluşabilir(37,52). Kuadrisepste önemli derecede kontraktür ve skar varsa V-Y uzatması ve diğer tür uzatma prosedürleri denenebilir.

Suprakondiler femur kırıklı hastalarda uzun süreli takipler olmadığından, posttravmatik artrit insidansı tam olarak bilinmemektedir.

Andreas ve ark. yaptıkları hayvan deneyinde retrograt İM çivileme sonrası erken dönemde patellofemoral eklemde dejeneratif değişiklikler saptamışlar ve 9. ayda, çalışmadaki koyunların dizlerinde osteofit ve sinovyal dokuda hipertrofi saptamışlardır (2).

46

Posttravmatik artrit için öncelikle antienflamatuvar ilaçlar ve fizik tedavi denenir. Başarılı olunmazsa tanısal artroskopi yapılır. Değerlendirme sonucu artrodez veya artroplasti uygulanabilir. Osteoartrit tek kompartmana lokalize ise osteotomiler yapılabilir (16,25,81).

8)Kas atrofisi: Sıklıkla kuadriseps yaralanmasına bağlı fibrozis oluşur ve bunun sonucunda adele atrofisi gelişir. Uzun süreli tespit ve diz hareketlerine geç başlanmasıda önemli faktörlerdendir (49,70).

9)Derin ven trombozu: Neer %7 oranında bildirmiştir. Tromboemboli riski cerrahi tedavide, konservatif tedaviye kıyasla, erken hareket verilmesi nedeniyle daha düşüktür (25).

47

HASTALAR VE YÖNTEM

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde 3 Nisan 2003 - 29 Haziran 2007 tarihleri arasında 17 hastanın, 18 distal femur kırığına retrograd intramedüller çivileme yapılmış, Multipl Myeloma tanısı ile Onkoloji Kliniği’nde takip edilen bir hastamız, postop 3. ayda ex olduğu için çalışmadan çıkarılmıştır. Bu çalışmaya toplam, 16 hastanın 17 distal femur kırığı alınmıştır. Hastalarımızın 5’i (%31) kadın, 11’i (%69) erkektir (Grafik 1).

Grafik 1: Olguların cinsiyete göre dağılımı. Hastalarımızın en genci 25, en yaşlısı 75 yaşında olup ortalama yaş 45.9’dur. Olguların 10’unda (%62.5) kırık sol tarafta, 5’inde (%31.25) sağ tarafta, 1’inde (%6.25) ise bilateraldir(Grafik 2).

Grafik 2: Olguların taraflarına göre dağılımı.

48

Travmanın tipini incelediğimizde en sık yaralanmanın trafik kazası olduğunu gördük. Bunlardan 8 (%50) olguda trafik kazası, 4 (%25) olguda yürürken düşme, 3 (%18.7) olguda ateşli silah yaralanması, 1 (%6.3) olguda yüksekten düşme, etyolojik neden olarak saptandı (Tablo 1).

Tablo 1: Yaralanma nedenleri

Yaralanma nedeni Olgu sayısı Yüzde(%) Trafik kazası 8 50

Yürürken düşme 4 25

Ateşli silah yaralanması 3 18.7 Yüksekten düşme 1 6.3

Kırıkların AO sınıflamasına göre dağılımına bakacak olursak, Tip A1 kırık 8 (%47) olguda, Tip A2 kırık 4 (%23.5) olguda, Tip A3 kırık 4 (%23.5) olguda, Tip C1 kırık 1 (%5.9) olguda tespit edildi (Grafik 3).

Kırıkların Seinsheimer sınıflamasına göre dağılımları ise, 9 (%53) olguda tip 2A, 8 (%47) olguda tip 2B kırık saptandı (Grafik 3).

Grafik 3: Kırıkların AO ve Seinsheimer sınıflamasına göre dağılımı.

Açık kırıklar Gustilo-Anderson sınıflamasına göre değerlendirildi. Olgularımızdan 17 distal femur kırığının 13’ü (%76.5) kapalı kırık, 4’ü (%23.5) ise açık kırıktı. Açık kırıkların 1’i (%5.9) tip I açık, 3’ü (%17.6) tip III A açık kırıktı (Grafik 4).

49

Grafik 4:Açık kırıkların Gustilo-Anderson sınıflamasına göre dağılımı. Olgularımızın 10 tanesi (%62.5) yüksek enerjili travmalar ile meydana

geldiğinden ek patolojileri bulunmaktaydı. Toplam 16 hastanın 9’unda (%56.2) izole distal femur kırığı, 7’sinde (%43.8) distal femur kırığına ilave ek patolojiler mevcuttu. 1 olguda kafa travması, 3 olguda tibia diafiz kırığı, 1 olguda karşı taraf suprakondiler femur kırığı, 1 olguda aynı taraf intertrokanterik femur kırığı, 1 olguda karşı taraf femur orta diafiz kırığı ve dirsek kırıklı çıkığı mevcuttu (Tablo 2).

Tablo 2: Suprakondiler kırık ile birlikte görülen ek patolojiler Ek patoloji Olgu sayısı

Kafa travması 1

Tibia diafiz kırığı 3

Karşı taraf distal femur kırığı 1

Aynı taraf intertrokanterik femur kırığı 1

Dirsek kırıklı çıkığı ve karşı taraf femur kırığı 1 Hastalar acil servise geldiğinde ilk olarak acil cerrahi ekibi tarafından

karşılanmakta, hastanın genel durumu ve vital bulguları değerlendirilmekte, takiben tarafımızdan görülmektedir. Tüm iskelet sistemi muayene edildikten sonra gerekli radyolojik incelemeleri yapılmaktadır.

İlk önce ekstremitenin nörovasküler muayenesi yapılmaktadır. Hastanın genel

durumu uygunsa tüberositas tibiadan iskelet traksiyonu geçilmekte ve traksiyon grafisi çekilmektedir.

50

Açık kırıklarda yara ameliyathane şartlarında debride edilmekte ve ölü dokular ortamdan uzaklaştırıldıktan sonra, primer olarak kapatılmaktadır. 3’lü antibiyotik profilaksisi (Sefazolin sodyum, Gentamisin ve Metronidazol) başlanmakta, ayrıca tetanoz ve gazlı gangren profilaksisi uygulanmaktadır.

Hastalar hastaneye yatar yatmaz rutin kan tetkikleri gönderilmektedir. Ek patolojisi olan hastalar için ilgili kliniklerden konsültasyon istenmekte ve operasyona engel olabilecek olumsuzluklara karşı önlem alınmaktadır. Preoperatif dönemde hastaların akciğer grafisi, tam kan sayımı, kan grubu, kan biyokimyası, koagülometri, HbsAg, Anti HCV, Anti-HIV tetkikleri istenmekte, yaşlı hastalar için EKG rutin olarak yapılmaktadır.

Hastalar, hastaneye yatışlarını takiben en erken 2. gün, en geç 20. günde (ortalama 10 gün) opere edilmiştir.

Ameliyat öncesi planlama:Hastaların, preop 1 gün önceden cilt kontrolü yapılır. Hastaların insizyon

bölgesi operasyondan 1 gece önce tıraş edilir.

Preop grafiler; eklem yüzeyinde deplasman varsa, redüksiyon ve stabilizasyon için ne tür bir insizyon kullanılması gerektiğinin anlaşılmasına yetecek kalitede olmalıdır. Traksiyon grafileri kırığın intraartiküler uzanımı olup olmadığını anlamaya yarar. Çivi uzunluğu çekilen direkt grafide hesaplanabilir.

Kapalı kırığı olan olgulara, preop 1 gr sefazolin sodyum başlanarak, taburcu olana dek 3x1 gr devam edilmektedir.

Ameliyat :Retrograd çivileme hastalarımızın tamamında, uyluğun distal 2/3’nün

görüntülenmesine olanak sağlayan radyolusent ameliyat masasında ve supin pozisyonda yapıldı. Hastaların 13’üne genel 3’üne ise spinal anestezi uygulandı. Ameliyat olacak ekstremite ıslak gaz kompres ile iyice silinir ve steril gaz kompres ile kurulanır. Ardından %10 Povidon İyot ile cilt boyanır. Usulüne uygun örtme işleminin ardından cilde steril drape yapıştırılır. Uyluğun distaline, dizi fleksiyona getirip gastrokinemius kasını gevşeterek rekurvatum deformitesini engelleyen, katlanmış steril çamaşır yerleştirilir (Resim 4). Hiçbir hastamızda turnike kullanılmadı.

51

Resim 4: Rekurvatum deformitesini engelleyen katlanmış steril çamaşır

Mini artrotomi ile opere edilen hastalarda; patellar tendonun üzerinden 5cm’lik longitudinal bir insizyon ile girildi. İnsizyon patellanın ortasından tuberositas tibia’ya kadar uzatıldı (Resim 5). Patellar tendon longitudinal olarak kesilerek ekarte edildi. Arka çapraz bağ palpe edilerek ve direkt görülerek femur üzerindeki yapışma yerinin yaklaşık 5mm anterioruna, (AWL ile skopi cihazında görerek) giriş deliği açıldı (Resim 6). Patellanın eklem kıkırdağına zarar vermemek için patella derin ekartörler ile yükseltildi.

Resim 5: Mini artrotomi için cilt insizyonu

52

Resim 6: AWL ile giriş deliğinin açılması

Açık girişim yaptığımız 8 (%50) hastada ise; medial parapatellar insizyon ile girilip patella laterale devrildi. Yine minimal invaziv girişimdeki gibi arka çapraz bağ görülerek, interkondiler bölgeden giriş deliği açıldı(Şekil18).

Şekil 18: Açık artrotomi tekniği ile giriş deliğinin açılması

AWL ile girildikten sonra kılavuz tel femur medullasına ilerletilir (Şekil 19). Klavuz telin ucu kırık hattına geldiğinde skopi ile AP ve lateral planlarda distal fragmana geçiş kontrol edilir. Açık yöntemle redüksiyon kemik klempleri yardımı ile kolayca sağlanabilmektedir. Kapalı yöntemde ise diz fleksiyonu artırılarak telin geçmesine izin verecek kadar redüksiyon sağlanabilir. Retropatellar kondral hasara neden olmamak için dikkatli olunmalıdır.

53

Şekil 19: Kılavuz telin gönderilmesi.

Kılavuz üzerinden esnek oyucular ile oyma işlemi yapılır (Resim 7).

Resim 7: Oyma işlemi.

Çivi kılavuz tel üzerinden gönderilir. Çivi mümkün olduğunca el ile itilmeli ve sert davranılmamalıdır (Resim 8).

54

Resim 8: Çivinin kılavuz tel üzerinden gönderilmesi.

En distaldeki deliğe tüp takılarak cilt üzerine iz yapılır. Bu izden küçük bir insizyon yapılarak cilt ciltaltı kesilir. Tüp içine trokar konarak kemiğe kadar çakılır. Trokarın içinden 4mm drill geçirilerek kemik delinir ve vida boyu ölçüldükten sonra vida gönderilir (Şekil 20).

Şekil 20: Distal kilitleme.

Proksimal kilitleme yapılırken, kırık hattının açılanmalarına skopi ile bakılmalıdır. Parçalı kırıklarda kısalığı ve rotasyonu engellemek için proksimal kilitleme traksiyon eşliğinde dizilime dikkat edilerek yapılmalıdır. Kemik kaybı var ise greftlenmelidir.

55

Seçilen çivi uzunluğuna göre ayarlanan eksternal vida yerleştirme kılavuzu ile delik açılarak proksimal kilitleme yapılır (Şekil 21).

Şekil 21: Proksimal kilitleme.

Kilitleme işleminden sonra skopi kontrolü yapılıp sistem sökülür (Şekil 22).

Şekil 22: Sistemin sökülmesi.

Kullandığımız çivilerin boyları 150-250mm arasında, kalınlıkları ise 11-13mm arasında değişmektedir. Hastaların hepsinde statik kilitleme yapılmıştır.

56

Çalışmamızdaki hastaların ortalama kan kaybı 380 ml, ortalama operasyon süresi ise 126 dakika olarak bulunmuştur.

Postop takip:Ameliyat edilen ekstremite postop elevasyona alınıp, kuadriseps

egzersizlerine, diz ve ayak bileği hareketlerine başlanmıştır. Ek patolojisi olmayan hastalar postop ilk gün koltuk değneği ile yük vermeden ayağa kaldırılmıştır. Postop 1. gün röntgen filmleri çektirilmiş, gün aşırı yara yeri pansumanları yapılmıştır. Hastalar postop 15. günde poliklinik kontrolüne gelmek üzere en erken 2, en geç 9 günde ortalama 4.2 günde taburcu edilmiştir. 15. günde dikişleri alınan hastalar, aylık periyotlarla kontrole çağrılıp, radyolojik ve klinik iyileşme tamamlanıncaya kadar takip edilmektedir.

BULGULAR

57

Klinik iyileşme; hastaların ekstremitelerine tam yüklenebilmesi ve ağrı duymaması, günlük işlerini sorunsuz yapabilmesi olarak kabul edildi.

Radyolojik iyileşme ise röntgen filmlerinde hastanın tam yük verebileceği kallus köprüsünün AP ve lateral planda görülebilmesi ve/veya kırık hattının kaybolması olarak kabul edildi.

Çalışmamızdaki hastalarımızda en kısa kaynama süresi 20 hafta, en uzun kaynama süresi ise 62 hafta olup, ortalama kaynama süresi 25 hafta olarak saptandı. Kapalı kırıklarla açık kırıklar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Beş hastamızda ise grefonaj uygulandı.

En kısa takip süresi 5 ay, en uzun takip süresi 58 ay olup, ortalama takip süresi 20.3 ay olmuştur.

Takip sonunda elde edilen sonuçların değerlendirilmesinde, NEER ve ark. değerlendirme kriterleri ile LEUNG ve ark. tarafından modifiye edilen, Knee-Rating Scale Hospital for Special Surgery değerlendirme kriterleri kullanılmıştır (85).

NEER ve ark.’nın değerlendirme sisteminde hastalar, fonksiyonel ve anatomik olmak üzere 2 kısımda değerlendirilir, hastalar toplam 100 puan üzerinden değerlendirilirler (85).

Kullanılan kriterler: 1) Ağrı, 2) Fonksiyon, 3) Diz eklem hareketi, 4) Çalışma kapasitesi, 5) Kırık bölgesi anatomik yapısı, 6) Röntgen bulgularıdır.

Alınan puanlara göre sonuçlar şu şekilde değerlendirilir:Mükemmel : >85İyi : 70-85 Orta : 55-70Kötü : <55

NEER DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ

58

1- Ağrı (20 puan):a) Yok 20b) Hava değişiminde var 16c) Yorulunca var 12d) Ağrıdan dolayı fonksiyon sınırlaması 8e) Devamlı veya gece ağrısı 4-0

2- Yürüme kapasitesi (20 puan):Kaza öncesi gibi 20Hafif sınırlama 16Açıkça sınırlı 12Baston kullanıyor 8Koltuk değneği kullanıyor 0

3- Eklem hareketi (20 puan):Normal veya 135° 20100° 1680° 1260° 840° 420° veya daha az 0

4- Çalışma kapasitesi (10 puan):Kazadan önceki işi yapıyor 10Aynı işi biraz zorlukla yapıyor 8Meslek değiştiren 6Hafif iş yapan 4Hiç çalışmayan 0

5- Anatomi (15 puan):Anatominin normal oluşu 155° angulasyon veya 0.5cm kısalma 1210° angulasyon veya rotasyon, 2cm kısalık 915° angulasyon veya rotasyon, 3cm kısalık 6Aşırı deformasyon ile iyileşme 3Pseudoartroz veya kronik enfeksiyon 0

6- Radyografi (15 puan):Normal radyolojik bulgular 155° angulasyon veya 0.5cm lateral deplesman 12 10° angulasyon veya 1cm lateral deplesman 915° angulasyon veya 2cm lateral deplesman 6Aşırı deformasyon ile iyileşme 3Pseudoartroz veya kronik enfeksiyon 0

59

NEER değerlendirme sistemine göre; 4 olguda (%30.7) mükemmel, 6 olguda (%46) iyi, 2 olguda (%15.4) orta, 1 olguda (%7.7) kötü sonuç elde edilmiştir (Grafik 5).

Grafik 5: Neer Değerlendirme Sistemine göre olgu sonuçlarının

değerlendirilmesi Neer değerlendirme sistemine göre, hastalarımızın 5’inde (%41.6) ağrı şikayeti yoktu. 3 hastada (%25) yorulunca, 2 hastada ise(%16.6) hava değişimi ile ağrı olduğu saptandı. 2 hastada da (%16.6) ağrı nedeni ile fonksiyon kısıtlaması olduğu gözlendi.

LEUNG ve ark. tarafından modifiye edilen Knee-Rating Scale of the HSS değerlendirme sisteminde;

1- Ağrı, 2- Fonksiyon, 3- Diz eklemi hareket kapasitesi, 4- Kas gücü, 5- Fleksiyon deformitesi, 6- İnstabilite,

Kriterlerine bakılarak toplam puan bulunur. Toplam puandan, kullanılan eksternal destekler (baston, koltuk değneği gibi), ekstansiyon kaybı ve deformite derecelerine göre tespit edilen puanlar çıkarılarak esas sonuç elde edilir (42). Sonuçlar şu şekilde değerlendirilir :

Mükemmel : >85 İyi : 70-84

Orta : 60-69 Kötü : <60

KNEE-RATING SCALE OF THE HSS DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ

60

1- Ağrı (30 puan): Yürürken : yok 15 Dinlenirken : yok 15 hafif 10 hafif 10 orta 5 orta 5 ciddi 0 ciddi 0

2- Fonksiyon (22 puan): Yürüme: sınırsız yürüme ve ayakta durma 12 5-10 blok/30’ ayakta durma 10 1-5 blok/15-30’ ayakta durma 8 1 blok 4 yürüyememe 0

Merdiven çıkma: normal 5 destekle 2 Transfer: normal 5 destekle 2

3- Hareket Kapasitesi (15 puan): 80° 10 90° 11 100° 12 110° 14 120° 15

4- Kas Gücü (15 puan): 1/ 5 15 4/5 12 3/5 9 2/5 6 1/5 3 0/5 0

5- Fleksiyon deformitesi (10 puan): yok 10 0°-10° 8 10°-20° 5 >20° 0

6- İnstabilite (5 puan): yok 5 0°-5° 4 6°-15° 2 >15° 0

7- Çıkarılan Puanlar : Destek Ekstansiyon kaybı Deformite 1 baston 1 5° 2 (5° 1 puan) 1 koltuk değneği 2 10° 3 varus....... 2 koltuk değneği 3 15° 5 valgus.....

Modifiye Knee-Rating Scale of the HSS Diz Değerlendirme Sistemine göre; 3 olguda (%23) mükemmel,4 olguda (%30.4) iyi, 5 olguda (%38.4) orta sonuç, 1 olguda (%7.7) ise kötü sonuç elde edilmiştir (Grafik 6).

61

Grafik 6: Modifiye Knee-Rating Scale of the HSS Diz Değerlendirme Sistemine göre olgu sonuçlarının değerlendirilmesi

Modifiye Knee-Rating Scale of the HSS Diz Değerlendirme Sistemine göre; hastalarımızdan 3’ünde yorulunca, 2’sinde hava değişimi ile ağrı olup, 3’ünde ağrıdan dolayı fonksiyon kısıtlaması mevcuttu. 8 hastada ise ağrı şikayeti yoktu.

Olgularımızın 5’inde uyluk adele atrofisi, 1’inde diz instabilitesi saptandı.Hastalarımızın 4’ü (% 25) kaza öncesi işini yapabiliyorken, 6’sı (%37.5) biraz

zorlukla yapabiliyor, 1’i (%6.25) hafif iş yapmakta, 2’si de (%12.5) meslek değiştirmek zorunda kalmıştır.

Hastaların diz hareketlerine bakıldığında: 3 hastada (%18.7) eklem hareket açıklığı normal sınırlarda (135 derece veya üzeri), 7 hastada (%43.7) 100 derece, 3 hastada (%18.7) 80 derece olarak saptandı. 80 derecenin altında eklem hareket açıklığı saptanmadı. Ameliyat tekniklerine baktığımızda (mini artrotomi veya medial parapatellar yaklaşım), hastalar arasında eklem hareket açıklığı bakımından anlamlı bir fark bulunmadı.

Bir hastamızda preop gonartroz mevcuttu. Vida plak fiksasyonunu takiben tespit materyali yetmezliği tanısı ile postop 1. yılda opere edilen bu hastamıza retrograde İ.M. Çivi fiksasyonu ve aynı seansta total diz protezi uygulanmıştır. Bu hastamızda da diz hareket açıklığı 80 derece olarak saptandı. Röntgen bulgularına bakıldığında 8 hastada (%50) postop dizilim anatomikti. 4 hastada (%25) AP planda 5-10 derecelik varus angulasyonu mevcuttu. 1(%6.25) hastada ise aşırı deformasyonla (35 derece posteriora açılanma) iyileşme gözlendi. 2 hastada (%12.5) 1cm, 1 hastada (%6.25) ise 2cm kısalık gözlendi.

Çalışmaya alınan hastaların tamamında iyileşme gözlenirken 1 hastada kaynama gecikmesi saptandı. Basit kemik kisti zemininde patolojik kırık nedeni

62

ile opere edilen bu hastaya, ilk operasyonda allogreft ile grefonaj uygulanmıştı. 2. bir operasyonla DBM (Demineralize Bone Morfogenetik Protein) uygulanan hastaya, postop dönemde elektromagnetik stimülatör kullandırıldı. Bu hastanın da kaynaması devam etmekte ve polikliniğimizde takip edilmektedir. 1 hastada proksimal vida kırılması meydana geldi.

İki yıl önce kronik arter hastalığı nedeni ile diz altı amputasyonu uygulanan bir hastada ise, distal vida giriş bölgesinde proteze dayanmaya bağlı olarak ağrı ve ciltte hiperkeratoz gelişti. Bu hastanın distal vidası çıkarıldı.

Tüm hastalarda operasyon sırasında oyma işlemi uygulandı. İntraoperatif en sık karşılaşılan problem proksimal vida deliğini bulamama idi. Bu sorunda skopi kullanılarak free hand tekniği ile aşıldı. Hiçbir hastada enfeksiyon gelişmedi.

OLGULARDAN ÖRNEKLER Olgu 1:

63

F.O. 75 yaşında, BayanEv içi düşmeAO tip A2Kapalı kırık

Hastaya Nisan 2002’de kliniğimizde plak-vida uygulanmış. Aralık 2002’de Tespit materyali yetmezliği gelişen hasta operasyon amacı ile kliniğimize tekrar yatırıldı. Derin ven trombozu tespit edilmesi üzerine, tedavisi düzenlenip taburcu edilen hasta, Nisan 2003’te operasyona alındı. Aynı seansta retrograt intramedüller çivi, total diz artroplastisi ve grefonaj uygulanan hastanın şu anki diz fleksiyon değeri 80 derece, Neer değerlendirme skoruna göre iyi, HSS skoruna göre orta sonuç alındı. Röntgen 1a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 1b: İlk operasyondan 8 ay sonraki görüntüsü.Röntgen 1c: 2. operasyondan hemen sonraki AP ve Lateral görüntüsü.Röntgen 1d: En son AP ve Lateral görüntüsü.

Röntgen 1a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

64

Röntgen 1b: İlk operasyondan 8 ay sonraki görüntüsü.

Röntgen 1c: 2. operasyondan hemen sonraki AP ve Lateral görüntüsü.

65

Röntgen 1d: Şu anki AP ve Lateral görüntüsü.

66

Olgu 2:D.B. 41 yaşında, ErkekAraç dışı trafik kazası (ADTK)AO tip A1Kapalı kırık

Hasta 30.12.2006’da ADTK sonucu acil servisimize getirildi. Acil serviste değerlendirilen hasta kiliniğimize yatırıldı. Hastanın aynı ekstremitesinde tibia kırığı mevcuttu. Yatışının 9. gününde operasyona alınan hastaya aynı seansta femura retrograt, tibiaya antegrat intramedüller çivi uygulandı, hasta postop 2. gününde taburcu edildi. Postop 8. ayında olan hastanın şu anki diz fleksiyon değeri 80 derece. Neer değerlendirme skoruna göre iyi, HSS skoruna göre de iyi sonuç alındı. Röntgen 2a: Preop AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 2b: Postop 1. aydaki AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 2c: Postop 8. aydaki AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 2d: İpsilateral tibia kırığının AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 2e: İpsilateral tibia kırığının postop 1. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 2a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

67

Röntgen 2b: Postop 1. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 2c: Postop 8. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

68

Röntgen 2d: İpsilateral tibia kırığının AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 2e: İpsilateral tibia kırığının postop 1. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

69

Olgu 3:İ.E. 41 yaşında, ErkekAraç dışı trafik kazası (ADTK)AO tip A1Kapalı kırık

Hasta 24.10.2006’da ADTK nedeni ile acil servisimize getirildi. Servisimize yatırılan hastanın aynı ekstremitesi diz altından ampute idi. Anamnezinden kronik arter hastalığı nedeni ile 2 yıl önce krurisinde nekroz geliştiği ve ampute edildiği öğrenildi. Yatışının 12. günü opere edilen hasta postop 3. günde taburcu edildi. Hastanın şu anki diz fleksiyon değeri 135 derece. Neer değerlendirme skoruna göre iyi, HSS skoruna göre de iyi sonuç alındı. Röntgen 3a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 3b: Postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 3c: Postop 9. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 3a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

70

Röntgen 3b: Postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 3c: Postop 9. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

71

Olgu 4:M.T. 25 yaşında, ErkekYüksekten düşmeAO tip A3Kapalı kırık

Hasta 02.09.2006 tarihinde yüksekten düşme sonucu acil servise getirildi. 3 gün Beyin Cerrahi Servisi’nde yatırılan hasta, 05.09.2006 tarihinde kliniğimize devredildi. Kliniğimize yatışının 2. günü opere edilen hasta postop 2. gün taburcu edildi. Hastada eşlik eden kafa travması, aynı ekstremitede intertrokanterik femur kırığı ve patella kırığı mevcuttu. Aynı seansta DHS ve retrograt intramedüller çivi uygulandı. Patella kırığına konservatif tedavi planlanıp, uzun bacak boru alçıya alındı. Postop 7. ayda diz fleksiyon değeri 15 derece olan hastaya 04.04.2007 tarihinde Thompson Kuadrisepsplasti ameliyatı uygulandı. Postop 6 gün CPM cihazı uygulanan hastanın şu anki diz fleksiyonu 110 derece. Neer değerlendirme skoruna göre iyi, HSS skoruna göre de iyi sonuç alındı. Röntgen 4a: Preop AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 4b: Postop 5. aydaki AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 4c: Postop 11. aydaki AP ve Lateral görüntüleri. Röntgen 4d: İntertrokanterik femur kırığının preop ve postop 11. aydaki AP görüntüleri.

Röntgen 4a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

72

Röntgen 4b: Postop 5. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 4c: Postop 11. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

73

Röntgen 4d: İntertrokanterik femur kırığının preop ve postop 11. aydaki AP görüntüleri.

74

Olgu 5:Z.S.K. 34 yaşında, BayanBasit kemik kisti zemininde patolojik kırık (minör travma sonucu)AO tip A1 Kapalı kırık

05.04.2006 tarihinde basit kemik kisti nedeni ile küretaj ve grefonaj uygulanan hasta, ev içi düşme sonucu 11.05.2006 tarihinde acil servisten yatırıldı. Yatışının 4. gününde opere edilen hasta, postop 7 günde taburcu edildi. Kaynama gecikmesi saptanan hastaya postop 5. ayda perkütan Demineralize Bone Morfogenetik Protein (DBM) uygulandı. Elektromagnetik stimülasyon cihazı kullandırılan hastanın şu anki diz fleksiyon değeri 100 derece. Neer değerlendirme skoruna göre iyi, HSS skoruna göre de iyi sonuç alındı.

Röntgen 5a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 5b: Postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 5c: Postop 14. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 5a: Preop AP ve Lateral görüntüleri.

75

Röntgen 5b: Postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 5c: Postop 14. aydaki AP ve Lateral görüntüleri.

76

Olgu 6:M.T. 39 yaşında, erkek hastaAraç dışı trafik kazası (ADTK)Bilateral distal femur kırığıHer iki taraf AO tip A3Kapalı kırık

Hasta 21.09.2006 ‘da ADTK sonucu acil servisten yatırıldı. Yatışının 20. gününde opere edilen hasta postop 2. gün taburcu edildi. Hastanın şu an, her iki diz fleksiyon değeri 135 derece. Sol taraf Neer değerlendirme skoruna ve HSS skoruna göre orta sonuçtaydı. Sağ taraf Neer değerlendirme skoruna ve HSS skoruna göre kötü sonuçtaydı. Çünkü hastanın sağ tarafında 35 derece posterior açılanma ve 2cm kısalık mevcuttu.

Röntgen 6a: Sol taraf preop AP ve Lateral görüntüsü.Röntgen 6b: Sağ taraf preop AP ve Lateral görüntüsü.Röntgen 6c: Sol taraf postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 6d: Sağ taraf postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 6e: Sol taraf postop 7 ay sonraki AP ve Lateral görüntüleri.Röntgen 6f: Sağ taraf postop 7 ay sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 6a: Sol taraf preop AP ve Lateral görüntüsü.

77

Röntgen 6b: Sağ taraf preop AP ve Lateral görüntüsü.

78

Röntgen 6c: Sol taraf postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 6d: Sağ taraf postop hemen sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

79

Röntgen 6e: Sol taraf postop 7 ay sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

Röntgen 6f: Sağ taraf postop 7 ay sonraki AP ve Lateral görüntüleri.

80

TARTIŞMA

Distal femur kırıkları diz eklemine kadar uzanabilme, ligament yaralanmaları ve patella kırıkları gibi çeşitli lezyonlarla birlikte olma özelliği taşıyan kompleks kırıklardır. Genellikle yüksek enerjili travmalar ile oluştuklarından açık ve parçalı olma eğilimindedir (22,25,36,44,58,70,78).

Bölgenin medullasının geniş, korteksin ince ve spongioz kemikten zengin olması gibi anatomik özellikleri ve eşlik eden lezyonlar, tedavi seçimini etkilemektedir. Genç hastalarda genellikle yüksek enerjili travma sonucu oluşan kırığa multipl lezyonların eşlik etmesi, yaşlı hastalarda ise medikal durumun bazen uygun olmaması ve ek hastalıklarında bulunması yeterli tedavinin yapılmasını engelleyebilir (70).

Femur alt bölgesinin sınırları hakkında kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Müller; femur 1/3 alt bölüm kırıklarına femur alt uç kırıkları adını vermektedir. Vidal ise kondillerin 10cm üzerine kadar uzanan kırıkları, bu bölge kapsamına almaktadır. Seinsheimer ve Giles ise bu bölgeyi femur kondillerinin eklem yüzeyinden proksimale doğru ölçülmek üzere femurun distal 9 cm’lik bölümü olarak tanımlamaktadır (55). Biz Müller’in yaptığı tanımlamaya uyan kırıkları çalışmamıza aldık.

81

Neer ve ark., Stewart ve ark., Schatzker ve Lambert, Seinsheimer ve AO-ASIF vs. gibi birçok değişik sınıflama yapılmıştır (55). Bu sınıflamalar içinde en çok kabul göreni AO ve Neer sınıflamalarıdır. Biz serimizdeki kırıkların en kolay ve iyi bir şekilde, AO-ASIF sınıflamasına göre tanımlandığını gördük. Suprakondiler ve interkondiler kırıklarda AO sınıflamasının kullanımı kolaydır ve patella, yumuşak doku, ligament zedelenmeleriyle birlikte olan kırık tiplerini temel alan daha karışık sistemler kadar yararlıdır. AO sınıflamasının kırığın karmaşıklığıyla ve yeterli stabilizasyon için gerekli cerrahi tekniklerle iyi bir korelasyonu vardır. Bu nedenlerle AO sınıflamasını tercih ettik.

Olgularımızın %31’i kadın, %69’u erkekti. Bu oran Neer ve ark.’da %59 erkek ve %41 kadın, Giles ve ark.’da %69 erkek ve %31 kadın, Mize’da ise %60 erkek ve %40 kadın iken, 65 yaş üzerindeki hastaların %83.3’ü kadındır (85).

Distal femur kırıkları, genç ve yaşlı olmak üzere iki hasta grubunda daha sık görülmektedir(1,25). Yaşlı grupta diz fleksiyonda düşme gibi orta dereceli travma ile kırık oluşurken, genç hasta grubunda ise yüksek enerjili travmalar ile kırık oluşmaktadır(25,44,46,68,75). Kadınlar erkeklerden daha uzun yaşadığından, düşme gibi orta dereceli travmalar ile distal femur kırığı oluşma sıklığı kadınlarda giderek artmaktadır(25). Bizim çalışmamızdaki hastaların 2’sinde(%12.5), etyolojik neden olarak ev içi düşme tespit edilmiş ve hastalar 75 ve 65 yaşında bayan hastalardır (Ortalama yaş 70).

Çalışmamızdaki genç hasta grubuna baktığımızda, etyolojik neden olarak trafik kazası 7 (%43.75) hasta ile ilk sırada yer almaktaydı. Bunu 3 (%18.75) hasta ile ateşli silah yaralanması takip etmektedir. Literatüre baktığımızda, etyolojik neden olarak trafik kazası oranını, Stewart ve ark. %45, Neer ve ark. %61, Kolmert ve ark. %33, Siliski ve ark. %76, Giles ve ark. %50 olarak bildirmişlerdir (36,76). Papagiannopolos’un serisinde trafik kazaları %62’lik oranla etyolojide ilk sırayı alırken, onu %38 ile düşmeler izlemektedir (62).

Suprakondiler femur kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla birlikte olduğundan, açık kırık görülme oranı yüksektir. Yayınlarda açık kırık görülme oranı %8-38 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Açık kırık görülme oranını Giles ve ark. %19, Neer ve ark. %30, Papagiannopolos %31, Olerud ve ark. %50, Mize ve ark. %20, Pritchett %13,1, Healy ve ark. %12,9, Siliksi ve ark. ise %38 olarak bildirmişlerdir (24,49,62,65,76). Açık kırıklarda enfeksiyon, psödoartroz ve dizde sertlik olasılığı kapalı kırıklara göre daha fazladır (1,17,81). Bizim çalışmamızdaki hastalardan 3 tanesi, ateşli silah yaralanmasına bağlı açık kırıktı ve hepside Gustillo Anderson Sınıflamasına göre tip 3A idi. Bu hastaların hiç birinde açık kırık ile ilgili komplikasyon saptanmamıştır. Bunun acil servise getirilen açık kırıklı hastalara mümkün olan en kısa sürede

82

debritman, irrigasyon ve 3’lü antibiyoterapi başlamamızla ilgili olduğu kanısındayız.

Özellikle gençlerde kırıklar trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluştuklarından, multipl lezyonlar sıktır. Pritchett (65) multipl lezyon oranını %59 olarak bildirmiştir. Asetabulum, femur, tibia ve patella kırıkları en sık görülen kırıklardır. Aynı ekstremitede farklı kırık görülme insidansı %6-%28 arasında değişmektedir(1,25). Bizim çalışmamızda en sık tibia diafiz kırığı eşlik etmekteydi.

Femur kırıklarının kilitli İ.M. çivileme ile tedavisinin erken mi, yoksa geç dönemde mi yapılması gerektiği kararı, özellikle multi travmalı hastalar için çok önemlidir. Literatürde multi travmalı femur kırığı olan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, eğer hasta hemodinamik açıdan stabilse, hipotermik yada koagülopatik değilse ilk 24 saatte femur kırığının stabil tespitinin yapılması gerektiği ve böylece hastanın erken mobilize edileceği, pulmoner komplikasyonların ve sistemik enfeksiyonların, dolayısıyla mortalitenin azalacağı bildirilmektedir(3,7,40,88). Ayrıca gecikmiş çivilemenin artan kas spazmına bağlı olarak kapalı redüksiyon işlemini zorlaştırdığı belirtilmektedir(88). Biz hiçbir hastamızı ilk 24 saatte opere edemedik. Çünkü ameliyathane ve teknik şartlarımız buna müsait değildi. Hastalarımız hastaneye yatışının en erken 2. en geç 20. gününde, ortalama olarak 10. gününde opere edilmiştir. Hastalarımızın 8’inde (%50) redüksiyon sağlamak amacı ile, kırık hattını açmak zorunda kaldık. Bu durum gecikmiş çivilemenin, artan kas spazmına bağlı olarak, kapalı redüksiyon işlemini zorlaştırdığının bir kanıtıdır.

1958’de İsviçre’de AO yada ASİF çalışma grubu (Association for Study of İnternal Fixation) kırık tedavisinde yeni bir çığır açtılar. Ekstremite fonksiyonlarını tam restore edip, ekstremitenin uzun süre immobilizasyonundan kaçındılar. L şeklindeki kondiler plakla femur alt uç kırıklarını cerrahi tedavi etmeye başladılar(15,25). AO grubu prensiplerini uygulayan Wenzl ve ark. 112 hastada iyi ve mükemmel sonucu %73.5 buldu. Bu sonuç Neer’ın cerrahi tedavide aldığı %52’den çok daha başarılıydı. Üstelik Wenzl ve ark.’nın değerlendirme kriteri daha zordu(25).

Schatzker, Olerud, Chiron, Müller, Giles ve Mize cerrahi tedavi ile femur distal uç kırıkların tedavisinde çok iyi sonuçlar aldıklarını yayınlamışlar ve konservatif tedaviyle, cerrahi tedavi arasındaki tartışmada, cerrahi tedavinin ağırlık kazanmasında çok etkili olmuşlardır(49,76,90).

AO grubunun stabil internal fiksasyon ve erken hareket prensibi gün geçtikçe yaygınlaşmış ve cerrahlar tarafından geniş kabul görmüştür. 95 derece AO kondiler plak ve dinamik kompresyon plağıyla bu kırıklarda efektif sonuçlar

83

alınmaya başlandı. Günümüzde kilitli intramedüller çivilerde bu kırıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Alınan sonuçlar eski serilerdeki gibi değildir. Artık cerrahi tedavi ile mükemmel ve iyi sonuçlar %80-90’lardadır(87).

Özellikle son yıllarda cerrahi teknik ve implantlardaki gelişmeler, anestezi ve rehabilitasyon yöntemlerindeki ilerlemeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması, cerrahi tedaviyi ön plana çıkarmıştır (6,13,23,25,33,57). Traksiyon ve alçılı breys tedavisi belli tip kırıklarda, cerrahi ekip ve olanakların yetersiz olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Ancak biz konservatif tedaviyi, hastanın anestezi ve cerrahi açıdan herhangi bir kontrendikasyonu yoksa önermiyoruz.

Suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde AO’nun cerrahi tedavideki amaçları olan, eklem yüzeylerinin stabil ve anatomik rekonstrüksiyonu, femur cisminin aksının ve uzunluğunun restore edilmesi, erken harekete başlanması, tespit süresinin kısalması ve buna bağlı olarak maddi külfetin azalması, özellikle yaşlı hastalarda kas atrofisi, dekubitus, tromboflebit gibi komplikasyonlardan korunulması nedeniyle, günümüzde cerrahi tedavi daha çok tercih edilmektedir(8,31,48,70,75).

AO kamalı plağı suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde yaygın kullanılan bir implanttır. Rijid fiksasyon ve erken mobilizasyon sağlar. Fakat teknik olarak uygulanması zordur. Her üç planda implantın uygun adaptasyonu gerekir(23,24,55,76). Redüksiyon sağlamak için fazla diseksiyon gerekmektedir. Buna bağlı olarak beslenmesi bozulan distal femurda, kaynamama, implant yetmezliği, enfeksiyon gibi komplikasyonlar sık görülmekte ve diğer vida plak sistemlerinde de olduğu gibi, destek olarak kemik grefti gerekebilmektedir. Plak proksimalinde refraktür (özellikle yaşlı hastalarda) ve implant yetmezliği önemli bir komplikasyondur. İ.M. çivilerde ise plak vidaya göre implant üzerine daha az yük binmektedir (25,47).

Kompresyonlu kayıcı plak-Çivi sistemi; interkondiler kırıklar için dizayn edilmiştir. Sagital planda iyi redüksiyon sağlarken, varus-valgus açılanmasında üstünlüğü yoktur. İki planda mükemmel redüksiyon sağlar ancak, üçüncü planda gevşekliğe izin verir ve çivi kemik dışına çıkabilir. Diğer bir dezavantajı ise; femoral kondillere iyi adapte edilememesi ve kondillerden çok geniş bir kemik kütlesinin çıkarılması gereğidir (1,25,37,49).

Retrograt İ.M.çivilerin distal femur kırıklarının tedavisinde, pratik ve teorik avantajları vardır. Kapalı redüksiyon, yumuşak doku ve periost yaralanmasını engelleyerek, kırık bölgenin beslenmesini bozmaz. Buda kaynamayı olumlu etkiler(13,44,47).

84

İ.M. çivinin, alt ekstremiteye binen yük koluna, yan plaklardan daha yakın olduğu için biyomekanik olarak daha az yüke maruz kalır. Böylece implant yetmezliği riski azalır(13,44,47,77). İpsilateral femur ve tibia kırıklarında, femurun diz ekleminden itibaren ilk 20cm içindeki kırıklarında standart ameliyat masasında, 5 cm’lik mini artrotomi ile hızlı, stabil, kapalı şekilde fiksasyon yapılabilmektedir. Düşük kanama, kısa operasyon süresi ile uygun ve güvenli bir fiksasyon sağlanmış olunur. Multi travmalı hastalarda kan kaybının düşük, operasyon süresinin kısa olması nedeniyle avantajlı bir tekniktir. Bundan başka rijid fiksasyon, uzunluk, rotasyonel stabilite çivinin varyasyonları ile elde edilebilir. Buda fiksasyon kaybı tehlikesi olmadan hastanın mobilize olmasına, pulmoner ve genel diğer bakımları almasına olanak sağlar(1,8,13,33,35,49,62). Yüzen diz yaralanmasına ek olarak, normalde antegrat femoral İ.M.çivi ile tedavi edilebilecek femur diafiz kırıklarının aşağıda belirtilen endikasyonlarında da retrograt İ.M. çivi kullanımı uygundur (13,44,47,77). -Bilateral femur kırığı olan politravmalı hastada, her iki tarafada iki ayrı cerrahi ekip tarafından aynı anda müdahale edilebilir. -Obez hastada fossa priformisten girme zorunluluğunu ortadan kaldırdığı için tercih edilebilir. -Proksimal femur anatomisi, geçirilmiş kırık, tümör, artroplasti veya metabolik kemik hastalıkları nedeniyle bozulan hastalarda. -Aynı taraf femur boyun ve şaft kırıklarında, diafiz kırığı stabilitesini bozmadan femur boynuna müdahale edilebildiği için. -Tip III açık kırıklarda, eksternal fiksatör uygulanmış ve damar tamiri yapılmış hastalarda, traksiyon ile vasküler grefti riske atmadan, redüksiyon kuvvetlerinin daha dikkatli kontrol edilebildiği için vasküler iyileşmeyi takiben, geciktirilmiş kesin fiksasyonda kullanılabilir. -Hamile hastalarda, pelvik bölgeye direkt olarak X ışını gelmediği için tercih edilebilir. -Standart antegrad çivileme sırasında kalça ve trokanterik bölge cildinin cerrahiye uygun olmadığı durumlarda tercih edilmelidir.

Oyma işlemi sırasında pulmoner emboli nedeni ile akciğer fonksiyonlarının ve kemik beslenmesinin olumsuz etkilendiği, buna karşılık tespitin oymasız yönteme göre daha iyi, kaynama süresinin daha kısa olduğu yazarlar tarafından bildirilmiştir(9,12,63,64). Oyma işlemi ile medüller kan akımının bozulduğu, ve bununda kaynamayı olumsuz etkilediği düşünülse de, araştırmalar sonucunda İ.M. çivi ile korteks arasında damarsal yapılanma için yeterli boşluk bırakılırsa

85

6-8 haftalık bir sürede medüller kan akımının normale döndüğü görülmüştür(34,84).

Bu çalışmada Neer ve HSS skorlama sistemi kullanılmıştır. İki sistemin kullanılmasının nedeni olguların tamamında tek değerlendirme kriterinin yeterli olmayışıdır. Örneğin; suprakondiler femur kırıklarından sonra bağ instabilitesi olan olgularda Neer değerlendirme sistemi yetersiz kalırken, radyolojik değerlendirme, çalışma kapasitesi ve kırık bölgesinin anatomiside HSS skorlama sisteminde yoktur (86). Klinik skorlama için kullandığımız HSS skorlamasında, ortalama puan 75.6 (iyi) bulunmuş, Neer derecelendirme sistemine göre ise 79 (iyi) olarak hesaplanmıştır.

Kırık tipinin iyi analiz edilmesi çok önemlidir. Bu çivinin uygulanabilirliğini kolaylaştırırken, yapılması planlanan insizyonun minimum tutulmasını sağlar. Preop grafiler; eklem yüzeyindeki basamaklanmanın redüksiyonu ve stabilizasyonu için, geniş artrotomi gerekliliğini belirleyecek kalitede olmalıdır(13). İntramedüller çivi esas olarak; diz ekleminin 20cm proksimaline kadar uzanan, AO-ASIF sınıflamasına göre; Tip A1,A2,A3, C1 ve C2 kırıklarda önerilir (87). Bizim çalışmamızdaki hastaların AO sınıflamasına göre dağılımına bakacak olursak, Tip A1 kırık 8 (%47) olguda, Tip A2 kırık 4 (%23.5) olguda, Tip A3 kırık 4 (%23.5) olguda, Tip C1 kırık 1 (%5.9) olguda tespit edildi ve hastalarımız endikasyon sınırları içindeydi. Eklem yüzeyinin sağlam olduğu AO tip A kırıklarda, çivinin perkütan veya artroskopik yöntemle yerleştirilmesi, işlemin invazivliğini azaltacaktır. Eklem yüzeylerinde veya interkondiler deplasmanı olan AO tip C kırıklarda, eklem yüzeyinin açık redüksiyonu için uygun görüntü sağlayan geleneksel medial parapatellar insizyon kullanılmalıdır. Biz 8 (%50) olguda, geleneksel medial parapatellar insizyonu kullandık. Bu kırıkların hiç biri, interkondiler bölgeye uzanım göstermiyordu ve AO-ASIF sınıflamasına göre; 3’ü A1(%18.75), 2’si A2(%12.5), 3’ü A3(%18.5) tipi kırıklardı.

Ameliyat sonrası immobilizasyon süresi hakkında literatürde çeşitli görüşler vardır (1,76,91). Çoğu yazar fiksasyonun stabil olması halinde, erken hareket ve yük vermeden mobilize olunması görüşünde birleşmektedir. Eklem hareket açıklığının korunması ve özellikle intraartiküler kırıklarda erken hareketle eklem yüzeyinin şekillenmesi ve kıkırdak beslenmesinin artırılması gibi temel ortopedik prensipler göz önüne alınarak, postop erken dönemde fizik tedaviye başlanmalı ve sürekli pasif hareketler yaptırılmalıdır(47,48). Biz hastalarımıza postop 1. günde kuadriceps egzersizi başlayıp, çift koltuk değneği ile yük verdirmeden ayağa kaldırıyoruz.

86

Çivinin interkondiler notchda subkondral kemiğin en az 1mm içine gömülü olması diz fleksiyonu sırasında patellaya dayanmasını engelleyecektir (13,44,47,77). Morgan ve ark. Yaptığı biyomekanik çalışmada çivinin uç kısmının eklem içinde kalmasının patellofemoral ekleme fleksiyon ekstansiyon hareketi sırasında yüksek basınç kuvveti uygulanmasına neden olduğunu bildirmişlerdir(54).

Born ve ark. yaptıkları çalışmada, retrograt tekniği artroskopi yardımlı uygulamışlar ve böylece daha küçük bir insizyonla çivinin uygulanabileceğini dizde morbiditenin azalacağını belirtmişlerdir. Ayrıca menisküs ve kıkırdak yaralanması gibi intra artiküler patolojilerin eş zamanlı tedavi edilebileceğini belirtmişlerdir(5). Bu teknik stabil bir fiksasyon, daha az yumuşak doku hasarı, daha az kan kaybı ve daha kısa ameliyat süresi gibi avantajlara sahiptir (19,51,82). Biz bu tekniği hastalarımızın hiç birinde kullanmadık.

Çivi uzunluğu çok uzun veya çok kısa olmamalıdır. En uzun olan 250mm çivi maksimum stabiliteyi sağlar fakat proksimal kilitlemede problem olabilir. Çivinin distorsiyonu kilitleme gaydıyla çivi deliğinin uyumunu bozacağı için sorun çıkarabilir. Böyle durumlarda skopi yardımıyla proksimal çivi deliğini denk getirmek cerrahın teknik becerisine bağlıdır. Sonuçta bu problemler yüzünden çok uzun çivi kullanmamak gerekmektedir. Kırıktan itibaren en az 5 cm’lik sağlam femur olduğunda 2 proksimal vida ile bikortikal tutturmak şarttır. Uzun çivi kullanımını takiben, çivi uzunluğu eğer 10cm uzunluğunda güvenli bir intramedüller tutulum yakalamış ise tek proksimal vida yeterli fiksasyon sağlamaktadır (13,44,47,77). Tip III açık ciddi kontamine kırıklar ve vasküler tamir yapılmış hastalar haricinde derhal çivileme yapılması uygundur. Açık kırıklarda hemen çivileme yapılması, kirli kemik ve yumuşak dokuların debridmanını takiben cerrahın gözlemine bağlıdır. Biz hastalarımızı, hastanın durumunun izin verdiği en kısa sürede opere etmeye çalıştık. Hastalarımız ortalama 10 günde opere edildi. Hastalarımızdan 1’i yatışının 2. gününde opere edildi. 1 hastamız ise yatışının 20. gününde opere edildi. Bu hastanın operasyonu, malzeme teminindeki aksaklıklar nedeni ile gecikmiştir.

Retrograt İ.M. çivileme sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar septik artrit, patellofemoral dejenerasyon, dizde sertlik ve çapraz bağ yaralanmalarıdır. En ciddi komplikasyonlardan biri enfeksiyondur. Literatürde %0-7 arasında değişen oranlar bildirilmektedir(22,56,81). Papadokosdakis ve ark. yaptığı bir meta analiz çalışmasında retrograt İ.M. çivileme yapılan olgularda septik artrit görülme sıklığını %0,18 olarak bildirmişlerdir(61). Enfeksiyon için hazırlayıcı faktörler; açık kırıklar, yüksek enerjili travmalar,

87

geniş cerrahi diseksiyon, uzun ameliyat süresi ve yetersiz fiksasyondur (56,81). Bizim çalışmaya aldığımız hastalarda postop enfeksiyon görülmedi.

İntraoperatif komplikasyonları önlemek için çivi giriş yerini doğru seçmek gerekmektedir. Krupp ve ark. yaptıkları mekanik çalışmada stabiliteyi en iyi sağlamak, eklem kıkırdağına ve diz içi diğer yapılara zarar vermemek için optimum giriş noktasının arka çapraz bağın femura yapışma yerinin 1,2cm anterioru ve interkondiler çentiğin tam ortası olduğunu belirtmişlerdir(38).

Kırık hattı çok parçalı ise, segmenter kemik kaybı, geniş metafizo-diafizer defektler varsa iyileşme için erken greftleme önerilmektedir (1,13,44,47,76). Schatzker çok parçalı kırıklarda olguların tamamında kemik grefti uygulamayı önermektedir. Ancak İ.M. çivilerin kullanılması ile periosteal dolaşım çok hasar görmemekte ve kemik greftlemesi gereken olgu sayısı azalmaktadır (44). Hastalarımızdan 5’inde primer grefonaj yapıldı. Bu hastalarımızdan 1’ine postop 5. ayda kaynama gecikmesi nedeni ile perkutan Demineralize Bone Morfogenetik Protein uygulandı ve Elektromagnetik Stimülasyon cihazı kullanıldı. Sağlık personeli olarak çalışan bu hasta, şu an işine geri dönmüş durumdadır.

1993’de Lucas ve ark., retrograt İ.M. çivi ile tedavi ettikleri 34 femur kırığından 25’ini 5 ay takip etmişler ve bu kırıkların hepsinin klinik ve radyolojik olarak tamamen kaynadığını görmüşlerdir. Hareket açıklığını ortalama 100°, operasyon süresi ortalama 156 dakika ve kan kaybı ortalama 224 ml olarak bulmuşlardır. Bu sonuçlar ile suprakondiler femur kırıklarında retrograd İ.M. çivilemeyi iyi bir tedavi yöntemi olarak görmüşlerdir (44). Bizim çalışmamızdaki hastaların ortalama kan kaybı 330 ml, ortalama operasyon süresi ise 126 dakika olarak bulunmuştur.

En kısa takip süresi 5 ay, en uzun takip süresi 58 ay olup, ortalama takip süresi 20.3 ay olmuştur. Çalışmamızdaki hastalarımızda en kısa kaynama süresi 20 hafta, en uzun kaynama süresi ise 62 hafta olup, ortalama kaynama süresi 25 hafta olarak saptandı. Kapalı kırıklarla açık kırıklar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Distal femur kırıklarından sonra diz ekleminde hareket kısıtlılığı sık görülmektedir. Bu durum kuadriseps kası ve diğer yumuşak dokularda meydana gelen yaralanmaya bağlı olup artrotomiden bağımsızdır. Dizdeki hareket kısıtlılığı CPM cihazları, yoğun rehabilitasyon proğramları, çivi ve kilitleme vidalarının doğru yerleştirimesi ile en düşük seviyede tutulabilir.

88

Literatürde Retrograt İ.M. çivileme sonrası hastalarda diz ağrısı görüldüğü bildirilmiştir(41,50,61,69). Bunun interkondiler çentikte eklem kıkırdağı hasarına bağlı olduğu belirtilmiştir. Çivi giriş yerine osteokondral plug konarak diz ağrısı ve gelişebilecek osteoartritin önlenebileceği belirtilmiştir(47). Ricci ve ark. yaptığı bir çalışmada, retrograt teknikte diz ağrısı oranı %33, antegrat teknikte %12 olarak belirtilmiştir(69). Çalışmamızdaki hastalarımızdan 3’ünde yorulunca, 2’sinde hava değişimi ile ağrı olup, 3’ünde ağrıdan dolayı fonksiyon kısıtlaması mevcuttur. Bu çalışmada diz ağrısı olan hasta sayısı 8’dir (%50).

Literatürde Retrograt İ.M. çivileme yapılan olguların distal bölge kırığı olanlarda diz fleksiyonu 104,6 derece, cisim kırığı olanlarda 127,6 derece olarak bildirilmiştir(61). Herscovici ve ark. yaptıkları çalışmada retrograt İ.M. çivileme sonrası ortalama diz fleksiyonunu 129 derece olarak belirtmişlerdir(27). Sanders ve ark. ise 122 derece diz fleksiyonu saptadıklarını bildirmişlerdir (73).

Leung ve ark. Retrograt İ.M çivi ile tedavi ettikleri 37 supra-interkondiler femur kırığından 4’ünde 90° diz fleksiyonu elde edilirken, diğerlerinde 100°’nin üzerinde olduğunu belirtmektedirler. İki hastasında 15°’lik açılanma olmuş, ligament instabilitesi hiçbir olguda görülmemiş (42). Çalışmamızdaki bir hastamızda, postop 7. aydaki diz hareket açıklığı 15 derece ölçülmüştü. Bu hastaya Thompsom Kuadriceps Plasti ameliyatı uygulandı. Postop 6. günde CPM cihazına başlanan hastanın şu anki diz fleksiyonu 110 derecedir. Hastalarımızın ortalama diz fleksiyonu, 112 derece bulundu ve bu değer literatürde belirtilen değerin biraz altındadır. Olgularımızın 5’inde uyluk adele atrofisi, 1’inde diz instabilitesi saptandı. Röntgen bulgularına bakıldığında, 8 hastada (%50) postop dizilim anatomikti. 4 hastada (%25) AP planda, 2 (%12.5) hastada da lateral planda, 5-10 derecelik angulasyon mevcuttu. 1(%6.25) hastada ise aşırı deformasyonla (35 derece posteriora açılanma) iyileşme gerçekleşti. 2 hastada (%12.5) 1cm, 1 hastada (%6.25) ise 2cm kısalık gözlendi.

Egund ve Kolmert’in yaptığı bir çalışmada, tibiofemoral ve patellofemoral kompartmanlarda %4, sadece patellofemoral kompartmanda ise %17 artroz sıklığından bahsedilmektedir(86).Yapılan çalışmaların bir kısmında çiviye bağlı impingement ve patellofemoral krepitasyon bildirilmiş fakat diz ekleminde dejeneratif değişiklik olmadığı belirtilmiştir(18,27). Çalışmamızdaki Retrograt İ.M. çivileme yapılan hastaların hiç birinde radyolojik olarak erken dönemde dejeneratif değişiklik saptamadık. Ancak daha uzun süreli takiplerde dejeneratif değişikliklerin oluşabileceği akılda tutulmalıdır.

89

Distal femur kırıklarında sinir yaralanmaları sık görülmez. Stewart ve ark. ile Neer ve ark.’nın serilerinde hiç sinir yaralanmasına rastlanmazken, Palazzi ve ark. %1.2, Schatzker ve Lambert %4, Tokgözlü ve Alpar %4.4, Orhan ve ark. %3.5 insidans bildirmişlerdir (1,58). Bizim hastalarımızda sinir yaralanması saptanmadı.

Suprakondiler femur kırıklarında pseudoartroz genellikle, çok parçalı kırıklarda görülür. Açık kırıklarda da görülme ihtimali artar. 40 yaşından sonra risk 10 kat artar. Enfeksiyonda pseudoartroz riski yüksektir. Çalışmamızdaki bir hastamızda kaynama gecikmesi dışında, kaynama problemi ile karşılaşılmadı.

Delong ve ark. eğer bir kontrendikasyon yoksa rutin turnike kullanımını önermektedirler (13). Biz hiçbir olgumuzda turnike kullanmadık ve ciddi bir kan kaybı ile karşılaşmadık.

Delong ve ark. implant yetmezliğinin daha küçük kilitleme vidalarının kullanımı (5mm), çivinin (12mm-13mm) duvar kalınlığının arttırılması ve çok delikli çivi yerine 3 distal, 2 adet proksimal deliği olan çivinin kullanıma girmesi ile çözümlendiğini düşünmektedirler (13).

SONUÇ Sanayileşme ile paralel olarak artış gösteren distal femur kırıkları, tedavisi zor kırıklardan biri olmaları nedeniyle kullanılan tedavi yöntemleri oldukça çeşitlilik göstermiştir. Ancak son yıllarda farklı cerrahi tekniklerin uygulanması, biyomekanik çalışmaların artması, daha kuvvetli ve uygun implantların kullanıma girmesiyle, ve rehabilitasyon imkanlarının artmasıyla iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır.

Bu kırıların tedavisinde; eğer kırık eklem yüzeylerine ulaşıyorsa bunun stabil

ve anatomik rekonstrüksiyonunun sağlanması, diz eklemine çok yakın olması nedeni ile femur cisim aksının ve uzunluğunun restore edilmesi, erken harekete geçilebilmesi, eksternal tespit süresinin kısalması ve buna bağlı olarak hem iş gücü kaybının azalması, hem maddi külfetin azalması, hem de komplikasyonlardan korunulması nedeniyle cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

Genellikle yüksek enerjili travmalarla oluşması nedeni ile açık ve parçalı kırık oranı yüksektir. Sıklıkla multipl lezyonlar kırığa eşlik etmekte ve tüm bunlar prognozu kötü yönde etkilemektedir.

90

Distal femur kırıklarında kırığın yanında, eklem yapısındaki bağların lezyona uğraması, diz çevresi kırıklarının da olması prognozu ağırlaştırmaktadır.

Retrograt çivileme; cerrahın yüzen diz yaralanmalarında ve diğer komplike distal femur kırıklarında, özellikle politravmatize hastalarda kullanabileceği değerli bir ameliyat tekniğidir. Retrograt çivileme; genel durumu kötü hastalarda kan kaybının minimal olması ve ameliyat süresinin kısa olması nedeni ile önemli avantaj sağlamaktadır.

Cerrahi sırasında diz eklemi açıldığı için olası bir enfeksiyonun, septik artrit ile sonuçlanabilmesi, postop kalıcı diz ağrısı(%30), ön ve arka çapraz bağın beslenmesini bozması, eklem kıkırdağının hasarlanabilmesi, çivinin diz eklemine girebilmesi yöntemin dezavantajlarındandır.

Distal femur kırıklarından sonra diz ekleminde hareket kısıtlılığı sık görülüp, bunun nedeni; kırığa odaklanıp, tanı ve tedavilerinde geç kalınan kuadriseps kası ve diğer yumuşak dokularda meydana gelen yaralanmalardır. Artrotomiden bağımsızdır. Dizde katılık CPM cihazları, agresif fizik tedavi ve çivi ve kilit vidalarının doğru yerleştirilmesi ile en aza indirilebilir.

AO veya DHS tipi plak-vida uygulamalarındaki teknik zorluk, geniş doku disseksiyonu ve eklem sertliği gibi temel sorunların bertaraf edilmesi, kolay uygulanabilmesi ve erken hareket verilebilmesi nedeniyle, distal femur kırıklarında retrograt kilitli intramedüller çivileme tekniğinin, eğer kırık tipi çivilemeye uygunsa, güvenilir bir yöntem olduğu sonucuna vardık.

91

ÖZET Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve

Travmatoloji Kliniğinde 3 Nisan 2003 - 29 Haziran 2007 tarihleri arasında tedavi edilen 17 hastanın, 18 distal femur kırığına retrograt intramedüller çivileme yapılmış, kontrolleri yapılabilen 16 hastanın 17 kırığı bu çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastalarımızın 5’i (%31) kadın, 11’i (%69) erkektir. Hastalarımızın en genci 25, en yaşlısı 75 yaşında olup ortalama yaş 45.9’dur. Olguların 10’unda (%62.5) kırık sol tarafta, 5’inde (%31.25) sağ tarafta, 1’inde (%6.25) ise bilateraldir. Kırıkların Seinsheimer sınıflamasına göre dağılımlarında ise, 9 (%53) olguda tip 2A, 8 (%47) olguda tip 2B kırık saptandı. Açık kırıklar Gustilo-Anderson sınıflamasına göre değerlendirildi. Olgularımızdan 17 distal femur kırığının 13’ü (%76.5) kapalı kırık, 4’ü (%23.5) ise açık kırıktı. Açık kırıkların 1’i (%5.9) tip I açık, 3’ü (%17.6) tip III A açık kırıktı.

92

Olgularımızın 10 tanesi (%62.5) yüksek enerjili travmalar ile meydana geldiğinden ek patolojileri bulunmaktaydı. Toplam 16 hastanın 9’unda (%56.2) izole distal femur kırığı, 7’sinde (%43.8) distal femur kırığına ilave ek patolojiler mevcuttu. 1 olguda kafa travması, 3 olguda tibia diafiz kırığı, 1 olguda karşı taraf suprakondiler femur kırığı, 1 olguda aynı taraf intertrokanterik femur kırığı, 1 olguda karşı taraf femur orta diafiz kırığı ve dirsek kırıklı çıkığı mevcuttu.

Hastalar, hastaneye yatışlarını takiben en erken 2 gün, en geç 20 günde (ortalama 10 gün) opere edilmiştir.

En kısa takip süresi 5 ay, en uzun takip süresi 58 ay olup, ortalama takip süresi 20.3 ay olmuştur.

NEER değerlendirme sistemine göre 4 olguda (%30.7) mükemmel, 6 olguda(%46) iyi, 2 olguda (%15.4) orta, 1 olguda (%7.7) kötü sonuç elde edilmiştir.

Modifiye Knee-Rating Scale of the HSS Diz Değerlendirme Sistemine göre 3 olguda (%23) mükemmel, 4 olguda (%30.4) iyi, 5 olguda (%38.4) orta sonuç, 1 olguda (%7.7) ise kötü sonuç elde edilmiştir.

Hastalarımızın 4’ü (% 25) kaza öncesi işini yapabiliyorken, 6’sı (%37.5) biraz zorlukla yapabiliyor, 1’i (%6.25) hafif iş yapmakta, 2’si de (%12.5) meslek değiştirmek zorunda kalmıştır.

Hastaların diz hareketlerine bakıldığında; 3 hastada (%18.7) eklem hareket açıklığı normal sınırlarda (135 derece veya üzeri), 7 hastada (%43.7) 100 derece, 3 hastada (%18.7) 80 derece olarak saptandı. 80 derecenin altında eklem hareket açıklığı saptanmadı. Ameliyat tekniklerine baktığımızda (mini artrotomi veya medial parapatellar yaklaşım), hastalar arasında eklem hareket açıklığı bakımından anlamlı bir fark bulunmadı.

Elde ettiğimiz tüm bu sonuçlara dayanarak, literatür bilgileri ışığında, retrograt kilitli intramedüller çivilemenin, distal femur kırıklarının tedavisinde güvenilir bir yöntem olduğu sonucuna vardık.

93

KAYNAKLAR

1-Aglietti P., Buzzi R.: Fractures of the femoral condyles. Insall John N: (Ed.): Surgery of the knee. Second Edition. Churchill Livingstone. Vol.2: 983-1034, 1993.

2-Andreas P,Maximilian L, Claudia W, Thomas KL. Early patellofemoral osteoarthritis caused by an osteochondral defect after retrograde solid nailing of the femur in sheep. J Trauma 2005;58:1024-1028

3-Arazi, M., Yel, M., Oktar, M.N., Ogtin, T.C., Memik, R. : Erişkin femur cisim kırıklarının kilitli intramedüller çivileme ile tedavisi: Acta Orthop Traumatol Turc 33: 126-130, 1999

4-Berquist, T.H. : Imaging of Orthopaedic Trauma and Surgery. PP 293-391,W.B.Saunders company 1986

94

5-Born CT, King PJ, Rehman S, Khoury L, Delong WG Jr. Arthroscopically assisted removal of retrograde intramedullary femoral nails. J Orthop Trauma. 2006 Mar; 20(3):212-5

6-Bostman O.M.: Refracture after removal of a condylar plate from the distal third of the femur. J. Bone and Joint Surg. Vol. 62-A 7: 1013-1018, 1990

7-Browner, B.D., Jupiter, J.B., Levine, A.M., trafton, P.G.: Femoral shaft fractures.; Skeletal Trauma.; vol 2: 1927-2031, W.B. Saunders company, Philadelphia, 1998

8-Butler MS., (et al): Interlocking ıntramedullary nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the femur. J. Bone and Joint Surg. Vol. 73-A 10: 1492-1502, 1991

9-Chapman, M.W.: The effect of reamed and nonreamed intramedullary nailing on fracture healing. ; Clin Orthop.; 355: 230-238, 1998

10-Charles, M., Court- Brown, M.D.: Femoral Diaphyseal Fractures; Skeletal Trauma Basic Science, Management and Reconstruction Bruce D. Browner, M.D., F.A.C.S., Alan M. Levine, M.D., Jesse B. Jupiter, M.D., Peter G. Trafton, M.D., F.A.C.S.; 3 rd Ed, Vol:2, pg: 1882- 1888; Saunders 2003

11-Claiborne, A., Christian: General principles of fracture treatment; Campbell’s Operative Orthopaedics; Terry Canale (eds), 9th. Ed., Vol.3, pg: 1993-2042; Mosby 1998

12- Clatworthy, M.G., Dark, D.I., Gray, D.H., Hardy, A.E.: Reamed versus unreamed femoral nails; A randomized, prospective trial.; J. Bone Joint Surg:, 80 B; 485-489, 1998

13-Delong WG., Jr. Bennett FS.: The GSH supracondylar nail. Browner Bruce D. (Ed.): Intramedullary Nailing. Second Edition, Williams and Wilkins Comp. 189-197, 1996

14- Dere, F.: Anatomi, Adana, Aydoğdu Ofset, pg: 10-15; 1990

15-Ege R.: Travmatoloji, 5. Baskı, Kadıoğlu Matbaası, Ankara 2003. Cilt III, s. 3197-3217/ 3366-3379

16-Ege, R.: Femur cisim kırıkları, Travmatoloji Kırıklar ve Eklem Yaralanmaları; Ed: Rıdvan Ege; 5.baskı, 3. cilt, pg: 2363-2443; Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989

95

17-Emnett S, Seligson D, Henry SL.: Intramedullary supracondylar nailing of the femoral fractures :a preliminary report of the GSH supracondylar nail.Clin orthop. 1993;296:200-206

18-Gellman RE,Paiement GD, Green HD, Coughlin RR.: Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograte intramedullary nail.Clin Orthop. 1996;332:90-97

19-Guerra JJ,Della Vale CJ Corcoran TA,Torgs JS,Dura JR.: Arthroscopically assisted placement of a supraconylar intramedullary nail:operatif technique.Arthoscopy.1995 Apr;11(2):239-44

20-Gülşen, M.: Deformite düzeltimi prensipleri, İlizarov cerrahisi ve prensipleri kitabı Ed: M. Çakmak, M. Kocaoğlu. Doruk grafik matbaası, İstanbul, pg: 145-146; 1990

21-Güney N., Kır N., Akgün I.: Femur suprakondiler kırıkları. Acta Orthop. Traum. Turc. 20: 48-53, 1986

22-Güzel B., Ateş Y., Yıldız Y.: Suprakondiler femur kırıklarında DCS uygulamalarımız. XIII. Milli Türk Ort. Ve Trav. Kongre Kitabı, s. 679-681, 1994.

23-Halpenny J., Rorabeck CH.: Supracondylar fractures of the femur: Results of treatment of 61 patients. The Canadian J. Surg. Vol. 27, 6: 606-609, 1984.

24-Healy WL., Brooker AF., Jr.: Distal femoral fractures (Comparison of open and closed methods of treatment). Clin. Orthop. 174: 166-171, 1983

25-Helfet DL.: Fractures of the distal femur. Browner Bruce et al. (Ed.): Skeletal Trauma. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, Vol. 2: 1643-1683, 1992

26-Henry S.L., Trager S., Seligson D.: Management of supracondylar fractures of the femur with the GSH intramedullary nail: Preliminary report. Contemp. Orthop. 22:631-640, 1991

27-Herscovici D,Whiteman KW.: Retrograde nailing of the femur using intracondylar aproach.Clin Orthop.1996;332:98-104

28-Huckstep R.L.: The Huckstep intramedullary compression nail. Indications, technique and results. Clin. Orthop. 212:48-61,1986

96

29-Insall J.N.: Surgery of the knee. Fourth Edition. 1119-1132 New York, Churchill Livingstone.

30-Jabczenski FF , Crawford M.: Retrograte intramedullary nailing of the supracondylar femur fractures above total knee arthoplasty .J Arthoplasty. 1995;10: 95-101

31-Johnson EE. : Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T-type fractures of the distal femur. Clin. Orthop. 231:154-162, 1988

32-Johnson KD.: Fractures of the distal femur: Part C: Internal fixation of distal femoral fractures. Instructional course lectures, Vol. 36: 437, 1987

33-Johnson KD., Hicken G.: Distal femoral fractures. Orth. Clin. North Am. Vol.18, 1: 115-132, 1987

34- Johnson K.: Femoral shaft fractures in skelatal trauma; ed.By Browner B D .et al.; 1 st Ed.Vol 2 ;pg : 1525 -1641 ; W.B. Saunders Company ;1992

35-Kempf I., Grosse A., Beck G.: Closed locked intramedullary nailing. J.Bone and Joint Surg. Vol.67-A, 5:709-719, 1985

36-Kolmert L., Egund N., and Persson BM.: Internal fixation of supracondylar and bicondylar femoral fractures using a new semielastic device. Clin. Orthop. 181:204-219, 1983

37-Koval KJ.: Supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur. Levine Alan M.(ed.): Trauma(Orthopaedic Knowledge Update). Am. Academy of Orth. Surg. First Edition. Pp.137-144, 1996

38- Krupp RJ, Malkani AL,Goodin RA,Voor MJ.:Optimal entry point for retrograte femoral nailing.J Orthop trauma .2003 Feb;17(2): 100-5

39-Kuran O.: Femur Anatomisi; Sistematik Anatomi,İstanbul ,Filiz Kitabevi;pg:76-79;1983

40-Lawrence BB, Jhonson KD, Weigelt J,Scheinberg R.: Early versus delayed stabilization of femoral fractures.J Bone Joint Surg 71-A:336-340,1989

41-Leggon RE, Feldman DD.:Retrograde femoral nailing: A focus of the knee.Am J Knee surg.2001;14:109-118

97

42-Leung KS., and et al.: Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intracondylar fractures of hte distal part of the femur. J.Bone and Joint Surg. Vol.73-A, 3: 332-340, 1991

43-Lewert, A.H., Mondy, M.T.: Transfixion rod in condylar and intercondylar fractures of femur. Orthop. Rev. 16:310-316, 1987

44-Lucas ES., Seligson D., and Henry SL.: Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures. Clin. Orthop. 296:200-206, 1993

45-Manizade MD.: Kemik ve mafsal travmatolojisi. Cilt II. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, s.579-590, 1991

46-Marks DS., Isbister ES., Porter KM.: Zickel supracondylar nailing for supracondylar femoral fractures in elderly or infirm patients. J.Bone and Joint Surg. Vol.76-B, 4:596-601, 1994

47-Mechrefe AP, Bluman EM, Hulstyn MJ, Fadale PD.:Preservation of knee articular surface with retrograte intramedullary nailing of the femur.The journal of knee Surgery;Apr 2004;17-2

48-Merchan ECR., Maestu PR., and Blanco RP.: Blade-plating of closed displased supracondylar fractures of the distal femur with the AO system. The Journal of Trauma. Vol. 32, 2:174-178, 1992

49-Mize RD.: Surgical management of complex fracture of the distal femur. Clin. Orthop. 240:77-86, 1989

50-Moed BR, Watson JT.: Retrograte unreamed intramedullary nailing of fractures of the femoral shaft in the multiply injured patient, J Bone Joint surg (Am) 1995;77:1520-1527

51-Moed BR, Watson JT, Cramer KE,Karges DE ,Teefey JS.:Unreamed retrograte intrameullary nailing of fractures of the femoral shaft . J Orthop Trauma.1998;12:334-342

52-Mooney V.: Fractures of the distal femur: Part A: Intraduction. Intructional Course Lectures. Vol.36:427, 1987

53-Moore TJ., and et al.: Complications of surgicaly treated supracondylar fractures of the femur. The Journal of Trauma. Vol.27, 4:402-406, 1987

98

54-Morgan E, Ostrum RF, Di Cicco J,Mc Erloy J,Poka A.: Effects of retrograte femoral intramedullary nailing on the patellofemoral articulation. J Orthop trauma.1999 Jan ;13(1) :13-6

55-Müller ME., Allgöver, and et al.: Manual of internal fixation. Third Edition. Springer-Verlag. Pp.548-550, 1991

56- Netter , F.H.: Musculoscletal system,The CIBA Cellection of Medical IIIustration , Vol : Part :1 ,CIBA Geigy Corporation pg :76-97

57-Newman JH.: Supracondylar fractures of the femur. Injury. 21:280-282, 1990

58-Orhan Z., Parmaksızoğlu A., Yazıcı N.: Suprakondiler ve supra-interkondiler femur kırıklarında 95 derece AO plak uygulaması ve sonuçları. XIII: Milli Türk Ortop. ve Trav. Kongre Kitabı, s.682-684, 1994

59-Ostrum RF,Di Cicco J, Lakatos R, Poka A.:Retrograte intramedullary nailing of the femoral diaphyseal fractures .J orthop trauma. 1998;12:464-468

60-Paley, D.: Normal Lower Limb Alignment and Joint Orientation,: Principles of Deformity Correction: 1st. ed., Chapter 1, pg: 1-17; 2002

61-Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou r, Giannoudis PV.: The role and efficacy of retrograting nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures:a systematic review of the literature .Injury. 2005 jul, 36(7):813 -22

62-Papagiannopoulos G., Clement DA.: Treatment of fractures of the distal third of the femur. J.Bone and Joint Surg. Vol.69-B, 1:67-70, 1987

63-Pape H.C., Regel G., Tscherne H.: pulmonary complications after intramedullary stabilization of the femur.;In the science and practice of intramedullary nailing;ed. Browner BD.,2 nd.ed.pg:77-88; Baltimore William &Wilkins,1996

64-Pell A.C.H .,Christie J. ,Keating J.F.,Sutherland G.R.:The detection of fat embolism by transoesophagial echocardiography during reamed intramedullary nailing; J Bone Joint Surgery ;75-B:921-925 ,1993

65-Pritchett JW.: Supracondylar fractures of the femur. Clin. Orthop. 184:173-177, 1984

99

66-Radford P.J. and Owell C.J.:The AO dynamic screw for fractures of the femur injury 23:89-93, 1992

67- Regazzani P.,Ruedi T and Allgower M.: The dynamic condylar screw implant system for fractures of distal femur .AO.ASIF dialog 1:8-9 ,1986

68-Rastogi S., Wild B.R., Duthie R.B.: Biomechanical aspects of femoral fractures in automobile accidents, J.Bone and Joint Surg. Vol.68-B, 760-766, Nov. 1986

69- Ricci WM., Bellabarba C.,Evanoff B.,Herscovici D., Di Pasquale T.,Sanders R.:Retrograte Versus Antegrade Nailing of Femoral Shaft Fracture.J Orthop Trauma 2001;15:161-169

70-Rockwood A.C.; Green P.A.: Fractures, Vol.2, J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, pp. 1778-1797, 1991

71-Routt M.L.C. Jr.:Fractures of the femoral shaft .In Green N.E.,Swointkowski M.F.(eds):Skeletal Trauma in children.Vol 3. Philedelphia: W&B Saunders, pg:345-368 ,1994

72- Sanders R.,Koval K.J.,Di Pasquale T.,et al.:Retrograte reamed femoral nailing. J Orthop trauma .1993; 7:293-302

73- Sanders R.Regazzani, P and Ruedi T.P.:Treatment of supracondylar intercondylar fractures of femur using the dynamic condylar screw, J. Orthop. Trauma 3:214 -222,1989

74-Shelbourne DK., Brueckmann RF.: Rush pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur. J.Bone and Joint Surg. Vol.64-A, 1982. 2:161-169.

75-Shewring DJ., Meggit BF.: Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw. J.Bone and Joint Surg. Vol.74-B:122-125, 1992

76-Siliski JM., Mahring M., and Hafer PH.: Supracondylar fractures of the femur. J.Bone and Joint Surg. Vol.71-A, 1:95-104, 1989

77-Smith&Nephew Richards, Inc.: Fatigue testing of the supracondylar nail.Tech. Report O.R.:92-22, Memphis, TN

100

78-Sojbjery JO., Eiskjaer S., Moller-Lersen F.: Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur. J.Bone and Joint Surg. Vol.72-B, 23-25, 1990

79-Staheli, L.T.:Fractures of the shaft of the femur .In Rockwood C.A.,Wilkins K.E.,King R.E.(eds).:Fractures in children.3rd. ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, pg: 1121-1163,1991

80-Star, Adam J., Bucholz Robert W.: Fractures of the shaft of the femur,Rockwood and Greens Fractures of Adults ; Ed: James H. Beaty,M.D.,James R. Kasser,M.D:; 5 th. ed.,vol .2, Chapter 41 ,pg: 1686-1690; Lippincott Williams Wilkins 2001

81-Street, M.D.: The evolution of intramedullary nailing; the Science and Practice of Intramedullary Nailing, Browner, B.d (eds); 2nd ed., Williams&Wilkins, pg: 1-27, 1996

82-Sun Y.,Hou X.,Wang Y., Li H.,Yu C.:Retrograte interloking intramedullary nailing under arthoscopy for supracodylar femoral fracture.Chin J Traumatol.2001 Aug;4(3): 143-6

83-Swiontkowski P.M.; Hansen T.S.:Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft ;J.Bone and Joint Surgery ; 1984,66-A : 260-268.

84-Thoresen B.O.,Alho A.,Ekeland A.,Stromose K.,Folleras G.,Haukebe A.:Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures;J Bone Joint Surg;67-A: 1985,1313-1320.

85-Uzmanlık tezi Dr. Aziz Çataltepe 2003 İstanbul. Suprakondiler Femur Kırıklarında Retrograd İntramedüller Çivileme Sonuçlarımız. Sayfa 9 ve 68.

86-Uzmanlık tezi Dr.Köksal Beşli 2001 Ankara. Cerrahi Olarak Tedavi Edilen Suprakondiler Femur Kırıklı Hastaların Fonksiyonel sonuçlarının Değerlendirilmesi. Sayfa 61.

87-Uzmanlık tezi Dr. Serhat Keser 1998 İstanbul. Femur distal uç kırıklarında cerrahi uygulamalarımız. Sayfa 123.

88-Winquist R.A.,Hansen S.T., Clawson K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures ,a report of five hundred and twenty cases;J Bone Jolint Surg 66A: 1984, 529- 539.

101

89-Wiss DA. Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW (Eds). Fracture in adults. Vol: 2, 3rd edition, J.B. Lippincott Comp, Philadelphia, 1991: 1778-97.

90- Yang RS., Lıu HC., and Lıu T.K.: Supracondylar fractures of the femur. The Journal of Trauma. Vol. 30, 3.315-319, 1990

91- Yılmaz Ö., Tan İ., Boykot G., Arıkoğlu M.: Erişkinlerde femur alt uç kırıklarının cerrahi tedavisi ve sonuçları. XIII. Milli Türk Ort. Ve Trav. Kongre Kitabı. s. 682-684, 1994

92-Zickel RE.: Fractures of the distal femur: Part D.: Supracondylar fractures: A method of fixation. Instructional Course Lectures Vol.36 . 448, 1987

93-Zimmermann A.Jr.: Intraarticular fractures of distal femur.; Orthop. Clin. North Am.10:75-80,1989

102

103