MANEJO SISTEMATICO DE

LA DISTOCIA DE

HOMBRODr. Michel Azpeitia De la OGinecología-ObstetriciaEndoscopía ginecológica

El desprendimiento de la cabeza fue bastante fácil. Ahora, no ocurre la restitución espontanea, dado que la cabeza parece incapaz de moverse.

El tiempo pasa. La cara del feto empieza a cambiar de color. Trata de respirar sin éxito. Los pujos maternos y los esfuerzos de los ayudantes no producen avances y la tracción del feto es inútil.

Los ayudantes pierden la tranquilidad, empujan y tiran. Aumenta la alarma. Por ultimo, “con un gran esfuerzo de los músculos o algún malabar infernal”, parece que la dificultad se supera y se produce el desprendimiento del hombro y del tronco de un bebe “sano”.

La palidez de su cuerpo contrasta con el color ciruela de la cara y con la pequeña cantidad de meconio recién expulsado entre sus nalgas.

Los ayudantes encuentran que su preocupación tenía motivos, el recién nacido yace fláccido y sin emitir sonido; y permanece así a pesar de todos los esfuerzos de reanimación.

Morris 1955

Morris WIC. Shoulder dystocia. J Obstet Gynaecol Br Empire. 1955;62:302–306

DEFINICIONES

Posterior a la salida de la cabeza fetal hay impactación del hombro fetal anterior contra la sínfisis del pubis materna. Ocasionalmente es el hombro posterior o ambos.

Parto que después de la salida de la cabeza fetal, requiere de maniobras adicionales para liberar los hombros una vez que la tracción convencional ha fallado (ACOG).

Intervalo de tiempo mayor a 60 seg entre la salida de la cabeza y la liberación espontanea de los hombros (Spong).

Gottlieb, A. Galan, H.; Distocia de hombros: una actualización; Obstet Gynecol Clin N Am; 34 (2007) 501 – 531

E M E R G E N C I A

CLASIFICACIONES

• LEVE

• SEVERA

SIMPLE

COMPLEJA

• ANTERIOR

• POSTERIOR

• BILATERAL

MAYOR

MENOR

INCIDENCIA

1 % 2500-4000 grs

5-7% 4000-4500 grs

10-15% 4500-4750 grs

15-25% > 4750 grs

Gottlieb, A. Galan, H.; Distocia de hombros: una actualización; Obstet Gynecol Clin N Am; 34 (2007) 501 – 531

Signo de la tortuga

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Brevedad de cordón

Circular de cordón apretada

Anillo de contracción uterina (Bandl)

Agrandamiento fetal (torácico o abdominal)

Fusión de gemelosGottlieb, A. Galan, H.; Distocia de hombros: una actualización; Obstet Gynecol Clin N Am; 34 (2007) 501 – 531

FACTORES DE RIESGO

Distocia previa

DM

Macrosomía

Pelvis

Parto instrumentado

TDP prolongado

Incremento ponderal materno

Talla baja materna

Embarazo prolongado

Paridad

Oxitocina

Analgesia obstétrica

Aspiración al salir la cabeza

Gilstrap L, Cunningham G; “ Distocia de hombro”; Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica; Edit Panamericana; 2da ed P 199-221; México 2004

MORBI-MORTALIDAD

MATERNA

Desgarros del canal

Complicaciones del mismo

Hemorragia postparto

Neuropatía femoral y poplítea

Rotura uterina

FETAL Hipoxia fetal

Lesión de plexo braquial

Fractura clavicular

Fractura humeral

Daño pulmonar

MUERTE

Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia del hombro ; The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

NOOOOOOO

SI

Malinas Y; Dystocie des epaules, une minute pour survivre; J Gynaecol Obstet, 1998. 60(3): p. 306-13

Piatt J; Birth injuries of the brachial plexus; Pediat Clin N Am 51 (2004) 421-440

Erb

Piatt J; Birth injuries of the brachial plexus; Pediat Clin N Am 51 (2004) 421-440

Klumpke

Piatt J; Birth injuries of the brachial plexus; Pediat Clin N Am 51 (2004) 421-440

Indice de Johnson-Tosach

ARRIBA DE LAS ESPINAS CIATICAS

fondo uterino (cm) – 12 x 155

DEBAJO DE LAS ESPINAS CIATICAS

fondo uterino (cm) – 11 x 155

Pacientes con peso igual o superior a 90 kg se resta una unidad (–1) a la medida del fondo

uterino.

NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.

No hay una diferencia significativa entre la media del peso fetal calculada por el método de Johnson y Toshach y la correspondiente a los pesos reales p > 0.05

Flavio Hernández-Castro et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (4): 309-312

Peso Fetal (Dare) = AFU (cms) X CA materna (cms)

H E L L P E R

H elp – Llama por ayuda

E pisiotomía

L evantar piernas

P resión suprapúbica

E ntre – Maniobras internas

R emover hombro posterior

R odar a la pacienteAdvanced Life Support in Obstetrics (ALSO) American Academy of Family Physicians

NO:- Empujar- Jalar- Pivotear

IMPORTANTISIMO

+ CALMA30-60 seg por maniobra

o tres intentos

H elp – Llama por ayuda

Obstetra

Pediatra

Anestesiólogo

Enfermera

Medico Interno

Estudiante

E pisiotomía Previa Mc Roberts

Si se puede maniobrar con el periné

Media lateral: - Amplía mas ???- Posibilidad de hacerla bilateral

Media. Es mas fácil y anatómica

Hartmann K, Viswanathan M; Outcomes of Routine Episiotomy: A Systematic Review; JAMA. 2005;293(17):2141-2148

Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E, Wilsgaard T, Vonen B, Øian P. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: a case-control study. BJOG 2012;119:724–730

L evantar piernas

Maniobra de McRoberts

Resuelve 40-50%

Con o sin presión suprapúbica

Cuidado: Lesión N. femoral o poplíteo

Bernard Gonik, 1983

Gonik B, Stringer CA. An alternative maneuver for the management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:882

Gherman R, Goodwyn T, Souter I, Neumann K; The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it?; Am J. Obstet Gynecol 1997 Mar;176(3):656-61

Buhimschi, CS, Buhimschi, IA, Malinow, A, Weiner, CP. Use of McRoberts' position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001; 358:470.

P resión suprapúbica

Objetivo: Disminuir el diámetro biacromial y aducción del hombro fetal.

Asistente del lado del dorso fetal

Presión a 45 grados y en dirección vaginal

NO ES RCP

Garcia-Huidobro M, Hasbun J: “Distocia de hombro”; Urgencias y complicaciones en obstetricia; Edit Mediterraneo. Chile 2006; P. 293-301

Maniobra de Mazzanti

E ntre – Maniobras internas

Rubin I y Rubin II

Woods y Woods inversa

Rubin I: empuja hombro anterior desde atrás

Rubin II: empuja hombro anterior desde atrás + presión suprapúbica

Objetivo: Rotar (aducir) el hombro anterior a un plano oblicuo y debajo de la sínfisis

Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964; 189

Rubin I

Rubin II

Woods y Woods inversa

Objetivo: Rotar en 180 grados en sentido horario o antihorario (dependiendo del hombro impactado)

Aducción del hombro anterior y extensión del hombro posterior.

Woods, C. A principle of physics as applicable to shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1943; 145:882.

Woods (tornillo)

Woods inversa

R emover hombro posterior

Maniobra de Jaquemier

También conocida como Jaquemier-Varnier

Collin A., Dellis X., Ramanah D, Courtois L, Maillet R; La dystocie vraie des épaules: analyse de 14 cas traités par la manœuvre de Jacquemier; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 ; 37 (3) 283-290

R odar a la paciente

Maniobra de Gaskin – All Fours

Ina May Gaskin, 1973

Gaskin IM. Shoulder dystocia: controversies in management. Birth Gazette 1988; 5:14

H E L L P E R

H elp – Llama por ayuda

E pisiotomía

L evante piernas

P resión suprapúbica

E ntre – Maniobras internas

R emover hombro posterior

R odar a la pacienteAdvanced Life Support in Obstetrics (ALSO) American Academy of Family Physicians

Otras maniobras

Maniobra de Resnik

Maniobra de Letellier

Maniobra de Hibbard

Maniobra de Couder

Maniobra de Ribemont Dessaignes (feto † )

Schaal, JP.,Riethmuller D., Maillet R., Mécanique et Techniques obstétricales. 2ème ed., Montpellier, Sauramps Médical ,1998

Maniobra de Resnik

Resnick R. Management of shoulder girdle dystocia. Clin Obstet Gynecol 1980; 23:559

Maniobra de Letellier

Letellier,B.., Dystocie des épaules:une solution nouvelle.Obstet Gynecol, 1999. 93(2): p. 312-7

Maniobra de Hibbard

Hibbard, L.T., Shoulder dystocia. Obstet Gynecol, 1969. 34(3): p. 424-9

Maniobra de Couder

Monier I; La dystocie des épaules, une analyse des pratiques à l’hôpital Foch de Suresnes; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011 ; 40 (1) 50-57

METODOS DE ULTIMO RECURSO

Fractura clavicular

Relajación muscular

Cirugía abdominal

Maniobra de Zavanelli (Sandburg)

Sinfisiotomía (Zarate)

Cleidotomía (feto †)Magnin G ; Pierre F. ; "Dystocie des épaules" Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-067-A-10, 1999.

PREVENCION

Pesquiza de pacientes

Cálculo clínico del peso fetal

Inducción del TDP (si esta indicada)

Cesárea electiva- 4500 grs DM- 5000 grs no DM

Atención adecuada del parto

- Entrenamiento materno

- Vaciamiento vesical

- Episiotomia

- Maniobra cabeza-hombro

O'Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990, 162:5

IMPORTANTISIMO: DOCUMENTAR

PARTO

Inducción de TDP o espontaneo

Espontaneo o instrumentado

Técnica del parto

Plano del feto

Posición del feto

Maniobras empleadas

Tiempo entre desprendimiento de la cabeza y terminación del parto

Estado materno (canal de parto)

CONDICION NEONATAL

Peso fetal estimado

Peso real al nacer

Apgar

Gasometría de cordón

Reflejos

Evidencia de lesión del plexo braquial

Evidencia de fractura de clavícula o del humero

Robles Elías F.J.; Prevención del conflicto medico-legal en obstetricia; Nieto editores; 1era ed. México D.F. 2011

PALE SISTER

Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224‐8.

SIEMPRE 4 NO 3

H E L L P E R

H elp – Llama por ayuda

E pisiotomía

L evante piernas

P resión suprapúbica

E ntre – Maniobras internas

R emover hombro posterior

R odar a la pacienteAdvanced Life Support in Obstetrics (ALSO) American Academy of Family Physicians

GRACIAS

Dr. Michel Azpeitia De la O

miichaz@hotmail.com