Diyabetik Ayakta Endovasküler Tedavi Yöntemleri

Dr. Levent OğuzkurtBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Adana

Konya 8 Mayıs 2014

Periferal arter hastalığı (PAH)TanımSıklık: %3-10

>70 yaş: %15-20Klinik bulgular

1. Asemptomatik2. Intermitan Klaudikasyo3. Kritik bacak iskemisi (Critical limb ischemia)

Dinlence ağrısıMinör doku kaybıGangren

Kritik bacak iskemisi

DM ve PAH Diyabetiklerde PAH daha erken yaşta başlar– DM 1-5 yıldır var: Risk artışı 1.4x – DM >25 yıldır var: Risk artışı 4.5x

DM arter hastalığı – Diz altı tutulum– Krural arterlerde oklüzyon daha sık – Medial kalsifikasyon – Nöropati, iskemik bacak yakınmalarını saklayabilir

Ayak ülseri gelişiminde risk faktörleri

Daha önce ayak yarası +NöropatiAyak deformiteleri PAH

Diyabetik ayak ülseri

Ne kadarı iskemiktir?Nasıl tanı koyabiliriz?İskemikse tedavi şansı var mıdır?Tedavi şansı varsa nasıl tedavi edilebilir?

Diyabetik ayak ülseri– %50 nöropati– %20 PAH– %30 PAH+nöropati

TASC II

İskemik yara oluşması içinAortoilyak arter oklüzyonuFemoral arter oklüzyonuPopliteal arter oklüzyonuKrural arter oklüzyonu– 1 damar– 2 damar– 3 damar

Diyabetik ayak yarası ile gelen bir hasta

Damar sorunu yok (%50)Damar sorunu var (%50)–Büyük damar hastalığı (ilyak/femoral/popliteal)–Küçük damar hastalığı (krural)–Mikroanjiyopati

Hangi noninvazif testleri kullanabiliriz?

Görüntüleme– RDUS– BTA– MRA– Anjiyografi

Hangi noninvazif testleri kullanabiliriz?Ayak bileği dirsek indeksi (ABİ)Ayak bileği basıncı Başparmak basıncıTranskütan doku oksijen basıncı (TcP02)

Anjiyozom (arteriozom+venozom) Taylor & Palmer 1987 Endovasküler (ya da cerrahi) tedavi en kolay açılablen

arter değil anjiyozom arterine yapılırsa:– Ülserde daha iyi iyileşme – Daha yüksek ayak koruma oranları – Daha yüksek ampütasyonsuz sağkalım

Endovasküler tedavi

Tedavi Sonucu beklentilerBirincil beklentiler Ayağın ampütasyondan korunması

(Limb salvage) Ampütasyondan korunmuş sağkalımToplam sağkalım

Tedavi basamakları Artere girim – Kontralateral femoral (retrograd) – İpsilateral femoral (antegrad)– Ek popliteal arter girimi (retrograd) – Ek tibial arter girimi (retrograd)

Oklüzyon geçmeDamar açmaDamarı açık tutma

• Damara erişim– Standart yollar– Alternatif yollar

Oklüzyon geçme Kılavuz teller– 0.035 sistem – 0.018 sistem

Destek kateterleri Oklüzyon geçme cihazları – Crosser aterektomi – RF cihazı

Damarı açma: Total oklüzyon

Endovasküler tedavi yöntemleriBalon/ilaç kaplı balon anjiyoplastiKriyoterapi (Polar balon)Stent /ilaç kaplı stent AterektomiExcimer lazer

Cerrahi PTA Sonuç

Hastalar 195 216 RCT30-günlük mortalite

11 7 p>0.05

Morbidite 57 41 P<0.05Komplikasyon 56 41 ?Sağkalım (1 yıl) % 68 % 71 p>0.05Sağklaım (3 yıl) % 57 % 52 p>0.05İşlem maliyeti £23.000 £ 17 000 P<0.05

Lancet 2005;366:1925-34

Basil çalışması (RCT)(Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg)

Basil çalışması “Uzun dönem takip” 2 yıldan fazla yaşayanlar için, ”safen ven ile yapılan by pass

öncelikli tedavi stratejisi” daha yüksek sağkalım sunar

Semin Vasc Surg 2012; 25:108-114

J Vasc Surg 2010 51:5S-17S

İlaç kaplı (salan) balonlarKısa ve orta dönem teknik ve klinik başarıda

ciddi iyileşme

1 yıl takip– Klinik iyileşme %91– Bacak sağkalımı: %96

Schmidt A, et al. JACC, 2011;58:1105-9

Kriyoplasti 1 yıl primer açıklık: %56 1. yıl sonu bacak korunması: %95

Kesici balon 1. yıl primer açıklık %82 (yürüme ağrısı grubu) %64 (KBİ grubu) Bacak korunması %84

Canaud L, J Vasc Surg, 2008

İlaç kaplı stent RKÇ Normal vs. ilaç kaplı stent (sirolumus-eluting) 1. yıl birincil açıklık– Normal stent: %55.6– İlaç kaplı stent: %80.6

Normal metal stentler►PTA dan üstün değil

1.5-7 cm ye kadar damarlar için

275 hastada 579 lezyon – 199 YFA– 110 PA– 218 tibial– 52 çoklu seviye

18 ay birincil ve ikincil açıklık: %52 ve %75 18 ay ayak koruma oranı %92 Tekrar girişim oranı %25-%30

Perkütan aterektomi

McKinsey, Ann Surg, 2008

Endovasküler tedavi gerçekleri Endovasküler tedavi sonrası açılabilen krural arter

sayısı arttıkça bacak korunması artar• 0 açık arter : 56% (1 yıllık açıklık)• 1 açık arter : 73%• 2 açık arter : 80%• 3 açık arter : 83%

• Peroneal arter yerine bir tibial arterin revaskülarizasyonu daha iyi sonuç verir• Lezyon krural arter proksimalindeyse bacak korunma

oranı yüksek• Anjiyozom konseptine göre tedavi daha iyi yara

iyileşmesi sağlayabilir

Diyabetik ayak yaralarında….. Endovasküler yöntemlerle iskemik diyabetik

ayak ülserlerinin tedavisi mümkün Tedavi sonrası arter patensisi kısa ancak yara

iyileşirse damarın tekrar rekanalize edilmesi gerekmeyebilir

Endovasküler tedavi avantajları– Tekrarlayan tedaviler mümkün – Endovasküler tedavide birden fazla damar

rekanalize edilebilir – Anjiyozom konseptine göre tedavi yapılabilir

Teşekkürler…

loguzkurt@yahoo.com