sdby aşamasında diyabetik hasta - nefroloji sdby.pdf · hemodiyalize yeni başlayan hastalar tnd...
TRANSCRIPT
SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta
RRT SEÇİMİ ve HASTA YÖNETİMİ
Dr. Bülent TokgözErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Diyabet ve SDBY İlişkisi
Diyabetik SDBY Hastası Neden Farklı?
Diyabetik Hastada En İyi RRT Hangisi?
Diyalize Daha Erken mi Bas lamalı?
SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta
Diyabetik Hastada HD ve PD
Diyabet ve SDBY
DİYABETDİYABET VE SDBY
Görülme sıklığı % 6-14
Orta derecede artmış albüminüri sıklığı % 20-30!
Proteinürik hastaların SDBY riski daha yüksek!
Aşikar proteinürisi olanlarda
GFR her ay 1 ml/dk azalabilir!
Diyabet tüm dünyada SDBY’nin en sık nedeni!
SDBY hastaları içinde diyabetiklerin oranı yükseliyor!
Ülkemizde hemodiyalize başlayan hastalar içinde
diyabetiklerin oranı:
1995 %15
2015 %41
Türkiye’de SDBY EtyolojisiPeriton Diyalizine Yeni Başlayan Hastalar
TND Kayıt Sistemi 2015
Türkiye’de SDBY EtyolojisiHemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar
TND Kayıt Sistemi 2015
Türkiye’de SDBY EtyolojisiBöbrek Nakli Yapılan Hastalar
TND Kayıt Sistemi 2015
Türkiye’de SDBY EtyolojisiHemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar
7
15,3 16,4
22,825,3
27,228,9
27,7
30,732,7 32,7
36,2 36,6 36,539,2
41
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
19
91
19
95
19
99
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
Yüzd
e
İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı
TND Kayıt Sistemi 2015
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN1995 2001 2007 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Türkiye’de SDBY EtyolojisiHemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar
TND Kayıt Sistemi 2015
Diyabetik SDBY Hastası Farklı mı?
Yeni Diyabetik HD Hastalarında Yaş Dağılımı
0,2
7,7
43,2
34,7
14,2
1,3
11,9
39,0
27,2
20,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0-19 20-44 45-64 65-74 ≥75
Yüzd
e
Yaş grubu
Diyabetik hastalar Tüm hastalar
TND Kayıt Sistemi 2015
Diyabetik Böbrek Hastasının Farkları
Diyabetik hasta
aynı derecede böbrek yetmezliği olan
diğer hastadan
daha riskli
!
Diyalize giren diyabetik hasta
diyalize girmeyen diyabetik hastadan
daha riskli
!
Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar
Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar
Diyaliz Gerekmeyen
Diyaliz Programında
Hipertansiyon % 53 % 89
Sol ventrikül hipertrofisi % 39 % 81
Miyokard infarktüsü % 14 % 36
Periferik damar hastalığı % 27 % 77
Proliferatif retinopati % 6 % 46
Karotis interna stenozu % 15 % 36
Schleiffer ve ark., J Diabetes Complications 1998; 12: 103-109.
diyabetik diyaliz hastalarında diyaliz gerekmeyen diyabetik hastalara göre
çok daha fazla eşlik eden hastalıklar görülmektedir
Diyabetik Böbrek HastasıUzmanlık Alanlarının İşbirliği
Hastanın zamanı, enerjisi ve mali gücü özenle ele alınmalı
Özellikle işbirliği gereken uzmanlık alanları
Kardiyoloji
Oftalmoloji
Ortopedi / Podiatri
Diyabetik Böbrek Hastası
daha yaşlı
daha riskli
daha karmaşık
daha çok eşlik eden sorun!
Diyabetik hastada diyalize daha erken mi
baslamalı?
Diyabetik SDBY HastasıDiyalize Başlama Zamanı
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
Diyabeti ve evre 5 KBH olan hastaların, diyabeti olmayanlara kıyasla, diyalize, semptomlar henüz ortaya çıkmadan,
daha erken mi başlaması gerekir?
Diyalize baslama olcutlerinizin, diyabeti olan ve diyabeti olmayan hastalarınızda
aynı olmasını tavsiye ediyoruz (1A).
Diyabetik SDBY HastasıDiyalize Başlama Zamanı
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
uzun süren diyabete bağlı yakınmalarla (polinöropati , gastropareziye bağlı bulantı hissi
ve üremiye bağlı bulantı hissi gibi) üremikyakınmaları birbirinden ayırmak güc olabilir.
DİKKAT
Hemodiyaliz mi?Periton Diyalizi mi?
Transplantasyon mu?
Diyabetik SDBY HastalarıSağkalım
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% S
ağ
kalım
Yıllar
Diyaliz Transplantasyon (Kadavra Verici) Transplantasyon (Canlı verici)
USRDS
96,80
96,90
93,70
77,60
89,30
60,30
82,80
74,40
24,00
62,10
43,50
2,90
Diyabetik SDBY Hastasıİlk RRT Seçeneği Ne Olmalı?
Her hasta kendi koşullarında değerlendirilmeli
Düzenli ve planlı eğitim toplantıları çok faydalı
Mümkünse transplantasyon ilk seçenek
Hastanın tedavi kararlarına aktif katılımı sağlanmalı
İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?
Diyabetik SDBY HastasıDiyaliz Tipi Nasıl Seçilmeli?
Eşlik eden hastalıklar
Ev koşulları
İnfeksiyon riski
Sıvı kaymalarına (‘shift’) dayanma gücü
Kol damarlarının durumu
Karın duvarının durumu
Diyabetik SDBY HastasıDiyaliz Modalite Seçimi
Periton Diyalizi
Merkezde Hemodiyaliz
Uydu Hemodiyaliz Merkezleri
Evde Hemodiyaliz
Böbrek Nakli
tüm modalitelereşit derecede erişilebilir olmalı
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
Diyabetik SDBY Hastasıİlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?
• 426 çalışmadan seçilen 25 makale
• Gözlemsel çalışmalar: diyabetik hasta oranları % 9 - % 61
• Toplam 828573 diyabetik hasta:• HD 721783
• PD 106790
• Takip süresi 1 – 8 yıl
Diyabetik SDBY Hastasıİlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?
Nephrol Dial Transplant (2015) 30: 310–320
İlk 6 ay – 3 yıl PD ile sağkalım daha iyi
PD ile başlamak sağkalım avantajı getirir
Diyaliz Tipinin SeçimiHastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı
“no decision about me without me!”
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
Diyabetik SDBY Hastasıİlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?
Yöntemlerin birbirine üstünlüğünü gösteren kanıt yok
Farklı tedavi yöntemleriyle ilgili hastalara tarafsız bilgi sağlanmalıdır
http://homedialysis.org/
Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıTüm RRT Seçenekleri Hakkında Objektif Bilgi Sunulmalı
Treatment Options Education Program (TOPS)
Lacson E et al, AJKD 2011 58(2):235-42.
Programa katılanlar, katılmayanlara kıyasla
5 kat fazla PD yönünde tercih kullandı
Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıYoDDA Bilgilendirme Kitapçığı
Hastanın hayat tarzına en uygun yöntemi seçmesine yardım eder
Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif KatılımıYoDDA Bilgilendirme Kitapçığı
Diyabetik Hastada Periton Diyalizi
Diyabetik Hastada PDOlası Faydalar
Hemodiyalizde görülebilen ‘intradiyalitik myokardial stunning’
periton diyalizinde gözlenmez
Myokardiyal stunning = Yüksek mortalite
Diyalizle ilişkili koroner iskemi daha az
Daha az eşlik eden aritmi
Diyabetik Hastada PDOlası Faydalar
Sistemik heparinizasyon yok Retinal hemoraji riski daha düşük
Retinopati progresyonu daha yavaş
Damar erişimi sorunlu veya ‘iğne korkusu’ olan hastalar için çözüm
Kalan böbrek işlevlerinde daha iyi korunma
Diyabetik Hastada PDDezavantajlar
• Glukoz geçişine bağlı olumsuzlukar• Hiperglisemi
• Hipertrigliseridemi
• Kilo almaya eğilim
• Periton membranı değişimleri• İleri glikozillenme son ürünlerinin birikimi (AGE)
• Glukoz yıkım ürünlerinin birikimi (GDP)
• Gastroparezide alevlenme
Diyabetik PD HastasıYüksek Glukozlu Çözeltiler
Kidney International, Vol. 62, Supplement 81 (2002), pp. S62–S71
Hipertonik solüsyon kullanımı sınırlı tutulmalı.
Uzun döngü için icodextrin kullanılmalı (özellikle yüksek geçirgenlerde)
Diyabetik Hastada PDPeritonit Riski
Peritonit riskinde artışla ilgili veri yok
Çıkış yeri infeksiyon riski nondiyabetiklerle benzer
Enkapsüle sklerozan peritonit riski nondiyabetiklerle benzer
Diyabetik PD HastasıUzun Dönemde En İyi Sonuçlar İçin
• Hipertonik çözelti kullanımından olabildiğince kaçınmalı
• Etkin UF yapıldığından emin olmalı• İcodextrin tercih edilmeli
• A1c < %7.5
• Vücut ağırlığını korumaya gayret edilmeli• Uygun egzersiz programlarını teşvik edin
• Böbrek-dışı diyabetik komplikasyonlar yönünden dikkatle izlenmeli
Diyabetik PD Hastasında IcodextrinBeklenen Faydalar
• Ultrafiltrasyon hacminde artış
• Daha iyi glisemik kontrol
• İnsülin ihtiyacında azalma
• Daha iyi kan basıncı kontrolü
• Daha az dislipidemi
• Kalan böbrek işlevinde daha iyi korunma
Diyabetik PD Hastasında IcodextrinDikkat!
Icodextrinin metabolitleri: maltoz ve polisakkaridler
parmak ucundan kan şekeri ölçüm yapan bazı cihazlarda yanlış yüksek değerlere yol açabilir
Amilaz düzeylerinin olduğundan düşük ölçülmesine yol açabilir
Tehlikeli hipoglisemiler gözden kaçabilir
Diyabetik Hastada Hemodiyaliz
Diyabetik SDBY HastasıHemodiyalizi Tercih Eden Hastalar
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
bo brek işlevinin bozulma hızı
damar erişimi oluşturmanın zamanlamasını planlamak üzere aşağıdaki etkenleri
hesaba katın ve tartıs ın
islevsel bir damar erişimini elde etme olasılığı
tahmin edilen hayat beklentisi
Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
Nativ fistül mü, greft mi veya tünelli kateter mi tercih edilmelidir?
Tunelli kateterlerden kaçınmak için makul bir çabagösterilmesini tavsiye ediyoruz (1C).
Her damara erişim tipinin avantaj, dezavantaj ve risklerinin hastayla tartısılmasını tavsiye ediyoruz.
Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
hastanın beklenen hayatta kalma süresi
Klinik Pratik İçin Tavsiye
hastanın hayat kalitesi beklentisi
Doppler sonuçlarına dayanarak öngörülenbaşarılı nativ damar erişimi oluşturma olasılığı
Diyabetik Hemodiyaliz HastasıDamar Erişimi – Karar Akış Şeması
ERB
P 2
01
5h
ttp
://n
dt.
oxf
ord
jou
rnal
s.o
rg/c
on
ten
t/3
0/s
up
pl_
2/i
i1.f
ull
tGFH < 15 ml/dk
tGFH’da ilerleyici azalma?
Hastanın RRT olarak HD tercih etmesi
Damar haritalama:Ven çapı > 2.5 mm
Arter çapı > 2.0 mm
Nativ damar erişimini oluştur
Nativ AVF girişiminde bulunma
Opsiyonları tartışın (cerrahla ve hastayla)
Nativ fistülGreft
evet
evet
evet
evet
hayır
hayır
hayır
hayır
Diyabetik Hastada HemodiyalizMembran Tercihi Önemli mi?
‘high-flux’ Diyaliz ‘low-flux’ Diyaliz
Haftada 3 kez, 4 saat HD
Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımHEMO Çalışması
1846 hemodiyaliz hastası
Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımHEMO Çalışması
NEJM 347, 25, 2002
Yüksek ve düşük akımlı diyalize giren hastalar arasında sağkalım farkı yok
Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımHEMO Çalışması
NEJM 347, 25, 2002
‘high-flux’ diyaliz tüm hastalarda kardiyak sebepli ölümleri azaltıyor
ALT GRUP ANALİZİ
‘high-flux’ diyaliz uzun süredir diyalize giren hastalarda tüm sebeplere bağlı ölümleri azaltıyor
muhtemel bir fayda var ancak kılavuzun net bir tavsiyede bulunmasını
sağlayacak güçte değil…
Diyabetik SDBY Hastalarında HemodiyalizMembran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?
Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?Membrane Permeability Outcome Study
J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009
738 hemodiyalize yeni başlayan hasta
Takip süresi 3-7.5 yıl
Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?Membrane Permeability Outcome Study
J Am Soc Nephrol 20: 645–654, 2009
Serum albumin < 4 g/l ile diyalize başlayan hastalarda yüksek akımlı diyaliz
mortalite riskinde % 37 azalma sağlıyor
Diyabetik hastalarda yüksek akımlı diyaliz sağkalımda anlamlı düzelme sağlıyor
Diyalizer Geçirgenliği ve SağkalımEBPG - Güncelleme
Diyabetik Hemodiyaliz Hastası
ERBP 2015http://ndt.oxfordjournals.org/content/30/suppl_2/ii1.full
Hemodiyalize bas lamayı tercih eden hastalarda, dusuk akımlı yerine, erisilebiliyorsa, yuksek akımlı diyalizi
oneriyoruz (2C). Hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon secimi yapılırken,
diyabetin bir etkisinin olmadıgını dusunuyoruz (2B).
Teşekkürler