diyabette glisemik dalgalanma
TRANSCRIPT
Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Ünivesitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Glisemik Kontrol
HbA1c
AKŞ TKŞ
UKPDSDCCTDECODE
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40.
“İyi glisemik kontrol” mikrovasküler komplikasyonları veuzun dönemde makrovasküler komplikasyonları azaltır
Mikrovaskular KVH Mortalite
DCCT/EDIC1,2
(Tip 1 DM)
UKPDS3,4
(Tip 2 DM)
ACCORD5
(Tip 2 DM) Bildirilmemiş
ADVANCE6
(Tip 2 DM)
VADT7
(Tip 2 DM)
Çalışma başlangıcı
Uzatılmış takip
1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N EnglJ Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et
al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
Glisemik kontrolün göstergelerindeki (HbA1c,AKŞ,TKŞ) değişimler genellikle mikrovasküler hastalık gelişme olasılığını yansıtır.
ancak bu göstergeler makrovasküler komplikasyon takibinde yeterli olmayabilir
HbA1c benzer iki hastadakomplikasyon gelişimi farklı olabilir
Tip2 DM süresi :12 yılA1c: %8.1AKŞ:120-140 mg/dl
Tip2 DM süresi :10 yılA1c: %7.9AKŞ: 125-140 mg/dl
Tip 2 Diyabette komplikasyon gelişimi
• Hipergliseminin süresi ve yüksek seyretmesi – Çalışmalar ile kanıtlandı
• Genetik – Veriler Güçlü
• Glisemik Dalgalanma– Çalışmalar ile gösterildi
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. , Monnier L et Colette C. Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S150–S154, 2008. Villneuve LM, Nataraian R Expert Rev Endocrinol Metab 2010 Jan;5(1):137-148.
kahvaltı öğlen akşam Gece yarısı 4 AM kahvaltı
Postprandial Postabsorptif açlık
Tip 2 diyabetik hastalar günün 12 saatten fazlasını postprandial dönemde geçirirler
Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2):3-11.
Tip 2 diyabetik hastalarda Postprandial glukoz daha fazla ve hızlı yükselir
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
Diyabetikolmayan
Diyabetik
Glu
koz(
mg/
dl)
Ana öğün
AraÖğün
saat
Glisemik Dalgalanma
• Kan glukozunun gün içindeki hiperglisemi ve hipoglisemi arasındaki değişkenliğidir.
• Aynı HbA1c düzeyine sahip iki hasta farklı glisemik dalgalanma profili gösterebilir.
Ortalama glukoz seviyesi benzer şekilde yüksek, iki farklı glisemik dalgalanma
Egi et al. Critical Care 2009; 13:302:1-5
Bir gün boyunca 6 saatlik periodlar ile 94- 400 mg/dl arasında dalgalanan kan şekeriDevamlı 180 mg/dl veya devamlı 400 mg/dl kan şekeri düzeylerine göre daha fazla
Endotel disfonksiyonuna yol açar
OAD kullanan tip 2 diyabetik hastalarda glisemik dalgalanma
Postprandial β hücre fonksiyonu ile ilişkilidir
Tip 2 DM /64.2 ± 8.6 yaş, A1C :%6.5 VKI= 29.8 kg/m2Diyet n= 25, OAD n=34
MAGE: 3 gün Devamlı glukoz izlemiβ hücre fonksiyonu: Karışık öğün testi ile
C peptid,glukoz ölçümü
Postprandial β hücre fonksiyonu 10-9/dk
Multivariate analiz:Postprandial β hücre fonsiyonu ve OADKullanımı glisemik dalgalanmanınBağımsız risk faktörleri (r2:0.50, p=0.01)
Verona Diabetes Study : Tip 2 diyabetik hastalarda Açlık kan şeker varyasyonu 10 yıllık sağkalım üzerine etkilidir
• 1984-1987 AKŞ değerine göre tanı almış, 56–74 yaş, tip 2 DM 1409 hasta• 10 yıl takip• AKŞ total izleminin standart sapması mortalite için bağımsız risk faktörü
Mortalite için mutlak risk(95% CI)
Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.
Ort AKŞ
AKŞ değişkenlikKat sayısı
AKŞ uzun süreli dalgalanması tip 2 diyabet hastaların mortalite risk değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır
Glisemik Değişkenlik ölçüm yöntemleri
• MAGE: The Mean Amplitude of Glycemic Excursions– Glisemik seyrin ortalama amplitütü
• MODD: Mean of Daily Difference (Ortalama günlük değişkenlik)
Abe S. et al.Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:4 283–288..
Gün içi Glisemik Değişkenliğin Değerlendirilmesi
• Ortalama glukoz değerlerinin Standart Sapması• Genel ve belirli bir zaman aralığındaki standart sapmayı tanımlar
– Yeterli data ölçümüne ihtiyaç duyulur• Min. 5, tercihen 10 noktalı ölçüm
Two-way crossover comparison of insulin glargine and insulin detemir in basal-bolus therapy using continuous glucose monitoring. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011:4 283–288..
İyi glisemik kontrol
SS X 2 < OrtalamaI. Hirsch
SA ST ÖA ÖT AA AT G
1gün 108 140 95 200 87 180 120
2.gün 110 165 120 200 140 218 136
3.gün 105 156 64 236 108 256 141
HbA1c: 7,2%Ortalama Kan Şekeri: 160 mg/dlSS: +/- 96 mg/dlMetformin 2x1 grRepaglinide 3x1 mg
HbA1c: 7,3%Ortalama Kan Şekeri: 158 mg/dlSS: +/- 52 mg/dlMetformin 2x1 grRepaglinide 3x0.5 mg
SA ST ÖA ÖT AA AT G
1 120 181 115 165 121 200 145
2 112 168 108 172 119 210 136
3 106 157 110 175 117 196 132
0
100
200
300
SA ST ÖA ÖT AA AT0
50100150200250300
SA ST ÖA ÖT AA AT G
Haftada 1-2 kez Hipoglisemi semptomları
Metformin 2x1 grGliklazid 60 mg
AKŞ:129-145-136 mg/dlA1c % 9.6
55 y kadın , 8 yıldır tip 2 DM
Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri
42 y Kadın3 yıldır tip 2 DMVKI:32 kg/m2
Metformin 2x1 gr
AKŞ:131 mg/dlHbA1c : %6.2
Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri
Diyabette kronik komplikasyon gelişimi ve glisemik belirteçler
Monnier L et Colette C. Glycemic Variability . Should we and can we prevent it? Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S150–S154, 2008
Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres
• reaktif oksijen ürünlerini artırır.
• endotelyal disfonksiyon oluşturur.
• Diyabetik mikrovaskülerKomplikasyon gelişimine yardımcı olur
1. Egi et al. Is reducing variability of blood glucose the real but hidden target of intensive insulin therapy? Critical Care 2009; 13:302:1-52. Siegelaar, S.E. Endocrine Reviews. Glucose Variability; Does It Matter? April 2010, 31(2):171–182
Oksidatif stres
Pro-oksidanlarAnti-oksidanlar
Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681 -1687. Buscemi S et al. Acta Diabetol. 2009;46:55-61
MAGE (mg glukoz/dl)
Oks
idat
ifst
res
(Ürin
er8-
izo-P
GF2
αid
rar a
tılım
ora
nı)
Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres
R2=.27P<0.05
Tip 2 Diyabetiklerde Yüksek Glisemik dalgalanma artmış oksidatif stres ile ilişkilidir
Chew Watts G QJM 2004;97:537-548
Disglisemi Yüksek serbest yağ asitleri
Hiperinsülinemi
Hipertansiyon
Hiperglisemi
Glikozilasyonson ürünleri
Endotel Disfonksiyonu
İnflamasyon Koagülasyonbozuklukları
Arterial sertlikMikrovasküler vazodilatörkapasitede bozulma
AterogenezArtmış nabız basıncı
Sol ventrikül hipertrofi ve disfonksiyonuMiyokardial iskemi
QJM vol. 97 no. 8 © Association of Physicians 2004; all rights reserved.
OksidatifStres
Glisemik dalgalanma veDamar duvarı
Özetle …
• Diyabette sadece A1c ,AKŞ;TKŞ kontrolü yeterli değildir.Glisemik dalgalanma da önemli bir parametredir
• Glisemik dalgalanma hem hipoglisemi, hem de kronik komplikasyonlar için riske işaret eder
Glisemik Kontrol parametreleri
HbA1c
AKŞ TKŞ
GlisemikDalgalanma
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40. Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.
Teşekkürler