DİYAFRAM RÜPTÜRLERİDr. Ş. Tuba Liman

Anatomi Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım

Tanısal Testler Tedavi

ANATOMİ

İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya

Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor

Kostal ve lumbal bölüm

Toraks ve abdomeni ayırır Solunumun temel kası, solunum işinin

%70’ini sağlar Yaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır

Üç major açıklık:

T8: Vena cava inferiyor

T10: Özefagus, Vagus,

T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven

Kanlanma: Perikardiyofrenik arter Frenik arter (abdominal aorta) İnterkostal damarlar

İnnervasyon: Duysal ve motor innervasyon:

Frenik sinir (C3-C5)-Sternal,-Anterolateral-Posterolateral-Krural

Etiyoloji ve Patofizyoloji:

Künt Penetre İyatrojenik Spontan

Künt Travma:

Trafik kazaları %90 Yüksekten düşme Sıkışma …..

Solunum sırasında abdomen +2 ve +10 cm H2Oplevra -5 ve -10 cm H2O

Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2O

Maksimal inspiryumda +100 cm H2O ya da valsalva

Künt Travmalarda

Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış

Diyafram kubbesine ani kinetik enerji

iletimi

Diyafram yırtılması ve herniyasyon

Trafik kazalarında diyafram rüptürü:

Lateralden çarpma > anteriordan çarpma3 kat

Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü

Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radial yırtıklar

Obezite ve vücut kütle indeksi 30’un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar

Künt Travmada:

Sol tarafta daha fazladır. Daha çok dalak ve abdominal

aorta arasında

1. Karaciğerin koruyucu etkisi2. Lumbokostal üçgen solda yer

alır 3. Özafagus açıklığı solda yer alır

A: Radial

B: Transvers

C: Santral

D: Periferal

ayrılma

Laserasyon uzunluğu;

Künt travmada > Penetre yaralanma

Akut dönemde herniyasyon genelliklekünt travmada varpenetre yaralanmada yok

Penetre yaralanmalar:

En sık delici kesici alet yaralanmaları Genellikle 2 cm nin altında

Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla

5. kot4. kot

Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar

İatrojenik

Torasentez, plevra biyopsisi Radiofrequency ablasyon

tedavisi sırasında

Spontan:

Öksürük krizi Doğumda Ağır egzersizde

Genelde sol tarafta

Diyafram Rüptüründe 1:

Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir

Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası

Gastrointestinal akut veya kronik sekel

Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama

İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

Diyafram Rüptüründe 2:

Diyafram Rüptürü :

Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk

Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller

İnsidans:

Tüm abdominal yaralanmalarda%0.8-8

Künt travmada %1-7 Penetre travma %10-15

Diyafram rüptürlerinin %65’i penetre %35’i künt

travmaya bağlı

1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde;

diyafram rüptür oranı %0.4

kot kırığı olmayan hastalarda%0.3

1-2 kot kırığı olan hastalarda %02’den fazla kırığı olan hastalarda %1.1

diyafram rüptürü

Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok

Klinik:sol %75sağ %23bilateral %2perikardiyal %0.9

TANI VE YAKLAŞIM:

ŞüphelenmekKazanın oluş şekli, yaralanma

mekanizmasıPenetre yaralanmalarda giriş delikleri

Beraberindeki yaralanmalar:

Beraberinde ek yaralanma olma oranı %52-100

National Travma Database: görülme sırasına göre;

Karaciğer yaralanmasıHemopnömotoraksDalak yaralanması

Kot kırıklarıBarsak yaralanmaları

Ekstremite yaralanmalarıBöbrek yaralanmalarıPelvik yaralanmalar

Kafa travmasıMedulla spinalis

Aortik yaralanmalar

Diyafram Rüptürleri:

Akut Faz

Latent Faz

Obstrüktif Faz

Semptomlar; Akut Faz:

Torasik ya da abdominal yaralanmalar(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve

gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Ortopne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza

vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı)

Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

Semptomlar; Obstrüktif Faz:

Dispne, Ortopne, Solunum Distresi yanındaHerniye olan organda obstrüksiyona bağlı

Bulantı Kusma Köpüklü tükrük Yutma Güçlüğü Abdominal ve Göğüs Ağrısı

Fizik Muayene:

Solunum seslerinde azalma

Kot kırıklarına bağlı krepitasyon

Yelken göğüs Göğüs

ekspansiyonunda azalma

Rezonansta azalma Kardiak yer

değiştirme Dolaşım kollapsı Siyanoz **Barsak seslerinin

göğüste oskülte edilmesi

Torasik Bulgular:

Abdominal palpasyonla ağrı

Hassasiyet

Barsak seslerinin olmaması

Hipokondriyumda asimetri

Skafoid abdomen

Abdominal distansiyon

Mide herniye olmuşsa;Abdomen distandü

olmazBatın sessizdir

Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa;

Batın distandüTimpaniHiperaktif barsak

sesleri

Abdominal Bulgular:

TANISAL TESTLER:

Altın standart test yoktur.Herniyasyon yoksa tanıda zordur.

PA AKCİĞER GRAFİSİ:

İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50

Tanısal akciğer grafisi-Sol taraf %27-62 Tanısal akciğer grafisi-Sağ taraf %17

Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar

• Diyaframda yükselme

• Diyafram dış sınırında irregülarite

• Herniye olan organın toraksta gözlenmesi

• Karaciğerin toraksta izlenmesi“collar sign”

• Nazogastrik tüpün toraksta olması

• Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda

kompresyon, atelektazi-pulmoner yada

ekstrapulmoner neden olmadan

PA AKCİĞER GRAFİSİ:

• Plevral sıvı, • Hemotoraks• Akciğer kontüzyonu

• Kot ve sternal kırıklar

TORAKS TOMOGRAFİSİ:

Hem diyafram rüptürü hem ek patolojilerin aydınlatılmasında en faydalı tetkik

Spiral CT sensitivite %71

sol taraf%78

sağ taraf %5

Spesivite%100 e yakın

Diyaframda devamlılığın bozulması

Diyaframda kalınlaşma

Segmental olarak tanımlanamama

Abdominal içeriğin toraksa herniyasyonu

Abdominal organda sıkışma, collar, band

Abdominal organ elevasyonu

TORAKS TOMOGRAFİSİ 1:

Dependent viscera sign -Posterior göğüs

duvarıyla abdominal organın temas etmesi

Hemotoraks hemoperitoneum

Kontrast maddenin laserasyon olan bölgede

ekstravazasyonu

Kot kırığı

Çok detektörlü toraks tomografileri ve multiplanar görüntüler

Kısa zamanda çok detaylı bilgi ve görüntü

rekonstrüksiyonu

TORAKS TOMOGRAFİSİ 2:

Dependent Viscera Sign

“Focused Abdominal Sonography”

USG

Acil yatak başı yapılması Diyafram kontur izlenmemesi Herniye organ Peritonda serbest sıvı

Kontrastlı çalışmalar:

Akut dönemden çok kronik dönemde

Hemodinamik olarak stabil hastada

Üst GIS incelemeyle mide ya da

Baryumlu enema ile kolon inceleme

MRI:

Hemodinamik olarak stabil hastalarda daha uygun

Genelde kronik fazda

Skopik incelemeSkopik inceleme

Radyonüklid taramaRadyonüklid tarama

TANISAL PERİTONEAL LAVAJ:

Kesin tanı koydurmaz Göğüs tüpünden peritoneal lavaj

sıvısının gelmesi tanısal Ek organ yaralanması nedeniyle pozitif

çıkabilir. Diyafram rüptürüne özgü değil Abdominal yaralanmalarda halen

kullanılıyor: 100.000 eritrosit/mm3 500 lök pozitif 200 ıu

amilaz kabul edilirse yanlış negatif oranı azalır, daha sensitif olur.

LAPAROSKOPİ-TORAKOSKOPİ:

Laporoskopi: Minimal invasiv teknik

Hemoperitoneum Solid organ yaralanmalarının tanınması Diyafram rüptürünün tanınması

Penetre sol torakoabdominal yaralanması olanlarda tanısal laparoskopide diyafram rüptür oranı %40

Laparoskopide tansiyon PNX bildirilmiştir. Gaz kullanmadan batın ön duvarını yukarıya asarak yapılabilir.

Laparotomi? Laparoskopi?

Ek organ yaralanması Sağ ya da sol torakoabdominal yaralanma

Laparoskopi tanı değeri: Sensitivite %100Spesivite %87.5

Negatif prediktif değeri %96.8

*penetre torakoabdominal yaralanmalarda asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi yapılabilir.

VATS:

Sensitivite ve spesivitesi yüksek Tanısal oran %98-100

Dezavantaj: Hastaya torakotomi pozisyonu

verilmesi Tek akciğer ventilasyonu gerekir Göğüs tüpü takılması İntraabdominal organ yaralanmaları

hakkında bilgi elde edilemez

TEDAVİ:

Grade Yaralanma

I Kontüzyon

II Laserasyon 2cm den küçük

III Laserasyon 2-10 cm

IV Laserasyon 10 cm den büyük 25 cm2 doku kaybı

V Laserasyon 25 cm2 den fazla

“American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale”

AKUT DÖNEM

Hastanın stabil hale getirilmesiHastanın stabil hale getirilmesi Travma ABCTravma ABC NG tüp (ilerlemiyorsa itilmemeli)NG tüp (ilerlemiyorsa itilmemeli) Tüp Torakostomi (organ hasarına Tüp Torakostomi (organ hasarına

dikkat)dikkat)

Kanama kontrolüKanama kontrolü GIS sıvı sızıntısı engellenmeliGIS sıvı sızıntısı engellenmeli

İsmail Bey lütfen kendinizi evinizde hissedin

CERRAHİ:Herniye organlar yerleştirilir ve hasarlanmış organlar ve

diyafram onarılır

LAPAROTOMİ: İntraabdominal organ hasarının tanınması ve

tedavisinde Orta hat insizyon tercih edilir Tüp yerleştirilebilir ya da kateterle hava

aspire edilir

Sağda falsiform ligament ayrılarak karaciğer, solda mide büyük kurvatur ve dalak aşağı çekilerek muayene

Özefageal hiatus ve santral tendon muayene

LAPARATOMİ: İnferior vena kava ve hepatik veni

kontrol Median sternotomi

Toraksta perforasyon varsa laparatomiden toraks lavajı yapılmalı ve 2 adet geniş çaplı tüp yerleştirilmeli

TORAKOTOMİ: Ciddi torasik yaralanma ya da masif

hemotoraks varsa tercih edilir. Laparotomi insizyonu da uzatılarak

torakotomi yapılabilir. Abdomen organları yerleştirmek zor Sağ diyaframı karaciğer nedeniyle batından

onarmak zor. Ek abdominal organ yaralanması yoksa torakotomi

TORAKOABDOMİNAL: hem intratorasik hem

intraabdominal yaralanma şüphesi varsa

TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİ Komplike olmayan rüptürlerde; Santral tendon ve perikard

yaralanmalarda mutlaka laparotomi

Ateşli silah yaralanmaları: daha Ateşli silah yaralanmaları: daha çok doku hasarı varçok doku hasarı var

Nekrotik dokuları uzaklaştırNekrotik dokuları uzaklaştır Kas flebleri sentetik meshKas flebleri sentetik mesh

Tek kat ya da çift kat dikilebilir. Absorbe olmayan sütür tercih

edilmeli Tek tek, matress, 8 şeklinde ya

da devamlı dikiş tekniği

Sütüre edildikten sonra SF ile kontrol

KRONİK FAZ:KRONİK FAZ:

Progresif herniyasyon ve obstrüksiyon

TORAKOTOMİ tercih edilir Yapışıklıklar nedeniyle Rüptür alanı genişletilir santral

tendona dikkat edilmeli Uzun zaman geçmişse skar dokusu

retraksiyon atrofi; biyolojik ya da sentetik greftler kullanılabilir.

Mortalite:

Genellikle akut dönemde ve ek organ yaralanmaları nedeniyle

Sağ taraf yırtılmaları daha fazla kuvvet gerektirir, daha ağır travma Hastane öncesi yüksek mortalite Beraberinde vena kava yırtılmaları,

hepatik ven yırtılmaları

MortaliteMortalite

Sistolik kan basıncı 70 mm Hg nin altında

30 dk dan fazla şokta kalmak 10 üniteden fazla kan

transfüzyonu 4 ya da daha fazla ek organ

yaralanması Kötü prognoz

Mortalite: Akut dönemde %5-30

Künt travma %15-40 Penetre yaralanma %10-30

Morbidite: Komplikasyon oranı:%30-68 Sütür hattında yetmezlik Onarımda başarısızlık İatrojenik frenik sinir paralizisi Solunum yetmezliği Ampiyem Subfrenik abseler, hepatik abseler Nüks barsak obstrüksiyonu Atelektazi Pnömoni Plevral efüzyon Sepsis Çoklu organ yetmezlikleri

Kötü haber Ali Bey…., hastalığınız performans listemizde

yok

TEŞEKKÜRLER