DİYAFRAM RÜPTÜRLERİDr. Ş. Tuba Liman

AnatomiEtiyoloji, PatofizyolojiİnsidansTanı ve Klinik Yaklaşım

Tanısal TestlerTedavi

ANATOMİ

İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıyaKas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyorKostal ve lumbal bölüm

Toraks ve abdomeni ayırırSolunumun temel kası, solunum işinin %70’ini sağlarYaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır

Üç major açıklık:

T8: Vena cava inferiyor

T10: Özefagus, Vagus,

T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven

Kanlanma: Perikardiyofrenik arterFrenik arter (abdominal aorta)İnterkostal damarlar

İnnervasyon:Duysal ve motor innervasyon: Frenik sinir (C3-C5)

-Sternal,-Anterolateral-Posterolateral-Krural

Etiyoloji ve Patofizyoloji:

KüntPenetreİyatrojenikSpontan

Künt Travma:

Trafik kazaları %90Yüksekten düşmeSıkışma…..

Solunum sırasında abdomen +2 ve +10 cm H2Oplevra -5 ve -10 cm H2O

Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2OMaksimal inspiryumda +100 cm H2O

ya da valsalva

Künt Travmalarda

Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış

Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi

Diyafram yırtılması ve herniyasyon

Trafik kazalarında diyafram rüptürü:

Lateralden çarpma > anteriordan çarpma3 kat

Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü

Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radialyırtıklar

Obezite ve vücut kütle indeksi 30’un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar

Künt Travmada:

Sol tarafta daha fazladır. Daha çok dalak ve abdominal aorta arasında

1. Karaciğerin koruyucu etkisi2. Lumbokostal üçgen solda yer alır 3. Özafagus açıklığı solda yer alır

A: Radial

B: Transvers

C: Santral

D: Periferal

ayrılma

Laserasyon uzunluğu;

Künt travmada > Penetre yaralanma

Akut dönemde herniyasyon genelliklekünt travmada varpenetre yaralanmada yok

Penetre yaralanmalar:

En sık delici kesici alet yaralanmalarıGenellikle 2 cm nin altında

Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla

5. kot4. kot

Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar

İatrojenik

Torasentez, plevra biyopsisiRadiofrequency ablasyon tedavisi sırasında

Spontan:

Öksürük kriziDoğumda Ağır egzersizde

Genelde sol tarafta

Diyafram Rüptüründe 1:

Herniyasyona bağlı,ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir

Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası

Gastrointestinal akut veya kronik sekel

Herniye organdaiskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama

İntraperikardiyal herniyasyon(transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

Diyafram Rüptüründe 2:

Diyafram Rüptürü :

Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk

Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller

İnsidans:

Tüm abdominal yaralanmalarda %0.8-8

Künt travmada %1-7Penetre travma %10-15

Diyafram rüptürlerinin%65’i penetre%35’i künt

travmaya bağlı

1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde;

diyafram rüptür oranı %0.4

kot kırığı olmayan hastalarda %0.3 1-2 kot kırığı olan hastalarda %02’den fazla kırığı olan hastalarda %1.1

diyafram rüptürü

Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok

Klinik:sol %75sağ %23bilateral %2perikardiyal %0.9

TANI VE YAKLAŞIM:

ŞüphelenmekKazanın oluş şekli, yaralanma mekanizması

Penetre yaralanmalarda giriş delikleri

Beraberindeki yaralanmalar:

Beraberinde ek yaralanma olma oranı %52-100

National Travma Database: görülme sırasına göre;Karaciğer yaralanması

HemopnömotoraksDalak yaralanması

Kot kırıklarıBarsak yaralanmaları

Ekstremite yaralanmalarıBöbrek yaralanmalarıPelvik yaralanmalar

Kafa travmasıMedulla spinalis

Aortik yaralanmalar

Diyafram Rüptürleri:

Akut Faz

Latent Faz

Obstrüktif Faz

Semptomlar; Akut Faz:

Torasik ya da abdominal yaralanmalar(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve

gastrik dilatasyon olup olmaması önemli)DispneOrtopneGöğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı)Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

Semptomlar; Obstrüktif Faz:

Dispne, Ortopne, Solunum DistresiyanındaHerniye olan organda obstrüksiyona bağlıBulantıKusmaKöpüklü tükrükYutma GüçlüğüAbdominal ve Göğüs Ağrısı

Fizik Muayene:

Solunum seslerinde azalmaKot kırıklarına bağlıkrepitasyonYelken göğüsGöğüs ekspansiyonundaazalma

Rezonansta azalmaKardiak yer değiştirmeDolaşım kollapsıSiyanoz**Barsak seslerinin göğüste oskülteedilmesi

Torasik Bulgular:

Abdominal palpasyonla ağrı

Hassasiyet

Barsak seslerinin olmaması

Hipokondriyumda asimetri

Skafoid abdomen

Abdominal distansiyon

Mide herniye olmuşsa;Abdomen distandü

olmazBatın sessizdir

Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa;

Batın distandüTimpaniHiperaktif barsak

sesleri

Abdominal Bulgular:

TANISAL TESTLER:

Altın standart test yoktur.Herniyasyon yoksa tanıda zordur.

PA AKCİĞER GRAFİSİ:

İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50

Tanısal akciğer grafisi-Sol taraf %27-62Tanısal akciğer grafisi-Sağ taraf %17

Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar

• Diyaframda yükselme

• Diyafram dış sınırında irregülarite

• Herniye olan organın toraksta gözlenmesi

• Karaciğerin toraksta izlenmesi“collar sign”

• Nazogastrik tüpün toraksta olması

• Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda

kompresyon, atelektazi-pulmoner yada ekstrapulmoner

neden olmadan

PA AKCİĞER GRAFİSİ:

• Plevral sıvı, • Hemotoraks• Akciğer kontüzyonu

• Kot ve sternal kırıklar

TORAKS TOMOGRAFİSİ:

Hem diyafram rüptürü hem ek patolojilerin aydınlatılmasında en faydalı tetkik

Spiral CT sensitivite %71

sol taraf %78sağ taraf %5

Spesivite %100 e yakın

Diyaframda devamlılığın bozulması

Diyaframda kalınlaşma

Segmental olarak tanımlanamama

Abdominal içeriğin toraksa herniyasyonu

Abdominal organda sıkışma, collar, band

Abdominal organ elevasyonu

TORAKS TOMOGRAFİSİ 1:

Dependent viscera sign -Posterior göğüs duvarıyla abdominal organın temas etmesi

Hemotoraks hemoperitoneum

Kontrast maddenin laserasyon olan bölgede ekstravazasyonu

Kot kırığı

Çok detektörlü toraks tomografileri ve multiplanar görüntüler

Kısa zamanda çok detaylı bilgi ve görüntü rekonstrüksiyonu

TORAKS TOMOGRAFİSİ 2:

Dependent Viscera Sign

“Focused AbdominalSonography”

USG

Acil yatak başı yapılmasıDiyafram kontur izlenmemesiHerniye organPeritonda serbest sıvı

Kontrastlı çalışmalar:

Akut dönemden çok kronik dönemdeHemodinamik olarak stabil hastada Üst GIS incelemeyle mideya da

Baryumlu enema ile kolon inceleme

MRI:

Hemodinamik olarak stabil hastalarda daha uygun

Genelde kronik fazda

SkopikSkopik incelemeinceleme

RadyonRadyonüüklidklid taramatarama

TANISAL PERİTONEAL LAVAJ:

Kesin tanı koydurmazGöğüs tüpünden peritoneal lavaj sıvısının gelmesi tanısalEk organ yaralanması nedeniyle pozitif çıkabilir. Diyafram rüptürüne özgü değilAbdominal yaralanmalarda halen kullanılıyor:

100.000 eritrosit/mm3 500 lök pozitif 200 ıuamilaz kabul edilirse yanlış negatif oranı azalır, daha sensitif olur.

LAPAROSKOPİ-TORAKOSKOPİ:

Laporoskopi:Minimal invasiv teknik

HemoperitoneumSolid organ yaralanmalarının tanınmasıDiyafram rüptürünün tanınması

Penetre sol torakoabdominal yaralanması olanlarda tanısal laparoskopide diyafram rüptür oranı %40

Laparoskopide tansiyon PNX bildirilmiştir. Gaz kullanmadan batın ön duvarını yukarıya asarak yapılabilir.

Laparotomi?Laparoskopi?

Ek organ yaralanmasıSağ ya da sol torakoabdominal yaralanma

Laparoskopi tanı değeri: Sensitivite %100Spesivite %87.5Negatif prediktif değeri %96.8

*penetre torakoabdominal yaralanmalarda asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopiyapılabilir.

VATS:

Sensitivite ve spesivitesi yüksekTanısal oran %98-100

Dezavantaj: Hastaya torakotomi pozisyonu verilmesiTek akciğer ventilasyonu gerekirGöğüs tüpü takılmasıİntraabdominal organ yaralanmalarıhakkında bilgi elde edilemez

TEDAVİ:

Laserasyon 25 cm2 den fazlaV

Laserasyon 10 cm den büyük 25 cm2 doku kaybı

IV

Laserasyon 2-10 cmIII

Laserasyon 2cm den küçükII

KontüzyonI

YaralanmaGrade

“American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale”

AKUT DÖNEM

HastanHastanıın stabil hale getirilmesin stabil hale getirilmesiTravma ABCTravma ABCNG tNG tüüp (ilerlemiyorsa itilmemeli)p (ilerlemiyorsa itilmemeli)TTüüp p TorakostomiTorakostomi (organ hasar(organ hasarıına na dikkat)dikkat)

Kanama kontrolKanama kontrolüüGIS sGIS sııvvıı ssıızzııntntııssıı engellenmeliengellenmeli

İsmail Bey lütfen kendinizi evinizde hissedin

CERRAHİ:Herniye organlar yerleştirilir ve hasarlanmış organlar ve

diyafram onarılır

LAPAROTOMİ:İntraabdominal organ hasarının tanınması ve tedavisinde Orta hat insizyon tercih edilirTüp yerleştirilebilir ya da kateterle hava aspireedilir

Sağda falsiform ligament ayrılarak karaciğer, solda mide büyük kurvatur ve dalak aşağı çekilerek muayeneÖzefageal hiatus ve santral tendon muayene

LAPARATOMİ:İnferior vena kava ve hepatik venikontrol

Median sternotomiToraksta perforasyon varsa laparatomiden toraks lavajı yapılmalı ve 2 adet geniş çaplı tüp yerleştirilmeli

TORAKOTOMİ: Ciddi torasik yaralanma ya da masif hemotoraks varsa tercih edilir.Laparotomi insizyonu da uzatılarak torakotomi yapılabilir.

Abdomen organları yerleştirmek zorSağ diyaframı karaciğer nedeniyle batından onarmak zor. Ek abdominal organ yaralanması yoksa torakotomi

TORAKOABDOMİNAL:hem intratorasik hem intraabdominalyaralanma şüphesi varsa

TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİKomplike olmayan rüptürlerde;Santral tendon ve perikardyaralanmalarda mutlaka laparotomi

AteAteşşli silah yaralanmalarli silah yaralanmalarıı: daha : daha ççok ok doku hasardoku hasarıı varvarNekrotik dokularNekrotik dokularıı uzaklauzaklaşşttıırrKas Kas flebleriflebleri sentetik meshsentetik mesh

Tek kat ya da çift kat dikilebilir.Absorbe olmayan sütür tercih edilmeliTek tek, matress, 8 şeklinde ya da devamlı dikiş tekniği

Sütüre edildikten sonra SF ile kontrol

KRONKRONİİK FAZ:K FAZ:

Progresif herniyasyon ve obstrüksiyonTORAKOTOMİ tercih edilir

Yapışıklıklar nedeniyle Rüptür alanı genişletilir santral tendona dikkat edilmeliUzun zaman geçmişse skar dokusu retraksiyon atrofi; biyolojik ya da sentetik greftler kullanılabilir.

Mortalite:

Genellikle akut dönemde ve ek organ yaralanmaları nedeniyle

Sağ taraf yırtılmaları daha fazla kuvvet gerektirir, daha ağır travma

Hastane öncesi yüksek mortaliteBeraberinde vena kava yırtılmaları, hepatik ven yırtılmaları

MortaliteMortalite

Sistolik kan basıncı 70 mm Hg ninaltında30 dk dan fazla şokta kalmak10 üniteden fazla kan transfüzyonu4 ya da daha fazla ek organ yaralanması

Kötü prognoz

Mortalite:Akut dönemde %5-30

Künt travma %15-40Penetre yaralanma %10-30

Morbidite: Komplikasyon oranı:%30-68

Sütür hattında yetmezlikOnarımda başarısızlıkİatrojenik frenik sinir paralizisiSolunum yetmezliğiAmpiyemSubfrenik abseler, hepatik abselerNüks barsak obstrüksiyonuAtelektaziPnömoniPlevral efüzyonSepsisÇoklu organ yetmezlikleri

Kötü haber Ali Bey…., hastalığınız performans listemizde yok

TEŞEKKÜRLER