国际民用航空组织分别以中文、阿拉伯文、英文、法文、俄文和西班牙文版本出版

999 University Street, Montreal, Quebec, Canada H3C 5H7

订购信息和经销商与书商的详尽名单，

请查阅国际民航组织网站 www.icao.int 。

第一版 — 2003 年

第二版 — 2014 年

Doc 9756 号文件 —《航空器事故和事故征候调查手册》

第 IV 部分 — 报告

订购编号：9756P4

ISBN 978-92-9249-495-7

© ICAO 2014

保留所有权利。未经国际民用航空组织事先书面许可，不得将本出版物的任何部分

复制、存储于检索系统或以任何形式或手段进行发送。

IV-(iii)

修订

《国际民航组织出版物目录》的补篇中公布了各项修订；在国际民航组

织网站 www.icao.int上有本目录及其补篇。以下篇幅供记录修订之用。

修订和更正记录

修订

编号 日期 换页人

更正

编号 日期 换页人

IV-(v)

前言

本手册的目的是促进附件 13 所载标准和建议措施的统一应用，并就航空器事故调查中可以使用的程序、

措施和技术为各国提供资料和指导。鉴于事故调查的复杂性不尽相同，此类文件不可能涵盖所有可能发生的情

况。然而，它包括了各种较为常用的技术和程序。尽管本手册对有经验和无经验的调查员来说都不无益处，但

它不能代替调查训练和经验。

本手册分为如下四个单独的部分出版发行：

第 I部分 — 组织和规划；

第 II部分 — 程序和检查单；

第 III部分 — 调查；和

第 IV部分 — 报告。

由于本手册用于事故、严重事故征候和事故征候的调查，为简便起见，文中使用的术语“事故”和“事故调

查”同样适用于“事故征候”和“事故征候调查”。

下列国际民航组织文件为有关主题提供补充信息和指导材料：

— 附件 13 —《航空器事故和事故征候调查》；

— 《事故和事故征候调查政策和程序手册》（Doc 9962号文件）；

— 《地区事故和事故征候调查组织》（Doc 9946号文件）；

— 《人为因素训练手册》（Doc 9683号文件）；

— 《民用航空医学手册》（Doc 8984号文件）；

— 《航空器事故现场的危险》（第 315号通告）；

— 《航空器事故调查员的培训指导》（第 298号通告）；和

— 《人为因素摘要》（第 7 期）—《事故和事故征候中人为因素的调查》（第 240号通告）。

随着新调查技术的发展和新资料的获得，本手册替代整份《航空器事故调查手册》（Doc 6920 号文件），

并将定期对其进行修订。

在本手册全文中，阳性的使用应该被理解为包括男性和女性。

恳请读者提供可能列入本手册今后版本的材料。此类材料请寄：

IV-(vi) 航空器事故和事故征候调查手册

The Secretary General International Civil Aviation Organization 999 University Street Montreal, Quebec Canada H3C 5H7

____________________

IV-(vii)

目录

页码

第 1 章 最后报告 …………………………………………………………………………………… IV-1-1

1.1 概述 ………………………………………………………………………………………… IV-1-1 1.2 小组报告 …………………………………………………………………………………… IV-1-1 1.3 最后报告的格式和内容 …………………………………………………………………… IV-1-2 1.4 就最后报告草稿进行的磋商 ……………………………………………………………… IV-1-3 1.5 最后报告的发布和散发 …………………………………………………………………… IV-1-3 1.6 安全建议的发布和散发 …………………………………………………………………… IV-1-4 1.7 最后报告的电子图书馆 …………………………………………………………………… IV-1-5 1.8 各国之间交换最后报告 …………………………………………………………………… IV-1-5 1.9 国际民航组织的地址 ……………………………………………………………………… IV-1-6

第 1章附录 1 — 最后报告的格式和内容 ……………………………………………………… IV-1-7 第 1章附录 2 — 编写报告的惯用格式 ………………………………………………………… IV-1-23 第 1章附录 3 — 符号和缩略语 ………………………………………………………………… IV-1-27 第 1章附录 4 — 航空词汇 ……………………………………………………………………… IV-1-35 第 1章附录 5 — 通常使用的调查结果 ………………………………………………………… IV-1-40 第 1章附录 6 — 关于查明、起草和跟进安全建议的准则 …………………………………… IV-1-45

第 2 章 事故/事故征候数据报告（ADREP）系统 ……………………………………………… IV-2-1

2.1 事故/事故征候数据报告系统 — 综述 …………………………………………………… IV-2-1 2.2 提供给各国的 ADREP资料 ……………………………………………………………… IV-2-1 2.3 数据的有效性 ……………………………………………………………………………… IV-2-2 2.4 ADREP的初步报告 ………………………………………………………………………… IV-2-2 2.5 事故/事故征候数据报告 …………………………………………………………………… IV-2-3 2.6 事故征候数据报告的限制 ………………………………………………………………… IV-2-4

____________________

IV-1-1

第 1 章

最后报告

1.1 概述

1.1.1 航空器事故调查的最后报告是开始采取预防发生相同原因的事故的必要安全行动的基础。因此，事

故最后报告必须详细列明发生了什么事情、如何发生和为什么发生。最后报告的调查结果、原因和/或促成因

素应得出安全方面的建议，从而能采取适当的防范措施。

1.1.2 最后报告应提供：

a) 所有相关事实的记录（包括任何相互冲突的证据）；

b) 对相关事实的分析；

c) 以调查结果、原因和/或促成因素的形式得出的结论；和

d) 安全建议。

最后报告的调查结果、原因和/或促成因素应明确指出应该加以解决的安全问题。

1.1.3 最后报告通常是调查负责人或事故调查部门提出的报告。报告内容应详细涵盖调查的所有相关问题。

如果事故调查由若干建立的专业小组进行，每个小组组长应该向调查负责人提交一份书面报告，连同所有包含

查明的事实和调查结果的佐证文件和数据。最后报告应在很大基础上根据各个小组的报告编写而成。调查负责

人须负责确保按照一致和统一的格式编写最后报告。

1.1.4 对通用航空事故的调查极少需要组成不同的小组，这些调查通常由一名或两名调查员进行。如果属

于重大调查，调查负责人和事故调查部门须对最后报告的完整性和质量负责。

1.2 小组报告

小组负责人与小组成员磋商后，负责详细审查根据小组承担的任务所收集到的证据，并负责编写小组报告，

其中说明小组活动的所有相关事实。此外，小组负责人须对小组查明的事实起草一份分析报告，并且起草小组

调查的调查结果和提出安全建议。小组报告应按照 1.2.1至 1.2.5中的格式编写。

IV-1-2 航空器事故和事故征候调查手册

1.2.1 引言

本部分简单介绍事故的细节和小组成员的姓名、职衔和所属单位。同时应该解释组织方面的事宜，例如根

据小组的职权范围为处理具体任务组成若干分组。比如在运行小组内，有时需要建立见证人分组和性能分组等。

调查小组和分组的职权范围以及调查活动的时地简况也应列入本部分。

1.2.2 调查

小组所查明的事实、条件和情况应该按照对所调查的领域进行恰当陈述的标题下加以介绍。比如，如果属

于运行小组，标题应该包括机组的历史情况、飞行培训、签派、航空器的全重和平衡。所有相关的事实，不论

对小组的调查结果是否认为重要，都必须包括在内。相关文件应作为附件附于小组报告。

1.2.3 分析

分析论述了在上一部分小组报告中所述事实的重要性，并介绍小组根据其职能权限对有关事实的分析。这

些资料应该按照逻辑的方式介绍，以便得出和支持调查结果。

1.2.4 结论

小组报告的结论部分应该包含小组调查的实质性调查结果。小组调查结果的意见如果认为是造成事故的一

个因素将会协助调查负责人编写最后报告。

1.2.5 安全建议

小组报告应该包括所查明的任何安全方面的资料、已经采取的安全行动及提出安全建议和其他形式的适当

安全行动。

1.3 最后报告的格式和内容

1.3.1 航空器事故调查在调查尚未公布所有的相关事实、对事实分析以及在最后报告当中记录了结论和安

全建议之前不能视为结束。最后报告的结构应该有逻辑，并且以清楚和简练的文字编写。报告应该解释发生了

哪些事情、如何发生和为什么发生了事故，同时还应该提到所涉及的安全事项。最后报告的标准格式将会协助

对事故调查产生一份完整的和可靠的记录。

1.3.2 在重大调查当中，调查负责人收取小组的报告，并负责编写和起草最后报告。最后报告应该是整个

调查过程的一份完整报告。调查当中所收集到的事实资料应该作为报告分析部分的基础，进而得出和支持查明

的调查结果、原因和/或促成因素和安全方面的建议。载于附件 13 附录当中的最后报告的标准格式提供了一个

结构良好的调查记录。最后报告包含五个部分：引言（标题和大纲）、事实资料、分析、结论（调查结果、原

因和/或促成因素）和安全方面的建议。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-3

1.3.3 最后报告的格式和内容的详细指导载于第 1 章附录 1。附录 2 提供了报告编写准则和附录 3 列出了

可能用于最后报告的符号和缩写。附录 4载有说明性的技术和人为因素用语及其定义，而附录 5列出可能用于

事故报告的调查结果例子。

1.3.4 调查结果的最后报告包括其建议可用于促成防止事故的再次发生。因此，这项最后报告必须详细列

明发生了什么事情、如何发生和为什么发生。许多国家对小规模调查报告采用简化报告的格式，其中仅载有飞

行历史、通过调查发现的缺陷 资料、分析造成事故的因素及对缺陷的调查结果。简短的报告有一些有利之处，

包括减少了进行调查所需的资源和编制报告所需的时间。

1.3.5 有些国家采用的报告列有述说部分，能在其中说明事件发生的顺序；按要点说明的部分，能在其中

填入想要作出的说明；和某些要点核查单，它能便利统计数据的存放和提取。一份制作妥善的表格能用作为调

查核查单和/或调查结果的最后报告。

1.4 就最后报告草稿进行的磋商

1.4.1 根据附件 13，进行调查的国家应将最后报告草稿的副本提交给开始进行调查国家和所有参加调查

的国家，请他们对报告提出重要和实质性的意见。进行调查的国家还应分别通过经营人国家、设计国和制造国，

将最后报告草稿的副本送给航空器经营人和负责型号设计和最后组装的机构，以便经营人和上述机构能对最后

报告草稿提出它们的意见。进行调查的国家将最后报告草稿送给各接收国时，应考虑使用最恰当的可用方式，

比如传真、电邮、信使服务或快递邮件。如通过电子方式发送最后报告草稿，应采用可供使用的安全传送方法。

1.4.2 未经进行调查国家的明确同意，或在调查国家公布和发表上述报告和文件之前，各国不得散发、公

布或让人接触到小组报告草稿或报告中的任何部分，以及事故调查当中所得出的任何其他调查文件。

1.4.3 如果进行调查的国家在发出信函 60 天之内收到意见，该国应该修订最后报告草稿以包含所收到的

实质性意见，或者根据提供意见国家的意愿，将上述意见附在最后报告之后。通常附于最后报告的意见仅限于

对最后报告当中的某些具体技术问题无法达成协议的非编辑性问题。

1.4.4 进行调查的国家如果在 60 天之内没有收到意见，它将公布最后报告，除非有关国家同意将这一期

限延长。

1.5 最后报告的发布和散发

1.5.1 进行调查的国家应该尽可能在最短时间内公布最后报告，如果可能，应在事故发生后 12 个月内公

布。如果不能在 12 个月之内公布报告，进行调查的国家应该公布一份临时报告，或使用其他方式详细介绍调

查的进展情况和查明的安全事项。

1.5.2 除了在本国国内公布和散发最后报告之外，进行调查的国家还应在最低耽搁的期限内将报告送给：

a) 展开调查的国家；

IV-1-4 航空器事故和事故征候调查手册

b) 登记国；

c) 经营人所在国；

d) 设计国；

e) 制造国；

f) 蒙受公民死亡或重伤的国家；

g) 提供相关资料、重要设施或专家的任何国家；和

h) 国际民航组织，如果航空器的全重超过 5 700千克。

1.6 安全建议的发布和散发

1.6.1 在对事故或事故征候进行调查的任何阶段，进行调查的国家的调查部门应在标有日期的发文函中向

有关部门，包括其他国家的有关部门，和在用到国际民航组织的文件时向国际民航组织，建议其认为需要立即

采取的加强航空安全的预防行动。

1.6.2 收到安全建议的国家必须在该发文函发出日期九十天内告知提出建议的国家已采取或正考虑采取的

预防行动，或不预备采取行动的理由。

1.6.3 进行调查的国家或发布安全建议的任何其他国家应采取有关程序，记录对发出的安全建议所采取的

行动。收到安全建议的国家应执行有关程序，监测就安全建议采取的行动取得的进展。

1.6.4 各国需要通知国际民航组织空中航行局事故调查科有关发布的全球关切的安全建议（SRGC）以及

就这些建议收到的回应。全球关切的安全建议是指向国家民用航空部门、地区审定合格部门或国际民航组织就

可能再次发生并造成重大后果和需要及时行动以提高安全的系统性缺陷提出的安全建议。

1.6.5 全球关切的安全建议符合以下一项或多项准则：

a) 该建议所纠正的缺陷是系统性的问题，而非单独的孤立问题；

b) 再次发生事故和造成严重后果的可能性高；

c) 对人员、设备和/或环境造成的风险高；

d) 采取有效补救安全行动的迫切性高；

e) 有再次发生相关缺陷的历史；

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-5

f) 该建议所纠正的缺陷对所涉类型航空器的适航性、设计、制造、维修、运行和/或监管构成风

险；

g) 该建议所纠正的缺陷对多于一种类型航空器、多于一个经营人、多于一个制造商和/或多于一

个国家构成风险；

h) 减缓与该缺陷有关的风险需要航空运输业多于一个实体如民航部门、制造商和经营人的协调努

力。

1.6.6 为了提高航空安全，送交国际民航组织的全球关切性安全建议以及对此建议收到的回复将在事故调

查（AIG）网站公布，其内容可通过国际民航组织公共网站查阅。

注：本章附录 6 载有关于查明、起草和跟进安全建议的更详细准则。

1.7 最后报告的电子图书馆

1.7.1 根据国际民航组织附件 13 的规定，如果事故和严重事故征候涉及的航空器的最大全重超过 5 700千克，负责进行调查的国家应该将其调查的最后报告副本送交国际民航组织。只要实际可行，送交国际民航组

织的最后报告将用本组织的一种工作语言编写。最后报告能以纸本文件送交，但最好使用电子格式。为了预防

事故的发生，最后报告应是一份公开发表的文件。

1.7.2 国际民航组织收到的最后报告将存放在国际民航组织最后报告电子图书馆（e-Library）并在事故调

查 （ AIG ） 网 站 公 布 ， 其 内 容 可 查 阅 国 际 民 航 组 织 公 共 网 站 ： http://www.icao.int/safety /AirNavigation/AIG/Pages/e-library-of-final-reports.aspx。通过这种方式，在调查中得到的经验教训和在最后报告

中得到的信息可提供给更多使用者，包括安全调查员、其他安全官员和有关各方。

1.8 各国之间交换最后报告

1.8.1 预防航空器发生事故部分依赖从事故调查得到的资料。事故的原因和/或促成因素，特别是那些涉及

大型航空器的事故原因和/或促成因素，对所有国家和特别对运行类似类型航空器的国家至关重要。因此，立

即向所有国家提供航空器事故调查的结果对航空安全是一项重大贡献。为了推动交换事故资料，鼓励所有国家

向其他国家散发最后报告。使用互联网可加快散发上述资料。

1.8.2 国际民航组织还鼓励各国在最后报告完成之前交流关于安全建议的资料。

1.8.3 送交国际民航组织的事故和事故征候最后报告均存放在事故调查（AIG）网站的最后报告电子图书

馆，其内容可通过国际民航组织公共网站查阅。不过，有些最后报告可能不存放在电子图书馆内，需要这些最

后报告的国家应向进行调查的国家的事故调查当局要求提供这些最后报告的副本。本手册第 I 部分第 4 章附录

2 载有 2013 年 4 月以前送交国际民航组织的各国事故和事故征候调查部门的地址和联络人的名单。最新名单

载于事故调查（AIG）网站，其内容可通过国际民航组织公共网站查阅。

IV-1-6 航空器事故和事故征候调查手册

1.9 国际民航组织的地址

送交国际民航组织的最后报告应使用以下一个地址或同时使用两个地址发送：

邮件：International Civil Aviation Organization Attention: AIG Section 999 University Street Montréal, Quebec, Canada H3C 5H7

电邮：ADREP@icao.int

— — — — — — — —

IV-1-7

第 1 章 附录 1

最后报告的格式和内容

为了能够按照便捷和统一的方式提交最后报告，附件 13 的附录载有标准的格式。不过，这种格式可随着

事故或事故征候的状况作出调整。以下提供填写最后报告每一部分的详细指导。

引言（标题和纲要）

最后报告的标题应该包含下列资料：经营人名称；航空器制造厂、型号、航空器国籍及登记标志；发生事

故的地点和日期。

引言应该包含将事故通知给国民和外国当局的扼要资料、进行调查的事故调查部门名称、其他国家的授权

代表和调查组织工作的简单情况介绍。还应该列出公布报告的部门和公布报告的日期。

引言应该包含一个对事故简单说明的纲要。它应该提供发生事故的飞行的概要介绍、事故发生原因的声明

和受伤以及损坏的简单摘要。这份纲要应被视为最后报告的执行结论，通常不应该超过一页篇幅。

标题页或封面页的内页应该包含调查和最后报告对预防事故目标的综述。它同时还应该声明进行调查和提

出最后报告的目的不是分担过失或责任。比如，可考虑使用下列文字：“根据《国际民用航空公约》附件 13，进行航空器事故调查的目的不是为了分担过失或责任。进行调查和提出最后报告的唯一目的是防止发生事故和

事故征候。”

引言还可以载有对实施安全建议责任的声明。比如可考虑使用下列文字：“除非另有说明，本报告当中的

建议是提交给那些对有关的建议事项负有责任的国家管理当局。应由上述当局决定采取哪些行动。”

引言还应该包括提及报告中使用日期的时间，以及当地时间和世界协调时（UTC）之间的时差。

目录、报告中使用的缩略语清单以及附录的清单会有助于报告的可读性。

1. 事实资料

最后报告的这一部分是对特征的描述，它应该完整地记录调查中所查明的事实和情况。如果调查是由若干

小组进行，报告应该包括小组报告对相关资料的综述。佐证文件，比如照片、图表、飞行记录仪读数的相关部

分和技术报告，应该包含在报告当中或作为报告的附录列入。但是最后报告的附录只应该列出那些用来支持事

实、分析和结论的文件或其相关部分。

收集人为因素的资料是调查工作的组成部分。因此，人为因素的资料应该被纳入报告事实部分的相关段落，

而不是将其列在单独的标题之下。人为因素的资料应该按照同提交其他事实资料相互一致的措辞提交。

IV-1-8 航空器事故和事故征候调查手册

最后报告的事实资料部分应该介绍与发生事故直接有关的所有事件和情况。顺序应该尽可能从最远的时间

向前推，以便包括事故发生之前的重要事件。这一部分还应该包含所有的事实资料，比如直接验证所产生的资

料，它对制定分析、结论和安全建议至关重要。事实的重要性不应该在事实资料部分作出解释，而应该放在分

析部分加以论述。

1.1 飞行过程

1.1.1 飞行过程应该尽可能按照时间顺序叙述事故发生之前的重要事件。这些资料通常从飞行记录、飞行

数据记录仪、驾驶舱话音记录仪、空中交通服务的记录和录音以及目击者的陈述中获取这些资料。如果飞行涉

及一个以上的时区，上述资料应该同当地时间或 UTC 时间作出关联。报告这一部分所介绍的资料应该基于所

确认的事实。通常应该列出航班号、经营人和经营的类型、机组情况介绍和飞行计划、起飞地点和离港时间及

其预期着陆地点，随后应介绍导致事故的事件，包括航行的细节以及相关的无线电通信联络。重要的是说明飞

行和所发生的相关事件，包括在适当情况下重新标绘飞行轨迹的重要部分。应该提及有助于重新排列事件顺序

的证据，比如目击者的陈述、驾驶舱话音记录仪和空中交通服务的文字记录。

1.1.2 说明飞行阶段的过程在于能够使读者了解事故是如何发生的，但不对为什么发生事故作出分析。

1.1.3 关于事故发生地点的资料应该包含：

a) 纬度和经度，以及对一个已知位置的地理参照数据（比如 XYZ以南 75千米)；

b) 事故现场的标高；

c) 事故发生的当地时间（如飞行跨越多个时区，则使用 UTC时间）；和

d) 事故是发生在白天、清晨、黄昏或夜晚。

1.2 人员伤亡

1.2.1 表 IV-1-1应用于总结人员伤亡情况。应在本表中添入数字。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-9

表 IV-1-1 人员伤亡情况

受伤 机组 旅客 航空器伤亡总数 其他

致命

重伤

轻伤 不适用

无 不适用

共计

1.2.2 致命伤包括事故受伤直接导致的所有死亡。附件 13 第 1 章确定了重伤的定义。为统计资料之目的，

国际民航组织将致命伤定为在事故发生 30 天之内因伤导致的死亡。表内“其他”是指在事故中在航空器外受伤

的人员。如果事故涉及两架航空器相撞，每架航空器应该使用一份单独的表格。

1.2.3 同时，应该列出旅客和机组的国籍，列明每一国籍死亡和重伤的数目。

1.3 航空器的损坏

这一部分应该包含航空器在事故当中遭受损坏的简单说明（毁坏、严重损坏、轻度损坏或没有损坏）。航

空器相关部件和系统损坏的详细说明应该包括在 1.12节中 — 残骸和撞击资料。确定航空器损坏情况的进一步

指导材料载于附件 13，附篇 F。

1.4 其他损坏

扼要说明航空器之外的物体遭受的损坏，比如建筑物、车辆、导航设施、机场结构和设施以及对环境造成

的重大损坏。

1.5 人员方面的资料

1.5.1 简单介绍每一名飞行机组成员（驾驶员、副驾驶和随机工程师）的能力资格、经验和履历，包括年

龄、执照和等级的类型及有效期；飞行经验（总飞行时数）、所飞行的型号和飞行型号的时间；事故或者事故

征候之前 24 个小时、7 天和 90 天所飞行的小时数；近期培训、强制性和定期检查的结果；在发生事故的航线

和机场的飞行经验；事故之前 48 小时的值勤时间和休息时间的相关资料；重要的体格检查史和体格检查。同

时须说明每名飞行机组成员所在的位置和说明当时谁在驾驶航空器。

1.5.2 如果与事故相关，简单说明客舱乘务组的责任和职责，及其能力资格、经验和培训。例如，这些细

节会对航空器发生事故时撤离航空器有关联。

IV-1-10 航空器事故和事故征候调查手册

1.5.3 如果与事故相关，简单介绍空中交通服务人员的执照和等级的有效性、能力资格和经验，包括年龄、

值班岗位、总的经验（年数）和同具体值班岗位相关经验的细节。还应该包括培训和相关考核的细节，以及在

发生事故 48小时之前的值勤时间和休息时间。

1.5.4 如果与事故相关，应该包括维修人员和其他人员的相关资料，其中包括能力资格、经验、值勤时间、

换班人员名册、工作量和每天工作的时间。

1.5.5 如果与事故的发生有关，这部分也包含可能影响人的表现能力的任何个人或健康因素的资料。

1.5.6 根据情况，使用小标题安排这一部分的资料。

1.6 航空器的资料

1.6.1 如果与事故相关，简单说明航空器的适航性和维修，其中包括下列资料：

a) 一般性资料：航空器制造厂商和航空器型号、系列号和制造的年份；国籍和登记标志、登记证

的有效期；所有人和经营人的名称；和适航证的有效期；

b) 航空器历史：航空器自制造、大修和上次定期检查以后总的飞行小时，包括维修记录和维修文

件、符合（或不符合）适航指令、制造商维修服务通告和航空器改装状况；

c) 直升机：主旋翼和尾旋翼的型号和序列号。如果相关，包括总的飞行时间、大修和检查以后的

飞行时间，和有关部件经审定合格的时间和循环极限；

d) 发动机和螺旋桨：发动机制造商和型号、发动机在航空器上的位置、发动机或者发动机组件的

序列号；如果发动机发生过故障，发动机大修的时间；每台发动机的工作时数、自大修之后的

工作时数和上一次检查之后的飞行时数。如果相关，对螺旋桨提供相同的资料；

e) 燃油：所使用的燃油种类和经批准使用的燃油种类。说明航空器所载燃油的数量以及确定燃油

数量的方法、燃油的具体重心及其在燃油箱当中的分布状况；

f) 配件：如果任何部件发生故障，详细说明制造商、型号、型别、部件和序列号、审定合格的时

间和循环极限和自制造之后的工作时数和大修之后的工作时数；

g) 故障：列出在调查当中所发现的或者在相关的手册中有记录，但并没有消除的航空器、发动机

或配件的任何技术故障。须指明这些故障是否重新发生和根据航空器最低主设备清单是否允许

这种飞行。如果没有发生故障，须对此做出说明；和

h) 航空器的载重：须提供最大允许起飞全重和着陆全重、实际起飞全重和发生事故时的全重。同

时应说明航空器重心经审定的限制、起飞时的重心和发生事故时的重心。应说明经营人关于载

重控制的制度、载重分布和其安全性和如何确定航空器的全重和重心。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-11

1.6.2 介绍航空器的哪一部分或者系统对事故产生影响。同时须说明运行程序、操作限制和对发生事故产

生作用的其他与航空器相关的情况。这一目的是使读者能够全面了解事故是如何发生的。

1.6.3 应该说明应答机、机载防撞系统（ACAS）、交通告警和避撞系统（TCAS）、近地警告系统

（GPWS）和地形态势警告系统（TAWS）的可用性、可服务性和使用情况。应该对危险接近、空中相撞、进

近和着陆事故以及有控飞行撞地的相关系统进行详细的论述。

1.7 气象资料

1.7.1 简要介绍相关的气象条件，包括预报和实际的天气情况，以及对气象回顾的评估。如与事故的发生

相关，还应包括下列资料：

a) 说明驾驶员何时、何地和如何获取气象资料；

b) 气象预报：向驾驶员提供的航线和机场的预报和驾驶员在起飞前或在航路中所接收的任何气象

报告的细节；

c) 发生事故时和事故地点的气象观测，包括降雨、云高、能见度、跑道视程、风速和风向、温度

和露点；

d) 飞行航路上的实际气象条件，包括气象观测、重要气象信息、驾驶员的报告和目击者的陈述；

e) 对天气状况（天气气象）的一般介绍；

f) 气象雷达记录、卫星照片、低空风切变告警系统（LLWSAS）的数据和其他记录的气象资料；

和

g) 事故发生时的自然光条件，比如白天（阳光或阴天）、曙光（黎明或黄昏，相关时应包括在适

当的高度日出或日落的时间）、夜晚（黑夜或有月光）和如果相关时，阳光对于飞行方向的相

对位置。

1.7.2 这一部分包含的气象资料的数量取决于发生事故时气象因素的重要性。如果发生事故与天气有关，

需要对预报和气象观测进行详细的说明。如果天气不是发生事故的一个因素，则只对气象做一个简单总结。

1.8 助航设备

1.8.1 应该包含可用的助航和着陆设备的相关资料，比如全球卫星导航系统（GNSS）、无方向性信标

（NDB）、甚高频全向信标（VOR）、测距仪（DME）、仪表着陆系统（ILS）和目视地面设备以及上述设备

在发生事故时的可服务性。

IV-1-12 航空器事故和事故征候调查手册

1.8.2 如果相关，应该包含航空器机载设备的相关资料，比如自动飞行系统、飞行管理系统（FMS）、

全球定位系统（GPS）和惯性导航系统（INS）以及其可服务性。相关的地图、航图、进近牌和雷达记录也应

该加以讨论并在本报告的附录中列出或包含在报告内。

1.9 通信

说明飞行机组可供使用的通信设备及其有效性。说明同空中交通服务的通信联络和其他与飞行有关的通信

联络，包括提供通信联络的记录和记录的文字说明。如果对分析和理解发生事故是必需的，这一部分必须包含

空中交通服务通信联络记录的文字说明中的有关节选或将其附在报告之后。

1.10 机场的资料

1.10.1 如果在起飞或着陆期间发生事故，应该包含机场和其设施的有关资料。相关时，包括下列资料：

a) 机场名称、机场代码、参照点（纬度/经度）和标高；

b) 跑道识别、跑道标志、跑道长度和坡度、安全道的长度和障碍物；

c) 跑道条件，比如铺砌面的质地和刻槽、橡胶沉积物、是否有水、雪水、雪、冰、摩擦系数和

刹车制动；

d) 灯光，比如跑道、滑行道和停止道灯光；和目视助航设备，比如目视进近坡度指示系统

（VASIS）和精密进近航迹指示器（PAPI）；

e) 检查跑道的计划和所进行的检查；和

f) 鸟类和野生动物的计划。

1.10.2 如果航空器不是在机场地区起飞或着陆，应提供起飞或者着陆地区的相关资料。

1.10.3 如果起飞机场和目的地机场同事故的发生都有关系，本部分应分为起飞机场资料和目的地机场资

料列出。

1.11 飞行记录仪

1.11.1 提供每一个飞行记录仪的细节，比如制造商、型号、所记录参数的数量、记录的媒介和记录的时

间。记录仪应该包括飞行数据记录仪（FDR）、驾驶舱话音记录仪（CVR）、迅捷记录仪、发动机参数记录

仪、机载图像记录仪、数据联系记录仪、航空器系统内非挥发性的记忆芯片以及其他机载或地面上的记录仪器。

1.11.2 说明回收到的各种记录仪的状况，特别是其遭到焚烧和撞击力的情况。如果不能找到飞行记录仪，

应解释原因。如果数据未被记录或不能提取，应该解释故障或丢失数据的原因。应该包括提取数据所使用的技

术和所遇到的问题。如果记录仪工作状态良好，应对此做出简单说明并且提交相关的数据。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-13

1.11.3 在本部分，提供飞行记录仪所记录的资料。根据飞行数据记录读出报告的长度，在此或在最后报

告的附录中仅列出那些与分析和调查结果有关的读出报告的部分。

1.11.4 如果驾驶舱话音记录的文字介绍对分析和了解发生事故有重要意义，应将其纳入最后报告或报告

的附录。对分析没有重要意义的记录部分不予公布。附件 13 第 5 章包含有关话音记录文字说明的规定，当认

为有必要将这些说明纳入最后报告或报告的附录时，应对上述规定加以考虑。

1.11.5 如果未要求航空器装备飞行记录仪，应根据下述方式作出一份声明：“航空器没有装备飞行数据记

录仪或驾驶舱话音记录仪。有关的航空规章未对这两种记录仪作出要求。”

1.11.6 在适用的情况下，说明用于从含有固态存储记忆元件的装置回收数据的技术或过程，包括从原始

数据装置提取（解码）运行和/或工程组件所用的方法。

1.11.7 如果安装的飞行记录仪不符合国际民航组织的标准或国家法规，或该记录仪没有依照规范运行或

没有得到适当维护，应在调查报告的这一部分指出这些缺陷。在适用的情况下，应附有一份这些缺陷对调查产

生的影响的说明。

1.12 残骸及撞击情况的资料

1.12.1 提供事故现场和残骸分布形状的一般性说明，包括飞行航迹的最后部分、撞击的轨迹、撞击的顺

序和撞击对地面、树木、建筑物和其他物体造成痕迹的位置。应提供撞击的方向、航空器的高度（仰角、摇摆

和偏航）和航空器在碰撞时的姿态。如果相关，应该说明事故现场的周边地形。这一部分应该包括相关的残骸

分布图、图形和照片或将其列为报告的附录。应该说明残骸主要部件的位置和状态。如果航空器在空中解体，

应提供残骸分布的详细说明。

1.12.2 在重大事故调查中，有必要在这一部分适当的小标题之下，说明对残骸的检查和技术调查的情况，

比如结构、动力装置、仪表、飞行控制和系统。每一个小标题的说明应该包含负责详细调查的小组所查明的重

要事实情况。在相关的小标题下还应该包括专门的技术调查、检查和实验室检测的相关结果，以及从结果中获

取的重要内容（见 1.16节 — 检测和研究）。如果相关，技术实验室和检测的报告应该作为最后报告的附录。

1.12.3 包括全部有关的材料故障和部件失效至关重要，同时须指明它们是在碰撞之前还是在碰撞时发生。

最重要的是要对那些被认为是对事故产生重大影响的有故障或失效部件的说明。没有必要对全部残骸部件做详

细的介绍，仅说明哪些相关部件或需要做进一步检查和分析的部件。纳入部件的绘图和具体故障的照片会对最

后报告有帮助意义。这种绘图和照片应该附带适当的文字说明或作为一个附录。

1.13 医疗及病理方面的资料

1.13.1 应该说明对飞行机组医疗和病理调查的结果。与飞行机组执照有关的医疗方面的资料应该纳入 1.5节 — 人员方面的资料。如果与事故相关，医疗方面的调查还应该涉及到客舱机组成员、旅客和地面人员。

IV-1-14 航空器事故和事故征候调查手册

1.13.2 应该列出对病理和毒品检查的结果，比如影响人的行为能力的一氧化碳、氧气不足、酒精和其他

药物所导致的受伤、发现疾病和其他因素。如果发现有酒精和药品，医务专家应该在这一部分对其对人的行为

能力产生的影响作出说明。

1.13.3 介绍对幸存者调查有重要意义的病理证据，比如受伤和病理证据同减速力量的关系、航空器在碰

撞时的姿态、座位设计和附属物、安全带（同时参阅 1.15节 — 幸存方面的问题）、航空器结构解体、吸入烟

雾、客舱失压和处置紧急情况的证据，比如迫降、水上迫降和非法干扰。

1.13.4 根据附件 13第 5章关于体格检查和个人资料的有关规定，应特别注意上述资料只有对事故的分析

和结论相关时才能在最后报告当中加以公布。有些国家规定，调查部门必须与司法机构的适当部门进行协调，

才能公布这些资料。

1.13.5 如果体格检查表明飞行机组人员的行为能力没有降低，应根据下述方式起草一段文字：“没有证

据表明生理因素或者丧失能力影响飞行机组的行为能力”。

1.14 起火

1.14.1 如果发生了起火或爆炸，简单说明是在飞行中或是在撞击地面时起火。如属于空中起火，说明航

空器火警系统和航空器消防系统的效力。确定火源、起火原因、燃油源、起火的持续时间、起火对航空器结构

和乘员的严重性及其影响，通常需要对实际情况和迹象进行分析，因此最后报告的分析部分应该对此加以解释。

这一部分应该说明对起火进行的相关调查所得出的事实资料，并且在分析部分加以论述和分析。

1.14.2 如果属于地面起火，说明火灾损害和蔓延的程度。同时还应该介绍消防服务的反应时间、救火车

辆进入事故现场、所使用的救火设备、所用灭火剂的类型和用量及其有效性。

1.14.3 起火对乘员逃生和幸存能力的影响应该在 1.15节 — 幸存方面的问题中作出说明。

1.14.4 如果未发生起火状况，应根据下述方式起草一段文字：“没有证据表明在飞行中或撞击后发生起

火状况。”

1.15 幸存方面的问题

1.15.1 简单说明搜寻和救援活动。在适用情况下，包括紧急定位发射机的可服务性和有效性的资料。

1.15.2 应说明机组成员和旅客受伤所处的位置，并说明座椅、安全带和行李舱的结构故障。同时应该报

告安全设备的使用及其有效性。应该讨论航空器防撞性的有关事项，以及乘员在撞击力和起火中的幸存性。

1.15.3 如果组织了疏散，通常应说明下列资料：

a) 向救援单位通知事故的第一时间以及反应时间；

b) 航空器上的紧急照明（安装、启用、工作状况和故障）；

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-15

c) 通信联络；

d) 旅客的表现和手提行李；

e) 紧急出口（出口的类型及其使用）；

f) 紧急滑梯（滑梯的类型、启用及其使用）；

g) 疏散中发生的受伤；和

h) 疏散后的情况。

1.16 检测和研究

1.16.1 说明就调查所进行的任何检测和研究。飞行检测、模拟机检测和航空器性能计算机建模是这一部

分资料当中应该包括的范例。同时还应该包括支持分析所使用的任何研究的相关细节。

1.16.2 对航空器和发动机部件检查的结果也可以纳入 1.6 节 — 航空器的资料，1.12 节 — 残骸和撞击的

资料或 1.16节 － 检测和研究。

1.17 组织和管理方面的资料

1.17.1 如果与事故相关，提供任何组织及其管理方面的相关资料，它们的行动会对航空器的运行产生直

接或间接的影响。这一部分所涉及的组织方面的资料应包括：

a) 经营人；

b) 维修机构；

c) 空中交通服务；

d) 机场管理；

e) 气象服务；

f) 航空器制造商；

g) 审定和颁发执照部门；和

h) 监管部门。

1.17.2 如果组织机构和运作当中的缺陷对事故产生影响，资料应该包括但不仅限于下列因素：

a) 安全文化；

IV-1-16 航空器事故和事故征候调查手册

b) 资源和财务能力；

c) 管理政策和措施；

d) 内部和外部联系；和

e) 审定、安全监督和监管框架。

1.17.3 如果相关，提供经营人的有关资料，比如航空经营人许可证的种类和签发日期、经批准经营的类

型、批准使用的航空器类型和数量以及批准经营的领域和航线。同时应包括在经营人公司的运营手册和经营人

的其他文件中发现的缺陷的有关资料，如果这些缺陷对事故的发生有关。

1.18 其他资料

提供未列入 1.1至 1.17节但对编写最后报告的分析和结论部分必不可少的相关资料和事实。

注：确保最后报告的事实资料部分包含所有对报告的分析和结论部分不可缺少的技术数据。

1.19 有用或有效的调查技巧

如果调查中使用了有用或有效的调查技巧，简单说明这些技巧的主要特点以及它们对未来调查的关系。但

是，由此得到的同发生事故有关的数据和结果应该纳入调查报告 1.1至 1.18节的相关部分。关于使用这些技巧

的完整报告可以作为最后报告的附录列入。

2. 分析

2.1 最后报告的分析部分应该对事实资料部分所指出的相关事实和情况的重要内容进行讨论和分析，以

便确定哪些事件导致了事故的发生。有必要重复在事实资料报告中已经作出说明的某些证据；但是，分析不应

是对事实的重新陈述。此外，分析部分不应再加入其他新的事实。分析的目的是提供事实资料和结论之间的逻

辑联系，进而对为什么发生事故作出答复。

2.2 分析部分应该包含对事实资料部分提供证据的评估，并论述存在或可能已经存在的情况和事件。推

理必须符合逻辑，并可能导致得出一些假设，随后再对其进行讨论和根据证据进行检测。任何没有证据支持的

假设都应该将其排除掉，但明确说明为什么将一个特定的假设排除在外的原因亦十分重要。如果一个假设不是

以事实为依据，而是表达的一种意见，应该对其明确说明。同时应该说明证明假设合理性的理由，并提出佐证

的证据。相互矛盾的证据必须用公开和有效的方式加以解决。应该查明和讨论与事故发生的原因有关的条件和

事件。分析中的讨论应该支持调查结果和发生事故的直接和系统原因和/或促成因素。

2.3 还应该对调查中暴露出来的并被查明是安全隐患的任何事项进行讨论和分析，尽管这些事项不构成

导致发生事故。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-17

2.4 由于最后报告通常是在调查进程中起草的，调查员（重大调查的所有小组）将对报告的分析部分作

出他们的贡献。 对分析部分制定一份纲要和小标题将会使调查员了解分派给他们的起草任务。纲要还应向调

查员指明如何对小标题加以整理，以便形成最后报告的分析部分。表 IV-1-2提供了这种纲要的范例。

表 IV-1-2 分析部分纲要范例

分析部分小标题范例

航空器在接近符合气象标准的仪表进近中在跑道外接地，机上有乘员死亡或受伤。根据这些新的事

实，调查负责人能够确定需要进行调查和分析的许多领域。在调查初期阶段，调查负责人应该向调查员分

配在分析部分如下临时小标题之下起草报告的任务：

2.1 概述

2.2 飞行运行

2.2.1 机组的资格能力 2.2.2 运行程序 2.2.3 天气 2.2.4 空中交通管制 2.2.5 通信联络 2.2.6 航行辅助设施 2.2.7 机场

2.3 航空器

2.3.1 航空器维修 2.3.2 航空器性能 2.3.3 全重和平衡 2.3.4 航空器仪表 2.3.5 航空器系统

2.4 人为因素

2.4.1 影响有关人员的心理和生理因素

2.5 幸存性

2.5.1 消防服务的反应 2.5.2 对受伤和死亡的分析 2.5.3 幸存方面的问题

分析部分的临时小标题随着调查的进展需要作出调整，但是应该包含一份分析中须查明的重要领域的

清单。清单是一个良好的出发点，它向调查员指明小标题的每一项起草任务应该置于整个分析部分的哪一

位置。

IV-1-18 航空器事故和事故征候调查手册

3. 结论

这一部分应该列出调查当中查实的调查结果及原因和/或促成因素。结论是根据分析作出的，但是必须在

结论中保持那些已经在分析中查实的相当确切的程度。比如，分析中的讨论表明事件或者情况可能发生，那么

调查结果中应保持使用相同的限定词（可能）。

3.1 调查结果

3.1.1 调查结果是对事故顺序中的所有重要条件、事件或情况的综述。调查结果是事故顺序的重要过程，

但是它们通常并不表明因果关系或指明缺陷。有些调查结果指出在事故发生之前业已存在的条件，但它们通常

对了解所发生的情况是必要的。调查结果应该按逻辑顺序排列，通常以时间顺序排列。

3.1.2 所有的调查结果必须得到事实情况资料和分析的支持并直接与其相关。调查结果中不应该再纳入其

他任何新的事实情况资料。

3.1.3 按照惯例通常在每一个调查中对某些条件做出报告，比如执照的有效期、飞行机组人员的培训和经

验、航空器的适航性和维修、航空器的配载和碰撞之前是否就有故障。调查结果通常应该包括：

a) 飞行机组成员根据现行法规领有执照和符合飞行资格；

b) 维修记录表明航空器是根据现行法规和经批准的程序装有设备和加以维修；

c) 航空器的全重和重心在规定的限制范围之内；和

d) 事故之前未出现机身故障和系统失效的证据。

3.1.4 曾作过详细调查，但是在分析中将其排除掉的重大事件和因素也应该在调查结果中加以说明。比如，

“飞行机组的疲劳不是事故的因素”和“升降舵控制系统未出现故障”的调查结果应在对上述领域进行完整调

查时加以考虑。不明确的地方应该指出并配以说明，比如，“调查未能查实是机长或者副驾驶是发生事故时操

纵航空器的驾驶员”。

3.1.5 有些国家将调查查出的事故原因和/或促成因素分别列出，并配有其自己的标题。其他国家则在调

查结果的清单中列明哪些调查结果是事故的原因和哪些是促成因素，比如在调查结果之后加上“（因果因素）”或“（促成因素）”。

3.1.6 事故报告中常用的调查结果的范例载于第 1章附录 5。

3.2 原因/促成因素

3.2.1 原因是那些单独或与其他因素合并导致受伤或造成损坏的事件。原因是指导致事故或事故征候的行

为、不作为、事件、条件或其组合。查明原因并不意味着要追究过失或确定行政、民事或刑事责任。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-19

3.2.2 促成因素是指行为、不作为、事件、条件或其组合，如加以消除、避免或不出现就有可能降低事故

或事故征候的发生或事故或事故征候后果的严重性。查明促成因素并不意味着要追究过失或确定行政、民事或

刑事责任。

注：各国在结论中可使用“原因”或“促成因素”或两者并用。

3.2.3 应该根据对获取的所有证据进行全面、公正和客观的分析确定原因和/或促成因素。任何属于事故

的因果因素中的条件、行为或情况都应明确查明。综合看来，原因应会提供一份为什么发生事故的完整图象。

原因的清单应该同时包括直接原因和深层次或者系统的原因。原因当中不应该再加入任何其他新的资料。应该

按照逻辑顺序介绍原因和/或促成因素，通常以时间为顺序，须铭记必须介绍所有的原因和/或促成因素。陈述

原因和/或促成因素时，应当附带预防行动和联想到的适当安全建议。

3.2.4 有些国家通常根据原因和/或促成因素发生的顺序列出原因和/或促成因素，而未对原因和/或促成因

素重点排序。其他国家使用类似主要原因和促成原因的表述按序排列原因和/或促成因素的顺序。

3.2.5 如果对原因加以肯定，应该使用一个明确的说明；如果对原因有适度的把握，应该使用类似“或许”或者“可能”的限定词。对原因所作的声明通常是重复分析或分析即将结束时以及调查结果中的声明。比如，如

果分析和调查结果表明与原因相关的事件或情况是“或许”，那么原因声明当中应该保留使用相同的限定词（或

许）。

3.2.6 如果没有充分的证据确定事故或事故征候发生的原因，那么应该毫不犹豫地说明尚未查明原因。在

很多情况下，应该阐述最有可能出现的构想，但是应该包括一个类似“可能”或“或许”的限定词。但不得提供可

能原因的清单。

3.2.7 应该尽可能使过失或责任影响降至最低限度的方式表述原因/促成因素。尽管如此，事故调查部门

不能因为原因声明中可能对过失和责任做出推断，即不报告原因。表述原因/促成因素的范例见表 IV-1-3。

4. 安全建议

4.1 依照附件 13，调查发生事故的唯一目的应是防止事故和事故征候。实现这个目标的一个非常重要工

具是公布及时的安全建议。安全建议是指事故调查部门基于通过调查得出的资料提出的建议。安全建议所欲达

到的目的是防止事故或事故征候的发生以及降低其产生的后果。它决不是为了指出谁该承担发生事故或事故征

候的过失或责任。

4.2 附件 13 进一步指出，在对事故或事故征候进行调查的任何阶段，进行调查的国家应在标有日期的送

文函中向有关部门，包括其他国家的有关部门，建议其认为加强航空安全需要立即采取的预防行动。

IV-1-20 航空器事故和事故征候调查手册

表 IV-1-3 说明原因范例

说明原因/促成因素的范例

一次事故 — 相同的原因/促成因素

这次事故的原因/促成因素是： 这次事故的原因/促成因素是：

• 机场管理部门未能查明和改正跑道排水系统的

故障；

• 空中交通管制员未能通知飞行机组跑道上有积

水；

• 飞行机组对航空器的空速管理失误；和

• 飞行机组对反推操作失当。

• 已经知道跑道缺乏排水系统但并未加以改正；

• 空中交通管制员和飞行机组之间缺乏关于跑道

条件降低的通信联络；

• 航空器飞越跑道入口超过着陆基准速度 16海里；和

• 使用反推太晚。

注：左边一栏的原因叙述是指三种不同类型的人员：飞行机组、机场管理部门和空中交通管制员。鉴

于表述原因和/或促成因素在性质上不是断定过失，陈述原因的重点应该放在范例中所列举的各部门行使的

职能未能达到安全运行所要求的程度。这类职能的陈述逻辑地导致提出改正和预防措施，作为未来预防事

故的建议。

4.3 最后报告的安全建议部分应载有下列资料：在调查期间提出的任何安全建议；有关部门和业界就这

些建议采取的预防性行动；和作为最后报告调查结果的一部分公布的安全建议。在最后报告当中公布所采取的

预防性行动对那些从事相同运行的人员具有重要的预防事故的价值。有些国家也将接受和落实它们的建议的资

料列入调查报告的这一部分。

4.4 事故调查时常揭露出不会造成事故但却有安全缺陷的安全问题。这些安全缺陷应在最后报告中作出

处理。有些国家将与发生事故的原因和/或促成因素无关的安全建议列入最后报告的安全建议部分；另一些国

家采用有别于最后报告的办法通知有关部门与发生事故无关的安全缺陷。就这类安全联系采取的行动通常都列

入最后报告。

4.5 为确保适当行动得到采取，每项安全建议都应发送给具体收件人。通常这都是国家负责相关安全建

议事务的有关部门。

4.6 提出安全建议的文件应明确说明安全问题并提供采取建议的安全行动的理由。制定令人信服的建议

必须基于核实的事实资料、可信的分析和合理的结论，从而能够面对有不同利益的各方提出的挑战。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-21

4.7 还应该考虑安全建议是否应该对问题提出具体的解决方案，或者建议应该具有充分的灵活性，以便

使收件人能够有一定的自由度确定如何实现建议的目标。这后一种办法可用于所有显着的事实并不可得的情况；

似乎需要进行更多研究、审查和检验的情况；或事故调查部门可能缺乏评价具体解决办法的财务、运行和政策

影响所需的详细资料和经验的情况。

4.8 最理想的情况是安全建议应以取得成果为基础并应说明这项建议的安全目标，特别是降低这项建议

所欲解决的风险。这种提出建议的办法也有助于安全调查部门和建议收件人进行评价，以便决定采取的行动或

计划采取的行动是否和在何种程度上会减轻这项建议所欲纠正的缺陷。

4.9 在调查期间发布的安全建议和最后报告中作出的安全建议均应在标有日期的送文函中送交有关部门，

通知它们应负责任落实的安全建议并正式要求负责部门在 90 天内通知作出建议的部门，说明已经采取或考虑

采取的预防性行动、已经采取的行动，如果这项行动有别于建议采取的行动，或不采取行动的理由。

4.10 各国需要通知国际民航组织空中航行局事故调查科有关发布的全球关切性安全建议（SRGC），以

及就这些建议收到的回应。

注：本手册第 1 章 1.6 节载有更多关于全球关切性安全建议的资料。

4.11 总而言之，安全建议应该包括对安全问题令人信服的说明，及其所伴随的安全风险，以及建议主管

部门所采取的建议行动以便消除不安全的条件。安全建议应该指明需要采取哪些行动，但是应该给执行部门留

出足够的余地确定如何解决这些问题。

注：本章附录 6 载有关于查明、起草和跟进安全建议的更详细准则。

5. 附录

附录应该根据需要包括对理解报告所必要的全部相关资料，比如词汇表、佐证技术报告、事故现场图表、

照片和飞行记录仪的数据。图形和图表应该以专业形式绘制，只限于提供对了解报告所需要的资料。附录应该

编号并列在目录当中。以下是最后报告中常见的附录清单：

a) 通信联络的文字说明；

b) 飞行数据记录仪的读出；

c) 飞行计划和载重表；

d) 技术调查报告；

e) 摘自手册和简便手册的有关章节；

f) 有关的维修记录；

IV-1-22 航空器事故和事故征候调查手册

g) 地图和图表；和

h) 照片。

— — — — — — — —

IV-1-23

第 1 章 附录 2

编写报告的惯用格式

1. 一般指导原则

编写任何报告的目的是为了将报告当中主题的事实以简练、清楚、明确和结构得当的方式传达给读者。在

编写最后报告时，作者不应该预想所有阅读报告的人都熟悉技术细节。因此，作者不应该把对他来说是显而易

见的资料遗漏掉。作者还应该铭记读者未曾去过事故现场，或者没有参加调查。作者的责任是向读者介绍一份

事故和调查的文字图片。作者应该预想读者都是聪智的但是却不了解情况，需要对所介绍的事实进行分析以便

检测最后报告当中的结论。比如，如果作者本人很清楚天气情况不是一个事故因素，应对此明确加以说明；但

是，尽管如此也应该向读者提供充分的气象资料，以便能够证实结论。

2. 编辑的标准

2.1 传达公正的看法和客观编写

2.1.1 报告不应该偏袒事故所涉及的任何一方，比如驾驶员、经营人、航空器制造商或类似提倡消除噪音

的特别利益集团，同时也不得反映出对任何一方的偏见。

2.1.2 应该采用直截了当的叙述性陈述，避免辞藻华丽的陈述和个人观点。不应该使读者得出对调查员性

格和成见的线索。编写事故报告时不加选择地使用形容词和副词通常是不能接受的。

2.1.3 作者所写的内容应该反映事实，而不是哗众取宠。如果最后报告必须对复杂的领域进行深入的研究，

比如空气动力学、冶金和航空器系统的运行，这些议题应该以便于理解的方式进行解释。为了保持对最后报告

整体的可读性，可以在最后报告的附录中对复杂议题进行解释。

2.1.4 在介绍事实、条件和情况时，同等重要的议题应该给予同等篇幅的介绍。

2.2 清楚

2.2.1 使用附件 13附录当中所提供的纲要是编写最后报告任务的一个通用的作法。

2.2.2 按顺序进行报告可以提高编写报告的清晰度。比如说飞行过程，应根据开始至结束的逻辑顺序进行

介绍。不按照顺序排列事件会对读者产生误解。

2.2.3 每一段文字应该是逻辑的单位。作者应该将每一句话的主语和动词紧靠在一起。主语和动词相隔太

远会打断句子的流畅。每一节当中的资料应该按逻辑排列，并将其归纳在相应的标题之下。

IV-1-24 航空器事故和事故征候调查手册

2.2.4 作者应该首先提及已经作过介绍的任何相关资料，向读者提供有助于了解新资料或想法的前后联系。

2.2.5 代名词，特别是“这”、“那”和“它”，应该紧挨其先行词，以确保清楚。代名词应该针对一个

特定的先行词，而不是意指的先行词。

2.2.6 每一句话应该以其实际主语开头，而不是使用类似“It is”或者“There are”这样的无主语态。

2.2.7 作者应该选择介绍情况的最佳用词，避免含糊的术语，比如“对航空器的损坏似乎是撞击加载的结

果”和“假设航空器是在左侧翼尖碰撞之后开始发生横滚”。报告的事实部分使用似乎、好像和假设这样的用

词不够精确。调查员必须报告发现的证据，而不是似乎、好像或假设的证据。

2.2.8 报告当中的调查结果和陈述必须明确，并只能得出一种解释。

2.3 简练

2.3.1 句子太长会使读者难以理解作者试图表达的观点，但这并不意味着报告全部使用简单的句子。长的

句子如果能够理解，是可以接受的。任何句子如果需要重新阅读才能理解，则被认为太长。

2.3.2 作者应该避免不必要的重复、无关系和不相关联的数据，它可能对读者造成误解和使读者对结论的

理解产生困惑。

2.4 一致性

作者应该核验报告当中所使用的术语保持一致。作者应该对相同的事情使用相同的术语，并按照统一方式

拼写、连接和缩写。使用缩略语时，作者在首次使用一个字时应该将其全部拼出，然后将其缩写的方式放在括

弧中，之后则应该使用缩略语。词汇表中应该包括全部使用的缩略语。

2.5 性别

避免划分性别，比如在提到调查负责人或一名工程师时，不得使用“他”这个代名词。

3. 主动语态和被动语态

3.1 选择语态对叙述的力度有着重大影响，主动语态比被动语态更有力度和更为明确。使用被动语态经

常导致罗嗦、含糊和时常出现语法方面的错误。在大多数情况下，尽可能使用主动语态，比如“驾驶员发现燃

油泄漏”就比“燃油泄漏被驾驶员发现”更为可取。

3.2 在有些情况下使用被动语态是恰当的，比如：

a) 对一种行为的行为机构或者行为始俑者缺乏了解；

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-25

b) 提及行为者时不甚恰当；和

c) 引起一定作用的人或其他因素同行动相比属于次要地位，比如“抢救了两名幸存者…”。

3.3 作者应该意识到应恰当地使用各种语态，不应该过多地使用被动语态。

4. 阅读和修改

4.1 修改是编写报告的一个组成部分。调查员极少能够经过一次尝试就能清楚地表述他们希望传达的信

息。改善清晰度的一种方式是通过编写—阅读、再编写—再阅读的过程。作者应该审议他/她编写的内容，并

且检查是否需要进一步澄清、缩短、重新编排或作出其他的改动。有经验的作者通常把报告搁置在一边几天或

更长的时间，然后再做重要的审核以确保报告传达了其想要传达的内容。征求其他调查员的意见通常能够发现

报告中不明确的地方，作者应对此加以修改。其他调查员的意见应被视为是有建设性的，不应该视为是个人的

批评。

4.2 作者应该修改报告以确保它符合逻辑和上下文一致。编写报告时一些常见的误区是：

a) 归纳草率：结论依据的事项太少，比如“十名目击者当中有三人认为驾驶员飞行高度太低”；

b) 使用不容置疑的措辞，比如“始终”或“从未”：这些措辞很少是恰当的，比如“空中危险接

近始终是驾驶员疏忽的结果”；

c) 过于简单：将两起事件联系在一起，认为一个是由于另外一个所致，但两者之间的关系远为复

杂，比如“这种作法违反了飞行的基本原理”；

d) 有待证实的结论：从尚不充分的数据中得出结论，比如“基于广泛的经验，专家认为着陆事故

是不稳定进近的结果”；

e) 发生其后者必然是其结果的谬误：假设一起事件发生在另一起事件之后，第二起事件想当然便

是因为第一起事件所致，比如“缺乏经验的驾驶员更容易发生可控飞行撞地（CFIT）事故”；

f) 两者任选之一/或谬误：假设一个复杂的问题只有两种可能的答案，比如“根据公司的指令选择

飞行任务或完全不根据公司的指令飞行”；

g) 不合乎逻辑的推理：得出的结论与所提供的事实缺乏逻辑关系，比如“由于他担任飞行运行主

任的职务，他完全有能力评估其驾驶员的资格能力”；和

h) 错误的推理：由于两种事情或情形有相同之处，它们必然在其他的场合也是相同的，比如“在

夜晚飞行航空器同在白天仪表气象条件下飞行航空器没有区别”。

IV-1-26 航空器事故和事故征候调查手册

5. 表述的语气

5.1 过失或责任

5.1.1 附件 13 规定调查的目的不是为了分摊过失或责任。但是，有时可以从调查结果当中推论出过失或

责任。如果属于这种情况，在报告当中明确地提供全部所查实的原因和/或促成因素极为重要。不这样做则会

影响调查对预防事故和事故征候之目的。

5.1.2 避免使用含有指责的文字或措辞。比如，应该使用“经营人没有通知…”而不是使用“经营人未能

通知…”这样的陈述。调查员不应该根据管理者的观点编写报告，管理者所关心的是未能遵守规则和规章。 同时也不能根据公司经理的角度编写报告，其关心的目标是为执行纪律或者法律确定依据。

5.2 违反规章和命令

5.2.1 如果与事故相关，应该明确地指明偏离遵守规章和程序所能接受的准则。应该充分详细地说明规章

的性质和偏离的程度，以便解释偏离对安全的影响。分析应该解释偏离所产生危害的原因。

5.2.2 如果将违章行为作为原因和/或促成因素纳入报告，应该指明遵守规章或者程序既能够预防事故或

者减轻事故的后果影响。

5.3 人员伤害

作者必须意识到在报告中应该使用尊重和谨慎的措辞表述与事故相关的人员方面的伤害。如果敏感性的资

料由于其对原因和/或促成因素或安全的必要性而必须作出报告，报告时须格外谨慎。

6. 通常使用的语言

许多事故调查当局对记录在调查最后报告当中的细节使用标准化的用语，比如机组的资格能力和航空器的

可服务性。请参阅第 1章附录 5 — 通常使用的调查结果。

7. 词汇表

词汇表应该作为最后报告的附录。词汇表仅列出那些在报告当中所使用的缩略语。

— — — — — — — —

IV-1-27

第 1 章 附录 3

符号和缩略语

1. 前言

1.1 这份附录列出了最后报告当中可能使用的符号和缩略语的清单。请注意由字母组成的符号列在缩略

语当中。

1.2 编制事故报告缩略语的词汇表时，仅包括那些在报告当中使用的缩略语。

2. 符号

° 度（举例°C（温度）和 1°度（角度）） %百分比（举例 95%风扇速度（N1）） ' 分 ” 秒

3. 缩略语

A AC 交流电/咨询通告 ACARS 航空器通信寻址和报告系统 ACAS 机载防撞系统 ACC 区域管制中心 AD 适航指令 ADF 自动定向仪 ADI 姿态指示地平仪 ADIZ 空防识别区 ADS 自动相关监视 AFCS 自动飞行控制系统 AFIS 机场飞行情报服务 AFTN 航空固定电信网 AGL 高出地面 AIC 航行资料通告 AIP 航行资料汇编 AIREP 空中报告 AMSL 高出平均海平面 ANO 空中航行法令

IV-1-28 航空器事故和事故征候调查手册

AOA 攻角 AOC 航空经营人许可证 AOM 航空器飞行手册 APP 进近管制办公室/进近管制/进近管制服务 APU 辅助动力装置 ARTCC 空中航线交通管制中心 ASI 空速指示器 ASR 机场监视雷达，亦见“航空安全报告” ASRS 航空安全报告系统 ATC 空中交通管制 ATCC 空中交通管制中心 ATFM 空中交通流量管理 ATIS 航站自动情报服务 ATPL 航空公司运输驾驶员执照 ATS 空中交通服务 AVASIS 简式目视进近坡度指示器系统 B C C 摄氏度（摄氏温度）

中心（跑道识别） CAA 民航部门

民航局 CADC 中央大气数据计算机 CAM 驾驶舱区域麦克风 CAS 校准空速 CAT 晴空颠簸/种类 CAVOK 能见度、云和现时天气高于规定数值或条件（云和能见度良好） CFIT 可控飞行撞地 CG 重心 cm 厘米 C of A 适航证 CPL 商业驾驶员执照 CRM 机组资源管理 CRT 阴极射线管 CTA 管制区域 CVR 驾驶舱话音记录仪 D DA 决断高度 DA/H 决断高度/决断高 DC 直流电 DFDR 数字飞行数据记录仪

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-29

DH 决断高 DME 测距仪 E E 东/东经 EAS 当量空速 ECAM 中央化的电子航空器监测 EFIS 电子飞行仪表系统 EGPWS 增强的近地警告系统 EGT 排气温度 EICAS 发动机指示和机组告警系统 ELT 紧急定位发射器 EMI 电磁干扰 EPR 发动机压力比 ETA 预计到达时间/预计到达 ETD 预计起飞时间/预计起飞 F FAF 最后进近定位点 FAP 最后进近点 FAR 联邦航空条例 FCOM 飞行机组操作手册 FD 飞行指引仪 FDAU 获取飞行数据的单位 FDM 飞行驾驶舱的管理 FDR 飞行数据记录仪 FIR 飞行情报区 FIS 飞行情报服务 FL 飞行高度层 FMC 飞行管理计算机 FMS 飞行管理系统 FOD 外来物的损坏（物体） FSS 飞行服务站 ft 英尺 ft/min 每分钟/尺 G g 正常加速度 GNSS 全球卫星导航系统 GPS 全球定位系统 GPWS 近地警告系统

IV-1-30 航空器事故和事故征候调查手册

H h 小时 HF 高频（3000-30000kHz） Hg 水银 hPa 百帕 HSI 水平状态指示器 HUD 平视显示 Hz 赫兹（每秒的循环） I IAF 起始进近点 IAS 指示空速 IFR 仪表飞行规则 IIC 调查负责人 ILS 仪表着陆系统 IMC 仪表气象条件 INS 惯性导航系统 IRS 惯性基准系统 ISA 国际标准大气 J JAR 共同航空要求 K kg 千克 kHz 千赫兹 km 千米 km/h 千米/小时 kN 千牛顿 kt 海里/时 L L 升

左侧（跑道识别） LDA 可用着陆距离 LED 发光二极管 LF 低频（30-300kHz） LLWS 低高度风切面 LOFT 熟悉航线飞行训练 LORAN 远程导航系统

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-31

M m 米 M 马赫数 MAC 平均空气动力弦 MDA 最低下降高度 MDA/H 最低下降高度/高 MDH 最低下降高 MEL 最低设备清单 MET 气象/气象学/气象服务 MHz 兆赫（兹） min 分 MLS 微波着陆系统 mm 毫米 MMEL 最低主设备清单 MOC 最低超障余度（要求） MOPS 最低运行性能标准 MSA 最低扇区高度 MSL 平均海平面 µ[mu] 滑跑摩擦的系数 N N 北\北纬\牛顿 N1 低压压气机速度（两级压气机）；风扇速度（三级压气机） N2 高压压气机速度（两级压气机）；中间压力压气机速度（三级压气机） N3 高压压气机速度（三级压气机） NDB 无方向性信标 NDT 非破损性试验 NOTAM 航行通告（以电讯形式发布的含有关于航空设施、服务、程序或危险的建立、条件或变化

的情报通告，及时了解这些情况对有关航务人员至关重要） NM 海里 O OAT 外界大气温度 OCA 超障高度 OCH 超障高 OCL 超障极限 OCS 超障面 OPS 运行 P PA 公共寻址系统 PANS 空中航行服务程序

IV-1-32 航空器事故和事故征候调查手册

PAPI 精密进近航道指示器 PAR 精密进近雷达 PCU 动力控制装置 PIC 机长 PIREP 驾驶员报告 P/N 零件号码 Q QA 质量保障 QAR 快速使用的录音机 QFE 机场标高（或跑道入口）的大气压力（拨正压力以显示高出机场的高） QNH 在地面拨正高度表以获取标高（按照场压调定高出海平面的标高） R RA 无线电高度表/决断提示 RCC 救援协调中心 RESA 跑道端安全区 RF 无线电频率 RFFS 救援和消防服务 RMI 无线电磁罗盘指示器 RNAV 区域导航 RPM 每分钟转速 RTF 无线电用语 RVR 跑道视程 S s 秒 S 南/南纬度 SAR 搜寻与救援 SAS 稳定性增强系统 SB 服务通告 SCAS 稳定性和控制增强系统 SDR 服务困难报告 SEM 电子扫描显微镜 SI 国际系统单位 SID 标准仪表离场 SIGMET 重要气象资料（关于特定航线天气现象的资料，它可能对航空器的安全运行产生影响） SL 服务信函 SMC 场面活动管制 SMR 场面活动雷达 S/N 序列号 SPECI 机场特殊气象报告 SRA 监视雷达进近

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-33

SSR 二次监视雷达 STAR 标准仪表进场 STOL 短场起降 SVR 斜视距 T t 吨 TAF 机场航站预报 TAR 航站区监视雷达 TAS 真空速 TAWS 地形警觉和警告系统 TCAS 交通告警和防撞系统 TCH 穿越跑道入口高度 TDP 起飞决断点 TDZ 接地区 TMA 航站管制区域 TODA 可用起飞距离 TORA 可用起飞滑跑距离 TRACON 终端雷达进近管制 TWR 机场管制塔台/机场管制 U UAC 高空区域管制 UAR 高空航路 UHF 超高频（300-3000MHz） ULB 水下定位信标 UTC 世界协调时 V VASIS 目视进近坡度指示器系统 VFR 目视飞行规则 VHF 甚高频（30-300MHz） VMC 目视气象条件 VOR 甚高频全向信标 VSI 垂直速度指示器 VTOL 垂直起降 V 速度 V1 决断速度 V2 起飞安全速度 VMCA 空中最小控制速度 VMCL 发动机全部工作时，进近着陆的最小控制速度

IV-1-34 航空器事故和事故征候调查手册

VMO/MMO 最大允许控制飞行速度或者最大允许控制马赫速度 VNE 极限速度 VR 转速 VREF 发动机全部工作时，进近着陆基准速度 VS 正常失速机动时，飞行中校定的最小速度 VS1 失速（“净身”状态） W W 西

西经 X Y Z

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IV-1-35

第 1 章 附录 4

航空词汇

前言

本附录包括两部分。第一部分的标题是技术词汇说明，它列出有特殊意义和解释性定义的技术词汇。第二

部分介绍了某些通常使用的人为因素的词汇。

1. 技术词汇说明

电弧 两个电极之间放电可观察到的效应（烧焦的斑点和熔化的金属）。亦称为：跳火。

粉碎 重复撞击和碰撞所造成的损坏。

弯曲 通常指物体受横向力量而偏离其原有的线性或者平面。

制约 活动受限制，这种情况由于高温、低温，或者机械当中的异物阻塞所造成的不畅通或者粘滞。亦称

为：粘滞、堵塞。

弓曲 通常由于受横向力或者受热所造成的弯曲或者逐渐偏离其原有的线性或平面。

压痕 轴承座圈表面圆形的凹痕，通常由于轴承反复的冲击负荷所致。磨蚀压痕的磨损是由于轴承中滚子

在固定的座圈上来回滑动所致，而真压痕是材料的塑性变形。

断裂 由于受力分裂成两片或多片。亦称为：破裂。

鼓胀 局部向外凸出，通常由于局部受热或者压（力）差所致。亦称为：鼓泡、鼓起。

烧毁 氧化破坏，通常由于高出原材料能够承受的高温所致。

毛刺 原材料粗糙边缘或表面上的边缘或锋利的凸出部。

碳化 由积碳沉积物所覆盖。也称为：碳覆盖、碳溢漏、积碳。

磨损 摩擦损害造成的磨损，通常是由两个部件的有限运动相互摩擦所致。

开裂 表面的裂纹，通常由于受热所致。

缺口 原材料边缘、角或表面的断裂，通常由于受重撞击力所致；非脱落。

IV-1-36 航空器事故和事故征候调查手册

失稳 部件原始轮廓向内变形，通常由于高压（力）差所致。

锈蚀 逐渐受化学反应所破坏，通常观察为原材料表面氧化物的沉积。亦称为：生锈、氧化。

裂纹 可观察到材料部分地分离。

伤坏 由于不正确的组装对部件原材料的破坏（如损坏螺纹）或造成部件不能使用（如搭线）。

卷曲 压气机或者涡轮叶片的翼尖和发动机机匣摩擦造成卷曲。

凹痕 异物撞击造成表面凹陷，底部成圆状。原材料变形，但很少分离。亦称为：受敲击。

镀层 来自于外来材料或其他与其非直接接触的部件在部件材料上的沉积。亦称为：金属化

解体 分离或分解成碎片。如轴承解体一样的重大程度的损坏（破裂）也称作解体。完全丧失原始形状。

亦称为：粉碎

变形 通常由于受异物撞击、结构应力、局部过热或者上述任意的组合造成部件原始轮廓形状的重大改变。

亦称为：皱损、挤压、扭曲、弯曲

偏心 部件固有的共同中心移位。亦称为：非同心

电路接地 线路的电流有接地的路径。

电路断开 电路连接处或之间脱离而不完整的电路。

电路短路 一个电路中，在正常情况下具有不同电压的导线或电路之间，电流存在不应有的通路。

侵蚀 部件的成份被液流或气流代走，该过程可由于受热或砂砾的存在而加快。

疲劳 零部件在重复载荷作用下逐渐损坏。

压平 永久性丧失超出容许极限的曲率，通常由于受压所致。

磨损 在摩擦作用下磨损成碎片。

微动磨损 由于轻微振动摩擦引起的构件磨损。

熔合 两个材料连成一体，通常由于受热、摩擦或电流所致。

擦伤 两个表面在强烈接触压力下的相互运动造成的磨耗和擦伤。

表明硬化 由于摩擦作用、热或者漆形成的不良硬质和平滑的表面。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-37

凿孔 通常指用外来物取出材料。亦称为：开槽。

凹槽 磨损的平滑和圆状的沟槽，通常比划痕宽，凹槽底部呈圆角和平滑。

热点 温度过高产生的结果，通常表现为部件颜色和外形发生变化。亦称为：热褪色，过热。

熔化 原始形态由于受热、摩擦或压力变形。

不匹配 两个或更多部件不正确的组合。

错位 部件安装不正确，可能会损坏安装的部件或两个相连的部件。也称为：未对准、装反。

刻痕 异物撞击造成锐利的表面压痕。原材料变形，但很少脱落。

不圆 部件直径不一致。

不方 部件表面之间的正确角度关系变形。

剥落 表面保护层，如涂层和镀层的脱落。剥落是成片的剥落。剥落之前或伴随其过程通常出现气泡的现

象。也称为：起泡、脱落。

粘结 金属从一表面向另一表面的转移。通常是两个表面没有充分润滑摩擦产生的结果。

凹坑 原材料表面不规则形状的小空穴，通常由于锈蚀、敲击或电火花所致。

节流 全部或部分阻塞的导管、软管、管路、管道或内部通道。也称为：阻塞、隔断、受限。

气泡 材料由于内部空隙造成的状态，通常指铸造材料或焊接。

滚边 金属板材边缘的卷边或变成圆形。也称为：卷边、卷刃。

受摩擦 受另一部件压力或摩擦移动。

断裂 材料剧烈断裂，通常由于高应力、压（力）差、局部受力或任一组合所致。亦称为：爆裂、破裂、

裂开。

划痕 异物的锋利边缘造成的深度划伤或刻痕。

划伤 锋利的物体或微粒物质在表面活动造成的轻度窄、浅的痕迹。材料变形，但并被刮掉。

卡住 部件黏附在一起。可能由于受高温、低温产生的膨胀或收缩、机械中异物的卡死或者缺乏润滑所致。

亦称为：凝固、堵塞、阻塞。

剪切 用切割的方法将物体分开。亦称为：切。

IV-1-38 航空器事故和事故征候调查手册

散裂 锋利粗糙的部位，特征是表面材料逐渐成屑片脱落。不要和剥落混淆。

伸展 部件变大。由于暴露于运行条件或受力过大所致。亦称为：增大。

剥离 通常与紧固线或电绝缘相关的条件。涉及用力量除却材料。

撕裂 用拉力分开。

磨损 部件材料因为使用产生的耗损。

2. 人为因素词汇

本节介绍了编写事故最后报告时可能遇到的经选择的人为因素词汇。掌握这些词汇有助于辨明和表述事故

中所暴露出的人为因素问题。

急性疲劳 短时期内剧烈的身体和/或精神活动的结果，经过充分的休息可以暂时扭转。

慢性疲劳 长期处于连续急性疲劳周期的结果，数日或者数周得不到充分休息时间加以恢复。

注意力狭窄 一个人的全部注意力只集中在一个兴奋点而不顾及其他的一种精神状态。这会成为一个问题，

即人员不能执行任务或处理高度重要等级的资料，进而未做出通知或没有时间对需要给予立即关注的提示做出

反应。

驾驶舱权威的梯度 在一特定环境中确定机长权威程度因素的相关技巧和经验。

认知力饱和 需要处理的资料超出一个人所应关注的范围。

自满情绪 确信和自信所产生的神志注意力降低的状态。自满情绪的行为特征包括自负和厌倦，两者极大

地降低了行为表现。

证实偏见 对一个事件的期待值降低一个人意识实情的能力，事件并未按照预想发展。

注意力不集中 环境感示或思维过程导致注意力中断和注意力转移。

神志恍惚 注意力异常，即一个人观察到环境的感示，但未能对其做出反应。

疲劳 长期或剧烈的精神或体力活动、缺乏睡眠、白昼循环紊乱或生活中事件的压力导致行为能力逐渐下

降。

习惯模式干扰 恢复至用以往所学到的模式对主体事情做出反应的行为，同正在执行的任务不相称。

幻觉 由于感官接受力受限制和/或所提供资料或对其解释的方式对现实情况错误的感觉。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-39

疏忽 疏忽通常是由于确信、自信或感觉没有威胁的一种感识。厌倦是由于令人乏味和要求程度不高的环

境导致疏忽的一种形式。漠视是由于自负、松弛、或缺乏动机态度导致疏忽的另一种形式。

压力 管理层、同事、自我感应的目标、时间、环境因素或人机关系的要求产生的一种类型的压力。

态势警觉 对环境当中的重点重要事件和条件保持掌握了解的能力。

空间定向障碍 空间不能辨别方向和不正确的方向。

应力 精神或身体方面的要求，需要某些行动或者调整。

警惕 对指派的任务保持适当程度神志清醒的注意力。一个人长时间执行监视任务会发生注意力下降。

— — — — — — — —

IV-1-40

第 1 章 附录 5

通常使用的调查结果

下列调查结果可用于航空事故报告，在此仅作为范例列出。调查负责人必须确保事故报告当中的每一项调

查结果是相关、有依据和相互连贯。

1. 航空器

a) 航空器根据现行的规章和经批准的程序经过审定、装有设备和维修；

b) 航空器配备有效的适航证和遵照规章加以维修；

c) 维修记录表明航空器是根据现行规章和经批准的程序装有设备和加以维修；

d) 航空器被签派飞行时符合适航条件；

e) 航空器的全重和重心在规定的限制之内；

f) 没有证据表明航空器的任何故障或者失效有可能造成事故；

g) 事故之前，没有机身故障或者系统失效的证据；

h) 航空器在撞击之前结构完好；

i) 所有控制表面都作了解释，航空器的全部损坏归结于强烈的撞击力；

j) 航空器由于撞击力和撞击后起火毁坏；

k) 航空器由于撞击和起火毁坏，因此不能够确定撞击前的故障或者系统失效是否构成事故；

l) 航空器由于撞击和起火的毁坏，因此不能够查明任何材料故障或者系统失效；

m) 由于大火的损坏，不能够确定燃油选择开关的位置；

n) 燃油抽样标号和质量完好，未含污染物质；

o) 航空器燃油箱剩余的燃油没有受到污染，并符合建议的标号；

p) 发动机因为燃油耗尽停止工作（机上没有可使用的燃油）；

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-41

q) 发动机由于缺乏燃油停止工作（机上有可使用的燃油）；

r) 内部通话系统、飞行驾驶舱灯光和其他备份电子服务由于电池电源迅速衰减导致在撞击之前 4分钟失

效，无法找出解释原因；

s) 航空器主要飞行仪表和无线电导航系统的陈旧设计使机组在高工作负荷的条件下丧失对态势的警觉；

t) 左侧轮胎磨损的条件降低了在潮湿跑道条件下的刹车效力；

u) 螺旋桨叶片的损坏和弯曲在撞击时同发动机产生的动力相吻合；

v) 螺旋桨暴露出沿弦翼方向的擦伤和扭曲，显示出发动机在撞击所产生的功率。

2. 机组/机长

a) 飞行机组/机长/副驾驶根据现行规章颁发执照并具备飞行资格；

b) 飞行机组/机长/副驾驶飞行航班颁发有适当的执照、身体合格并有充沛的休息；

c) 飞行机组/机长/副驾驶符合飞行和值勤规章；

d) 航空器经过装备可以进行仪表飞行，但是机长不符合 IFR飞行资格；

e) 机长行为能力降低与疲劳影响有关，但是没有足够的证据表明机长行为能力的降低促成事故；

f) 虽然飞行前经过充沛的休息，并且飞行值勤时间是在公司飞行时间限制之内，但是午夜 2小时的休息

轮换时间可能会降低两名驾驶员的警觉程度；和

g) 机长的行动和陈述表明他/她对航空器系统的知识和理解充分/不充分。

3. 飞行运行

a) 飞行是根据公司飞行手册的程序实施；

b) 飞行机组同相关的 ATC单位进行正常的无线电通信联络；

c) 驾驶员试图在仪表气象条件下继续目视飞行；

d) 缺乏足够的高度摆脱失速；

e) 在（飞行阶段）航空器开始不受控制地向右/左转弯；

f) 在接地拉平阶段，驾驶员在强阵风的情况下丧失对航空器的控制；

IV-1-42 航空器事故和事故征候调查手册

g) 航空器装备有无线电高度表，但是经营人的程序并未要求在非精密进近中对其加以参照；

h) 驾驶员在驾驶航空器着陆时风的条件超出了飞行手册和经营人手册中的详细限制；

i) 刹车性能分析表明根据发生事故时所存在的条件，航空器不能够在可用跑道上停住；

j) 机身除冰系统操作不正确，在下降阶段产生了大量的结冰或雪；

k) 着陆空速持续超出经计算的跑道入口速度，造成在正常接地点之外接地；和

l) 驾驶员及早做出改飞至另一个适宜机场的决定，同时尝试查明紧急情况的程度。

4. 经营人

a) 经营人紧急情况检查单的格式不适宜于在有压力的条件下使用；

b) 对未实际操纵航空器驾驶员监视进近过程的标准飞行程序未能有效地防止飞行驾驶员按低于公布的进

近剖面操纵航空器下降；

c) 经营人的质量保障系统在很长时间内未能对经常偏离航空器维修手册要求的情况加以查明；和

d) 经营人安排的机组资源管理培训未能促进驾驶舱良好的联络沟通。

5. 空中交通服务和机场设施

a) 进近/进近雷达管制员为提供服务颁发有合适的执照、身体合格和正确的等级；

b) 塔台值勤的空中交通管制员的数量符合（不符合）规章；

c) 空中交通管制员的工作负荷根据通常的复杂程度被评估为低/中/高；

d) 空中交通管制员向两架航空器发出相互冲突的放行许可；

e) 空中交通管制员向（航班号）发出的放行许可导致另一架航空器（航班号）丧失间隔；

f) 空中交通管制员要求（航班号）立即（转弯、爬升、下降）以便避让交通；

g) ATC向飞行机组提供及时和有效的援助；

h) 飞行机组在宣布紧急状况时使用不正确的 RTF术语，不能使 ATC的有效反应奏效；

i) 机场的全部进近设备和灯光设备在发生事故时工作正常；和

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-43

j) 机场未安装记录二次监视雷达的设施。鉴于 FDR 向航空器输入资料有限，缺乏数据严重地影响了重

新制作航空器下降的剖面。

6. 飞行记录仪

a) 航空器未安装飞行数据记录仪（FDR）或者驾驶舱话音记录仪（CVR），规章没有对这两者做出要

求；

b) 30分钟闭路驾驶舱话音记录仪的磁带记录时间不够，不能帮助事故调查；和

c) 缺乏涵盖事故征候期间的 CVR录音，因此无法解决某些具体的事件。

7. 身体检查

a) 没有证据表明丧失能力或者生理方面的因素影响飞行机组的行为能力；

b) 没有证据表明机长出现可能影响其控制航空器能力的突然发病或失去能力；

c) 对常用药品/一氧化碳/氢化物的毒品检测呈阴性/阳性；

d) 根据对尸体解剖、毒理学和体检报告，没有证据表明机长的行为能力受生理因素而下降；

e) 对机长的验尸检查表明死亡的原因是冠动脉硬化/高血压心脏疾病。毒物检查结果对一氧化碳、氢化

物、挥发和检测的药品呈阴性；

f) 飞行机组被诊断为暴露于一氧化碳（CO）的伤害；和

g) 毒物报告显示出机长的血液中含有 0.180%的酒精。标本是在事故之后 1小时 12分钟采集的。

8. 幸存性

a) 由于重大的减速力量和撞击后严重失火，事故没有幸存者；

b) 乘员死于撞击后起火的结果；

c) 虽然装配有肩带，但驾驶员并没栓系；和

d) 如果乘员栓系肩带，有可能防止发生重伤。

IV-1-44 航空器事故和事故征候调查手册

9. 安全监督

a) 民用航空当局对经营人程序和运行的安全监督充分/不充分；

b) 民用航空当局的安全监督计划没有针对经营人航空器机队的主要飞行仪表、导航设备、飞行驾驶舱布

局和适应公共运输运营性质的多样化；

c) 民用航空当局对经营人所进行的安全监督计划查出公司运营中机组资源管理方面的缺陷。但是监督计

划未能有效地做出充分和及时的改善；和

d) 民用航空当局的监督制度未能有效地查明和让承运人改善程序方面的漏洞。

— — — — — — — —

IV-1-45

第 1 章 附录 6

关于查明、起草和跟进安全建议的准则

目录

1. 安全通信原则

1.1 概述

2. 安全问题/缺陷的核实

2.1 概述

3. 安全建议收件人

3.1 安全建议行动收件人 3.2 安全建议资料收件人

4. 编写安全建议

4.1 安全建议的内容框架 4.2 安全建议的送文函 4.3 分发安全建议

5. 衡量建议的效用

5.1 概述 5.2 对安全建议的强制回应 5.3 监测行动取得的进展 5.4 评估作出的反应和采取的行动 5.5 跟进已经采取/计划采取的不足行动

6. 就安全建议规定的其他准则

6.1 良好的安全建议的质量 6.2 力度不足的建议的特性

7. 建议实例

IV-1-46 航空器事故和事故征候调查手册

1. 安全通信原则

1.1 概述

1.1.1 进行事故和事故征候调查的目的是经由查明各种安全问题、缺陷和对未来运行构成风险的潜在/促成因素等办法提高飞行安全。在对事故或事故征候进行调查的任何阶段，进行调查的国家应建议其认为加强航

空安全而需立即采取的预防行动。

1.1.2 进行安全通信的目的是要确保将查明的风险通知最能作出改变的实体或机构，并使它们相信需要采

取补救性安全行动。安全通信可以是正式、半正式或非正式的形式并可采用许多形式，如调查组的讨论、通报、

书面临时报告和安全咨询意见，以及正式安全建议。安全通信的形式和时机取决于所涉潜在安全问题的风险程

度。

1.1.3 附件 13 调查的公开性以及利害攸关方参与调查进程应鼓励参与其中的机构/利害攸关方在作出建议

以前采取行动。事实上，有些调查部门认为这种必须诉诸正式建议的现象是正式通信不够而无法作出改变的缘

故。

1.1.4 未能采取立即行动可能显示所涉机构/利害攸关方并不相信需要采取这种行动，或需要作出的改变

或认为这种改变极难实现。因此，调查部门的建议必须接近完美无缺，以便取得积极成果。

1.1.5 正式安全建议是评估对航空运行构成高度风险的安全问题/缺陷进行安全通信的适当形式。

1.1.6 本文件的其余部分将集中说明查明、起草和跟进安全建议的准则。

2. 安全问题/缺陷的核实

2.1 概述

2.1.1 以下是有助于决定提出安全建议的需求和基础的步骤：

a) 利用经过调查确定的资料，决定航空器飞行历史中和飞行前、飞行中和飞行后与造成事故有

关的不利影响的事件；1

b) 从事件清单中，决定具有重大安全问题的事件。具有重大安全问题的事件可包括但不限于如

下事件：

— 从风险观点而言是不希望发生的事件；

— 作为先例极有可能与另一项不希望发生的事件有关；

1. 事件是指在导致或可能导致事故发生的一系列行动中发生的事或行动。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-47

— 非标准或不通常发生的事件；或

— 有一项或多项替代行动或选项；

c) 关于关心的重大安全事件，决定有助于或促成这项事件的潜在因素；

d) 关于关心的潜在因素，决定风险的层级。风险可用两个组成部分来界定：潜在因素导致不利

后果的可能性和这项不利后果的严重程度；2

e) 关于关心的潜在因素，决定限制、降低或防止不良后果的有形或行政防御的有无和效用；

f) 关于关心的潜在因素，核实安全缺陷。这种核实工作以上述风险分析和防御分析的结果为基

础。安全缺陷是防御不足以解决的潜在风险因素；

g) 关于每一安全缺陷，决定有可能减轻造成未来事故的安全缺陷风险的可能风险控制选项。对

每一风险控制选项须严格加以评价，以决定可从控制选项得到的裨益、管理和财政的可行性

以及控制选项的合理性；和

h) 根据前述分析，决定最有可能减轻与核实的安全缺陷有关的风险的风险控制选项。

2.1.2 总而言之，如果分析调查资料后决定存在具有高风险的潜在因素并且防御不足以解决这种潜在因素，

就值得提出安全建议。在调查期间，只要认为对进行航空运行有立即风险并迫切需要与负责就此采取行动的收

件人立即进行正式联系，就可发布安全建议。当不需要采取立即行动或并不确知缺陷以及安全建议可列入最后

报告的情况下，安全建议可在调查的最后报告中作出。见图 IV-1-6-1，其中列有决定提出安全建议的需求和基

础的步骤的流程图。

3. 安全建议的收件人

3.1 安全建议行动的收件人

3.1.1 安全建议必须发送给最能采取减轻风险的行动、有权和有责任采取补救行动以及负责采取会产生最

大影响的行动的实体或机构。

2. 国际民航组织的《安全管理手册》（Doc 9859号文件）提供了关于风险评估进程的准则。

IV-1-48 航空器事故和事故征候调查手册

安全建议

事件事件 重大安全事件

潜在因素 关心的潜在因素

对关心的潜在因素的风险分析

分析防御办法的有效性

确认安全缺陷

分析风险控制选项

如果分析调查得到的资料认定存在的防御办法不足以解决具有高风险的潜在因素就值得发布安全建议。

议最有可能减轻与确认的安全缺陷有关的风险的风险控制选项。建

发生事故

图 IV-1-6-1 决定提出安全建议的需求和基础的步骤

3.1.2 每一建议应只有一个主要行动收件人。有多名收件人时将导致会有不确定哪一名收件人应负责采取

安全行动的情况。有多名主要行动收件人时也会造成追踪和评价根据建议采取的行动。在这种状况下，最好将

建议单独发给每一名收件人。另一种办法是将一名收件人指定为牵头行动收件人，而将其他收件人指定为辅助

行动收件人。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-49

3.1.3 关于全球关切性安全建议，行动收件人通常是国家负责审定和部分监督涉及发生事故的航空器或设

施的设计、制造、维修和/或运行的民用航空部门。关于其他安全建议，行动收件人可以是但不限于航空经营

人、制造商、维修机构、空中交通服务提供者和机场营运人。国际民航组织是与《国际民用航空公约》各份附

件所载的国际标准和建议措施和在国际民航组织指导材料中视为缺陷有关的建议的收件人。

3.2 安全建议资料的收件人

为了提高运行安全，安全建议的副本也应送交航空界直接关心安全问题或能从安全建议依据的资料获益的

人员或机构。资料收件人可包括但不限于如下机构：参与的政府部门；参与的国家和事故调查部门；和参与的

利害攸关方，例如航空公司、维修机构、制造商、空中航行服务提供者和机场运营人。

4. 编写安全建议

4.1 安全建议的内容框架

为使有效，安全建议必须要为采取安全行动以减轻调查查明的风险提出令人信服的论点。清晰、简洁和结

构良好的安全通信有利于达成这项目标。以下列出编制安全建议的可用框架，包括应列入其中的资料类型的准

则：

a) 背景部分应包括以下资料：

— 发生的事故的摘要，包括日期、航空器类型和事故发生地点。这份摘要应说明发生了什么事情，

而不是为什么发生。这部分还应说明调查部门、调查编号和调查状况；

— 与安全问题有关的重大安全事件，以及从相关不安全状况导致的不利后果；

— 相关的安全缺陷；和

— 导致不利后果的周围环境。

b) 辅助资料部分应包括以下资料：

— 风险和后果的历史证据，通过参照类似状况导致不利后果的其他事故，显示这绝不是孤立发生的

事故。

— 说明这些事故发生的次数如何随时间、地理区域、航空器类型和运行形式而发生变化的资料。这

部分还应包括与发生的事故有关的不利后果的说明。从历史证据确立产生不利后果的可能性及后

果的严重程度的资料。

— 如有的话，说明目前选用的风险控制选项和这些选项的有效性。

IV-1-50 航空器事故和事故征候调查手册

c) 缺陷分析部分应包括以下资料：

— 造成重大安全事件的不安全条件/因素；

— 如有的话，以前采取的行动的缺失；

— 现有防御办法的不足之处；和

— 剩余风险。

d) 安全建议部分应包括以下资料：

— 安全缺陷说明的摘要，包括不安全条件、不够的防御和如不采取行动的（不利后果的）剩余风

险；和

— 建议的安全行动（风险控制选项），包括绩效期望。

e) 支持事实资料的完整性及作出改变的论点的附篇可作为附录附于建议文件，例如但不限于统计数据、

以前类似事故的清单、技术和科学分析和飞行数据记录仪的读数和分析。

注：关于在最后报告中发布的安全建议，上述资料应被列入最后报告的事实资料、分析、结论、建议和附

篇部分。

4.2 安全建议的送文函

安全建议的送文函应包括以下资料：

a) 安全建议的具体收件人应该是最适于实施所需安全行动的机构主管。这名主管可以是但不限于以下人

员：政府部长、局长、总长或首席执行官；

b) 安全建议函必须标明日期；

c) 发生的事故摘要（见框架部分）；

d) 提出安全建议的目的；

e) 安全缺陷的说明；

f) 建议采取的安全行动；和

g) 要求在 90天内作出如下反应：

— 采取的行动；

— 计划采取的行动，包括可能采取的替代行动；或

— 不预备采取行动的理由。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-51

注：关于在最后报告中发布的安全建议，应向被认为有责任就安全建议采取行动的每一主管人员发送单独

的送文函。

4.3 分发安全建议

4.3.1 安全建议的副本应送交在航空界直接关心该安全建议所针对的安全问题以及航空界能从这项资料获

益的人员或机构，其中包括但不限于以下人员：

a) 安全建议行动的收件人；

b) 参与的政府部门；

c) 参与的国家和事故调查部门；

d) 参与的利害攸关方，例如但不限于航空公司、维修机构、制造商、空中交通服务提供者和机

场营运人；和

e) 可能从这些经验教训获益的其他机构。

4.3.2 应向国际民航组织事故调查科发送每一份全球关切性安全建议的副本。

4.3.3 有些事故调查部门将其安全建议公布在网站上。

5. 衡量建议的效用

5.1 概述

提出安全建议的目的是要确保查明的风险已通知最能作出改变的实体或机构，并使它们相信需要采取补救

性安全行动。在这方面，调查部门发布安全建议可被视为是调查工作的最重要产出。收到建议的实体除非实施

为减轻建议所针对的风险所需采取的适当安全行动，否则这些建议对防止未来发生事故和事故征候的全部潜力

就未能得到落实。衡量安全建议对取得积极改变的效用需要评价对安全建议的绩效预期所采取的行动。见图

IV-1-6-2，其中列有追踪安全建议的流程图。

5.2 对安全建议的强制回应

5.2.1 国际民航组织附件 13规定，收到安全建议的国家必须在收到附有日期的发文函 90天内告知提出建

议的国家已采取或正考虑采取的预防行动，或不预备采取行动的理由。在大多数国家，国家民航部门负责使这

项标准得到遵守；在其他国家，国家事故调查部门是负责的实体。

5.2.2 有些事故调查部门将其对安全建议作出的反应公布在网站上。

IV-1-52 航空器事故和事故征候调查手册

对已采取/计划采取的行动感到满意?

结束建议

确保回应者了解与已采取和/或计划采取的安全行动的安全缺陷相关的剩余风险。

选项重新发布附有更好资料的建议

：；

；；

；。

在重新评估风险的基础神发布新的建议正式通知回应者为何作出的回应不够的理由

提出提供更多资料的要求 和/或继续监测已采取或计划采取的安全行动的进展情况

将安全建议送交最能采取减轻风险行动的实体或机构。

要求就安全建议采取的行动或计划采取的行动或为何不预备采取行动的理由作出回应。

监测正在采取或正在计划采取的行动。

评估对建议作出的回应 以决定已采取的安全行动或计划采取的行动的程度能够降低或消除该建议所针对的风险。

，

不满意 满意

图 IV-1-6-2 追踪安全建议的流程图

5.3 监测行动取得的进展

5.3.1 附件 13 建议收到安全建议的国家应该执行有关程序，对回应安全建议采取行动的进展情况进行监

测。国际民航组织附件 13 还建议进行调查的国家或发布安全建议的任何其他国家应采取有关程序，记录对发

出的安全建议所采取的行动。在有些国家，国家事故调查部门负责使这些标准和建议措施得到遵守；在其他国

家，国家民航部门是负责的实体。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-53

5.3.2 虽然有附件 13 的规定，发布安全建议的事故调查部门的审慎作法是与负责对该建议作出反应的国

家的事故调查部门建立工作人员级别的直接联系，以便就采取的行动和/或计划采取的行动的状况作出定期更

新的安排。

5.3.3 关于在规定的 90 天内没有收到回应的情况，发布建议的国家的审慎作法是正式要求向其发布安全

建议的行动收件人提出状况报告。

5.3.4 有些事故调查部门将其对建议作出的反应公布在网站上。

5.4 评估作出的反应和采取的行动

5.4.1 发布建议的事故调查部门的审慎作法应该是制定对建议作出回应的评估进程和准则。评价已经采取

和/或计划采取的安全行动的目的只是要确定是否需要采取进一步安全行动。

5.4.2 以下建议的行动可用于评估对建议作出的反应：

a) 审查对确认建议的绩效预期的建议；

b) 审查对建议作出的反应，以决定收件人在多大的程度上已经接受存在该建议所针对的安全缺

陷；

c) 评估已经采取或计划采取的安全行动在何种程度上将减少或消除该建议所针对的风险；

d) 根据已经采取和/或计划采取的安全行动，再次评估与安全缺陷有关的剩余风险；和

e) 根据对减轻风险作出的反应进行分类。

5.4.3 有些事故调查部门将对安全建议作出反应所达到减轻风险的类别分为“满意”、“部分满意”或“不满

意”。有些事故调查部门将减轻风险的类别公布在网站上。

5.4.4 有些事故调查部门对每项建议的现况作出认定，例如“开放”或“结束”。有些事故调查部门将其提出

的建议的现况公布在网站上。

5.4.5 有些事故调查部门以书面方式通知对建议作出反应的国家它们对反应作出的评价。有些事故调查部

门将对其提出的建议作出反应的评估公布在网站上。

注：在公开公布对其建议作出的反应的评价之前，事故调查部门的审慎作法是事前通知对建议作出反应的

国家它打算这么做。（下一节载有对建议已经采取/计划采取的反应仍然不够的状况进行跟进的其他准则。）

5.4.6 关于每一项全球关切性安全建议，发布建议的国家应向国际民航组织事故调查科提供对其建议作出

反应的副本、国家对采取的行动减轻风险作出的类别和该建议的现况。

IV-1-54 航空器事故和事故征候调查手册

5.5 跟进已经采取/计划采取的不足行动

5.5.1 如果评估认定对安全建议作出的反应仍然不足，调查部门的审慎作法是与负责就建议采取行动的部

门进行联系，以确保：

a) 建议的接收人了解这项建议以及与安全缺陷有关的风险级别；

b) 发布建议的事故调查部门了解对建议作出反应的内容，包括已经采取和/或计划采取的行动对

减轻风险具有的潜力；和

c) 建议的接收人鉴于已经采取和/或计划采取的安全行动，了解与安全缺陷有关的剩余风险。

5.5.2 对不足的反应采取的跟进作法根据剩余风险的级别以及增加采取安全行动的紧迫性而各不相同。以

下是应该被列入考虑的一些跟进办法：

a) 再次发布建议，列明作出的改变、增加的说明和/或更多的资料；

b) 根据从新评估该缺陷产生的风险发布新的建议；

c) 正式通知建议的行动收件人，告知调查部门对反应进行的评估，包括认为作出的反应不够的

理由；

d) 在适当情况下，通知国际民航组织和/或其他国家有关对建议作出的反应不够的情况；

e) 向安全建议的行动收件人提出提供更多资料的要求；和/或

f) 继续监测已经采取或计划采取的安全行动的进展。

6. 就安全建议规定的其他准则

6.1 良好的安全建议的质量

以下列出良好的安全建议的一些质量要素：

a) 对重大安全事件有明确和积极的联系：

— 挑战是使不相信的一方相信；

— 如果潜在因素不直接与重大安全事件有关，这将不利于安全建议作出改变的潜力；和

— 作出改变的论点必须简要和明确。

b) 数据必须准确和不可辩驳：

— 所有数据都必须经过核实和仔细检验。

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-55

c) 分析必须合理：

— 使用假设情况或夸大数据会削弱安全建议力度和降低采取适当行动的机会。

d) 安全建议发送给最能采取整改行动的实体。

e) 建议是要能实现的建议：

— 编制一份无法实现的建议是浪费精力；

— 一份无法实现的建议会降低事故调查部门的信誉；和

— 不建议对困难的问题回避发布建议。

f) 作出过分的说明会有重大风险：

— 行动收件人可能对决定减轻风险的最适当方法处于更有利的地位；和

— 事故调查部门的信誉可能处于风险。

g) 基于绩效的建议将使事故调查部门和安全建议行动收件人应建议采取的行动更加可以衡量。

h) 良好的建议是以明确的方式编制的建议：

— 缺陷（潜在因素和剩余风险）；

— 减轻风险（或使风险能够容忍）所需采取的行动；和

— 采取的行动预期得到的结果。

6.2 力度不足的建议的特性

以下列出力度不足的安全建议的一些特性：

a) 没有指明行动收件人：

— 不确定谁该负责采取建议的安全行动；和

— 有无人承担这项责任和无人采取行动的风险。

b) 行动收件人过多：

— 不确定谁该负责采取建议的安全行动和/或谁将负责协调有待采取的安全行动。

c) 行动收件人没有负责减轻查明的缺陷的授权：

— 极有可能不会采取安全行动。

IV-1-56 航空器事故和事故征候调查手册

d) 收件人不是能够有系统地纠正缺陷的部门：

— 极有可能不会有系统地采取安全行动。

e) 事实资料不正确或不当偏离事实：

— 建议缺乏可信度，无人会采取行动。

f) 合理联系事实、分析和结论的方式有缺陷：

— 建议缺乏可信度，无人会采取行动。

g) 风险和后果得到夸大：

— 建议缺乏可信度，无人会采取行动。

h) 建议不以调查结果或原因/促成因素为基础：

— 这项建议将被界定为低优先建议；和

— 安全行动将被延误或完全不被实施。

i) 建议太过具体：

— 建议的安全行动可能不是纠正系统性缺陷的最好选项。

j) 建议太过广泛：

— 很难决定减轻风险的的最好选项；和

— 评估采取的安全行动是否适宜将更加困难。

k) 建议的行动无法实现：

— 建议缺乏可信度，无人会采取行动；和

— 事故调查部门提出未来建议的可信度可能处于风险。

l) 建议的绩效预期不明确：

— 更难决定减轻风险的的最好选项；和

— 评估采取的安全行动是否符合建议的预期将更加困难。

m) 报告中列有太多建议：

— 太多建议可能会降低其整体重要性。

n) 对风险低的问题提出建议：

— 这些建议都将被视为低度优先建议；和

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-57

— 事故调查部门提出未来建议的可信度可能处于风险。

o) 根据单一和局部的事件提出的建议：

— 这项建议将被视为低优先建议；和

— 安全行动将被延误或完全不被实施。

p) 建议没有被明确界定：

— 这种建议可能会被忽视；和

— 有可能不会采取安全行动。

7. 全球关切性安全建议的实例

法国调查和分析局（BEA）的安全建议

康科德，戈内斯，法国，飞行中失火，2000年 7月 25日，死亡 109人

调查显示，依照弹射物能量的传送过程，冲击或撞击可能造成油箱损坏。这种间接过程尽管已知它的存在，

但却是一种复杂现象，这种现象从未在民用航空器上出现过。对通过这种复杂现象发生的漏油着火、火焰可能

向前延烧以及它的滞留和持续燃烧都同样并不充分了解。

因此，调查和分析局建议：

法国民航总局与相关监管机构作出协调，修改认证法规的规定，将油箱损坏的风险和漏油着火的风险列入

其中。

国家运输安全委员会（NTSB）安全建议 A-10-10 号

失去控制，DHC-8-400型，2009年 2月 12日，航空器坠毁，49人死亡

造成此次事故的原因可能是机长对失速預警振桿器(Stick Shaker)发出的警讯处理不当，导致飞机无法克服

空中失速。造成事故的因素有：（1）飞行机组没有注意与低速提示需要爬升有关的飞行速度；（2）飞行机组

没有遵守严格的驾驶舱纪律；（3）机长没有有效管理飞行；和（4）科尔根航空在除冰条件下进近时没有遵照

空速选择和管理的程序。

通过这次事故（科尔根航空）调查，国家运输安全委员会向联邦航空局作出如下建议：

要求属于美国联邦法规第 14 篇第 121、135 和 91K 部的经营人检查其标准运行程序，以核实它们是否符

合咨询通告（AC）120-71A“驾驶舱人员标准操作程序”规定的飞行机组监测技术；如果发现这项程序不符合规

定，则依照咨询通告加强有效监测的指导修订这项程序。（A-10-10）

IV-1-58 航空器事故和事故征候调查手册

运输安全委员会（TSB）建议 A06-05 号

飞行中丧失方向舵，加拿大越洋航空空中巴士 A310-308，2005 年 3 月 6 日，机上有 9 名机组人员和 262名旅客

方向舵脱离越洋航空航班 961以及在事故发生后机队检查中发现方向舵损坏，这显示目前对空中巴士复合

方向舵的检查可能不足以及时查明缺陷。此外，初步测试显示，由于与高度有关的压力差能产生脱胶现象，因

此需要更加注意减轻由于方向舵结构断裂造成的风险。方向舵脱离的后果包括方向控制能力下降和垂直尾翼面

（VTP）可能脱离。

因此，委员会在 2006年 3月 27日建议：运输部与其他相关部门和业界协调下，迅速制定和执行了一项检

查办法，以便能够及早和一致地查明装有零部件号 A55471500 的航空器方向舵组件的损坏状况（A06-05，2006年 3月发布）。

巴西航空事故调查和预防局（CENIPA）安全建议

空中相撞，2006年 9月 29日，戈尔航空 B-737/莱格赛

建议各民航监管机构：

[RSV (A) 206/A/08 – 巴西航空事故调查和预防局（CENIPA），2008年 11月 28日] － 检查航空器飞行控

制站和/或飞行驾驶舱人机界面的规定，包括仪表、警告器和提示器的位置，以免机组人员与这些装置的无意

触碰影响到运行安全。

这些修订必须符合航空界正在制定的规定，包括规则 § 25.1302草案 － 飞行机组使用安装的系统和设备，

这涉及机组人员与仪表位置互动有关的问题，以免机组人员的无意触碰影响运行。

葡萄牙防止航空器事故和调查办公室（GPIAA）安全建议 AC/2004 号

拉日什，亚速尔群岛，2001 年 8 月 24 日，加拿大越洋航空空中巴士 A340，所有发动机停车着陆，燃油

用罄，13名机组人员和 293名旅客

历史事故发生记录显示，尽管飞行中漏油事件不常发生，但这样的漏油在持续发生。分发发生这种情况的

资料会使机组注意短期漏油现象，增加飞行安全。尽管如此，要长期保持飞行安全就需要采取其他持续性行动，

使机组对这种状况作出更好准备。

因此，建议法国民用航空总局、加拿大运输局、联合王国民航局、欧洲联合航空局、欧洲航空安全局和其

他国家民航部门：

• 审查飞行机组操作手册和检查单，确保其中载有关于漏油状况的足够资料；和

第 IV部分 报告

第 1章 最后报告 IV-1-59

• 审查飞行机组的培训方案，确保这些方案能使机组作好准备，以断定出现漏油状况并就减轻其后果采

取适当行动；和修订规则和标准，要求机组接受关于漏油状况的培训。

联合王国飞行事故调查处（AAIB）安全建议 2009-029 号

B 777-236ER航班，发动机滑退，2008年 1月 17日，机载 152人

当航空器在离地高度 720英尺作最后进近时，右侧发动机功率自行降低到 1.03 EPR，7秒钟后，左侧发动

机功率自行降低到 1.02 EPR。调查确定以下可能因素导致燃油油路不畅：

• 燃油系统内部释放的积冰在燃油热交换器的接触面限制了两个发动机的燃油流动；和

• 航空器和发动机燃油系统必须遵守的认证规定并没有将这种现象列入其中，因为当时并不知道有这种

风险。

因此，建议联邦航空局和欧洲航空安全局考虑授权作出根据建议 2009‑028 号提出的设计改变，以防止积

冰对劳斯莱斯特伦特 800 型（Rolls‑Royce Trent 800）发动机推动的波音 777 型航空器的燃油热交换器的油路

造成阻碍。

澳大利亚运输安全委员会（ATSB）安全建议

B-747-438型，漏水，曼谷，2008年 1月 7日，346名旅客，19名机组人员

重大安全问题：美国联邦航空局的规则和相关指导材料没有完全解决运输类别航空器的电力系统组件的液

体污染对飞行安全可能造成的损害。

澳大利亚运输安全委员会认为，通过改进监管指导和监督的办法，能大幅减低目前和未来设计、操作和维

修问题中可能导致运输类别航空器的电力系统组件受到液体污染的风险。例如，应对现有设计和程序加以监测

使其持续有效，而同时考虑可能用于新型航空器设计的他种设计原则。

澳大利亚运输安全委员会的建议发送给：美国联邦航空局。

澳大利亚运输安全委员会建议美国联邦航空局采取解决这项安全问题的安全行动。

国家间航空委员会（IAC）安全建议

波音 B-737-500型，空间定向障碍，2008年 9月 13日，机上 88人

安全问题：发现驾驶员空间定向障碍是事故原因之一。空间定向障碍也被认为是全世界一些引发事故的要

素，因此需要制定和实施特别预防措施。

IV-1-60 航空器事故和事故征候调查手册

国家间航空委员会的建议发送给：航空管理部门

安排进行关于空间定向障碍和失常状况的研究，并制定务实的安全措施。根据研究结果，制定和提供含有

理论和实践的飞行机组特别培训方案（类似失常复原培训）。

____________________

IV-2-1

第 2 章

事故/事故征候数据报告（ADREP）系统

2.1 事故/事故征候数据报告系统 － 综述

2.1.1 根据附件 13，如果事故涉及的航空器最大审定起飞全重超过 2250 千克，各国必须将所有航空器的

事故资料向国际民航组织报告。国际民航组织同时收集被认为是对安全和预防事故有重要作用的航空器事故征

候资料。彻底的事故和事故征候调查可查明航空系统中航空公司和国家层次的各项安全问题。但有时很难区别

孤立暴露的问题和有可能造成生命或者财产损失的系统性不安全条件。必须对安全事项进行验证，作法之一是

将有问题的事故和事故征候的经历同航空公司、国家和其他国家更为广泛的经验加以对比。这种类型的对比分

析需要可靠和完整的数据。事故/事故征候数据报告（ADREP）系统由国际民航组织管理，向各国提供数据以

协助它们验明安全事项。根据这种验明过程以及对风险进行评估，事故调查当局可以提出改正航空系统不安全

条件的有意义建议。

2.1.2 有关向 ADREP 系统报告事故和事故征候的详细资料载于国际民航组织《安全管理手册（SSM）》

（Doc 9859号文件）第 4章附录 6。为了便利报告，各国现在能够使用国际民航组织的安全门户网站提交各种

通知和 ADREP报告。作为替代办法，ADREP报告也可通过电邮或采用与 ADREP类似的格式如欧洲航空事故

和事故征候报告系统协调中心（ECCAIRS）使用的格式送交。

注 1：国际民航组织附件 13 第 4 章和《航空器事故和事故征候调查手册》（Doc 9756 号文件）第 I 部分

第 4 章载有用于通知事故和事故征候的标准、建议措施、指导和程序。

注 2：附件 13 的附录和第 6 章及本手册第 1 章载有用于报告调查结果的标准、建议措施、指导和程序。

2.2 提供给各国的 ADREP 资料

2.2.1 收到各国的 ADREP 报告时，将对资料进行检查并储存在数据库中。储存的报告形成了一个世界范

围发生事故的数据库，以便向各国提供下列服务：

a) 年度安全报告，它介绍了种类广泛的统计资料，比如所发生事件的类型和在飞行的哪一阶段

发生事件；

b) 对各国索取具体资料进行答复。索取具体安全问题的资料的国家应该向国际民航组织的

ADREP@icao.int邮址提出。回答将通过电邮作出；和

c) 向个别国家提供记录。国际民航组织可以应任何国家的要求，向其提供该国向国际民航组织

报告的事故和事故征候的完整记录，进而对那些希望利用这种服务的国家作为发生的事故的

数据库。

IV-2-2 航空器事故和事故征候调查手册

2.2.2 国际民航组织的 ADREP 事故和事故征候数据库是用来向各国提供飞行安全的资料。鼓励各国的管

理当局向国际民航组织索取 ADREP 的资料，以便协助它们对事故或事故征候调查和预防所作的努力。比如，

在调查中如果怀疑发生了具体的故障或者失效，有关发生类似情况的资料会对调查有所帮助。ADREP 的资料

同时还被各国用来进行预防事故的研究，包括由经营人、制造厂商和安全机构发起的研究。国际民航组织还提

供这种安全资料，但需要理解，即 ADREP的资料仅被作为预防事故之用。

2.3 数据的有效性

国际民航组织向各国提供的安全资料的有效性取决于对事故和事故征候进行的调查和向国际民航组织报告

的细节和审慎程度。因此，根据附件 13 准确地将对发生事故进行的全部调查加以报告符合各国的利益。 国际

民航组织只有这样才能提供预防事故所需的有效和完整资料。

2.4 ADREP 的初步报告

2.4.1 事故的基本事实和情况资料通常在调查后的最初 2—4个星期内即可得出。ADREP的初步报告表格

是报告上述初期资料的一种简单和标准方法。尽管提交事故初步报告不是强制性的作法，但鼓励各国对严重事

故的调查使用这种初步报告的办法。

2.4.2 编制 ADREP初步报告所需的具体资料可查阅 http://icao.int/safety/reporting。

2.4.3 依照附件 13第 7章 7.1和 7.2的规定，需要在下列情况下提交 ADREP初步报告：

2 250 千克以上的航空器事故

7.1 如涉及事故的航空器的最大重量在 2 250千克以上，则进行调查的国家须将初步报告送交：

a) 根据情况，登记国或出事所在国；

b) 经营人所在国；

c) 设计国；

d) 制造国；

e) 提供相关资料、重要设施或专家的任何国家；和

f) 国际民航组织。

2 250 千克或以下的航空器事故

7.2 如事故涉及的航空器不包括在上文 7.1 内而又涉及适航性或其他国家所关心的问题时，进行调

查的国家须将初步报告送交：

第 IV部分 报告

第 2章 事故/事故征候数据报告（ADREP）系统 IV-2-3

a) 根据情况，登记国或出事所在国；

b) 经营人所在国；

c) 设计国；

d) 制造国；和

e) 提供相关资料、重要设备或专家的任何国家。

2.4.4 初步报告须在事故之日起 30 天内利用国际民航组织的安全门户网站或以传真、电邮或航空邮件送

出，除非在此以前已将事故/事故征候数据报告送出。如果涉及直接影响安全的事项，一旦得出资料之后，应

该尽快以最合适和最快捷的方式发送。

2.5 事故/事故征候数据报告

2.5.1 在完成调查并在公布最后报告之后，应对事故/事故征候数据报告进行整理。编制数据报告的目的

是为了以标准的格式提供准确和完全的资料。

2.5.2 编制 ADREP事故/事故征候数据报告所需的资料可查阅 http://icao.int/safety/reporting。

2.5.3 依照附件 13第 7章 7.5和 7.7的规定，需要在下列情况下提交 ADREP事故/事故征候数据报告：

2 250 千克以上的航空器事故

7.5 如事故涉及的航空器的最大重量在 2 250千克以上，则进行调查的国家须在调查完成之后尽早

将事故数据报告送交国际民航组织。

……

5 700 千克以上的航空器事故征候

7.7 对最大重量在 5 700千克以上的航空器事故征候进行调查的国家，须在调查后尽快将事故征候

数据报告送交国际民航组织。

2.5.4 在公布关于调查的最后报告之后，应尽快利用国际民航组织的安全门户网站或以传真、电邮或航空

邮件送出 ADREP 数据报告。进行调查的国家应根据其他国家的要求，向其提供事故/事故征候数据报告中所

没有的其他有关资料。

2.5.5 如果在调查结束时认为初步报告当中的某些数据不正确或不完整，应将它反映在事故/事故征候数

据报告当中。国际民航组织在收到事故/事故征候数据报告时，会对初步报告的数据加以更新。同样，如果一

个国家重新开始进行调查，应该用新的报告对以前报告的资料加以修改。

IV-2-4 航空器事故和事故征候调查手册

2.5.6 如果事故/事故征候调查已经完成和在事故发生之日起 30 天之内整理完毕事故/事故征候数据报告，

进行调查的国家应该将事故/事故征候数据报告而不是将初步报告发给国际民航组织。在这种情况下，该国也

应该向其他通常收到初步报告的国家发去数据报告。

2.6 事故征候数据报告的限制

考虑到与公布事故征候资料有关的敏感性问题，国际民航组织在使用事故征候数据时有下述限制：

a) 国际民航组织将事故征候资料仅用于预防事故之目的；

b) 国际民航组织依据事故征候资料进行分析时，应对此加以说明；和

c) 国际民航组织在散发事故征候报告时将删除其中能作出识别的内容，去除登记国、国籍和登记标志以

及所有人和经营人的名称。

—完—