dolor y funcionalidad

““Dolor y funcionalidadDolor y funcionalidad””Compartiendo continuamos tu atenciónCompartiendo continuamos tu atención

I Jornada de consenso en continuidad asistencialAlicante, 10 de junio de 2011.

Hospital General Universitario de AlicanteDepartamento de Salud Alicante-Hospital General

Dr. José Javier Blanquer Gregori; Médico de Familia y Comunitaria.

C.S. San Blas Alicante

Miembro Grupo de Consenso “dolor” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

Se nos ha planteado un gran reto

2Grupo Consenso Dolor Dep 19

Evitar errores como pensar que…

Grupo Consenso Dolor Dep 19 3

dol or + incapacidad funcional

=

Ir al Domicil io… en At ención Pr imar ia




=

No ir al Domicil io… en At ención Hospit al ar ia




=

Dol ot il si dol or… y ya caminar á…

Empezaremos porEmpezaremos por

presentar estos elementospresentar estos elementosGrupo de consenso “dolor”Grupo de consenso “dolor”

Departamento de Salud Alicante-Hospital General

Dolor

• El dolor es una experiencia sensorial y El dolor es una experiencia sensorial y emocional emocional desagradable desagradable asociada con una asociada con una lesión real o potencial de los tejidos, lesión real o potencial de los tejidos,

• Su expresiSu expresión es inherente a las ón es inherente a las características de cada personacaracterísticas de cada persona. .

• ““Cualquier cosa que el paciente dice que es Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”.y existe donde él dice”.

Grupo Consenso Dolor Dep 197


Definición temporal

• CrCrónico: ónico: persiste más allá del tiempo “normal” persiste más allá del tiempo “normal” de una curación esperadade una curación esperada. . UN meses es la división arbitraria. Al menos un mes y puede ser continuo o episódico a

través de meses o años.

• Agudo: Agudo: menor a un mes de duraciónmenor a un mes de duración..

• Subagudo: Subagudo: mayor de 15 días menor de un mes.mayor de 15 días menor de un mes.


Dolor agudo

• Respuesta fisiológica ante un estímulo adverso (mecánico, térmico Respuesta fisiológica ante un estímulo adverso (mecánico, térmico o químico), asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad agudao químico), asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. .

• Cesa cuando lo hace la causa que lo provocó, Cesa cuando lo hace la causa que lo provocó, comportándose como comportándose como un signo de alarmaun signo de alarma.. Frecuente en las consultas de atención primaria y en los

servicios de urgencias. A nivel hospitalario suele estar relacionado con procesos

quirúrgicos y técnicas invasivas. El dolor postoperatorio adquiere relevancia en atención primaria por la

extensión de la cirugía mayor ambulatoria a procesos cada vez más complejos y dolorosos, superando ya el 50% de toda la actividad quirúrgica.


Dolor Crónico Benigno

• Persiste una vez curada la enfermedad o lesión, Persiste una vez curada la enfermedad o lesión,

No desempeña un papel de alarma biológicaNo desempeña un papel de alarma biológica, ,

el paciente el paciente No encuentra signicado a su No encuentra signicado a su

dolordolor. .

• Da lugar a Da lugar a respuestas psicológicas diversasrespuestas psicológicas diversas, como , como

ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas

como sufrimiento.como sufrimiento.

Capacidad Funcional

Situación que permite desarrollar las diversas Situación que permite desarrollar las diversas

funciones de la vida sin dependenciafunciones de la vida sin dependencia..… para relacionarse y adaptarse a los elementos del entorno y para desarrollar las actividades de la vida diaria.

……. nivel de funcionamiento del paciente en un determinado momento o periodo de tiempo….

… concepto de funcionalidad está incluido en el de la salud, el cual a su vez se incluye dentro del concepto de “calidad de vida”.


Funcionalidad y hospitalización

La La hospitalizaciónhospitalización conlleva un deterioro importante en conlleva un deterioro importante en la capacidad funcional de los pacientes ancianos.la capacidad funcional de los pacientes ancianos. En ancianos frágiles, el 88% de los pacientes en el momento del alta y en el 65% de los evaluados a

los 3 meses persistía una pérdida de su capacidad funcional.

El porcentaje de pérdida funcional obtenido en una muestra de pacientes hospitalizados fue de 17,3%. El destino al alta coincide con el lugar de residencia al ingreso en todos los pacientes.

El deterioro que se produce durante el ingreso en pacientes ancianos en la movilidad, traslado, aseo, comida, arreglo personal, continencia de esfínteres y estado mental. Excluyeron del estudio a los pacientes con accidentes cerebrovasculares. Objetivaron que en el 65% de los casos suelen presentar un deterioro significativo, sobre todo en la movilidad, al segundo día del ingreso.

El Índice de Barthel (IB) utilizado para evaluar el deterioro de la capacidad funcional en pacientes mayores de 65 años, independientes previamente para las ABVD, en estudios con pacientes ingresados en unidades de corta o media estancia, se demuestra un deterioro en la capacidad funcional al ingreso con una leve recuperación al alta.

Grupo Consenso Dolor Dep 19 121. Medicina Clínica. 2000;115(18); 2. An. Med. Interna.2005;22(3); 3. J Am Geriatr Gerontol 1990;38;

Compartir

• Flexibilizar/Adaptar nuestros esquemas asistencialesFlexibilizar/Adaptar nuestros esquemas asistenciales.. A los cambios que existen en las situaciones y necesidades del enfermo con

dolor.

• Coordinarnos. Coordinarnos. Cada ámbito ofrecerá un tipo de respuesta y serán las necesidades del enfermo y

su familia las que definan el lugar de atención en cada momento.

• Trabajar en equipo.Trabajar en equipo. Trabajo coordinado e integrado en una línea de proceso.

• FormaciónFormación en abordaje y manejo del dolor (agudo y en abordaje y manejo del dolor (agudo y crónico). crónico). Formación postgrado de los profesionales sanitarios (todos los niveles).

• Evaluar.Evaluar. Revisar de forma continua nuestra actuación y mejorar la calidad asistencial.


Modelo de atención compartida

• La atención al dolor ofrecida La atención al dolor ofrecida en función de la necesidaden función de la necesidad:: Por tanto, del control sintomático y no hacer diferencias entre la enfermedad de base

(oncológica o no), la edad, el sexo, la ubicación o el ámbito asistencial.

• Los modelos de atención deben Los modelos de atención deben perseguir sistemas integradosperseguir sistemas integrados.. No se trata de desarrollar la atención necesaria en el domicilio o en el hospital de

agudos, en residencias o en hospitales de larga estancia, sino en desarrollar un modelo que permita ofrecerlos.

• El papel lo deben desarrollar El papel lo deben desarrollar los diferentes profesionales y los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales:ámbitos asistenciales: Debe estar en función de la complejidad sintomática y del grado de control,

intentando no duplicar nunca las funciones de los equipos de atención primaria, pues esto conduce hacia la ineficiencia.


Modelo de atención compartida

• Dependiendo de la Dependiendo de la complejidad del problemacomplejidad del problema: : El paciente será atendido por un nivel de salud u otro, existiendo una

continuidad en la asistencia con una fluidez en la información disponible sobre el mismo.

• Hay Hay diferentes grados en la prestación de cuidadosdiferentes grados en la prestación de cuidados: : Primaria (todos los profesionales sanitarios),

Secundaria (casos complejos que pueden resolverse con interconsultas)

Terciaria (requiere hospitalización).

• Diferentes grados de intensidad de formación específica: Diferentes grados de intensidad de formación específica: Para capacitar a los profesionales para ejercer con diferentes grados de

complejidad de pacientes con dolor.


Continuidad

• Un primer nivel de saludUn primer nivel de salud: : De cuidados primarios, disponibles para todos los pacientes que lo

precisen, tanto en atención primaria como especializada. Encargado de asistir y resolver, la mayor parte de los problemas del

mayor número de pacientes.

• Un segundo-tercer nivel de atenciónUn segundo-tercer nivel de atención: : Cuidados específicos, secundarios, contempla diversos tipos de

intervenciones y servicios de apoyo e interconsulta, realizado por equipos de soporte, especializados o unidades de referencia hospitalarias.

Encargado de la asistencia a un número limitado de casos especialmente complejos.


Modelo conceptual

17

Figura 3. Modelo conceptual de nivel de necesidades de los pacientes con enfermedades en fase terminal o avanzada. Modificado de Palliative Care Australia. A guide to palliative care Service development: a population based approach 2003. www.pallcare.org

Sub-grupos Necesidades

CCComplejaCompleja

BBIntermediaIntermedia

AABásicaBásica

IncreIncrementmento de o de la la intenintensidad sidad de de las las necenecesidadsidadeses

Movimiento de los pacientes entre niveles

Segundo-Tercer nivel de atenciónSegundo-Tercer nivel de atención

Primer nivel de atenciónPrimer nivel de atención


Seguimos por indicarSeguimos por indicar

que necesitamos recordarque necesitamos recordarGrupo de consenso “dolor”Grupo de consenso “dolor”


El tratamiento adecuado del dolor


Grado de evidencia II-2; recomendación B

Diagrama esquemático de Losser


CONDUCTA DE DOLOR

SUFRIMIENTO

DOLOR

NOCICEPCION

Losser 1980

MiedoAnsiedadTristezaExperiencias previas

PsicológicoPsicológico

Abandono SanitarioSufrimiento Familiar

Miedo al Futuro

Socio-FamiliarSocio-Familiar

Lesión TisularEstimulación Nociceptores

FísicoFísico

Valoración del dolor total:

21

DolorDolorTotalTotal


Escalas de Dolor

• Nominal simple:Nominal simple: El paciente describe el dolor eligiendo entre las opciones de dolor:

ausente – leve – moderado - intenso

• Escala numérica verbal (ENID)Escala numérica verbal (ENID):: El paciente puntúa la intensidad de su dolor entre 0 y 10, de forma que 0 es la

ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso que pueda imaginarse El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.

• Escala analógica visual (EAV-EVA).Escala analógica visual (EAV-EVA). El paciente debe poner una marca entre los extremos de una línea cuyos

extremos representan la situación de no dolor y de dolor máximo. La longitud de la línea es de 10 cm. La intensidad del dolor se expresa en milímetros, o centímetros.

El dolor es leve de 0 a 39, moderado de 40 a 69, intenso de 70 a 100.

• Escalas Multidimensionales.Escalas Multidimensionales.


Escalas multidimensionales

• Escalas multidimensionales:Escalas multidimensionales: Existen tres grandes escalas globales que repasan todos los aspectos físicos y alguno emocional.

Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): Se trata de 10 escalas analógicas visuales que exploran: dolor, astenia, anorexia, náuseas, ansiedad, depresión, bienestar global, somnolencia y disnea. El síntoma nº 10 queda abierto para que cada enfermo pueda añadirlo. Este cuestionario puede ser completado por el paciente, un familiar o el personal sanitario cuando el deterioro del paciente lo incapacite.

Support Team Assessment Schedule (STAS): Diseñado para su aplicación en el domicilio, se trata de una herramienta que debe cumplimentar el equipo terapéutico. Esta escala repasa: control del dolor, control de otros síntomas, ansiedad de paciente y familia, información del paciente y familia, comunicación entre paciente y familia, comunicación entre profesionales, planificación, ayudas prácticas, situación financiera, pérdidas de tiempo y aspectos espirituales.

Palliative Outcome Scale: ofrece una versión para ser auto-administrada por el enfermo y otra para ser completada por los profesionales, con buena correlación entre ambas. Está validada en castellano y ha demostrado buena correlación con escalas de evaluación funcional y escalas de calidad de vida. Para algunos autores es capaz de medir la efectividad de un equipo de cuidados paliativos.


Escalas de Dolor/Capacidad Funcional

• Escalas multidimensionales:Escalas multidimensionales:

Cuestionario de dolor de McGill. Diseñado para medir las distintas categorías del dolor: la

sensorial, la afectiva y la cognitiva.

Brief Pain Inventor -cuestionario breve dolor- Evalua parámertros de interferencia del dolor con la capacidad funcional

.

24Grupo Consenso Dolor Dep 19Medicina Clínica 2003;120(2)

http://www.google.es/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBkQFjAA&url=http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/mcgill_1.pdf&rct=j&q=Cuestionario de dolor de McGill.&ei=U4DeTMa4H8PChAfi7ZypDQ&usg=AFQjCNHh0KhoCfVJnXDM1R_s90jktFECPw&sig2=SS-C-FCPgaW3m0iDn54LSw&cad=rja

http://www.google.es/url?sa=t&source=web&cd=2&ved=0CCMQFjAB&url=http://www.cuidadospaliativos.org/archives/Validacion espanola del cuestionario.pdf&rct=j&q=brief pain inventory espa?ol&ei=S3_eTJWIIsaAhAe4rIDMDQ&usg=AFQjCNHYrsvKBmR-OcOR296CLNFrpVAduQ&sig2=90M6EJ7Q-wO6Rf7gFZ4Ltw&cad=rja

Escalas hay muchas: consensuar una


26

Escalas de Dolor: no vale cualquiera


Valorar la funcionalidad


Grado de evidencia II-2; recomendación B

FMC. 2009;16(9):570-5

Las nuevas medidas de función física

• Adaptación de las escalas Late Life Function and Disability Adaptación de las escalas Late Life Function and Disability Instrument (LL-FD) Instrument (LL-FD) Relativas a función física: comprenden dos subescalas separadas para la

movilidad de los miembros superiores e inferiores.

• Banco de ítems de movilidad para uso en Atención Primaria. Banco de ítems de movilidad para uso en Atención Primaria. La tecnología de los bancos de ítems permite el desarrollo de escalas breves

(cinco o seis ítems), muy fiables y adaptadas al nivel de desempeño del encuestado.

• Pruebas objetivas de desempeño físico. Pruebas objetivas de desempeño físico. Batería de movilidad de las extremidades inferiores SPPB.

La literatura indica que un pobre desempeño de las extremidades inferiores permite identificar a las personas mayores con riesgo de discapacidad que pueden beneficiarse de intervenciones para prevenir la discapacidad.

Grupo Consenso Dolor Dep 19 28Aten Primaria. 2009;41(9):

Evaluación compartida

• Valoracion de la Valoracion de la eficacia del tratamientoeficacia del tratamiento.. Para valorar la eficacia del tratamiento, debemos valorar la

intensidad del dolor, la funcionalidad y el grado de satisfacion con el tratamiento.

• Valoracion en el Valoracion en el seguimiento de los efectos adversosseguimiento de los efectos adversos.. La identificacion de los efectos adversos puede obligarnos a

cambiar el tratamiento.


Grado de evidencia I y II; recomendación B

FMC. 2009;16(9):570-5

Evaluación continua

• Valoracion del Valoracion del cumplimiento del plan terapeutico.cumplimiento del plan terapeutico. Al preguntar al paciente, y según sus explicaciones, debemos

observar si esta tomando la medicación correctamente o si esta haciendo un mal uso o abusando del fármaco prescrito, y evaluar a su vez extraños comportamientos, como la adicción.

Evaluaremos también si el paciente ha sido visitado en otros servicios médicos.


Grado de evidencia III; recomendación B

FMC. 2009;16(9):570-5

Sin olvidar queSin olvidar que

podemos mejorarpodemos mejorarGrupo de consenso “dolor”Grupo de consenso “dolor”


Objetivo del tratamiento:

El dolor es multifactorial, por lo que se El dolor es multifactorial, por lo que se considera una enfermedad en síconsidera una enfermedad en sí..

OBJETIVO:OBJETIVO:Proporcionar un Proporcionar un alivio total o parcial alivio total o parcial que mejore que mejore

la la capacidad funcionalcapacidad funcional del paciente y le permita del paciente y le permita realizar sus actividades habituales, mejorando su realizar sus actividades habituales, mejorando su

calidad de vidacalidad de vida. .


Escucha a los enfermos, ellos te dirán qué hacer

En la practica de la En la practica de la atención al atención al paciente con paciente con dolor dolor es bastante común es bastante común que las tareas comiencen que las tareas comiencen en un nivel de atención y en un nivel de atención y fluyan entre los distintos fluyan entre los distintos

recursos asistencialesrecursos asistenciales


C. Saunders

Aprender de nuestros aciertos y errores

Observar las Observar las habilidades de otros habilidades de otros profesionales para profesionales para

incorporarlas a incorporarlas a nuestro desempeño nuestro desempeño

profesional profesional Es una NecesidadNecesidad y una RealidadRealidad que está

ocurriendo en nuestra actividad asistencial diaria.Grupo Consenso Dolor Dep 19 34

35

Inercia terapéutica

• Entendemos por Entendemos por inercia clínicainercia clínica no iniciar o no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.insuficientemente controlado.

• El El dolor dolor comparte con las enfermedades crónicas comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.


terminaremos porterminaremos por

plantear propuestasplantear propuestasGrupo de consenso “dolor”Grupo de consenso “dolor”


Objetivos

• Modificar el comportamiento profesional ante el dolor Modificar el comportamiento profesional ante el dolor significativamente con actitud positiva y abordaje específico.significativamente con actitud positiva y abordaje específico.

• Eliminar el dolor Eliminar el dolor completamente si es posible y si no es posible completamente si es posible y si no es posible tratar de disminuir el nivel del dolor en un periodo de tiempo para tratar de disminuir el nivel del dolor en un periodo de tiempo para que pueda alcanzar un nivel de vida cercano a lo normal.que pueda alcanzar un nivel de vida cercano a lo normal.

• Es importante alcanzar un Es importante alcanzar un nivel aceptable de analgesia que tolere nivel aceptable de analgesia que tolere el paciente e incremente su calidad de vida. el paciente e incremente su calidad de vida.

• La meta del tratamiento será controlar el dolor con los mínimos La meta del tratamiento será controlar el dolor con los mínimos riesgos, riesgos, incrementando a su vez la capacidad funcionalincrementando a su vez la capacidad funcional..

37Pain Management Center Of West Orange Grupo Consenso Dolor Dep 19

Conclusión

Nuestra intervención como Nuestra intervención como ““Grupo de Consenso del Grupo de Consenso del DolorDolor”” es interesante siempre que nuestro punto de mira es interesante siempre que nuestro punto de mira se oriente a…se oriente a…

p lantear necesidades

p rovisión e información de recursos

p riorización y unificación de criterios de actuación

p otenciando la formacion

38Grupo Consenso Dolor Dep 19 fml. 2010; 14(6):3p:

4 p

http://www.revistafml.es/articulo/114/jornadas-autonomicas-dolor-y-sociedad- noviembre-2010

Un paciente con dolor en nuestro departamento de salud 19

• Debe recibir una atención –nivel básico- Debe recibir una atención –nivel básico- ““idénticaidéntica”” independienteindependiente:: Del nivel asistencial donde sea atendido...Del profesional médic@/enfermer@ que le preste atenciónEn cuanto a la valoración del dolor... abordaje biopsicosocial; repercusión funcional…En cuanto al manejo básico y abordaje terapéutico o de cuidados según categoría profesional.

• Debe disponer de Debe disponer de un registroun registro de esta valoración de esta valoración independientementeindependientemente:: Del nivel asistencial donde sea atendido...Del profesional médic@/enfermer@ que le preste atenciónQue permita su transmisión y conocimiento por los diferentes niveles asistenciales...Que constituya una información útil para garantizar su seguimiento y continuidad de atención.


Propuestas

Monitorizar la valoración del dolor en Abucasis; informes de alta hospitalarios; alta de enfermería; monitorización en planta,

Facilitar rotatorio por Unidades del dolor y servicios de referencia del propio departamento, así como el conocimiento de los diferentes agentes que intervienen en el manejo del dolor de nuestros pacientes.

Formación conjunta: protocolos consensuados, sesiones clínicas periódicas…

Facilitar vías de asesoría (disponibilidad telefónica, email…) para agilizar consultas que no requieran inicialmente presencia del paciente


Gracias por la Gracias por la AtenciónAtención

[email protected]@ono.com

dolor y funcionalidad

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